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腋臭手术范文1
【关键词】 腋臭；微创；引流；引流管
【中图分类号】 R758
【文献标识码】 A
[文章编号】 1674-0742（2015）07（b）-0088-02
随着时代的发展，病人对手术方式、切口大小、手术创伤的选择也有了更高的要求，特别是体表暴露部位的切口，要求切口小，不影响美观。谈到腋臭大家并不陌生，小切口皮下剥除术是临床上治疗腋臭的一种常用微创手术方式，与传统手术方式比较，手术疤痕明显变小，已在临床推广。但常有手术失败、切口延期愈合病例困绕手术医师，主要原因为皮下积血、积液、皮瓣坏死、感染等，临床上也有不少同仁们为了提高微创腋臭手术的成功率而不断改进，报导过各种方法，其中创腔引流也不断有报导，为了降低皮下积血、积液、皮瓣坏死等并发症的发生率，本人及实验团队对该院于2009年8月-2014年10月收治的微创腋臭手术病人进行临床试验，采用腋臭术后创袋内置皮下引流管方法来减少术后并发症的发生，经过努力取得了较好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取该院2009年8月-2014年10月微创腋臭手术病人，临床病例按就诊日期分组，单日纳入对照组，双日纳入实验组。总病例数397例，实验组208例，对照组189例，其中实验组男性74例，女性134例，平均年龄（25.3±7.8）岁有外涂药物治疗史者35例，有凝血功能障碍者27例，难治性腋臭29例；对照组男性78例，女性111例，平均年龄（22.4±6.O）岁，有外涂药物治疗史者38例，有凝血功能障碍者25例，难治性腋臭34例。两组研究对象的年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
传统的小切口皮下剥除术：先备皮，局麻，取腋毛区中央部顺皮纹作长约3 cm横切口，在皮下脂肪层潜行分离至腋毛区边缘。翻转皮肤用剪刀紧贴皮下层彻底剪除汗腺组织，修剪后皮肤几乎接近全厚皮片。如创面有博动性出血则结扎止血或电凝止血，然后创腔置引流管，缝闭切口，腋窝填塞棉挚和棉花，弹力绷带“8”字加压包扎，手术5～7 d后松开绷带。对照组手术方法与实验组相同，但术后不放置创腔引流管。引流方法：引流管取软质输液管或输血管，引流管纵贯创袋，每2 cm剪一侧孔，于胸壁端创袋底戳孔拉出引流管（不行外固定，注意记录创袋内引流管长度，以便术后计算拔管长度），引流管体外部分远端置入包扎的绷带外，用消毒棉挚包裹，医用胶带贴于胸壁。注意引流管不要成角，暴露部分不宜过长，包裹引流管的棉垫如被引流液浸湿需及时更换（更换时注意无菌操作），保持引流管通畅，24 h后拔出一半（直接抓住引流管体外部分外拉，不需解开绷带），48 h后全部拔出，如出血量多可延长24 h拔管，但置管时间不宜太长，无引流液即拔除，以免增加感染几率。
1.3 统计方法
应用SPSS 19软件包查对所有数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用X2检验，P
2 结果
将切口愈合情况按教科书分三个级别：甲级愈合，指愈合优良，无不良反应；乙级愈合，指愈合处有炎症反应，如：红肿、硬结、血肿、积液、1/3面积皮瓣坏死等，但未化脓；丙级愈合：指切口化脓，2/3面积皮瓣坏死，需要切开引流、创面清创等处理。具体愈合病例数见表l。
3 讨论
腋臭是一种常见、多发病，由腋窝大汗腺产生的一种难闻的气味（主在成分是脂肪一丁酸异戊酸）。由于大汗腺于青春期分泌旺盛，故本症见于青壮年，随着年龄的增长，人体的衰老，大汗腺也逐退化、症状可以减轻或消失，大多数患者有家族遗传史。往往给年轻患者带来严重的心理负担，甚至影响日常的生活和工作，特别是年轻的女性患者。
引流管引流对于外科医师来说并不陌生，在外科领域是一种常用治疗方法，不过皮下引流则应用不多，皮下多用皮片引流。朱立军等曾在腋臭手术后创腔内置人负压引流。本人则将剪有侧孔的引流管腋臭术后创腔内，利用白然压力引流，经临床试验有较好效果，其中实验组甲级愈合率91.8%，乙级及丙级愈合率8.2%；对照组甲级愈合率83.1%，乙级及丙级愈合率16.9%，切口愈合级别差异有统计学意义（P
腋臭手术范文2
摘 要 目的:观察多功能美容手术仪治疗腋臭的治疗效果。方法:在局麻下,应用CHR型多功能美容手术仪,逆腋毛长出方向刺入治疗针3mm左右,通电2秒钟,按顺序将腋窝区腋毛逐个全部治疗。结果:98例患者,痊愈85例(86.73%),显效12例(12.25%),有效1例(1.02%),有效率100%。结论:多功能美容手术仪治疗腋臭具有疗效可靠、术后恢复快、无不良反应等优点。
关键词 多功能美容手术仪 腋臭
98 CASES OF BROMHIDROSIS AXILLAE TREATED BY MULTI-FUNCTION
COSMETOLOGY SURGERY APPARATUS
Fan Manyun
The contral hospital of zhengzhou Railway(He Nan 450052)
Abstract Objective:Therapeutic effect for the multi-function cosme tology sugery apparatus in treatment of bromhidrosis axillae. Method:Undor sectional anesthetization,apply the madel CHR-Multi-function cosmetology surgery apparatus to the patient,penetrate the treatment neadle against the direction the armpit hair grow into the skin for 3 millmeter,then galzanize for 2 seconds, treat each point in order. Result:For the 98 cases recovery cases is 85(86.73%),marked effective cases is 12(12.25%),effective cases is 1(1.02%),effective rate is 100%. Conclusion:The apparatus in realible in treatment of bromhidrosis axillae,the cases also show quick recuperation and harmful side effect.
Key words Multi-function cosmetology sugery apparatus Bromhidrosis axillae
腋臭是常见的局部臭汗症,虽不影响健康,但因散发特殊臭味不利社会交往和参加集体活动而影响生活质量,甚至给患者造成巨大的精神压力。我院自1995年至1998年采用多功能美容手术治疗仪治疗腋臭98例,取得满意效果,现报告如下。
1 临床资料
1.1 98例腋臭患者均为我院皮肤科门诊确诊病人。其中男40例,女58例,年龄15岁～34岁,平均年龄23.4±3.2岁。重症20例,中等51例,轻症27例。其中62例伴有腋窝局部多汗。
1.2 采用仪器 CHR型多功能美容治疗仪
2 治疗方法
2.1 手术准备 术前用肥皂清洗腋窝,用理发推子(或剪刀)推去腋毛,留约1mm长,留作手术时标志。病人采取单手抱头仰卧位,充分暴露腋窝手术部位,常规消毒,铺无菌巾,用1%利多卡因10ml加副肾素注射液0.1mg,分两点作扇形局部浸润麻醉,使皮肤呈桔皮状(每个毛孔一个凹陷),范围应达全部腋毛区。
2.2 治疗应用武汉重光实业发展公司生产的CHR型多功能美容手术仪,将电流强度开至3档,以每根毛茬为引导,逆腋毛长出方向进针3mm左右,然后用脚踏开关通电(或连续通电直接刺入)2秒钟左右,即可更换另一个毛孔进针治疗。按顺序逐个治疗腋毛区所有毛孔,摄除松动腋毛,75%酒精涂擦术野,或涂以百多邦软膏,用灭菌敷料覆盖。3天～5天更换敷料一次,10天即可去除敷料。一般同时作两侧手术,也可先作单侧,10天～15天后再作另一侧。术中有个别刺入孔有出血现象,可采取局部压迫止血即可。
3 疗效标准及结果治疗后一个月随访作疗效判断。
3.1 疗效标准痊愈:腋窝局部臭味完全消失;显效:局部臭味消退,在运动出汗后自己可闻到轻度臭味;有效:局部臭味减退,3天～5天不洗浴别人可闻到轻度臭味;无效:腋窝局部臭味同术前相比无变化。
3.2 治疗结果 98例患者痊愈85例,占86.73%;显效12例,占12.25%;有效1例,占1.02%;有效率100%。其中显效中的8例,有效的1例经二次复治,有7例达痊愈,2例为显效。
4 不良反应有1例术后轻度感染,个别针刺孔有少量分泌物,经用75%酒精擦试后,局部涂用百多邦软膏而愈。余无不良反应。2例有轻度瘢痕,为每个针刺入点米粒大小瘢痕,不影响肢体活动。
5 讨论腋臭为腋窝部发出的特殊臭味,天热多汗时明显。本病开始于青春期,青壮年时较重,老年时则逐渐减轻或消失。女性较男性多见。腋臭和遗传及大汗腺排泄的汗液受皮肤表面细菌分解,产生不饱和脂肪酸有关[1]。传统根治腋臭以手术切除腋窝腋毛区皮肤为主要方法,但常形成瘢痕,甚至使上肢活动受限。局部清洗涂用抗菌药物、香料及抑制汗腺分泌药物亦只能起到暂时效果。我院采用多功能美容手术仪治疗腋臭,将治疗针逆腋毛生出方向插入,直接破坏大汗腺及其导管,或封闭大汗腺出口,起到根治作用。所以98例患者一次治疗达到痊愈85例,有效率100%的效果。显效的患者可能和腋窝区少部分大汗腺直接开口于皮肤而未遭破坏有关[2]。本方法需要设备简单,手术操作方便,疗效可靠,无不良反应和后遗症,术后恢复快等优点。个别病人一次手术效果不理想再次手术仍可提高疗效,达到满意效果。局麻时注意药物不要过量。个别瘢痕体质患者应谨慎操作。
参考文献
1 赵辨.临床皮肤病学.第2版.南京:江苏科技出版社,1990.841
腋臭手术范文3
[关键词]腋臭；改良；微创
[中图分类号]R758.74 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）02-0246-03
腋臭症是多汗症和臭汗症的统称，为整形外科的常见病。一般认为约80%的病人有家族遗传倾向[1]，常见于青壮年，男女比例相当，症状轻重不一，常对患者造成不良心理影响。腋臭的治疗方法众多，近年来小切口微创手术法被多位学者报道效果满意，我科自2009年1月～2011年5月采用改良小切口微创手术方法对128例腋臭患者进行治疗，取得良好临床效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：128例患者中女性75例、男性53例；年龄16～42岁，平均26.8岁。术后随访6～18 个月。患者术后通过问卷调查来评价气味消除、腋毛生长、术后并发症发生及恢复时间等结果，恢复时间按照恢复到正常生活活动计算。
1.2 方法
1.2.1 术前设计：患者取仰卧位，上肢上抬约180°，彻底暴露腋窝术区，将腋毛剃掉，用标记笔在腋毛边缘外侧0.5cm画线，碘酊固定标记线，确定手术区，常规消毒铺巾。
1.2.2 手术方法：①麻醉：采用肿胀麻醉，每侧腋部注入配置的200～300ml 进行浸润麻醉 （麻药配制：500ml生理盐水加1ml肾上腺素和2%利多卡因20ml）；②根据患者术区大小在腋皱襞下端处行1～2个1cm小切口，切开皮肤、皮下组织，深约 4～5mm（此位置通常位于腋窝筋膜浅层）；③以12.5cm钝头组织剪在筋膜浅层做潜行剥离，剥离范围超过标记线约0.5cm，形成带有约4～5mm皮下脂肪厚度的皮瓣；④用12.5cm钝头组织剪在盲视下紧贴真皮剪除皮下组织、毛囊和大汗腺腺体，将皮瓣修剪成全厚皮，保留真皮下血管网；⑤以刮匙掻刮皮下数次将皮下少量残留腺体刮出，再用大量生理盐水冲洗，去除残余组织；观察无明显活动性出血后，以5-0丝线对缝合位切口；⑥在皮瓣中央以刀尖打2～3个小孔以利于渗出液引流，以凡士林纱布卷做成皮钉，根据皮片面积用3～7个皮钉将真皮瓣与皮下组织固定，最后用消毒纱布及棉垫堆填充腋窝术区凹陷处，外用弹力自粘绷带加压包扎。
1.2.3 术后指导：术后嘱患者肩关节制动，尽量减少上臂上举，术后3天换药，拆除皮钉，继续保持伤口干燥，减少腋窝处皮肤摩擦，术后7日伤口拆线。拆线24h后可以淋浴。手术2周后肩关节可正常活动。
1.2.4 疗效标准[2]痊愈：术后3个月腋部无臭味；显效：术后3个月体力劳动或出汗后有轻微臭味；无效：治疗前后无变化。
2 结果
128例患者256侧腋臭手术顺利，手术总时间50～90min，平均60min。其中251侧腋臭（98%）治愈，5侧（2%）显效，无效为0。术后因上肢活动、肩部未按医嘱制动，1例患者术后3天换药时单侧腋窝发现局部血肿，给予及时清除血肿，再次加压包扎，7 天后完全愈合；1例患者术后3天换药时单侧腋窝发现皮肤部分折叠，予外力展平皮肤后再次加压包扎，7天后伤口愈合平整；2例患者术后5天换药时发现腋窝中央部表皮磨损，经换药延期愈合。随访时间为6～18个月，所有病例腋窝部皮肤均有不同程度挛缩，一般在3～6个月后恢复正常，未见明显瘢痕增生和上肢活动受限，外观理想，所有患者术后腋毛及出汗均明显减少。
3 讨论
腋臭其特殊异味是由腋区大汗腺（顶泌汗腺）分泌物所含的有机物被表皮细菌分解产生不饱和脂肪酸所致。腋部大汗腺直径约2～3mm，分泌部管腔粗大，蟠曲成团，分布范围在腋毛边缘外1cm以内，通常认为大汗腺导管开口于毛囊漏斗中，大汗腺与毛囊在数量、密度、分布上一致[3]。Beer等[4]研究认为腋窝的大汗腺组织全部在皮下脂肪内与真皮相近，真皮内并没有大汗腺。且大汗腺主要位于皮下1.7～3.7mm的范围内[5]。根据以上解剖学特点，笔者认为只要将腋毛区包含大汗腺在内的4～5mm厚的皮下组织完全剪除，就能达到根治腋臭的目的。
腋臭的治疗方法众多，包括外用药物治疗，注射疗法，物理疗法及多种手术治疗方法，以手术疗法治愈率高，疗效确切。传统的手术方法如腋窝梭形、S形或Z形皮肤切除法，方法简单，疗效确切，但术后恢复慢，瘢痕明显，影响美观甚至影响肩关节的活动，现在已经很少应用。腋窝单个或多个平行皱襞切口超薄皮瓣成形术方法简单，能彻底清除大汗腺，术后瘢痕较隐蔽，但也存在术后血肿、切口感染裂开、皮瓣坏死等并发症，且疤痕较长。而皮下搔刮术、抽吸术等传统微创术式复发率高，疗效不稳定。近年来，有学者研究认为小切口的选择性大汗腺切除是较为简单有效且微创的治疗方法[6-7]，此方法是通过在腋窝褶皱处做约1cm的小切口，用眼科剪将皮下组织潜行剥离后，再用小剪刀伸入皮下组织在盲视下剪除包括大汗腺在内的一定厚度的皮下组织至皮肤近似于全厚皮，最后加压包扎固定。包扎固定时往往先留置引流条以防皮下积血、积液，再通过皮片打包，绷带8字形包扎固定，术后5～7天拆除包扎，7～10天拆除缝线。
该手术方式切口微小，术后恢复快，外观理想，且术后血肿、皮肤坏死等并发症也不易发生[8]。笔者在上述手术方式的基础上加入术后对皮肤少量残余腺体的掻刮，并且对腋窝的皮片固定及包扎方式进行改良。用小弯剪将术区皮肤修剪成近似全厚皮瓣后，皮下绝大多数大汗腺及皮脂腺组织已被剪除，但仍可能有少量大汗腺及皮脂腺残留导致术后气味去除不尽，术区形成表皮样囊肿。通过对皮下掻刮及术腔的反复冲洗可以彻底清除残余大汗腺和皮脂腺组织，避免复发和表皮样囊肿的出现。由于术后皮肤已近似于全厚皮片，若皮片固定不良可出现皮下积血、皮肤折叠、皮肤坏死等并发症，影响手术效果。笔者用凡士林纱布卷制作皮钉将皮片与皮下组织固定后，皮肤不易移位，在皮肤上打2～3个小孔以利积血及渗液的引流，再以厚棉垫覆盖腋窝，用弹力自粘绷带将腋窝加压包扎固定。此方式较缝线打包固定更为简单，用时更短，腋窝包扎3天后即可拆除，患者感觉更为轻松。术后无需留置引流条，降低感染风险，皮片上小孔在伤口愈合后几乎不遗留瘢痕，术后伤口恢复快，疤痕小，且位于腋窝皱襞下端，瘢痕不明显。术后极少发生皮下血肿、皮肤坏死等并发症，腋臭治愈率高，关节活动不受影响，手术效果好，患者满意度非常高。
在治疗中笔者发现，患者术后恢复效果与术后关节制动关系密切。笔者病例中有1 例出现的局部血肿为腋窝中央处，考虑其原因是剥离范围较大，术后制动不好导致敷料包移动所致，所以术后短期内制动是非常关键的，术后通过弹力绷带制动能有效防止敷料包的移动。1例出现皮肤折叠位于2枚凡士林皮钉的中间，考虑其原因是2个凡士林皮钉距离较远，皮肤未能良好固定，敷料加压包扎时皮肤折叠移位未能伸展平整所致。术中根据皮片面积大小通常固定3～7枚皮钉，皮钉的间距在1cm左右。间距过大，皮片移位及折叠的风险增加；间距过小，则所需皮钉增多，手术时间延长。2例出现表皮坏死的皮肤局部颜色暗红，考虑为手术中该处真皮下血管网被破坏导致局部皮肤血供不佳，并且术后关节制动不良，表皮磨破所致。由于手术操作在盲视下进行，操作不慎可能损伤真皮下血管网。大汗腺组织主要聚集在真皮下脂肪层而非真皮内，所以手术操作无需剪除真皮，只要操作小心，一般都不会损伤真皮下血管网导致皮肤缺血坏死。本组病例中并未出现表皮样囊肿形成、腋臭复发等情况，应该与术中剪除大汗腺后再以刮匙反复掻刮皮下，并冲洗术腔有关，此方法较单纯的大汗腺剪除术能更彻底的清除残留腺体及毛囊，减少并发症。
笔者通过改良的小切口微创手术治疗腋臭，腋臭去除效果确切，局部皮肤疤痕微小，外观良好，恢复时间短，并发症少，患者满意率非常高。小切口微创术经改良后更加简单、高效，术后患者感觉更为轻松，且不需要任何昂贵的仪器就可以获得满意的效果，是一种值得推广的手术方法。
[参考文献]
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腋臭手术范文4
【关键词】 腋臭治疗;Z成形术;激光;疗效;并发症
Abstract Objective To discuss the curative effect and complications between Z-plasty with fusiform excision and laser in treating bromhidrosis.Methods For 54 cases in Group A (z-plasty with fusiform excision)， fusiform excision of the skin and subcutaneous tissue in hircus area was made， and a small Z-flap suture of the incision was made then; for 51 cases in Group B (laser)， laser cauterization was made directly on apocrine gland of hircus area.Result 50 cases in Group A had complete elimination of the odor and the odor in the left 4 cases became much weaker， the follow-up for 6 months to 5 years showed no reoccurrence; 23 cases in Group B had complete elimination of odor and the odor became much weaker in 28 cases， the follow-up for 6 months showed reoccurrence of the odor at certain degree in 22 cases; Except for 1cases with secondary healing and 2 cases with obvious linear scars， the other had no obvious scars nor discomfort; 16 cases in Group B had secondary or third healing and 18 cases massive hard scars with discomfort in armpit.Conclusions Z-plasty with fusiform excision is of definite curative effect for bromhidrosis with low occurrence of complications; it is of significant difference in curative effect and complications from the laser treatment (P
KEYWORDS treatment for bromhidrosis z-plasty laser curative effect complications
腋臭亦称“狐臭”， 在西方人中，又称为：“body odor”，意思是一种身体的味道，也就是指体味。腋臭主要由于腋下大汗腺分泌物经皮肤附生菌作用后，产生不饱和脂肪酸而放出异常臭味[1]。狐臭往往给人带来很多的不便，因为狐臭的刺鼻气味使人感到特别的厌烦，闻到这种气味的人大多掩鼻远离。这样就给狐臭的人造成很大的心理负担，从而影响工作、学习和交际。除个别气味较轻者通过勤洗澡，局部外擦芳香性药物能基本掩盖，绝大多数患者都需要治疗。随着生活水平提高，近年来腋臭患者到整形外科门诊和皮肤科门诊就医者逐年上升。腋臭治疗方法层出不穷，其中有口服、外用、局部注射、物理(微波、冷冻、电凝、激光、同位素)及手术方法等。我院外科和皮肤科近5年用梭形切除Z成形手术和激光共治疗腋臭患者105例，现将疗效和并发症报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者自2003年3月至2008年10月用梭形切除Z成形手术和激光共治疗腋臭患者105例。A组54例，其中男19例，女35例，年龄18～47岁，中位年龄27岁。B组51例，其中男15例，女36例，年龄17～49岁，中位年龄28岁。两组在性别、年龄和气味程度上随机分组，差异无显著性(P>0.05)。
1.2 手术方法 A组(梭形切除Z成形术)：备皮后，消毒铺巾，按无菌操作原则，于腋毛区梭形切除皮肤、部分皮下组织(不必将皮下脂肪全部切除)[2]，止血后将切口两端分别全层间断缝合约切口长度近2/3，余约1/3切口做一Z瓣交叉缝合，缝合后伤口成Z形，术后加压包扎，隔日换药，12日拆线。B组(激光治疗)：备皮后，消毒铺巾，用CO2激光直接对准毛囊口，利用激光热能使组织蛋白凝固，破坏毛囊、大汗腺及其导管等组织[2]。于腋毛孔旁垂直烧灼大汗腺，术后每日换药，直至伤口愈合。
2 结 果
2.1 两种治疗方法的疗效比较 见表1表1 两组患者治疗效果比从上表不难看出梭形切除Z成形手术组无论近期和远期效果均显著优于激光治疗组。
2.2 两种治疗方法的并发症比较 见表2。表2 两组病例并发症比较从上表不难看出梭形切除Z成形手术组术后伤口不良愈合和发生瘢痕并发症均少于激光治疗组，对比有显著性差异。A组1例患者一侧皮瓣尖端轻微缺血，二期愈合，主要是皮瓣远端被不恰当钳夹损伤所至。
3 讨 论
3.1 从治疗效果来看，腋下大汗腺主要位于腋毛区皮肤内，梭形切除腋毛区皮肤全层及部分皮下脂肪，根本去除了病因，因此治疗的近远期效果均非常可靠。而激光治疗是根据腋毛孔的位置来推断大汗腺的位置，利用激光聚焦的热能破坏大汗腺，烧灼过密、过强均可能引起局部皮肤液化坏死，烧灼过稀、过弱又对汗腺破坏不完全，因此不容易达到完全祛除气味，且治疗后一段时间，随着部分破坏不全的汗腺的复活而复发。激光的优点是操作简单、副作用小，缺点是治疗不彻底，毛囊口常留有点状瘢痕[2]。而一些患者往往认为“激光治疗不开刀”而更易接受该方法。腋臭为一种不同程度影响患者在社交活动中形象的疾病，治疗腋臭的目的是消除气味，因此治疗效果应是我们选择治疗方法的首要因素。因此笔者认为腋毛区梭形切除Z成形缝合术治疗腋臭效果更确切，是更为理想的治疗方法。
3.2 从手术可能出现并发症情况来看，激光治疗时为了保证效果，难免烧灼过密、过强，往往引起皮肤液化、坏死、感染，伤口二期或三期愈合。愈合后腋下形成较大块状疤痕，患者有不适感;而腋毛区梭形切除Z成形术，只要严格按无菌操作，对于有经验的整形外科医生，Z瓣设计角度和大小合适[3]，既不容易发生伤口感染，也不容易发生皮瓣缺血坏死，伤口一般都能一期愈合。Z成形术，皮瓣经过易位后延长了轴线的长度，改变了瘢痕的方向，从而达到改善功能与外形的良好效果，不影响美观，也不影响活动，比激光治疗并发症少，笔者认为值得推广。
3.3 腋臭治疗方法较多，包括口服、外用、注射、微波、冷冻、电凝、激光、同位素、手术治疗，每种方法都有一定的治愈率。根据各种文献，不同作者对不同方法的优缺点各说不一。多数作者认为，口服、外用、同位素治疗等由于未能直接对大汗腺及其排泄导管构成破坏，疗效相对不稳定;注射、微波、冷冻、电凝、手术均对大汗腺及其排泄导管直接构成不同程度的破坏，疗效相对稳定。但是应该因人而异选择治疗方法，如病情轻者或有瘢痕体质者，宜选择口服、外用、同位素疗法，病情中度且无瘢痕体质者宜选择注射、微波、冷冻、电凝、激光等创伤较小的方法，病情重度且无瘢痕体质者宜选择手术治疗。
3.4 需要特别关注的是，有些患者因腋臭长时间困扰其社交，产生严重自卑感，经治疗后，即使气味已消除，达到了很好的疗效，但自认为气味尤在，这会影响对疗效随访结果的判断。若遇这种情况应该以与其密切生活在一起的人的看法为准，而且应该给予心理治疗，恢复患者社交信心，也就是说我们应将“生物医疗”上升到“社会医疗”，这才是一个完整的治疗。
参考文献
[1] 杨安波.临床皮肤性病诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2008：61.
腋臭手术范文5
关键词：“营改增” 交通运输企业 税收筹划 筹划风险
交通、港口、码头等都为我国基础建设的领域，关系着国家的安全和人民的生活。我国自2013年开始对全国范围内的交通运输企业实施营业税改交增值税的政策。新的税收政策带来新的课题，研究如何在新的税收政策背景下，根据交通运输企业固定资产投资比例高、运营成本重、投资风险大等特点进行税收筹划，一方面准确的缴纳税款、提高税收管理水平，另一方面节约企业资金、优化管理手段，意义重大。
一、交通运输企业“营改增”背景下税收现状
交通运输企业在实施“营改增”税收政策之前，属于营业税纳税范围，不缴纳增值税。税收政策实施之后，交通运输企业除了以往缴纳的所得税、车船使用税等各种税种外，开始缴纳增值税。
（一）增值税的税收现状
我国目前关于增值税的缴纳根据会计核算的健全程度以及营业规模划分为两类纳税人，营业额在80万以上的商贸企业或者营业额在50万以上的生产型企业，将会被认定为增值税一般纳税人，而营业额起点以下但会计核算健全的单位，经认定也可以划分为增值税一般纳税人，否则将会被认定为小规模纳税人。增值税一般纳税人按照销项税额减进项税额、逐环节征税逐环节扣税的模式进行缴纳，一般税率为17%；小规模纳税人直接按照不含增值税的售价作为计税基数以3%进行简易征收。在税收制度改革前，交通运输企业按照百分之三的税率缴纳营业税，税率低、税负水平整体偏轻；但在缴纳增值税的时期，经过税负水平的比较，我们发现，小规模纳税人身份的税负水平和缴纳营业税时期持平，而一般纳税人身份的税负水平要重于以往水平。因此，根据企业的实际情况对增值税纳税人身份有所取舍，而目前交通运输企业对此尚处于疏于管理的状态。
（二）城建税及教育费附加的税收现状
为了支持地方城市建设和教育事业的发展，国家规定征收城市维护建设税和教育费附加，征收方法是以企业缴纳的增值税、消费税和营业税为依据分城市、县城和农村有所区分的进行征收，税收收入归地方税务局管理。交通运输企业在税收制度改革之前，缴纳的城建税和教育费附加主要与营业税挂钩，比例上缴，在改革之后，由于不再缴纳营业税而缴纳增值税，城建税和教育费附加与增值税挂钩，随着增值税税负的变化而变化。
（三）所得税的税收现状
我国是以流转税和所得税为主要财政税收收入来源的国家，所得税是企业缴纳的第一大税。国家根据企业的类型设置了几档所得税优惠税率，但由于交通运输企业刚处在税收转型期，对所得税的政策规划重视程度还不高，往往适用于25%的普通税率。
交通运输企业取得的客运收入、货运收入等，扣除在运输过程中发生的各种人力、物力、能源、车辆损耗等成本，就是其企业所得税的应纳税所得额，其高低决定了所得税税负的水平。“营改增”政策实施前，交通运输企业缴纳营业税，而营业税在会计处理及税务处理上均属于“营业税金及附加”，可以在会计利润及税收利润中直接扣除，减少了最终的应纳税所得额；而“营改增”政策实施后，交通运输企业改为缴纳增值税，但由于增值税属于唯一的价外税，计入往来科目，不影响损益，更无法在税前抵扣应纳税所得额，无形中增加了交通运输企业的计税基础。例如，100万元的纯运输收入，在不考虑其他因素的影响下，缴纳营业税时所得税计税基数为97万元，而缴纳营业税时计税基数则为100万元。
二、“营改增”背景下税收筹划分析
（一）纳税人身份的筹划
增值税一般纳税人相对于缴纳营业税时期而言，税收负担相对较重，但在大型固定资产投资时可以享受到较大力度的进行税额抵扣；小规模纳税人在较低的营业额时可以占到税负轻的优势，单不利于企业抵扣制度的利用。因此，交通运输企业要根据自己单位的实际情况合理规划，对营业额相对小的交通运输企业选择小规模纳税人身份，反之选择一般纳税人身份。
我国企业按照是否具备法人资格分为法人单位和非法人单位，其中，股份有限公司和有限责任公司具备法人资格，独立承担民事能力，而合伙制企业和个人独资公司不属于法人单位，不能独立承担民事责任。由于法人单位有一定的双重征税的因素，税收水平要高于非法人单位，从节税的角度考虑，要慎重选择。因此，对于交通运输企业来说，根据自己的企业规模大小以及实际需要，选择适合的企业性质，合理的筹划相关税收资金。
（二）企业投资的筹划
交通运输企业的生产运营需要以大型车辆为生产工具，固定资产比例高，资本密集度大，在交通运输企业开始征收增值税后，如果被认定为一般纳税人，则进行固定资产投资后，一方面可以扩大企业的运营能力，另一方面还可以通过固定资产投资抵减增值税销项税额，起到很好的节省税收资金的作用。
为了提高我国企业的科技水平，增强国际市场竞争力，税收政策给予了高科技企业和技术研发投资一定的税收优惠。例如，为鼓励企业进行科研创新，研发支出可以在税前进行加计扣除；对于被认定为高科技含量的高新技术企业可以适用15%的低所得税税率等。交通运输企业可以加大自己在节能减排方面的科研投入，一方面产生研发效果，较低企业的运行成本、保护环境，另一方面达到税前加计扣除的节税效果。
（三）营销策略的筹划
交通运输行业营销领域涵盖了客运、货运、仓储、搬卸等方面，这些领域在缴纳营业税时期没有实质性的区别，都适用3%的营业税税率。在开始缴纳增值税之后，对于不同的征税对象出现了不同的税率，以客货运输为对象适用11%的税率，以搬装劳务为对象的使用6%的税率。对于兼营不同税率项目的交通运输企业，如果不能规范会计核算，合理区分两种税率的营业额，将会被从高计征。因此，对于具有兼营这两类业务的交通运输企业，科学的进行分类核算，可以有效地规避核算不清从高征税，节省企业资金。
交通运输企业的货运业务分为只提供运输服务的纯粹性货运，以及集销售与运输一体化服务的销售兼运输行为。如果运输企业尚未被纳入“营改增”的范围内，清晰的划分与核算两种业务的收入是一条有效的税收筹划策略。有效区分核算这两种业务收入，可分缴纳增值税与营业税，否则兼营项目收入划分不清，将被一并从高征税，给企业资金造成负担。
此外，交通运输企业运输服务的营销优惠方式也是税收筹划节省资金的一种途径。一种产品或服务的营销优惠方式一般包括销售折扣、折扣销售与销售折让，其中销售折扣在性质上属于一种融资行为，折扣份额不允许税前扣除，不能起到节税的作用；而销售折让一般是营销的产品出现质量问题时采取的应对策略，不具有普遍性。
（四）资产管理的筹划
在增值税税收政策中，当纳税人将自产货物运用于投资、分配、赠送时，将被视同销售缴纳增值税。在缴纳营业税时期，交通运输企业不存在缴纳增值税的情况，自然不存在视同销售的行为。然而，“营改增”实施之后，交通运输企业为自己的股东提供免费运输劳务，或者将运输劳务折价投资入股，或者免费为他人提供运输劳务，都会被视同销售征收增值税。因此，“营改增”之后的交通运输企业，要将运输劳务视为企业的库存商品进行资产管理，以防增值税视同销售行为的发生而被误征增值税。
三、以税收筹划作为融资手段的风险分析
税收筹划是一把双刃剑，在给企业管理和税收带来活力的同时，也可能会给企业带来税收处罚，造成负面的信誉影响。利益同时伴随着筹划的风险。
（一）政策风险分析
政策的落实带有一定的灵活性，需要根据实际情况由当地的税务机关来进行最终的解释。因此，交通运输企业在进行税收筹划时，不能盲目地套用一般货物生产销售单位的税收政策，要切实把握好政策的适用性，多与税务机关进行沟通交流。如果不能准确的把握政策的意图，与税务机关的解释相冲突，极易造成错误的政策运用，给税收筹化带来政策风险。
（二）技术风险分析
税收筹划是一门新兴的领域，专业技术性很强，需要筹划者不仅具备扎实的税收筹划相关理论知识，还要精通财政、金融、财务、审计等相关领域，并且要具备丰富的实践经验，属于技术型专家人才。如果税收筹划人员的水平不足，筹划技术有缺陷或筹划事项考虑不充分，就容易造成违规现象，带来筹划的技术风险。
（三）操作风险分析
税收筹划一方面对筹划人员提出较高的技术要求，另一方面也对被筹划单位提出了缜密的操作要求。如果被筹划的交通运输企业操作不当，或者肆意套用筹划方案，很容易造成偷税、漏税现象，遭到税务部门的处罚。操作风险是包括交通运输企业在内的各单位税收筹划都需要谨慎考虑的因素，操作风险的把握是合理节税与偷税漏税的区分的关键所在。
四、结论与建议
通过利用税收筹划节省交通运输企业的税收资金，为企业提供内部融资渠道，解决当前交通运输企业资金紧张的问题，值得去探索和研究。然而，交通运输企业毕竟处于“营改增”的转型阶段，各种筹划方案都尚处于摸索阶段，操作不当极易造成一定的税收风险。因此，在实际实施过程中一定要注意规避筹划的各种风险，降低筹划成本，探索一条安全合法的节税融资途径。
参考文献：
[1]李国华.浅议企业税务筹划能力的提高[J].财务与会计，2012
[2]刘飞羽.企业理财中的税收筹划问题[J].财会通讯，2011
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一、提供营业税应税劳务的纳税筹划
1.房地产开发公司代收费用提供营业税应税劳务的纳税筹划
例：易发房地产开发集团公司下设一家全资物业治理公司。2005年度易发公司代收水电初装费，煤气费、维修基金等各项配套费5，000万元，代收尹续费收入为250万元，合汁收入5，250万元。根据《营业税暂行条例》第五条及实施细则第14条规定：纳税人的营业额为纳税人提供给税劳务、转让无形资产或者销售不动产向对方收取的全部价款和价外费用，价外费用包括向对方收取的手续费，基金、集资费、代收款项、代垫款项及其他各种性质的价外收费。凡价外费用，无论会计制度规定如何核算，均应并入营业额计算应纳税额。
对此案例可以根据《国家税务总局关十物业治理企业的代收费用有关营业税问题的通知》（国税发[1998]217号）进行纳税筹划。文件中规定，物业治理企业代有关部门收取的水费、电费，燃（煤）气费、维修基金、房租的行为。属于营业税“服务业”税目中的业务。因此，对于物业治理企业代有关部门收取的水费、电费、燃（煤）气费、维修基金、房租不征收营业税，只对其从事此项业务取得的手续费收入应当征收营业税。
因此，易发公司的纳税筹划方案为：由其下设的物业治理公司代收水电初装费、煤气费，维修基金等各项配套费5，000万元，代收手续费收入为250万元。物业公司代收水电初装费、煤气费、维修基金等各项配套费5，000万元不需征收营业税，只就代收手续费收入250万元缴纳营业税及附加，因此，三税合计仅为13.875万元，减少了277.50万元。
2.安装企业提供营业税应税劳务的纳税筹划
例：金丰安装公司与宏图工业公司签订了一份生产线安装合同，合同约定：金丰公司为宏图公司安装一条生产线，安装合同总价为4，000万元，由金丰公司代宏图公司购买安装用机器设备，价款为3，500万元，安装劳务费为500万元。安装生产线完工验收合格后，宏图公司一次性支付合同总价款4，000万元给金丰公司。按《营业税暂行条例》实施细则第18条规定，纳税人从事建筑、修缮、装饰工程作业，无论与对方如何结算，其营业额均应包括所用原材料及其他物资和动力的价款在内。纳税人从事安装工程作业，凡所安装的设备的价值作为安装工程产值的，其营业额应包括设备的价款在内。按此规定，金丰公司代宏图公司购买安装用机器设备3，500万元构成安装工程产值，金丰公司应缴纳营业税及附加分别为：营业税120万元（税率为3％），城市维护建设税8.40万元，教育费附加4.80万元，三者合计133.20万元。
对此案例进行纳税筹划：将金丰公司代宏图公司购买安装用机器设备3，500万元从安装工程产值中剔除，降低金丰公司营业额，只就安装劳务费500万元缴纳营业税及附加。可重新签订安装合同，内容改为：安装用机器设备由宏图公司提供，安装生产线完工验收合格后宏图公司一次性支付安装劳务费500万元给金丰公司。按此合同，金丰公司应缴纳营业税及附加仪为16.65万元，比筹划前减少了116.55万元。
二，转让土地使用权、销售不动产应缴纳营业税的纳税筹划
例：金盛公司与红叶公司签订合作建房协议，金盛公司提供价值4，000万元的土地，纤叶公司资4，O0O万元共同建设商品房，工程完工后，商品房价值8，000万元，双方各自分得价值4，000万元的商品房。在以上合作建房过程中，金盛公司以转止土地使用权换取房屋所有权，发生转让土地使用权行为；红叶公司以房屋所有权换取土地使用权，发生销售不动产行为。由于双方均发生了营业税应税行为，均应缴纳营业税及附加。金盛公司发生转让土地使用权应缴纳营业税及附中分别为：营业税200万元（税率为5％）、城市维护建设税14万元、教育费附加8万元，三者合计222万元。另外，红叶公司发生销售不动产行为应缴纳营业税及附加亦为222万元。
对此案例进行纳税筹划：根据财税（2002）191号《财政部、国家税务总局关于股权转讣有关营业税问题的通知》规定，以无形资产、不动产投资入股，参与接受投资方利润分配，共同承担投资风险的行为，不征收营业税，并对股权转让不征收营业税。因此，纳税筹划方案如下：金盛公司与红叶公司改变合作建房方式，金盛公司出资价值4，000万元的土地，红叶公司出资4，000万元共同成立金叶公司，由金叶公司开发建设商品房，并在投资协议中注明参与接受投资方利润分配，共同承担投资风险。这样一来，双方均可享受免征营业税及附加合计222万元的营业税税收筹划优惠。新晨
三、商业企业改变合同订立方式，以适用营业税税率的营业税税收筹划筹划