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关键词:胃大部手术 糖尿病 围手术期护理
Diabetic good stomach big surgery to encircle the surgery time nursing research
Zhou Qun Zhang Tongxia Pan Tingting
Abstract:Summarizes 36 example stomach big surgery merge diabetic to encircle the surgery time nursing experience.Thought in front of the technique prepares for full and psychological nursing treats the successful foundation;In the technique the medical treatment and nursing close coordination,whether there is observes the patient blood sugar the change,the prompt guardianship treats the successful core;After the technique strengthens foundation nursing,prevention infection,electrolyte disorder and complication and so on diabetes alkone sickness acidosis occurrences,guaranteed the good effect which the stomach big surgery treated,the patient has been restored to health the out of hospital.
Keywords：Stomach big surgery Diabetes Encircle surgery time nursing
【中图分类号】R47【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2010)11-0028-02
手术患者中约2%伴有糖尿病［1］。由于糖代谢障碍会导致切口感染机会增多，愈合能力降低。因此，做好围手术期护理，对于行胃大部手术的糖尿病患者至关重要。2006年1月至2008年12月我院收治了36例，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组36例，28～56岁，男28例，女8例，平均年龄47岁。术前已患糖尿病的22例，病史5～10年，余均为术前检查时发现术前空腹血糖最高达17.8mmol/L，尿糖（++++）。临床分型I型糖尿病3例，II型糖尿病33例。其中并发肺部感染2例，糖尿病酮症酸中毒1例，4例出现低血糖反应，由于处理得当，均康复出院。
1.2 护理方法。
1.2.1 术前护理。
1.2.1.1 心理护理。患者长期受糖尿病的折磨，体质虚弱，精神痛苦，对治疗缺乏信心，当需手术治疗时，产生紧张、恐惧等不良反应，本组患者均存在对外科治疗的怀疑态度，担心不能安全渡过手术期。针对这些问题，我们耐心讲解糖尿病的基本知识和此次手术的必要性，告知为确保手术的安全，术前需控制血糖，向家属介绍术前准备的必要性及目的，手术的大致过程，树立战胜疾病的信心和勇气，配合治疗，使其充分认识糖尿病会增加手术的风险和并发症的发生，自觉调整饮食，适量运动，按时定量服药，控制血糖。
1.2.1.2 控制血糖。糖尿病患者术前应给予降糖治疗，待血糖得到控制后再行手术，术前我们将血糖控制在7.8mmol/L以下，尿糖控制在（-～+）为宜，每日三餐及睡前测血糖和尿糖，根据具体结果应用胰岛素。
1.2.1.3 术前准备。术前检查血常规、出凝血时间、凝血酶原。使肝、肾、肺、心脏都处于最佳生理状态，术前1天进流质饮食，术前12h禁食、禁饮，手术日晨插入胃管，对于营养差如贫血等，及时给予纠正，提高手术的耐受力。
1.2.2 术中护理。麻醉和手术使病人处于一种应激状态，使促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌明显增加，导致血糖增高［2］，手术应激可使神经内分泌释放多种激素，可直接或间接拮抗胰岛素的作用。因此，术中患者血糖波动较大，应根据手术时间的长短，及时测量血糖，术中应有专用静脉通道静滴胰岛素，随时调整胰岛素的用量，使血糖稳定在7.0～10mmol/L之间，并做好急救工作，配合手术的顺利完成。
1.2.3 术后护理。
1.2.3.1 基础护理。①密切观察患者生命体征变化，术后6h内，每30min测血压1次，病情稳定后，6h测血压1次，每4h测体温1次，并整理好输液管、导尿管，保持通畅，为患者保暖。②保持室内空气清新、流通，限制探视，避免交叉感染。③保持口腔清洁，每日早晚各一次。④加强皮肤护理，2h翻身1次，每日擦身更衣，保持床单清洁。⑤术后镇痛，给予硬膜外持续镇痛，减轻切口疼痛。
1.2.3.2 饮食指导。术后检查患者的血糖、尿糖、尿酮体，并据此调节胰岛素的用量和滴速，每3～4h测1次血糖，术后血糖控制在9.8mmol/L以下，有利于恢复［3］。①禁食期间，应静脉补足液体，每日输液量应24h均匀滴入，正确记录24h出入量，拔出胃管后，当日可少量饮水或服米汤，如无不适，第二天可进少量半流质饮食，每次60～80ml，第三天进全量流汁，每次120～150ml，饮食宜温、软、易消化。②严格定时、定量、定餐，根据病情和个体需要，计算每天对糖、脂肪、蛋白质的需要量，将一天的热量按1∶2∶2的比例分配，在数量和质量上合理搭配，防止食品的单一造成患者食欲下降，以致营养不良或发生低血糖。③禁烟酒，改变不良饮食习惯。④注射胰岛素后，必须保证进食。
1.2.3.3 尿液的观察。观察患者尿液的颜色、性质、量，并做记录，以评价患者术后的肾功能。留置导尿管是尿路感染的主要危险因素，因此应保持尿道外口、导尿管周围清洁干燥，术后患者尿管一般保留24h，拔除尿管后用碘伏棉球消毒尿道外口，预防尿路感染，拔管后嘱患者，多饮水，勤排尿，以冲洗尿道。
1.2.3.4 活动指导。术后活动可促进切口愈合和恢复机体功能，预防肠粘连，下肢静脉血栓等并发症，除体弱或病情较重者，尽早鼓励患者下床活动，术后第一天可做轻微活动，逐渐增加活动量，第三天可在病室内下地活动，具体以个体差异而定，运动可增加组织利用糖，并增加胰岛素的敏感性，利于血糖的控制。
1.2.3.5 预防感染。糖尿病患者细胞免疫功能低下，中性粒细胞趋化功能和吞噬功能降低，机体抗感染能力降低，极易发生感染，除合理使用抗生素外，还应加强基础护理。鼓励患者咳嗽，对痰液粘稠的患者实施超声雾化吸入，以便咳出痰液，有效预防肺部感染。由于糖尿病患者术后切口不愈合及感染等并发症明显高于非糖尿病患者，故应密切观察切口情况，勤换切口敷料，有一位患者，术后第三天，刀口出现红肿，因及时发现，局部用碘酊、酒精消毒后，涂抹红霉素软膏于患处，更换敷料，二天后症状消失。
1.2.3.6 水、电解质的观察护理。①补充血容量和维持有效循环血量及营养，应制订详细的治疗计划，补给氨基酸、电解质、维生素，以保证机体需要。有的患者血压低、心率快、血糖高于13.9mmol/L时，改用生理盐水代替葡萄糖液，普通胰岛素用专门输液途径滴入，并监测血糖、尿糖变化，及时调整糖和普通胰岛素的用量，症状缓解。老年患者、心肺功能差者，在补液时应监测中心静脉后，并记录尿量；②患者术后禁饮食及大量液丢失，钾随之丧失，加大量补液和应用胰岛素，钾从细胞外移至细胞内，血清钾降低，我们随时观察低血钾的临床表现，同时监测血钾的变化，直到患者恢复饮食。
1.2.3.7 糖尿糖病酮症酸中毒的护理。术后定时监测血糖、尿糖，手术可便血糖升高2.05～4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.05～2.75mmol/L，加上术后切口疼痛，机体处于应激状态，血糖升高，患者不能进食，仅静脉输液维护，易诱发酮症酸中毒。应严密观察生命体征，特别是神志变化，患者呼吸急促、心率增快、血压下降、呼吸带有酮味、反应迟钝应及时治理。本组1例胃大部手术患者，术后查血糖为6.7mmol/L，尿糖（+），给静脉输入高营养治疗，第3天患者出现酮症酸中毒，急查血糖27.8mmol/L，尿糖（+++）。由于发现及时，及时去除诱因，制定新的治疗措施，患者转危为安。因此，此期患者应根据输液含糖量，血糖、尿糖测定值确定普能胰岛素的用量，从两种途径给药，一般静脉滴注10～20U（主要根据输糖量计算），皮下注射10～20U（主要根据血糖、尿糖值计算）；每日经静脉补充130～150g葡萄糖以防发生酮症酸中毒。
1.2.3.8 健康指导。指导患者继续药物治疗和坚持长期饮食疗法，控制血糖。教会患者自己监测尿糖并根据结果调整饮食和降糖药物，注射胰岛素的患者，应了解胰岛素的作用、用法、注意事项及低血糖的处理，保持心情舒畅、生活规律、增加自护能力、适当参加体力活动、定期复查。
2 结果
经过护理人员周密的护理计划，利用扎实的基础理论知识和糖尿病专科护理知识，对患者耐心细致的指导，合理调节饮食，密切监测血糖，加强基础护理，减少和预防并发症的发生，并及时处理，36例患者均康复出院。
3 讨论
在护理上，我们重视对患者实施整体护理，做好患者的心理护理及卫生宣教工作，解除其思想顾虑，使其主动配合，对病人进行细致的观察和护理，减少和预防并发症的发生，使患者迅速愉快的康复。参考文献
［1］ 黎介寿.围手术期处理［M］.北京：人民军医出版社,1993,323
［2］ 周德义,王广田,方善德.外科病最新治疗［J］.天津：科学技术翻译出版公司,1999,27,28
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【关键词】大动脉转位;护理
完全行大动脉转位是新生儿最常见的青紫型先天性心脏病，若不及时治疗第一年的病死率90%［1］，大动脉调转术(ASO)是目前首选的治疗大动脉转位的手术方式，而ASO手术难度大，操作复杂，对术者要求高，围手术期的护理配合因此显得重要。回顾分析2003年6月至2011年12月共68例动脉调转术治疗的D，TGA新生儿围术期手术配合的体会报告如下：
1 临床资料
本组男37例，女31例，年龄23 d(12 hr~4 m)，体重6.7 kg(2.5 kg~10.3 kg)，所有的患儿均行ASO，68例患儿围手术期死亡16例，2例患儿冠脉血管条件较差，移植后出现心脏供血不足，术中见所支配供血区心肌颜色较暗；7例死于术后出血，可见吻合口、创面渗血；1例出现三度房室传导阻滞，监护室起搏器治疗9 d家人放弃治疗；3例死于术后感染，抗生素均耐药；3例室间隔完整的患儿，救治时间晚、低氧、心室重构，术后心功能差。余患儿未围手术期均安全度过。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 家属心理护理 术前与患儿家属进行良好的沟通，以便减轻家属精神上的紧张，消除对手术的心理恐惧，积极配合医护人员完成手术；大动脉转位是小儿先心病中较复杂的操作，尽管医护人员竭尽全力，围手术期的也有死亡，争取家人精神上的理解。
2.1.2 术前护理 常规术前做好抗菌素的皮试；合理的补充营养；头部备皮；术前4 h禁食禁水；吸氧以提高患儿血氧浓度(室间隔完整型大动脉转位合并动脉导管的禁止吸氧，动脉导管的肌纤维因高氧的环境会收缩闭合，因此此类患儿应应用前列地儿维持导管的开放)，术前完成心外科常规的心脏检查：胸片、心脏彩超、血尿粪常规，肝肾心功、血凝分析及心电图检查，观察有无心律失常，以便术前术后的对比，调整患儿到最佳的手术状态［2］。
2.2 术中的密切配合 大动脉转位手术时小儿先心外科最复杂的手术之一，因此与主刀医生的配合显得尤为重要：①密切配合麻醉师的动脉穿刺、固定，以便检测术中的血压，为指导医生提供患者的血压资料。②配合麻醉师做好中心静脉穿刺，固定，以便术中、术后补血、补液治疗。③固定患儿的，包括头部头圈固定，臀部固定，防止压疮。④术前器械的准备，大动脉转位手术需要的手术器械数量大、种类多，密切的手术配合，准确的器械传递，思维集中都可以提高围手术期的护理质量。⑤准确的交班，交班时指向心外监护室的医护人员准确的传递患儿围手术期的信息：患儿手术的一般情况、动静脉穿刺位置、强心药的剂量、是否延迟关胸等。⑥术后患儿的转运，术后从手术室到监护室特殊时期：患儿无自主呼吸，需要麻醉师手工的辅助，因此要检查氧气瓶中的氧气的压力是否合理，气管插管是否牢固，并且密切观察监护仪的数据：心率、血压、氧饱和度。患者的护送在此过程中显得十分重要。⑦心外监护室患者的交接，在搬运患者到监护床单元过程中，要密切注意气管插管的位置，防止器官插管的脱落，而后详细记录患儿的交接时间及相应的手术记录单。
2.3 术后护理
2.3.1 生命体征的监测和护理 ①镇静：避免患儿活动，适当合理的镇静剂的应用。②动脉血压的连续监测，如血压波形不准或变化较大，应考虑重新穿刺。③心率、血压如变化过快，在排除强心药物如：肾上腺素、多巴胺、米力农、艾司洛尔的不均匀进入后，应考虑心脏的压塞，心功能差等原因；如出现心率过慢或Ⅱ度以上的房室传导阻滞时，应告知医生，考虑床边临时起搏器的安装。⑤强心、利尿、扩血管药物的应用:术后常规的肾上腺素、多巴胺、米丽农的常规应用和艾司洛尔、胺碘酮、普罗帕酮的必要时间的应用都对患儿围手术期的安全度过有重要的意义［3］。⑤准确的监护记录：监护记录单的详细记录可以很好的帮助医生明确患儿的详细信息，进而给予合理的医嘱。⑥出/入量的详细记录：心外科术后常规严格控制出/入量，常规出量大于入量，以减少心脏的负荷，减少心脏做功，以促使患儿的心功能的回复。⑦呼吸支持，患儿术后回监护室接呼吸机 可以保证患儿的氧供、减少消耗降低心脏的负荷。⑧血气分析及电解质的分析治疗，随时监测血气和电解质可以了解患儿内环境的变化，及时纠正，对挽救患儿的生命安全有重要的意义，可以做到早发现早治疗。
2.3.2 病房的护理 ①吸氧、心电监护、记录24 h出入量、及时观察病情等医护人员的护理。②与家人进行沟通交流，消除家人心理的对先心患者术后护理看护的紧张感，教会家人学会简单的观察患者病情的变化，经常与家人沟通。
2.4 出院指导 ①注意休息，防止患儿过度哭闹加重心脏的负荷。② 遵医嘱常规口服地高辛、呋塞米、氯化钾。③定期随诊，保持与医生的联系，如有不适，及时随诊。
3 护理体会
大动脉转位手术是小儿心外科最复杂的手术之一，术前的规范的检查，术中的精细的操作，术后的监护治疗对患儿的生命具有重要的意义。
参 考 文 献
［1］ 杨思源.小儿心脏病学.第3版.北京：人民卫生出版社，2005：235，243.
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为了跟上手机终端运用快速增长的势头，各生产企业纷纷抢占市场，不同款式、配置、花色的手机终端推陈出新，配置方面，差异化越来越小。如何选购一款合适的手机，除了品牌、价格、个人偏好、性能之外，《中国质量万里行》试从手机终端销售量、投诉情况分析、质检部门质量抽查结果及有关机构消费者满意度调查结果4个方面数据做一比较。
销量报告：苹果略胜小米
根据IDC的报告，全球智能手机市场在2014年创下接近13亿台的出货量，2014年中国市场智能手机销量排行榜，排名从高往低依次是：小米（60.8，单位百万台）、三星（58.4）、联想（47.3）、苹果（46.6，含水货）、华为（41.3）、酷派（40.1）、VIVO（27.3）、OPPO（25.5）、中兴（18.2）。其他品牌总份额则为40.5百万台，市场份额在10%以下。
苹果在本季度依然表现强劲，尤其在中国，iPhone在2015年第一季度的销售量增长72.5%，这使得苹果略胜小米，首度登上中国智能手机销量龙头宝座。苹果打入更多的亚洲市场，缩小了与三星之间的全球销售差距。去年同期，苹果与三星之间的差距还是4000多万部，但在一年间差距已经减半，仅略高于2000万部。
全球前五大智能手机厂商当中，三星在2015年第一季度的销售量及市场占有率持续下滑。尽管第一季度三星在全球市场表现不佳，但季度增长已止跌回升，较2014年第四季度增加11%，三星的下滑速度较最近几个季度有所减缓。
研究人员表示：“本季度，本土品牌与中国厂商成为新兴市场的主要赢家。这些供应商的智能手机销售增长率平均高达73%，其共计市场占有率也从38%上升至本季度的47%。”
在智能手机操作系统（OS）市场，Android的市场占有率减少1.9个百分点，而IOS则是连续三季度较前一年上涨。研究人员表示：“2015年第一季度，iPhone在中国的强劲销售表现已对Android的表现造成冲击，Android在中国的销售量首次较前一年下跌4%。”
随着操作系统的特色与核心能力的快速演进以及彼此日趋近似，当前对操作系统厂商最重要的是如何找到差异化特色。他们需要增加新的功能以拓展其操作系统的生态系统，并且建立一个横跨不同类型装置的平台。
投诉数据：苹果投诉量居首
根据中国质量万里行投诉数据显示，2015年前三季度共收到手机投诉9493条，苹果被投诉以995条居首；第二位小米，被投诉877条；华为被投诉755条位列第三。投诉量排在前十位的品牌为：苹果、小米、华为、魅族、三星、HTC、酷派、联想、中兴、诺基亚。
消费者投诉主要有产品质量问题2019条，占比21%；欺骗消费者674条，占比7%；售后服务不到位580条，占比6%；虚假宣传281条，占比3%。
质量问题主要为：翻新手机；手机黑屏、碎屏；频繁出现死机；充电故障；经常出现卡顿、死机；待机时间段；接收信号不给力；手机外壳褪色、开胶；接收信号不好等。
手机翻新投诉主要集中于苹果手机，并且手机屏弯曲投诉也较多。程先生于2015年2月16日在京东商城购买苹果iPhone 4 16G版 3G手机一部，但最近手机使用中出现讲话对方听不到的现象，于是联系京东售后，告知要到苹果售后服务点进行维修。10月19日带故障手机和对应电子发票当地苹果售后维修中心申请质保，工作人员告知次手机已在2011年10激活使用，到现在过了保养期3000多天了，不能进行免费保修。
河北何先生今年五月份买的iPhone 6，没有特殊原因发生弯曲，到张家口唯的有一家苹果授权第三方的百邦维修点，得到的答复很直接，说这批苹果6有弯的情况，送到厂家肯定是不给换的。
北京马先生2015年10月1日购买一部苹果6s plus手机，由于发现电池使用不正常，屏幕亮度不均匀等质量问题，找到苹果公司退换货，在苹果公司规定的无理由退换货时间之内，被工作人员以手机上有划痕为由拒绝。
从苹果官方数据看，ISO9的升级已经超过61%，之前果粉吐槽ISO9过于卡顿，这次ISO9.1的升级应该最大程度解决用户的吐槽。
据介绍，iPhone 6s plus已经从根本上解决了弯曲的缺陷，但iPhone 6s和iPhone 6s Plus因其A9处理器代工厂商不同而引发的一系列性能差异所衍生出了“芯片门”事件。不过苹果在事件开始发酵后就迅速而罕见地做出了回应，在承认了两种不同的芯片将会产生2%至3%的性能差距的同时，也强调了在实际使用过程中并无太大的差别。
不过，外界关于海力士和东芝的争论其实在苹果前代产品发售后就一直没断过。当时，有用户称自己手里的128GB版本iPhone 6 Plus遭遇频繁死机，并将症结归咎于采用不同技术的内部存储芯片。
表示东芝是低端固态硬盘才会采用的颗粒，而中高端固态硬盘则会采用海力士甚至是SLC颗粒。前者的优势在于制造成本低，但读写速度、可靠性和寿命则不佳；后者质量要靠谱的多，但成本是东芝的近一倍。而苹果选择将这两种区别较大的元件应用于同一产品中，除了有量产规模的考量，估计也斟酌了一番成本。
苹果6s本次不仅仅是处理器找了不同的代工商，已经有渠道爆料，表示6s包括运行内存、内部存储芯片和显示屏也分别由不同的厂商负责。对于运行内存，是三星和SK海力士以及占比不太大的美光；对于内部存储芯片，是SK海力士MLC和东芝TLC；而对于显示屏，则是LG和夏普。
质量抽查数据：
OPPO和天语有3批次不合格
2015年4月，上海工商对流通领域销售的数字移动电话机进行了专项检查，并委托国家相关部门对三星、天语、海信、TCL、OPPO等5个品牌36批次数字移动电话机进行了质量抽检。经检测，OPPO和天语有3批次不合格，不合格率为8.3%。不合格项目主要是发送响度和接受响度评定值。
2015年9月，国家质检总局公布了CDMA手机和GSM/GPRS手机质量抽查结果，其中，抽查不合格产品主要集中在小型企业，合格率不足七成，突出问题为手机的电磁兼容指标不达标。
本次共抽查了北京、天津、江苏、浙江、福建、江西、山东、湖北、广东、重庆等10地138家企业的159种产品。CDMA手机抽查23款，合格18款，不合格5款。其中，大型企业和中型企业合格率均为100%，小型企业合格率61.5%。抽查GSM/GPRS手机136款，合格93款，不合格43款。大型企业合格率100%，中型企业合格率85.7%，小型企业合格率58.6%。
抽查结果显示，不合格产品主要集中在部分小型企业，其突出质量问题是产品的电磁兼容检测项目。抽查不合格的48种产品中有47种出现电磁兼容指标不达标。据抽检专家介绍，电磁兼容项目不合格率高的根源，在于部分企业不重视产品电磁兼容问题。“有的企业因为没有完善的电磁兼容设计能力，导致产品存在缺陷。有的企业在质量控制环节特别是来料的检测上存在缺陷，导致产品不合格。还有的企业为了节约成本，偷工减料，没有加干扰抑制器件。”
43种产品传导连续骚扰不合格。据专家介绍，传导连续骚扰不合格的产品可能会影响其他共用电网供电的设备正常工作，并有可能对家庭其他设备的使用产生影响。这一项目不合格，主要与手机使用的充电器有关。“由于充电器属于外配件，企业进料检验把关不严，使用与CCC认证证书不符的适配器，缺少持续控制质量的概念均可导致此问题的产生。”专家称。
7种产品静电放电抗扰度不合格。不合格现象通常表现为通信中断、异常关机、死机、无法充电等情况。3种产品辐射杂散骚扰不合格。辐射杂散不合格，在通话过程中可能会干扰其他手机的通话，降低通话质量。9种产品辐射连续骚扰不合格。该项目不合格的产品在使用时可能会影响到周围其他设备的正常使用。1种产品元器件不合格。主要是手机配套的充电器插销未使用中国制式的插销，使用时可能会导致接触不良。
满意度调查：
华为顾客满意度居首
上海市质量技术监督局2015年第三季度例行新闻会，上海市质量技术监督局12365申诉举报中心组织开展了2015年上海市场智能手机顾客满意度调查。
调查依选取了三星、小米、苹果、华为、联想、酷派、OPPO、中兴、金立、天语、诺基亚、LG、索尼、魅族、HTC共15个主要智能手机品牌作为调查对象。
调查结果显示，智能手机产品质量的顾客评价为75.31，高于2012年水平（2012年为71.53）；售后服务顾客评价为64.96，低于2012年水平（2012年为74.51）。在销售服务方面，智能手机实体店服务质量的顾客评价为66.78，网上商城服务质量顾客评价为73.11，均低于2012年水平（2012年分别为74.72，77.12）。
总体满意度排名前十的品牌依次为：华为、苹果、三星、小米、酷派、联想、魅族、索尼、诺基亚和HTC。
调查报告认为，当前消费者较为关注的问题为产品质量和服务质量。随着生活水平的提高，价格因素对顾客满意度的影响不大。在选购智能手机时，消费者主要考虑的因素是产品质量和服务质量，占比分别为49.0%、24.0%，这表明产品质量好是消费者选购智能手机时的首要因素，而售后服务是消费者选择智能手机时的重要因素。
在产品质量具体指标方面，消费者对智能手机的表面质量、通话音质、外形设计、摄像效果、接口质量等几项指标评价比较高，而对智能手机的信号稳定、操作系统软件契合程度、待机时间等几项指标的评价相对较低。
守护大树范文4
特发性大肠穿孔，系指正常肠管在无任何病变（癌、憩室、粘连）或外伤的情况下，突然发生穿孔，继发弥漫性腹膜炎 ［1］ 。好发于老年，临床甚为少见，常误诊。Serpell ［2］ 统计1894～1990年全世界报告64例。特发性大肠穿孔起病凶猛，发展迅速，有文献报道，死亡率为48%。
我院1985～2002年共收治10例，均经手术及病理检查证实。经得力的救治，死亡率为20%，现将救护工作总结如下。
1 临床资料
本组男8例，女2例;年龄34～84岁，平均61岁。发病至就诊时间最短2h，最长3天。既往有习惯性便秘史4例，合并急性阑尾炎2例。本次发病在用力大便后发生5例，无明显诱因5例。腹痛始于右下腹8例，左上腹2例。穿孔后呈弥漫性腹膜炎8例，局限性腹膜炎2例。腹部透视见膈下游离气体4例。10例均行腹穿，9例抽出脓性粪臭味液体，1例腹穿阴性。术前伴中毒性休克3例，术后出现中毒性休克2例，肾功能不全1例。术中所见穿孔部位:盲肠1例，降结肠3例，乙状结肠3例，直肠与乙状结肠交界3例。10例均行手术治疗，单纯性穿孔修补3例，穿孔段切除，行端端吻合1例，病灶肠段切除加近端结肠造口6例。10例组织病理检查未见肿瘤细胞，均呈急性炎症改变。本组死亡2例，死亡率20%，均死于中毒性休克、多脏器衰竭。2例术后出现应激性溃疡大出血，经抢救治愈。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 密切观察病情变化 特别是腹部体征的变化，特发 性大肠穿孔起病凶猛，进展迅速，以腹痛为主要表现，术前诊断甚为困难，确诊率仅10%左右 ［1］ ，辅助检查如B超也不能确诊。注意腹痛的动态变化具有十分重要的意义。病情继续发展可出现恶心呕吐、腹胀、腹痛加剧，很快出现中毒性休克，甚至并发多脏器衰竭。应迅速建立静脉通路，及时补液抗炎、抗休克，纠正酸碱失衡。
2.1.2 立即做好术前各项准备 皮试、备皮、配血等准备，经积极治疗，腹痛无改善、腹穿抽出脓性臭味液体，应尽早手术，以阻止粪便继续进入腹腔。对有休克的病人应在抗休克同时尽早手术。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征及尿量监测 由于病情危重，手术后需15 ～30min监测生命体征1次，直至平稳为止。准确记录每小时尿量，如果每小时尿量>30ml ［3］ ，提示休克有改善。
2.2.2 引流管的护理 加强引流的管理，对患者术后经过有重要的影响 ［4］ ，术后放置胃管及腹引管，要准确记录引流液的颜色及量，保持引流管的通畅，避免受压、扭曲及堵塞，同时注意防止感染。胃肠功能恢复后才拔除胃管，避免过早拔除胃管引起腹胀。腹引管放置时间应根据引流液的量而决定，可观察有无肠瘘的发生。本组2例发生肠瘘，腹引管停留时间都超过15天。
2.3 结肠造口护理
2.3.1 造口观察护理 结肠造口开放前用生理盐水纱布外敷造口，敷料及时更换，防止感染。观察有无因张力过大、缝合不严、血运障碍等原因致肠段回缩、出血、坏死。
2.3.2 保护腹壁切口 结肠造口一般手术后2～3天开放，开放后取患侧卧位，用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防止流出的粪便污染腹壁切口，导致感染。
2.3.3 正确使用造口袋 保护造口周围皮肤，选择合适的造口袋，袋口对准造口贴紧，袋囊朝下，用有弹性的腰带固定造口袋。当造口袋充满三分之一排泄物时，须及时更换，先用0.5%洗必泰溶液清洁造口周围皮肤，再涂氧化锌软膏，以防皮炎和皮肤糜烂。
2.3.4 预防造口并发症 造口拆线愈合后，每日扩肛1次，防造口狭窄，观察有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排气、排便等肠梗阻症状。进食后3～4天未排便，可用气囊导尿管从造口插入不超过10cm进行灌肠，常用的有石蜡油，注意压力不要过大，以防肠道穿孔。也可用四磨汤口服，20ml/次，3次/日，使大便易于排出，也可促进胃肠功能恢复。本组4例手术后早期服四磨汤，效果良好。
2.4 预防和处理并发症
2.4.1 切口感染 结肠穿孔，粪便污染腹腔，增加切口感染机会。应保持切口周围清洁、干燥，特别是结肠造口开放后，更换结肠造口袋时注意防止粪便污染切口。患侧卧位，减少粪便因造口袋不严而流出污染切口。及时更换敷料，发生感染，则开放伤口，彻底清创。本组3例切口感染，经加强换药，切口进行清创，处理后较快愈合。
2.4.2 肠瘘 术后要观察有无持续高热、腹胀、腹痛、恶心呕吐出现。注意腹腔引流管有无粪性液体流出，有无腹膜炎症状和体征。如发生肠瘘应暂禁食，加强营养支持，保护腹壁切口皮肤，取半卧位利于引流液的流出。本组发生肠瘘2例，经禁食，控制感染，行TPN营养支持，及时更换切口敷料，保持有效引流，肠瘘较快愈合。
2.4.3 应激性溃疡出血 观察胃液及腹引液的颜色，注意有无出血征象。本组2例术后10+ 天呕吐暗红色液及排暗红色血便，腹引管有血性液流出，经加强止血、制酸治疗后 无再出血。
2.5 心理护理 关心病人，根据病人情况做好安慰工作，给病人解释此种疾病不是癌肿。因穿孔腹腔污染严重、肠管血运不良，如不行结肠造瘘切口愈合差。行结肠造瘘只是暂时性，一般术后3～6个月可行结肠重建术，可恢复以往排便方式。给病人介绍以往治愈的病例，使病人增加治愈的信心。
2.6 出院指导
2.6.1 饮食指导 注意饮食卫生，避免食物中毒性原因引起腹泻。避免进食胀气性或有刺激性气味的食物，如牛奶、大蒜。多饮水，保持大便通畅。
2.6.2 结肠造口护理指导 保持造口清洁，造口周围皮肤发红可清洁干净后涂氧化锌软膏。教会正确使用造口袋，造口袋大小要合适。定时扩肛，每周1～2次，并观察造口粘膜颜色，正常粘膜颜色是牛肉红、有光泽、有弹性。
3 小结
本病死亡率高，文献报道48%，大多手术后早期死于严重中毒性休克。如能及时、合理治疗，做好术前、术后的监护，预后良好。加强造口护理及出院指导，为行二期结肠重建术创造良好的条件。
参考文献
1 胡国斌.现代大肠外科学.北京:中国科学技术出版社，1996，89-90.
2 Serpell JW.Stercoral perforation of the colon.Br J Surg，1990，77:1325.
守护大树范文5
白内障是我国常见致盲性眼病，手术是主要复明措施。为使生活贫困的白内障患者恢复视力，当地民政及残联实施白内障复明手术工程，我科连续多年作为复明工程定点单位。复明手术具有时间紧、条件差、病人多、任务重的特点，提高手术治疗效率是目前工作当务之急［1］。为保证手术质量高、快捷、安全，除了要求先进的现代医疗设备和熟练手术技术，更需要护理人员有针对性的护理，我们在短时间内完成大批农村白内障手术患者的复明手术，临床护理取得良好效果，现报告如下。
临床资料
1.一般资料
我院2004年12～2007年11月施行白内障手术1469例（1485眼）。其中男570例（576眼），女899例（909眼）；年龄5～98岁，平均年龄68.5岁；其中老年性白内障1406眼，先天性白内障8眼，外伤性白内障35眼，并发性白内障36眼。
2.手术方法
我们在不具备超声乳化手术条件，病员高度集中，手术量大的防盲白内障复明工程中，选择小切口非超声乳化白内障囊外摘出人工晶体植入术。
3.疗效标准
脱盲、脱残的判断标准是术后矫正视力≥0.05者为脱盲，术后矫正视力≥0.3者为脱残［2］。
结果
1485眼白内障复明手术，手术成功率达100%，术后效果见表1。本组1485眼短时间内脱盲率99.8%，脱残率89.3%。
表1 白内障复明手术术后视力（略）
护理措施
一、初步筛查及体检
分批组织患者，在门诊眼科测视力，检查眼部情况，诊断为白内障，视力为0.3的患者，可进一步做全身检查。通过眼科、内科检查符合手术条件者，可进入复明工程，住院实施复明手术。每天从基层组织输送数十例病人，门诊病员多，既要做好病人接待，又要做好病人转运，所以要求门诊护士正确评估病人，严格把好术前检查关，加强做好病人安全护理工作。为了不影响病房复明手术患者的床位周转，以保证按时完成任务，凡合并有心脏病、高血压、糖尿病等疾病者均需门诊治疗，病情稳定方可住院手术。
二、术前护理
1.进行手术预后的评价
白内障手术是一种复明手术，术前对视功能及预后情况进行评估，确保复明手术质量，详细了解病史和仔细检查眼部情况，对估计术后视力恢复不理想的患者，术前应做细致的解释工作，使患者理解并自己选择是否接受手术，不能认为有政府补助就随意满足患者提出的要求，掌握好手术的适应症。
2.集中宣教
将每批筛选合格入院的患者和家属集中在一起，以发小卡片及讲解、提问、重要内容反复强调等形式进行健康教育，并针对个体差异采取灵活多样的方法，介绍术前、术后注意事项，教会术中避免咳嗽、打喷嚏的方法，强调术中避免乱动的重要性和安全指导，如指导患者缓慢起立、行走、变换、防坠床、烫伤等非医疗性伤害。在日常护理中加强与患者沟通和心理疏导。我们针对一些患者由于环境的改变出现睡眠状态繁乱的现象，及时向患者介绍周围环境和作息时间，安排好睡眠时间，嘱患者白天少睡觉，睡前用温水泡脚等方法，使患者掌握诱导睡眠的方法。保证手术顺利进行，减少术后并发症发生。
3.术前准备
患者术前沐浴洗头，搞好个人卫生。术前完成点滴抗生素眼药液，冲洗泪道、结膜囊，避免术后感染。如发现眼睑、睑缘或泪道有炎症的患者应门诊彻底治愈后才能手术。
三、手术后护理
1.预防感染
术后用药是消除反应性炎症和预防感染。复明工程手术费用较低，控制成本，保证手术质量是关键环节。一般情况下术后常规结膜下注射庆大霉素和地塞米松，再涂四环素可的松眼膏包扎，术后第1天用氯霉素加地塞米松眼药液滴眼，每日4次。
2.术后健康教育及护理
患者术后平卧位休息，包眼1天后去除眼垫，但要注意去除眼垫时，嘱病人闭目休息片刻，注意患者视力，注意稳定患者情绪，避免过度激动而引起其他意外，术后第1周内洗睑、洗澡时避免污水入眼，术后看电视，电脑及阅读时间不宜过长、宜多休息。术后1个月内避免剧烈运动，避免突然低头、提取重物、弯腰，以免用力过猛眼压过高引起手术切口裂开，防便秘、咳嗽，饮食以软食为主，术后3个月内避免揉擦、碰撞术眼。
3.术后并发症护理
术后出现角膜水肿29眼，出现角膜水肿的患者思想负担重，护士耐心向患者说明病情及预后，以解除心理压力。每天协助医生用裂隙灯观察角膜情况，局部滴用典必殊眼水，静脉点滴20%甘露醇治疗，其中2眼局部加用25%葡萄糖点眼，5～10天内水肿消退。前房积血5眼，护理上安慰患者，解除顾虑，取半坐卧位，加强生活护理，5天内积血全部吸收。高眼压8眼，注意监测眼压，按时使用降眼压药，做好患者的心理疏导工作，讲明情绪可以直接影响眼压。虹膜睫状体炎19眼，按医嘱给予阿托品滴眼液及球结膜下注射混合散瞳剂散瞳，球结膜下注射地塞米松治疗，介绍用药目的及坚持用药的注意事项，1周内炎症消退。
4.出院指导
由于白内障患者住院时间短。出院前或术后健康指导不容忽视［3］。教会患者点滴眼药液的方法，指导饮食及注意眼部卫生，嘱患者出院后一周来院复查，如出现眼痛、明显畏光、流泪、眼部分泌物多等症状，及时来院诊治。
护理体会
复明手术的目的是通过手术恢复患者的视力。而复明工程面临的绝大多数是农村患者，年龄偏大，心理素质低，病人周转快，眼部卫生条件较差，护理工作负担繁重。既要做好病人接待、转运，术前术后护理，更要保障病人安全，病房护理人员有限，护理工作面临新的挑战。为了在短时间、患者大量集中的情况下，保证手术质量让患者术后重获光明，并恢复正常生活，我们加强了护理质量管理，合理安排人员，由专门的护士负责白内障复明工程手术患者入院、手术前后护理及出院指导，每个操作环节专人负责，形成一条龙服务，使工作有条有序，提高了护理质量，加强患者健康教育，保障了患者的安全，减少并发症发生，提高白内障脱盲率。
白内障手术有多种不同方法。大规模的手术治疗白内障应本着低价位，高质量，多数量的原则施行［4］。小切口非超声乳化白内障囊外摘除术正弥补了传统的角膜缘切口白内障摘出术手术时间长、手术质量不稳定，超声乳化技术又需要特殊昂贵设备和器械的缺点，实现了切口小、视力恢复快、并发症少、费用低、手术时间短和手术质量稳定、安全优点，在基层医院进行大批白内障复明手术活动中取得良好的效果。
参考文献
1］赵家良.我国防盲治盲工作的回顾与展望［J］.中华眼科杂志，2000，36(3)179-181.
［2］卢宇玲，梁品琪， 黄秀英，等.1816例白内障复明手术的护理体会［J］.广西医学，2005，27(2):293-294.
守护大树范文6
【关键词】 手术室;门诊白内障手术;护理安全;管理
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.170
作者单位:264400威海市文登中心医院手术室
护理安全是指在实施护理的全过程中,患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心里、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[1]。安全管理最直接地保证护理的质量,手术室的安全管理是整个护理质量的重要组成部分,白内障手术是复明手术,近几年来,我地区的白内障手术,绝大部分为扶贫手术,要求在规定的短时间内完成,不住院,我科结合本院手术室的实际情况,制定了大批量,门诊白内障手术的护理安全管理方法,确保手术患者的安全,消除医疗隐患。
1 临床资料
1.1 一般资料 2008年4月至2009年12月行白内障手术1230例,年龄28～92岁。全身麻醉8例,表面麻醉1222例。
1.2 护理安全管理
1.2.1 加强安全教育 提高护理人员的安全意识。安全护理与法律法规有密切的关系,护理人员对安全护理重要性的认识和较强的法律观念是做好手术室护理安全工作的前提,树立安全第一,质量第一和依法施护的观念。加强学习《临床护理技术规范》、《护理病例书写规范》等,增强手术室护士知法、守法、依法,严格执行规章制度,为患者提供安全护理。
1.2.2 加强业务学习 参加手术的护士熟练掌握白内障各种手术方式的工作流程,手术步骤及手术部位的解剖特点,白内障超声乳化机、手术显微镜的操作流程,各种手术物品的特点及用途、各种药物的药理作用,不良反应。了解国内外手术室专业学科发展前沿动态。
1.2.3 严格执行查队制度 查队制度是护理的核心制度,对每个患者都要做到严格查对。
接患者时查、患者进手术间时查、滴表面时查、术野皮肤消毒时查、手术开始时查、安放晶体时查、手术结束时查。十二对:姓名、性别、年龄、门诊号、手术方式、麻醉方式、手术时间、手术眼别、手术医生、药物过敏史、人工晶体测量结果(必须有医生的签字,注明眼别)、晶体的种类。患者入手术室第一次核对结束,佩戴腕带,方便核对。手术开始前,医护共同核对无误后,方可开始手术。
1.2.4 合理调配护理人员 以减轻超负荷工作状态。合理调配护理人员,采用组长负责制,各类职称,各学历,各年龄护理人员合理搭配,充分发挥各自的优势。实行弹性排班,缓解工作压力,提高工作效率。
1.2.5 手术环境的管理 手术室布局合理,符合洁、污分开的要求。手术过程中尽量减少人员走动,限制参观人数,患上呼吸道感染、不可进入手术间。患者入手术室穿专用手术衣,鞋,戴帽子,以保持手术间的洁净度。手术间的回风口每天擦拭清洁一次,空调的新风入口过滤网及低效过滤网每周清洁一次。定期监测洁净手术间的细菌浓度、压力、风量和洁净级别。手术间温度控制在22℃～25℃,湿度控制在40%～60%。术前30～60 min开启净化系统。
1.2.6 患者的管理 白内障手术患者年龄通常较大,行动不方便,全部平车或轮椅接送。术前与患者沟通,解释手术的意义,做好心理护理,术中常规吸氧,监测患者生命体征。手术结束后交待注意事项,注意用眼卫生。认真,准确,及时记录手术护理记录单。
1.2.7 手术物品的管理 术前准备手术物品,药物,抢救药物,人工晶体。检查手术器械的完好性,手术显微镜,超声乳化仪的性能良好。手术器械的清洗是控制医院感染的关键[2]一般手术器械的清洗程序是:术毕立即冲洗干净,初步消毒,上油,烘干,检查保养,打包,灭菌。超声乳化灌注管、超声手柄、I/A手柄用后及时用加压纯净水冲洗干净,再用氧气吹干。手术物品的消毒灭菌:对于耐高温、高压、耐湿物品用高压蒸汽灭菌,对于不耐高温、耐湿的物品采用环氧乙烷消毒灭菌,定期做好消毒灭菌效果的监测记录。
参考文献
