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就是要幸福范文1
突然间，3人都同时接到电报。电报是由她们的母亲发出的，上面只有短短两个字：速回。
好几年没时间与母亲见上一面的她们，都觉得事态严重，连行李都来不及收，就急急地跳上火车，往家中赶去。一路上，她们心中忐忑地揣测，不知道是老家发生了严重的意外？还是母亲生病呢了？一路上，3姐妹都忍不住掉下了焦急的泪水。
然而，推开家门的瞬间，她们却都愣住了。不但家中一切如常，餐桌上还摆了一道道好菜，母亲则穿着围裙，笑眯眯地从厨房里出来招呼。
“您为什么急着把我们叫回家？”大姐诧异地问：“怎么了？发生什么事了吗？”
“其实没什么事……”母亲微笑地说：“我只是想，今天是母亲节，既然们没能请妈妈吃饭，那就让妈妈请你们吃饭吧！”
3姐妹又哭了。不过这次，让她们流下眼泪的，不是心中的焦虑不安，而是感动：“家还在，真好！”
我以前还在当记者的时候，有一次到一所小学去采访。那时正好圣诞节快到了，校园里放了好大一棵圣诞树，并让孩子们写上许愿卡，挂在树上。
正在等待受访者的我，漫不经心地看着孩子们的许愿卡，突然间，我心头一紧，眼眶一阵湿润──有一张许愿卡，夹杂在“我想要遥控车”、“我希望成绩进步”、“我想到迪士尼旅游”等愿望之中。那张卡片上，稚嫩的字迹写着“我希望天国的妈妈，不要忘记我”。
就是要幸福范文2
2、前期最主要的，法师防止被攻击，所以一定要控制在最远距离输出。
3、而有一个技能是法师的神技能，就是霜甲术，前期很关键。
4、每当我们的技能消失的时候一定要第一时间补上。
5、左上角有一个buf，我们需要看一下，没了就立刻补充。
6、除此之外，在我们前期，法师最主要的输出技能就是火球。
7、最远距离读条，保证我们在怪靠近的时候就差不多剩下一点血了。
就是要幸福范文3
关键词 基本药物 可负担性 药品价格
中图分类号：R951 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)03-0043-05
Evidence-base study on the affordability of essential medicines in Jiangsu Province
XU Wei，YIN Dan-ni
（China Pharmaceutical University ，Nanjing，211198）
ABSTRACT Twenty three kinds of medicines for five common diseases were selected to analyze their cost affordability based on the standard drug price methodology of the World Health Organization （WHO） and Health Action International （HAI）. The result showed that the affordability of generic drugs was better in Jiangsu Province in 2010，but the original drug affordability was still poor. So it is recommended to improve the drug bidding system，regulate the rational use of medicines and establish the diversity of the drug prices compensation mechanism to further enhance the affordability of essential medicines in Jiangsu Province.
KEY WORDS essential medicines；affordability；drug prices
近年来，国家基本药物政策的不断完善说明了我国逐步开始重视基本药物的可负担性。目前国内关于基本药物的可负担性的实证研究偏少，只有在山东、上海、陕西和湖北农村等地区进行过。其中叶露、孙强等[1]学者在对2004年山东省、2006年上海市以及2010年陕西省的基本药物可负担性进行实证调查中，采用的都是根据WHO/HAI发展的标准调查方法，而李萍、吕景睿[2] 在对湖北农村基本药物可负担性进行实证研究时，参考WHO/HAI推荐的标准化药品价格调查方法，根据湖北农村的实际情况将基本药物可负担性定义为某一疾病使用基本药物一个疗程的费用相当于国家相对贫困线（日标准）和湖北省农村居民人均纯收入（日标准）的倍数进行分析。鉴于江苏省目前还无类似研究，本文将从基本药物可负担性的角度出发，参照WHO/HAI的基本药物标准价格调查方法，对2010年江苏省基本药物可负担性进行实证分析。
1 研究方法
1.1 确定病种
根据《2008年第四次国家卫生服务调查分析报告》中2008年患病率较高的高血压、糖尿病、类风湿性关节炎和胃溃疡这前4种慢性疾病，并选取分析报告中2周就诊率最高的疾病急性上呼吸道感染。最后确定研究病种为：高血压、糖尿病、类风湿性关节炎、胃溃疡和急性上呼吸道感染。
1.2 选择药品
基于上述5个病种，以《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）为选择标准，剂型和剂量参照《国家基本药物处方集（基层部分）》，选取23种治疗用药。其中为提高调查的准确性和精确性，治疗急性上呼吸道感染的阿莫西林、头孢曲松钠、环丙沙星和复方磺胺甲基异唑的剂型和剂量是以《国家基本药物目录》为基准，从WHO/HAI的30个核心基本药物中选出（表1）。
1.3 调查价格
根据WHO/HAI推荐的药品价格调查方法，每种药品调查其两类价格：1）创新品牌药（原研药）价格（Originator brand，即OB）；2）等效仿制药的最低价格（Lowest price generic，即LPG）。每一类的价格又应该根据零售主体的不同而分为：公立机构（公立医院）药品价格和私营机构（社会零售药店）药品价格。根据《江苏省药品集中采购价格管理办法》，江苏省物价局于2011年2月25日公布了2010年基本药物招标采购中标价格和中标零售价格，并规定零差率销售。故本文在此基础上选取江苏省基本药物中标零售价格作为仿制药零售价格的参照。由于公立医院在我国药品销售中占据大部分份额，据国家药监局南方医药经济研究所统计，2009年公立医院药品销售额占70%，其价格对于解决“看病难、看病贵”问题具有重要影响，因此，本文主要分析公立医院的基本药物价格。另外，本研究分析中使用的价格是中位价格，即某一规格、品种的药品单位价格的中位数。
1.4 分析指标
可负担性是描述基本药物经济可及性的一个指标。依据WHO/HAI推荐的方法，可负担性是指在一定疗程内，使用药品标准剂量治疗某一疾病所花费的药品总费用，相当于政府部门中非技术人员最低日薪标准（即江苏省人力资源和社会保障厅规定的每日最低工资标准）的倍数。经调查2010年江苏省最低工资标准：一类地区960 元/月；二类地区790 元/月；三类地区670 元/月。计算得平均工资标准为807元/月，平均日薪27元。
本文在计算基本药物费用可负担性上采用该办法，治疗过程基于《国家基本药物处方集》指南。急性感染病治疗期为7 d,成人慢性病的治疗期为30 d。WHO规定的可负担性的指标是药品总费用低于最低日薪标准1倍，则该药物治疗方案可以被认为具有经济可负担性；反之，则认为该药品不具有经济可负担性。
2 实证结果
按照上述方法，本文收集相应数据，总体计算结果如表2和表3。例如高血压是慢性病，依据《国家基本药物处方集》，如服用卡托普利予以治疗的话，按照每片卡托普利25 mg的剂量，患者需要每天服2片，1个月30 d共需服用60片，根据调查消费卡托普利的品牌药品按25 mg×100/盒的剂量其中位价格是157.38元，相当于用去了一个拿最低工资收入的患者的5.83 d的工资。
3 江苏省基本药物可负担性分析
3.1 原研药与等效仿制药可负担性比较分析
由于基本药物多数已过专利期，其等效仿制药已上市很多年。目前国内基本药物招标中标企业多为仿制药生产企业，这就保障了等效仿制药在我国的广泛应用。现将上述23种药品中位价格再取中位值，将其与拿最低工资患者的日薪相比较，分别计算出原研药和等效仿制药的可负担性，结果如表4所示。
从上表中可以看出，总体上来说原研药的中位价格相当于一个拿最低工资患者2.34 d的工资，离WHO/HAI规定的可负担性指标还有一定距离，但已比较接近最低标准水平。这说明随着人们生活水平的提高，原研药的购买虽然已不是件难事，但还是有相当一部分人群买不起原研药，这就给仿制药带来了较大的发展空间。相比之下，等效仿制药的竞争力相当强，其总体价格仅是患者每日最低工资的0.16倍，说明现行的基本药物制度实施已取得可观成效。
3.2 不同疾病基本药物可负担性分析
从表5分析，治疗胃溃疡的原研药可负担性很差，其中位价格相当于一个拿最低工资患者8.78 d的工资，远远超出了患者的日薪工资标准。治疗糖尿病和类风湿性关节炎的原研药价格相对低一些，其治疗药品费用是患者最低工资的1.58和1.74倍。高血压和急性上呼吸道感染居中，其治疗药品费用相当于江苏省最低工资2.45 d和3 d的收入。另外，治疗各类疾病的等效仿制药价格都低于正常人1 d最低工资标准，其中治疗胃溃疡的药品价格稍高一些，其中位价格相当于一个拿最低工资患者0.68 d的工资，这说明不论是原研药还是等效仿制药，治疗胃溃疡的药品可负担性都比较差。总体上来说，糖尿病的原研药可负担性最好，胃溃疡的原研药可负担性最差。急性上呼吸道感染的等效仿制药可负担性最好，同样也是胃溃疡的等效仿制药可负担性最差。
3.3 同种疾病不同药品可负担性差异比较分析
从表2中可以看出，在高血压治疗上，属于WHO/HAI核心目录药品的卡托普利其原研药价格相当高，相当于一个拿最低工资患者5.83 d的工资，但其等效仿制药的可负担性很好，其治疗药品费用小于患者最低工资的0.01倍，这说明卡托普利仿制药的竞争力强于原研药。等效仿制药中，除依那普利的药品治疗费用超过了WHO/HAI规定的标准，其余药品的可负担性都很好，其治疗药品费用皆小于患者最低工资的0.01倍。
在公立医疗机构使用精蛋白锌胰岛素注射液治疗糖尿病1个月,若使用原研药,整个药品费用相当于最低工资2.22 d的收入；若使用等效仿制药,整个药品费用相当于2010年江苏省最低工资1.09 d的收入。可以看出，不论是原研药还是等效仿制药，其药品治疗费用都超过了WHO/HAI规定的标准。但二甲双胍、格列本脲和格列吡嗪仿制药的费用都低于2010年江苏省最低工资1 d的工资。
治疗类风湿性关节炎的5种药品中，只有双氯芬酸钠的治疗费用可负担性较差，其原研药费用为2010年江苏省最低工资3.33 d的工资，并且购买等效仿制药的费用也超过了2010年江苏省最低工资1 d的工资。其余药品如对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛的等效仿制药的治疗费用皆低于WHO/HAI标准诊疗指南的费用标准，即都低于2010年江苏省最低工资1 d的工资。
治疗胃溃疡的4种药品，由于雷尼替丁和法莫替丁的原研药价格没有找到，所以只比较奥美拉唑和枸橼酸铋钾的原研药费用。从表3中可以看出，不论是原研药还是等效仿制药，奥美拉唑和枸橼酸铋钾的治疗费用皆高于27元（2010年江苏省最低工资1 d的工资）。而雷尼替丁和法莫替丁的等效仿制药治疗费用分别是患者最低工资的0.11和0.21倍，低于WHO/HAI标准诊疗指南的费用标准。
表3显示治疗急性上呼吸道感染的4种药品的等效仿制药可负担性都很好，其治疗费用皆为2010年江苏省最低工资0.1 d的收入。若使用原研药环丙沙星的治疗费用相当于一个拿最低工资患者2.64 d的工资，头孢曲松钠的治疗费用相当于一个拿最低工资患者3.37 d的工资。
综合表2、表3，治疗高血压的酚妥拉明的原研药可负担性最好，而同样是治疗高血压的尼群地平，其等效仿制药可负担性最好；治疗胃溃疡的奥美拉唑原研药可负担性最差，而同样是治疗胃溃疡的枸橼酸铋钾，其等效仿制药可负担性最差。综观所调查的5个病种，其等效仿制药的可负担性较好，但还是有些药品如依那普利、精蛋白锌胰岛素注射液、双氯芬酸钠、奥美拉唑和枸橼酸铋钾的治疗费用超过了WHO/HAI规定的诊疗标准。相反，药品的原研药可负担性较差，其价格水平远远高于等效仿制药的价格，如卡托普利，其原研药和等效仿制药的中位价格相差90倍，头孢曲松钠的原研药和等效仿制药的中位价格也相差34倍。这说明原研药和等效仿制药的价格依旧处于两极分化的状态，并在我国基本药物制度实施的条件下，基本药物的普及率逐渐提高，其差异化有可能越变越大。虽然部分原研药会逐渐失去其市场竞争力，但在未来相当长一段时间内，其品牌地位是不可取代的，因此，关注原研药的可负担性是相当有必要的。这进一步说明在现行国家基本药物制度之下，要保证人民群众买得起药、用得起药，江苏省基本药物制度的改革还有很长的一段路要走。
4 结语
综合上文对2010年江苏省基本药物可负担性的实证分析，笔者对江苏省基本药物制度提出如下建议。
1）完善药品招标机制。上文分析表明，2010年江苏省的原研药可负担性较差。长期以来，我国原研药享有明显的单独定价优势，很多外企打着原研药的名义，避开价格竞争，享受高价权利，这就阻碍了部分患者用药的方便与快捷[3]。2010年，江苏省颁布《江苏省药品集中采购价格管理办法》，独立实施基本药物统一招标采购，并将药品实行招标采购后的中标价格和中标零售价格予以公布，零差率销售。可以看出，政府正在积极采取措施完善基本药物招标采购机制，努力遏制原研药规避竞争、抬高药价现象的出现，但其是否真正行之有效还有待考证。
2）规范药品合理使用。上文显示原研药和等效仿制药的差异很大，医疗机构本着利益之上的原则，往往使用价格昂贵的原研药，这种逐利现象严重阻碍了患者正常用药。因此，政府应当加强医疗机构的监管力度，建立医疗补助机制，鼓励医院使用基本药物。此外，随着《国家基本药物处方集》和《临床基本药物应用指南》的颁布，医院有责任规范自身处方行为，帮助患者合理选择并使用药品。
3）建立差异化的药品价格补偿机制。分析中凸显的另外一个缺陷是，治疗同一疾病的不同药品可负担性存在差异较大。针对这一现象，政府可以采取差异化的价格补偿机制，有针对性地对奥美拉唑这类价格高用量又大的药品加大补偿比例，如公共卫生服务补助、医疗保障资金补助、提高基层医疗卫生机构医疗费用报销比例相结合的方式进行补偿，有效解决患者用药负担问题。例如新农合基金的实施，补偿部分基本药物看病报销比率，对于提高农村医疗服务水平有很大帮助。
参考文献
[1] 叶露，胡善联，Ewen M，等.上海市基本药物可负担性实证研究［J］．中国卫生资源，2008，11(4)：195-196.
[2] 李萍，吕景睿，阳昊，等. 湖北省农村居民基本药物可负担性研究［J］．医学与社会，2010，23(2)：18-20.
就是要幸福范文4
关键词：良性阵发性位置性眩晕；耳石复位法；药物治疗
良性发作性位置性眩晕（BPPV）是一种常见的内耳前庭疾病，约占所有眩晕的25%[1]。其主要特征是患者头部运动到某一位置，出现短暂的旋转性眩晕与眼震，偶或伴有漂浮感或翻转感，不伴有其他神经系统症状。该病患者多就诊于神经内科、普通内科、耳鼻喉科、急诊科等。常因就诊科室不同，患者接受到的治疗有所不同。本文旨在研究BPPV患者治疗方案，为临床治疗提供参考依据。
1资料与方法
1.1一般资料 选取患者均为2011年4月～2012年4月收住于新疆医科大学第五附属医院神经内科的81例BPPV患者，均为汉族。81例患者中男性30例，女性51例，年龄在18～74岁，平均年龄（56.67±11.2）岁，病程1d～3w。
1.2诊断标准 均符合中华医学会耳鼻咽喉分会2007年的BPPV诊断标准[2]：①头部运动到某一特定位置出现短暂性眩晕病史，②变位眼震实验阳性，③具有短暂潜伏期 、（
1.3方法 将纳入本研究的81例患者随机分为药物治疗组及手法复位组。药物治疗组41例，平均年龄（55.43±12.3）岁，男性14例，女性27例，病程（4.9±1.8）d。手法复位治疗组40例，平均年龄（54.43±10.9）岁，男性16例，女性24例，病程（4.6±2.1）d。
两组一般资料比较无统计学差异。药物治疗组给予天麻素注射液600mg，静脉输液，1次/d；倍他司汀片6mg，口服，3次/d；共14d。手法复位组根据患病类型选择复位方法，后半规管BPPV采用Epley管石复位法，水平半规管BPPV采用Barbecue翻滚法治疗。Epley管石复位法[3]：①患者坐于诊断床上，头向患侧转45°，治疗者手扶患者头部，迅速使患者由坐位变为平卧位，头向下垂30°。②将头向健侧转90°。③将患者头部连同身体继续向健侧转90°，此时身体由平卧位改变为侧位，头与地面呈45°。④坐起，头向前略倾。Barbecue翻滚法[4]：①患者坐于诊断床上，让其变为平卧位，头向健侧扭转90°，身体向健侧翻转180°，头转90°鼻尖向下，继续向健侧方向翻转，使侧卧于患侧。②坐起，头向前略倾。以上每个步骤均停留足够时间，一般维持至眼震消失，或旋转感消失后再保持1min左右。如此反复操作，直到在任何头位都引不出眼震，或直到连续3个治疗循环结果完全相同为止。14d后结束治疗。
1.4疗效评估 分别在结束当日、第3d、第7d、第14d对两组患者进行评估，评估标准参照中华医学会耳鼻咽喉科学分会2007年的BPPV疗效[2]，评估标准：①痊愈：眩晕完全消失或位置性眼震完全消失，②有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失，发作次数减少50%以上，③无效：眩晕和位置性眼震无变化，加剧或转为其他类型的BPPV。有效例数为痊愈及改善例数之和。
1.4统计学处理 用SPSS13.1统计软件进行统计分析，数值变量采用t检验，分类变量采用χ2检验。计量资料用均数±标准差表示。P
2结果
两组各评定时间点疗效比较，见表1。
于治疗第1、3、7，14d评定两组疗效，并对比分析，耳石复位法疗效在各评定时间点均优于药物治疗组，其差异有统计学意义（P
3讨论
良性发作性位置性眩晕（BPPV）是一种常见的内耳前庭疾病，发病率约为64/100000[5]，男性与女性性别比约为1：2，发病高峰期在40～50岁。BPPV的病因尚不清楚，多数与老年退行性改变、头部外伤，基底动脉供血不足，内耳血循环障碍、耳部疾病如中耳炎、乳突炎、迷路炎，耳硬化症等[6-8]。BPPV的治疗主要采用耳石复位法；药物治疗，包括血管扩张剂、营养神经药物、抗胆碱药物，抗眩晕药物等[9，10]，包括后壶腹神经切断术、半规管堵塞术等。复位法主要通过对耳石浮游颗粒进行溶解、消散作用而实现治疗作用。天麻素、倍他司汀可改善扩张脑血管，改善脑及内耳血流，后者还可以影响前庭神经核，抑制神经冲动向前庭外侧核多突触神经元传导，从而有抗眩晕作用。
本研究可看出，手法复位治疗在各评定时间点均取得明显效果，有效率高于药物治疗组，其差异有统计学意义；使用血管扩张剂、抗眩晕药物能够减轻眩晕及植物神经症状，但不能改变疾病的自然病程，此结论与国内外报道相似。本研究为良性发作性位置性眩晕治疗方案选择提供一定参考价值，提示与药物治疗相比较，手法复位起效快，疗效确切，简便经济，易被患者接受，值得推广。
参考文献：
[1]Pames LS， Agrawal SK， Allas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo （BPPV）[J]CMAJ.2003.169（7）：681-683.
[2]中华医学会耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会，耳鼻咽喉科学分会，良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（3）：163-164.
[3]Eplpy JM. The canalith repositioning，procedure for treatment of benign paroxysmal positional vertigo[J]Head Neck Surg，1992，107：399-404.
[4]Lempert T， Tiel-Wilck K. A positional maneuver for treatment of horizontal cananl benign paroxysmal positional vertigo[J]Laryngoscope.1996，106：476-478.
5、Froehing DA， Bowen TW， Mohr DN， et al. The canalith respositioning procedure for the treatment of benign paroxysmal positional vertigo：a randomizad controlled trial[J]Mayo Clin Proc.2000，75（7）：695-700.
[6]张淑珍.良性阵发性位置性眩晕的发病机理、临床诊断和治疗[J].继续教育医学.2006，20（20）：16-22.
[7]钱淑霞，胡兴越，张晓玲，等.特发性良性阵发性位置性眩晕的诱因研究[J].现代实用医学，2010，22（3）：286-287.
[8]Von Brevern M， Seeling T， Nevhavser H， et al. Benign paroxysmal positional vertigo Predominantiy affects the right labyrinth[J]Neur Surg Psyc.2004，75（10）1487-1488.
就是要幸福范文5
今天 我就要离开你 不知前方是否有幸福
寒风枝头悲鸟嘤 雪压残花 晚枫萧疏 烛火亦哀失路人 银杯闪耀 月影凄凉 谁识醉酒人酒醉 一种情意 两处心伤 难待新人替旧人 香散 红烛燃尽
酒浓了许多 情淡了许多 亦或伤了许多 总以为 瞥佳人似进琼浆 可今日 伤心时如饮烈酒 是我醉了酒 而酒醉了心
不要 责备我自私 其实我们都自私 可我知道 我自私为我 你自私为我们 抱歉已难再出口 回忆更加苍白 桌对面的我 对你 也已陌生 不要流泪 当我已逝 或从没出现 一切只是梦境 忘了山盟 忘了情意 忘了梦醒时 眼边的泪痕
今天 我要离开你 不知前方是否有幸福
就是要幸福范文6
【关键词】 沙格列汀片； 继发性口服降糖药物失效； 老年2型糖尿病
The Clinical Study of Saxagliptin Tablet in Treatment of Elderly Patients with Type 2 Diabetes of Secondary Failure of Oral Drug/LI Zhi-jie，ZHANG Wen-shu，ZHANG Guo-ping.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：105-107
【Abstract】 Objective：To observe the curative effect of saxagliptin tablets in treatment of elderly patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM） of secondary failure to oral drug.Method：60 elderly patients with T2DM of secondary failure to oral drugs were selected in our hospital from March 2012 to March 2014，they were divided into the group A and the group B according to the random number table method，30 cases in each group.The group A took saxagliptin tablets once a day，and the group B were injected subcutaneously Novolin 30R twice a day for 12 weeks.The fasting blood glucose，2 h postprandial blood glucose levels and HbA1c，triglyceride level，body mass of the two groups before and after treatment were observed and compared.Result：Both group A and B had good effect，the fasting blood glucose，2 h postprandial blood glucose，glycosylated hemoglobin，triglyceride levels of the two groups after 12 weeks of treatment were significantly lower than before treatment，the differences were statistically significant（P0.05）.Conclusion：In patients with T2DM on secondary oral drug failure，both taking saxagliptin tablets and injecting Novolin 30R subcutaneously have good treatment effect，but oral drug therapy is more convenient，and not restricted by meals，thus the patients’ compliance is better.
【Key words】 Saxagliptin tablet； Secondary oral drug failure； Elderly patient with type 2 diabetes mellitus
First-author’s address：The People’s Hospital of Handan City，Handan 056001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.036
随着生活方式的改变及人口日益老龄化等因素的影响，我国老年T2DM的发病率迅速增加，目前≥60岁的老年DM发病率>20%，还有约25%糖耐量异常患者[1]。继发治疗失效是指先前能有效控制血糖，治疗后1～3年药物足量而失效者[2]。在老年T2DM患者中，继发性口服药物失效的发生率为每年5%～10%，老年T2DM患者的特点是病程长，胰岛功能差且易发生低血糖[3]。临床上，磺脲类药物及双胍类通过促进β细胞分泌胰岛素及促进周围组织细胞（肌肉等）对葡萄糖的利用和抑制肝糖原异生作用来降低血糖，但随着病情的发展，对老年T2DM患者的血糖控制减弱，导致继发性口服降糖药物失效，成为老年T2DM血糖控制欠佳的临床难题。现选取本院门诊口服双胍、磺脲类药物1.5年以上的60例老年T2DM患者，经改沙格列汀片口服及诺和灵30R皮下注射后，观察其临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年3月-2014年3月本院内一科收治的60例老年T2DM门诊患者，所有患者均符合1999年WHO糖尿病专家委员会修订的糖尿病诊断标准[4]。其中男36例，女24例；年龄60～75岁，平均64.2岁；患病时间1.5～18年，平均7.8年。所有患者均口服双胍、磺脲类药物1.5年以上，使用2种或2种以上降糖药物1.5年以上，血糖控制差（HbA1c>7.0%、FBG≥7.0 mmol/L及P2 hBG≥10.0 mmol/L），患者均除外饮食、服药不规律等因素，并排除严重肝、肾功能损害、近期感染、应激等诱因；排除使用强的松类、其他引起血糖升高的药物，保证饮食、运动量处于稳定状态；将3次FBG>10.0 mmol/L及HbA1c>9.5%者入选进行观察。按照随机数字表法将入选患者分为A、B组各30例，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法 两组患者均使用血糖仪（Omron HEA-230）监测血糖，根据血糖监测情况调节降糖药物剂量，使FBG降至7.0 mmol/L以下，P2 hBG降至10.0 mmol/L以下。在控制饮食的基础上，停用其他口服降糖药；B组：每日诺和灵30R皮下注射，早、晚各1次；（初始用量为0.5 U/kg，根据患者实际情况逐渐调整用量）；A组：沙格列汀片1次/d，早餐前口服，起始剂量2.5～5 mg，（根据患者实际情况逐渐调整用量），观察两组患者治疗前及治疗12周后空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（P2 hBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂（TG）、体质指数（BMI）的改变。
1.3 疗效判定标准 依照《中国2型糖尿病防治指南》，以HbA1c
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组治疗前后观察指标的比较 经12周治疗后两组患者的FBG、P2 hBG、HbA1c和TG均明显低于治疗前，差异均有统计学意义（P
2.2 两组药物不良反应情况 治疗期间，B组患者出现3例轻微低血糖反应，经口服含糖食物后症状缓解，A组2例轻微头痛，1例轻度恶心症状，均未作特殊处理，自行缓解；治疗前后肝、肾功能均无明显变化，未出现肝、肾功能异常者。
3 讨论
目前中国已经步入老龄化社会，由于糖尿病随年龄增长患病率逐渐增高，故老年糖尿病患者的人数增长尤为明显[5]。老年T2DM的发病与胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷有关，胰岛素抵抗是指机体对一定量胰岛素的生物化学反应低于预计正常水平的一种现象，慢性高血糖加重胰岛素抵抗和胰岛素分泌减少[6]。糖尿病患者长期血糖增高，可引起各种急慢性并发症，可致器官、组织损害，引起功能不全，以致功能衰竭，致残、致死率极高[7]。磺脲类药物具有刺激胰腺β细胞分泌胰岛素，降低血糖的作用；双胍类药物通过促进β细胞分泌胰岛素及促进周围组织细胞（肌肉等）对葡萄糖的利用和抑制肝糖原异生作用、抑制肠壁细胞摄取葡萄糖来降低血糖；磺脲类药物作用机制则通过与胰岛β细胞膜上的特异性受体结合，刺激胰岛素的分泌[8]。继发性口服药物失效的原因中比较常见的是患者饮食、服药不规律、耐药、应激等原因导致，但继发性失效的主要发生机制和原因尚不明确，其根本原因可能系胰岛素抵抗[9]。针对口服降糖药不能很好控制血糖的患者，及时启动胰岛素治疗，可以更好地控制血糖。但是一些横断面观察性研究发现，胰岛素治疗后心血管死亡和心肌梗死的风险增加。而口服降糖药服用方便，增加患者依从性，能更好地控制血糖[10]。
继发性口服药物失效是临床棘手问题，一般认为疾病本身的因素包括肝脏、外周组织对胰岛素抵抗及β细胞功能损害都可能是继发性口服液失效的发病机制，研究表示，长期和大剂量使用磺脲类和双胍类药物，可能会导致基因结构的突变，致口服药物失效发生。国际内分泌临床研究表明，无法长期有效控制高血糖的一个重要原因是现有治疗方案尚不能持久有效地保护人体胰岛β细胞。胰岛素及DPP4的应用可迅速降低高糖毒性有利于胰岛β细胞功能恢复。调整患者体内高血糖状态，避免长期高血糖状态对胰岛β细胞的毒性影响，保证血糖控制正常状态，从而减少或延缓糖尿病慢性并发症的发生与发展，保障患者的生活质量[11]。
沙格列汀片是一种新型的二肽基肽酶Ⅵ（DPP4）抑制剂，又称为内源性肠促胰素[12]。它主要通过延长患者自身肠促胰素的作用时间，来减慢肠促胰岛激素的失活速率，增高其血液浓度，使餐后从小肠释放到血液当中的肠促胰岛激素浓度增高，以葡萄糖依赖性的作用方式减少老年T2DM患者的FBG、PBG血糖浓度，达到理想降糖目的，副作用很小，用药方便，依从性高。国内临床研究显示，内源性肠促胰素在持久降糖的同时，可显著改善胰岛β细胞功能。沙格列汀片通过延缓肠促胰岛素的失活，促进葡萄糖介导的胰岛素释放、减少餐后胰高血糖素释放，以改善餐后β细胞对葡萄糖的反应。作用机理是沙格列汀片通过升高内源性GIP、GLP-1水平，促进了胰岛素释放、合成；胰岛素释放的增加和胰高糖素的减少导致血糖浓度降低，达到理想的降糖效果。
诺和灵30R是通过基因重组技术，利用酵母生产的预混型的生物人胰岛素，含30%可溶性胰岛素和70%低精蛋白锌胰岛素混悬液，为双时相胰岛素制剂[13]。本品给药后0.5 h之内起效，2～8 h达到最大效应，全部的作用持续时间最长可达24 h。诺和灵30R的降血糖作用主要通过以下途径实现：胰岛素与肌肉和脂肪细胞上的胰岛素受体结合后，促进了对葡萄糖的摄入，大剂量时易造成低血糖[14-15]。胰岛素应用有使高胰岛素血症加重及体重增加等副作用，通常受生活环境、文化背景及对胰岛素缺乏充分了解等因素影响，并且日常操作相对比较繁琐，导致许多患者对使用胰岛素有抗拒的心理，依从性较差[16]。
本研究显示，继发性口服药物失效的老年T2DM患者应用沙格列汀片口服有利于血糖的控制和改善，但老年患者口服药物治疗更加方便，服药时间不受进餐影响，遵医依从性更好，对于胰岛细胞功能恢复有积极意义。
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