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肛瘘手术范文1
何谓肛瘘，肛瘘是肛管直肠因周围间隙感染、损伤、异物等病理因素形成的与周围皮肤相通的一种异常通道[1]。临床上是极其常见的一种肛肠疾病，该疾病复发率很高，在我国其发病率约占直肠疾病的1.67%～3.6%，国外为8%～25%[1]。肛瘘一般都是不能自愈的，必须在适当的时候进行手术治疗，手术也是治疗肛瘘的根本方法，但是由于肛瘘瘘管的复杂性、复发性，以及发病部位的特殊性，大大增加了肛瘘的治疗难度。为了能够彻底治愈肛瘘，降低其复发率，提高患者的生活质量，肛肠科所有医师也是在不断探索之中。在 "十一五"期间，复杂性肛瘘被列为肛肠科常见病进行重点研究。本文将对近些年来临床治疗肛瘘的常见手术方式以及肛瘘术后护理综述如下：
肛瘘，尤其是复杂性肛瘘的瘘管，由于其走向复杂，分支多且范以术后创面很难做到洁净， 再加上肛瘘手术切口一般不予缝合， 因围较广，加上肛瘘发病部位较特殊， 是人体每日排泄粪便的地方，所此无论是手术方式还是术后换药，对肛肠科医师来说，无疑都是一种挑战。选择手术方式的时候，在彻底清除瘘管，降低复发率的前提下，必须要确保肛周组织完整，保护括约肌功能。近些年临床所采用的常见手术方式主要分两大类：括约肌切断手术以及括约肌保存手术，前者常用的有肛瘘切开引流术以及肛瘘挂线术，后者常用的有置管引流术和隧道式拖线术，但由于临床上的肛瘘有的极其复杂，因此在选择手术的过程中，各种手术方式常常互相结合使用。
1肛瘘切开引流术
该术式是依靠肉芽填充来治疗肛瘘的经典传统术式。术前可予以肛周MRI和肛周B超进行辅助治疗，术中美兰染色剂染色，探针自外口探入内口后，沿瘘管走形将瘘管管道逐层切开，搔刮瘘管壁的坏死组织，敞开引流。适用于低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、皮下瘘、内瘘等，对高位肛瘘切开时必须配合挂线疗法，以免造成失禁[2]。优点是引流通畅，创面修复平整。缺点是新鲜肉芽生长缓慢，愈合时间相对较长。
术后第1d开始熏洗换药，早晚各1次，前期创面脓腐组织较多时可予八二丹等祛腐生肌药外敷于创面。后期腐祛新生，肉芽组织新鲜时可于创面涂抹少许重组人表皮生长因子后外覆百克瑞杀菌消毒引流创面，在创面恢复期涂抹重组人表皮生长因子，促进创面上皮化速度，加速创面彻底愈合，表皮生长因子可以促进创缘的表皮细胞增殖并移行到肉芽组织表面，进而覆盖创面，减少创面感染的机会，抑制肉芽组织生长[3]。百克瑞为生物工程制品， 溶葡萄球菌酶为主要成分，可杀灭金黄色葡萄球菌、白色念珠菌、绿脓杆菌和大肠杆菌，二者联用，对创面愈合有一定的帮助[4]。
2挂线术
挂线疗法是中医治疗肛瘘一直沿用的传统特色疗法，西方国家将挂线术应用于肛瘘的治疗也是源远流长[5]。机理是利用挂线的紧箍力，阻滞气血、经络，使局部组织坏死，从而达到慢性切开的治疗目的。术前可予以肛周MRI和肛周B超进行辅助治疗，术中美兰染色剂染色，由肛瘘外口轻轻通入软质探针，以左手食指伸入肛管内引导，仔细寻找内口，使探针自内口穿出并拉出于外，在探针一端系一带橡皮筋的丝线，然后将探针连同橡皮筋向外拔出，使橡皮筋贯通瘘道，再提起其两端拉紧，合并一处，用丝线缚扎[6]。适用于高位单纯、复杂性，高低位马蹄形肛瘘。优点是挂线可使创面引流通畅，由于挂线在对创面进行一个慢性切割的时候，断端可随着切割缓慢愈合或被形成的瘢痕组织所固定，因此不会引起失禁，一定程度上保护了括约肌功能。缺点是由于术后1w左右时间内橡皮筋对创面的慢性勒割导致患者术后疼痛程度较大。
术后第1d开始熏洗换药，早晚各一次，由于术后粪便残渣容易沾染到橡皮筋上可能造成创面的污染，因此术后临床上常用生理盐水冲洗管腔及橡皮筋，无需放置引流条，橡皮筋脱落时间一般在12～15d，超过2w不脱落者可适当的进行紧线或者于橡皮筋结扎处放置少许八二丹加快其脱落，橡皮筋脱落后可根据愈合情况继续冲洗1～3d，同时配合垫棉法加速空腔闭合[7]。
近年来，在充分发挥中医挂线疗法优点的前提下，吸收现代外科学的成果，补充了挂线疗法的不足，形成了低位肛瘘切开、高位挂线的"切开挂线疗法"，这一疗法已成为国内治疗肛瘘广泛采用的手术方法[8]。
3隧道式拖线术
20世纪80年代，龙华医院中医外科在国内首次将拖线疗法应用于肛瘘的治疗。术前可予以肛周MRI和肛周B超进行辅助治疗，术中可用美兰染色剂染色，此种方法是在探明瘘管走行后，适当切开外口，刮勺搔刮瘘管内坏死组织，用球头银丝引入10股丝线于管道内，丝线两端打结，呈圆环状，丝线在管道内的长度以小于5cm为宜，若瘘管较长较深，可进行分段拖线，丝线保持松弛状态[9]。该手术方式较适用于低位单纯性，低位复杂性瘘管。优点是无需直接切开皮肤，无需切除过多组织，很好的保护了括约肌功能。
术后第1d开始熏洗换药，早晚各1次，前期管腔内脓腐组织较多，可予生理盐水冲洗后八二丹掺丝线上将其拖入管腔，大约10～14d后，管腔内没有明显的脓性分泌物溢出时，可采用分批拆线的方法将丝线撤除，丝线拆除后可根据创面分泌物干净情况选择冲洗与否，并配合垫棉压迫使空腔闭合。该术式将切开、引流、脱腐、垫棉压迫有效地综合起来，无需将皮肤直接切开，也不用切除太多的肌肉组织，避免了周围组织的损伤[10]。
肛瘘手术范文2
【关键词】 肛瘘；外科手术；治疗特点
肛瘘是普通临床外科常见的直肠肛管疾病之一， 大部分由直肠肛管周围脓肿引起。主要表现为瘘外口流出脓性、血性、粘液性分泌物， 瘘管有脓肿形成时可有疼痛， 时发时止。保守治疗只能缓解症状。治疗原则是瘘管切开或切除， 造成创面， 充分引流， 促使愈合。在本次研究中选择江苏省淮安市淮阴区营中社区卫生服务中心收治的39例肛瘘患者， 对所有患者的临床资料进行回顾性分析。现将研究结果总结报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院从2010年1月到2013年4月收治的39例肛瘘患者， 其中男28例， 女11例， 合并高血压6例， 糖尿病2例。患者年龄在18～66岁， 平均年龄为（41.5±4.9）岁。病程最短7个月， 最长8年。在所有患者中， 低位单纯性肛瘘19例， 低位复杂性肛瘘6例， 高位单纯性肛瘘9例， 高位复杂性肛瘘5例。
1. 2 临床诊断 直肠原有脓肿破溃或者切开后经久不愈， 并有脓液、粘液或伴血液流出， 表示肛瘘存在， 应根据外口大小、数目、距远近推断肛瘘种类及初步估计瘘管与括约肌的关系、肛瘘的复杂程度[1]。注意根据局部特征鉴别结核性肛瘘。通过指诊了解情况， 必要时通过肛窦钩检查、探针检查或美兰标记观察内口位置， 对难以准确定位的瘘管可借助磁共振成像检查以帮助手术。术前排除活动性结核、溃疡结肠炎、克隆病等。
1. 3 外科手术治疗 术前常规肛肠手术的肠道准备。麻醉选局部麻醉、骶管麻醉、鞍区麻醉、连续硬膜外麻醉， 取截石位、肘膝位或侧卧位。手术的方法有采用肛瘘切开或切除疗法、挂线疗法、切开挂线疗法、缝合疗法。根据瘘管数量、内口高低、瘘管与括约肌的关系等具体情况灵活应用手术方法。手术遵循的原则是：①根除肛瘘， 不能遗留支管及内口。②手术不伤括约肌而致失禁。③不造成创伤过大， 以致难以愈合、或愈合后狭窄、变形、移位。内口在直肠环以上的高位肛瘘给予挂橡皮线。术后止痛、创口观察及换药， 仔细观察创面引流是否通畅、炎性变化， 有感染时应用抗生素， 挂线者术后紧线时间和紧线量要结合病灶大小、深浅、患者耐力而定。为使患者创口较快愈合早日康复， 对于单纯性低位肛瘘、复杂性肛瘘的浅表部分且无急性炎性变化的采用切除一期缝合， 此类患者做好术前肠道准备、口服抗生素， 术后禁食、控制排粪、应用抗生素且切口有效换药。
2 结果
本组39例患者经过手术治疗后均康复出院。手术后一期愈合的患者有38例， 二期愈合的患者有1例， 因瘘管切除缝合处感染， 经拆线后敞开引流最终治愈出院。手术治愈率100%。在手术后短期内无严重出血、失禁等并发症。住院天数9～52 d， 平均26 d。术后随访3～30个月， 无复发， 未见大便失禁、畸形、移位、狭窄， 黏膜外翻等后遗症。
3 讨论
肛瘘不能自行愈合， 须外科手术方能治愈。对术前诊断勿局限化， 肛瘘虽为局部病变， 但其与一些全身疾病密切关联。高血糖、动脉硬化等影响术后切口愈合， 而糖尿病、高血压、冠心病等的发病率在不断增高， 注意检查勿漏诊[2]。本组内数例高血压、糖尿病等经用药至可手术标准后施行手术， 未影响切口愈合及康复。术后创口换药不可轻视， 保证创口引流通畅与清洁， 创面必要时进行适当修整， 否则可引起创面及支管愈合缓慢或经久不愈。肛瘘手术找准内口和处理好内口是手术成功的关键[3]。根据不同内口选择处理方法， 齿线附近的内口可以完全切开引流， 内口位置较低的单发肛瘘， 内口可切除缝合， 内口位置在肛管直肠环以上的肛瘘务必行挂线引流法， 马蹄形肛瘘， 用改道引流法， 于后正中挂线及切开改道引流。挂线是对肛瘘管壁的缓慢切开， 使肛瘘切开与愈合同时进行， 同时起到了引流作用。橡皮筋不能过紧， 造成切割过快， 其速度大于愈合速度， 致括约肌断裂引起失禁。若长久不脱落， 而肛管直肠环处已被切断并愈合固定好， 剩余低位部分可剪开引流有利于加速愈合而对功能无碍[4]。高位肛瘘穿过肛提肌及肛管直肠环上方， 若手术切断肛管直肠环或耻骨直肠肌悬带会造成完全失禁， 多处切断外括约肌可造成不完全失禁。所以多管、口的高位、复杂肛瘘有时须分期施行手术或挂线分期间隔紧线， 虽然拖延了治疗、愈合时间， 但有效避免括约肌损伤、创面愈合后的部分缺损而造成功能受损[5]。在治疗肛瘘的外科手术中， 保护功能的理念越来越受到重视， 近几年采用脱细胞异体真皮基质（AEM）等材料肛瘘栓填塞手术对组织结构创伤很小， 绝对避免了肛瘘手术对括约肌的损伤。王振军将括约肌间瘘道结扎术（LIFT）和肛瘘栓填塞术（Plug）有效结合在一起治疗符合条件的肛瘘， 创伤小， 恢复快， 治愈率在95%以上[6]。外科医生在手术过程中必须重视保护功能， 需要利用自己丰富的临床治疗经验， 选择最适合患者的手术方法。总之， 治疗肛瘘必须充分术前准备， 手术根据肛瘘的具体类型、具体情况辨证地选择最合适的手术方法进行治疗， 术后认真换药， 能够有效根治肛瘘并避免后遗症发生。
参考文献
[1] 吴阶平， 裘法祖. 黄家驷外科学.人民卫生出版社， 1986，
[2] 胡玉彬， 王访宏.肛瘘术后复发原因分析.临床军医杂志， 2004， 32（2）：129.
[3] 付洪祥， 丁玲.肛周脓肿168例一次性根治体会.中国医药学刊， 2007， 5（7）：7， 40.
[4] 周钰杰.高位复杂性肛瘘98例疗效观察.长春中医药大学学报， 2008， 24 （3）：316.
肛瘘手术范文3
关键词：肛瘘；发病机制；补救措施
中图分类号：R657.1+6文献标识码：A文章编号：1673-2197（2008）10-0115-01
肛瘘是肛肠科常见病及多发病，肛隐窝处反复的炎性刺激肛腺感染后形成的软组织炎，在直肠各间隙形成脓肿，早期手术切开脓肿凡纱引流可及时减轻中毒症状，并防止间隙内脓肿蔓延到其它间隙而导致疾病复杂化，无论手术切开或脓肿破溃，大多数均形成肛瘘。实际上这种非特异性的直肠脓肿和肛瘘是同一疾病的急性症状期和慢性炎性阶段。直肠细菌随大便滞留在肛隐窝导致肛腺炎，属内源性感染，通常称为瘘管的内口，外的自行破口或切开引流口则称为外口，内外口之间的通道就叫瘘管，肛瘘临床上是“腺源性肛瘘”多见，与肛腺无关的其它原因引起的则称为“非腺源性肛瘘”。如直肠损伤感染形成脓肿、瘘管，肛裂反复感染形成潜行瘘、结核性肛瘘、先天性肠病并发肛瘘、直肠癌瘘管、糖尿病、白血病、再障碍性贫血等病，由于免疫功能下降，可由血行感染导致肛瘘，少见的淋巴肉芽肿、放线菌病、梅毒、骶尾骨髓炎、直肠、乙状结肠憩室炎以及坐骨结节囊肿也可引起肛周脓肿、肛瘘。
理解肛瘘的发病机制是正确诊治肛瘘的关键性问题，熟悉肛瘘瘘管走向有关的局部解剖学知识是手术治疗的关键性步骤。
肛瘘手术失败的原因是治疗手段选择不当，病根未予根除。术后伤口肉芽增生长久不愈或表面覆盖创面形成假愈合，日后形成瘘管。
常见的原因：(1)遗漏内口或内口处理不好：①术中未探测到内口，通常是探针强行误穿形成假瘘道；②主瘘管通过外括约肌深部以上的高位复杂性肛瘘可以一个内口，也可以两个以上的内口，术中处理一个内口，遗漏了其它内口的处理；③肛瘘术后换药时对增生的肉芽组织清除不彻底形成表面覆盖创面，形成假愈合，日后瘘管复发。(2)遗漏了主管或支管的处理：术中应切开全部的主管和支管并用括匙搔刮管壁，尽可能清出管壁的疤痕和坏死组织，凡纱引流。(3)不规范的肛瘘切除缝合术：临床上肛瘘的切除是不切实际的，瘘管切除缝合不利于炎性坏死组织的引流，容易发生伤口长期不愈合或复发。(4)切口的伤口引流不通畅，组织增生出现假愈合。(5)误诊误治：误将非腺源性肛瘘视为腺源性肛瘘处理。
2006年在贵州省第二届肛肠学会上，有幸聆听张东铭教授对肛瘘及其它肛肠疾病的讲解，对腺源性肛瘘治疗后复发有更进一步认识，张东铭教授认为肛瘘腺源性复发是不可避免，我们只有尽可能利用目前现有的医疗设备及认真仔细的工作态度，减少肛瘘手术后复发，在基层医院用RMI来探测瘘管走向，毕竟不现实。要求在临床工作中详细询问病史确认为腺源性肛瘘。诊断时制定手术方式至关重要，多外口目距肛缘较远，说明瘘管复杂；如左右均有外口，多为马蹄形肛瘘。指检对瘘管的走向和深浅，是直管还是弯管，触摸直、弯管的相应内口部位，内口多呈硬结状或疤痕凹陷，对疑为内口处挤压如有脓液从外口溢出则可确认为内口，并观察附近直肠壁黏膜，除主瘘管外，是否还有支管。探针检查法是将探针从外口顺管道探入内口，用5%美蓝溶液或龙胆紫溶液从外口注入亦有助于寻找内口。对腺源性瘘管术后复发者上述检查通常能发现复发瘘管的外口、内口主瘘管及支管等。对高位复杂性肛瘘复发者或非腺源性肛瘘复发者应常规进行X线造影或RMI可清晰观察到主管、支管及原方灶的部位以及邻近器官的关系。对非腺源性肛瘘应通过各种原发病的相应检查，确认后再进行检查。
国内外补救手术的方式较多，国内对高位复杂性肛瘘系采用多切开结合挂线的方法进行治疗，这种“外切内挂”的手术方法能较好地避免术后功能障碍。国外如日本采用保留括约肌肛瘘根治术的方法治疗肛瘘，其手术复杂，创面大，康复时间长。
术前按肛瘘分类相应术式，准确寻找到内口并切除感染瘘管是补救手术成功的关键。切开法适合瘘管专行在外括约肌深层与浅层间瘘及各种表浅层的肛瘘。手术切开内外口、搔刮管壁，换药时使伤口成“梭形”，口宽底窄形，并随时修剪伤口增生内芽组织。切开挂线法适合专行在外括约肌深部与肛提肌间瘘、肛提肌以上肛瘘。手术方法是找到内口后，切开外括约肌深部下面的瘘管，再用探针找到能向内口的主管，在这段用橡皮筋挂线，通过橡皮筋刺激引起的局部炎性反应和纤维化对肛管直肠环进行慢性切割。术后病人每日便后中药坐浴。
目前中医结合治疗复发性肛瘘有很多方法，有待进一步临床推广运用。
参考文献：
［1］胡伯虎，李宁汉.实用痔瘘学［M］.北京：科学文献出版社，1992:213.
肛瘘手术范文4
【关键词】
高位肛瘘；临床分析
The clinical analysis of 112 patients withhigh operation
ZHANG Shoudong. Department of Cerebral Surgery, The People's Hospital of Minle Country in Zhangye City, Zhangye 734500,China
【Abstract】 Objective To explore the method for treatment of 112 patients withhigh operation. Methods Form Jan 2008 to Oct 2010, 112 patients withhigh were accepted hanging line, low cutting open, half opening changing first way . The clinical dates was analyzed. Results 112 patients were once cured by surgery, 10 patients were the wound infection, the other were recovered from the hospital.Conclusion Hanging line, low cutting open and half opening changing first way treatment ofhigh is good, it is worthy of clinic application.
【Key words】 Anal high; Clinical analysis
肛瘘是肛肠科临床常见疾病，一般被认为是细菌感染肛隐窝并经肛腺导管进入括约肌间隙所致［1，2］。肛瘘手术治疗是肛肠外科的临床难点之一，存在一定的局限性。我院采用“高位挂线，低位切开，半开放改道引流术” 治疗112例高位肛瘘取得了比较满意的疗效，现将观察结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取我院自2008年1月至2010年10月收治高位肛瘘112例，其中男92例，女20例，最大年龄60岁，最小年龄20岁，以青壮年患者居多。病程最长9年，最短半年，其中1～5年者居多。有单个内口者106例，2个以上内口6例，内口位置以膀胱截石位6点处居多。肛瘘类型：本组112例患者均经指诊，镜、探针检查及X线照影摄片及手术证实为主导管波及肛管直肠环的高位瘘。其中一个外口，一个内口的单纯性高位瘘(弯瘘50例，占44%；伴有支管和死腔，有2个以上内口6例占总例数的5%以上均按Parks 氏(1976年)高位肛瘘分类法。
1.2 适应证与禁忌证 ①适应证：按Parks氏高位肛瘘分类法，凡主管道波及肛管直肠环的高位单纯性弯瘘和高位复杂性肛瘘，只要患者无严重疾病，不拘其年龄、性别均可列入采用本术式进行治疗的范围。②禁忌证：患者有严重全身性疾患，如：活动性肺结核、严重高血压、严重心肝肾疾病、糖尿病、凝血机制异常，肿瘤等。
2 手术治疗方法
2.1 术前准备 按照肛肠科术前常规准备，但对少数特别复杂的病例，可预先行泛影葡胺或碘油造影以便了解肛瘘的分支走向及内口位置。
2.2 麻醉方法 采用简化骶管麻醉为佳，鞍丛麻醉及局部浸润麻醉亦可。
2.3 操作方法 令患者取侧卧位或膀胱截石位，使充分暴露，局部以碘伏消毒后，铺盖无菌继而用0.1%新洁尔灭棉球消毒肛管及直肠下端，然后向直肠内置入半干之盐水纱条，并从瘘道外口缓缓注入亚甲兰双氧水混合液2~5 ml，使主管、支管、脓腔及内口着色以为标志。内口位置确定后，术者以左手食指伸入肛管内引导，继将银质探针顺势缓慢插入瘘道，顺探针走向切开外口及瘘道直至皮肤线附近，保留一段与内口成直线的主管暂缓切开，并顺这条主管道，在双叶镜窥视下，从已染色之内口用探针贯穿一条粗丝线作为标志。然后再将已染色的分支瘘道给予切开，搔刮管腔，清除腐烂组织及肉芽，适当修剪管壁，管壁增厚坚硬者，可将其切划松解，以利创面的对合粘连。术中必须注意 彻底止血。清创完毕后，先将切开的创道对位固定数针。继而顺原先留下的丝线标志，将探针顺主道穿出内口，转移探针使与括约肌纤维方向垂直，顺探针切开皮肤、外括约肌皮下部、浅部后从留作标志的丝线末端栓上一条像皮筋，使之贯穿主管道后，从内口穿出勒紧橡皮筋的两端，并以止血钳钳紧橡皮筋，继而修剪挂线处之创面边缘，使呈一开放性的“∧”形创面。然后修剪创面两侧的直肠黏膜残端，分别予以贯穿缝扎，可避免术后出血。更换手套拆除临时固定对位创道的缝线，用3%的碘酊消毒创面后，初挂线部位留作引流的开放性“∧”形创面外，其余切口全部用丝线全层缝合，若死腔深大，可予缝合时放置橡皮片引流，于24~48 h后拔除。“∧”形引流口放置明胶海绵及填塞复方紫草油纱条。术毕用0.26%碘酊重新消毒缝合之切口周围皮肤组织后，无菌纱布覆盖创面，继续用塔形纱布加压固定。
2.4 术后处置
2.4.1 术后给予光谱抗生素及组织胺药物3～5 d，在整个治疗过程中每天口服肠道抑菌药如甲硝唑或庆大霉素直至结扎线及橡皮筋脱落后3～4 d。
2.4.2 手术后48 h内应卧床休息并禁止排便。
2.4.3 术后第3天开始每日便后1/4000高锰酸钾温液坐浴后换药。换药时缝合的伤口用0.26%碘酊涂抹后。75%酒精脱碘，并覆盖无菌敷料，5～7 d拆线，如有感染现象，应及时拆线扩开引流。开放的引流口要保持引流通畅，换药时可用0.1%新洁尔灭棉球消毒后，填塞头端沾有复方紫草油膏的0.5%庆大霉素生理盐水纱条，直到开放之创面完全修复为止。
2.5 术后反应及处理 多数病例术后患者有胀痛感，部分患者术后体温略升高，但一般不超过38℃，可给予对症处理。少数患者因填塞敷料太多及创面的刺激引起膀胱括约肌反射性痉挛导致尿潴留，经给予对症处理一般可获得解决。
3 疗效观察与结果
3.1 疗效标准 痊愈：症状消失，肛瘘手术后缝合及开放之创面完全修复。未愈：症状仍存在，肛瘘手术后缝合及开放之创面不愈合。
3.2 本组112例患者经一次手术治愈，其中10例手术后缝合处创面感染，经早期拆线敞开引流后亦告愈。最短疗程20 d，最长60 d，平均疗程35 d，疗程长者系因继发感染，提前拆线敞开引流延期愈合所致。
4 讨论
4.1 高位挂线低位切开半开放改道引流是继承与研究祖国医学挂线疗法治疗复杂性肛瘘的基础上，通过反复的临床实践而总结起来的一种保留了传统的中医挂线疗法特色的中西医结合治疗高位复杂性肛瘘的较好疗法。长期以来国外文献一直强调治疗高位复杂性肛瘘必须重视肛管直肠环的处理，可是实际上还存在着许多问题。如:①切断未纤维化的耻骨直肠肌，而又避免失禁后遗症产生的问题，没有彻底解决。②对侵犯到提肛肌以上的病变广泛的肛瘘，不少学者主张先在腹部作临时性人工，然后再进行保留括约肌的分期手术方法，这不但手术繁琐，疗程长，痛苦大，且不易为国内广大患者接受。③对病变侵犯到肛管直肠环的高位管道是切开肌肉好，还是不切开保留肌肉好，从治疗上还一直存在着争议。因此，国外学者又将此类肛瘘称为难治性肛瘘，列为外科疾病难治性疾病之一。
祖国医学的挂线疗法，乃至近年来在国内肛肠科临床上广泛应用的挂线切开疗法，均巧妙的利用橡皮筋的绞勒作用及其异物刺激作用，使逐步断离的括约肌残端与周围组织产生异物炎症性粘连，从而使组织逐渐“剖开”引流与修复同步进行，保持了断离肌肉不至骤然间大面积的豁开防止和减少了肛管直肠环的操作，保持了赶法肛管直肠角，维持了括约肌功能，从而防止了失禁后遗症的产生。同时橡皮筋在创道中还起着一定引流作用，坏死组织及周围的分泌物可顺着橡皮筋从引流口排出。切开挂线疗法，虽然保持了传统的挂线疗法不易引起失禁的特色，克服了痛苦较大的缺点，但瘢痕大，疗程长。本组疗法在保持和发扬了祖国医学传统挂线疗法特色的前提下，吸引了现代医学的先进部分，化繁为简，使复杂的，弯曲的管道“变”为简单的直通的管道，减少了开放创面的面积，缩短了疗程，减少了瘢痕，减轻了患者的痛苦。因此，本疗法在目前来说有它的独特优点。
4.2 肛瘘治疗的成败关键在于内口及其周围感染的肛隐窝及肛腺组织的处理，因此在高位瘘道挂线前必须作好内口的正确定位；在内口处与近侧切口间组织全层剖开或部分切开后挂线［3］。挂线后修剪留作开放引流的黏膜残端，并给予贯穿缝扎，可防止术后继发出血。
4.3 术后继发发热，除细菌感染外也可能是由于组织创伤及坏死后而引起的吸收热，因此在直肠这个特定的污染区域，围术期，应将采取有力的抗感染措施列为常规，临床上可选用甲硝唑与先锋霉素或氨苄青霉素或庆大霉素二联应用，同时在手术的前几天给予抗组织胺药物。
4.4 本组对留作引流的开放创面，术毕均用海绵明胶压盖后再填塞复方紫草油纱条。临床实践中观察到，术后4~6 d海绵明胶乃呈一层薄的保护层覆盖在创面上，既可术后止血，又可防止分泌物灌注缝合之创口。
4.5 本组开放引流的创口，均于每日便后清洁创面后，填塞头端沾有复方紫草油膏之0.5%庆大霉素生理盐水纱布，既有光谱抑菌作用，又可防止肉芽生长不良，能促进创面早日愈合。
参 考 文 献
［1］ 张庆荣.肛、直肠脓肿，肛管大肠手术图解.天津：天津科技翻译出版公司，2002:95110.
肛瘘手术范文5
【关键词】高位；复杂性；肛瘘；手术
[中图分类号]R657.1+6 [文献标识码]A[文章编号]
高位复杂性肛瘘病变部位高而深，主、支管分布多而走行复杂，内口或外口缺如或不易辨认，其发生率约占全部肛瘘病例的5%-10%[1]。由于病变部位深，临床不易早期发现，而形成长期慢性疾病，所以手术操作难度大，如处理不慎，常可造成一定程度的后遗症，如狭窄、畸形、完全或不完全性失禁、假性愈合、复发或迁延不愈，有时需作二期，或三期手术，给患者的身心及家庭带来极大的痛苦。手术治疗原则是将瘘管完全切开，彻底清除，自基底向上愈合。2007年2月～2010年1月我科对收治的126例高位复杂性肛瘘患者进行手术治疗，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组126例高位复杂性肛瘘患者均符合1975年全国肛肠学术会议制定的诊断标准，排除单纯高位肛瘘、特异性感染所致肛瘘、有严重全身性合并症病者及疤痕体质病例。其中男104例，女22例；年龄19～73岁，平均35.4岁。病程1～17年，平均3.2年。其中全马蹄型肛痿25例，半马蹄型肛瘘32例，合并急性感染11例。
1.2 手术方法手术前晚口服缓泻剂，术前清洁灌肠，腰麻或低位硬外麻醉，常规消毒铺巾。麻醉显效后去胸膝位，充分扩肛，用1:1000新洁尔灭消毒肛管及直肠下段黏膜，生理盐水、甲硝唑液冲洗直肠下段，结合指检、圆头探针检查、双叶肛窥镜、美兰试验及挤压试验等，确定主瘘管的走向、内口的位置，主管与支管的关系以及瘘管与括约肌的关系。探针从外口插入瘘管，手指伸入轻柔寻找内口并从内口穿出，沿外口做椭圆形切口，牵拉此处剥离切除全部瘘管、支管，分离时保留括约肌，如支管较长或弯曲者在主管与支管之间截断支管，先后剥离主管及支管；剥至内口处时连同内口及周围瘫痕组织一并切除。对全马蹄型或半马蹄型肛瘘，在完整切除肌间瘘管困难时，可附加分段对口引流，引流口挂以橡皮引流线；对高位肌肉部分位则采用挂线法：将探针尾端球部缚扎一橡皮筋，探针另一端从外口进入并从内口引出橡皮筋，用止血钳夹住，在止血钳下方用粗线扎紧橡皮筋，再以双重结扎固定，剪去多余的橡皮筋，同时做好内口的处理，用0.9%氯化钠溶液冲洗伤口，再用碘伏棉球消毒，以旷置创口通畅引流为前提逐层或全层用3-0的可吸收线于肛管直肠环下的创面行部分间断缝合。但如原外口不在脓肿的最低位，还应在脓肿的最低位另外开窗引流，以利排脓通畅。 对齐皮瓣，用油纱条覆盖在挂线的创口处，缝合伤口处用碘伏纱条覆盖，无菌敷料外敷，胶布固定。
1.3 术后处理术后保持大便通畅，如大便困难者适当给予缓泻剂；创面予1/5000高锰酸钾溶液、2%过氧化氢溶液、甲硝唑液依次冲洗后，予生肌膏油纱作引流；并用化腐散、生肌散换药，促进创面肉芽组织生长；术后酌情应用抗生素3 d～7 d。
2结果
本组126例Ⅰ期治愈122例，治愈率96.83%。4例复发，经二次手术均治愈，治愈率达到100%。平均住院时间(19.6±1.7) d。随访6个月～3年，仅1例有少许分泌物外溢，无复发、无失禁及狭窄等并发症。
3讨论
3.1 内口的处理肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口，多在肛窦内及其附近，后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位。切除内口则去除肠内污物进入瘘管的必经孔道，杜绝肠内感染源继续污染的机会[2]，在高位复杂性肛瘘的治疗中，内口的清除与否和治疗成败的关系是极为密切的，如内口不切除，肛瘘不易治愈，愈后也易复发。
3.2 瘘管管腔及顶端充分引流高位复杂性肛瘘瘘管管腔的探查，尤其是支管的探查较为困难，清除主支管道的盲腔是手术提高疗效的重要环节，部分高位肛瘘，由于位置较深，管腔变窄，其主管顶端盲腔隐蔽，术中未能发现，往往在愈合后期又有分泌物排出，所以手术时要特别注意对侧有否支管存在。手术中处理瘘管管腔及顶端的实质是如何获得合理外科创面，消除死腔，去除腐败组织，使引流更为通畅，以利愈合。
3.3 正确处理瘘管与括约肌和肛管直肠环的关系[3] 高位复杂性肛瘘因其管腔延展范围较大，牵涉的肌肉数量较多，有时难以处理。由于肛管外括约肌在节制功能中起主要作用，在治疗高位肛瘘时，应尽量保护外括约肌，以防失禁。挂线疗法是中医学治疗肛瘘的传统方法之一，其以线代刀，使括约肌在线或橡皮筋的捆扎勒割作用下慢慢分离，较为理想地解决了高位肛瘘手术中切断括约肌造成的失禁问题。尽量减少挂线组织，彻底切除瘘管组织，挂线时只对肌肉组织挂线且勿太紧；对大束的组织可分开挂线。
高位复杂性肛瘘的治疗仍是当今肛肠外科的难题之一，如治疗不当，可能给患者带来如畸形、狭窄、迁延不愈、反复发作、甚至失禁等严重并发症[4]。本组126例Ⅰ期治愈122例，复发4例经二次手术治愈，治愈率达到100%。随访6个月～3年，仅1例有少许分泌物外溢，无复发、无失禁及狭窄等并发症。临床疗效令人满意，与国内周钰杰[5]、 李晓晖[6]的报道基本类似。多年的临床经验告诉我们，准确寻找到内口并处理得当，采用合适的手术方式处理瘘管及分支，并积极做好术后处理，能有效地提高高位复杂性肛瘘的治愈率。
参考文献
[1] 李省吾.高位复杂性肛瘘的诊治现状与进展.浙江临床医学,2003,5(11):801.
[2] 吴许雄,张苏闽.高位肛瘘的手术治疗进展.中医药导报,2009,15(10):74-76.
[3] 李省吾.高位复杂性肛瘘的诊治现状与进展.浙江临床医学,2003,5(12): 881.
肛瘘手术范文6
关键词：复杂性;肛瘘
【中图分类号】R657.1【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)02-0289-01
高位复杂性肛瘘，是指内口位置高，主、支管道纵横交错，弯曲通连，围绕半周或全周；还可重叠几层，呈潜行蜂窝状管道。高位复杂性肛瘘是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，因错综复杂，致使治疗存在许多问题，复发率高，术后出现的并发症、后遗症亦较多。《外科大成•痔漏附余》中说：“有漏者插以药钉，通肠者挂以药线……凡用挂线孔多者，应先汾一孔，隔日再汾一孔，如线落口开者撒生肌散。”目前，外科手术是高位复杂性肛瘘最主要的治愈性措施，临床上手术方式繁多，众说纷纭，本文力图拟出最基本的手术原则和方式。
1手术治疗原则
1.1找到内口并彻底处理:肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口，多在肛窦内及其附近，后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位。切除内口则去除肠内污物进入瘘管的必经孔道，杜绝肠内感染源继续污染的机会，在高位复杂性肛瘘的治疗中，内口的清除与否和治疗成败的关系是极为密切的，如内口不切除，肛瘘不易治愈，愈后也易复发。
1.2瘘管管腔及顶端充分引流:高位复杂性肛瘘瘘管管腔的探查，尤其是支管的探查较为困难，清除主支管道的盲腔是手术提高疗效的重要环节，部分高位肛瘘，由于位置较深，管腔变窄，其主管顶端盲腔隐蔽，术中未能发现，往往在愈合后期又有分泌物排出，所以手术时要特别注意对侧有否支管存在。手术中处理瘘管管腔及顶端的实质是如何获得合理外科创面，消除死腔，去除腐败组织，使引流更为通畅，以利愈合。
1.3正确处理瘘管与括约肌和肛管直肠环的关系[1]:高位复杂性肛瘘因其管腔延展范围较大，牵涉的肌肉数量较多，有时难以处理。由于肛管外括约肌在节制功能中起主要作用，在治疗高位肛瘘时,应尽量保护外括约肌，以防失禁。挂线疗法是中医学治疗肛瘘的传统方法之一，其以线代刀，使括约肌在线或橡皮筋的捆扎勒割作用下慢慢分离，较为理想地解决了高位肛瘘手术中切断括约肌造成的失禁问题。高位肛瘘术后节制功能中，内外括约肌及直肠环的作用及如何保护、修复，值得进一步探讨。
2手术治疗常用术式
2.1切开术:高位复杂性肛瘘手术中哪些组织可以切、哪些组织不可以切，都是值得去考虑的。Hass认为外括约肌深部有联合纵肌纤维鞘，形成一个主体肌纤维网络。如果单独切开外括约肌深部，一般不会造成失禁,因为该网络不至于使外括约肌纤维完全分开回缩。耻骨直肠肌是肛直环的主要组成部分，以往认为耻骨直肠肌内无联合纵肌纤维鞘，因此切断耻骨直肠肌会导致失禁，但近年来临床实践证实,单纯切断耻骨直肠肌并不一定导致失禁，切断的前提是肛直环必须已机化的病理基础。在作高位肛瘘切开时，检查到肛瘘内口附近及括约肌部分纤维硬化，肛直环周围组织慢性炎症粘连固定，方可行切开术，不会引起失禁。其原理是高位肛瘘由于反复发作，长期炎症刺激，引起内口附近括约肌产生炎性反应，而致局部纤维化，组织硬变机化，故此括约肌切断后，由于获得了与周围组织附着固定支点，不会引发排便失禁。有时术后有短暂溢气漏粪不全失禁，乃是由于疤痕缺损所致闭锁不全所致，随着瘘道壁肉芽增生填充不全失禁会得以改善和好转，或者术时采用带蒂肌襻填充也可避免此种现象发生。
2.2旷置术:旷置术建立在内口原发病灶的彻底清除,被旷置的瘘道,窦腔扩创充分获得良好引流的基础之上。旷置术可应用于部分主管旷置、主管截根支管旷置。在上述前提下，高位复杂性肛瘘就能治愈，遗留下来的残管，因已充分引流，又根据肛管直肠动力学因素，该处属于非高压区域，已无感染机会，残管与窦腔经过正确换药将逐渐实质化（机化、肉芽组织增生），无须担心会向坏的方向发展，即保留瘘管反而会提高成功率。
2.3一期缝合术:主要用于长弯型蹄铁的支管部分，目的是为了加速愈合，缩短疗程，减轻畸形的发生。成功的关键是：控制感染，妥善处理原发病灶及主管；建立良好的健康的新鲜创面，所缝创面应呈锲形切口；消除死腔，正确的缝合技巧，一般采用U形或8字形缝合，必要时可置皮片引流。
3讨论
高位复杂性肛瘘的治疗仍是当今肛肠外科的难题之一，如治疗不当，可能给患者带来如畸形、狭窄、迁延不愈、反复发作、甚至失禁等严重并发症[3]。其手术治疗常常采用综合方法，临床上常常采取切开挂线[4]，旷置挂线[5]，开窗引流、腔内置管冲洗、挂线疗法[6]，部分缝合[7]等综合方法。虽然手术方式繁多，众说纷纭，但只要掌握原则和最基本的手术方式，就能在高位复杂性肛瘘手术治疗的过程中灵活选择方式。笔者认为高位复杂性肛瘘治疗成功的关键在于：在保证功能的基础上清创，引流一定要充分。
参考文献
[1]姜春英,史学文,管仲安.高位肛瘘的手术治疗.中国中西医结合外科杂志2003，9（2）:148-149
[2]李省吾.高位复杂性肛瘘的诊治现状与进展.浙江临床医学,2003，5（12）: 881
[3]陈关兴.改道截根术治疗复杂性肛瘘198例报告.大肠外科杂志,1998，4(3):96