前言：中文期刊网精心挑选了痛心病首范文供你参考和学习，希望我们的参考范文能激发你的文章创作灵感，欢迎阅读。
痛心病首范文1
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.211 文章编号：1004-7484（2012）-08-2583-02
随着近几年对儿童心脏疾病的认识和诊断，以及临床中应用儿童体外循环技术和手术治疗儿童心脏疾病的推广，在治疗期间对患者围术期进行管理技术的提高等因素，我国大多数三甲医院心脏外科均对儿童先天性心脏病手术进行了临床推广。我院在2011.05-2011.09在万科爱佑基金会资助及上海胸科医院心脏手术团队的协助下完成了42例儿童先天性心脏病手术矫治术，通过此次儿童先天性心脏病的手术治疗，我们学习了上海胸科医院的儿童先心病手术治疗的先进技术和管理理念，并取得了较为满意的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 共有儿童心脏疾病患者42例，其中男性患儿21例，女性患儿21例；年龄3.5-14岁，平均年龄8.7±5.3mo；体重9.5-23.5kg，平均体重为9.91±4.92kg。42例儿童心脏疾病患者中包括简单先心病患儿39例，复杂先心病患儿3例。其中简单先心病患儿又包括单纯室间隔缺损（VSD）患儿25例、单纯室间隔缺损合并房间隔缺损患儿2例、房间隔缺损（ASD）患儿14例，房间隔缺损合并PDA2例。单纯室间隔缺损合并二尖瓣中度闭合不全患儿3例，且有4例简单先心病患儿合并中度肺动脉高压（PAH）；3例复杂先心病患儿中包括法洛四联症（TOF）1例，肺动脉狭窄（Pulmonary stenosis，PS）合并动脉导管未闭（Patent ductus arteriosus PDA）2例。
1.2 手术方法 所有先心病患儿均采用气管插管静脉复合麻醉，在进行诱导时镇痛选用芬太尼药物，剂量为0.05-0.1mg/kg；肌松：必可松0.2mg/kg；维持一芬太尼5mg/kg，必可松0.1-0.2mg/kg。42例先心病患儿均在儿童体外循环技术支持下进行心脏畸形矫治手术治疗。儿童体外循环技术常规经升主动脉，且在患儿上下腔静脉部位进行插管，以便建立体外循环系统。对先心病患儿进行上腔静脉插管时应采用直管插管，且插管部位为患儿右心房插入上腔静脉。3例先心病患儿在常温状态下完成儿童体外循环系统，39例先心病患儿在浅低温状态下完成儿童体外循环系统。25例单纯室间隔缺损患儿其中5例在术中行直接缝闭，20例行涤纶补片，2例单纯室间隔缺损合并二尖瓣中度反流先心病患儿在手术中加行二尖瓣成形手术治疗。1例法洛四联症患儿在治疗中采用经右心房/肺动脉切口根治术[1]。
1.3 体外循环方法 统一使用WEL-1000 ECC机及Terumo膜式氧合器，宁波菲拉尔儿童型血液微栓过滤器及管道，血液浓缩器采用HPH400型。预充液量为500毫升至1000毫升，预冲液成分主要为复方乳酸钠林格，并根据患儿实际情况将浓缩红细胞、白蛋白、新鲜冰冻血浆等酌情加入到预冲液中，使血球压积（HCT）稀释后能够维持在0.2至0.3之间，晶胶比0.5至0.6之间。预充液中还应加入每千克1毫克的速尿、每千克加入浓度为5%的碳酸氢钠液3毫升至5毫升以及15毫克至20毫克的肝素。对于简单的儿童心脏病手术，采用自制冷晶体停搏液对患儿灌注心肌保护液，而对于较为复杂的儿童心脏病手术则应采用氧合血停搏液（晶体高钾液/氧合血=1：4）对患儿进行心肌保护液的灌注。应严格对患儿灌注心肌保护液的时间进行掌握，间隔20分钟灌注一次。在进行手术时采用常规超滤，并在儿童体外循环技术结束前进行改良超滤10分钟至15分钟。超滤量在100毫升至500毫升之间，使血球积压达到35%左右。在患儿实施手术治疗时应对患儿进行动脉血气、尿量以及电解质的全程监测。
2 结果
儿童先心病患者进行体外循环技术的转流时间在28分钟至140分钟之间，平均转流时间为92.3±9.1分钟，患儿的主动脉阻断时间为5分钟至70分钟之间，平均主动脉阻断时间为26.4±1.3分钟。儿童先心病患者经过单纯式间隔缺损修补术后，发生1例残余瘘现象。
3 讨论
3.1 儿童安全心脏手术团队的建立 要想对儿童先心病患者开展安全的手术治疗，必须建立起相对固定的心脏外科手术团队，同时还应建立对进行先心病手术治疗后患者的监护治疗团队，从而形成完整独立的专业团队。在团队建立初期，应由较为简单的心脏手术展开工作，积累经验，学习先天性心脏病的治疗经验，发展壮大，医疗团队发展好了，可逐步开展复杂CHD的手术。
3.2 ECC的管理 儿童体外循环技术经过多年的经验积累，临床很多方面已具备统一标准，如在膜式氧合器的选用时，应将预充量尽量减少，先天性心脏病儿童建立体外循环术后，患儿的全身炎症反应会特别明显，因此患儿在进行手术后易出现心、肾功能损伤以及肺组织损伤。患儿在手术中使用的心肌保护液是采用冷晶体液或氧合血停搏液进行制备，比例为晶体高钾液：氧合血=l：4。儿童体外循环技术需要精细操作，且左心引流管时刻保持通畅，防止患儿发生心脏过度膨胀现象。在治疗过程中应尽可能地缩短患儿建立体外循环技术的时间。由于儿童的心脏细嫩且心腔较小，因此手术视野不能完全暴露，在进行手术操作过程中应尽量达到精细，准确，轻巧等要求，并完全进行畸形矫治。
3.3 术后监护 先心病患儿在进行手术治疗后，应进行必要的监护工作，其基本原则应包括各种措施以便维持患儿的体内自身循环功能稳定，防治患儿出现低心排综合症等并发症，保证患儿的心脑肾等主要人体器官进行有效灌注。先心病患儿在术前都会伴有不同程度的心功能不全，因此未成熟的心肌对手术所带来的创伤和心肌缺血再灌流造成的损伤更为敏感，患儿在手术完成后易发生低心排现象，此时对患儿术后应进行心电图及各项血流动力学指标的严密监测。临床研究表明，采用小剂量多种正性肌力药对先心病手术后患儿进行联合使用，尤其适用于简单的心脏手术患儿，而ICHF多数使用米力农，复杂的心脏手术后患儿应使用副肾[3]。
综上所述，各级医院若需开展儿童心脏手术，其前提是必须拥有一支相对固定的儿童心脏手术团队。在团队建立初期，应先进行简单的儿童先心病手术治疗，在患儿进行手术后给予科学化管理。进行儿童心脏手术的医疗硬件设备应准备齐全，临床常采用小型化儿童体外循环系统管道及膜式氧合器。手术团队中每位成员都必须经过专业的儿童心脏外科培训学习，才能保证儿童心脏外科手术的顺利进行。
参考文献
[1] 张玉龙，李仲智，李晓峰，等.经右心房/肺动脉与经右心室切口根治法洛四联症的经验总结[J].中国心血管病研究杂志，2007，5（2）：83-85.
痛心病首范文2
一 术前病人的心理反应
大量临床观察及研究均证明，术前病人都具有不同程度的恐惧、紧张、焦虑、心理负担重等情绪及心理变化，直接影响手术效果（1）。这种变化的根源，是对手术可能造成危害后果的担忧，紧张刺激的结果使肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加，引起心率加快、血压升高。它将直接影响手术的效果，如术前准备时间延长、愈合慢、失血量多等。有的病人甚至要放弃手术，任其发展，更甚者想以死了之。
二 术前病人的心理护理及沟通技巧
1；心理咨询：心理咨询是我们判断病人心理承受能力、了解并安排下一步护理方案的具体方法。权威的咨询能使病人获得极强的安全感。因此，要安排有权威的医生和护师，耐心、细致的听取病人意见和要求，向家属或病人交待病情，说明手术的必要性，对手术安全性、危险性不要过分扩大，要对手术安全性尽可能不说那千分之一的危险性。
2 恐惧心理护理：恐惧的注要是对手术安全性的顾虑，纠其根本原因是对疾病及手术有关知识点的无知。解决这个问题，首先是我们要努力学习医学专业知识，提高专业技术水平，与病人耐心讲解本病的发生、发展、治疗、转归，特别是手术重要性。对知名人士、风险大、复杂手术及心理负担重的病人，要有意识地介绍有关专家是如何反复研究、商讨手术方案，并将有关专家的权威性介绍给病人，使病人感受到医护人员多么了解其病情，对手术是极为负责的。术前还可以安排做过同类手术病人与其进行交流，介绍配合手术成功的经验及体会，消除顾虑，正视现实，愉快地接受手术治疗。
3 老年病人术前心理护理特点：由于老年人固执、缺乏主见和信心、依赖性强等，因此，术前多疑、敏感。癌症病人的心理反应分为5个阶段：即否认、愤怒、协议、抑郁和接受（2）。特别是老年肿瘤病人，一种是不相信甚至坚决否认自己患病，不配合治疗；另一种是总认为病比医生说的要重，行为退化、自持心理严重。医护人员要深入沟通，多交流，多关怀，为其欢乐而高兴，为其痛苦而忧伤，为其怀恋而追思。注意健康教育，充分发挥病人对治疗的积极性。
4 紧张、焦虑情绪的沟通：焦虑、紧张对手术效果及预后恢复影响很大，如何能使病人缓解不良情绪刺激，积极配合手术，这就要求医护人员对病人要态度和蔼、言语亲切、端庄大方。每一个操作及动作都要稳、准、轻、快，避免不良刺激，使病人有一种归属感及安全感。术前既使病情发生变化或发生意外，医护人员也不能慌乱，更不能窃窃私语，要沉着、冷静，避免给病人恐怖和紧张。注意休息，晚上睡觉前可温水泡脚，择期手术病人可适当运动后入睡，症状重者可适当给予抗焦虑药物。
5 心理准备的沟通：无论大小手术，只要对术前、术中、术后可能的痛苦有思想准备，都能愉快的面对。如做胸部手术，就要介绍术后安放胸腔闭式引流管的不适及注意事项，胸部切口减轻疼痛的方法及术后疼痛特点。下腹部局麻手术时，要介绍术中牵拉脏器的不适和牵拉痛及放松、做深呼吸的缓解办法。骨折病人特别是脊柱手术后，病人多需长时间卧床，除术后疼痛外，还要耐受寂寞的痛苦等。这些能让病人做好充分的思想准备，树立克服困难、战胜疾病的信心，勇敢地面对手术。
6 环境适应的沟通：医院不同部位的环境及气氛对病人能产生极大影响，病人看到病房的血迹、病床的污浊及手术后医护人员、家属紧张忙碌的情景，听到病人的、痛苦的低沉呼唤，闻到异常的气味等。这些种种现象，对病人都是极为敏感，印象极为深刻的。我们要从病人入院开始，处处留心、事事留意，避免可能发生的一切不良刺激，创造温馨和谐、宁静舒适的就医环境，让病人及家属放心，舒心。
参考文献
1 程明秀，手术室中病人的心理护理，【J】 中国保健医学杂志，2007，15（22），
痛心病首范文3
关键词 超声心动图 实时三维 左心室 心肌病 围生期
围生期心肌病是一种少见却严重影响母儿健康的疾病，发病率1/15000～1/3000［1，2］。最近，研究发现心肌运动的不同步性与心功能不全临床症状的严重程度关系密切。本研究应用实时三维超声心动图评价围生期心肌病患者左心室心肌收缩的同步性，探讨其临床应用价值。
资料与方法
2008年6月～2011年10月收治围生期心肌病患者12例(PPCM组)，年龄25～36岁，平均28.3岁，均符合围生期心肌病的诊断标准。临床表现：患者主要表现为左心衰竭症状。对照组15名正常孕妇，年龄23～38岁，平均27.3岁，既往无高血压和心脏病史，经超声心动图、心电图和体格检查均未发现心脏疾病。两组间性别、身高、体重和心率差异均无统计学意义。仪器与方法：采用Philips 7500超声诊断仪，S5-1心脏探头(频率1～5MHz)及X3-1矩阵容积探头(频率1～3MHz)，内置Qlab分析软件。①受检者取左侧卧位，平静呼吸，同步连接心电图。②获取连续3～5个心动周期的标准心尖位左室四腔观、长轴观及两腔观图像，帧频110帧/秒以上，储存图像。③切换探头至X3-1，在三维模式下，于标准心尖四腔心切面获得二维图像(尽量使左心室内膜清晰)，启动全容积显像方式，采集三维图像后脱机分析。然后打开Qlab软件，仪器自动显示左心室三维模型被分为17个容积节段(按AHA推荐的17节段模型划分)同时显示17节段时间～容积曲线，通过软件分析得到左心室舒张末期容积、左心室收缩末期容积、左心室射血分数以及16节段和12节段(中间段和基底段)达到最小收缩容积时间的标准差和最大时间差。
统计学处理：采用SPSS13.0统计分析软件，计量资料以(X±S)表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
PPCM组与对照组超声参数比较PPCM组LVEDV、LVESV、E峰、E/A显著大于对照组，EF、A峰明显小于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。
实时三维超声心动图评价左心室同步性PPCM组容积一时间曲线排列紊乱，各节段在不同时间达到最小容积，同步性较差；各节段Tmsvl6-SD、Tmsvl6-Dif均较对照组显著延长，差异有显著统计学意义(P＜0.01)；Tmsvl2-SD和Tmsvl2-Dif较对照组延长，差异有统计学意义(P＜0.01)，提示围生期心肌病孕妇患者左心室各节段收缩不同步。对照组的容积一时间曲线排列有序，步调一致，各节段几乎同时达到最小容积。
讨 论
围生期心肌病是指既往无心血管疾病史，而在妊娠最后1个月至产后5个月内出现的以左室收缩功能减退和心力衰竭为主要表现的临床诊断。PPCM病因尚不明确，据研究与心肌炎症、自身免疫机制、感染和细胞凋亡因素等相关［3］。PPCM超声诊断标准：①各心腔内径扩大以左室左房扩大为主；②室壁运动幅度弥漫性减低；③二尖瓣口与左心室腔形成“大心腔小瓣口”的特征，M型超声心动图呈“钻石”样低矮菱形曲线；④Doppler及CDF1：各瓣口记录到不同程度的反流信号。各种心肌病变引起的心脏扩大，心力衰竭均可导致室壁运动的同步性下降，并可表现为收缩运动不同步和舒张运动不同步，影响收缩、舒张功能，可导致血液动力学改变，最终影响心脏射血。PPCM患者各个心肌节段运动异常的变异很大，存在心肌节段运动异常。PPCM患者在多数心肌节段运动明显减弱的条件下，另一部分心肌节段运动则相对性代偿增强，以维持其一定的心脏泵血功能。超声心动图技术可以评价和判断心室间与心室内的机械同步性，较其他方法更加便捷，成为评价PPCM治疗和预测PPCM治疗反应的可靠检测技术。近年来组织多普勒成像技术在研究心肌运动同步性方面得到广泛应用，但受角度依赖性影响，仅能检测心肌纵向运动情况，且检测节段受限，对心尖检测准确性和重复性较差，存在一定的局限性。实时三维超声心动图成像速度快，无需对心室腔进行几何模拟，系统可实时、准确显示心脏正常及病理结构的立体形态及其动态变化，所测心腔容积与MR检查结果具有良好一致性，并可显示同一个心动周期内左心室整体和17节段的局部容积变化曲线，定量检测心室局部容积，评价左心室收缩功能。实时三维容积曲线可通过各室壁节段的容积变化曲线来评价同步性，其最大优点是能同时显示左心室各节段的容积-时间曲线。
PPCM早期治疗效果好，晚期则预后不良。本研究结果表明，实时三维超声心动图在评价围生期心肌病孕妇左心室心肌收缩同步性方面具有重要的临床应用价值。实时三维超声心动图是一种快速、简便、准确的检测围生期心肌病的方法，随着技术的不断改进和发展，实时三维超声心动图将在心血管疾病的诊断和疗效评价等方面发挥更大的作用。
参考文献
1 Bahloul M,Ben Ahmed MN,Laaroussi L,et al.Peripartum cardiomyopathy:incidence,pathogenesis,diagnosis,treatment and prognosis.Ann Fr Anesth Reanim,2009,28(1):44-60.
痛心病首范文4
【关键词】儿童患者；肥厚型心肌病；β受体阻滞剂药物
【中图分类号】R725.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0338-01
肥厚型心肌病（HCM）是一种相对常见的遗传性疾病，表现为非全身或心脏因素引起的心室肥厚。多数患者没有症状，部分出现流出道梗阻，仅有小部分患者因药物治疗效果不佳或药物有效剂量内引起严重不良反应，需要介入治疗或外科治疗。研究表明[1]，儿童患者及早使用β受体阻滞剂，可以减轻患儿症状、改善生活质量。
1典型病例 患儿男，7岁，因“查体发现心脏杂音”就诊。患儿既往无症状，运动耐量可，伯父及堂兄分别于45岁和30岁猝死。胸骨左缘3-4肋间闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期杂音。超声心动图示左心室肥厚，室间隔与左室后壁呈非对称性肥厚，伴左室流出道流速增快，压差达64mmHg。诊断为梗阻型肥厚型心肌病。
2 疾病特点 肥厚型心肌病发病率约为1/500，常有家族史。特征为不明原因心室壁异常肥厚，主要发生于左室和室间隔。心室肥厚可能在生后不久出现，亦可数年后发生，通常在患儿快速发育期进行性发展，因此常在青少年时期发现。部分患儿可无明显临床症状，可能发生心源性猝死。由于心室异常增厚，舒张功能降低，部分患儿可出现心率快、气急、水肿、肝脏大、婴幼儿喂养困难等充血性心力衰竭症状。心脏超声可显示左室壁增厚、左室收缩功能正常舒张功能降低，除外其他继发性原因后可诊断。另有患儿由于室间隔增厚较左室壁严重，使左室流出道梗阻，引起心肌缺血，表现为胸痛、心悸，活动后梗阻加重，诱发低血压，可发生晕厥甚至猝死，多见于年长儿。肥厚心肌导致的恶性室性心律失常亦可引起猝死。
3 药物治疗人群和时机 目前针对该病病因的有效疗法，主要治疗目标为缓解症状、提高活动耐量和生活质量、防止并发症和猝死。β受体阻滞剂是一线用药，一旦诊断成立，在无明显禁忌症时即应开始使用。对无左室流出道梗阻的患儿，β受体阻滞剂可减慢心率，增加心室充盈时间，改善其舒张功能；有左室流出道梗阻者，β受体阻滞剂可减慢心率，降低心肌收缩力，减少心肌耗氧量，减轻活动后左室流出道压差，从而改善活动后心肌缺血，预防猝死发生。但对静息状态下左室流出道压差无减轻作用。
4 β受体阻滞剂的选择 对肥厚型心肌病患儿，选择哪种β受体阻滞剂？目前认为，亲脂性药物（包括普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔等）优于亲水性（主要为阿替洛尔）。除β受体阻滞作用外，普萘洛尔还有膜稳定作用，可减少心室颤动风险，因此对有猝死风险的患儿可作为首选。关于儿科患者用药剂量，多项研究发现，大剂量β受体阻滞剂可降低猝死和心衰相关死亡率，患儿生存率与药物剂量呈正相关。普萘洛尔剂量至少用至5mg/（kgd）时，使疾病相关死亡风险降低5-10倍[2]。
5 注意问题 用药过程中应注意该类药物的不良反应。初始应用时很快增至大剂量可能加重患儿的疲乏症状，使活动耐量降低更明显。应根据患儿的个体耐受性，通过24h心电图，活动耐量试验等手段评估，逐步增大剂量，直至调整至可耐受的最大剂量。由于普萘洛尔为非选择性β受体阻滞剂，应注意其对支气管的不良反应，有哮喘史者应选用其他选择性β受体阻滞剂。
参考文献
痛心病首范文5
关键词：喉罩；心脏病；非心脏手术；循环功能；通气功能；并发症
心脏病人非心脏手术对麻醉要求极高，怎样有效术中通气，减低手术刺激对患者的心脑血管负担，保持循环稳定使手术顺利完成是麻醉医师必须解决的事情。本实验采用喉罩通气道用于合并心脏疾病行非心脏手术的患者，探讨其在全麻中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择2009年5月1日以来合并心血管疾病择期手术患者37例,随机分为两组：A组20例，采用气管插管加静脉吸入复合全麻，其中男11例,女9例。年龄57±3.1岁，体重65±1.6Kg ，ASAⅡ级8例、ASAⅢ级12例。B组26例，采用喉罩加静脉吸入复合全麻，其中男15例,女11例。年龄56±2.1岁，体重65±1.3Kg ，ASAⅡ级18例、ASAⅢ级8例。
1.2麻醉方法:常规麻醉诱导。A组诱导成功后,置入喉罩。B组诱导成功后插入气管导管。术中以静吸复合麻醉。
1.3监测记录观察记录两组置气管导管或喉罩前(T1),气管插管或喉罩置入后1min(T2),5min(T3),拔气导管或喉罩时(T4), 收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、呼气末二氧化碳分压(EtCO2)、气道峰压(Peak)和血氧饱和度(SpO2)变化，并比较术后并发症发生情况。
1.4统计学分析采用SPSS 13.0统计学软件,计量数据以(χ±s)表示,行t检验或方差分析,计数资料行χ2检验。
2结果
2.1 一般资料比较:两组患者性别、年龄、体重, ASA分级比较，差异均无统计学意义( P > 0. 05) ,具有可比性。
2.2两组循环功能变化情况:插管后与插管前比较，A组SBP、DBP和HR明显升高，具有统计学意义（P<0.05），B组SBP、DBP和HR变化无统计学意义( P > 0. 05)。见表1。
2.3两组通气功能变化情况:两组EtCO2、Peak和SpO2变化，差异无显著意义( P > 0. 05)
2.4两组术后并发症发生情况比较:A组有8例术后发生轻度咽痛，B组有1例术后发生明显咽痛，A组术后咽痛发生率明显高于B组，具有统计学意义（P<0.05）。A组有4例术后发生声音嘶哑，B组有1例术后发生声音嘶哑，A组术后声嘶发生率明显高于B组，具有统计学意义（P<0.05）。两组术后均无呕吐、返流、误吸。
痛心病首范文6
【关键词】 氯胺酮; 冠心病; 神经传导阻滞; 腰骶丛; 坐骨神经
在神经阻滞麻醉手术期间，患者神志清醒，易产生烦燥、精神紧张和恐惧情绪，因此对症状尤为明显的冠心病患者术中常辅用镇静镇痛药。氯胺酮是目前唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的药物，使用阈下剂量氯胺酮既能保留良好的镇痛、镇静作用，又不抑制患者的呼吸中枢，能维持呼吸道肌肉的张力，确保了镇静、镇痛实施过程中呼吸功能的相对稳定，还可大大降低副作用的发生率，因此在临床上应用越来越广泛 [1]。本研究我们探讨，阈下剂量氯胺酮复合腰丛加坐骨神经阻滞麻醉，在冠心病患者下肢手术中应用的可行性，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择ASAⅡ～Ⅲ 级行下肢手术的冠心病(冠心病诊断依据WHO缺血性心脏病的命名及诊断标准，均经内科医生确诊)患者40例，其中男27例，女13例;疾病种类包括下肢动脉栓塞、大隐静脉曲张、股骨颈骨折、髌骨骨折、胫腓骨骨折等。 均行腰丛加坐骨神经阻滞，麻醉效果满意后，随机分为氯胺酮复合神经阻滞组(A)和单纯神经阻滞组(B)，每组20例，两组患者在性别比、年龄、体质量、ASA评分及手术时间等方面差异无统计学意义。
1.2 麻醉方法
监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，建立静脉通道，输注林格液7～10 ml·kg-1，酌情调整速度，操作前缓慢静脉注射(静注)咪达唑仑 0.03 ml·kg-1使病人适度镇静，面罩吸氧。
神经阻滞定位：病人健侧卧位，膝关节屈曲，腰丛阻滞为腰大肌间隙入路，在麻醉侧距中线 5 cm 划一平行线，此线与髂嵴连线的交点为穿刺点;坐骨神经阻滞为臀区入路， 将骶髂关节、股骨大转子及骶裂孔3点作标记，在前两者连线中点作垂直线，与后两者连线交点作为坐骨神经阻滞的穿刺点。
操作方法： 刺激器初始电流设置为1 mA，频率2 Hz，波宽0.1 ms。取10 cm神经阻滞穿刺针，垂直缓慢进针，当相应肌群(腰丛以股四头肌收缩为标准，坐骨神经以腓肠肌收缩，伴足的跖屈或背屈为标准)出现收缩后，逐渐减小电流至0.3～0.4 mA，如仍有肌群收缩时，说明已达注药点，保持针尖位置不变，回抽无血或液体后注药。
局麻药配制：腰丛为1%利多卡因15～20 ml、0.5%罗哌卡因10～15 ml，坐骨神经为1%利多卡因10～15 ml、0.5%罗哌卡因8～12 ml。A组于消毒铺巾时缓慢静注氯胺酮10～20 mg(0.3～0.4 ml·kg-1)。
1.3 观察指标
监测给药前，手术10、30、60 min及术毕各时点BP、HR、SpO2、手指末梢毛细血管血糖及镇静评分。镇静程度采用Ramsay评分法：1分，焦虑不安、躁动;2分，安静、合作、有定向力;3分，嗜睡、易叫醒;4分，入睡、轻拍额部反应敏感;5分，入睡、轻拍额部反应迟钝;6分，入睡、轻拍额部没反应。
1.4 统计学处理
所得数据以x-±s表示;组内参数比较采用方差分析，组间参数比较采用t检验，以P
2 结 果
两组患者在给药前BP、HR、SpO2差异无统计学意义。手术10、30、60 min及术毕A组血糖低于B组，差异有统计学意义(P
3 讨 论
氯胺酮是一种N甲基D天冬氨酸(NMDA)受体拮抗药，对中枢神经系统既有抑制作用又有兴奋作用，可选择性阻断痛觉冲动向丘脑和大脑皮层传导，同时又兴奋大脑网状结构和边缘系统，因此在临床上患者可出现痛觉消失而意识却部分存在的现象[23]。阈下剂量氯胺酮是指单次静脉注射剂量小于1 mg·kg-1 [4]。近年来有研究认为，阈下剂量氯胺酮可产生良好的术中镇静、镇痛及顺行性遗忘作用[5]。 使用小剂量氯胺酮的理论依据在于，氯胺酮产生镇静、镇痛作用的血药质量浓度(0.2 mg·L-1)明显低于产生催眠作用的血药质量浓度(1.5～2.5 mg·L-1)[6]，也就是血内氯胺酮的浓度始终保持在患者未感觉疼痛而又无全身麻醉征象的水平，使患者手术无痛而意识仍有一定程度的保持;而且阈下剂量氯胺酮有较强抗焦虑和紧张作用[7]，阈下剂量氯胺酮还能有效地扩张气管及支气管，减少气道痉挛，改善通气，缓解阿片类药物引起的通气不足[8]，不抑制咽喉反射， 只要注意对呼吸的严密观察与管理， 一般对呼吸影响轻微[9]。麻醉和手术刺激产生的应激反应可引起神经、内分泌和代谢的明显变化，导致应激性糖代谢障碍，血糖浓度升高;儿茶酚胺释放增多，引起血压增高，心率增快[10]。应激反应可以打破心血管病患者心肌氧供和氧需的平衡，诱发心肌缺血，严重者可致心律失常、心肌梗死或心跳骤停。降低应激反应对心血管系统的影响，维护心肌氧供和氧需的平衡，是冠心病患者行手术麻醉的首要处理原则。利用神经刺激器行腰丛及坐骨神经阻滞，为单侧肢体麻醉，麻醉期间病人生命体征平稳，因此适宜冠心病患者选用。罗哌卡因具有长效、低毒、感觉和运动分离阻滞的特性，显著提高了临床应用的安全性[11]。冠心病患者一般情况较差，机体相应的应激反应也较差，氯胺酮有明显的抗炎作用，能减少炎症细胞因子的产生，减轻体内的应激反应[12]，静脉给予阈下剂量氯胺酮能抑制血糖的升高，抑制患者的应激反应，能增加镇静程度。阈下剂量氯胺酮复合神经阻滞用于冠心病患者下肢手术，对患者的生命体征无明显影响，可以提供良好的镇痛而无呼吸抑制作用，安全有效，值得临床推广使用。
参考文献
[1]DRUMMOND G B.Comparison of sedation with midazolam and ketamine：effects on airway muscle activity[J].Br J Anaesth，1996，76(5)：663667.
[2]盛卓人.实用临床麻醉学[M].3版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1996：111112.
[3]陈颖，应诗达，刘洪民，等.小儿氯胺酮麻醉中连续监测血氧饱和度的临床意义[J].临床麻醉学杂志，1996，12(3)：154.
[4]王贤裕，田玉科.小剂量氯胺酮镇痛研究进展[J].国外医学：麻醉医学与复苏分册，2004，25(5)：295298.
[5]丁斌，张炳熙，李铭，等.氯胺酮镇静镇痛术用于儿童眼肌手术的观察[J].中华麻醉学杂志，1997，17(1):3839.
[6]王英伟.小剂量氟胺酮的临床应用[J].国际麻醉学与复苏杂志，2006，27(6)：381382.
[7]WHILTE P F.The role of nonopioid analgesic techniques in the management of pain after ambulatory[J].Anesth Analg，2002，94：577585.
[8]PERSSON J，SCHEININ H，HELLSTRM G，et al.Ketamine antagonises alfentanilinduced hypoventilation in healthy male volunteers[J].Acta Anaesthesiol Scand，2005，43(7)：744.
[9]王彦军，王金，董瑞聚，等.氯胺酮在小儿眼科手术中应用体会[J].中华麻醉学杂志，1994，14(2):9192.
[10]陈美娟，张靖，宋杰，等.全麻联合硬膜外阻滞及术后镇痛对上腹部手术围手术期生长激素、胰岛素和血糖的影响[J].临床麻醉学杂志，2O00，16(7)：341342.