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软组织肿瘤范文1
【摘要】
目的 探讨MRI对软组织肿瘤的诊断价值。方法 回顾性分析2002—2006年经手术病理或穿刺证实的软组织肿瘤160例的MRI资料，男98例，女62例；年龄3～75岁，平均32岁；临床均以软组织肿胀、肿块伴或不伴疼痛为主要征象。采用Phlips Gyroscan Intera 15Tmaster MR机，表面线圈、E线圈、C1线圈，采用快速自旋回波序列，脂肪抑制序列，矢状位、冠状位及横断位扫描及增强扫描，160例软组织肿瘤中，良性120例，其中脂肪瘤30例，肌肉血管瘤25例，腱鞘巨细胞瘤30例，神经源性肿瘤20例，硬纤维瘤15例；软组织恶性肿瘤40例，其中脂肪肉瘤16例，恶性纤维组织细胞瘤11例，平滑肌肉瘤6例，纤维肉瘤3例，淋巴瘤2例，黑色素瘤2例。结果 良性肿瘤直径为1～16 cm，边缘光滑、规则，信号均匀，增强均匀强化或不强化；恶性肿瘤直径5～12 cm，形态不规则，多呈分叶状，信号不均匀，累及周围结构，强化明显且不均匀。结论 MRI对软组织肿瘤检查敏感性高，肿瘤的发病部位及某些特征有助于诊断及鉴别诊断，对脂肪瘤及黑色素瘤的诊断有特异性。
【关键词】 磁共振成像；软组织肿瘤；诊断
Abstract： Objective To investigate the diagnostic value of magnetic resonance imaging (MRI) in the tumor of soft tissue. Methods A total of 160 patients [98 males and 62 females; mean age 32 years (age range 3-75)] with soft tissue tumor confirmed by pathological findings were admitted to the hospital from the year of 2002 to 2007. The main clinical manifestations were soft tissue swelling and mass with or without pain. All the patient were examed with MRI (Philips Gyroscan Intera 15Tmaster)， Surface Coil， E Coil and C1 Coil. MRI examination was performed by Fast spin echo (FSE) sequences， fat inhibition sequences， and coronal， sagittal and axial planes. Of the 160 cases， there were 30 with lipoma， 25 with muscle vascular tumor， 30 with giant cell tumor of tendon sheath， 20 with neural tumor， 15 with fibrous tumor and 40 with malignant tumor including 16 with liposarcoma， 11 with malignant fibrous histiocytoma， 6 with leiomyosarcoma， 3 with fibrosarcomas， 2 with lymphoma and 2 with melanoma. Results The benign tumors was 1-16 cm in diameter， and smooth and regular in shape， with a homogeneous density with uniform enhancement or without enhancement. The malignant tumors was 5-12 cm in diameter， and irregular and lobular in shape， with heterogeneous density， peritumor infiltration and obvious and heterogeneous enhancement. Conclusion MRI is highly sensitive to soft tissue tumors. The location and some characteristic signs are helpful for diagnosis and differentiation， especially for the diagnosis of lipoma and melanoma.
Key words： magnetic resonance imaging; soft tissue tumor; diagnosis
软组织肿瘤手术前判断其良、恶性非常重要。在MRI技术出现前，对软组织病变临床大多采用X线片、CT、或超声检查作为影像学的诊断依据，但由于它们对软组织分辨率差，所以软组织肿瘤的检出率低，随着MRI技术的普及和扫描序列的成熟，MRI技术已成为软组织病变的重要诊断工具。MRI有助于明确病变的位置、成分、范围及与邻近组织的关系，为临床提供丰富的影像学信息。我们通过对160例软组织肿瘤的MRI资料分析，旨在进一步探讨MRI对软组织病变影像学诊断价值。
1 资料和方法
1．1 一般资料
软组织肿瘤160例，男98例，女62例；年龄3～75岁，平均32岁；临床均以软组织肿胀、肿块伴或不伴疼痛为主要征象。良性120例，其中脂肪瘤30例，肌肉血管瘤25例，腱鞘巨细胞瘤30例，神经源性肿瘤20例，硬纤维瘤15例；软组织恶性肿瘤40例，其中脂肪肉瘤16例，恶性纤维组织细胞瘤11例，平滑肌肉瘤6例，纤维肉瘤3例，淋巴瘤2例，黑色素瘤2例。
1．2 方法
采用Phlips Gyroscan Intera 15Tmaster MR机，表面线圈、E线圈、C1线圈，采用快速自旋回波序列矢状位、冠状位及横断位扫描，增强扫描70例，使用GdDTPA。
1．3 统计学方法
对统计指标进行秩和检验。
2 结果
2．1 良性软组织肿瘤的大小为1～16 cm，平均4.5 cm。MRI表现：（1）肌肉血管瘤：发生于皮下脂肪或骨骼肌内，病变范围大或较弥漫，累及范围广常侵及一组肌肉。T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，信号不均匀，夹杂“蚯蚓状”流空血管影。增强扫描，可有明显强化。（2）腱鞘巨细胞瘤：常位于手、足及肌腱丰富区域，边缘光滑、规则。T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈环形强化。（3）神经源性肿瘤：包括神经纤维瘤和神经鞘瘤，单发或多发，囊性变多，信号不均匀，与周围神经关系密切，增强明显强化。（4）脂肪瘤：多见于皮下组织，T1WI及T2WI均为高信号，脂肪抑制成像为低信号，增强扫描不强化或轻度强化。（5）硬纤维瘤：好发于腹壁肌肉内，其次为四肢和背部软组织，病灶呈结节状或弥漫生长肿块，信号较均匀，T1WI 及T2WI呈等信号，增强扫描中度强化。
2．2 恶性软组织肿瘤的大小为5～12 cm，平均7.8 cm。MRI表现 （1）脂肪肉瘤：肿瘤较大，其内少许的肿瘤成分在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描可轻度强化或明显强化。恶性纤维组织细胞瘤：肿瘤较大，信号不均匀呈稍长T1稍长T2信号，边缘不规则，界限不清楚，增强扫描中等强化。（2）平滑肌肉瘤：信号不均匀，病灶常见坏死成分呈稍长T1长T1稍长T2长T2信号，边缘不清楚，增强明显强化。（3）纤维肉瘤、淋巴瘤、黑色素瘤：形态不规则，多呈分叶状或多结节状占位灶，边界不清晰，可见周围组织侵犯。信号不均匀，增强扫描不均匀强化，其中黑色素瘤呈特异性T1WI高信号，T2WI低信号。
3 讨论
软组织肿瘤种类繁多，组织起源不同，临床表现各异，诊断较困难，传统的X线、CT、超声诊断对其均有局限性。MRI具有极高的软组织分辨率，并能作任意方向断层扫描，可清晰显示肿瘤大小、边界、范围及血管、神经受累程度，对软组织肿瘤的检出率几乎可达100%，定位准确，为手术治疗提供帮助，因而深受临床欢迎。
然而其对良、恶性的定性诊断能力仍有争论。肿瘤良、恶性的术前鉴别对治疗非常重要，平片与CT对软组织肿瘤诊断能力有限，MRI的软组织分辨力很高，但到目前为止，对其鉴别能力评价不一[1～2]，根据病变的大小、位置、信号是否均匀，24%～90％的肿瘤可以鉴别，肿瘤间有信号重叠是部分肿瘤难以鉴别的原因，少数肿瘤（如脂肪肉瘤）可发生于正常时没有此类细胞的组织，也使MRI的定性能力受到限制[1，3]。本组病例中，良性肿瘤常较小、位置表浅，瘤周水肿少见，与文献报道一致[4]。
本研究中MRI对良、恶性软组织肿瘤的定性诊断准确率分别为97.74%和100%。良性肿瘤往往形态规则、信号均匀、边界清楚，不侵犯周围组织。而恶性肿瘤形态不规则、边界不清楚、模糊，信号不均匀，侵犯周围结构。但这并不是绝对的。如炎性病灶形态往往不规则，信号不均匀，周围常伴有水肿带而呈类似周围组织受侵犯征象，这时单纯依赖MRI常会导致误诊，因此其MRI诊断必须参考临床病史、症状和体征。
MR信号基本上反映了病变的组织学特点。血管源性肿瘤，T1WI呈稍长T1长T1信号，T2WI呈高信号，血管流空信号为其特征性改变[5]，有别于其他软组织肿瘤。神经源性肿瘤沿神经走向，呈菱形或纺锤形。脂肪瘤具有短T1长T2信号，STIR序列与皮下脂肪同步降低。囊肿类病变呈长T1长T2信号特点。
良性肿瘤最大的组织学特征是分化良好，无异型性，而分化愈高，其形态与来源的组织愈相似。因此只要能够正确地分析出病灶的主要成分，就可以相应推断出肿瘤的组织来源。MRI由于具有多种成像参数，容易从病灶典型的信号特征上鉴定出其主要成分，从而使其对良性软组织肿瘤的组织学诊断准确率高，与恶性肿瘤相反，恶性肿瘤组织学特征是分化差，有异型性。而分化越差，其组成成分越复杂。另外由于恶性肿瘤内常伴出血和坏死，更加剧了其成分的复杂性。因此MRI在这一方面仍受到一定限制。
由于MRI具有很高的软组织分辨率和任意平面成像等优点，使之在软组织疾患方面明显优于X线、CT，MRI可进行多种参数和多种序列成像，为疾病监测和定性提供了丰富信息，而且MRI信号的差异基本反映了病变的组织学特点，因此MRI检测软组织疾患的敏感性很高，对绝大多数良性软组织肿瘤MRI能判断其组织来源，为定性诊断提供有力依据。部分恶性肿瘤，尤其是分化极低者，由于其组织学改变复杂，细胞分化幼稚及组织排列显著异常，与正常组织相去甚远，故有时难以明确判断其组织来源，此时活检仍无法避免。MRI多方位成像的特点使其在准确地显示病变方面具有无可替代的作用。GdDTPA增强MRI检查对病变的定性有一定价值。
参考文献
[1] Berquist TH，Ehman RL，King BF，et al.Value of MR imaging in differentiating benign from malignant softtissue masses: Study of 95 lesions[J] AJR.1990:155:1251-1255.
[2] Crin JR，Seeger LL，Yao law rence.Chandnan iv.Eckardt Diagnosis of softtissue masses with MR inaging;Can benign masses be differentiated from malignant ones[J]? Radiology，1992，185;581-586.
[3] Kran sdorf MJ，Jelinek JS，Moser RPJr.Soft tissue masses diagnosis using MRI naging[J]. AJR，1989，153:541-547.
软组织肿瘤范文2
【关键词】 后装放疗；骨肿瘤；软组织肿瘤；肿瘤治疗；放射生物学
1 概述
近年来，辅助大剂量化疗和放疗以保肢术为主的综合治疗，成为四肢骨与软组织恶性肿瘤治疗的发展趋势。大量研究证明，对于软组织肉瘤结合局部放疗有助于提高肿瘤局部控制率［1~4］。骨与软组织恶性肿瘤的保肢术，无论根治性切除或有限性广泛切除辅助放化疗等综合治疗，肿瘤的局部复发率、远期生存率并不显逊于截肢者。在骨与软组织肿瘤的外科保肢治疗中，始终存在彻底切除肿瘤与尽量保留骨与软组织的矛盾；为了尽量降低肿瘤的局部复发，要求彻底切除肿瘤(即恶性骨肿瘤切除范围为肿瘤的实体、包膜、反应区及其周围2~3 cm部分正常组织，事实上这样的切除要求有很大困难，特别是临近肘关节和膝关节的肿瘤)，同时肿瘤切除越彻底，骨与软组织缺损就越大，保肢的难度也就越大。辅外照射治疗对于亚临床病灶，能起到减少局部复发的效果。然而对于肿瘤大、侵犯重要血管神经或由于解剖关系致使肿瘤无法达到彻底切除的部位，常规放射剂量很难达到治疗要求，这就需要提高瘤细胞残留处的局部剂量，而不增加正常组织的并发症。对于实行边缘切除怀疑瘤床中有瘤细胞残留的部位，如辅以术后大剂量体外放射治疗，必然影响未成年儿童骨骼的生长，以及人工假体的使用寿命，尚且受到周围正常组织及高危器官耐受性的限制［5～6］；后装放疗显示了其巨大的优势。 后装放射治疗(afterloading brachytherapy)属于近距离放射治疗。近距离放疗 (Brachytherapy)是放射源距离所照部位在5cm以内，有别于传统的体外放射治疗(external beam radiotherapy)，应用放射性核素独特的物理特性，在靶区产生高剂量，而在周围正常组织迅速衰减，从而达到既能杀灭肿瘤又能保护正常组织减少并发症的效果。近距离放射治疗包括腔内照射、管内照射、组织间照射和术中置管后装照射及膜照射等多种方式。现代后装放疗技术，在术中根据不同要求于瘤床放置一条或数条施源器(塑胶管)，术后通过计算机控制的后装放射治疗机控制放射性核素源在不同部位的驻留位置和时间，从而达到灵活多变的剂量设计，最大限度杀灭肿瘤细胞，而不影响周围血管神经等正常组织，提高肿瘤局部控制率和保肢效果，利于保肢术后的肢体功能恢复，并且后装放疗技术允许术后获得确切的病理证实后(3～5 d内)再行放疗，同体外放射治疗相比缩短了治疗时间［7］。 近距离放疗应用于骨与软组织肿瘤治疗的优点：①解决了术野肿瘤残留问题，最大限度的杀灭肿瘤细胞，又不影响周围血管、神经，从而保证肢体重建后有较好的血供，使神经免受损伤，大大提高保肢的质量。②对于无法手术切除的转移性骨肿瘤，可提供较好的辅助治疗手段，特别是既往放疗区域的再发肿瘤不适宜行体外放射治疗者。③高剂量率后装放射可在短时间(几分钟)内使肿瘤受到高剂量照射，可在门诊治疗，无需长时间住院及护理，减少了医护人员工作量，方便了病人，减少了痛苦。④放射性核素192 铱其显著物理特性为单源有效治疗半径2．2 cm，这样可根据肿瘤体积和形态灵活布源，使肿瘤细胞受到足够而均匀的照射，且能有效保护正常组织和器官。
2 后装放射治疗的历史及其在骨与软组织肿瘤应用现状
近距离放疗的历史可追溯到1898年居里夫人发现镭以后，1905年临床进行的第一例镭针插植，30年代Paterson和Perker建立镭针插植规则及剂量计算方法，1953年Henschke等首先将放射性金粒植入肿瘤内进行治疗，并引入后装(afterloading)放疗的概念，即后装放疗是先在病人的治疗部位放置不带放射源的治疗容器，包括能与放射源导管连接的空的装源管或相应的辅助器材(又称施源器)，然后在安全防护条件下或借助遥控装置，在隔离房操纵放射源通过放射源导管，送至已安放在病人体腔内的管道内，进行放射治疗。 60年代Chssague Pierquin及Dutreix发展了巴黎系统，各种放射剂量计算的简单化和近似化使近距离照射剂量的掌握更容易，促进了后装放射治疗的使用。20世纪70年代后，后装放疗发展加快，20世纪80年代的现代技术，尤其是荷兰Naclertron公司，生产出现代高剂量近距离遥控后装放疗机，以及80年代末具有更高强度、更微细体积的微型源192Ir(铱)的出现，用微机控制步进马达驱动高活性放射性192Ir，使后装放疗进入革新的阶段，使近距离放疗的治疗范围由传统的妇科肿瘤发展到鼻咽癌、鼻腔癌、食管癌、前列腺癌、支气管肺癌、胰腺癌、乳腺癌、眼部肿瘤、中枢神经系统肿瘤、头颈部肿瘤及骨与软组织肿瘤等领域［8］。近距离放疗作为骨与软组织肿瘤综合治疗的一部分，正得到越来越广泛的应用。国外有较多报道后装放疗应用于骨与软组织肿瘤取得良好效果，Rosenblatt等［9］报道32例软组织肉瘤，广泛切除后结合组织间近距离放射治疗，3年局部控制率为87. 5％，5年生存率为70％，无瘤生存率为56％。 Nag等报道［10］，15例儿童软组织肉瘤行保留器官功能的外科切除，辅助化疗和高剂量率后装放射治疗(剂量为36 Gy，12次)，10年生存率和肿瘤局部控制率分别为80%，急性皮肤、肌肉反应为38％。Alektiar等［11］报道202例四肢高分级软组织肉瘤，肿瘤彻底切除后辅助近距离放疗(剂量为45 Gy，5 d)，5年生存率、局部控制率分别为70％和84％。Edmonson等［12］报道39例四肢软组织肉瘤，行保肢术并附以放疗和化疗，其中体外放射治疗剂量45 Gy／1. 8 Gy×25 d，外加后装放疗10~20 Gy，总剂量为55~65 Gy，5年生存率约为80％，2年无瘤生存率为85％。 chun等［13］报道17例软组织肉瘤病人，手术6 d后给予高剂量率近距离放射治疗12~18 Gy，每次2~3 Gy，共3 d，每天2次；3周后给予体外放射治疗，总剂量为36~60 Gy，随访31个月局部无复发。其报道的并发症为：大多数病人局部皮肤红斑，1例伤口并发症，无神经损伤和明显的纤维化。可见，后装放疗作为骨与软组织肿瘤重要的治疗手段取得了良好的疗效，特别适用于保肢术中行边缘切除的恶性肿瘤患者，以及局部已行放疗区域的复发肿瘤和再发肿瘤，以及对于不能切除的脊柱转移瘤，后装放疗可以局部给予高剂量同时避免脊髓损伤，有利于缓解疼痛控制肿瘤，延长病人生命，提高病人生活质量。
3 剂量、照射方式的选择和血管神经的耐受性
病例的选择没有绝对的适应证和禁忌证，但多作为软组织肉瘤外科手术后重要的辅助治疗手段。照射方式的选择包括术中置管高剂量率照射(IOHDR)，后装低剂量率照射(LDR)，分割高剂量率后装照射(FHDR)等。后装放射治疗可单用或作为体外放射治疗的补充，可以降低外放射治疗的剂量。目前后装放疗的放射剂量及照射模式尚无统一标准，以下是临床经验性数据：2001年American Brachytherapy Society搜集大量临床文献后指出［14］，骨与软组织肉瘤术后辅助近距离放疗总剂量、照射次数，以及各种照射方式是否结合外照射等尚无固定标准，建议剂量为LDR 40~45Gy／4~6 d，剂量率约为0. 45 Gy／h(0. 35～0．60 Gy／h)，术后3~5 d进行；对于高剂量率分割照射HDR以3~9 Gy／次，1～2次／日，照射总剂量可根据L-Q模型参照LDR剂量换算；对于IOHDR，10～15 Gy(参考点距离为0. 5 cm时)等同于体外放射40～45 Gy。一般认为总剂量大于45 Gy时，并发症明显增多［14～15］。国内已见报道后装放疗作为重要的辅助治疗手段应用于四肢骨与软组织肿瘤的保肢术［16］。对于体表或骨腔间的置管后装放射治疗，国内学者建议剂量为24～30 Gy/8～10 Gy×3次，手术3~5 d后进行［17］。但目前对于外周神经、血管，后装放疗中的放射生物学效应的研究甚少，以下是后装放疗引起并发症的部分报道：Alektiar等［1］报道202例四肢高分级软组织肉瘤，肿瘤彻底切除后辅以近距离放射治疗(剂量为45 Gy，5 d)，主要并发症为：伤口愈合不佳，骨折，神经损伤(≥3级)，其比率分别为12％，3％，5％。Koizumi等报道［18］l4例骨与软组织恶性肿瘤，术后给予高剂量率后装放射治疗HDR 40~50Gy／7~10次／4~7 d内完成(每天2次)，出现1例外周神经麻痹。可见后装放疗的副反应较少。根据动物实验，术中放射治疗(IORT)剂量＞3000 cGy时，除大血管外，各类组织器官会出现不同程度晚期损伤，以十二指肠、胆管、输尿管、外周神经根等更为显著；动物盆腔照射1500 cGy，发生可复性骶前神经、坐骨神经放射反应，根据临床多年术中电子线照射的经验，剂量安全范围在1000~2500 cGy，中位剂量为2000 cGy［19］。
4 后装放疗具体应用及注意事项
综合治疗方案的制定，应结合临床、影像学、病理学三方面资料综合考虑，熟悉不同肿瘤分期标准给出正确分期，手术小组可根据术中所见修改治疗方案。术中临床靶体积(clinical target volume，CTV)的确定，也应综合影像学、病理结果、术中所见三方面的资料来决定。具体的CTV定义为：怀疑有微病灶残留的组织区域，包括影像学资料显示及术中肉眼所见的肿瘤区域。后装放疗管的放置应力争贯穿整个CTV，大多数情况下一条放疗管即可覆盖整个靶体积，多条管的放置要求平行间隔1. 0～1. 5 cm，一般要求边缘管的放置至少超出CTV横径1. 0 cm，长径至少要超出CTV 2. 0 cm长度（见图1)。
图l 施源器应平行间隔
放疗管在瘤区应适当固定，并放置不透X线的小金属夹标记以便术后确定CTV及放疗管的位置。对于多条放疗管的放置，Alektiar和Dibiase等［20~21］介绍可通过定位栏实行，特别适用于腹腔、胸腔以及瘤床较开阔、不易固定、容易造成移位的部位。放疗管的选择应根据放射性核素籽粒的大小来确定。放疗管可行经靶区后两端穿出皮肤，要求在靶区的施源器不能扭曲或成角过大(不宜超过20°)，否则出源受阻或源不到位，直接影响疗效。术毕在放疗管中放置特制的塑料芯可以有效防止施源器的扭曲或被压扁。如果放疗管一端穿出皮肤，则要求埋置端为末段封闭的盲端，以保证放疗时放射源籽粒在放疗管中。治疗时机的选择：传统放射生物学认为，肿瘤细胞在有氧状态下易被射线杀灭。 术后几日内残留的肿瘤细胞处于相对有氧状态，属于相对敏感期，此时给予近距离放疗比切口愈合后给予外放射治疗更有效。如果近距离放疗作为唯一的辅助放射治疗，后装放疗应在手术第5天后，病人度过了手术及麻醉的危险期立即实行；如果后装放疗作为外放射治疗的补充治疗。剂量小于20 Gy时，后装放疗可于手术2～3 d后进行。应强调的是，分割照射的两次照射时间间隔不应少于6 h［14］。有学者认为后装放疗的相对适应证为：①病理诊断为高分级及体积较大的肉瘤，手术难以达到治疗目的；②肿瘤侵犯重要血管、神经、骨结构者；③肿瘤细胞残留或切缘阳性；④以往手术后短期复发病例。
5 展望
放射生物学证明，对于大多数增殖较快的肿瘤(如骨与软组织肉瘤)类似于人早期反应组织，增大每次照射剂量和缩短总的治疗时间可望最大限度杀灭肿瘤。这已在头颈部肿瘤的临床治疗中得到证实。如延长总的治疗时间虽能减轻正常组织急性反应，但降低了肿瘤的控制率。由于后期反应组织具有分割照射敏感性，增大每次照射剂量就会产生严重的后期并发症。这就必然要求，增大单次放射剂量，缩短总的治疗时间，只能在正常组织的耐受性范围内而不增加并发症的发生。近距离放射治疗的并发症主要为血管及神经病变，有报道术中高剂量率照射(IORT)剂量为20 Gy时，外周神经并发症发生率为10％~60％［20~21］。但目前对于外周神经、血管、脊髓、肌肉等多种正常组织，在后装放疗中的放射生物学效应研究甚少，其耐受性更不明确。并且放疗组织的耐受性受照射容积效应、剂量率(低剂量率、高剂量率)、照射方式(分割照射、超分割照射、连续性照射等)等的影响，以及早反应组织和晚反应组织于不同时间出现效应，因此须有合理的实验设计检测外周血管、神经等高危组织后装放疗中的耐受性范围，为临床提供合理的剂量指导。后装近距离放射治疗应用于骨与软组织肿瘤，在我国尚处于萌芽阶段，临床资料有待于积累。随着三维适形放疗(3-dimensional conformal therapy)又称调强放射治疗等新技术的发展，既能提高疗效又能降低正常组织副反应的新放射治疗技术越来越引起人们的兴趣。调强放疗的照射野可以根据入射方向上靶体积的投影、厚度、人体曲面、不均匀组织、敏感器官等因素的影响，调整射线的形状和照射野内诸点的射线强度，使得在三维空间内不仅使高剂量范围完全包括临床靶体积，且周围正常组织接受低剂量照射。但三维立体适形放射存在设备投入大、为其服务人员多、维护复杂等问题，对于一般非癌症中心的综合医院来说，投入和产出不成比例，故不易推广；相反近距离放疗投入少，适应证广，技术要求不高成为优点。高剂量率(＞12 Gy／h)的后装放疗应用时间还较短，尚有待于临床积累资料观察对比结果。
参 考 文 献
1． Pisters PWT，Harrison LB，Leung DHY，et al.Long-term results of a prospective randomized trial of adjuvant brachytherapy in soft tissue sarcoma［J］．Clin Oncol，1996，14(3):859
2． Burmeister BH，Dickinson L，Bryant G，et al.Intra-operative implant brachytherapy in the management of soft-tissue sarcomas［J］．Aust N Z J Surg，1997，67:5
3． Yang JC，Chang AE，Baker AR，et al.Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of extremity［J］．J Clin Oncol，1998，16(1):197
4． Mccarter MD，Jaques DP，Brennan MF，et al.Randomized clinical trials in soft tissue sarcoma［J］．Surg Oncol Clin N Am，2002，11(1):11
5． Sternick ES.The Theory and Practive of Intensity Modulated Radiation Therapy［M］．Madicon:Advanced Medical Publishing，1997
6． Nag S．Use of brachytherapy to preserve function in children with soft-tissue sarcomas［J］．Oncology (Huntingt)，1999，13(3):361
7． Soumarova R，Perkova H，Chrenko V，et al.Principles of post-resection brachytherapy of solid tumors using high dose rate (HDR) afterloading［J］．Rozhl Chir，2003，82(6):301
8． Beth E，Wilson J.Clinical Indications for Brachytherapy［J］．Surg Oncol，1997，65:218
9． Rosenblatt E，Meushar N，Bar-Deroma R，et al.Interstitial brachytherapy in soft tissue sarcomas:the Rambam experience［J］．Isr Med Assoc J，2003，5(8):547
10. Nag S，Tippin D，Ruymann TB.Long-term morbidity in children treatd with fractionated high-dose-rate brachytherapy for soft tissue sarcomas［J］.J Pediatr Hematol Oncol，2003，25(6):448
11． Alektiar KM，Leung D，Zelefsky MJ，et al.Adjuvant brachytherapy for primary high-grade soft tissue sarcoma of the extremity［J］．Ann Surg Oncol，2002，9(1):48
12． Edmonson JH，Petersen IA.Chemotherapy，irradiation，and surgery for function-preserving therapy of primary extremity soft tissue sarcomas:initial treatment with ifosfamide，mitomycin，doxorubicin，and cisplatin plus granulocyte macrophage-colony-stimulating factor［J］．Cancer，2002，94(3):786
13． Chun M，Kang S，Kim BS.High dose rate interstitial brachytherapy in soft tissue sarcoma:technical aspects and results［J］．Jpn J Clin Oncol，2001，31(6):279
14． Nag S，Shasha D.The American Brachytherapy Society Recommendations for brachytherapy of soft tissue sarcomas［J］．Int J Radiat Oncol Biol Phys，2001，49(4):1033
15． Kaled M，Alektiar， Leung D，et al.Adjuvant radiation for stage Ⅱ-B tissue sarcoma of the extremity［J］．J Clin Oncol，2002，20(6):1643
16． 沈靖南，劳镇国，李奇，等．带血管蒂肌瓣转移用于胫腓骨骨肉瘤保肢术［J］．中华显微外科杂志，2000，23：3
17． 陈昆田．近距离放射治疗临床应用［M］．广州：华南理工大学出版社，2000
18． Koizumi M，Inoue T.Perioperative fractionated high-dose rate brachytherapy for malignant bone and soft tissue tumors［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1999，43(5):989
19． 刘泰福．现代放射肿瘤学［M］．上海：复旦大学出版社，2001
20． Kaled M，Alektiar KM，Kenneth H，et al.High-Dose-rate intraoperative radiation therapy(HDR-IORT） for retroperitoneal sarcomas［J］．Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000，47(1):157
软组织肿瘤范文3
面部恶性肿瘤的治疗一般采用局部手术、放射、冷冻、激光治疗等。早期局部切除可以获得根治，但中晚期肿瘤患者需要采用大范围切除才能获得良好效果。因恶性肿瘤的病理学及生物学特点，其修复不同于一般的创面修复，使手术变得非常困难。我院从2003年4月至2009年1月共完成面部恶性肿瘤根治性切除复合组织瓣一期修复12例，其中采用颞浅动脉岛状皮瓣及筋膜瓣修复面部恶性肿瘤根治性切除术后软组织缺损各1例，取得较好疗效，现报告如下。
1 应用解剖
额部血供主要来源于颈外动脉的颞浅动脉额支，此外，颈内动脉的滑车动脉、眶上动脉也走行于其中，血供丰富，额支解剖十分恒定，按走行方向分为升部及平部，平部走行在额肌浅面，颞部筋膜位于皮下组织及颞肌之间，其血供主要来源于颈外动脉的颞浅动脉，位于筋膜下，发出分支到皮肤及颞肌，颞浅静脉与其伴行[1]。
2 病例资料
例1，男，44岁。因左眼睑下肿物2年，流脓6个月于2003年12月入院。取活检病理报告为“基底细胞癌”。例2，女，84岁。因额部肿物1年，脓血性分泌物8个月于2007年1月入院。取病理结果报告为“鳞状上皮癌”。手术方法：局部加基础麻醉，患者平卧位，常规消毒铺无菌巾，先于肿瘤周围约2 cm完整切除肿瘤及周围组织，分别深达颧骨及颞骨，使之形成直径约5.2～6.0 cm大小的创面，再按设计先做耳廓前缘垂直向上切口，显露颞浅血管，沿血管走行方向向远侧解剖直至额部皮瓣边缘。(1)皮瓣的手术方法：按受区面积切取皮瓣并将皮瓣掀起，血管蒂周围留有少量筋膜及肌肉组织，结扎切断到周围组织的分支，以形成血管蒂岛状皮瓣。皮瓣游离后，于血管蒂根部至受区钝性分离打通皮下隧道，将皮瓣通过皮下隧道移植于受区。皮瓣下放置橡皮条引流，供区创面取同侧上臂内侧全层皮片修复并打包加压。(2)筋膜瓣的手术方法：按设计切开至额部创面，并向两侧分离，按受区面积切开并将筋膜瓣掀起，血管蒂周围留有少量筋膜及肌肉组织，结扎切断到周围组织的分支，以形成血管蒂岛状筋膜瓣。筋膜瓣游离后，翻转至受区，并缝合固定，取同侧上臂内侧全层皮片修复并打包加压。皮瓣下放置橡皮条引流，供区皮瓣直接缝合，并放置引流。
3 结果
术后应用抗生素及血管扩张药物，2天后拔除引流条，14天拆线，皮瓣皮片均一期成活，随访6个月～4年，见皮瓣皮片愈合良好，血运佳，色泽基本与周围皮肤相似，感觉存在，两点分别距1.5 cm，眼睑闭合正常，供区浅感觉存在(图1，2)。
4 讨论
随着环境因素的恶化及人类高龄化等原因，面部恶性肿瘤的发病率有逐年升高趋势。目前治疗体表恶性肿瘤最有效的方法是手术切除，早期的面部恶性肿瘤手术治疗效果较好，甚至单纯放射治疗就可获得根治。对于中晚期的患者，为防止复发，手术切除的范围要求达到一定的深度和广度，因此术后常遗留局部组织的严重缺损，从而导致功能障碍，甚至畸形等问题，由于创面较大，在修复时较为困难，尤其是特殊部位的修复，所以因惧怕术后创面难以修复而切除不彻底，甚至肿瘤复发者时常发生。随着医学的发展，从根治性、微创、美学及功能等多方面考虑来设计手术方案，是当代外科的发展方向。从这一要求出发，面部创面因对修复后的特殊要求及周围组织的可利用情况，导致手术非常困难，同时，因恶性肿瘤的病理学及生物学特点，其修复不同于一般的创面修复，使手术变得更加困难。
国内对于这一课题研究较少，致使在面部恶性肿瘤治疗中，从其根治性、功能恢复、外形等方面，其手术方式的选择存在着一定的盲目性和随意性，从而影响到患者治疗效果及生活质量。眶下及颞部软组织缺损因其特殊的部位，在修复上较为困难[2]，单纯植皮不宜成活，即使成活也不能满足容貌上的要求，其他部位的皮瓣尽管可以利用，但多需特殊的固定，同时皮瓣的质地及色泽与周围组织差异较大，修复后对面部的外观影响较大，此手术有以下优点。解剖恒定，易于切取，皮瓣及筋膜瓣血运丰富，抗感染能力强，愈合快，易成活，皮瓣与周围组织相似的解剖结构，能满足面部容貌上的要求，血管蒂切口设计在发际内，手术后不留痕迹。皮瓣供区在发际边缘，头发生长后可以遮掩[3]。另外在手术方式选择上及手术中应注意以下特点：(1)由于恶性肿瘤生长的特点，在手术时限上属于限期手术，因此不宜选择需要长时间准备的术式，如皮管修复、利用周围皮肤扩张后修复等。(2)由于恶性肿瘤易转移种植的特点，手术不宜选择远距离带蒂皮瓣修复，如交腿、交臂皮瓣等。(3)由于恶性肿瘤需大范围切除，所留有的组织床血运较差，多数有肌腱乃至骨骼裸露，单纯皮片移植不能成活，即使成活，因血运较差，在后续的治疗中，如放疗时会造成坏死溃疡。因此，修复中一般采用组织瓣修复。在修复术式选择时，应尽可能从根治、微创、美学及功能等多方面考虑来设计手术方案，以达到完美的手术效果。(4)在手术中要尽可能遵循无菌、无瘤原则，最好先切取供区，待供区处理完毕后再处理受区，这样可以防止肿瘤细胞医源性种植。但做到这一点很难，因手术前的设计与受区术中预想不到的情况很难一致，有时会造成术中的麻烦，如解剖变异、皮瓣过小、组织蒂过短等，甚至手术失败。因此，在先切肿瘤时的手术中，要严格无瘤原则，对受区处理完毕后，要彻底冲洗消毒，更换器械及敷料，必要时用化疗药物冲洗。(5)我们采用的岛状复合组织瓣Ⅰ期修复面部恶性肿瘤根治性切除术式，选择较为近距离的组织修复，创伤相对较小，手术风险较游离皮瓣移植小，对于以上修复较为困难的部位，是理想的术式。
参考文献
1 袁相斌，林子豪，刘麒.颞浅血管为蒂的组织瓣临床应用.实用美容整形外科杂志，2002，2：176.
软组织肿瘤范文4
1 对象和方法
1.2 方法：对照组给予抗生素及常规换药治疗后植皮或创面缝合，治疗组在给予抗生素及常规换药的基础上加用封闭式负压吸引后经植皮术或创面缝合术，比较两组在皮肤坏死、骨髓炎的发生及住院时间方面的差异。
2 结果及分析
对照组中除16例住院35天左右出院外，其中6例出现皮肤坏死，2例引发骨髓炎等并发症，予二次手术后住院时间长达60～90天出院。治疗组27例患者中，26例在5～7天引流后，创面缩小，肉芽新鲜，经植皮或Ⅱ期缝合后切口均为Ⅰ期愈合出院。其中1例因20cm×15cm前臂脱套伤合并糖尿病、高血压的85岁老年女性患者，且健侧上肢静脉条件不良，术后常规使用抗生素的前提下持续负压引流至9天后，分次行游离皮片及带蒂皮瓣移植修复，皮瓣均存活，修复良好后出院。
3 VSD的护理体会
3.1术前护理
3.1.1 心理护理：剧烈的疼痛，担心预后、家庭琐事等复杂心理患者表现为情绪低落、急躁、易怒，应及时有针对性地与患者及家属沟通，耐心细致地向其介绍VSD治疗的方法、优点，必要时遵医嘱给予止痛剂，缓解疼痛。
3.1.2 用物准备：应在患者回病房前常规铺麻醉床、备好中心吸引装置，防止医用泡沫敷料或引流管内血液凝固而堵塞。
3.2 术后护理
3.2.1护理：患肢抬高20°～30°，高于心脏水平利于患肢血液和淋巴回流，改善循环减轻患肢肿胀，同时确保引流管出口处于低位。
3.2.2 引流管的护理：①将负压引流管连接到负压引流瓶上，确保负压吸引的压力持续恒定在-125～-450mmHg，若压力过小，吸引力不足，不能达到充分引流的目的；而压力过大，则易引起泡沫敷料与创面贴附过紧，空隙缩小或无空隙，达不到虹吸作用，影响渗出物引流及肉芽组织的正常生长；②做好管道标识：经常挤捏引流管，保持引流通畅，防止管道扭曲、压迫、堵塞、滑脱，防止引流液逆流。如遇血凝块、引流物堵塞管道，可遵医嘱用生理盐水或双氧水逆行冲洗；③观察并记录引流液的性质、颜色、量，引流液呈淡红或暗红均属正常，若引流管中出现黄绿色、绿色等颜色，说明坏死组织和污物在被引流中，无需特殊处理，可给患者做出解释；④每天倾倒引流瓶，严格执行无菌操作，预防医源性感染。
3.2.3 敷料的观察：VSD创面可以保持有效引流5～7天，不需每天换药。透明薄膜与创面周围皮肤严密紧贴，泡沫敷料皱缩瘪陷。如瘪陷的泡沫敷料恢复原状，薄膜下出现气体或渗出物积聚，则提示负压失效。此时可加大负压，仍无效需通知医生更换泡沫敷料。若发现有大量新鲜血液，立即停止负压吸引，马上通知医师，仔细检查创面内是否有活动性出血，必要时压迫敷料止血处理。
3.2.4 疼痛的护理：术后视情况应用止痛药，缓解患者疼痛。疼痛的刺激对患者的睡眠影响较大，可短时间应用镇静药物，保证患者的休息和睡眠。如感到剧烈疼痛，可适当降低负压值，待患者能耐受时，逐渐增加负压值，直至维持正常恒定值为止。
3.2.5 健康宣教：①饮食方面给予高热量、高蛋白、高维生素清淡饮食，利于创面组织的修复和再生，补充机体丢失的血浆蛋白和营养物质；②患者肢体的功能锻炼，以主动活动、按摩和理疗为主。防止患肢长时间制动造成的关节僵硬、肌肉萎缩等；③加强对患者活动时保护引流管措施的指导，勿牵拉、受压并始终保持低位，必要时通知护士协助钳夹后再活动。
3.3.异常情况的观察处理
3.3.1发现有新鲜血液被吸出时，应马上通知值班医师，仔细检查创面内是否有活动性出血，并做相应处理。
3.3.2 VSD敷料干结变硬：由于密封不严，漏气所造成的VSD材料脱醇变硬，也可能是因为创面渗液被引流干净。若48h内变硬，可以从引流管中缓慢逆行注入生理盐水或双氧水，浸泡VSD敷料使其重新变软。可通过贴近材料时，听到的漏气声来查找漏气的位置，这时需要重新用S&N半透明膜密闭漏气处。若48h后变硬，引流管中已无引流物持续流动，此时可以不做处理，一般也不影响VSD的最终效果。
3.3.3 VSD敷料堵塞、鼓起：常见原因为引流管堵塞，有时可见引流管中有一段变干的引流物堵塞管腔，从而截断了VSD敷料的负压源，甚至使敷料鼓起。此时，可逆行缓慢注入生理盐水或双氧水浸泡，堵塞的引流物变软后，重新接通负压源，如有必要可反复操作，甚至更换VSD敷料。除了引流管堵塞外，还应考虑负压源异常，如吸引机损坏所致负压压力不够、中心负压装置损坏、引流通道接头处漏气、停电、电源断路、中心负压停止、引流管被患者压迫、折叠等，此时需要根据具体原因具体处理。
4 结论
负压引流的目的是以达到减轻压力、缓解疼痛、减轻炎症、防止炎症扩散、有利于炎症消退，减少液体对周围组织的损害为目的，减少合并感染的可能性，有利于伤口的愈合。VSD的高分子聚合材料一聚乙醇制成的医用泡沫敷料无免疫活性，耐腐蚀，有极好的吸附性和透水性，对机体无任何副作用，能与创面充分接触又不受限制。创面用半透膜覆盖，干燥，无渗出，可以连续使用7～15天[3]，避免换药的痛苦、换药次数和护理困难。负压可以促进感染创面细菌清除[4]，同时不利于细菌的生长[5]。封闭式负压引流可明显促进表皮细胞生长因子（EGF）表达[6]，从而在一定程度上促进新的毛细血管生成及肉芽组织生长，微循环得到改善，提高了创面的血流量，提高撕脱皮肤的成活比例[7]。目前VSD作为一种高效引流系统，在高负压下引流彻底，使被引流区内的渗液、脓液和坏死组织能被及时引出体外，使引流区内达“零聚积”[8]；医用泡沫材料包裹引流管，保证了引流管的通畅，由此保证了引流效果；能够显著加染腔隙的闭合和感染创面的愈合，有效的预防了手术野积液；大幅度减少了抗生素的应用，有效防止了院内交叉感染的发生[9]，缩短了住院时间；减少了医务人员的工作量，减轻患者痛苦，已广泛在临床中应用及不断完善。
[参考文献]
[1]Fleisehmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum Sealing as Treatment of Soft Tissue Damage in Open Fractures[J].Unfallchirurg，1993，96（3）：488-492.
[2]Tse JK，Richard M，Carkton MR， et al.周长青译.美国负压创面治疗技术[M].北京：科学技术文献出版社，2005：857.
[3]Liu P，He G，Wu LH.Fabrication of sintered steel wire mesh and its compressive properties.Materials scince and Engineering A，2008，289：21-28.
[4]许龙顺，乔骋，陈绍宗，等.负压对感染创面细菌清除率的影响[J].陕西医学杂志，2007，36（12）：1591-1605.
[5]李望舟，李金清，李学拥.VAC对猪爆炸伤感染创面细菌数和G+/ G-比例的影响[J].第四军医大学学报，2007，28（4）：321-323.
[6]汤苏阳，李春玲，董继红，等.封闭式负压引流对创面愈合中周围神经末梢分泌的P物质及表皮生长因子表达的影响[J].中国临床康复，2004，8（32）：7171-7173.
[7]阿玛德，余国荣，陶圣祥，等.封闭式负压引流治疗下肢大面积软组织缺损的临床观察[J].医学新知杂志，2005，15（2）：45-46.
[8]刘三凤，刘志豪，戴志波.负压封闭引流技术（VSD）对各种复杂创面修复的临床研究[J].当代医学杂志，2009，15（6）：66-67.
软组织肿瘤范文5
【关键词】负压封闭引流术；临床应用 ；护理体会
封闭式负压引流（VSD）是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料覆盏或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法[1]。负压封闭引流术，在骨科中应用广泛，疗效显著。我科自2010年10月至2012年12月应用VSD（武斯弟医用科技有限公司生产）负压封闭引流技术治疗开放性骨折合并皮肤软组织缺损、感染性伤口32例，均取得了良好的治疗效果，现将临床应用观察和护理体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2010年10月至2012年12月我科实施VSD负压封闭引流术治疗32例患者，男性29例，女性13例，年龄32～65岁。受伤原因：车祸伤22例，机器绞砸伤6例，高处坠落伤4例。损伤部位分别为：开放性骨折合并软皮肤组织缺损伤22例，感染性伤口5例，软组织缺损合并肌腱外露4例，均愈合良好，疗效满意。
1.2 使用方法 ①彻底清创或清除皮肤感染组织， 用外固定架先对骨折进行固定。②将VSD敷料按创面形状、大小修剪并贴附于创面必要时缝合。③用生物半透性薄膜封闭整个创面和VSD敷料，保持创面的封闭性。④将VSD敷料的硅胶管连接负压装置，另一端通过一个三通管与中心负压吸引装置连接，调节负压在250～350mmHg之间，在治疗过程中必须保持密封有效负压状态。负压引流时间：持续负压引流7～14天，观察创面有大量新鲜的肉芽组织生成，二期再根据损伤部位的功能需要，行游离植皮或皮瓣移植术。此过程在手术室进行。
2 护理
2.1心理护理 患者由于突然遭受严重创伤或创面久治未愈，给患者身心带来了巨大痛苦，一方面求治心切，另一方面又担心疾病预后，护理人员应积极与患者沟通，进行心理疏导，并可将VSD的基本原理和手术成功图片资料展示给患者看，使树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定，安心接受治疗。
2.2引流管护理 ①引流管妥善固定于床旁，引流管的位置应低于出口位置，防止引流液倒流，并保持有效的持续负压引流。②在使用VSD期间，需观察负压是否在规定范围内，VSD敷料是否塌陷，引流管管型是否存在，有无大量新鲜血液被吸出，如果都正常，则无需做特殊处理。如引流不畅，应检查中心负压源是否异常，各接头处是否漏气，可侧耳贴近敷料听漏气声，如有漏气，应立即处理。③观察引流液的量、性质、颜色、气味并记录。如发现有大量新鲜血液被吸引出时，应及时报告医师，仔细检查创面内是否有活动性出血，并及时正确处理。④引流瓶每天更换，更换时引流瓶内倒入200 ml生理盐水，这样吸出的液体不致于粘附引流瓶内，便于清洗；再用2把止血钳左右交叉夹闭引流管，然后接负压引流瓶，调整好负压后再松开止血钳，防止漏气。
2.3 病情观察 ①密切观察生命体征变化，体温异常应监测白细胞计数。②注意观察肢端活动及末梢血运、感觉、肤温、肤色变化。抬高患肢以利肿胀消退。③观察局部皮肤情况及覆盖创面的薄膜下是否有积液，如果瘪陷表示有效，皮肤粘贴薄膜时避免过度牵拉及反复粘贴，预防张力性水疱的发生 。告知患者避免用手按压VSD敷料，否则，吸附的液体被挤压到周围皮肤上，使半透膜粘贴不牢。
2.4加强营养 患者因创伤后大量蛋白质丢失，使机体处于负氮平衡，如无禁忌，应鼓励其进高蛋白、高热量、富含维生素食物，以促进创面早日愈合。
2.5加强基础护理 保持床单位整洁干燥，协助患者翻身，经常按摩受压部位，预防压疮发生。翻身时注意不能牵扯、压迫、折叠引流管，以免影响引流效果。
2.6肢体功能锻炼 根据患者的具体情况指导并协助患者进行适当的功能锻炼，按照循序渐进的原则，以不疲劳为度。
3 结论
VSD治疗创伤性皮肤软组织缺损，使创面得到有效的覆盖和保护，起到良好的渗透和抑菌作用，减少机体组织对毒性产物的重吸收，降低再污染的危险，可以改善创面微循环，促进肉芽组织生长，避免反复换药时发生交叉感染，既减轻了患者痛苦又减轻了医务人员的工作量，值得临床广泛使用。
软组织肿瘤范文6
【关键词】 基质金属蛋白酶2;血管内皮生长因子;骨软骨瘤;骨巨细胞瘤;骨肉瘤
近年的研究表明〔1，2〕，基质金属蛋白酶(mmp)和血管内皮生长因子(vegf)与恶性肿瘤的侵袭及转移关系密切。已有报道vegf和mmp?2在骨肿瘤中存在高表达，而且与转移和复发关系密切〔3，4〕，但尚未见联合检测mmp?2和vegf在骨软骨瘤、骨巨细胞瘤和骨肉瘤组织中的表达及临床意义的报道。本实验拟采用免疫组化法，联合检测vegf和mmp?2在软骨瘤、骨巨细胞瘤和骨肉瘤组织中的表达，并分析其与年龄、性别和复发、转移之间的关系，比较两者之间的差异及相关性。
1 材料与方法
1.1 临床资料 骨软骨瘤、骨巨细胞瘤和骨肉瘤各20例患者均为2003年7月至2008年7月辽宁医学院附属第一医院骨科住院病人，术前均未行放疗和化疗，术后标本经病理证实诊断，术后常规治疗并定期复查，随访12～60个月，平均36个月。骨巨细胞瘤患者20例，男5例，女15例，年龄14～57岁，平均(27.85±11.09)岁;发病部位：股骨8例，胫骨4例，桡骨4例，腓骨3例，骶骨1例;术后复发8例，转移9例。骨肉瘤患者20例，男14例，女6例，年龄8～56岁，平均(24.15±13.39)岁;发病部位：股骨8例，胫骨8例，肱骨4例;术后复发16例，转移17例。软骨瘤患者20例，男8例，女12例，年龄4～62岁，平均(26.65±15.63)岁;发病部位：股骨8例，胫骨6例，肱骨2例，肋骨2例，肩胛骨1例，踝骨1例，术后无复发及转移。
1.2 免疫组织化学染色(sabc法) 术后组织立即用中尔马林固定，自动脱水，浸蜡，包埋。石蜡标本连续切片4张，4 μm 厚，1张he染色，1张pbs代替一抗阴性对照。anti?mmp?2和anti?vegf兔抗人多克隆抗体、辣根过氧化物酶标记的羊抗兔二抗购自santa cruz公司，sabc组化试剂盒购自武汉博士德公司。按照试剂盒说明操作。
1.3 结果判断 光学显微镜下观察蛋白表达情况，照相。阳性结果为细胞胞浆或胞膜棕黄着色，随机选取5个高倍镜视野，计数方法采用hpias?1000高清晰度彩色病理图文分析系统,按阳性细胞所占比例分为(-)：瘤细胞染色阴性或< 5% 的瘤细胞有少量着色;(+):5%～20%的瘤细胞呈弱阳性;(?)：21%～50% 的瘤细胞阳性;(?):>50%的瘤细胞阳性且着色较强。计数由病理科两位资深医生操作。
1.4 统计学分析 采用spss12.0统计软件，r×c表χ2检验及四格表χ2检验。mmp2、vegf的相关性比较采用linear correlation相关分析。
2 结 果
2.1 vegf与mmp?2的免疫组化结果 vegf阳性产物呈棕褐色颗粒，主要定位于肿瘤细胞浆，部分血管内皮细胞质及细胞外基质也有弱阳性表达(图1)。vegf在骨巨细胞瘤组和骨肉瘤组的阳性表达明显高于软骨瘤组(p<0.05，p<0.01);vegf在骨肉瘤组的阳性表达亦高于骨巨细胞瘤组(p<0.05)(见表1)。mmp?2阳性产物主要位于肿瘤细胞浆内及胞膜,呈棕黄色颗粒(图2);mmp?2在骨巨细胞瘤组和骨肉瘤组的阳性表达亦明显高于骨软骨瘤组(p<0.05，p<0.01);mmp?2在骨肉瘤组的阳性表达虽高于骨巨细胞瘤组，但无统计学差异(p>0.05)。表1 vegf和mmp?2在不同组织中的表达
2.2 不同组织中vegf和mmp?2表达的相关性 见表2。vegf和mmp?2共同阳性表达在软骨瘤组中4例，骨巨细胞瘤组中13例，骨肉瘤组中16例，经线性相关分析，软骨瘤组、骨巨细胞瘤组和骨肉瘤组vegf和mmp?2表达存在显著正相关(p<0.01)。
2.3 不同组织中vegf和mmp?2的表达与临床资料的关系 见表3。骨巨细胞瘤组中vegf和mmp?2的表达在性别和年龄方面无显著差异(p>0.05)，在复发和转移方面显著高于无复发和转移组(p<0.05，p<0.01)。骨肉瘤组中vegf和mmp?2的表达在性别和年龄方面无显著差异(p>0.05)，在复发和转移方面显著高于无复发和转移组(p<0.05，p<0.01)。表2 不同组织中vegf和mmp?2表达的关系 1)p<0.01图1 mmp?2在不同组织中的表达(×200)表3 不同组织中vegf和mmp?2的表达与临床资料的关系
3 讨 论
骨肿瘤是指发生于骨骼的恶性肿瘤，可导致功能障碍，骨骼畸形及病理性骨折等，总体发病率虽不高,但常造成病人肢体残疾甚至危及生命,因此在骨科临床上占有极其重要的地位。骨软骨瘤是好发于青少年的良性肿瘤，手术治疗效果较好，很少复发和恶变，本组20例经随访无复发和恶变。骨巨细胞瘤和骨肉瘤是临床较为常见的骨肿瘤，随着人们预期寿命的延长和饮食习惯的改变，中老年人群的发病人数较前增多，尽管两者的发病年龄及临床病理特点各不相同，但都有较易复发或转移的特点。随着分子生物学的飞速发展，有关骨肿瘤的侵袭和转移的分子研究取得了很大进展。研究表明〔5，6〕，丰富的血管为肿瘤的生长和转移提供营养和物质条件，微血管的生成与肿瘤的持续性生长和侵袭转移有关。其中mmp和vegf成为有关恶性肿瘤的侵袭及转移研究的热点和关键。
mmps是一类zn2+依赖的蛋白水解酶，能够降解所有的细胞外基质，在多种恶性肿瘤的发生发展中起重要作用。mmp?2能够降解明胶、层连接蛋白和e型胶原,广泛存在于恶性肿瘤中,以酶原形式分泌至细胞外基质中,有利于肿瘤细胞进入血管或淋巴管，还可间接释放与细胞外基质成分结合的生长因子,通过诱导血管生成,促进肿瘤增殖和转移,形成新的癌巢〔7〕。对不同类型肿瘤的研究表明,mmp表达和肿瘤分级、侵袭性、复发或转移风险有相关性。
vegf是已证实的惟一对血管形成具有特异性的重要生长因子，其功能为：促进血管内皮细胞增殖、血管生成;增加血管通透性;作用于不同来源的内皮细胞使其形状改变并刺激增殖，且可刺激单核细胞及成骨细胞的迁移。实体肿瘤的血管新生与瘤细胞分泌的多种血管生长因子有关。在已发现的20多种多肽类血管生长因子中,vegf针对内皮特异性最高。促泌方式通过调节内皮细胞整合素及蛋白酶激活因子的表达激活细胞内信号传导通路，增加微血管通透性等途径而诱导内皮细胞增殖和迁移，因此是一种内皮细胞特异的致分裂原,并参与肿瘤性基质形成及新生血管形成〔8〕。
本研究表明vegf和mmp?2在骨肉瘤和骨巨细胞瘤中均有高表达，阳性率略高于国内外报道，在软骨瘤中有低表达。而且vegf在骨肉瘤中的表达亦高于骨巨细胞瘤，有统计学意义，而mmp?2虽然在骨肉瘤中的表达亦高于骨巨细胞瘤，但无统计学意义。骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤,好发于滋养血管丰富、内部代谢活跃的长骨干骺端。实验证明,人类的许多恶性肿瘤中,包括骨肉瘤都发现有高水平的vegf表达,且vegfmrna的表达均明显高于低度恶性肿瘤,特别是在肿瘤组织坏死区、高血管密度区更为明显。而骨巨细胞瘤是起源不明的肿瘤，具有局部侵袭性生长的倾向，有低度恶性潜能，极少发生于骨发育不成熟的个体。组织病理学显示，骨巨细胞瘤由成片肿瘤性卵圆形单核间质细胞和散在分布的破骨细胞样巨细胞构成。研究表明mmp?2是成骨细胞和破骨细胞生长所必需的，当mmp?2过表达和活性增强时，可引起骨质溶解和关节炎〔9〕。本文结果支持骨肉瘤比骨巨细胞瘤有更丰富的血运和更强的侵袭和转移能力。相关分析表明，vegf和mmp?2在骨肉瘤和骨巨细胞瘤中的表达具有正相关性，提示两者在骨肿瘤的侵袭和转移中可能发挥协同作用。有研究表明vegf能诱导基质胶原酶在内皮细胞表达，改变细胞外基质，介导内皮细胞迁移和浸润，利于血管生成。而基质胶原酶的激活又可降解基质，尤其mmp?2可将与vegf形成复合物的促血管生成和有丝分裂细胞因子抑制剂解离，释放vegf，从而促进新生血管生成。因而，两者的作用相辅相成。本研究结果与此一致。观察vegf和mmp?2在骨肉瘤和骨巨细胞瘤组织中的表达部位和分布特点，发现在骨巨细胞瘤中mmp?2阳性物质主要位于单核间质细胞和多核巨细胞胞质内，且肿瘤边缘或增生活跃部位着色深,部分内皮细胞也着色。而在骨肉瘤中mmp?2染色阳性主要位于肿瘤细胞浆内。vegf在骨巨细胞瘤中呈胞质着色,以多核巨细胞多见,强阳性染色的瘤细胞多位于浸润边缘或细胞活跃增生区。在骨肉瘤中主要位于肿瘤细胞浆中，部分血管内皮细胞质及细胞外基质也有弱阳性表达。两者的表达部位和分布特点符合各自的病理特点。
通过分析vegf和mmp?2在骨巨细胞瘤和骨肉瘤组织中的表达与临床资料的关系，两者与年龄、性别无相关性，与转移和复发呈显著相关性。与国内报道基本一致〔3〕。提示vegf和mmp?2在骨巨细胞瘤和骨肉瘤的侵袭生长和远处转移中可能起协同作用。
目前骨巨细胞瘤和成骨肉瘤的治疗主要为手术治疗，但复发及转移率较高。笔者认为如能对术后组织联合检测vegf和mmp?2的表达，可有助于判断预后。如两者均高表达提示已有或极易发生转移和复发，应辅以其他治疗手段。对阴性表达者可定期复查，以早期发现病变。因此检测vegf和mmp?2可以作为判断骨肿瘤转移复发和预后的重要指标，同时也为研究通过vegf或mmp?2途径治疗骨肿瘤提供新的思路。
【参考文献】
1 mac gabhann f，popel as.systems biology of vascular endothelial growth factors〔j〕. microcirculation，2008;15(8):715?38.
2 martinez a，oh hr，unsworth ej,et al.matrix metalloproteinase?2 cleavage of adrenomedullin produces a vasoconstrictor out of a vasodilator〔j〕. biochem j，2004;383(3):413?8.
3 曾海滨,戴晓明,张 忠,等.骨巨细胞瘤组织中vegf和mmp?2表达及意义〔j〕.第四军医大学学报，2007;28 (22)：2088?90.
4 李伟栩,叶招明,杨迪生,等.骨肉瘤与血管内皮生长因子、基质金属蛋白酶2、9 表达的相关性研究〔j〕.浙江医学，2006;28(9)：691?4.
5 oka n，soeda a，inagaki a,et al.vegf promotes tumorigenesis and angiogenesis of human glioblastoma stem cells〔j〕.biochem biophys res comm，2007;360(3):553?9.
