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门诊整改报告书范文1
1.1医院政策性风险分析。
医院中出现的政策性风险根据医疗单位的不同存在个体之间的差别，其中也会出现相同之处也存在不同之处，共性特征主要有政府在医疗行业相关政策等都是普遍适用的，在发生重大的改变或者新的法规、举措的提出都会使得整个的卫生行业出现波动，比如医保政策发生改变、医院工资制度改革等等。而政策颁布中存在的异性特征主要是因为医院内部在规模、专业资质、医疗等级等方面都不相同，使得在一样的政策的影响下会对不同的医院产生不同的影响，比如国家新颁布的二胎规定，这一政策的出现对妇幼保健院的影响与其对一般综合性医院的影响是绝对不一样的。在医院的运营中政策性风险是不能完全杜绝的，但是一般情况下风险的影响等级比较低，医院在日常工作中只需要严格的遵照政策行事，并且积极配合卫生行政管理部门的工作，降低新出现的政策对医院日常管理的影响程度，就可以维持医院的良好运作，促进医院行政管理的发展。
1.2医院经营性风险分析。
医院中的经营性风险指的是在医院的日常经营中存在的不同类型的风险内容，这些风险都是由医院的各个科室以风险评估报告书的形式进行递交的，然后医院相关管理部门经过统一的整理与分类，将结果记录进风险登记薄之中，比如服务质量方面的风险，风险描述为挂号排队时间过程发生的冲突问题，被定义为现实存在的风险，并且对其后果以及可能性、风险程度进行确定，然后提出降低风险的策略，设立门诊预约服务中心，增加自动挂号机，增强挂号的多元化发展等，并且在相应的风险类型之后写明责任人，对其中的剩余风险进行预测。信息故障风险主要或导致病人看病的时间延长，属于现实风险类型，主要的解决办法就是对现有的信息系统进行定期的检修和维护，增加专业的信息技术管理人员。员工安全风险主要为潜在风险，是由于病人或者其家属对医疗服务存在不满而采取的不正当的行为造成的医护人员的伤害，这种风险的解决办法就是提高医院的安全保护程度，设置保安这一岗位，也需要与公安机构建立联保机制，同时医护人员与病人之间也需要加强沟通，增强医院的正面形象的宣传等。
2医院行政管理风险的主要处理措施
2.1医院行政管理中对风险的排除与转化。
在医院的行政管理中风险的排除主要说的是通过对某些现有的或者潜在的风险进行终止处理来减少一些不良事件的出现的可能性，比如在医院中病人由于噪音问题进行的投诉，随着噪音的控制这种投诉的风险就会随之排除。另一种是风险的转化处理方式，转化就是将原有的风险转嫁至第三方来避免其给医院带来的不利影响，比如在风险的评估中出现的因为信息系统的故障而发生的工作效率降低的问题导致病人进行投诉，就可以将一些信息管理工作承包给医院以外的专门的IT企业来进行风险的转化，外包之后，医院信息系统出现的工作效率以及目标管理、成本控制等方面的问题就都可以由IT企业负责了。
2.2医院行政管理的医患纠纷风险控制。
大多数风险很难通过简单的终止某项活动或外包业务来消除或转化，因此，通过适当、有效的风险降低策略来控制风险才是最为实用的处理方法。医患纠纷是不良医疗事件的结果，因此解决该问题最根本的方法是要提高医疗质量，主要采用医院三级医疗质量管理进行控制。首先进行的是个体质量方面的控制管理，这种控制需要对各级人员的职业道德以及专业知识、医患沟通能力进行着重的培训，而且医院自身也需要建立严格的管理制度，通过有效的工作程序来对日常的人员工作行为进行规范。其次，是科室质量控制，这种控制内容主要依靠的是科室主人的实际管理能力以及技术水平，他们需要在不断提升自身管理能力的同时对负责科室的制度实施情况、技术操作情况进行分析与总结，发现问题及时进行整改。最后是院部及相关职能科室的医疗质量的管理控制，这方面的风险控制是通过制定相关的医疗质量监控制度与工作计划来完成的，组织医院内部的医疗质量检查工作以及制度的执行情况，一旦发现医疗缺陷或者问题就需要进行及时的检查、整改。
2.3医院超支罚款问题控制措施。
在当前的医院总额超支风险的分类主要有三种，一种是出院人次过多，一种是出院均次费用过高，第三种是总额预算过低。当前的医院运营中大多都实现了总额预付制度，这种情况就可能会造成其他医院因为总额方面的限制出现的拒绝接收病人等情况，就会使得其他医院的病患增加，使得出院人数超过预计，所以医院需要对于入院标准进行严格的控制，尤其是入院前进行的体检、配药等进行严格审查，将其他医院推诿过来的病人进行详细的统计，在适当的时候向有关部门反映情况。对于出现的违反医保政策的情况，医院需要从几个方面进行控制，第一个方面就是加强医保法规、政策的宣传，比如在医院内向医护人员开展医保政策方面的讲座。另一方面，加强医院中医保病例的审核工作，对优秀的员工进行一定的奖励，而对于出现违规的情况的医生进行适当的处罚与教育。医院内部的信息技术的支持也需要不断的增强，避免门诊工作中出现的重复开药、过量开药等问题，针对这些问题需要设计相关的信息软件，使用先进严谨的技术方法来杜绝这些问题的发生。
2.4医疗设备故障及损坏问题的控制措施。
门诊整改报告书范文2
【摘要】 目的 探讨ISO9000族标准在护理质量管理的应用。方法 采用2000年版ISO9000族标准体系，于2003年开始运用于护理质量管理，改进原护理质量管理的制度和方法，建立健全有效的文件化护理质量管理新体系。结果 编写的质量管理文件简捷、直观、实用性和可操作性强，规范护理质量管理，促进护理质量持续改进。结论 ISO9000族标准用于护理质量管理是完全可行的和必要的，能更新质量观念，提升服务层次，全面提高护理管理水平。
【关键词】 ISO9000族标准；标准化文件体系；质量改进；护理管理
ISO9000族标准是国际标准化组织(International Standardization Organization)在总结世界发达国家先进质量管理和质量保证经验的基础上编制的一套实用而有效的管理标准。1987年颁布以来广泛用于工业、企业及服务行业。到20世纪90年代初期，美国、新加坡等医疗管理和技术领先的国家有不少医院应用ISO9000管理体系并通过ISO9000的质量认证。护理质量管理是医院质量管理的重要组成部份，护理质量高低直接影响到医院的总体水平。持续质量改进，全面质量管理、质量保证是护理质量管理的主旋律［1］。为了使护理系统的质量管理达到规范化、科学化，我院自2003年以来采用2000年版的ISO9000族标准，运用于护理质量管理改进原护理质量管理方法，建立文件化的护理质量管理，新体系，实施更科学、合理的质量管理方法，使护理质量达到全新的层次，促进医院总体工作建设和发展，取得良好的社会效益和经济效益。
1.健全组织加强护理质量管理
成立由分管护理工作副院长任组长，护理部人员为主要成员的质量管理组织，其职责是制定推行ISO9000族标准管理体系的工作方案和培训员工。由院领导、护理部主任亲自培训全院护理人员，营造人人知晓ISO9000族标准的特点、指导思想、运用于护理质量管理的目的意义及必要性；形成全院护理人员积极参与，领导和各部门重视的良好氛围。确立“以质量为核心，以服务为重心，以病人为中心的人性化服务”的护理质量方针。
2.制定并实施护理服务规范和流程
首先，进行护理服务过程分析，制定护理服务规范和流程。通过问卷、病房工休会、个别访谈等形式对门诊、住（出）院病人、陪护人员进行调查，聘请社会监督员定期收集公众对医院的意见和建议，分析识别护理服务对象的愿望和要求，确定护理服务过程的标准和程序。如《护理环节规范化服务措施、工作流程》等，将护理工作落实到每个服务细节，注重服务过程中的交接与连续性，保证无缝隙的服务。随后，成立三级护理质控网络，在医院质量管理委员会及护理质量保证组织的领导下开展质量控制工作。编写适宜有效的护理质量管理文件：①制定护理质量持续改进方案，作为护理质量管理的最高指导性文件。②制订《护理工作质量标准及检查评分细则》。根据卫生部、广西壮族自治区卫生厅管理规范及文献资料，结合具体实际制定我院护理质控标准及评分细则，并在运用中不断完善和改进，如2005年以前检查项目基本按照广西壮族自治区卫生厅的管理规范统一的项目，随着卫生部开展医院管理年活动的不断深入，新增护理安全管理、护理健康教育、护理文件书写终末质量、优质护理服务礼仪等项目，更全面客观地评价护理质量。③编写护理系统通用和专用作业指导书。包括11项核心制度及46项护理工作制度，明确各部门、各岗位职责；修订《疾病护理常规》；编写《护理技术操作规程》、《护理安全管理》、《护理健康教育》、《手术室管理》、《消毒供应室管理》等工具书，指导护理人员科学合理、规范有效地为病人服务。④编写护理程序文件。如制定合理便捷的病人入院、出院、用药、治疗、特殊检查、围手术期规范的服务流程和重要护理操作前后告知程序等护理服务流程。
3.体系运行的具体措施
(1)实行定期检查和随机检查相结合的三级护理质量控制。三级质量控制组织严格实施护理质量控制方案，按照质量管理目标，认真履行职责。检点放在新入院、手术前后、危重和生活不能自理、有发生医疗纠纷潜在危险的病人的环节管理上。对检查结果进行分析、评价，采取现场口头点评、护士长会议集中分析评价、一式两份的《护理质量纠错报告书》、《质控简报》等方式反馈，并追踪验证，以数据统计结果为依据，促进整改，达到持续质量改进目的。
(2)严格执行各项护理工作制度、服务措施，开展人性化整体护理。实施五个零、六个一、七个多的“567”工程和十个第一服务程序。通过竞聘上岗，选聘专科理论知识丰富，沟通能力强的主管护师担任责任护士，重点为病人做好基础护理、生活护理、健康教育及出院病人的随访工作。
(3)规范护理文件书写。新设计表格式护理记录单，把观察项目细化和具体化，既方便书写，不易遗漏又能使护理记录体现客观、真实，动态反映病人病情变化及护理治疗
基金项目：百色地市科技局立项课题(百地科字［2002］05号)
作者简介：黄芳艳（1962-），女（壮族），广西靖西县人，副主任护师。
全过程，减轻护士书写负担。
(4)强化护理安全教育及管理。对护理人员进行院科三级安全知识教育和培训，提高安全生产意识，工作中严格执行护理安全管理各项措施，同时医院为护理安全提供基础保障。
(5)完善激励机制，调动人员积极性。开展岗位技能竞赛，设护理质量评比优胜奖、优秀护士长、遵纪守规模范护士、病人最满意护士、优秀随访员、最佳微笑护士、最佳礼仪护士等。分别在院部和护理部年终总结大会上表彰，激发护士们争先创优、比学赶帮的工作热情。
4.护理质量评价指标
(1)根据卫生部1989年颁布的《综合医院分级管理标准（试行草案）》中的护理标准及指标体系、卫生部2005年颁发的《医院管理评价指南(试行)》、卫生厅2005年下发的《广西壮族自治区医疗机构护理质量管理规范》中的护理质量评价指标:a病人对护理工作的满意度；b基础护理质量合格率；c特护、一级护理合格率；d三基理论考试合格率；e护理技术操作合格率；f护理文件书写合格率；g急救物品完好率；h医疗器械消毒灭菌合格率；i一人一针一管一用一灭菌执行率；j每百床年护理一般差错、严差错发生率；k护理事故发生率；l护士在职培训率；m每年省级以上刊物；n护理科研立项；o护理投诉。
(2)同行评价。
(3)专家评价。结
果
1.护理质量指标完成逐年增长，护理质量稳步提高 2003～2007年度护理质量完成情况逐年提高，其中急救物品完好率、医疗器械消毒灭菌合格率、 一人一针一管一用一灭菌执行率均为100%;临床实习生综合考评合格率100%；护理事故发生率为0。见表1。
2.同行评价 我院护理质量管理模式受到同行的认可，2003年至今有区内及滇、黔、桂周边医院共100多名护理部主任、护士长、护理骨干到我院参观交流。
3.专家评价 先后在接受“百姓放心医院”第三主题、抗非典工作、医疗机构校验、创全国精神文明先进单位、医院管理年活动等检查中，护理工作均得到专家高度评价。我院连续获卫生厅三个周期医院管理年先进集体，护理管理工作成绩突出。表1 2003～2007年度护理质量完成情况
讨
论
医院的顾客是病人，“疗效高、服务好、费用低”是病人对医院的永恒要求。当前医疗市场面临更激烈的竞争，而质量是竞争的焦点，服务是生存和发展的保证。要使整体护理工作深入持久开展，就必须进行质量管理和质量保证活动。ISO9000族标准是世界质量管理与质量保证方面的经验总结，是全面质量的发展与系统化完善，是将众多特殊管理升华为科学的“一般管理规律”［2］，其指导思想和特点与整体护理的服务理念是一致的，它不仅为护理系统的质量管理提供了指导，而且还提供了实施质量管理的具体方法和程序，它强调“以顾客为中心、以预防为主”，使影响服务质量的技术、管理及人的因素始终处于受控制状态。经过五年管理实践，我们认为ISO9000族标准用于护理质量管理是完全可行的和必要的，与刘其文等［3］的研究结果相吻合。
1.规范护理质量管理，促进护理质量持续改进 护理质量标准是衡量护理质量的准则，是护理管理的依据，护理质量的标准化管理是医院科学管理的基础，是进行全面质量管理的重要依据，反映护理质量的内涵。ISO9000族标准提供标准化的质量管理制度，强调以顾客（病人）为中心，以满足顾客需求为目标。2003年以来，我们在实践中不断修正完善，建立方针明确、符合现阶段病人实际需求和医院具体情况的文件化质量管理体系，有效地实施质量控制，各项工作做到目标明确，有计划，有检查、有可追溯的反馈机制，层层落实，重在实效。例如要保持急救物品完好率达100%，涉及医生、护士、设备维修、药品供应、后勤保障等，管理中我们发现薄弱环节在于抢救病人结束后医护人员不及时检查补充，设备有问题时客观原因短期内不能或无法及时维修等，任何一个细微的环节都有可能影响，因此，班班交接专管护士定期检查护士长随机检查和每周定期检查的三重责任必须落实到位，而且物品和基本设备要有备份。又如消毒供应室工作中从物品回收、分类、清洗、消毒到包装、灭菌、核查每一个动作均一丝不苟，严防死守才能保证医疗器械消毒灭菌合格率达100%。为了保障护理安全我们以护理缺陷管理为切入点，在常规安全管理的基础上采取针对性的措施:①对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为辨识病人的又一个手段。②对病区药柜内的药品存放、使用定期核查，对10%氯化钾、细胞毒性等高危药品单独存放，作醒目的标识，消除安全隐患。③对有压疮危险因素、有管道等不安全病人进行专项督查。④执行严重护理缺陷的一票否决制，即凡有严重差错以上或一般差错涉及医疗纠纷，有投诉查实等，当事科室、当事人、当事科室的护士长均不能参加年度任何评先评优。⑤各护理单元与护理部签订护理安全责任状，明确护士长责任，护士长为护理安全第一责任人，全体护士为护理安全直接责任人，以确保临床科室重视护理质量、重视护理安全，努力做到护理工作零缺陷，有效地规避护理风险，护理事故发生率为零，未发生过因护理工作问题导致医疗纠纷。观察结果显示我院每百床年护理差错率逐步下降；其它各项护理质量评价指标完成逐年升高，急救物品完好率、医疗器械消毒灭菌合格率、 一人一针一管一用一灭菌执行率均为100%。说明护理质量在持续改进中稳步提高。
2.更新质量观念，提升服务层次 随着我国工业化、城市化步伐地飞速前进和人们对生命质量要求的提高，服务对象对护理的要求从硬服务（治好病）向软服务转变，即不仅治好病，而且还希望得到重视、尊重和人文关怀。护理部开展三基三严、多元化、规范化、内容丰富多彩的培训，创造条件让护士参加在职教育，提高学历层次，到2007年护士培训率达98.58%，大专以上人员占全院护理人员的77.14%，三基理论和护理技术操作成绩优秀，在接受卫生厅三个周期医院管理年督查及检查验收中有120人次护士参加三基理论考试，一人成绩78分，其余119人成绩均在80以上，最高成绩98分；26人次参加护理技能操作考试，一人成绩87分，其余25人成绩均在90以上，最高成绩96分。护理队伍素质不断提升，综合能力不断提高，为提高护理质量打下坚实的基础。同时我们优化服务流程，以提高基础护理质量为突破口，不仅关注门诊、住院病人，还对出院后病人进行电话、书信或上门随访，将护理服务从医院延伸到家庭、社区。全院护理人员更新观念，“以人为本、以病人为中心，一切为了病人，为了病人的一切”不再是一句口号而是行动的指南， “100-1＝0”的质量公式深入人心。我院病人对护理工作的满意度为98.03%～99.70%，比部颁标准分别高出8.03～9.70个百分点；基础护理全院平均94.50～96.7分，特护、一级护理全院平均分95.06～97.90分均超出了部颁标准。为病人提供安全、准确、及时、舒适、文明、亲情化、个性化、超值化服的技术和情感多层面的全程优质无缝隙服务，满足病人明确的、隐含的需求。
3.强化质量管理职能，全面提高护理管理水平 护理质量是医院医疗质量的重要组成部分，是护理管理职能的核心内容，护理质控、护理管理制度应充分反映专业护理特点，其简明扼要、有可操作性、有效实用性是减少护理质量偏倚的基本保证［4］。通过借鉴ISO9000族标准，发挥三级护理管理组织职能，构建群众基础好，专业知识牢固，综合素质较高，工作能力强，团结协作的护理管理队伍，创新工作机制，管理到位、监督有力， 使护理质量管理达到规范化、标准化、科学化，提高科学化护理管理水平，卓有成效地的开展工作。到我院参观交流的护理同行认为我院管理模式能结合临床护理实际，具有鲜明的区域特色，编写的质量管理文件简捷、直观、实用性和可操作性强，特别对指导下级医院有积极意义。几年来我院先后接受卫生厅进行的医院管理年检查、全国精神文明创建等检查，专家们对我院的护理管理工作给予充分的肯定。我们体会是：①病人的满意就是护理质量的金标准。②充足的护理人力资源和护士整体素质提高是护理质量的基础。③全员参与、岗位自我管理和控制是提高质量的手段。④护理安全是提高护理质量的保证。⑤强化激励机制，调动成员积极性，能发挥管理的最佳效能。⑥ISO9000族标准规范质量管理，促进护理质量持续改进。值得注意的是，护理科研工作相对滞后是制约我院护理学科发展的主要因素，护理人员素质培养仍是今后努力方向。
参考文献
［1］邹 萍.护理质量评价体系应用进展［J］.天津护理2006，4（14）：246-247.
［2］单世光，王太和，陶树清.我院实施ISO9000族标准的探讨［J］.中国医院管理杂志2000，10(16):601-603.
