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关键词 复杂性肛瘘；切缝挂线术
肛瘘指的是肛管直肠及周围皮肤形成一感染性通道，通常由内口、瘘臂、外口组成，内口多为1个，而外口可为多个。复杂性肛瘘多指通道外口位于会阴区皮肤，且瘘管壁纤维组织增厚、内覆盖有一层肉眼组织形成肉芽肿性管道，经久不愈，反复发作[1]，需进行手术治疗。笔者回顾总结了我院2008年7月~2010年10月收治的35例经切缝挂线术治疗的复杂性肛瘘病例临床资料。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院2008年7月~2010年10月收治的35例经切缝挂线术治疗的复杂性肛瘘病例为本组观察对象。所有患者均根据我国肛瘘相关诊断标准明确诊断[2]，临床上主要有流脓、从外口排出粪便、气体，湿疹等。35例患者中男20例，女15例；年龄为19～65岁，平均为（39.7±10.4）岁；病程为8个月～10年，平均病程为（5.2±2.4）年。35例患者中复杂性肛瘘低位型8例，高位型17例，半蹄铁型7例，全蹄铁型3例。
1.2方法
所有患者均进行切缝挂线术治疗。术前一晚35例患者均遵医嘱口服缓泻药，且术前进行灌肠。患者采用低位硬膜外或腰麻，于侧卧位下进行扩肛、直肠指检，以探查肛瘘内口，并进行美蓝试验以查明内口位置、瘘道走向及周围组织关系等。于内口对应肛缘外侧作一手术切口，呈放射状、约2.5cm长，并用探针从该切开进入且从内口穿出，切除内口并清除感染灶。于探针尾系一橡皮筋并将探针从内拉出，并将橡皮筋从经瘘管作对口引流。用刮匙将内外口间感染灶刮除，修正切口皮缘、冲洗创面、间断缝合并包扎。术后每日用甲硝唑液冲洗瘘管、创口，至内口基本愈合时拔引流物，创口定期换药直至愈合。所有患者均进行随访，随访期间密切观察患者临床疗效、愈合时间及并发症等情况。
1.3疗效判定[3]
临床治愈即肛瘘临床症状及体征均消失，创口已愈合，且外口无分泌物、无压痛。好转即肛瘘临床症状及体征均有所改善，但创口未见愈合，有压痛并可见少量分泌物。未愈即肛瘘临床症状及体征均未见明显变化。 1.4统计学方法 本研究均经SPSS13.0进行数据统计描述。
2 结果 35例患者临床治疗效果较好，其中临床治愈者13例，好转者19例，未愈者3例，总治疗有效率高达91.43%。所有患者均获得6个月～2年随访，随访结果显示创面愈合时间平均为（21.45±7.6）天。35例患者中除3例患者并发漏气外，其余患者均未见失禁、漏液等术后并发症，并发症发生率为8.57%。
3 讨论
肛瘘即直肠瘘，临床上发病率较高，仅次于痔。肛瘘多见于20岁～40岁男性，这可能与男性患者皮脂腺分泌功能旺盛相关[4]。肛瘘根据其瘘管位置分为低位肛瘘、高位肛瘘等，根据其瘘外口复杂程度又分为单纯性、复杂性肛瘘。其中复杂性肛瘘通常瘘管多、病变广，治疗上多采用手术治疗，但传统手术治疗常造成周围组织较大损伤，且术后愈合时间长，疤痕较大，正常功能受到影响甚至可发生移位、漏粪等术后后遗症[5]。故我院开展了切缝挂线术治疗复杂性肛瘘。
从本研究中可以观察得到，35例患者临床治疗效果较好，其中临床治愈者13例，好转者19例，未愈者3例，总治疗有效率高达91.43%，创面愈合平均时间为（21.45±7.6）天。而且，术后随访6个月～2年，35例患者除3例患者并发漏气外，其余患者均未见失禁、漏液等术后并发症，并发症发生率为8.57%。这一研究结果充分表明了切缝挂线术治疗复杂性肛瘘，治愈率高、愈合时间短，并发症少，具有明显优越性，是一种较为理想的治疗方法。
同时，笔者在本研究中还得出如下两点体会：（1）肛瘘内口准确定位是手术取得成功的关键。肛瘘内口的定位可通过指诊、美蓝试验等确定。（2）彻底清除感染病灶腺是治愈肛瘘、缩短创口愈合时间的关键。术中坏死组织是否彻底清除、瘘管壁纤维组织剔除程度等也与术后创口恢复有直接关系。
4 参考文献
[1] 张志涛.复杂性肛瘘的诊断与治疗[J].中国社区医师(医学专业)，2010，12(245):16.
[2] 胡伯虎.大肠病治疗学[M].北京:科学技术文献出版社，2001:317.
[3] 国家中医药管理局中华人民共和国中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准[S].ZY／TO01.1-001，9-24.
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关键词 艾滋病 病例 基层医院
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.162
典型病例
例1:患者,男,56岁,因发热、咳嗽、少痰、胸痛1个月余,在本院门诊做CT提示肺部感染,化验血糖7.43mmol/L,而于2008年11月17日以糖尿病合并肺部感染住内分泌科,1周后仍发热,病情加重,复查肺部CT示两肺弥漫性病变而转呼吸内科。查体:体温38.5℃,脉膊90次/分,呼吸22次/分,血压120/70mmHg;神志清楚,精神可,消瘦,外周淋巴结不肿大,口角轻度溃烂,气管居中,胸廓对称,两肺叩诊清音,呼吸音增强,无明显干湿性音;心率90次/分,律齐,无杂音,腹部及肢体检查无何异;血常规白细胞6.3×109/L,中性粒细胞5.1×109/L,淋巴细胞0.7×109/L,单核细胞0.5×109/L,红细胞3.51×109/L,血红蛋白109g/L,血小板235×109/L,尿糖(+),血沉100mm/小时,3次痰中找结核菌均阴性,痰普通培养无细菌生长,心电图窦性心律,腹部B超未见何异,肺部CT扫描(11月15日)两肺散在点状及片状影,部分区域毛玻璃状,(11月25日)两肺弥漫性病变,分布尚均匀,考虑间质性肺炎,入科后先后给予头孢他啶、阿奇霉素、左氧氟沙星、甲基强的松龙等治疗,并辅以控制血糖治疗,体温基本得到控制,症状有所改善,12月5日肺CT扫描示病灶明显吸收,但激素减量后,体温又上升。12月14日转入省医院住院,查血常规白细胞2.8×109/L,尿蛋白(+),血小板80×109/L,免疫学检查T细胞绝对计数下降,CD4(+),T淋细胞计算0.6×109/L,CD4/CD8 0.7,血清学检查(出筛)HIV抗体阳性。初步诊断:艾滋病;肺部感染。住院1周病情急剧恶化而死亡。
例2:患者,男,55岁,因间断发热,咳嗽,胸闷,右胸痛2个月余,于2008年9月16日入院。入院前曾多次以一般感冒发热诊治,入院查体,体温37.6℃,脉膊76次/分,呼吸23次/分,血压120/80mmHg,消瘦,外周淋巴结不肿大,口腔黏膜轻度糜烂,气管居中,胸廓对称,右下肺触诊语颤减弱,叩诊浊,呼吸音低,未闻及明显音,心脏和腹部检查无何异,肢体及神经系统检查正常,入院后查血常规白细胞3.6×109/L,红细胞3.5×109/L,血红蛋白104.4kg/L,血小板145×109/L,肝功能ALT 68,γ-GT 191,AKP 145,ESR 55mm/小时,结核抗体阳性,胸片示右上肺硬化结节病灶,右侧胸腔积液,肺CT示双上肺结核可能性大,右侧胸腔积液,三次痰找抗酸杆菌(-),胸水常规,淡黄,李凡他试验阳性,白细胞250×106/L,红细胞1×109/L,单核60%,粒细胞40%,胸水找抗酸杆菌(-)。
入院后考虑肺结核,结核性胸膜炎,经左氧氟沙星治疗及抽胸水后,病情有所缓解,但考虑抗结核药物过敏而转上海某家医院行脱敏治疗也不成功。
11月25日转入省肺科医院住院治疗,经血清学初筛,HIV抗体阳性,省疾控中心复查确诊,目前正在保护性治疗。
讨 论
艾滋病(AIDS)的中文全称是“获得性免疫缺乏综合征”,它是人类免疫缺陷病毒(HIV)所引起,这种病终身传染。破坏人的免疫系统,使免疫功能部分或全部丧失,出现严重的机会性感染。有资料显示[1],以无业和外出务工人员为主,男女比例为1.7:1,传染途径以性传播为主,但这仅仅只是普遍现象。本2例患者均在50岁以上,机关工作人员,具有一定的特殊性,容易被一般医务人员所忽视。艾滋病的临床表现,潜伏期长,一般认为2～10年可以发展为艾滋病[2],HIV浸入人体后可分为4期,即急性感染、无症状感染、持续性全身淋巴结肿大综合征、艾滋病,而目前CDC与世界卫生组织(WHO)提出HIV感染临床分为三大类:即A类,包括原发临床HIV感染(急性HIV感染)无症状HIV感染和持续性全身淋巴结肿大综合征;B类为HIV相关细胞免疫缺陷所引起的临床表现,包括继发细菌性肺炎或脑膜炎、咽部或阴道念珠菌病、颈部肿瘤、口腔毛状白斑、复发性带状疱疹、肺结核、特发性血小板减少性紫瘢,不能解释的体质性病症等;C类,包括出现神经系统症状,各种机会性病原体感染,因免疫缺陷而继发肿瘤及并发的其他疾病。根据临床特点,一般HIV患者大多数是B类情况时来医院就诊,很容易被继发的疾病来掩盖原发性(HIV),本2例患者就是如此,近60岁的男性机关工作人员,1例以糖尿病继发肺部感染住院,另1例以肺结核,结核性胸膜炎,胸腔积液住院且经对症治疗后,症状均曾改善、好转。这在一般基层综合性医院很易漏诊,这引起我们今后足够的重视。另外基层医院医务人员对HIV的总体认识不足,也出于对患者医疗隐私的保护。一般情况下不愿做HIV抗体的筛查,这也是导致误诊和漏诊的原因。本2例患者在采集病史时均不便问及性生活史,导致不警惕HIV,因此,建议基层医务人员要加强学习,全面提高对HIV病的认识。对一些慢性腹泻持续性发热,消瘦,口腔溃疡因体质弱而继发的肺结核、肺炎等,作HIV抗体初筛,以提高HIV病的诊断,早期切断传染源。艾滋病的肺部感染以各种细菌、真菌或原虫为主。影像学表现有一定的特征性[3],一般病变范围广泛,以中、下肺多,肺尖可不受累,可能与通气或血流量较少所致,呈小叶状分布或融合成大片状。本文例1为较典型的继发肺部感染表现,但有时在基层医院很难明确病原体,尤其是肺囊虫病,这也是束缚基层医务人员手脚,造成艾滋病的漏诊原因。
参考文献
1 刘莉,管小琴,吴小川.重庆市HIV/AIDS流行特征及合并感染分析.重庆医科大学报,2007,32(6):632-634.
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【摘要】 目的 探讨急诊开放法胆囊切除术后引起胆漏的原因及预防措施。方法 回顾分析本院1998年12月至2008年12月540例急诊开放法胆囊切除术后胆漏的临床资料。结果 本组患者发生胆漏比例占1.85%，术后8例经腹腔引流，2例经胆肠Roux-en-Y式吻合，均治愈出院。结论 肝外胆管和迷走胆管损伤是急诊胆囊切除术后引起胆漏的主要原因。建立通畅的腹腔引流或胆肠吻合是治疗和预防胆漏的关键。
【关键词】 急诊开放法胆囊切除术 胆漏 预防措施
胆漏是胆道手术时由于疏忽或处理不当，造成胆道损伤后胆汁外漏进入腹腔，形成胆汁性腹膜炎、局部脓肿等不良后果的并发症［1］，是胆道手术中较为严重的并发症，特别是在急诊开放法胆囊切除术时，胆囊、胆道解剖结构显示不清楚或变异，加之术者技术因素更易造成胆漏的发生。本院1998年12月至2008年12月急诊开放法胆囊切除540例，发生胆漏10例，发生率1.85%。现结合临床实践，就减少胆漏发生、提高手术安全性进行分析讨论。
1 临床资料
本组发生胆漏10例，其中男7例，女3例，年龄45～78岁（平均62岁）。10例均为急性胆囊炎，其中并发胆囊结石6例。术后病理证实8例为化脓性胆囊炎，2例为坏疽性胆囊炎。10例胆漏中，2例为术中胆总管横断伤，8例为迷走胆管损伤。
2 处理及结果
发生胆漏10例术后均肝下放置腹腔引流管，其中2例术后当天从腹腔引流管内流出金黄色胆汁约150ml和200ml左右，术后第2天分别引出约600ml、800ml左右，经剖腹探查证实为胆总管横断损伤，行胆总管—空肠Roux-en-Y吻合术，治愈出院；另8例术后第2天至第5天腹腔引流管流出淡黄色胆汁样液体，每天引流约100～200ml左右，因为急诊手术，术中见炎症较重，胆囊床处理困难，考虑为迷走胆管损伤，故行保守治疗，保持引流管通畅，持续引流7～10d后拔管，治愈出院。
3 讨论
3.1 胆漏发生原因 病理性解剖异常致肝外胆管损伤及胆囊床迷走胆管损伤，是急诊胆囊切除术后引起胆漏的主要原因。急诊胆囊切除多为化脓性胆囊炎，由于炎症水肿、充血、脆弱、胆囊三角内解剖关系不清，或长期反复发作的慢性炎症，使胆囊壁增厚、硬化，胆囊三角封闭无法游离，甚至胆囊结构发生变异扭曲与周围组织器官形成致密粘连；胆囊管结石嵌顿时结石可部分进入肝总管及胆囊颈移行部形成一较大囊腔，被误认为胆囊，其胆总管误认为胆囊管被结扎切断；另外，胆囊管过长或过短或汇入部位变异均可致肝外胆道损伤而引起胆漏。本组2例出现胆总管横断伤均为炎症粘连重，合并胆囊结石，胆囊张力大，胆囊颈部结石进入肝总管与胆囊管移行部形成大囊腔，被认为胆囊而将胆总管当成胆囊管，作胆总管远端结扎、近端切断，由于炎症水肿粘连重，术中未发现胆汁溢出，术后水肿减轻时发生胆漏，后因流出金黄色胆汁而非淡黄色胆汁样液体，作二次剖腹探查，发现为胆总管损伤，且无法行胆管间吻合而行胆总管空肠Roux-en-Y吻合而治愈。另外，对迷走胆管认识不足，致其损伤而引起迟发性胆漏也不容忽视［1］。因迷走胆管是直接连接胆囊和肝内胆管的管道，其胆管开口处常位于胆囊体中下部，肝内常汇入肝右叶后段，管径1～2mm，出现率为5%～30%，特别是较细的迷走胆管可能与纤维粘连带一并切断或电凝造成损伤后不易发现，对残端未加以处理，导致胆漏。本组8例考虑为迷走胆管损伤引起胆漏。因为术后引流均为淡黄色胆汁性液体，而非全黄色胆汁，加之术中见胆囊化脓或坏疽，处理胆囊床时恐引起大出血，对胆囊床未彻底电凝，而应用凝胶海棉填塞压迫致术中迷走胆管损伤未能及时发现，故认为比较符合迷走胆管损伤引起的胆漏。因术中放置腹腔引流，保持引流管通畅，从术后第2～5天发现胆漏后，每天均为淡黄色胆汁性液体，且逐渐减少，持续引流7～10d左右，引流管无液体引出，B超检查无肝下积液而拔管，治愈出院。另外，还有学者认为：术中胆囊动脉有变异或导致大出血；盲目钳夹电凝及缝扎也易误伤胆总管或肝总管引起胆漏；术中热力灼伤胆管壁继发穿孔及胆总管下段血管丛受损致胆总管缺血穿孔等也均可发生胆漏。
3.2 胆漏的预防 掌握Calot三角的解剖及迷走胆管存在部位，术中遵循正规操作步骤等是预防胆漏的关键［2］。Calot三角分为胆囊颈管为中心的安全区及以三管汇合区为中心的危险区［3］，只能在安全区进行解剖分离出胆囊管，决不能在危险区解剖，术中尽可能辨清三管一壶腹（肝总管、胆总管、胆囊管和胆囊壶腹）的相互关系，对胆囊三角区肿大的淋巴结可确定为胆囊壶腹与胆囊管交界处的标志。应沿淋巴结与胆囊壶腹之间分离出胆囊管距胆总管0.3～0.5cm处切断结扎胆囊管比较可靠安全，这样可避免胆总管损伤。术中对胆囊床处理应常规冲洗后用干纱布按压胆囊床，查看有无胆汁沾染，特别是对条索状物的仔细查看，对一时难以确定的迷走胆管可通过以胆囊管残端插管注入美兰以帮助发现胆漏，及时电凝或结扎。有人认为电凝方法并不可靠，部分病人的焦痂术后仍可造成迟发性胆漏，故对可疑者应常规放置引流管，并局部应用纤维蛋白胶。小的胆漏可通过引流而自愈，对渗漏明显者则应考虑肝外胆管损伤，对出现腹膜炎者要及时剖腹探查充分引流，尽量修补胆道或转流胆汁，特别对术后腹腔引流应更加重视，它可能避免再次手术所带来的损伤［4］。
总之，术者应正确对待每一例胆囊切除病例，特别是对急诊胆囊手术，更应认真遵守正规的手术基本操作步骤，熟悉病理性解剖异常及重视对胆囊床迷走胆管的处理，以及保持通畅的腹腔引流，这些措施，在预防和治疗胆漏中起有重要作用。
参考文献
1 胡智明，邹寿椿.腹腔镜胆囊切除术Luschka胆管损伤原因及对策.中华肝胆外科杂志，2006，12(11)：775～776.
2 高德明，吴金生，主编.现代急腹症学.北京：人民军医出版社，2002.247～248.
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振福楼范文6
元彪，元华，元秋是师兄弟关系，是香港七小福成员。
香港七小福是京剧名武生于占元20世纪60年代在香港开办中国戏剧研究学院时所收的7位门生的总称，是一个戏班。七小福戏班成员是元龙本名洪金宝、元楼本名成龙、元彪、元奎、元华、元武本名周元俊、元泰、元秋、元庆本名袁和平、元德、元俊、元彬、元振、元宝等。
七小福由来源于于占元在一次京剧表演中，选了元龙、元楼、元彪、元奎、元华、元武、元泰七人担任七小福的主角。因为演出非常成功，于占元便借此组了个七小福戏班，既让徒弟们多增加些演出经验，又可赚些钱财。
1971年，由于于占元的戏曲观众大量流失，于占元便把中国戏剧研究学院解散，七小福戏班里的各师兄弟只好各自谋生。
（来源：文章屋网 ）