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关键词:胃大部手术 糖尿病 围手术期护理
Diabetic good stomach big surgery to encircle the surgery time nursing research
Zhou Qun Zhang Tongxia Pan Tingting
Abstract:Summarizes 36 example stomach big surgery merge diabetic to encircle the surgery time nursing experience.Thought in front of the technique prepares for full and psychological nursing treats the successful foundation;In the technique the medical treatment and nursing close coordination,whether there is observes the patient blood sugar the change,the prompt guardianship treats the successful core;After the technique strengthens foundation nursing,prevention infection,electrolyte disorder and complication and so on diabetes alkone sickness acidosis occurrences,guaranteed the good effect which the stomach big surgery treated,the patient has been restored to health the out of hospital.
Keywords：Stomach big surgery Diabetes Encircle surgery time nursing
【中图分类号】R47【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2010)11-0028-02
手术患者中约2%伴有糖尿病［1］。由于糖代谢障碍会导致切口感染机会增多，愈合能力降低。因此，做好围手术期护理，对于行胃大部手术的糖尿病患者至关重要。2006年1月至2008年12月我院收治了36例，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组36例，28～56岁，男28例，女8例，平均年龄47岁。术前已患糖尿病的22例，病史5～10年，余均为术前检查时发现术前空腹血糖最高达17.8mmol/L，尿糖（++++）。临床分型I型糖尿病3例，II型糖尿病33例。其中并发肺部感染2例，糖尿病酮症酸中毒1例，4例出现低血糖反应，由于处理得当，均康复出院。
1.2 护理方法。
1.2.1 术前护理。
1.2.1.1 心理护理。患者长期受糖尿病的折磨，体质虚弱，精神痛苦，对治疗缺乏信心，当需手术治疗时，产生紧张、恐惧等不良反应，本组患者均存在对外科治疗的怀疑态度，担心不能安全渡过手术期。针对这些问题，我们耐心讲解糖尿病的基本知识和此次手术的必要性，告知为确保手术的安全，术前需控制血糖，向家属介绍术前准备的必要性及目的，手术的大致过程，树立战胜疾病的信心和勇气，配合治疗，使其充分认识糖尿病会增加手术的风险和并发症的发生，自觉调整饮食，适量运动，按时定量服药，控制血糖。
1.2.1.2 控制血糖。糖尿病患者术前应给予降糖治疗，待血糖得到控制后再行手术，术前我们将血糖控制在7.8mmol/L以下，尿糖控制在（-～+）为宜，每日三餐及睡前测血糖和尿糖，根据具体结果应用胰岛素。
1.2.1.3 术前准备。术前检查血常规、出凝血时间、凝血酶原。使肝、肾、肺、心脏都处于最佳生理状态，术前1天进流质饮食，术前12h禁食、禁饮，手术日晨插入胃管，对于营养差如贫血等，及时给予纠正，提高手术的耐受力。
1.2.2 术中护理。麻醉和手术使病人处于一种应激状态，使促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌明显增加，导致血糖增高［2］，手术应激可使神经内分泌释放多种激素，可直接或间接拮抗胰岛素的作用。因此，术中患者血糖波动较大，应根据手术时间的长短，及时测量血糖，术中应有专用静脉通道静滴胰岛素，随时调整胰岛素的用量，使血糖稳定在7.0～10mmol/L之间，并做好急救工作，配合手术的顺利完成。
1.2.3 术后护理。
1.2.3.1 基础护理。①密切观察患者生命体征变化，术后6h内，每30min测血压1次，病情稳定后，6h测血压1次，每4h测体温1次，并整理好输液管、导尿管，保持通畅，为患者保暖。②保持室内空气清新、流通，限制探视，避免交叉感染。③保持口腔清洁，每日早晚各一次。④加强皮肤护理，2h翻身1次，每日擦身更衣，保持床单清洁。⑤术后镇痛，给予硬膜外持续镇痛，减轻切口疼痛。
1.2.3.2 饮食指导。术后检查患者的血糖、尿糖、尿酮体，并据此调节胰岛素的用量和滴速，每3～4h测1次血糖，术后血糖控制在9.8mmol/L以下，有利于恢复［3］。①禁食期间，应静脉补足液体，每日输液量应24h均匀滴入，正确记录24h出入量，拔出胃管后，当日可少量饮水或服米汤，如无不适，第二天可进少量半流质饮食，每次60～80ml，第三天进全量流汁，每次120～150ml，饮食宜温、软、易消化。②严格定时、定量、定餐，根据病情和个体需要，计算每天对糖、脂肪、蛋白质的需要量，将一天的热量按1∶2∶2的比例分配，在数量和质量上合理搭配，防止食品的单一造成患者食欲下降，以致营养不良或发生低血糖。③禁烟酒，改变不良饮食习惯。④注射胰岛素后，必须保证进食。
1.2.3.3 尿液的观察。观察患者尿液的颜色、性质、量，并做记录，以评价患者术后的肾功能。留置导尿管是尿路感染的主要危险因素，因此应保持尿道外口、导尿管周围清洁干燥，术后患者尿管一般保留24h，拔除尿管后用碘伏棉球消毒尿道外口，预防尿路感染，拔管后嘱患者，多饮水，勤排尿，以冲洗尿道。
1.2.3.4 活动指导。术后活动可促进切口愈合和恢复机体功能，预防肠粘连，下肢静脉血栓等并发症，除体弱或病情较重者，尽早鼓励患者下床活动，术后第一天可做轻微活动，逐渐增加活动量，第三天可在病室内下地活动，具体以个体差异而定，运动可增加组织利用糖，并增加胰岛素的敏感性，利于血糖的控制。
1.2.3.5 预防感染。糖尿病患者细胞免疫功能低下，中性粒细胞趋化功能和吞噬功能降低，机体抗感染能力降低，极易发生感染，除合理使用抗生素外，还应加强基础护理。鼓励患者咳嗽，对痰液粘稠的患者实施超声雾化吸入，以便咳出痰液，有效预防肺部感染。由于糖尿病患者术后切口不愈合及感染等并发症明显高于非糖尿病患者，故应密切观察切口情况，勤换切口敷料，有一位患者，术后第三天，刀口出现红肿，因及时发现，局部用碘酊、酒精消毒后，涂抹红霉素软膏于患处，更换敷料，二天后症状消失。
1.2.3.6 水、电解质的观察护理。①补充血容量和维持有效循环血量及营养，应制订详细的治疗计划，补给氨基酸、电解质、维生素，以保证机体需要。有的患者血压低、心率快、血糖高于13.9mmol/L时，改用生理盐水代替葡萄糖液，普通胰岛素用专门输液途径滴入，并监测血糖、尿糖变化，及时调整糖和普通胰岛素的用量，症状缓解。老年患者、心肺功能差者，在补液时应监测中心静脉后，并记录尿量；②患者术后禁饮食及大量液丢失，钾随之丧失，加大量补液和应用胰岛素，钾从细胞外移至细胞内，血清钾降低，我们随时观察低血钾的临床表现，同时监测血钾的变化，直到患者恢复饮食。
1.2.3.7 糖尿糖病酮症酸中毒的护理。术后定时监测血糖、尿糖，手术可便血糖升高2.05～4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.05～2.75mmol/L，加上术后切口疼痛，机体处于应激状态，血糖升高，患者不能进食，仅静脉输液维护，易诱发酮症酸中毒。应严密观察生命体征，特别是神志变化，患者呼吸急促、心率增快、血压下降、呼吸带有酮味、反应迟钝应及时治理。本组1例胃大部手术患者，术后查血糖为6.7mmol/L，尿糖（+），给静脉输入高营养治疗，第3天患者出现酮症酸中毒，急查血糖27.8mmol/L，尿糖（+++）。由于发现及时，及时去除诱因，制定新的治疗措施，患者转危为安。因此，此期患者应根据输液含糖量，血糖、尿糖测定值确定普能胰岛素的用量，从两种途径给药，一般静脉滴注10～20U（主要根据输糖量计算），皮下注射10～20U（主要根据血糖、尿糖值计算）；每日经静脉补充130～150g葡萄糖以防发生酮症酸中毒。
1.2.3.8 健康指导。指导患者继续药物治疗和坚持长期饮食疗法，控制血糖。教会患者自己监测尿糖并根据结果调整饮食和降糖药物，注射胰岛素的患者，应了解胰岛素的作用、用法、注意事项及低血糖的处理，保持心情舒畅、生活规律、增加自护能力、适当参加体力活动、定期复查。
2 结果
经过护理人员周密的护理计划，利用扎实的基础理论知识和糖尿病专科护理知识，对患者耐心细致的指导，合理调节饮食，密切监测血糖，加强基础护理，减少和预防并发症的发生，并及时处理，36例患者均康复出院。
3 讨论
在护理上，我们重视对患者实施整体护理，做好患者的心理护理及卫生宣教工作，解除其思想顾虑，使其主动配合，对病人进行细致的观察和护理，减少和预防并发症的发生，使患者迅速愉快的康复。参考文献
［1］ 黎介寿.围手术期处理［M］.北京：人民军医出版社,1993,323
［2］ 周德义,王广田,方善德.外科病最新治疗［J］.天津：科学技术翻译出版公司,1999,27,28
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关键词 大批量 手术白内障 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.310
“光明行动”是由我市政府与残联联合开展的免费为贫困白内障患者进行手术，使他们重建光明的行动。作为“光明行动”的定点医院，2005～2009年眼科集中开展“光明行动”大批量白内障手术4批次，共计2000余例，效果满意。现就进行“光明行动”大批量白内障手术的护理体会报告如下。
临床资料
根据“行动”小组的安排，相应乡镇和社区卫生院将家庭贫困、疑为白内障失明的病患人数统一时间上报，由门诊医生按照严格的标准筛选后收治。2005～2009年眼科集中开展大批量白内障“光明行动”手术4批次，每年1次，每批次约500例，均集中在约4周时间内完成手术治疗。年龄2～93岁，包括所有类型白内障。其中60岁以上老年患者89.7%，单患眼患者93.2%，小学文化程度84.3%，家庭年收入3600元以下92.7%，其中男1215例，女785例。术后观察1～3天。
完成白内障手术2000例，人工晶体植入率97.9%，手术成功率100%，脱盲率100%，脱残率100%，无严重并发症发生。
护 理
“光明行动”具有短时间内患者数量比较集中，而医护人员少；对患者及其病情不够熟悉；病患文化层次不高，医患在治疗中配合沟通困难等特点。因此，每次“光明行动”大批量白内障手术前如无详细的护理计划，一切护理将陷入忙乱无序状态，无法顺利配合手术开展，必然导致护理差错的发生，还将有增加各种手术并发症，致使复明手术失败的可能。因此每次“光明行动”手术前都要按照有序、高效和高质的原则制定详细的护理计划，主要内容如下。
术前护理：①导诊护理：由于患者普遍文化层次不高，且对医院环境陌生，语言沟通障碍等问题，因此我们在初筛集中候诊时设立白内障患者导诊台。在患者集中候诊区，将初筛过程如：查视力、裂隙灯检查、测眼压、建病历等拍成短片循环播放，同时，安排了2～3名导诊护士进行循环宣教，以便让每个初筛患者都能知晓初筛流程和注意事项，积极配合医护人员的工作提高初筛效率。对符合手术条件的患者由导诊护士安排入院等待手术。②病室安排：由于手术患者多，极易弄错患者及眼别，因此在安排患者病房时根据患者的文化程度、城市与乡镇、年轻与年老以及需单眼和双眼治疗的病患进行搭配安排病室。让年纪轻、文化程度高、熟悉医院情况的患者来担任联络员协助医护人员迅速掌握整个病室患者的情况。③术前准备：需手术的患者，护士应按医生检查结果再次确认患者以及手术眼别，并登记造册。做术前准备前应再次进行核对，确认无误后方可按白内障术前准备程序做好术前准备。常规剪眼睫毛，冲洗泪道，按医嘱滴用抗生素眼药水1次/小时，血压控制在140/90mmhg以下。④相关知识宣教：充分利用病房的电视设备定时播放我科制作的白内障手术术前、术中、术后基本的健康教育知识短片，提高相关注意事项的知晓率。告知术中注意事项：双手放身体两侧不动；如想咳嗽、打喷嚏提前告知手术医师；按医师要求“向上看”、“向下看”转动眼球。
术后护理：⑴大批量白内障手术后，护理人员加强巡视病房次数，多与患者交谈，详细了解患者感受，随时发现患者情况，及时报告医生并协助采取相应措施。⑵术后要求患者尽量卧床休息，如有需要最好在他人的帮助下活动，但应做到“四个不要、四个要”，即不要用力低头，不要剧烈咳嗽、打喷嚏，不要揉擦眼睛，不要碰撞眼球；要按时点眼药，要保持眼部清洁，要保持大便通畅，要防跌倒。同时，饮食宜清淡，避免辛辣、刺激性的食物。⑶并发症的观察：①眼压升高：术后应注意术眼疼痛、同侧头痛及恶心呕吐情况，引起的主要原因是房水循环屏障破坏，与术中使用过多甲基纤维素未被全部吸收有关。予以20%甘露醇125～250ml静滴，口服乙酰唑安、氯化钾片，噻吗心胺滴眼2次/日。②角膜上皮脱落：由于患者过度揉眼等原因造成，患者术眼感觉明显的异物感、流泪等症状，涂红霉素或金霉素眼膏后包扎眼，并嘱患者勿揉眼，1～2天后上皮全部修复。⑷健康宣教：由于大部分患者来自边贫地区，术后住院时间很短，往往只有1天时间。因此护士详细教会患者及家属药水的使用方法、频率及剂量，并于住院期间给患者治疗时进行示范。同时，告知患者在休息和活动中的注意事项，使患者减少不必要的活动，得到合理的休息。⑸出院指导：出院时再次告知滴眼药的方法及注意事项，合理休息与活动，3天后回院复诊，注意用眼卫生，发现异常，即使复诊。未植入晶体3个月后可验光配镜。
讨 论
在进行大批量白内障“光明行动”手术时，有病患数量比较集中，而医护人员少，对患者及其病情不够熟悉的特点。如何能迅速地将病人分流、有序安排，快速熟悉每个患者的病情是摆在医护人员面前的一道难题。通过建立病室联络员制度，同时指派熟悉白内障手术全过程的护理人员专门负责联络工作，与病房联络员有机结合起来使沟通变得快捷有效，提高了工作效率。
充分利用病房和门诊的电视系统，将初筛流程以及白内障手术的相关健康教育知识和注意事项拍成短片循环播放。既减轻了护理人员的健教工作的劳动强度，也提高了患者对相关知识的知晓率，使医患之间配合更为默契。
参考文献
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为了跟上手机终端运用快速增长的势头，各生产企业纷纷抢占市场，不同款式、配置、花色的手机终端推陈出新，配置方面，差异化越来越小。如何选购一款合适的手机，除了品牌、价格、个人偏好、性能之外，《中国质量万里行》试从手机终端销售量、投诉情况分析、质检部门质量抽查结果及有关机构消费者满意度调查结果4个方面数据做一比较。
销量报告：苹果略胜小米
根据IDC的报告，全球智能手机市场在2014年创下接近13亿台的出货量，2014年中国市场智能手机销量排行榜，排名从高往低依次是：小米（60.8，单位百万台）、三星（58.4）、联想（47.3）、苹果（46.6，含水货）、华为（41.3）、酷派（40.1）、VIVO（27.3）、OPPO（25.5）、中兴（18.2）。其他品牌总份额则为40.5百万台，市场份额在10%以下。
苹果在本季度依然表现强劲，尤其在中国，iPhone在2015年第一季度的销售量增长72.5%，这使得苹果略胜小米，首度登上中国智能手机销量龙头宝座。苹果打入更多的亚洲市场，缩小了与三星之间的全球销售差距。去年同期，苹果与三星之间的差距还是4000多万部，但在一年间差距已经减半，仅略高于2000万部。
全球前五大智能手机厂商当中，三星在2015年第一季度的销售量及市场占有率持续下滑。尽管第一季度三星在全球市场表现不佳，但季度增长已止跌回升，较2014年第四季度增加11%，三星的下滑速度较最近几个季度有所减缓。
研究人员表示：“本季度，本土品牌与中国厂商成为新兴市场的主要赢家。这些供应商的智能手机销售增长率平均高达73%，其共计市场占有率也从38%上升至本季度的47%。”
在智能手机操作系统（OS）市场，Android的市场占有率减少1.9个百分点，而IOS则是连续三季度较前一年上涨。研究人员表示：“2015年第一季度，iPhone在中国的强劲销售表现已对Android的表现造成冲击，Android在中国的销售量首次较前一年下跌4%。”
随着操作系统的特色与核心能力的快速演进以及彼此日趋近似，当前对操作系统厂商最重要的是如何找到差异化特色。他们需要增加新的功能以拓展其操作系统的生态系统，并且建立一个横跨不同类型装置的平台。
投诉数据：苹果投诉量居首
根据中国质量万里行投诉数据显示，2015年前三季度共收到手机投诉9493条，苹果被投诉以995条居首；第二位小米，被投诉877条；华为被投诉755条位列第三。投诉量排在前十位的品牌为：苹果、小米、华为、魅族、三星、HTC、酷派、联想、中兴、诺基亚。
消费者投诉主要有产品质量问题2019条，占比21%；欺骗消费者674条，占比7%；售后服务不到位580条，占比6%；虚假宣传281条，占比3%。
质量问题主要为：翻新手机；手机黑屏、碎屏；频繁出现死机；充电故障；经常出现卡顿、死机；待机时间段；接收信号不给力；手机外壳褪色、开胶；接收信号不好等。
手机翻新投诉主要集中于苹果手机，并且手机屏弯曲投诉也较多。程先生于2015年2月16日在京东商城购买苹果iPhone 4 16G版 3G手机一部，但最近手机使用中出现讲话对方听不到的现象，于是联系京东售后，告知要到苹果售后服务点进行维修。10月19日带故障手机和对应电子发票当地苹果售后维修中心申请质保，工作人员告知次手机已在2011年10激活使用，到现在过了保养期3000多天了，不能进行免费保修。
河北何先生今年五月份买的iPhone 6，没有特殊原因发生弯曲，到张家口唯的有一家苹果授权第三方的百邦维修点，得到的答复很直接，说这批苹果6有弯的情况，送到厂家肯定是不给换的。
北京马先生2015年10月1日购买一部苹果6s plus手机，由于发现电池使用不正常，屏幕亮度不均匀等质量问题，找到苹果公司退换货，在苹果公司规定的无理由退换货时间之内，被工作人员以手机上有划痕为由拒绝。
从苹果官方数据看，ISO9的升级已经超过61%，之前果粉吐槽ISO9过于卡顿，这次ISO9.1的升级应该最大程度解决用户的吐槽。
据介绍，iPhone 6s plus已经从根本上解决了弯曲的缺陷，但iPhone 6s和iPhone 6s Plus因其A9处理器代工厂商不同而引发的一系列性能差异所衍生出了“芯片门”事件。不过苹果在事件开始发酵后就迅速而罕见地做出了回应，在承认了两种不同的芯片将会产生2%至3%的性能差距的同时，也强调了在实际使用过程中并无太大的差别。
不过，外界关于海力士和东芝的争论其实在苹果前代产品发售后就一直没断过。当时，有用户称自己手里的128GB版本iPhone 6 Plus遭遇频繁死机，并将症结归咎于采用不同技术的内部存储芯片。
表示东芝是低端固态硬盘才会采用的颗粒，而中高端固态硬盘则会采用海力士甚至是SLC颗粒。前者的优势在于制造成本低，但读写速度、可靠性和寿命则不佳；后者质量要靠谱的多，但成本是东芝的近一倍。而苹果选择将这两种区别较大的元件应用于同一产品中，除了有量产规模的考量，估计也斟酌了一番成本。
苹果6s本次不仅仅是处理器找了不同的代工商，已经有渠道爆料，表示6s包括运行内存、内部存储芯片和显示屏也分别由不同的厂商负责。对于运行内存，是三星和SK海力士以及占比不太大的美光；对于内部存储芯片，是SK海力士MLC和东芝TLC；而对于显示屏，则是LG和夏普。
质量抽查数据：
OPPO和天语有3批次不合格
2015年4月，上海工商对流通领域销售的数字移动电话机进行了专项检查，并委托国家相关部门对三星、天语、海信、TCL、OPPO等5个品牌36批次数字移动电话机进行了质量抽检。经检测，OPPO和天语有3批次不合格，不合格率为8.3%。不合格项目主要是发送响度和接受响度评定值。
2015年9月，国家质检总局公布了CDMA手机和GSM/GPRS手机质量抽查结果，其中，抽查不合格产品主要集中在小型企业，合格率不足七成，突出问题为手机的电磁兼容指标不达标。
本次共抽查了北京、天津、江苏、浙江、福建、江西、山东、湖北、广东、重庆等10地138家企业的159种产品。CDMA手机抽查23款，合格18款，不合格5款。其中，大型企业和中型企业合格率均为100%，小型企业合格率61.5%。抽查GSM/GPRS手机136款，合格93款，不合格43款。大型企业合格率100%，中型企业合格率85.7%，小型企业合格率58.6%。
抽查结果显示，不合格产品主要集中在部分小型企业，其突出质量问题是产品的电磁兼容检测项目。抽查不合格的48种产品中有47种出现电磁兼容指标不达标。据抽检专家介绍，电磁兼容项目不合格率高的根源，在于部分企业不重视产品电磁兼容问题。“有的企业因为没有完善的电磁兼容设计能力，导致产品存在缺陷。有的企业在质量控制环节特别是来料的检测上存在缺陷，导致产品不合格。还有的企业为了节约成本，偷工减料，没有加干扰抑制器件。”
43种产品传导连续骚扰不合格。据专家介绍，传导连续骚扰不合格的产品可能会影响其他共用电网供电的设备正常工作，并有可能对家庭其他设备的使用产生影响。这一项目不合格，主要与手机使用的充电器有关。“由于充电器属于外配件，企业进料检验把关不严，使用与CCC认证证书不符的适配器，缺少持续控制质量的概念均可导致此问题的产生。”专家称。
7种产品静电放电抗扰度不合格。不合格现象通常表现为通信中断、异常关机、死机、无法充电等情况。3种产品辐射杂散骚扰不合格。辐射杂散不合格，在通话过程中可能会干扰其他手机的通话，降低通话质量。9种产品辐射连续骚扰不合格。该项目不合格的产品在使用时可能会影响到周围其他设备的正常使用。1种产品元器件不合格。主要是手机配套的充电器插销未使用中国制式的插销，使用时可能会导致接触不良。
满意度调查：
华为顾客满意度居首
上海市质量技术监督局2015年第三季度例行新闻会，上海市质量技术监督局12365申诉举报中心组织开展了2015年上海市场智能手机顾客满意度调查。
调查依选取了三星、小米、苹果、华为、联想、酷派、OPPO、中兴、金立、天语、诺基亚、LG、索尼、魅族、HTC共15个主要智能手机品牌作为调查对象。
调查结果显示，智能手机产品质量的顾客评价为75.31，高于2012年水平（2012年为71.53）；售后服务顾客评价为64.96，低于2012年水平（2012年为74.51）。在销售服务方面，智能手机实体店服务质量的顾客评价为66.78，网上商城服务质量顾客评价为73.11，均低于2012年水平（2012年分别为74.72，77.12）。
总体满意度排名前十的品牌依次为：华为、苹果、三星、小米、酷派、联想、魅族、索尼、诺基亚和HTC。
调查报告认为，当前消费者较为关注的问题为产品质量和服务质量。随着生活水平的提高，价格因素对顾客满意度的影响不大。在选购智能手机时，消费者主要考虑的因素是产品质量和服务质量，占比分别为49.0%、24.0%，这表明产品质量好是消费者选购智能手机时的首要因素，而售后服务是消费者选择智能手机时的重要因素。
在产品质量具体指标方面，消费者对智能手机的表面质量、通话音质、外形设计、摄像效果、接口质量等几项指标评价比较高，而对智能手机的信号稳定、操作系统软件契合程度、待机时间等几项指标的评价相对较低。
守护大树范文4
特发性大肠穿孔，系指正常肠管在无任何病变（癌、憩室、粘连）或外伤的情况下，突然发生穿孔，继发弥漫性腹膜炎 ［1］ 。好发于老年，临床甚为少见，常误诊。Serpell ［2］ 统计1894～1990年全世界报告64例。特发性大肠穿孔起病凶猛，发展迅速，有文献报道，死亡率为48%。
我院1985～2002年共收治10例，均经手术及病理检查证实。经得力的救治，死亡率为20%，现将救护工作总结如下。
1 临床资料
本组男8例，女2例;年龄34～84岁，平均61岁。发病至就诊时间最短2h，最长3天。既往有习惯性便秘史4例，合并急性阑尾炎2例。本次发病在用力大便后发生5例，无明显诱因5例。腹痛始于右下腹8例，左上腹2例。穿孔后呈弥漫性腹膜炎8例，局限性腹膜炎2例。腹部透视见膈下游离气体4例。10例均行腹穿，9例抽出脓性粪臭味液体，1例腹穿阴性。术前伴中毒性休克3例，术后出现中毒性休克2例，肾功能不全1例。术中所见穿孔部位:盲肠1例，降结肠3例，乙状结肠3例，直肠与乙状结肠交界3例。10例均行手术治疗，单纯性穿孔修补3例，穿孔段切除，行端端吻合1例，病灶肠段切除加近端结肠造口6例。10例组织病理检查未见肿瘤细胞，均呈急性炎症改变。本组死亡2例，死亡率20%，均死于中毒性休克、多脏器衰竭。2例术后出现应激性溃疡大出血，经抢救治愈。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 密切观察病情变化 特别是腹部体征的变化，特发 性大肠穿孔起病凶猛，进展迅速，以腹痛为主要表现，术前诊断甚为困难，确诊率仅10%左右 ［1］ ，辅助检查如B超也不能确诊。注意腹痛的动态变化具有十分重要的意义。病情继续发展可出现恶心呕吐、腹胀、腹痛加剧，很快出现中毒性休克，甚至并发多脏器衰竭。应迅速建立静脉通路，及时补液抗炎、抗休克，纠正酸碱失衡。
2.1.2 立即做好术前各项准备 皮试、备皮、配血等准备，经积极治疗，腹痛无改善、腹穿抽出脓性臭味液体，应尽早手术，以阻止粪便继续进入腹腔。对有休克的病人应在抗休克同时尽早手术。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征及尿量监测 由于病情危重，手术后需15 ～30min监测生命体征1次，直至平稳为止。准确记录每小时尿量，如果每小时尿量>30ml ［3］ ，提示休克有改善。
2.2.2 引流管的护理 加强引流的管理，对患者术后经过有重要的影响 ［4］ ，术后放置胃管及腹引管，要准确记录引流液的颜色及量，保持引流管的通畅，避免受压、扭曲及堵塞，同时注意防止感染。胃肠功能恢复后才拔除胃管，避免过早拔除胃管引起腹胀。腹引管放置时间应根据引流液的量而决定，可观察有无肠瘘的发生。本组2例发生肠瘘，腹引管停留时间都超过15天。
2.3 结肠造口护理
2.3.1 造口观察护理 结肠造口开放前用生理盐水纱布外敷造口，敷料及时更换，防止感染。观察有无因张力过大、缝合不严、血运障碍等原因致肠段回缩、出血、坏死。
2.3.2 保护腹壁切口 结肠造口一般手术后2～3天开放，开放后取患侧卧位，用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防止流出的粪便污染腹壁切口，导致感染。
2.3.3 正确使用造口袋 保护造口周围皮肤，选择合适的造口袋，袋口对准造口贴紧，袋囊朝下，用有弹性的腰带固定造口袋。当造口袋充满三分之一排泄物时，须及时更换，先用0.5%洗必泰溶液清洁造口周围皮肤，再涂氧化锌软膏，以防皮炎和皮肤糜烂。
2.3.4 预防造口并发症 造口拆线愈合后，每日扩肛1次，防造口狭窄，观察有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排气、排便等肠梗阻症状。进食后3～4天未排便，可用气囊导尿管从造口插入不超过10cm进行灌肠，常用的有石蜡油，注意压力不要过大，以防肠道穿孔。也可用四磨汤口服，20ml/次，3次/日，使大便易于排出，也可促进胃肠功能恢复。本组4例手术后早期服四磨汤，效果良好。
2.4 预防和处理并发症
2.4.1 切口感染 结肠穿孔，粪便污染腹腔，增加切口感染机会。应保持切口周围清洁、干燥，特别是结肠造口开放后，更换结肠造口袋时注意防止粪便污染切口。患侧卧位，减少粪便因造口袋不严而流出污染切口。及时更换敷料，发生感染，则开放伤口，彻底清创。本组3例切口感染，经加强换药，切口进行清创，处理后较快愈合。
2.4.2 肠瘘 术后要观察有无持续高热、腹胀、腹痛、恶心呕吐出现。注意腹腔引流管有无粪性液体流出，有无腹膜炎症状和体征。如发生肠瘘应暂禁食，加强营养支持，保护腹壁切口皮肤，取半卧位利于引流液的流出。本组发生肠瘘2例，经禁食，控制感染，行TPN营养支持，及时更换切口敷料，保持有效引流，肠瘘较快愈合。
2.4.3 应激性溃疡出血 观察胃液及腹引液的颜色，注意有无出血征象。本组2例术后10+ 天呕吐暗红色液及排暗红色血便，腹引管有血性液流出，经加强止血、制酸治疗后 无再出血。
2.5 心理护理 关心病人，根据病人情况做好安慰工作，给病人解释此种疾病不是癌肿。因穿孔腹腔污染严重、肠管血运不良，如不行结肠造瘘切口愈合差。行结肠造瘘只是暂时性，一般术后3～6个月可行结肠重建术，可恢复以往排便方式。给病人介绍以往治愈的病例，使病人增加治愈的信心。
2.6 出院指导
2.6.1 饮食指导 注意饮食卫生，避免食物中毒性原因引起腹泻。避免进食胀气性或有刺激性气味的食物，如牛奶、大蒜。多饮水，保持大便通畅。
2.6.2 结肠造口护理指导 保持造口清洁，造口周围皮肤发红可清洁干净后涂氧化锌软膏。教会正确使用造口袋，造口袋大小要合适。定时扩肛，每周1～2次，并观察造口粘膜颜色，正常粘膜颜色是牛肉红、有光泽、有弹性。
3 小结
本病死亡率高，文献报道48%，大多手术后早期死于严重中毒性休克。如能及时、合理治疗，做好术前、术后的监护，预后良好。加强造口护理及出院指导，为行二期结肠重建术创造良好的条件。
参考文献
1 胡国斌.现代大肠外科学.北京:中国科学技术出版社，1996，89-90.
2 Serpell JW.Stercoral perforation of the colon.Br J Surg，1990，77:1325.
守护大树范文5
【摘要】目的 探讨甲状腺部分切除术的围手术期护理。方法 对60例甲状腺大部份切除术患者围手术期护理进行回顾性分析。结果 60例患者痊愈出院,无并发症发生。结论 积极做好围手术期护理,尤其是术前准备及术后护理对提高手术成功率十分重要。
【关键词】甲状腺大部切除;围手术期护理
甲状腺功能亢进证,简称甲亢,是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失,而引起循环中甲状腺素过多而出现以全身亢进为主要特征的疾病总称,多见于中青年女性,手术是一种常见而有效方法。我科自2003年至2009年7月成功的为60例甲状腺肿大患者施行大部份切除术,收到满意效果。
1 临床资料
本组60例患者中女性42例,男性18例,年龄20～40岁,平均年龄为30岁,其中I°肿大13例,II°肿大28例,III°肿大19例,都经内科保守治疗效果欠佳,而选择手术治疗。I°、II°肿大患者采用颈丛十神安麻醉,III°肿大患者采用气管插管全麻,手术时间为60～120分钟,平均失血量为35ml,术后住院时间为7～10d,平均为7.5d,术后无甲状腺危象、出血、声音嘶哑、进食呛咳等并发症发生,恢复良好。
2 护 理
2.1 术前护理为避免病人在基础代谢率高亢的情况下进行手术的危险、充分而完善术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的关键。
2.1.1 心理护理手术是一个重要治疗手段,但对病人来说是一种应激源。可导致病人产生较强的生理与心理上的反应。一般会产生较大心理压力,出现紧张、恐惧心理,另外对陌生环境、麻醉、缺少信息、手中疼痛不适等都会使病人产生肌肉紧张、血压升高、心率增快、全身发抖,就会严重影响麻醉与手术顺利进行。故多与病人交谈、介绍疾病有关知识、手术大致过程,消除病人的焦虑和恐惧心理,保持情绪稳定,对精神过度紧张及焦虑者,适当运用镇静剂和安眠药。
2.1.2 术前检查要做全面体格检查及必要化验外,重点还应做:①颈部透视或摄片,了解气管有无受压及移位;②检查心脏有无扩大及杂音或心律不齐并做心电图;③做喉镜检查,确定声带功能;④测定基础代谢率,了解甲亢程度;⑤检查神经肌肉的应激反应是否增高,测定血钙、血磷含量,了解甲状旁腺功能状态。
2.1.3药物准备通过药物降低基础代谢率是甲亢病人手术准备重要环节。服碘对甲亢患者大部份切除术前是一项常规准备措施,在甲亢术前护理中的作用尤为重要,是术前护理重要环节。根据医嘱口服碘剂,2～3周后甲亢症状基本得到控制后(病人情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉率每分钟90次以下,脉压恢复正常,基础代谢率在+20%以下)便可手术。
2.1.4饮食护理给高热量、高蛋白、富含维生素食物,禁用对中枢神经系统有兴奋作用浓茶、咖啡等刺激性饮料,戒烟酒。指导患者练习头颈过伸位,使机体适应手术时。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察每小时测生命体征一次,心电临护,持续低流量氧气吸入6小时,注意观察伤口渗血情况,让病人发音,观察有无声音嘶哑,生命体征平稳或全麻清醒后取半卧位,以利于呼吸及引流切口内积血,术后禁食6h时后可先饮少量温开水,无呛咳、恶心、呕吐等,可进全流食逐渐过度至普食。强调进食须温凉。床旁常规备气管切开包、吸痰设备。术后按医嘱服碘。
2.2.2 并发症护理(1)术后呼吸困难和窒息:多发生在术后48小时内,主要是由切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷所致,可表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀,甚至窒息。术后常规给止血药可减少手术部位渗血,只能进温凉流质或半流质食物,及时观察引流液性状及量。密切观察颈部有无肿胀,如有引流液突然增多,颜色变红,颈部比原来肿大、立即通知医生,马上组织抢救。(2)神经损伤:观察声音,声音嘶哑、失声是由于损伤单侧或双侧喉返神经所致,声调降低或饮水时呛咳是由于损伤喉上神经外侧支或内侧支所致,一般经理疗后可恢复,本组病例中无一人发生。(3)甲状腺危象:多发生在术后12～36小时,可能因长期甲亢致肾上腺皮质功能减退,手术创伤时甲状腺素过量释放诱发,本组2例患者因术前服药时间短,急于手术,术后20h发生,经对症处理后好转,术前应稳定患者情绪,缓解患者焦虑、睡眠状况,睡眠差者给予安定辅助睡眠,督促患者按时按量服碘,术后48h内密切观察患者体温、脉搏,将体温控制在38℃以下,注意情绪变化,脉搏快者及时运用氢化可的松拮抗剂应激反应,麻醉清醒后及时服碘,一旦发生危象,立即静脉滴注大量葡萄糖,给碘剂、氢化可的松、肾上腺能阻滞剂,用退热、物理降温、吸氧等综合措施。(4)手足抽搐:由于甲状旁腺误伤,多发生在术后1～3天,表现为面、口唇、手足感觉,如出现抽搐,即静脉推注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml,包含适当限制含磷较高食物,如肉类、乳类、蛋类。鼓励患者进食高钙低磷食物,如绿叶蔬菜、豆制品和海味。症状轻者,也可口服钙片。
3 健康教育
指导患者出院后进行颈部前后、上下、左右活动以缓解颈部皮肤发紧、减轻头部僵硬感。保持情绪稳定、精神愉快、心境平和,若声音嘶哑,要继续服用促神经恢复药物,正确按时服碘,定期复诊。
守护大树范文6
【关键词】带蒂大网膜；骨髓移植；手术配合
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.029
脊髓损伤所造成的完全或不完全性截瘫至今仍是世界难题，对社会和家庭造成巨大的伤害。带蒂大网膜脊髓移植手术风险高、难度大，手术室护士熟练的手术配合是保证手术顺利实施、高质量完成手术的先决条件。笔者所在医院自2000年7月-2011年7月共实施带蒂大网膜脊髓移植术85例，对其实施精心的护理，均获得了满意的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择带蒂大网膜脊髓移植术患者85例，其中男53例，女32例，年龄16~53岁。骨折部位分类：颈椎11例，胸椎23例，腰椎51例。截瘫程度：完全性截瘫25例，不完全性截瘫60例。
1.2术前准备
1.2.1患者准备术前1天访视患者，了解病情，介绍手术方案和麻醉方式。了解患者的心理状况，向患者介绍手术室、手术过程及该手术成功的经验，减轻患者对手术的恐惧与紧张心理，使其以最佳心理状态接受手术治疗。
1.2.2手术间准备此类手术在100级层流手术间实施，温度维持在22 ℃~26 ℃，相对湿度应保持在55%左右(40%~60%)[1]。手术中所需的仪器设备应安全到位，性能处于良好备用状态。
1.2.3器械准备备椎探器械包，甲状腺拉钩，S拉钩，单极高频电刀线，双极电凝线，9 cm×20 cm敷贴，胸科、脑科手术粘贴巾，骨蜡。有计划将相关设备摆放合理有序，节约空间及方便使用。
1.3手术方法患者平卧位，全麻气管插管后，行上腹正中切口，逐层切开皮肤、皮下脂肪、筋膜，切开腹直肌腱膜，取出大网膜，并根据手术需要进行裁剪。然后取右侧卧位行脊髓移植，将裁剪好的带蒂大网膜沿腹背部皮下隧道引入脊髓损伤部位。小心分离硬脊膜、软脊膜或马尾神经与蛛网膜、硬脊膜之间的粘连，间断地将网膜带与硬脊膜缝合固定，依次缝合腹背部伤口。
1.4手术配合
1.4.1巡回护士的配合(1)患者的摆放。配合麻醉医师行气管插管全麻，先取仰卧位行腹部手术，待大网膜剪切成功后，取右侧卧位，改变时动作要轻柔，因患者多为截瘫，需防止脊髓再次损伤。右侧卧位时，腋下垫一软枕，防止臂丛神经损伤；头圈固定头部，约束带固定躯体，左腿伸直，右腿屈膝屈髋，双腿间放置海绵垫；(2)术中配合。术中密切关注手术进展，备好各种器械，待大网膜剪切成功后，配合手术医师及麻醉医师摆放，有序撤离腹部手术器械，妥善保护腹部切口，使其保持无菌状态。预防导尿管、气管导管脱出。保护患者及受压部位，防止压伤及电灼伤。密切观察患者，发现异常情况立即通知手术医师和麻醉医师，配合采取相应措施。
1.4.2器械护士的配合手术开始前，确认手术方式，熟悉手术步骤，密切关注手术进程，备好所需器械，熟练各种器械的名称、性能和使用方法，准确地传递器械，及时到位地护理配合，在改变时，要避免污染腹部切口及手术器械，术毕，清点器械，防止遗漏。
2结果
此类手术时间平均4 h，出血量200~300 ml。平均住院时间为2~3周，术后随访，均未发现手术护理并发症。
3讨论
脊髓损伤致截瘫患者行带蒂大网膜脊髓移植，可使患者脊髓神经功能获得最大限度的恢复，使患者的进一步康复成为可能[2]。截瘫患者由于长期卧床，各脏器功能下降，对麻醉与手术的耐受力下降，良好的手术室护理配合可加快手术进程，缩短麻醉手术时间，降低麻醉手术风险。
此类手术，所需器械、设备并无特殊，但护理人员应该熟悉手术步骤，能够预见手术过程中的变化，提前做好精心准备，避免更换时来回移动，造成忙乱，降低工作效率。要确保手术顺利进行。
截瘫患者因长期卧床、大小便失禁，在肩胛、骶、股骨大转子、坐骨结节、膝、踝、足跟等部位极易发生褥疮[3]，摆放时需要妥善保护。搬动患者要轻柔，避免暴力，防止神经功能再次损伤。此类手术为椎管内手术，一旦感染，必将给患者造成严重后果，加之患者长期卧床，机体功能下降，容易受到病原微生物侵袭[4]，故选择百级层流手术间，术中加强人员管理，严格无菌操作。由于腹部及背部均有切口，且术中变换，容易造成手术器械混乱，器械护士应集中注意力，仔细查对器械，防止器械遗留体腔，给患者造成危害。
综上所述，由于患者本身的因素及此类手术的特殊性，手术难度大，风险高，良好的术中护理配合可提高工作效率，缩短麻醉手术时间，减少手术护理并发症，促进患者康复。
参考文献
[1] 曾俊，任辉.实用手术室护理学[M].北京：科技科学出版社，2007：29.
[2] 聂海图，李涛，张文斗，等.带蒂大网膜脊髓移植在晚期截瘫中的应用[J].中医正骨，2005，17(5)：42-43.
[3] 魏先，龚敏，殷梅妹，等.预防截瘫病人发生褥疮的护理[J].中华护理杂志，2001，36(10)：784-785.
