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树林的深处范文1
金花鼠是松鼠家族中体形最小的成员，它们的祖先可以追溯到数百万年以前。只要有大量的种籽，有适于掘洞以保护它们不受众多捕食者伤害的土壤，它们几乎可以在任何地方生活。
金花鼠的两颊内有两个富于弹性的袋子——颊袋。颊袋大得可以装进多达七个橡子，就像随身带着一个饭盒一样，它们可以把食物存在颊袋里，饿了，就拿出来吃一顿，真是再方便不过了。
它们还很喜欢攀登。仲夏季节，高高的树枝上浆果和种子成熟了。它仅仅留下种籽，非常熟练地剥去果实的其余部分，这样就可以满载而归了。
独家记忆
从小家里就饲养过很多不同的动物，各有各的可爱之处，但是我的梦想宠物既不是猫猫狗狗也不是金鱼乌龟，而是松鼠、鹦鹉之类，对它们一直有特别的情结——它们可以站在人类的肩膀上，与其说是宠物却更像亲密伙伴，可以与主人如影随形。
对松鼠最早的印象是在小学的课本里，有关达尔文的那篇，达尔文观察大自然十分入迷一动不动，结果小松鼠把他当成了树桩爬到身上去了……真是美好又有趣的场景。从此以后就再也不能忘记这森林中的小精灵。直到有一天，在网上看到一个关于松鼠的视频。松鼠和主人亲密无间让我着迷，当时就下定决心，也要有个这样的小精灵，也许它不会如此听话顺从，但是它们都是一样的机灵和聪敏。
花鸟市场看到松鼠时一共有三只，Baby是毛色最亮，也是最活泼的，清楚记得当时其它两只都在睡觉，只有它伸着小脑袋找我要吃的。
Baby，是多么幸运才遇见你，你知道么，在我的心里你就像兔子一样乖巧，像狐狸一样机灵，像猪猪一样昏睡，像悟空一样很多绝活。为了养好你，好久没用功的我把松鼠论坛的精华帖子全部仔细读了几遍。还记了笔记，因为松鼠还是很娇贵的，饲养中有很多需要注意的地方。不然一个不小心，对松鼠来说就是灾难。
不知不觉春天来了，天气也越来越暖和，baby和迈克也开始要谈恋爱了，我真心期待着Baby你能给我带来更多的小baby！
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《爱神》“我找到你了”
树林的深处范文2
【关键词】 腹腔镜肾部分切除术； 肾癌T1a期； 非阻断肾动脉
Clinical Analysis of Laparoscopic Partial Nephrectomy for T1a Renal Cell Carcinoma without Clamping Renal Artery/HAO Tong-tong，SUN Jian-tao，YANG Jin-hui，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：022-025
【Abstract】 Objective： To analyse the feasibility of laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma of T1a stage without clamping of renal artery. Method：The clinical data of 68 patients with T1a renal cell carcinoma who were treated from February 2012 to May 2014 were retrospectively studied.All patients were divided to two groups：the patients of test group （n=37） recieved LPN without clamping of renal artery， and the the patients of control group recieved LPN with clamping of renal artery. Operation time， intraoperative blood loss， intraoperative and postoperative complications， and postoperative recovery of renal function were compared. Result：All the 68 cases were operated successfully， without a case of blood transfusion or transfer to open. The mean blood loss were （127.6±18.3） and （85.8±9.1） mL of the test group and the control group（P0.05）. The GFR were （36.2±12.4） and （25.9±14.3）mL/min of the test group and the control group after 3 months of operation， there was statistically significant difference（P
【Key words】 Laparoscopic partial nephrectomy； T1a renal cell carcinoma； Non clamping renal artery
First-author’s address：Luoyang Central Hospital Affiliated of Zhengzhou University，Luoyang 471000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.007
随着影响学技术的发展，无症状小肾癌的检测率明显增加。肾部分切除可达到与根治性切除同样治疗肿瘤的效果，并能尽量保存肾功能，提高生活质量。腹腔镜下肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）已经成为T1a期肾癌的标准术式。在LPN中，为控制术中出血以及保持视野清晰，往往需要短暂阻断肾蒂血管，而阻断肾血管可引起肾脏缺血及再灌注损伤。为了最大限度保护患侧肾功能，本院在2012年2月-2014年5月进行了非阻断与选择性阻断肾动脉LPN的对比研究，分析其安全性及治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究共68例，根据2009年AJCC肾癌TNM分期，均为T1aN0M0期。所有患者术前均行CT血管成像，并行肾动脉三维重建，充分评估肾动脉与肿瘤的解剖学关系，明确供应肿瘤的肾段动脉。患者中男37例，女31例，年龄27～68岁，
肿瘤直径1.3～3.6 cm，肿瘤位于左侧39例，右侧
29例，肿瘤位于肾上极28例，中极17例，下极23例，均为单发病例，且外凸明显。将患者分为两组，试验组37例，实施腹腔镜下非阻断肾动脉肾部分切除术；对照组31例，实施腹腔镜下选择性阻断肾动脉肾部分切除术，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 手术方法 本研究均行经腹腔入路。气管插管全麻，置入双腔导尿管，取健侧卧位，腰部垫高60°。于脐上方腹直肌外侧缘Veress气腹针穿刺建立气腹，置入10 mm腹腔镜通道，直视下分别于肋缘下锁中线交界处及脐上方腋前线交界处置入5、12 mm操作鞘，其中12 mm通道位于利手侧。右侧需腋后线置入5 mm通道，便于术中抬起肝脏。建立CO2气腹，维持气腹压12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。沿结肠旁沟打开侧腹膜，下降结肠，打开Gerota筋膜及肾周脂肪囊，充分暴露病灶，游离范围尽量较广，甚至游离整个肾脏，正常区域在肾脏与肾周脂肪层间游离，肿瘤部在脂肪层与肾周筋膜间游离。电钩距肿瘤边缘0.5～1.0 cm处标记切除边界。游离肾门，结合术前影像学检查，暴露供应肿瘤的靶肾段动脉，切开动脉鞘，充分游离动脉。试验组不阻断肾动脉，在肿瘤深部以1号双向倒刺可吸收线贯穿肾脏缝和收紧2道，阻断肿瘤周围的血运，减少出血。沿边界线用剪刀将肿瘤锲形完整切除。连续缝合肾脏创面，收紧缝线至不能拉动为止，收紧每一针缝线，线尾以hem-o-lock夹闭。对照组哈巴狗钳阻断靶肾动脉并记录阻断时间，行肿瘤切除，缝合创面后，去除阻断钳。确认无明显出血后，标本袋取出瘤体。肾周留置引流管，缝合切口。
1.3 观察指标 统计分析比较两组手术时间、术中失血量、住院天数。术后密切随访，包括术后血尿、尿漏、肿瘤复发及转移情况。所有患者术后3个月均行肾脏GFR测定。
1.4 统计学处理 所有数据经SPSS 17.0软件分析处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用 字2检验，以P
2 结果
68例LPN均顺利完成，无一例中转开放。试验组与对照组手术时间、住院时间比较差异均无统计学意义（P=0.260、0.420）；试验组术中出血量（127.6±18.3）mL，多于对照组的（85.8±9.1）mL
（P
3 讨论
肾癌占人类恶性肿瘤的3%，是泌尿系统第二常见恶性肿瘤。随着现代影像学技术的飞速发展，肾癌早期诊断率高达82.8%[1]。保留肾单位（Nephron Sparing Srugery，NSS）的肾癌切除可达到与肾癌根治同样的治疗肿瘤的效果，且患者术后生存质量明显优于根治性切除术的患者[2]。目前T1a期肾癌 NSS 的微创治疗方法有 LPN、微波消融、冷冻消融、 射频消融、高强度聚焦超声（海扶刀）[3]。自1993年Winfield等[4]报道了首例经腹腔镜肾部分切除术以来，LPN在世界范围内得到了迅速推广，现已成为已经T1a期肾癌的标准术式。
在LPN中，为控制术中出血以及保持视野清晰，往往需要短暂阻断肾蒂血管，而阻断肾血管可引起肾脏热缺血及缺血-再灌注损伤。研究表明，热缺血时间每增加1 min，对肾功能的损伤就越大，恢复的时间就越长[5-7]。为降低肾热缺血损伤，碎冰块外敷局部降温、肾动脉灌注低温生理盐水等低温保护技术及术中按压止血被逐渐运用，但操作复杂且效果未被证实[8-9]。Gill等[10]于2011年首次报道15例应用“零缺血”技术即阻断肾脏肿瘤相关肾动脉分支行腹腔镜下肾部分切除术，取得良好结果。随后一系列相关临床实验相继开展，证明了“零缺血”技术的安全性和有效性，但是其也并不能完全避免热缺血及缺血-再灌注损伤[11-12]。
部分学者尝试非阻断肾动脉行LPN，证实了其安全有效[13]。对于外凸明显、位置较浅、体积较小且切除相对容易的T1a期肾肿瘤，可以尝试行非阻断肾血管的LPN。笔者术前采用CT及CT三维重建技术，了解肿瘤的浸润程度、与集合系统的关系、肾段动脉情况、有无副肾动脉，评估切除深度及范围。切除肿瘤前，充分游离暴露肿瘤的靶向肾段血管，以备术中出现出血无法控制时随时阻断。用电钩距肿瘤边缘0.5～1.0 cm处标记切除边界，利于切除时分辨肿瘤边界，避免切缘阳性。本研究两组患者术后切缘均阴性，术后随访12～39个月，未发现局部肿块复发及远处转移。热刀因为其热效应容易使肾脏切面组织形态发生改变，在切除较深范围时应尽量避免使用。本研究中切除肿瘤时沿边界线用剪刀将肿瘤锲形完整切除，术后无1例尿漏发生。双向倒刺可吸收线又称Quill线，表面有均匀分布的三维微小倒钩，无需打结，可缩短缝合时间，且不会引起结石形成[14-15]。本研究距肿瘤边缘1 cm处以1号Quill线贯穿肾脏缝和收紧2针，以有效控制肿瘤的血供，减少术中出血。剪刀直视下锐性锲形切除肿瘤及其周围组织，快速连续折返缝合肾脏创面，如出现集合系统漏口，直接从肾脏表面进针，连续缝合肾盂或肾盏裂口，无需打结，针传出肾脏表面，继续连续缝合肾脏创面，收紧每一针缝线，线尾以hem-o-lock夹闭。试验组术中出血均可控，均未行动脉阻断，出血量较对照组多[（127.6±18.3）vs（85.8±9.1）mL]（P
本研究术后3个月复查试验组患者的患肾GFR明显高于对照组[（36.2±12.4）vs（25.9±14.3）mL/min]（P
总之，LPN是T1a期肾癌的标准术式，需最大限度缩短阻断时间、范围，减少热缺血及再灌注损伤，保护患肾残余肾单位的功能，使患者最大化的收益。对于外凸明显、位置较浅、体积较小且切除相对容易的T1a期肾肿瘤，非阻断肾动脉的LPN可以实现真正的肾脏零缺血，最大限度地保护患肾功能，且不会增加输血率、切缘阳性率、术中及术后并发症、中转开放等风险，是一种安全有效的方法。
参考文献
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[2]邓健.保留肾单位肾癌切除术的临床研究[J].中国医学创新，2015，12（7）：37-39.
[3]张自刚，刘铁柱，奚晓龙.腹腔镜下微波消融辅助治疗小肾癌临床疗效[J].中国医学创新，2015，12（12）：125-128.
[4] Winfield H N，Donovan J F，Godel A S，et al.Laparoscopic partial nephrectomy：Initial case report for benigh disease[J].
J Endourol，1993，7（6）：521-526.
[5] Thompson R H，Lane B R，Lohse C M，et al.Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy[J].Eur Urol，2010，58（3）：340-345.
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[8] Landman J，Rehman J，Sundaram C P，et al.Renal hypothermia achieved by retrograde intracavitary saline perfusion[J].J Endourol，2002，16（7）：445-449.
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[10] Gill I S，Eisenberg M S，Aron M，et al.“Zero ischemia”partial nephrectomy：novel laparoscopic and robotic technique[J].Eur Urol，2011，59（3）：128-134.
[11]李胜，吴长利，张羽，等.全阻断、选择性肾段动脉阻断行腹腔镜肾部分切除术疗效及安全性对比研究[J].山东医药，2014，54（34）：8-10.
[12]高跃，李刚，李星，等.肾段动脉阻断与全阻断在后腹腔镜肾部分切除中的比较分析[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2014，6（2）：73-76.
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树林的深处范文3
[关键词] 肾癌;肾根治性切除术;后腹腔镜
[中图分类号] R737.11[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)06(b)-040-02
Clinical experience of radical nephrectomy with retroperitoneal laparoscopic for renal carcinoma
WANG Zhonghua, LIU Yuming, DENG Zhaojin, CHEN Rixin
(Department of Urology, the Central Hospital of Hengyang City, Hengyang 421001, China)
[Abstract] Objective: To investigate the surgical techniques experience and clinical effect of radical nephrectomy with retroperitoneal laparoscopic. Methods: The clinical data of 19 cases of patients with radical nephrectomy used retroperitoneal laparoscopic were analyzed and summarized. Results: In the treatment group, blood loss, operative time, hospital stay were lower than those of the control group and has low recurrence rate. Conclusion: RLRN has the advantages of less trauma, rapid recovery and slight pain. It is a safe and effective method for the treatment of renal carcinoma.
[Key words] Renal cell carcinoma; Retroperitoneal laparoscopic; Radical nephrectomy
应用后腹腔镜行肾癌根治性切除术为目前泌尿外科手术的新进展之一,应用后腹腔镜进行手术,不仅术野更加清晰,解剖层次更加明确,同时还兼具损伤小、出血少、并发症少等诸多优点,已被临床医生广泛应用[1]。2006年7月～2009年9月我院共收治19例肾癌患者,均行后腹腔镜根治切除术,效果较好,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组19例患者设为治疗组,其中,男12例,女7例;年龄43～71岁,平均57岁;右侧11例,左侧8例;位于肾上极6例,中极9例,下极4例。另设30例经传统手术治疗患者为对照组。两组患者在年龄、性别、病史等各个方面均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
1.2 临床表现及诊断
49例患者中,腰部胀痛15例,无痛性肉眼全程血尿13例,其余患者无明显症状,于体检时偶然发现肾脏肿瘤。B超和CT检查肿瘤直径为2.0～6.5 cm,平均4.5 cm,均未发现局部淋巴结转移、远处转移及肾静脉或腔静脉癌栓。静脉肾盂造影显示对侧肾形态功能正常。术前肿瘤分期:T1N0M0 31例,T2N0M0 18例。
1.3 方法
对照组行传统的肾癌根治术。治疗组患者行后腹腔镜肾癌根治术,取健侧卧位,行全身麻醉,在髂脊上2 cm处作第一穿刺点,切开皮肤2 cm,置入Trocar,充气使压力增至1.33～1.87 kPa,分离腹膜后间隙,以保证充分的操作空间,并尽量前推腹膜。同时分别在腋后线肋缘下2 cm处和腋前线肋缘下2 cm处选取第2和第3穿刺点,置入相应的操作器械。在腰大肌前方打开Gerota筋膜及肾周围脂肪,游离找到肾蒂,可见肾动脉搏动。操作器械沿血管走行方向横行游离,至完全暴露肾动脉,近端三重钛夹夹闭,暂不离断。在肾脏背侧沿Gerota筋膜与腰大肌之间间隙游离,上至膈下,下至肾脏下极,再至肾脏腹侧,切除肾脏外层的筋膜、脂肪、肾上腺,避免切开腹膜。于肾下极游离找到输尿管,给予两重钛夹夹闭后离断。将已游离并夹闭的肾动脉靠肾脏处上钛夹后离断。肾动脉下方稍游离即可见肾静脉,近端三重钛夹夹闭,靠肾脏上钛夹后离断。将Gerota筋膜连同肾周脂肪、肾脏、输尿管上端及部分腹膜后脂肪整块切下,装入标本袋中,从扩大腋后线切口取出。检查术野有无出血,放置引流袋,闭合切口。
1.4 统计学方法
采用χ2检验。P
2 结果
治疗组中,术中发生腹膜损伤2例,术中、术后未做特殊处理,继续完成腹腔镜手术,1例皮下气肿,1例切口愈合延迟,采取相应治疗后均好转。随访1～3年,117例患者病情稳定,2例患者复发。对照组中,随访1～3年,11例复发,其余患者情况较好。两组患者的治疗效果详见表1。由表1可知,治疗组效果优于对照组(P
3 讨论
后腹腔镜下肾癌根治术和传统的肾癌根治术相比,因其出血少、创伤小、术野清晰及受腹腔内脏器干扰和发生肠道并发症的可能性小,因此,更符合泌尿外科的手术原则,由于可避免肿瘤在腹腔内种植,因此更符合无瘤原则。Tsujihata等[2]认为经腹和后腹腔镜肾癌根治术比开放手术具有更快的手术入路。有研究证实,与开放手术相比,腹腔镜肾癌根治术具有更多优势[3],取代开放手术已成为趋势。
后腹腔径路肾癌根治性切除术手术入路的解剖结构泌尿外科医师较熟悉,并且直接进入目标区域,因此手术认识上并无难度。周水根等[4]报道后腹腔镜下肾切除术在术中出血量、术后排气时间、术后住院天数等方面优于开放手术。张军等[5]报道76例后腹腔镜肾根治性切除术,手术时间明显低于开放手术对照组,认为是后腹腔径路在解剖上更直接、迅速地到达手术部位,再通过技术的改进和熟练,从而使手术时间缩短。本组全部手术,后腹腔径路的手术时间较开放手术明显缩短,出血量也减少,证明后腹腔镜肾根治性切除术的优势随着手术例数的增多、经验的积累以及技术的改进而更加凸显。
行后腹腔镜根治肾切除术需严格手术指征:①肾肿瘤直径7 cm,会增加后腹腔镜手术的难度,但体积不是唯一决定是否能行腹腔镜手术的标准,还应该考虑肿瘤与周围组织和器官的粘连程度,尤其是否靠近肾门等因素; Conley等[6]使用腹腔镜技术成功切除了最大直径21 cm的肿瘤,表明了腹腔镜手术的适应证较广。Gong等[7]认为临床T1期肿瘤更适合行腹腔镜肾癌根治术,而T2期肿瘤外科切口平均长度较长,但并不影响平均住院时间;本组患者术后24～48 h开始进食,术后住院时间7～12 d,平均9 d,行腹腔镜根治性手术术后下床活动早、住院时间较短显而易见。本组后腹腔镜肾癌根治手术成功率高,失血量及术后住院时间与国外报道相当[8],可见后腹腔镜肾癌根治术损伤小、出血少、并发症少、术后恢复快,是T1、T2期肿瘤良好的手术方式。
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目前,后腹腔镜肾癌根治性切除术已成为国外治疗局限性肾癌的最主要手术方法,手术的关键步骤是对肾蒂血管的辨认、游离和结扎,其关乎整个手术的成败。一般来说,通过肾轮廓、肾动脉的搏动可大致判断肾蒂位置。在肾中部打开肾周筋膜及脂肪囊,游离肾门脂肪组织,可见动脉搏动,多重钛夹夹闭后靠近起始部离断。需注意的是:右侧肾动脉分支较多,在寻找右肾动脉时,应靠近腔静脉前外侧游离,便于找出肾动脉主干。动脉离断后即可于深处见到肾静脉,稍游离即可完全暴露,多重钛夹夹闭后离断。由于钛夹较之于HOM-LOCK处理血管更加经济,且从未发生脱落致大出血现象,因此处理静脉时,常应用钛夹夹闭血管。手术时,应确保术野的清晰,避免出血影响手术的操作。对小的血管分支也要仔细、轻柔地处理,切忌采用锐性方法盲目切割脂肪。夹闭肾动脉后,不要急于分离肾静脉,而是继续游离肾脏其余部分,可减少术中出血,又可使肾脏体积缩小,增大后腹腔空间,使取出标本的辅助切口减小。这种处理方法和张旭等[9]的方法基本一致。另外在Gerota筋膜与腰大肌及腹膜之间疏松的组织间隙之间进行钝性分离,术中应尽量保持Gerota筋膜的完整性,并且始终保证在该平面内操作,以减少术中出血量,保持术野清晰。手术时,习惯性先向肾上极分离,使其与膈下完全分开,随后完全游离肾腹侧与腹膜,然后再分离出肾脏下极并离断输尿管。取肾时要用标本袋,切口不要太紧,可先夹出脂肪组织,防止局部复发和切口种植转移[10]。本组患者均未发生转移。
综上所述,后腹腔镜肾癌根治术作为一种微创技术,治疗肾癌安全有效,同开放肾癌根治术相比,具有组织损伤小、出血少、恢复快、疼痛小的优点,手术并发症少且疗效相同, 是一种安全、有效的治疗方法,是今后泌尿外科的发展方向。
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树林的深处范文4
【关键词】 肾癌； 后腹腔镜； 肾部分切除术
中图分类号 R737.11 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）25-0010-03
【Abstract】 Objective：To discuss the clinical effect of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for the treatment of localized renal cell carcinoma.Method：44 patients with localized renal cell carcinoma underwent retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy in our hospital from January 2013 to July 2016 were analyzed retrospectively.Tumors were on the left side in 27 cases and on the right side in 17 cases.The tumor diameter of 1.0-5.1 cm，the average （2.8±1.3）cm.All patients underwent complete resection of tumor at the margin of 0.5-1.0 cm after laparoscopic surgery.Result：All the operations were completed successfully，without conversion to open surgery and no organ injury occurred.Operation time was 60-150 min，average （85.6±25.3）min，the warm ischemic time was 15-38 min，with an average （23.2±6.9）min，and estimated blood loss was 50-200 ml，average （110.3±45.8）ml.Postoperative urinary leakage in 1 case，1 case of renal hematoma，conservative treatment after recovery.Surgical resection margin was negative.The follow-up time was 1 to 42 months，average （20.5±5.3） months，all patients had no local recurrence and distant metastasis.Conclusion：Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy is safe and feasible for the treatment of localized renal cell carcinoma，with less trauma and quicker recovery，meanwhile，renal function can be maximally reserved.
【Key words】 Renal cell carcinoma； Retroperitoneal laparoscopy； Partial nephrectomy
First-author’s address：Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.25.004
肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）简称为肾癌，起源于肾小管上皮系统，占肾肿瘤80%～90%，其发病率在我国泌尿系统肿瘤中位列第二。肾癌对放疗和化疗均不敏感，治疗方案主要以外科手术为主，目前治疗肾癌的主要手术方式为肾根治性切除术（radical nephrectomy，RN）和肾部分切除术（partial nephrectomy，PN）。随着影像检查技术的进步和人们健康体检意识的提高，局限性肾癌的检出率逐渐增加。Winfield等[1]于1993年报道了首例腹腔镜下肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN），历经20余年发展至今，相较于开放手术，此术式具有创伤小、恢复快等优势，其在临床实践中的应用愈加广泛。通过大量临床经验的积累，目前后腹腔镜下肾部分切除术已在国内多个泌尿外科中心熟练开展。本研究通过回顾性分析笔者所在医院自2013年1月-2016年7月诊治的44例局限性肾癌患者，44例患者均行后腹腔镜下肾部分切除术，探讨后腹腔镜下肾部分除术治疗局限性肾癌的安全性和有效性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月-2016年7月在笔者所在医院行后腹腔镜下肾部分切除术肾癌患者44例，男32例，女12例，年龄35～76岁，平均（56.2±18.6）岁；左侧17例，右侧27例；肾肿瘤直径1.0～5.1 cm，平均（2.8±1.3）cm；肿瘤位于肾上极17例、肾中部12例、肾下极15例；影像学上肾肿瘤以外生型为主；术前患者肾肿瘤TNM分期：T1N0M0 39例，T2N0M0 5例；患者术前行B超、CT或MRI检查，均无癌栓形成，未发现局部淋巴结及远处转移；患者均无患侧后腹腔手术史；术前检查心、肺、肝等器官功能均未见明确手术禁忌证；其中41例患者为体检发现肾肿瘤，3例为腰部不适来院就诊发现肾肿瘤。
1.2 手术方法
患者气管插管全麻，健侧卧位，升高腰桥。在腋中线髂棘上2 cm（A点）切开皮肤约2 cm，用血管钳交替分离各肌层至后腹腔，以食指探入分离后腹腔，推开腹膜后于该切口放入自制手套气囊，充气600 ml，维持时间约5 min，扩张后腹腔，取出气囊。在A点置入10 mm Trocar，缝合并密闭该切口，置入腹腔镜，灌注CO2，压力调至12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；在腹腔镜监视下再分别于腋后线肋缘下（B点）、腋前线肋缘下（C点）穿刺，分别置入10 mm和5 mm Trocar，置入相应腹腔镜操作器械。进镜后用超声刀分离并扩大后腹腔，清理腹膜外脂肪，于肿瘤相应位置切开肾周筋膜及脂肪囊，暴露肿瘤及周围肾实质。于腰大肌表面向深处游离至腰大肌内侧缘，在腰大肌与下腔静脉（腹主动脉）间隙内找到并游离肾动脉。在阻断动脉前10 min快速静滴甘露醇及肌苷，用Bulldog血管夹阻断肾动脉并开始计时，以腹腔镜剪刀配合吸引器距肿瘤边缘0.5～1.0 cm肾实质处完整切除肿瘤。术中如集合系统被剪开，则以3-0可吸收线连续缝合集合系统创面。外层肾实质创面的缝合，18例采用2-0倒刺缝线连续缝合，26例采用2-0可吸收线配合Hem-o-lock连续缝合，每一针出针后收紧缝线，以Hem-o-lock紧贴肾实质表面固定缝线。缝合完毕后松开Bulldog血管夹，降低气腹压，检查肾脏创面无活动性出血后，以取物袋取出标本，于B点切口处留置腹膜后引流管，缝合切口。
2 结果
44例患者手术均顺利完成，无中转开放手术病例。手术时间60～150 min，平均（85.6±25.3）min，热缺血时间（warm ischemia time，WIT）15～38 min，平均（23.2±6.9）min，术中出血量50～200 ml，平均（110.3±45.8）ml，术后住院天数5～15 d，平均（8.4±3.2）d。1例患者术后出现漏尿，经继续留置肾周引流管、放置输尿管支架管及导尿管8 d后痊愈。1例患者术后第3天出现迟发性出血，经绝对卧床休息后好转。术后标本切缘均阴性，术后病理证实为肾透明细胞癌38例，肾状腺癌2例，肾嫌色细胞癌4例。术后随访1～42个月，平均（20.5±5.3）个月，常规行胸片、腹部B超及CT检查，无局部复发及远处转移。
3 讨论
肾根治性切除术一直是临床上治疗肾癌的金标准，随着局限性肾癌的检出率越来越高，近年来针对局限性肾癌的保留肾单位肾肿瘤切除术（nephron sparing surgery，NSS）越来越受到重视，该术式保留了正常的肾组织，保护了患者的肾功能，降低了患者术后短期和长期出现肾功能减退的可能性[2]。最初阶段肾部分切除术治疗肾癌的适应证为：解剖性或功能性的孤立肾，行肾根治性切除术将导致肾功能不全或出现尿毒症；相对适应证为：肾癌患者伴有其他有可能导致肾功能不全的疾病或对侧肾存在某些良性疾病。Zorn等[3]研究显示，对于局限性肾癌患者行肾部分切除术和肾根治性切除术（radical nephrectomy，RN）可以取得同样的疗效。Tan等[4]通过随访研究，认为对于患有早期肾癌的老龄患者，行肾部分切除术的患者长期生存率高于行肾根治性切除术的患者。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下肾部分切除术现已逐步替代了传统开放性肾部分切除术（open partial nephrectomy，OPN），成为治疗局限性肾癌的推荐术式。与开放手术相比，LPN具有微创、住院时间短、康复快的优势，其长期临床疗效与开放手术相似。
2014年中国泌尿外科疾病诊断治疗指南提出治疗T1N0M0期肾癌患者的首选方案为肾部分切除术，同时指出肾部分切除术与肾根治性切除术在治疗T1bN0M0期肾癌患者的临床疗效方面无明显差异[5]。Lifshitz等[6]研究表明，治疗T1bN0M0期肾癌时，LPN安全有效，但因术中切除肾实质较深以及缝合难度较大，热缺血时间和术后并发症比治疗T1aN0M0期肾癌有所增加。Badalato等[7]对11 256例T1bN0M0期肾癌患者进行分析研究，1047例患者接受肾部分切除术，10 209例患者接受肾根治性切除术，两组患者随访时间分别为33和41个月，两组患者在肿瘤特异性生存率及5年生存率（分别为82.5%和85.0%），差异均无统计学意义（P>0.05）。美国国立综合癌症网络（national comprehensive cancer network，NCCN）肾癌治疗指南及欧洲泌尿外科协会（European Association of Urology，EUA）肾癌治疗指南推荐肾部分切除术用于T1bN0M0期肾癌。
行腹腔镜下肾部分切除手术有经腹腔和经后腹腔两种手术路径，国外习惯采用经腹腔路径，而国内多采用经后腹腔路径。经腹腔路径操作空间大、解剖标志较清楚，容易辨认和掌握，术中干扰腹腔内脏器、引起术后继发性腹腔感染和肠黏连、导致术后肠麻痹等是该路径术式的不足之处。经后腹腔路径抵达肾更为便捷，比经腹腔路径更容易处理肾蒂，符合泌尿外科后腹腔手术的操作原则，同时也不受患者既往腹腔手术史及感染病史所引起的粘连限制，但手术操作空间相对较小。Fan[8]等通过分析研究认为：除了经后腹腔路径手术时间较经腹腔路径短外，两种术式在术中热缺血时间、术后肾功能变化、围手术期并发症等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。一般认为对于手术操作熟练术者，各种不同路径手术均可达到满意疗效，可根据患者的具体病情和术者对相关手术操作的熟练程度选择手术路径。本组手术笔者所在医院均采用经后腹腔路径。
行肾部分切除术患者术后肿瘤不复发的重要保证是切缘病理阴性，目前大多数国内外学者建议行肾部分切除术时肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5～1.0 cm。欧洲泌尿外科协会2010年肾癌治疗指南指出：只要能完整切除肿瘤，切缘厚度对于肿瘤的局部复发并无影响[9]。Thompson等[10]随访观察1344例行肾部分切除术患者，研究提示：在总的10年局部复发率、远处转移率方面，切缘阳性组（77例）和切缘阴性组之间差异无统计学意义（P>0.05），认为阳性手术切缘并未增加肿瘤局部复发及远处转移的风险。本组病例手术时，均在距离肿瘤边缘0.5～1.0 cm处进行切除肿瘤，术后病理证实标本切缘均为阴性，术后随访未出现肿瘤局部复发及远处转移。对于阻断血管的肿瘤应选择冷剪刀而不用超声刀或电凝钩等热切割设备切除肿瘤组织，因超声刀或电凝钩等设备具有热效应，切割时会使创面形成焦痂，难以区分肿瘤组织与正常肾组织的界限。术中使用冷剪刀操作时配合使用吸引器，边切边吸，可以保证清晰的手术视野，解剖层次清楚，有利于辨别肿瘤组织与正常组织，在完全切除肿瘤的前提下，保留更多的肾实质，同时也缩短了热缺血时间。
LPN手术操作中的关键是在尽量短的热缺血时间内完成有效的腔内缝合，在最大限度保存患肾功能的前提下，避免术后肾实质创面出血和集合系统漏尿。熟练的腹腔镜下缝合技术是最有效、最安全的止血方法，笔者所在医院采用2-0倒刺缝线连续缝合或以2-0可吸收缝线配合使用Hem-o-lok进行连续缝合。前者采用倒刺线缝合肾实质创面，不需要打结，术中也不需缝线保持持久张力。后者为免打结的LPN缝合技术，次缝合方式易于操作，简便快捷，疗效安全可靠。在阻断肾动脉前准备好线尾打结处带有Hem-o-lok夹的2-0可吸收缝线，缝合时在第一针出针收紧后紧贴肾脏表面在缝线上夹一Hem-o-Lok夹，缝合第二针时，将缝线收紧后再同样夹一Hem-o-Lok夹，照此循环操作，最后再将线头与线尾打结。Hem-o-Lok夹的应用降低了腔镜下缝合及打结技术的难度，加快了缝合速度，缩短热缺血时间，在保护肾脏功能方面明显优于贯穿“8”字缝合方式，同时也使缝合更加可靠，减少了术中出血量及降低了术后出血风险[11]。如肿瘤较大且靠近集合系统或血管，术中无需强求0.5～1.0 cm的切缘距离，只需保证肿瘤包膜完整切除，尽量避免损伤集合系统及血管。笔者的经验是术前根据影像学资料观察肿瘤基底部与肾脏集合系统或肾内血管的界限，如果肿瘤基底部接近集合系统或存在较粗血管时，用Hem-o-lok夹闭血管或集合系统，以冷剪刀剪切，切除肿瘤后血管或集合系统不需要进行缝合，这种方式既降低了术中术后出血和漏尿的风险，同时也缩短了热缺血时间。对于发现集合系统有裂口，或肾实质创面内较粗血管出血，以4-0可吸收线缝合。本组1例患者术后第3天出现迟发性出血，3例患者集合系统被切开，其中1例患者术后第2天出现漏尿。
Porpiglia等[12]通过随访研究提示，LPN中WIT在30～60 min时出现肾功能损害，术后随访发现肾功能损害仅得到部分恢复。Margerber等[13]研究表明，WIT超过30 min，肾小管细胞就会开始变性。Thompson等[14]对比分析WIT25 min的患者术后发生终末期肾病的概率，结果表明前者较后者明显降低。关于LPN下的WIT的报道差异较大，一般认为当WIT>30 min时所引起的肾脏损伤即为不可逆，故无论采取何种手术方式，都要将WIT控制在30 min以内。国外曾报道多种术中降低肾脏温度的方法，降低因热缺血导致的肾损伤，例如肾盂冰水灌注，肾动脉插管灌注冰0.9%氯化钠注射液，用冰屑降温等，但是冷缺血的低温处理技术增加了手术步骤及手术难度，也可能会引起相关并发症的发生[15]，在临床实践中均有一定的难度，实用价值并不很大。笔者认为，为了降低肾脏热缺血所造成的损伤，了解肾动脉分支、走行及变异等情况，指导术者术中安全有效处理肾动脉，术前应常规行肾动脉血管CT成像（肾脏CTA），远离肾门游离肾动脉主干，以免进入肾动脉分支，在阻断动脉前10 min快速静脉滴注甘露醇及肌苷，不仅能减轻细胞水肿，降低肾内阻力，还能在肾脏供血恢复后产生渗透性利尿，防止热缺血所导致的肾功能损害。T1b期肾癌由于肿瘤体积大，位置深，热缺血时间较T1a期肾癌长，这也要求术者必须具备熟练的腔镜下操作技巧。本组患者平均肾动脉阻断时间为24 min，其中2例T1b期肾癌患者肾动脉阻断时间超过30 min，阻断时间分别为33、36 min，2例患者术后分别随访9、12个月，无肾功能不全发生。
LPN治疗局限性肾癌安全有效，具有创伤小、恢复快等优势，同时可最大限度保留患者肾功能。但是，由于本组研究病例数相对较少，随访时间短，在肿瘤总体生存率、复发率、慢性肾功能不全的发生率等方面不能有效评价，需要大样本随机对照研究和长期随访观察。
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树林的深处范文5
【摘要】目的探讨甲状腺腺叶切除术中喉返神经入喉处解剖暴露的临床效果。方法
抽样选取104例行甲状腺腺叶切除术的病例作为研究对象，并随机均分为两组，一组予以喉返神经入喉处解剖暴露（实验组），另一组予以甲状腺下动脉下方解剖暴露（对照组），术后观察分析两组患者的临床效果。结果
两组患者喉返神经损伤的发生率相较无显著性差异（p＞0.05）。但在手术时间、术中失血量两个方面，实验组显然更具优势，且差异有统计学意义（p＜0.01）。对照组患者术后VAS评分为（4.3±2.1）分,明显高于实验组的（2.1±1.0）分，组间对比具有统计学意义，p<0.05；实验组患者术后满意度为96.15%，明显高于对照组患者的82.69%，p<0.05。结论喉返神经入喉处解剖暴露，对于甲状腺腺叶切除术患者而言，其喉返神经损伤率低、手术时间短、术中失血量少，是一种较为实用的医疗方案，值得推广。
【关键词】甲状腺 腺叶切除术 喉返神经 解剖暴露 动脉
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.11.015
现阶段，现代医院行甲状腺腺叶切除术，基本上都是采用解剖暴露喉返神经的方式进行，这样就可以有利于降低术中喉返神经的损伤。但是采用实施什么方法来解剖喉返神经，方可最大化的降低喉返神经的损伤程度，就是一门技术了［1-2］。随着社会的进步，关于解剖暴露喉返神经的方法“百花齐放”，但争议不断，鉴于此，本文就目前临床最为常用的两种方法，即“喉返神经入喉处解剖暴露”与“甲状腺下动脉下方解剖暴露”，进行探讨分析。详情报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
于我院2012年1月～2014年1月期间，抽样选取104例行甲状腺腺叶切除术的病例作为研究对象，入选对象均符合相关标准：①年龄不宜超过70岁；②初次手术；③排除其它不宜研究的对象，如经常使用抗凝药物者、精神异常者，严重身体缺陷者等等；④术前均进行相关检查；⑤患者自愿参与研究，并签署同意书。将104例患者随机均分为对照组和实验组。其中对照组52患者中：男19例，女33例；年龄19～70岁，平均（42.3±6.2）岁。而实验组52患者中：男21例，女31例；年龄18～69岁，平均（42.8±6.0）岁。两组患者的性别构成、年龄分布、生活习惯、甲状腺状况及家族病史等其它方面相比，均无显著性差别，差异比较无统计学意义（p>0.05），具有可比性。见表1。
1.2治疗方法
所有患者均予以气管插管全麻后，再由我院同一手术小组，按照正常程序行颈前低弧形切口与分离皮瓣。切开患者颈白线后，向外侧牵引开颈前肌群，尽可能完全显露术侧腺体。处理中静脉，分开甲状腺悬韧带，紧贴上极处理上极血管，再紧贴腺体包膜适当作腺体外后侧的游离［1-2］。随后根据如下方法分别进行后续手术操作。
1.2.1对照组对照组52例患者完成基本操作后，医生再将患者甲状腺沿内上方轻缓地牵引。而后再使用蚊式钳通过患者甲状腺下动脉，缓缓进入到甲状腺处的下方进行多次纵向分撑操作，将患者的相关疏松组织充分分离，解剖暴露喉返神经。然后再沿喉返神经向上紧贴甲状腺后壁分离，待完全暴露喉返神经。至此“甲状腺下动脉下方解剖暴露”全部完成。
1.2.2实验组实验组52例患者在顺利完成中静脉和上极血管以后，再由医生扪清患者甲状软骨上角的相关情况。随后将甲状腺上极沿内下方进行轻缓地牵引，紧贴上极背侧腺体分离。接着，可在甲状软骨下方10 mm位置左右，暴露喉返神经的入喉点，最后就顺沿着喉返神经向下紧贴甲状腺后壁进行分离操作，切除病灶，完成手术。
1.3判定标准
主要从手术时间（患者整个手术所花费的时间）、术中失血量（手术全程患者的出血总量）、喉返神经损伤（观察患者的发音情况及声带喉镜检查）发生率进行临床效果判定。
1.4统计学方法
采用 spss 16.0统计软件进行数据分析。采用X2与t检验进行统计。p＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术相关指标分析
两组患者喉返神经损伤的发生率相较无显著性差异（p>0.05），但在手术时间及术中失血量方面，实验组更为理想，且差异有统计学意义（p<0.01）。详情见表2。
2.2两组患者术后VAS评分与满意度对比情况
对照组患者术后VAS评分明显高于实验组，组间对比具有统计学意义，p<0.05；实验组患者术后满意度明显高于对照组，p<0.05。详细见表3。
3讨论
甲状腺器官处于人体体内一个十分复杂的解剖位置，并且此位置关联着许多组织功能及反应，稍有差池就会造成损伤，而喉返神经损伤是甲状腺手术中最为普遍的一种状况［3-4］。喉返神经来自迷走神经，支配声带运动。其下降后形成一个回返的线路，在右侧环绕右锁骨下动脉，左侧环绕主动脉弓，上行于甲状腺背面，气管食管沟之间。在甲状腺下极，喉返神经与甲状腺下动脉的分支交叉［5-6］。在甲状腺上极，喉返神经在甲状软骨下角的前下方入喉，二者之间这一段即所谓喉返神经的“危险区”，手术时最易损伤该段神经［7-8］。甲状腺术中喉返神经、喉上神经损伤会导致术后声音改变，单侧喉返神经损伤导致暂时性或永久性声带麻痹，双侧受损可导致窒息甚至危及生命［9-10］。
甲状腺腺叶切除术造成喉返神经损伤主要原因是手术操作引起的，如切断、缝扎、钳夹或牵引过量等，偶有血肿、瘢痕组织的牵引作用引起［11］。近年来随着医学的发展，甲状腺外科领域已逐渐摸清喉返神经的相关解剖特性，手术中准确识别喉返神经，及安全解剖喉返神经，才是降低喉返神经损伤发生率的核心所在。暴露喉返神经在甲状腺腺叶切除术中，可大大减少喉返神经损伤的发生率，临床效果极佳。预防喉神经损伤是甲状腺手术中的关键［12-14］。100 年前，被称为“甲状腺之父”的Theodor Kocher建立喉返神经“区域保护法”，紧贴腺体结扎甲状腺下动脉以避免损伤喉返神经，虽然显著降低神经损伤发生率，但并未达到有效避免损伤的目的。早在19 世纪30 年代，Lahey提出在甲状腺手术中常规解剖识别喉返神经，如今直视下保护喉返神经主干及分支，保证喉返神经解剖完整性以降低术后声带麻痹发生率，成为甲状腺手术中喉返神经保护金标准［15］。
为了探讨暴露喉返神经在甲状腺腺叶切除术的具体临床效果，本文采取了目前临床上最为常见的两种手术方法进行分析［16］。结果显示：所有患者均顺利完成手术。两组患者喉返神经损伤的发生率相较无显著性差异（p>0.05）。但在手术时间、术中失血量两个方面，实验组显然更具优势，且差异有统计学意义（p<0.01）。由此可见，甲状腺腺叶切除术中喉返神经入喉处解剖暴露，对患者喉返神级损伤率低，手术时间短，术中失血量少，是一种较为实用的医疗方案，值得推广。
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树林的深处范文6
【关键词】全身麻醉；硬膜外阻滞；肺叶切除术
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0052-01
肺叶切除术有着应激反应大、创伤性、手术周期长、术后疼痛明显的特点，合理选择麻醉方案，有助于提升手术效果[1] 。依据上述事实，本文将我院两年来收治的50例行肺叶切除术患者临床资料进行回顾性研究，目的在于更多地了解全身麻醉加硬膜外阻滞用于肺叶切除术的应用价值，更好地实现临床作用，相关报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组选择我院于2011年11月至2013年11月收治的行肺叶切除术患者共50例，其中男性占有29例，平均年龄53.2±5.8岁，女性有21例，平均年龄56.3±7.6岁。这些患者行肺叶切除术的疾病包括肺癌、食管癌等，将50例患者随机分为对照组、观察组各25例，对照组采用全身麻醉，观察组采用全身麻醉加硬膜外阻滞，两组患者年龄、性别、病情、病程等均存在差异，无统计学意义（P>0.05），可进行对比观察。
1.2 一般方法
观察组：患者采用全身麻醉加硬膜外阻滞，当患者进入手术室后选择T5-6椎间隙行硬膜外穿刺，向上置管四厘米，气管插管前十分钟予以诱导量0.25%布比卡因0.2mg・kg1，每个一小时加半量。对照组：采用全身麻醉。所有病例桡动脉穿刺置管装置监护仪，实时监测患者各项体征，尤其是心率、动脉血压，两组患者，开放静脉后采用咪达唑仑0.3mg/kg-1、芬太尼2～4g/kg-1、维库溴铵0.1～0.12、异丙酚1～2mg/kg，对照组麻醉诱导用异丙酚6～8mg・kg1・h1、维库溴铵0.1・h1，观察组麻醉诱导间断用1%利多卡因4ml、异丙酚2～4mg・kg1・h1、维库溴铵0.1mg・kg1・h1，拔管后予以0.2%罗哌卡因4ml，维持麻醉直至手术结束。对比观察两组患者拔管时、拔管后半小时、拔管后一小时血糖、平均动脉压、动脉血氧分压、患者躁动等情况。
1.3 统计学方法
应用SPSS16.0统计学软件对上述治疗进行数据的分析，计量资料采用均数±标准差表示，进行t检验，计数资料进行X2检验，检验标准为α=0.05，P
2 结果
本组选取的行肺叶切除术患者共50例，观察组拔管时、拔管后半小时、拔管后一小时血糖、平均动脉压、动脉血氧分压、患者躁动均与对照组存在明显差异具有统计学意义（P
3 结论
在行肺叶切除术时存在明显的应激反应，主要的原因是由手术刺激引起，通过采用适当的麻醉方案、药物配伍、药物剂量，可有效控制术中应激反应。本研究选取我院50例行肺叶切除术患者，分为对照组、观察组各25例，在气管插管时两组患者血流动力学显示比较稳定，这表明静脉物咪唑安定、芬太尼具有良好的抑制气管插管时心血管反应[2]。对照组采用全身麻醉，患者在动刀时心率、动脉血压存在明显波动，而对照组采用全身麻醉加硬膜外阻滞，则无比较稳定，对照组在手术刺激的情况下各项体征产生波动，可能由两方面的原因引起，其一是由于麻醉深度不够，其二是因为无法抑制手术刺激而引起儿茶酚胺释放。经相关数据显示，芬太尼、咪唑安定具有抑制肾上腺皮质的作用，在手术初期此类药物发挥作用，随着手术时间的推进，药物作用逐渐减退。全麻加硬膜外阻滞麻醉的患者，术后苏醒时间比较快，可能与的剂量的多少有关，此外，术后镇痛是十分有必要的，全身麻醉加硬膜外阻滞还可降低患者术后的疼痛感[3]。综上所述，与单纯的全身麻醉相比，行肺叶切除术时采用全身麻醉加硬膜外阻滞， 患者血液动力学稳定性高，不仅可以有效减少术后应激反应，还能保证良好的术后镇痛效果。
参考文献
[1]施红兵，李国卫.全身麻醉联合硬膜外阻滞用于开胸手术的疗效观察[J].现代实用医学，2010（12）：1386-1387
