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【关键词】 老年患者;骨科手术;硬膜外麻醉;腰-硬联合麻醉
腰-硬联合麻醉(CSEA)技术以起效迅速,镇痛、肌松效果确切,用药量少、便于术后硬膜外镇痛等优点而广泛用于下腹部及盆腔手术[1]，传统认为腰-硬联合麻醉容易引起循环的剧烈波动，故在老年患者手术麻醉中应用受到一定的限制。现将2008年7月至2009年12月期间50例进行腰硬联合麻醉的老年骨科患者与同期另50例进行硬膜外麻醉的老年骨科患者的麻醉效果进行比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料
老年患者择期手术100例（2008年7月～2009年12月），ASAⅡ～Ⅲ级，年龄70～75岁。男性66例，女性34例。体重45～78.5kg。BMI18～27手术包括人工股骨头置换术24例,髋关节置换术12例,股骨粗隆间骨折切开复位内固定术42例,股骨骨折切开复位内固定术22例。手术时间1～6h。手术前都将肺部感染、血压、血糖等控制在接近正常范围。根据不同麻醉方法，按照随机分配表随机分为Ⅰ组单纯硬膜外阻滞组（EA组，n＝50）和Ⅱ组腰麻-硬膜外联合阻滞组（CSEA组，n＝50）。2组患者年龄、性别、体重、BMI、病种构成均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。100例患者其中合并高血压病58例，冠心病64例，同时合并高血压、冠心病28例。
1.2 麻醉方法
患者进入手术室前均未使用麻醉前用药,高血压患者口服抗高血压药至术晨。2组患者术前常规肌注苯巴比妥钠0.1 g、东莨菪碱0.3 mg，入室后接Philips M8801A型多参数监护仪，监测心电图（ECG）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2），建立静脉通路。以60-70滴/min匀速从静脉输入6%羟乙基淀粉130/0.4,协助患者取患侧在下侧卧位,背部自然弯曲。麻醉操作：Ⅰ组患者取侧卧位，于L2-3椎间隙进行硬膜外穿刺，成功后，经硬膜外穿刺针置入25G腰穿针刺入蛛网膜下腔，证实无误后缓慢注入重比重局麻药0.5%布比卡因2 ml，然后拔出腰穿针，将硬膜外导管通过硬膜外穿刺针置入硬膜外腔。Ⅱ组于L2-3间隙按照常规穿刺置管。
1.3 观察指标 ①心率（HR）、平均动脉压（MAP）、氧饱和度（SPO2）、呼吸频率（P）。②感觉、运动阻滞起效时间、阻滞完全时间。③观察2组局辅助用药例数及不良反应情况。
1.4 统计方法
计量资料以均数±标准差表示（x±s），采用统计软件SPSS15.0进行统计分析，两样本均数比较采用t检验，多个样本均数比较采用单因素方差分析，按α＝0.05检验水准，P＜0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1 HR、MAP、SPO2、P的变化
硬膜外麻醉（II组）与腰-硬联合麻醉（I组）患者在心率（HR）、平均动脉压（MAP）、氧饱和度（SPO2）、呼吸频率（P）上的变化无明显差异（P>0.05）,见表1。
表1.生命体征的变化（x±s）
注：与EA组相比，MBP、HR、SPO2，R无明显差异（P＞0.05）
2.2 麻醉效果的比较
腰-硬联合麻醉（I组）患者感觉、运动阻滞起效时间，阻滞完全时间明显快于硬膜外麻醉（II组），差异明显，有统计学意义（P
表2 组病例感觉阻滞、运动阻滞起效时间及阻滞完全时间的比较（x±s，min）
2.3 辅助用药例数、不良反应的比较
腰-硬联合麻醉组（I组）辅助用药明显比硬膜外麻醉组（II组）少，差异明显，有统计学意义（P0.05) ，见表3。
表3 辅助用药例数、出现不良反应的例数比较
3 讨论
硬膜外麻醉时，局麻药经过多种途径发生作用，其中以椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根以及局麻药弥散过硬膜进入网膜下腔产生“延迟”的脊麻为主要作用方式[2]。但硬膜外阻滞是一种不完全的阻滞，大部分病人的运动神经阻滞不完全[3]。硬膜外麻醉虽然平面易于控制，对于呼吸循环影响小，但其缺点是麻醉诱导时间长，且有神经阻滞不全。老年患者常因并存心血管疾病，循环储备功能差，不易耐受血压波动的原因而认为行腰麻属于相对禁忌[4]。但在维持循环、呼吸稳定的前提下，老年患者腰麻并非绝对禁忌。腰-硬联合麻醉作用起效迅速，手术区域肌松完善，手术野暴露清楚，手术操作轻松，麻醉效果满意，本研究结果也显示腰-硬联合麻醉起效快，疗效好。
老年患者常伴有各系统器官的功能下降，合并有多种疾病。麻醉选择尽量使用生理干扰少，术后能迅速恢复生理功能的麻醉方法[5]。本研究表明：腰-硬联合麻醉（I组）与硬膜外麻醉（II组）在患者在心率（HR）、平均动脉压（MAP）、氧饱和度（SPO2）、呼吸频率（P）上的变化无明显差异；腰-硬联合麻醉（I组）患者感觉、运动阻滞起效时间，阻滞完全时间明显快于硬膜外麻醉（II组）；腰-硬联合麻醉组（I组）辅助用药明显比硬膜外麻醉组（II组）少；两组术后出现麻醉后低血压、术后尿储留的情况没有明显差异。腰-硬膜外联合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，对于老年患者手术的血液动力学的影响较小，BP、HR均较稳定。腰-硬膜外联合麻醉较单纯硬膜外麻醉提供了更好的交感、感觉和运动的阻滞，因而相应提供了极佳的肌松及极小的牵拉反应，便于手术的暴露和操作，缩短了手术时间，加以腰-硬膜外联合麻醉起效快，缩短了麻醉等待时间，同时患者的舒适程度明显提高[6]。
腰-硬联合麻醉和硬膜外麻醉在患者HR、MAP、SPO2、P变化和不良反应上无明显差异。但腰-硬联合麻醉在老年患者骨科手术中麻醉阻滞效果明显优于硬膜外麻醉，具有麻醉效果好，辅助用药少等优点，值得临床采用。
参考文献
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【关键词】 曲马多； 地塞米松； 腰硬联合麻醉； 寒战； 效果
腰硬联合麻醉由于其完善的阻滞效果，快速的起效，已成为妇科手术的首选麻醉方法。寒战可以说是人体自然的一种生理机能反应，但当其发生在麻醉手术后患者中时，却成为了一种应激反应，进而对患者生理、心理造成严重不利影响。对于椎管内麻醉后或全身麻醉术后出现寒颤反应的患者，应用曲马多治疗疗效显著，另对剖宫寒颤反应患者也可有效预防 [1]。但是患者在服用曲马多后大多会出现呕吐症状。所以对于化疗出现恶心呕吐的患者可以联合地塞米松进行治疗[2]，还可以很好的预防和治疗心脏手术和剖宫产寒颤患者的寒颤反应。本院2011年4月-2012年4月于腰硬联合麻醉下行妇科开腹手术60例，分别使用曲马多以及地塞米松预防麻醉后寒战，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年4月-2012年4月本院择期于腰硬联合麻醉下行妇科开腹手术（包括卵巢手术、子宫全切手术以及子宫肌瘤剔除手术等在内）的临床病患共计60例。其中男36例，女24例，患者病症分级在ASA I～Ⅱ级之间。以上患者术前检测确定不存在严重心、肺、肝或肾功能不全并发症，且无神经肌肉传导疾患。按照随机抽取的方式将其划分为T组（曲马多组）、D组（地塞米松组）以及C组（对照组），每组20例。
1.2 麻醉方法 患者进行妇科手术术前30 min内以肌肉注射方式给予0.1 g剂量鲁米纳及0.3 g剂量东莨菪碱。患者在入室状态下开放静脉通道，以胶体溶液对手术点进行预扩容处理。在进行腰麻药物注射之前，T组（曲马多组）以静脉注射方式给予0.5 mg/kg剂量的曲马多试剂；D组（地塞米松组）以静脉注射的方式给予10 mg剂量的地塞米松试剂；C组（对照组）同样以静脉注射方式给予10 ml剂量的生理盐水试剂。与此同时，药物预防组均以生理盐水对试剂进行稀释处理，稀释剂量以10 ml为准。手术过程当中选择L2～3间隙行腰硬联合穿刺处理，穿刺后于蛛网膜下腔位置注入浓度为0.5%、剂量为1.5～1.8 ml的布比卡因试剂（注入时间持续在20 s以内）。在此基础之上放置硬膜外导管。手术过程当中依照患者实时血压参数对补液速度予以调整，始终将患者血压波动参数维持在基础值±20%范围以内。特别在测定患者收缩压
1.3 观察指标 麻醉前，麻醉后5，10，15，30 min时患者的血压，心率和血氧饱和度的变化。患者麻醉后我们以Wrench分级为测定标准来测定患者出现的寒战程度：0级：患者无寒战反应出现；1级：患者出现竖毛寒战反应及收缩外周血管或表现为青紫状态；2级：有肌颤表现出现在患者一组肌群部位；3级：患者出现肌颤表现超过一组肌群以上；4级：患者出现全身性肌颤表现。
1.4 统计学处理 相关数据采用SPSS13.0软件进行分析，计数资料采用 字2检验，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 三组患者同一时间点之间及各个时间点的心率和血压变化差异均无统计学意义，但是麻醉后5 min各组患者的血压明显的出现降低现象，和基础值进行比较，差异具有统计学意义（P
2.2 三组患者寒战情况 T组、D组、C组寒战发生率（Wrench分级>0级）分别是10%、15%、45% ，寒战发生率T组、D组分别与C组比较，差异有统计学意义（P0.05），三组患者寒战程度的分布差异有统计学意义（字2=8.895，df=2，P=0.012），见表2。三组寒战出现平均时间分别为T组（27.5±1.35）min、D组（21±2.08）min、C组（10.23±5.68）min。三组的寒战出现平均时间比较，差异有统计学有意义（t=11.4502，P
2.3 不良反应 患者用药后出现的不良反应为：患者出现嗜睡反应：T组为0例，D组为2例，C组为11例；患者出现头晕反应：T组为1例，D组为3例，C组为10例；患者出现恶心反应：T组为1例，D组为5例，C组为7例；Ⅲ组发生最高，差异具有统计学意义 （P0.05）。
3 讨论
椎管内麻醉后寒战的原因在于：阻滞区域内血管失去收缩调节能力，扩张状态下的血管使得患者机体所储存热量自皮肤丢失。与此同时，较低的手术环境温度也在一定程度上加剧了体核温度迅速地下降，所以引发患者出现寒战反应。医学研究表明[3]，尽管寒战可以说是人体自然的一种生理机能反应，但当其发生在麻醉手术后患者中时，却成为了一种应激反应，进而对患者生理、心理造成严重不利影响。
寒颤不仅可以导致患者代谢加快和增加氧耗，也会因为患者寒颤时所测血压不准从而对麻醉医师观察病情产生影响，不能够及时准确的评估病情。相关数据表明，在麻醉手术后患者出现寒战表现时，患者代谢率可增加4～5倍[4]，造成严重的心肺负荷，最终导致患者心肌保护失衡。研究表明，剂量在0.15～2 mg/kg之间的曲马多可以很好的预防并治疗患者出现的寒战反应，且正确的实用剂量并不会明显抑制患者的呼吸循环，应该加强重视程度。
曲马多预防寒战的作用机制可能与其在脊髓节段抑制五羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）重摄取的功能，并促进5-HT的的释放，使脊髓水平突触小体中的5-Hr和NE浓度增高，从而达到阻断寒战的作用，曲马多对脊髓部位阿片μK受体有较弱的亲和力和低选择性，曲马多镇静作用较弱，治疗量不抑制呼吸，不影响心血管系统功能。研究[5]表明，曲马多可有效防治寒战反应，效果好于哌替啶，不良反应少。地塞米松是一种肾上腺皮质激素，能降低中心温度和体表温度的差别和抑制炎症反应，从而有效治疗寒战反应[6]。
地塞米松是一种肾上腺皮质激素，目前临床中还不是很清楚了解其在预防麻醉后患者出现寒战的作用机制，这可能与地塞米松调节机体代谢、应激反应和增加细胞膜稳定作用有关。术前预应用地塞米松可明显减少寒战反应的发生[7]。心脏手术后患者在预防性应用地塞米松后寒战发生率明显降低，笔者认为这也许是患者服用地塞米松后，外周和身体中心的温度降低了差别并有效的对患者出现的炎症反应进行了抑制相关[8]。另外地塞米松对分娩时羊水栓塞引起的寒颤有明显的效果，因为羊水栓塞时往往有大量的炎症介质释放，而地塞米松则可阻止炎症介质释放。但地塞米松组和生理盐水组预防寒颤的效果没有差别也说明羊水栓塞引起产妇寒颤在剖宫产中占的比例是非常少的。地塞米松既有治疗寒颤的作用，也有止呕作用，与曲马多合用，理论上应该可以强化曲马多预防和治疗寒颤的作用，同时也可以减少曲马多的致呕作用[9-10]。本研究结果表明，地塞米松10 mg和曲马多
0.5 mg/kg预防寒战的效果相似，两者均可使寒战延迟发生。
综上所述，采取静脉注射10 mg剂量地塞米松及0.5 mg/kg剂量曲马多，可以有效预防并治疗腰硬联合麻醉寒战反应患者，且曲马多有助于减轻术中的牵拉反应，值得临床推广。
参考文献
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[关键词] 单纯全身麻醉；全身麻醉联合硬膜外麻醉；妇科；腹腔镜手术
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）01（b）-0129-04
[Abstract] Objective To compare the anesthesia effects between pure general anesthesia and general anesthesia combined epidural anesthesia in gynecological laparoscopic operation. Methods 108 cases of gynecological laparoscopic operation in Department of Anesthesiology， Chongqing Health Centre for Women and Children from January to June in 2015 were selected and divided into observation group and control group randomly， with 54 cases in each group. Patients in observation group were treated with general anesthesia combined epidural anesthesia， and patients in control group were treated with pure general anesthesia. The hemodynamic changes， uterus relaxation degree and clinical indicators improvement between the two groups were compared and analyzed. Results ①The the differences of hemodynamic indexes of heart rate， systolic pressure， diastolic blood pressure before and after induction of anesthesia between the two groups were not statistically significant （P > 0.05）. The hemodynamic indexes of heart rate， systolic pressure， diastolic blood pressure on the time point of pneumoperitoneum establishing， end of the surgery， endotracheal intubation tube drawing in observation group were all lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The differences of hemodynamic indexes of heart rate， systolic pressure， diastolic blood pressure on different time points in the two groups were not statistically significant （P > 0.05）. ②44 cases of excellence （81.5%）， 8 cases of goodness （14.8%）， 2 cases of bad in uterus relaxation degree （3.7%） were found in observation group； 33 cases of excellence （61.1%）， 9 cases of goodness （16.7%）， 12 cases （22.2%） of bad in uterus relaxation degree were found in control group （22.2%）. The excellence relaxation degree of uterus in observation group was higher than that in control group， the bad relaxation degree of uterus in observation group was lower than that in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. ③The operation time and anesthesia waking time in observation group were （89.81±10.37） min， the （6.07±2.29） min； the operation time and anesthesia waking time in control group were （110.47±15.56） min and （10.14±4.41） min. The operation time and anesthesia waking time in observation group were all shorter than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The clinical anesthesia effect with general anesthesia combined epidural anesthesia is better than that with pure general anesthesia， it is worthy of clinical application and promotion as ideal anesthetic solution.
[Key words] Pure general anesthesia； General anesthesia combined epidural anesthesia； Gynecological； Laparoscopic operation
腹腔镜手术因为其对患者创伤性较小、手术过程中的出血量较少、术后患者恢复快等诸多优点及特点赢得了一线众多医疗工作者及广大患者的充分认同，其广泛地应用于包括妇科在内的临床各科室疾病的诊疗工作之中[1]。患者麻醉方式的选择和确定对于手术治疗的成功与否往往具有举足轻重的作用，再加上腹腔镜手术对患者的手术有着特殊要求以及建立二氧化碳气腹给患者带来的一系列的生理状态改变，使妇科腹腔镜手术患者在麻醉方式的临床选择上存有一定的争议[2]。本研究通过比较单纯采取全身麻醉与采用全身联合硬膜外麻醉方式在妇科腹腔镜手术患者中的临床应用价值，积极探讨最大限度地提高妇科腹腔镜手术患者的麻醉效果，现将研究结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1～6月在重庆市妇幼保健院（以下简称“我院”）妇科采取腹腔镜方式进行手术治疗的患者108例为研究对象，均为女性，年龄25～56岁，平均（35.7±7.5）岁，体重44～80 kg，平均（60.3±10.1）kg。所有入选的患者均具有采取腹腔镜手术的临床指征，患者的“美国麻醉医师协会”（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，其中Ⅰ级57例，Ⅱ级51例。排除患有心、肺、肝、肾等全身重要器官功能不全或衰竭者，有高血压、内分泌疾病等合并症者，研究过程中使用的相关药物过敏史及禁忌证者。手术方式包括卵巢囊肿或卵巢畸胎瘤剥除术55例，子宫肌瘤挖除术20例，全子宫切除术22例，其他术式11例。采用随机数字表法将人选的患者分为对照组和观察组，每组患者各54例。观察组患者年龄25～55岁，平均（34.6±6.1）岁，体重44～79 kg，平均（61.2±11.5）kg，ASAⅠ级29例，Ⅱ级25例；对照组患者年龄26～56岁，平均（36.1±7.9）岁，体重45～80 kg，平均（59.7±9.6）kg，ASAⅠ级28例，Ⅱ级26例。两组患者的年龄、体重、ASA分级等临床一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法
两组腹腔镜手术患者在被推入手术室前30 min，均肌内注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（芜湖康奇制药有限公司，批号：国药准字H34021900）。患者进入手术间后及时建立静脉通路，并实时监测其心率、呼吸频率、无创血压及血氧饱和度等各项基本生命体征。
麻醉诱导：观察组患者采用全麻联合硬膜外麻醉，患者首先给予硬膜外麻醉，于L1～2行硬膜外穿刺，向头侧置管3 cm，而后注入5 mL浓度为2%的盐酸利多卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，批号：国药准字H31021071），同时仔细观察硬膜外麻醉对患者血流动力学的影响状况，并依据患者血压的实时变化决定物的首次应用剂量（追加2%的盐酸利多卡因注射液8 mL定平面），同时在30 min内静脉输入500 mL平衡盐溶液。两组患者的全身麻醉均给予2 mg咪唑安定注射液（宜昌人福药业有限责任公司，批号：国药准字H20067040）、4～6 μg/mL丙泊酚（阿斯利康制药有限公司，批号：注册证号H20130535）、4～6 ng/mL瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：国药准字H20054171）及TCI靶控输注0.1 mg/kg维库溴铵（哈尔滨三联药业股份有限公司，批号：国药准字H20084039）诱导3～5 min后行气管内插管，并接通麻醉机。
麻醉维持：观察组患者手术开始后于硬膜外注入10 mL浓度为0.375%的罗哌卡因注射液（Astra Zeneca，批号：注册证号H20100105），并按照实际的手术时间每45 min追加5～7 mL剂量。两组患者全身麻醉的维持采用3～4 μg/mL丙泊酚注射液及4～6 ng/mL瑞芬太尼TCI靶控输注，每隔45 min追加维库溴铵2 mg，并于手术进腹前静脉追加0.2 μg/kg舒芬太尼注射液。观察组患者于手术结束前，即进行腹腔冲洗之后便及时停用全身麻醉维持药物，而对照组患者则于手术结束后停止应用全身物。两组患者手术结束后均给予新斯的明注射液及阿托品注射液拮抗肌松作用并诱导呼吸。
1.3 观察指标
分别对两组患者围术期血流动力学变化、子宫松弛度、临床指标的改善情况进行对比及分析。
1.3.1 患者围术期血流动力学改变情况主要观察指标为：患者麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后（T1）、建立气腹后（T2）、手术结束时（T3）、气管插管拔管时（T4）等不同时间点的心率、血压（收缩压/舒张压）。
1.3.2 子宫松弛度改善情况的临床评价标准[3]：①优：患者宫颈能经由阴道口完全拉出，且子宫及韧带均较为松弛；②良：患者宫颈可经由阴道口完全拉出，但拉出较困难，子宫及韧带松弛状况不满意；③差：患者子宫及韧带的松弛程度差，宫颈无法完全拉出。
1.3.3 临床指标改善情况的主要观察项目包含：手术时间及麻醉苏醒时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；重复测量的计量资料间比较采用方差分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者围术期血流动力学变化情况比较
两组间患者T0、T1时心率、收缩压、舒张压等血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组患者在T2、T3、T4时的心率、收缩压、舒张压等血流动力学指标均明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组不同时间点心率、收缩压、舒张压组内比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 两组患者子宫松弛程度改善情况比较
观察组患者子宫松弛程度为优的比例明显高于对照组，观察组患者子宫松弛程度为差的比例明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 两组患者临床指标改善情况比较
观察组患者手术时间及苏醒时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
腹腔镜微创手术作为一种近些年兴起的外科治疗手术方式，增加了患者手术方式的选择，也是医疗界尤其是外科未来治疗方法发展的必然方向[3-4]。妇科领域的腹腔镜微创手术通常在手术视野较为狭窄的腹腔部位或盆腔内展开，其摄影系统通常是在较为良好的冷光源照明下，通过与腹腔镜的镜体互相连接，充分显露患者体内的病灶，临床医师过实时的监控与引导，在患者体外操纵手术器械进行手术，对病变的组织或器官予以探查、电凝止血、组织分离与切开、缝合等外科基本操作[5-6]。同其他临床腔镜手术科室一样，妇科腹腔镜微创手术具备创伤性小、并发症少、手术操作安全、术后康复较快等诸多优点[7-8]。
目前，腹腔镜手术采取全身性麻醉是妇科患者进行腹腔镜手术时通常采取的麻醉方法之一[9-11]，但单纯采用全身麻醉的过程中，患者的交感-肾上腺髓质系统往往不容易物有效地阻滞，同时手术的应激也极易引发高血压及高血糖等相关生理指标的反应[12-13]。本研究中，观察组患者采用全身麻醉联合硬膜外麻醉可以有效地阻滞患者子宫及韧带等相关固定组织的神经支配，从而能够迅速达到松弛患者子宫的临床目的[15-17]。另一方面，也可以有效地阻滞患者交感-肾上腺髓质系统，最大程度抑制患者的手术应激反应，并有效地维持患者术中血流动力学的稳定性，且患者术后苏醒的速度也较快，降低了麻醉相关并发症的发生率[18-20]。本研究选择妇科采取腹腔镜微创手术进行治疗的患者为研究对象，分别行单纯全身麻醉及全身麻醉联合硬膜外麻醉，对围术期血流动力学变化、子宫松弛度、临床指标的改善情况等麻醉效果标进行比较研究，结果显示，观察组患者在建立气腹后、手术结束时、气管插管拔管时的心率、收缩压、舒张压等血流动力学指标均明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组患者子宫松弛程度为优的比例[44（81.5%）]明显高于对照组[33（61.1%）]，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组患者手术时间及苏醒时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
综上所述，在妇科患者采用腹腔镜手术治疗的过程中，全身麻醉联合硬膜外麻醉的临床麻醉效果要优于单纯全身麻醉，故可作为较为理想的联合麻醉方案进一步在临床应用及推广。
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关键词 布比卡因 丁卡因 剖宫产
剖宫产手术由于时间的不确定性及术前禁食不充分，术中出现反流误吸的危险很高［1］，及时有效、良好肌松、平稳的麻醉效果尤为重要。布比卡因是酰胺类长效局麻药，对循环机呼吸影响较小，心脏毒性高于酯类局麻药丁卡因，但因剂量小，血运低，因此血液浓度可忽略不计。在长期剖宫产应用腰-硬联合麻醉中由于增加了布比卡因药液的比重，观察发现其麻醉效果和安全性高于丁卡因。
资料与方法
收治剖宫产产妇40例，ASAⅠ～Ⅱ级、年龄22～28岁，身高155～168cm，足月单胎产妇，采取随机双盲法分布比卡因组（B组，n20）和丁卡因组（D组，n20），除外椎管内麻醉禁忌证及严重妊娠合并症。
麻醉方法：产妇入室后检测血压、心率、血氧饱和度的同时开放静脉通路。如产妇条件允许可采用超前扩容，先输入平衡液500ml［2］。麻醉采取左侧卧位头高足低20°，于L2～3间隙行硬膜外穿刺成功后，置入蛛网膜下腔穿刺针确认无误后，B组注入0.75%布比卡因2ml+50%葡萄糖0.5ml的混合液1.5ml，D组注入1%丁卡因1ml+10%葡萄糖1ml+麻黄素液（30mg）（1:1:1）1.5ml。注药速度30秒，向头侧置入硬膜外导管3～4cm，以便于后续给药或术后镇痛。仰卧位后可将腹部推向左侧，尽可能的建设仰卧综合症的发生。
观察指标：①仰卧位后采取针刺法侧感觉阻滞最高平面以1、2、5、15分钟记录节段。②连续记录仰卧位后1、2、5、15分钟的SBP、HR的变化。③观察术中恶心、呕吐、胸闷强拉痛等不良反应及术后头痛并发症的发生。
统计学处理：结果以（X±S）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用X2>/sup>进行统计学处理，P＜0.05差异有显著性。
结 果
选择的40例产妇，均在蛛网膜下腔麻醉给药确切未曾追加硬膜外药物及辅助静脉药物完成剖宫产手术的产妇。两组产妇的年龄、体重、身高资料差异均无显著性（P＞0.05）。腰麻1分钟起效，平面达T7手术开始。B组给药后各时间段感觉阻滞其效缓慢，SBP、HR的变化差异不显著，肌松好，无牵拉反应，较少发生术中、术后不良反应。而D组起效快，给药5分钟SBP、HR的下降明显（P＜0.05），不同时间段最高阻滞平面也相对较高，术中发生恶心呕吐胸闷的发生率较高（P＜0.01），术中牵拉疼及术后头痛发生率无明显差异（P＞0.05）。
讨 论
腰-硬联合麻醉起效迅速、阻滞完善，同时具有时间可控性，现已广泛应用。生理上由于孕产妇妊娠后期硬膜外间隙和蛛网膜下腔静脉从扩张容积缩小注入较少局麻药即可产生广泛阻滞的特点［3］，产妇腰麻用药量为非孕妇的1/2～2/3即可达到满意的神经阻滞效果（T8～S）［2］。通过长期的临床观察采用0.75%布比卡因2ml+50%葡萄糖0.5ml重比重液最小限度地减少了麻醉对母体血流动力学的影响，减少了恶心呕吐胸闷的发生率，较丁卡因（1:1:1）液对产妇和胎儿更安全有效。
参考文献
1 李仲廉,邓乃封.妇产科麻醉学.天津:天津科学技术出版社,2001:286-287.
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【摘要】 目的：比较咪达唑仑于氟哌利多复合芬太尼用于妇科手术区域阻滞麻醉镇静的临床效应。方法：200例拟施剖腹产手术的患者，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～45岁。随机均分为A组和B组，手术均在硬膜外麻醉下进行。术中A组静脉给予0.05mg/kg咪达唑仑+0.75ug/kg芬太尼(咪达唑仑组)镇静止痛;B组静脉给予0.05mg/kg氟哌利多+0.75μg/kg芬太尼(氟哌利多组)镇静止痛。观察两患者术中镇静的OAA/S评分，记录术中烦躁、知晓等不良反应。结果：A组(咪达唑仑组)有确切的镇静作用，有显著的顺行性遗忘的优点。结论：咪达唑仑复合芬太尼用于产科手术区域阻滞麻醉镇静止痛效果好，患者术中无知晓，麻醉过程更顺利。
【关键词】 咪达唑仑;氟哌利多;麻醉
咪达唑仑是目前临床应用的惟一的水溶性苯二氮卓类，与苯二氮卓受体可高度结合，其于苯二氮卓受体的亲合力为安定的3倍，故其效价约为安定的2～3倍。咪达唑仑与苯二氮卓受体结合后增强GABA与GABA10受体结合，使神经元上氯离子通道开放，促使氯离子进入细胞内，形成神经细胞内膜的超极化状态，产生中枢神经系统的抑制效应。咪达唑仑具有苯二氮卓类所共有镇静、抗焦虑、嗜睡顺行性遗忘作用，且易吸收，显效快，对呼吸和循环影响小，对静脉无刺激，不良反应少，安全性能高。在产科手术中，椎管内麻醉因操作简便，对人体生理机能干涉小而被普遍应用。但因患者清醒，麻醉前的紧张、恐惧和手术中知晓，均可引起一系列的病理生理变化，所以消除患者对手术的不良记忆尤为重要。本文通过对产科手术患者区域阻滞麻醉管理的研究，观察咪达唑仑清醒镇静的效能。
1资料与方法
1.1一般资料
采用随机开放的研究方法，随机选取于2009-05—2009-11月与张家口市第五医院就诊的200例剖宫产手术的患者，ASAⅠ~Ⅱ级，年龄18～45岁，体重70~110kg，术前均排除中枢神经系统、心血管系统、自主神经系统疾病。肝肾功能正常，无神经精神异常，无记忆力、智力、听力和视力的障碍，无长期应用镇静药物史。术前晚不用任何影响中枢神经系统的药物，所有患者均无硬膜外麻醉禁忌证。
1.2方法
分组方法将200例行剖腹产手术的患者随机双盲法分为A组：咪达唑仑组(100例)，术中给予0.05mg/kg咪达唑仑+0.75μg/kg芬太尼镇静止痛;B组：氟哌利多组(100例)，术中给予0.05mg/kg氟哌利多+0.75μg/kg芬太尼镇静止痛。两组患者的年龄、身高、体重等差异无统计学意义。
1.3麻醉方法
所有的手术均在硬膜外麻醉下实施。患者术前肌注阿托品0.5mg。入手术室后，用迈瑞监测仪常规检测血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、动脉血氧饱和度(SpO2)，建立静脉通路。面罩吸氧，氧流量3.0L/min。60min内静脉输注乳酸钠林格氏液500mL。开放外周静脉通道后进行硬膜外麻醉操作。均采用L2-3或L1-2间隙硬膜外穿刺成功后向头侧置管。局麻药采用2%利多卡因，全部病人在达到麻醉平面时开始手术。在麻醉穿刺成功，麻醉起效后测试麻醉平面和阻滞效果好。手术开始待胎儿娩出后，分别静脉给予镇静止痛药：A组(咪达唑仑组)0.05mg/kg咪达唑仑+0.75μg/kg芬太尼，B组(氟哌利多组)0.05mg/kg氟哌利多+0.75μg/kg芬太尼，密切观察患者的BP、HR、RR、SpO2%等生命体征的变化。
1.4观察项目
记录术中的OAA/S评分，术中镇静程度以OAA/S评分判断，见表1。同时记录术中知晓及术后顺行性遗忘率，观察术中呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应，力求患者各项生命体征平稳。表1OAA/S镇静评分表
1.5统计分析
计量资料以均数±标准差(x±s)表示，用SAS8-1统计分析软件进行统计学处理，采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验。
2结果
表2两组患者术中OAA/S评分、术中知晓、恶心呕吐及呼吸抑制与A组相比，B组的OAA/S评分显著高于A组。A组患者均无恐惧感。术后24h随访患者对于手术的记忆情况，A组中有5例患者经提示可部分回忆手术片段，55例患者经反复提示也不能对手术产生记忆，问其胎儿性别也未能正确回答，无一例患者能自行正确回忆。顺行性遗忘率B组显著高于A组。A组有一例患者SPO2%有所下降，经面罩吸氧、双手托起患者下颌很快恢复正常。两组间均无恶心呕吐发生(见表2)。
3讨论
绝大多数手术患者都会对手术产生不同程度的恐惧和紧张焦虑的心情，手术过程中疼痛、不适牵拉及各种不良刺激都会对患者的预后和心理造成严重影响，尤其是剖腹产患者，对胎儿更加期待，因此会更加紧张和焦虑。因此许多患者要求手术在睡眠状态下完成。
咪达唑仑静脉注射刺激小，作为苯二氮卓类药物，其于苯二氮卓受体的亲合力为安定的3倍，故其效价约为地西泮的2～3倍，作用比地西泮更强、更快、更短，由于其消除半衰期短(0.7h)和清除率高，故其可控性强。与传统药物相比，氟哌利多不能消除患者对手术的不良记忆，咪达唑仑具有更突出的遗忘作用和更好的镇静作用，不留痛苦记忆，使用安全有效，使麻醉过程更顺利，麻醉管理更轻松。动物实验表明咪达唑仑具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑的药理作用。因咪达唑仑无止痛作用，咪达唑仑和芬太尼联合应用镇静、镇痛作用强[3]，术中镇静、遗忘及抗内脏牵拉反应效果满意。与其他镇静药物相比咪达唑仑具有对血液动力学影响轻微的优势，虽对呼吸有一定抑制[4-5]，但在镇静剂量下对SpO2影响不大。
综上所述，咪达唑仑在临床麻醉上有着更为广阔的应用前景，可消除椎管内麻醉病人的焦虑与恐惧或使其在睡眠中安度手术，对病人的心理健康和生理健康有良好的保护作用，对于提高医疗质量和服务质量具有十分重要的意义。但仍应警惕呼吸抑制等不良反应的发生，严密监测做好辅助呼吸准备，保证患者安全。
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[关键词] 瑞芬太尼；丙泊酚；靶控输注；全凭静脉麻醉；七氟醚；吸入麻醉
[中图分类号] R614.2+4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）03（b）-0126-03
[Abstract] Objective To compare the effect of remifentanil combined with propofol target-controlled infusion total intravenous anesthesia and sevoflurane inhalation anesthesia. Methods 64 patients scheduled for gynecological laparoscopic uterine flesh tumour removal operation from January 2013 to July 2015 in our hospital were selected，and they were randomly divided into observation group （n=32） and control group （n=32）.Observation group was given remifentanil combined with propofol target-controlled infusion total intravenous anesthesia while ccontrol group was given sevoflurane inhalation anesthesia.Hemodynamic index at different times and postoperative recovery between two groups was compared respectively. Results Perioperative blood pressure of patients in observation group was stable，systolic blood pressure，diastolic blood pressure and heart rate at different times had no statistical difference compared with T0 （P>0.05）.Systolic blood pressure，diastolic blood pressure and heart rate in control group at T1 and T3 was obviously higher than that at T0 and the patients in observation group respectively （P
[Key words] Remifentanil；Propofol；Target-controlled infusion；Total intravenous anesthesia；Sevoflurane；Inhalation anesthesia
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。妇科腹腔镜子宫肌瘤剥除术在临床已得到广泛开展，腹腔镜手术虽属微创手术，较传统手术方式创伤小、手术时间短，术后疼痛轻、恢复快，但由于腹腔内压力骤然增加，压迫腹腔内脏和下腔静脉，导致回心血量减少，使机体产生一系列病理、生理改变，甚至造成更严重的心血管疾病，因此本研究比较瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注全凭静脉麻醉及七氟醚吸入麻醉在妇科腹腔镜子宫肌瘤剥除术中的应用效果，旨在选择合适的麻醉方法，在保持术中麻醉时血流动力学稳定的同时减轻应激反应[1-3]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2013年1月～2015年6月择期行妇科腹腔镜子宫肌瘤剥除术的患者共64例，美国麻醉医师学会分级Ⅰ、Ⅱ级，年龄20～56岁，平均（31.3±8.9）岁，平均身高（156.7±6.8）cm，平均体重（65.5±8.6）kg。所有患者术前无高血压史，无阿片类和丙泊酚药物过敏史，无精神、神经疾病病史，无严重心、肺、肝、肾疾病及药物滥用史。患者均签署知情同意书。将患者按随机数字表法分为观察组、对照组，各32例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者均于手术前30 min给予肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。进入手术室后常规进行麻醉诱导，气管插管，维持氧流量2 L/min。术中调整呼吸参数，监测呼气末二氧化碳分压并控制在正常范围内；调节麻醉深度，维持脑电双频指数在40～60。观察组采用瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123423）复合丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133360）靶控输注全凭静脉麻醉，将丙泊酚浓度控制在 3.0 μg/ml，瑞芬太尼控制在 3.5 ng/ml。对照组采用持续吸入七氟醚麻醉，浓度为2.0%～4.0%，氧流量2 L/min。术中每45分钟追加维库溴铵2 mg，静脉注射维持麻醉肌松。术毕静脉推注新斯的明1 mg拮抗肌松药的残余作用。均给予芬太尼0.5 μg/kg静脉注射镇痛，接静脉镇痛泵持续泵注实施术后镇痛。
1.3 观察指标
手术全程无创监测心率、SpO2、收缩压、舒张压、平均动脉压（MAP）、心电图、呼气末二氧化碳分压；分别记录麻醉诱导前（T0）、气腹后30 min（T1）、术毕（T2）和拔出气管导管后3 min（T3）时的收缩压、舒张压和心率。记录苏醒时间（最后一次给到患者清醒的时间）、拔管时问（最后一次给至气管拔管的时间）、手术时间。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件处理数据，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组不同时间点血流动力学指标的比较
观察组患者围术期血压平稳，各个时间点的收缩压、舒张压、心率与T0时比较差异均无统计学意义（P>0.05），对照组患者的收缩压、舒张压、心率在T1、T3时明显高于T0及观察组患者，差异均有统计学意义（P
2.2 两组患者术后恢复情况的比较
观察组患者术毕清醒时间、拔管时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
全凭静脉麻醉作为一种相对稳定的麻醉方法，近年来被广泛应用于临床。靶控输注是全凭静脉麻醉理想的给药方式，可以通过调节目标血浆浓度达到控制麻醉深度的目的，稳定血流动力学，进一步降低手术的风险，可预测患者的苏醒时间，具有较好的可控性[4-6]。妇科腹腔镜手术对麻醉的要求比较严格，要求物作用时间短、起效较快，且不良反应少。
七氟醚作为一种新型的吸入型物，在组织、血液内具有较低的溶解度，具有充分扩张外周血管的作用，可直接作用于患者的大脑皮质，使患者在诱导期保持安静，并迅速苏醒[7]，且对气道影响很小，药物浓度比较容易调控，因此主要用于快通道麻醉，但是在苏醒过程中患者易产生躁动的不良反应，对心率、血压有所影响[7-9]。
丙泊酚作为一种短效静脉麻醉剂，具有起效快、代谢迅速、半衰期短的特点，对心肌具有负性变力的作用，连续使用不易在体内蓄积，且不良反应发生率低，在临床被广泛应用[10-13]。相对于丙泊酚较强的镇静作用，其镇痛效果不太理想，在使用时通常需合并较强的阿片类镇痛药物。瑞芬太尼的主要成分为盐酸瑞芬太尼，属于一种超短效的芬太尼μ型阿片受体激动剂，镇痛效果较好，其临床药理学特点较独特[14]，无器官依赖性代谢，可控性强，见效快，1 min左右即可起效，可持续作用5～10 min，同时可降低吸入药物的最低肺泡有效浓度，对肾肝等功能无影响[15-16]，容易被血浆和组织中的非特异性酯酶代谢降解，消除半衰期为6 min，对心肌收缩力无抑制作用，对患者的血压、脉搏等无影响，单次静脉注射后即可起效，在患者体内无蓄积作用[17-19]。瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注用于妇科腹腔镜手术，显示出良好的麻醉效果，相互作用，相辅相成，可保证手术顺利进行。
本研究结果显示，观察组患者围术期血压平稳，各个时点的收缩压、舒张压、心率与T0时比较差异均无统计学意义（P>0.05），对照组患者的收缩压、舒张压、心率在T1、T3时明显高于T0及观察组患者（P
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