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内科学范文1
中医内科学各论中，各病证首先介绍各病证的概念。如癭病是由于情志内伤、饮食及水土失宜，以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前所引起的，以颈前喉结两旁结块肿大为主要特征的一类疾病。从这个概念我们知道了瘿病的病因是情志内伤、饮食及水土失宜，病机是气滞、痰凝、血瘀壅结颈前，临床特征是颈前喉结两旁结块肿大。通过熟记病证概念有助于对全篇的学习。
中医内科所属病证的诊断，就目前大多数病证而言，主要依靠病证的概念来诊断。因此在学习过程中必须熟记每个病证的概念，这不仅有利于该病证的诊断，同时亦有利于各病证间的鉴别诊断。如泄泻与痢疾均有大便次数增多，而泄泻是大便次数增多，粪质清稀，甚至如水样为特征的病证。痢疾是以歧痛、里急后重、下痢赤白脓血为主证的疾病，中医诊断这两个病证不仅主要依据大便化验是否有脓球（当然可结合大便化验做参考），而是看患者大便次数增多时，是否有里急后重，大便是否夹有脓血。再如，感冒与外感咳嗽，均有外感表证亦均可见咳嗽，上述症状，诊断外感咳嗽还是感冒，就要看患者的突出症候，感冒以卫表不和为主要病机，故以恶寒发热、头痛、身痛为其主要表现，咳嗽以肺失宣肃，肺气上逆为主要病机，故以咳嗽为突出表现。只要清楚各病证的概念，病证间的鉴别诊断也较易掌握。
2抓住病机关键，掌握总体治则
病机就是疾病变化发展的机理，不同的病证各有其不同的病理变化。内科疾病存在着邪正斗争、阴阳失调、升降失常等疾病共同的病机，又有脏腑、气血、津液、经络等病理改变，故各病证的病机错综复杂。但要掌握总体治疗原则。如虚劳的病机关键是脏腑亏损，气血阴阳不足，故确立补益为总体治则，临床在进行补益的时候，根据病理属性的不同，分别采用益气、养血、滋阴、温阳的治疗方法，同时密切结合五脏病位的不同而选用方药。再如，呃逆的病机关键是胃气上逆动膈，故总体治则是和胃降气平呃，在辨证治疗的同时，常加用降气平呃的药物。如丁香、柿蒂、旋覆花、代赭石、刀豆子之类以提高疗效。
3掌握辨证论治，抓住特征性证候
《中医内科学》各论学习中的一个重要部分，就是掌握各病证的辨证论治，这就要求掌握各病证的辨证要点。如厥证辨证首先要辨虚实，这有助于进行急救。胁痛的辨证应注意辨气血，积证辨证应注意初、中、末三期，这些对治疗都有积极的指导意义。同时要求掌握每个病证的常见证型、治法及代表方剂。如胃痛常见寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、瘀血停滞、胃阴亏虚、脾胃虚寒等七型，如果熟悉了这七型的主证、治法及代表方，就有一个辨证思维的框架，通过望、闻、问、切四诊收集临床资料，进行综合分析判断，看属于胃痛中哪个证型或接近哪个证型，或是两个证型兼而有之，从而确立治法选择方药，不至于临诊茫然，不知从何人手。如眩晕，肝阳上亢型眩晕，伴耳鸣、头痛且胀，面时有潮红，急躁易怒；气血亏虚型眩晕，动则加剧，劳累即发，面色苍白，心悸少寐；痰浊中阻型眩晕，头重如蒙，胸闷恶心，苔白腻广肾精不足型眩晕，少寐多梦，健忘，腰膝酸软，遗精耳鸣。实际上特征性证候，即该型主病机引起的证候，肝阳上亢型眩晕，即眩晕伴肝阳上亢证候，抓住这一点，证型辨证就容易了，且可举一返三。如肝阳上亢型头痛即头痛伴肝阳上亢证候。
4经常前后联系，注意融汇贯通
《中医内科学》有49个病证，276个证型，其中有些类似证型在多个病证中出现，重复率最高的是归脾汤证。在血证中鼻衄的气血亏虚型、吐血的气虚血溢型、尿血的脾不统血型、紫瘢的气不摄血型、心悸的心血不足型、不寐的心脾两虚型、郁证的心脾两虚型、眩晕的肝血亏虚型、内伤发热的血虚发热型，均用归脾汤作为证型主方，出现率竟达9次之多，从这些证型可以看出归脾汤适应的主证是：心血不足，脾气亏虚的心脾两虚证，凡心血不足而致的心悸、失眠、眩晕及脾不统血而致的鼻衄、吐血、尿血、紫紫瘢等均可选用。虽然齿衄、便血等未列归脾汤证型，在临床上只要患者属心牌两虚，仍可选归脾汤治疗。这是“异病同治”的一个具体体现。如哮证、喘证、虚劳中的肾阳虚型，消渴下消肾阳偏虚型，痰饮支饮脾肾阳虚型，内伤发热中的阳虚发热均用金匮背气丸治疗。济生肾气丸在臌胀、淋证、水肿的肾阳虚中用得较多。经过这样的比较对这两个方的主证及在各病证中的具体运用就更明确了。一个方剂在多个病证中作为主方这种情况在中医内科学中较多，如藿香正气散在泄泻外感风寒型，呕吐外邪犯胃型及霍乱轻证均作为主方，保和丸在胃痛、呕吐、泄泻、政痛的饮食积滞、食滞胃肠等型中均作为主方。在学习过程中，要注意本学科内容前后的联系与比较。使自己对内科学常用方剂的适应症更明确，而不是死记硬背每个证型的主方。
5注意阅读医案，认真临床实线
内科学范文2
(一)评价方法。两班均进行一学期的中医针灸内科学课程学习以后，进行期末闭卷测试。试卷由教研室中非授课教师在题库中随机抽取，试卷分析工作由研究生完成。最后，将考试成绩进行汇总、分析和比较。
(二)统计学分析。将所有数据录入SPSS17．0软件进行t检验和秩和检验，检验标准α=0．05。
二、结果
将两班的期末成绩相比较(见表1)，对照班(1班)的平均分为75．367±7．753，试验班(2班)的平均分为82．533±6．822，两班有显著差异(P=0．000)，说明试验班学生掌握知识的平均水平好于对照班。将两个班的期末成绩分布进行比较(见表2)，可见两个班之间有明显的差异(P=0．000)。试验班成绩优、良的人数明显多于对照班，中等、及格和不及格的人数明显少于对照班。
三、讨论
(一)教育现状。西方国家尤其是美国的高等医学教育为“精英教育”。学生在预修医科、获得文理学院学士学位并且通过医学院入学考试(MCAT)之后，才有资格进入医学院学习，这体现了对学生的高素质要求［5-6］。但是国内的高等医学教育现状是学生通过高考直接升上医学院进行学习，而且医学院校的门槛分数参差不齐，导致国内医学生本身素质不能普遍的达到高水平。另外国内高等医学教育学制可分为五(六)年制本科、七年制本硕连读和八年制本硕博连读，与国外终身医学教育相比时间被大幅度的压缩了，也就是说国内医学生要在短时间内掌握大量医学知识［5］。中医针灸内科学是一门后期临床教学的主干课程，学生需要在熟练掌握基础理论课程的前提下学习与临床相关的知识，这无形中加大了学生学习本门课程的课业负担。学生普遍反应本门课程的知识点过多，学习之后掌握度不好等问题。
(二)艾宾浩斯遗忘规律曲线理论的应用。记忆和遗忘是相反的过程，属于正常的生理现象。遗忘是人体大脑对信息处理的一个综合的、复杂的过程［7］。艾宾浩斯的记忆理论来源于他的无意义音节记忆试验，在此试验中他将所有混杂因素排除，发现了在没有背景信息的条件下的记忆和遗忘规律。其试验得出的结论是遗忘在记忆之后立刻开始，但是遗忘的速度并不均匀［8］，并且越熟悉的材料被人们遗忘的速度越慢(见图2)。上图形象地说明随着复习次数的增加，遗忘的内容越来越少。我们本着此理论，要求针灸内科授课教师对学生进行随堂测验及课后小结，目的是督促学生对已经学习过的知识进行多次记忆。本次试验的期末考试结果显示试验班的平均成绩以及优秀率明显高于对照班，说明该教学方法的教学效果较好。本次较好的试验结果主要有两方面原因:首先，中医针灸内科学的课程排课紧凑，周一到周五每隔一天都有理论课授课安排，为学生提供了短期内的课内复习时间。其次，授课教师在试验班教学中利用课前及课后时间的考试和小结，反复强化学生已学的知识点，促使学生对知识点产生长期记忆，有效地降低了学生对知识点的遗忘率。
四、结论
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本人从医40余年，前一半时间做的是大内科的医疗工作，后一半时间方真正进人风湿免疫专业的教学和研究工作。在进人专科的岁月里我更认识到大内科训练的重要性。各专科的成立和发挥功能是医学迅速发展的需要，要求一位医生以有限的空间、时间、精力来掌握无边的医学知识是难以实现的，因此说，专科的出现和风行是时代的需要，它有利于提高人们的健康水平和生活质量。
怎样才是一位合格的专科医生呢?我认为除了高尚的职业道德和为人民服务的思想外，必须要有扎实的大内科基础，有大内科基础的专科医生才能成为一位有成就的专科医生。人是由多个系统和多个器官组成的整体，病人不可能只有某一系统症状，而往往向医生反映其他系统的、模糊的症状，医生要有抓住关键问题的敏感性。例如，1例50岁的男性病人因手指关节痛而就诊于风湿专科门诊，年轻的医生按照专科思路作了一套与关节病相关的检查，还包括了骸骼关节的CT，只是未考虑血常规的检查，结果病人是急性白血病而引起的关节痛。我想这位专科医生缺乏的是任何系统疾病都可以引起关节肿痛的内科基本概念，更缺少对病人临床表现的全面了解和抓关键问题的能力，说通俗些就是他陷人了头痛医头，脚痛医脚的误区。作为某科的专科医生，对其他专科的知识不可能精通，但必须掌握一些常见病或与本专科相关的基本知识，以便及时做出鉴别诊断和采取必要的措施。几年前，我曾为一位有反复肺部感染、病变迁延不愈的年轻病人会诊，在没有看到病人时感到病情复杂，病因不明，诊治很困难。待见到并检查病人时看到病人骨瘦如柴，明显恶液质，我立即想到他是一个严重免疫缺陷者，经血清证实为艾滋病，立即接受相应处理，这让我认识到专科医生的内科知识也必须与时俱进。常见的现象是，在专科时间长的专科医生其知识面虽精深但狭窄。以我自己而言，我对抗生素临床应用的熟悉程度远不如住院医生，有必要更新这方面的知识。
由于内科学涉及面很广，新知识的涌现日新月异，只有通过专业的分工，依赖不同专科来提高内科总体的知识水平，并带给病人福音。在风湿免疫专科的医生经常会遇到一些因长期低热、全身痛、血沉快的病人，辗转于各医院，他们不仅接受了有关肿瘤、结核等各种检查，甚至接受不同的试验性治疗;而最后诊断是风湿性多肌痛，给予相应治疗就获得良好的效果。如果类似专科知识能够普及，其他内科医生能对这种病有一定认识，则可以减少病人及其家属的经济、时间和精神负担。人是一个整体，虽说是一种专科疾病，但往往涉及多个系统。以系统性红斑狼疮(S比)为例，在疾病过程中可以累及人体的所有器官，因此能够恰当处理S砚病人的专科医生，必定具有扎实的内科学基础。糖尿病亦如此，晚期可合并有动脉硬化、高血压、心肾病变等，需要多个专科共同进行诊治，通过各专科对其本专业的探讨研究，达到新的治疗水平，同时也总结出糖尿病的早期诊治和预防方案，广义地讲使内科治疗糖尿病的水平提高了。
大内科知识也有助于临床研究。肝病专科医生必须运用其内科知识来探讨因不同病因引起的肝病，进一步鉴别肝病变是否为某多系统疾病的一种表现抑或是一独立的疾病。例如，出现在原发性干燥综合征者的原发性胆汁性肝硬化或反之亦然的情况下，就要考虑该病人得了两种自身免疫病抑或只是一种病但同时累及两个器官。犹如肺间质性病变可以是多种弥漫性结缔组织病的肺部表现，但也可能是仅有肺疾病的特发性肺间质性病变。这需要不同专科医生相互商量和共同协作，以摸索出其中规律，从而填补以往内科学中尚缺的内容。我对大内科知识重要性的认识来自我做内科医生时的内科主任，著名内科学家张孝鸯教授。他对每个病人都耐心地听取病史，全面而重点地体检，周密思考和分析后方提出他的诊断或下一步诊治的方向。他教导我们:一位医生如不亲自看到病人，不亲自作体检，他就没有对这个病人诊治的发言权。他这样要求自己，也这样要求我们下级医生。辅助检查固然重要，但只有结合临床表现后的分析才对病人的诊治更有价值。多年来大内科的训练和实践使我学会了:(l)要以整体眼光看待每个病人;(2)抓住每个病人特点;(3)不要忽视一些内科基础检查如血压、体检、血尿常规等。
归根结底，我认为大内科是各专科的磐石，也是一所医院综合实力中的重要部分。而各专科是在这一个牢固的基础上建立、发展和壮大。为保证这个磐石的牢固，应保持年轻医生在完成医科大学理论学习后，不论要进人哪个专业，都应按以内科临床实习为主的教学传统，接受更扎实的基本功训练，只有这样才能培养为一位合格的专科医生。我坚信内科是专科的基础，两者相互促进，缺一不可。
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[关键词]内科学;临床学科;医学模式;主动性;积极性;知识;技能
Simply Analyze the Teaching Experience of Clinical Practice
PENG Gui-he
Abstract:Clinical practice is the important foundation of clinical subject. In order to meet the progress of the society and the development of science and technology, professors of clinical practice must prepare and carry out their lessons omni-directionally and conscientiously in teaching. Then, clinical practice is promoted to be changed from the single biomedical mode to new plural medical mode. Thus the teaching quality can be improved; teacher will impart more knowledge and technical abilities to students.
Key worlds: Clinical practice;Clinical subject;Medical mode;Initiative;Enthusiasm;Knowledge;Technical abilities
内科学是临床医学中整体性较强,涉及知识面较广的一门学科,是临床各学科的重要基础,又与临床各学科有着密切的联系｡随着社会的进步和科学技术的发展,由单一的生物医学模式向新的生物―心理―社会医学模式转变,出现了许多心理医学和社会医学方面的知识,对内科学等重要临床学科学时数挤占的现象,从而导致内科学课堂教学课时少,负荷量大,但实用性又较强｡作为医学学生,在有限的时间内,要想了解和掌握内科学的全部知识是很不容易的｡那么,怎样在有限的时间内,把知识更快､更好地传授给学生,是我们内科学教师必须解决的问题｡本人从事内科教学工作多年,现就在教学过程中的一些体会谈谈自己的几点看法,与同仁们探讨｡
一､确立学习目标,调动学生的学习积极性和主动性
内科学是临床各学科的重要基础学科,知识量大,学好它可为其他基础课和临床课打下良好的基础｡为了激发学生的学习兴趣,本人在教学过程中紧紧抓住该课程与其他相关课的知识渗透和发展的密切联系,并举临床实例说明学习该门课程的重要性和必要性,使学生了解本课程在临床学科和基础学科的地位和作用,明确了学习目的,端正了学习态度,激发了学习兴趣,充分调动了学生的学习积极性和主动性,会收到意想不到的效果｡
二､认真备课,是保证教学质量的重要前提
扎实练功,有备无患｡常言道:台上一分钟,台下十年功｡备课是教师教学工作的起始环节,备好课是上好课的前提条件,是一个不断学习,不断提高的过程｡教师在备课时,不仅要备教材,还要备教法,备学法｡在教材处理上要站得高,挖得深,拓得宽｡要钻研教材,熟悉教材,充分吃透教材,包括教学大纲及阅读参考书､收集有关的资料,了解教材的内部联系和教材的重点､难点内容等,做到心中有数,才能在上课时讲清､讲透,重点突出｡同时要根据学生的课堂反馈,如课堂提问､课堂练习等,及时调整方法､内容､深度和进度,随时准备回答学生可能提出的各种问题,引导学生实现教学大纲制定的教学目标｡
三､精心设计,认真施教,是提高教学质量的保证
要想上好一堂课,使教学达到预期的效果,除了认真讲解外,课堂设计非常重要｡笔者在教学过程中常采用以下方法进行讲解｡
(1)利用教育心理学给学生营造一个学习情绪场所｡教育心理学告诉我们,轻松､愉快和乐观的情绪,不仅能使人产生超强的记忆力,而且能活跃创造性思维,收到良好的教学效果｡因此,教师在教学过程中,应了解､关心､帮助学生｡尊重学生,以情感人,激起学生强烈的求知欲,使学生尽快进入“学习角色”｡内科学除了讲解理论知识外,约13的时间是实践,如临床见习及病案讨论,与学生接触的时间较多,教师应充分利用这个机会,以平等的关系与学生进行交谈,给他们讲学习内科学的重要性｡同时,在此过程中尽可能掌握学生教学效果的反馈信息,帮助学生解决学习中遇到的困难,沟通师生关系,为教学活动营造一种轻松､愉快､和谐､乐观的情绪场所｡
(2)采用形式多样､新颖的教学手段,突出重点,讲透难点｡针对课堂教学内容,按教学目标认真制订教学计划,设计教学过程｡可采用讲座､病案分析讨论会､临床见习､多媒体､示范及现有的教学资源,如挂图､X光片､医疗文件等多种教学方法交互使用,例如:对于一些比较抽象复杂或经验性较强的知识和技能､对各章节的概论､重难点､概念,影响到后面的相关内容,多采用讲授法教学,认真详细讲解,多讲解;而次要的内容则少讲,并采用各种教学手段来突出重点､讲透难点｡如讲肺结核的临床类型时,本人采用绘图讲解法及X线阅片法进行讲解,这样,就使学生一目了然,记得快,记得牢｡在教学中通过开展灵活多样的教学活动,能最大限度地调动学生的学习积极性,使学生投入到整个教学过程中来｡
(3)多举生动有趣的临床实例,提高学生的学习兴趣｡生动有趣的临床实例,不仅加深学生的记忆,而且激发学生学习的兴趣,使他们的思维活跃,求知欲望高｡如长期､大量饮酒会引起哪些疾病?对人体会造成什么样的后果?但课本里没有举出具体实例,通过这个例子,使学生意识到人体的健康与不良的饮食习惯有着密切的联系｡同时教师应心情轻松愉快,充分发挥授课水平,从而取到良好的课堂教学效果｡
(4)重视课的导入和结尾｡良好的开端是成功的一半,上课开始时,学生的注意力往往不够集中,教师的主导作用十分重要｡笔者常采用巧设悬念､启动思维､语言引导､复习前次课的重点内容及教具等方法导入新课｡结合本学科的特点及临床实际,笔者常采用巧设悬念,提出问题,以此来启动学生思维,激发学生兴趣,例如,为什么消化性溃疡病人呕血与肺结核病人咯血的颜色不一样?如何区别?这样就把学生的注意力吸引住了,将学生置身于“解决问题”中去,就可以使学生产生好奇心,激发他们积极去思､去想､去探索,使学生带着问题､带着高度的求知欲听课,去一步步思索､分析､探讨,最后从所学知识中寻求解决问题的答案｡此时学生觉得十分满足,既获得了新知识,又提高了分析､探索问题的能力,从而收到良好的教学效果｡但仅有一个好的开头还不够,还要有一个好的结尾｡在教学过程中,如能根据学生的心理特征和知识水平及讲授内容,巧妙设计生动有趣又行之有效的结尾,就可获得比较理想的教学效果｡结尾的方法很多,笔者常用方法有:
①总结式结尾｡在课结束前几分钟,对一堂课的内容加以归纳､总结,使学生明确重点,从而达到巩固､加深和强化作用｡
内科学范文5
西医内科学教学内容分为理论、实践两部分。在理论教学内容的整合过程中，课程组根据学校定位及培养目标修订了教学大纲，根据教学大纲编写授课计划、教案及讲稿，使理论讲授的内容更贴近教学实际、更贴近临床实践。此外，在教学过程中，增加疾病的中医病证名称对应和中医中药治疗内容，引导学生注意中西医理论的对比联系。通过开设西医内科学的“导论课”、“常见疾病系列讲座”、“每周病例会诊”等充实教学内容。教学内容体现以下特点：（1）中西医理论与实践结合的有机应用；（2）疾病谱与农村、社区基层人群的高度对应，即所学的就是所用的；（3）通过综合素质的培养有效地提高了学生的沟通能力和职业道德水平，达到了培养符合高职高专教育理念的面向基层医疗机构岗位需求的中医药专科层次人才的目标。实践教学是高职高专教育的重要组成部分[5]，课程组通过充分利用校内实训中心强化基本技能训练，开展“早临床、多临床、反复临床”的阶段性见习教学，实行“以病例为先导，以问题为中心”的实习教学模式，制订实习规范，定期参加社会实践活动等方法提高实践教学的质量。在以上教学过程中，适时渗透医生职业道德教育内容，进行医德、医风教育，注意学生高尚职业品质与素养的形成。
2立体化教学资源库的建立
课程组通过对课程教材、校本教材、参考书、多媒体课件、电子教案以及教学资源库的开发与运用，建立了立体化教学资源库。（1）课程教材：与国内同类院校合作，先后主编及参编高职高专层次供中医学专业使用的《西医内科学》、《西医临床医学》等课程教材；（2）校本教材：通过教研活动、医院调研、专家座谈等形式开发适合三年制中医学专业培养目标的“工学结合”系列校本教材，包括《内科常见疾病案例分析精选》、《内科疾病常用诊疗技术》、《常见心律失常心电图实例解读》等，注重与中医课程的联系，及时补充新理论、新知识与新技能，扩大学习领域；（3）教辅资料：建立了模拟试题库、常见疾病体征图片库、病例资源库等教辅资料并上传至课程网站中，实现了资源共享。
3改革教学方法与手段
在教学过程中，学生不仅需要掌握西医内科的基础理论、基本知识和基本技能，更重要的是要接受临床实践的思维方式和创新能力等综合素质的训练。为此，课程组积极更新教育观念，优化教学过程，融传统教学与现代教学理念、教学方法和教学手段为一体，合理利用多媒体技术及临床技能实训中心，综合运用网络教学、情景模拟教学、医院现场教学等多种教学方法与手段，激发学生的学习兴趣，促进学生主动参与、积极思考，使教学过程更生动有趣。（1）案例教学法的应用[7]：案例教学法的优点是在较短的时间内获得较多的信息，收获大、效果好。针对三年制专科学生在校学习时间较短的实际情况，我们重点运用了该种教学方法。在教学过程中，首先通过动画、视频、图片及病史资料的展示，引出所要讲授的疾病，激发学生的兴趣，然后提出问题，教师按照疾病发展过程和诊治、预防等程序逐一讲解并适时穿插病例内容。（2）定期应用现场教学法：首先选择典型病例，学生分组，在教师指导下到病房采集病史，进行体格检查，提出辅助检查的项目，然后查看辅助检查的详细结果，自己提出诊断和治疗措施，写出病历，最后与医院的病历进行对比，带教教师进行讲评。此法使学生真正接触了患者，学习印象深刻，主要在见习过程中使用。此外，课程组还积极使用PBL教学法、情景模拟法、自主学习法等，有计划地开展形式多样的课外活动，例如“西医内科知识竞赛”、“西医内科技能比赛”、“西医内科读书报告会”等，以提高教学质量。（3）课程组成员充分利用先进的教学设备和现代化信息技术，制作了图文并茂、内容丰富的多媒体教学课件，直观生动地呈现了教学内容，极大地激发了学生的学习兴趣，提高了课堂教学效果。同时，还建立了课程网站，并将教学大纲、教案及讲稿、电子课件、习题集、模拟试题、授课录像、病案选编、实习指导等教学资源上传至网络，使学生可以利用网络进行自主学习、模拟考试、问题答疑、学习经验交流等，形成了良好的师生互动，为学生主动学习和个性化发展提供了广阔的空间。
4改革考核体系，重点加强能力考核
内科学范文6
1总体把握病机的五个层次
高屋建瓴地了解病机的各个层次，有利于整体把握疾病。以普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医内科学》为例，病机可概括为：基本病机、系统病机、疾病病机、证机概要、症状病机五个层次。基本病机是对所有疾病的病机总括，在疾病状态下，由于病邪作用于人体，破坏了机体阴阳的相对平衡，使脏腑、经络、气血功能紊乱。因此基本病机大致可概括为阴阳失调、脏腑经络功能失调、气血失常、津液代谢失常等。系统病机是针对心肝脾肺肾等各系统失常提出的病机，如肺系病机以肺失宣降为主；心系病机以心脉痹阻，心神不宁为主；脾（胃）系病机以脾失健运为主；肝系病机以肝失疏泄，胆汁不循常道为主；肾系病机以肾失开阖为主；等等。疾病病机是针对每一具体疾病提出的病机，如咳嗽病的病机是肺失宣降，肺气上逆；心悸病的病机是心神不宁；泄泻病的病机是脾病湿盛；黄疸的病机是湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢；水肿的病机是肺失通调，脾失转输，肾失开阖；等等。证机概要是针对疾病中每一证型提出的病机，如心悸心血不足证的证机概要是心血亏耗，心失所养，心神不宁；心阳不振证的证机概要是心阳虚衰，无以温阳心神；瘀阻心脉证的证机概要是血瘀气滞，心脉痹阻，心阳被遏，心失所养；水饮凌心证的证机概要是脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神；等等。症状病机是指每个疾病证型中的症状产生的机理，如头晕目眩在心悸心血不足证中的症状病机是血虚不能上承。
2厘清疾病病机的五个部分
疾病病机是由于特定脏腑的生理功能失常所产生的病理状态。在上述五层病机中，疾病病机最重要，直接决定证机概要和症状病机。它由五个部分组成：病变部位、病理性质、病理因素、疾病基本病机、病理演变。疾病病机的空间构架是立体的，同一疾病中，由病位、性质、病理因素等组成多个不同时相的病机，每一个时相就是一个辨证单元，反映该病某一证型的证机概要；同一疾病不同的时相在同一患者身上按时间顺序出现，即纵向延伸就是疾病的病理演变，因此一个病人吃中药需要经常调整处方以适应病情变化。同一疾病的不同证机概要在不同患者身上出现，就组成该病的广度，这是为什么不同的个体生同样的病，却不能用相同的药治疗，即“同病异治”。同理，在不同的疾病过程中，出现相同的病机，则需“异病同治”，当然，还需结合辨病。
3确定病位的三个相关
病位理论在中医理论中占有十分重要的地位。内科疾病常见病位有心、肝、脾、肺、肾、胆、胃、小肠、大肠、膀胱、脑等五脏六腑及奇恒之府，部分涉及肢体、关节、经络等。疾病的病位包含所在脏腑经络的本脏病位，及其所涉及的其他脏腑经络的他脏病位，又称整体病位。中医学把人体看作为一个统一的整体，身体局部的病变除了与本脏有关外，还与其他脏腑有关。这个关系主要有五行相关、功能相关、脏腑表里相关。五行相关主要是本脏和他脏之间的相乘、相侮、子及母、母及子等关系。如肺痨病篇，病位本在肺，早期以肺阴虚为主，瘵虫乘袭；肾为肺之子，母病及子，肺虚肾失滋生之源，见骨蒸潮热；肺虚不能制肝，木火刑金，肾虚不能养肝，故肝火旺盛，见性情急躁易怒；肾水不能上济心火，见虚烦不寐、盗汗；肺与大肠相表里，肺阴不足，大肠失于濡润，可见大便干结如羊屎状；脾为肺之母，肺虚子盗母气，则脾虚气血生化乏源，而见疲乏、食少、便溏等。所以肺痨的病位以肺为主，其传变通过五行相关涉及五脏。功能相关是指在某一特定功能上相互影响的关系。如水液代谢与肺、脾、肾相关，《景岳全书•肿胀》：“凡水肿等证乃肺脾肾相干为病……故其本在肾……其标在肺……其治在脾”；血液运行和心、肺、脾、肝、肾相关；等等。脏腑表里相关指疾病通过脏腑的表里关系互相影响。如淋证日久由膀胱及肾，黄疸的病位在肝与胆，等等。以上三种关系是最常见的病位关系。在疾病的不同阶段，病变的部位还可能发生变化，由表及里，由里出表，六经传变，三焦传变，卫气营血传变等。现代医学实验室检查手段增强了我们传统的视、触、叩、听能力，使中医疾病的病位概念得到延伸，教学及临证时在辨证的基础上，还需与辨病相结合，使病位辨证更准确。
4明辨病理因素的四大特性
病理因素，亦称之“第二病因”，以区别于导致疾病发生的“第一病因”，是脏腑功能失调产生的病理产物，又称“内生之邪”。常见病理因素有痰、饮、风、火、瘀、滞、燥、食滞、火毒、湿毒、水毒、瘀毒等，它们是代谢产物，又重新作用于机体致病。病理因素通常具有特异性、兼夹性、转化性、损伤性等特点。各个病理因素所对应的临床症状具有特异性，如肝气郁滞所致的气滞，必有气机走窜胀闷疼痛的特征。致病的病理因素还具有兼夹性和转化性。兼夹性是某种病理因素易与其他病理因素结合致病，如内风易与痰邪结合形成风痰，风与湿邪结合形成风湿，等等。转化性是指一种病理因素在一定条件下向其他病理因素转化，如气郁化火、火盛动风、气滞血瘀、气郁痰阻等。病情复杂时可以出现多种因素的兼夹和转化，如中风是风、火、痰、气、瘀等多种因素的组合。损伤性是指病理因素致病可伤害机体的功能，损伤人体的正气，还可以在疾病过程中互为因果，相互影响，促使病情恶化，影响预后。例如癌病的病理因素有湿毒、瘀毒、火毒兼夹，日久必然因湿盛，脾失健运，气血生化乏源，瘀血阻滞，新血不生，火毒内盛，耗伤阴液，终至气血阴阳亏虚，预后极差。
5分清病性判断的两大要素
中医内科学中病理性质主要由两大要素决定。
5.1以八纲属性进行分类
八纲属性，包括阴阳、表里、寒热、虚实。实际运用中主要是寒、热、虚、实四纲。阴阳，既是概括病证类别的两个纲领，又是八纲辨证的总纲。八纲中的表里、寒热、虚实六纲，分别从病位、病性、邪正盛衰等不同侧面分析、概括病情，但只说明疾病的某一方面的特征，不能反映疾病的全貌，而阴阳两纲则可以对病证进行总的归纳、分类。因此，阴阳两纲可以统帅其他六纲而成为八纲的总纲。阴阳辨证具体应用于两个方面：一是辨别阴证和阳证；二是辨别阴虚和阳虚、亡阴和亡阳。《景岳全书》：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。”表、里为病位，是辨别病变部位和病势趋向的两个纲领。表里辨证是对外感病发展的阶段性的最基本的认识，通过表里辨证，可以了解病邪的浅深、病情的轻重及病变发展的趋势，从而取得治疗的主动权。寒热是机体阴阳盛衰的反映。阴盛或阳虚多表现为寒证，即所谓“阴盛则寒”“阳虚则寒”；阳盛或阴虚多表现为热证，即所谓“阳盛则热”“阴虚则热”。通过寒热辨证，可以了解病证的性质，为治疗上确定采用温法或清法提供依据。虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。虚指正气不足，实指邪气盛实。通过虚实辨证，可以了解机体的邪正盛衰，为确定采用补虚扶正或泻实祛邪的治法提供依据。寒热虚实之间可以互相转化，如寒化为热，热盛伤阴，阴虚火旺，壮火食气，气阴耗伤，日久气伤及阳，终至阴阳两虚，阴竭阳亡。阴阳表里寒热虚实，在不同条件及不同的部位可出现不同的转化，形成寒热错杂或虚实夹杂的复杂病机。
5.2以标本缓急判断病性
中医内科学中的病理性质还包括标本、虚实、缓急，《内经》云：“知标知本，万举万当”；“不知标本，是谓妄行”。本，是事物的主要矛盾，即内在本质；标，是事物的次要矛盾，即外在表现。如正气与邪气，正气为本，邪气为标；病因和症状，病因为本，症状为标；先病与后病，先病为本，后病为标；表病与里病，里病为本，表病为标；虚与实，虚为本，实为标；病情的缓急，急为标，缓为本。虚指气血阴阳亏虚；实为邪实，指上述病理因素。虚实在一定条件下可以相互转化，邪实损伤正气导致正虚；正虚亦可引起脏腑功能失调产生邪实。两者相互影响，互为因果。临证对于复杂病机，厘清标本虚实，对判断病情的轻重缓急尤为重要。所谓“急则治标，缓则治本”，“甚者独行，间者并行”，均是基于对病性的正确把握进行的。
6突出病机归纳的四个要点
对于疾病的治疗，必须审证求机，掌握疾病的基本病机。疾病层面上的病机概括通常用四字一组的病机术语进行描述，其内容由病位、病理因素、病理性质、功能失常四个要点组成。如胸痹病的基本病机为心脉痹阻，不通则痛；病位在心之血脉；病理因素多为阴寒、血瘀、气滞、痰浊；病理性质属实或虚实兼夹；功能失常是指痹阻不通则痛。其次要掌握证机概要，临床上每种疾病由多个病理因素影响多部位，产生相应的临床表现，对应不同的证型，它们的病机证素包含上述四要点，反映疾病在某个阶段的病理特点，指出疾病的主要矛盾。例如咳嗽病的疾病病机是肺气上逆，但针对该病的每个证型其病机证素各不相同，风热犯肺证是由于风热犯肺，肺失清肃；痰湿咳嗽证为脾失运化，痰浊上渍于肺，肺失宣降；肝气犯肺证为木火刑金，上逆侮肺，肺失宣降。上述“风热”、“痰湿”、“痰浊”、“火”均为病理因素，病性属邪实；“肺”、“肝”为病位；“肺失宣降”、“肺失清肃”均为功能异常的表现。相对于疾病的基本病机，证机概要更加具体，是论治的依据，在它的指导下每个证型才能进行立法选方用药，指导有效的治疗。因此，要提高学生的审证求机水平，准确把握每个疾病各个证型的病机证素十分必要。
7明了病理演变和转归的三个方向
病理演变即病理转化，是指疾病发展、转归全过程的动态变化，包括证与证之间的转化和一病向他病的演变。通过对上述病位、病理因素、病性的认识，对疾病转归、预后做出估计。病理演变和转归的三个方向是：正盛邪去，疾病向愈；正虚邪恋，病情迁延；阴竭阳亡，病人死亡。第一种情况多见于正盛邪去，或阴阳恢复平衡，或气血渐充，这是最好的转归。如感冒、咳嗽等的痊愈。第二种情况见于邪盛，正虚无力抗邪，病情迁延，如黄疸之阴黄，迁延不愈，可发展成鼓胀。第三种情况见于邪气很盛，损伤正气至阴竭阳亡，或正虚暴脱，均可导致死亡。了解疾病的演变和转归，对发病学的预防和治疗有积极意义。如肺痈的初期、成痈期、溃脓期、恢复期是同一个疾病不同证型之间的转化；胁痛、黄疸、积聚、鼓胀的转化，或水肿和癃闭的转化是不同病之间的转化。掌握疾病的演变和转归对于了解预后，及早采取有效措施，争取治疗的主动地位意义重大。
8结语
