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【摘要】 目的 增加对急诊胸痛病因的认识，并总结诊断及治疗经验。方法 总结125例以胸痛为主要表现的内科疾病患者的临床资料，进行病因、症状、体征、辅助检查、诊断以及治疗资料的统计和分析。结果 以胸痛为主要表现的内科疾病病因以心源性胸痛为主（占68.8%）,其中尤以心绞痛（占53.6%）和心肌梗死（占9.6%）常见，非心源性胸痛中以支气管肺炎为主（占13.6%）。结论 在临床内科急诊中，导致急性胸痛的病因比较复杂，临床表现呈多样化，急诊工作中应高度重视其筛查诊断，使不同病因的患者尽早得到适当治疗。
【关键词】 胸痛；病因；诊断；治疗
胸痛在急诊工作中非常常见，因病因不同而表现为不同部位、不同性质和程度的疼痛。对急性胸痛患者做出快速的诊断及正确的处理是急诊科及心内科医师面临的严峻挑战，这不仅对保证高危患者得到及时的救治有重要意义，而且对防止漏诊、误诊，在总体上降低医疗费用都有积极的影响。本文回顾分析我院部分以胸痛为主诉的患者资料，分析发病原因，进一步总结急诊诊治中的体会。
1 临床资料
我院2004年1月~2005年12月收治的以胸痛为主诉的急诊患者，共计125例，男77例，女48例；年龄25~86岁，平均60.69岁；胸痛发作距就诊时间15min~48h。伴随症状：心悸75例，呼吸困难68例，出汗15例；呕吐8例。118例患者在门、急诊均做了心电图、胸片、心肌酶谱测定等初步筛选检查。部分患者入院后还进行了冠状动脉造影、心脏彩色B超、核磁共振及CT检查。根据胸痛原因将本组患者分为心源性和非心源性胸痛两大类。对患者疼痛性质、部位、病因及伴发症状或体征的分析见表1。
表1 125例胸痛患者主要特征 （略）
2 讨论
2.1 急诊胸痛的病因分析 胸痛是急诊常见的临床症状，凡因炎症、肌肉缺氧、外伤、异物刺激、机械压迫、内脏膨胀、化学刺激、肿瘤或神经病变造成的损伤，刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经支配的气管、支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起胸痛［1］。致痛物质包括K+、H+、组胺、5-羟色胺和缓激肽等，此外，还可因解剖和生理关系引起牵涉痛或放射痛。在做出诊断时要综合患者主诉、病史、体格检查及辅助检查等全面考虑。本组125例患者中心源性胸痛占68.8％，而非心源性胸痛占31.2％。心源性胸痛所占的比例较高，而且生命危险性较大，因此，应引起急诊医师的高度重视。
2.2 症状特点与诊断 在急症胸痛中，心源性胸痛对生命的威胁最大，所以在临床中对其早期识别、干预，直接影响到患者的预后。其中以心绞痛和急性心肌梗死最常见。典型心绞痛多为胸骨后或心前区绞痛，或为胸部深层的紧缩压迫感或钝痛、闷痛，持续时间为几分钟或十几分钟，一般不超过15min，常为运动、情绪激动、饮食或受凉等诱发，餐后活动或用力大便时易发作，舌下含化硝酸甘油可缓解。胸痛常是心肌梗死的特征表现，在胸骨后或心前区疼痛持续15min以上，且伴有胸闷、气短、大汗昏厥、濒死感、恐惧感等，心前区听诊心音低钝、遥远，有时有心源性休克的表现，应常规做心电图、心肌酶谱检查，但要警惕无痛性心肌梗死发作，特别是有高血压、高血脂、糖尿病病史的高龄老年人。近年来急诊冠状动脉造影已经在临床急症胸痛中应用，但在实际工作中，尤其在急诊观察室中受条件限制，可操作性很小。急症胸痛的筛查还是以心电图、胸片和心肌酶的变化为主要手段［2］，这些检查作为急诊评价胸痛危险度分层的初步筛选方法，具有快捷、操作性强的优点，减少了心肌梗死的误诊、漏诊，挽救了大多数心源性胸痛患者的生命［3］。
但是急诊胸痛患者中部分并无生命危险，如骨骼肌损伤、胃食管疾患或焦虑综合征，若误将这些疾病当成心肌缺血而收入监护病房，进行很多不必要的检查，则会造成大量的浪费。非心源性胸痛在本组资料中占31.2%，也不容忽视。肺、胸膜及肺部疾病所致胸痛在急诊中通过仔细的体检、胸部X线摄片、心电图等应能明确诊断。消化系统疾病所致胸痛以食管源性病变为主，疼痛的机制较复杂，可由于血、化学刺激、机械牵拉、食管运动障碍等，虽然食管源性胸痛用平滑肌松弛剂如心痛定、消心痛能缓解症状，预后也较好，但常常给心源性胸痛的诊断与鉴别诊断带来困难，给患者造成较大的心理负担。因此，一些必要的检查如X线钡餐、胃镜、食管内酸碱测定等都是必要的。
2.3 治疗 胸痛的处理包括病因救治和对症处理。心绞痛患者立即卧床休息，吸氧，舌下含化硝酸甘油或消心痛，缓解期再做进一步扩冠等处理；急性心肌梗死患者立即绝对卧床休息，吸氧，止痛，舌下含化硝酸甘油或消心痛，静滴硝酸甘油和极化液等，有条件可采用尿激酶、重组链激酶和r-tPA等溶栓治疗，要注意心律失常、休克、心力衰竭的监测和救治；心肌病变和动脉瘤引起的胸痛也要积极对因治疗。非心源性胸痛处理也以对因治疗为主。在临床工作中，危急时应尽早、尽快控制胸痛发作，同时注意血压、心率、呼吸等监测。对于心源性胸痛伴心电图改变的患者，不应再送放射科行胸片检查，应送心血管病监护病房。对于持续胸痛患者应反复心电图检查以发现任何新的心电图改变，并与既往或入院时的心电图对比，在未明确诊断之前不应给予患者过多的镇痛药，以免影响观察病情。
非心源性胸痛以支气管肺炎最常见，一般诊断不难，处理也相对容易，但也不能疏忽大意，以对因治疗为主，并注意做好耐心细致的解释工作，解除患者思想负担，积极配合治疗。
总之，急性胸痛患者在急诊室予以初步评价并根据病情轻重做区别对待，这不仅能减少漏诊、误诊，使患者在最短时间内得到适当的治疗，而且对避免盲目将所有胸痛患者均收入住院，降低医疗费用均有重要意义。
【参考文献】
1 Pastor-Torres LF，Pavon-Jimenez R，Reina-Sanchez M．Chest pain unit：one-year follow-up.Rev Esp Cardiol，2002，55（10）：1021-1027.
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【关键词】 急诊患者 满意度
患者的满意度是评价一所医院医疗服务质量的重要指标之一[1],患者满意度是指患者在接受医疗服务过程中对医护人员、医疗技术、就医环境等的感受以及对其经历的医疗保健服务过程的评价[2]。在现代医院,患者满意度越来越受到卫生管理人员的重视。我院是三级甲等医院,对2009年8~10月期间在急诊就诊入院的患者进行服务满意度问卷调查,现将结果汇总分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般情况 对象:508例急诊患者(被调查者均为意识清楚,思维正常的患者。)其中男312例,女196例;年龄1~78岁,平均48岁,其中,1~20岁98例,20~40岁195例,40~60岁162例,60岁以上153例。文化程度:大中专78例,中学196例,小学及文盲234例。
1.2 调查方法 采用统一的调查问卷,发放508份调查表,收回508份,回收率100%。
1.3 调查表内容包括:患者基本情况、就诊原因、医生护士服务态度、治疗费用、便利程度、流程环节满意度及就诊遇到的问题等[3]。
2 结果
调查结果统计并按满意度降序排列,见表1。
3 结论与分析
3.1 对医生护士的治疗水平和服务技能最为满意,我院长期以来,注重加强岗位技能培训,定期进行医护技人员三基培训以及急救服务技能考试考核,收到了良好的效果。这一点为急诊患者入院就诊先期提供了保证。
3.2 对服务态度的满意率也达到了较高的水平。我院是全国精神文明示范单位。长期一贯坚持开展“以人为本”的服务理念,使全院职工能够以规范的仪容仪表,以规范的医疗行为,让患者充分感受到医疗服务的科学性和严谨性;以人性化的告知与沟通,在医患之间建立起高度的信任感与和谐的医患关系:在规范化的基础上,开展延伸服务,通过震撼患者心灵的感悟,使患者的情感得到从满意到非常满意到感动的实质性升华。收到了良好的效果。
3.3 问卷调查满意率较低的项目,就医环境和便利程度。随着医院的发展,特别是创建达到三级甲等医院以来,门诊急诊的患者就诊量不断增加。患者多的时候显得环境狭窄拥挤,致使患者感觉空间不足。另外我院特殊的地理位置,决定了患者大都是周边的农民,对医院的就诊环境不熟,对急诊入院流程感到陌生,心理紧张慌乱,因此影响了便利程度的满意率。
3.4 调查结果显示,患者的满意率绝大多数来源于对医院是否具备一支训练有素的急救人员队伍[4]。工作中将继续不断加强医护人员技能培训,使来院患者得到最好最及时的救治。另外,改善急救环境,增加服务项目,更清晰地标识急救流程。设立分诊护士导医,并佩戴服务胸签。把平车、担架、轮椅放到显眼的位置,方便患者急用。同时不断改善就医环境,实行人性化服务,为急诊患者提供更方便和温馨的服务,加强与患者的沟通技巧,面带微笑,给患者美的感觉[5]。
提高患者的满意率,需要广大医护人员改变服务模式和理念。全院上下达成一致,把患者满意度作为衡量医疗服务质量的最重要标准,改变过去那种医生指挥患者的陈旧服务模式,确立以人为本的服务宗旨,树立起一切为了患者,一切服务于患者,一切为了患者的服务理念。把“患者至上最大限度地满足患者的需求”作为方针,常抓不懈。最后把可信和有效的急诊患者满意度作为评价急诊医疗服务的重要手段和可行方法。
参 考 文 献
[1] 陈平雁,黄哲明.患者满意度的调查与评价.中国医院管,1999,19(7):403-406.
[2] Pascoe G.Patient.Satisfaction in Primary Care:aliterature Review and Analysis.Evaluation and program planning,1983,6:185-210.
[3] 张超.急诊患者满意度量表的设计与评价.中国医院统计,2007,14(1):5-8.
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市场乐观情绪重现
周一的新兴市场还是乌云压顶，主要股市全面重挫。原因是投资者对经济快速复苏的预期降温，导致前期上涨较猛的新兴市场面临较大的调整压力。不过就在投资者为调整幅度担心的时候，反弹行情降临美欧股市。
3月份环球股市出现一波强劲反弹的行情，是因为美国金融股一季度业绩良好。而本周股市的反弹也是源自金融股的业绩。
美国著名银行业分析师MeredithWhitney周一上调高盛的评级至“买入”，并称从有形账面净值来看，美国银行是价格最低的大型银行股，短期内至少会上扬15％。这位曾准确预期花旗集团濒临崩溃的分析师发表如此看好银行股的评论，自然给投资者注入了信心。
随后公布的高盛、强生、英特尔等公司的业绩报告均好过市场预期，也提高了市场的乐观情绪。
虽然美国公布的财政赤字创下了纪录，但已在市场预料之中，投资者更关心企业业绩报告。
不过，有分析师提醒，即便高盛第二季度的盈利令人大吃一惊，但这并不意味着美国其他银行的风险已经解除。美国银行和摩根大通第二季度盈利可能上升，但花旗、大摩则很可能亏损。这些都可能导致市场出现波动。
美联储公布了公开市场委员会6月份的议息会议记录，其中仍对就业市场表示担忧，但上调了2009年与2010年经济成长预期。显然，美联储官员认为经济衰退将很快结束。这也在一定程度上缓和了投资者的担忧情绪。
巴克莱发表的研究报告预计，随着世界最大经济体美国的复苏，标准普尔500种股票指数年内将出现“恢复性反弹”，年底有望升至930点，比其先前预测的目标点位上升23％。
造好港股气氛
美股和内地股市的联袂走强，为港股营造了很好的做多氛围。恒生指数又回到18000点上方。
市场人士表示，当前市况极难预测，如果纯以技术分析，很容易中陷阱。比如周一恒指在期指带动下，跌穿了50天线水平，而且成交偏低，大市回升乏力，眼见大市会步向一轮大调整，谁知随后两天恒指升过千点，不但收复失地，而且有所突破，令技术指标全面向好。不过，究竟后市是否因而能转为看好，还是另一个陷阱，大部分投资者都不敢乐观，因此成交量没有相应放大。随着美国继续有大型企业公布业绩，市场难免出现波动。
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【关键词】门诊；药事咨询；患者
【中图分类号】R952【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)12-0116-01
药物治疗在医疗工作中占有重要位置，随着医院药学的发展，其服务职能正由以药物为中心逐步转向以患者为中心的模式，帮助和指导合理用药是医院药学工作的中心工作。
1门诊药房咨询可提高患者用药安全性
当前，有些中医师认为现代中药的有效成分及含量远远低于过去，因此对中药的用量越来越大，经常超过正常用量值，包括有些毒性药物或者药性很强的药物，如全蝎、蜈蚣、水蛭、龙胆草、大黄等。尽管一时未出问题，但有些损伤是慢性的、不明显的。中药是我国的国粹，由于西药对人体造成的各种药源性损害，人们对于中药的信任度增加，治疗肾病、类风湿、高血压、心脏病、皮肤病选择中药的患者也日益增加，他们深信中药的副作用小，对于中药的治疗效果期待值很高。中药的治疗效果是肯定的，但它的副作用也决不能忽视，为此药师要经常查阅相关资料，进行必要的分析，掌握最新药物动态，并和临床中医师积极沟通，以保证用药安全。例如，一位患者因慢性支气管炎而长期服用甘草，他认为能润肺止咳，缓急止痛，清热解毒，还能解“药毒”及食物毒。药师应该向患者讲解，告知甘草因具有皮质激素样作用，长期服用会引起血压、血糖增高，高钠低钾等一系列症状[2]，并向其推荐了其他疗效高、副作用小的药物。
2门诊药房咨询可使患者明确药物用法用量
病人在发药窗口取药时，门诊药师一般都会告诉病人用法、用量。但有时，中成药用量比西药相对大一些，病人会到咨询台再询问资深药师，以求放心。病人向咨询药师询问药物用法用量，主要包括药物怎样服用，饭前服用，还是饭后服用，服用量是多少等，交待用法用量是药师的职责之一，否则，不仅违反药品管理法，而且违反《消费者权益法》，作为药师，一定要从法律的角度来认识这一问题。根据方剂的药性结合中医时辰疗法，指导病人最佳的服药时间。若用法交待不明确，应饭后服用的药而饭前服用了，就造成患者胃部刺激而受到损害。同样交待用量也是很重要的，对疗效亦有一定影响；特别儿童用药时，更应交待好用量，避免用药过量。
3门诊药房咨询可使患者明确药物煎煮方法
煎煮中药的方法是否恰当、合理，可直接影响药效。煎药用具以陶瓷砂锅为佳，因其性质稳定，不易与中药内有效成份发生反应，且受热均匀缓和煎出汤药质量好。煎药前用冷水浸泡药物30～60 min，目的是使药材软化，细胞膨胀，有效成份首先溶解在药物组织中，产生渗透压，使有效成份扩散到水中。浸泡时间短，药材未软化，细胞未膨胀，可溶成份难释出；不浸泡（或开水浸泡）直接煎药使药材中的蛋白质凝固，淀粉粒糊化，有效成份不能溶出；浸泡时间太长，可引起酶解或霉败。一般药物煎两次，对某些有特殊煎法的药物一定要讲清楚，如先煎、后下、烊化、包煎等，以保证药物煎出最佳药效。如大黄煎煮10～15 min，其泻下作用最强；久煎后不仅不引起泻下，反呈现收敛止泻作用。
4门诊药房咨询可防止患者药物不良反应
药物不良反应是门诊用药咨询中一个重要的部分，占门诊咨询工作相当大的比例。中成药及中草药的来源是动、植物和矿物，所以，其不良反应发生率比西药相对低一些。但是，随着中药制剂在临床上的广泛应用，其不良反应的报道不断增多，有些过去一直被认为无毒的药物，如甘草、丹参、人参、牛黄解毒片等，也会引起不同程度的不良反应。近年来，有关复方丹参注射液、鱼腥草注射液、黄芪注射液、双黄连粉针、清开灵注射液等引起的严重不良反应均有报道。所以在解答药物咨询时，一定要重视中药的不良反应，告诉患者。一些厂家为经济利益所驱使，大肆宣扬“纯天然药物，无毒无副作用”，缺乏理论依据。
5门诊药房咨询有利于特殊情况的处理
特殊患者（如孕妇、幼儿及肝、肾功能不全等有生理缺陷的患者）在使用药物时，必须根据其具体情况做出调整。如孕妇、哺乳期妇女感冒、发烧用中药治疗时，可选择板蓝根冲剂、复方大青叶合剂等药物，此类药物口服，很少有不良反应报道。咳嗽时，将川贝母研末冲服，也是比较安全有效的治疗方法。对儿童用药更务必认真对待，对于有些含有毒性及副作用大的药，如半夏、大黄、杏仁、土贝及含有朱砂、雄黄等矿物质的一定要提醒家长慎用。特殊药物（如生马钱子、生巴豆等毒性中药和罂粟壳等麻醉性中药）必须具体交待使用的注意事项[3]，特殊剂型（如栓剂、泡腾剂、控缓释制剂等）必须具体交待其使用特点。可见开展门诊药房用药咨询工作不仅是临床药学工作的重要环节，而且对保证患者用药合理、安全，高效具有重大意义。
参考文献
[1]刘长缨.门诊药房可设药品咨询窗口[J].天津药学，2000，12（3）：80
[2]董昆山，王秀琴，董一凡.现代临床中药学[M].北京：中国中医药出版社，1998，551
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【关键词】急性腹痛；急诊内科；糖皮质激素；抗生素
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0171-01
急性腹痛是急诊内科十分常见的疾病之一，通常由多种因素共同作用而引发，且多病情发展迅速，因而快速准确诊断病情并进行及时正确的治疗是治愈的关键。同时随着该病的发病率不断上升，其诊断和治疗受到越来越广泛的关注[1]。急性肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、肠溃疡、心肌梗死以及腹型癫痫等均是内科急性腹痛常见疾病。患者的临床症状除了腹痛外，多还伴随有腹泻、呕吐等症状。现阶段临床常采用卧床静养、恢复患者水、电解质平衡以及抗生素治疗等手段治疗上述疾病[2]。有文献报道，在此基础上辅以糖皮质激素治疗（糖皮质激素应用禁忌者除外）能够更好更快的改善患者的临床症状，但这一观点尚未获得广泛的认可。本文旨在探讨糖皮质激素应用于急诊内科急性腹痛患者的临床疗效，故选取我院2010年9月至2014年2月收治的128例急诊急性腹痛患者进行了研究，以期能够提升临床诊疗水平，现简要汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年9月至2014年2月收治的128例急诊急性腹痛患者，其中男性患者57例，女性患者61例，年龄介于27～68岁之间，平均年龄为43.28±7.21岁。将上述患者随机分为观察组（72例）和对照组（56例），经比较两组患者的年龄、性别以及疾病类型等临床资料均无统计学差异，P>0.05，两组患者具有可比性。
1.2 诊断方法
首先，临床医师仔细聆听患者的主诉。然后，医师详细了解发病时间，频率以及过往病史等情况。最后，进行血常规检查，必要时辅以B超检查、X线腹部透视、CT检查等。临床医师综合上述结果确定患者病症。
1.3 治疗手段
所有患者入院后均去平卧位，通过饮食以及临床治疗恢复患者的身体机能。对照组给予抗生素治疗，将治疗量的头孢曲松溶于生理盐水后进行静脉滴注，每日三次。观察组患者在此基础上加用糖皮质激素治疗，将治疗量的糖皮质激素溶于生理盐水后进行静脉滴注，每日三次。
1.4 评价指标
本研究比较两组患者治疗1、2、3天后的腹痛消失情况以及临床治疗效果。临床效果分为痊愈、显效以及无效。痊愈是指患者临床症状全部消失，显效是指患者临床症状部分消失，无效是指患者临床症状无明显改善。临床有效=痊愈+显效。
1.5 统计方法
本研究所有数据均采用SPSS 17.0数据统计包进行统计，计量数据均采用 X±sD的形式表示，取α=0.05进行t检验；计数数据进行X2检验；当P
2 结果
2.1 治疗1、2、3天后腹痛消失情况比较
3 讨论
多种因素均可导致急性腹痛，既包括腹部脏器因素，也包括全身各系统疾病因素。腹痛只是患者的临床表征，并非患者的实际病因，故治疗时应避免单纯止痛却忽略了患者的病因[3]。内科急性腹痛患者多表现随全腹痛，且腹痛程度可随时间，按压等因素的变化而出现波动。故临床医师必须详细了解患者的发病时间、过往病史等内容，同时辅以必要的检查，以确诊患者的病情。在临床早期消除患者的腹痛症状有助于减少并发症的产生。
常规治疗手段多通过平卧、饮食控制以及常规治疗措施以纠正患者的电解质紊乱症状。抗生素治疗是内科急性腹痛的常用药物之一，急性腹痛多由细菌感染引发，服用抗生素能够有效控制患者的病情发病，且杀灭致病菌。糖皮质激素能够诱导机体合成抗炎因子，抑制机体合成炎性因子，缓解患者的腹痛症状，故可用于内科急性腹痛适应患者。
糖皮质激素用于急诊内科急性腹痛患者，不仅能够加速缓解患者的急性腹痛症状，而且能够显著提升临床有效率，是临床治疗急性腹痛的有效药物，可以联合应用于临床适用患者。
参考文献
[1] 吴莉莉.急诊腹腔镜在妇科急腹症中的应用[J].当代医学，2010，16（2）：109-110.