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腹腔神经丛范文1
关键词： 癌痛；神经丛阻滞； 护理
我科2007-05～2009-05行腹腔神经丛阻滞术24例，均取得满意效果，护理体会如下：
1临床资料
1.1一般资料:24例住院患者均在CT、MIR、彩超等检查后确诊为癌症晚期，出现严重癌性上腹部疼痛。其中男性16例 女性8例，胰腺癌14例，肝癌4例，胃癌4例，膀胱癌2平均年龄58岁，平均病程9个月。
1.2仪器及物品准备:美国产GE9800螺旋CT，单孔PTC针（20G×20cm），自制CT下穿刺定位尺(已获国家实用新型发明专利，专利号:ZI200420069630.6)[1]。无菌手术包，心电监护仪，血压计，,医用无水乙醇，优维显，2%利多卡因，安定10mg。
1.3操作方法:患者取侧卧位或俯卧位，根据CT扫描图象，找到腹腔神经丛，即时设计进针点、角度和深度。常规消毒铺单，2%利多卡因局部麻醉，利用“定位尺”将穿刺针刺入腹腔神经丛内，抽无回血，先注射2%利多卡因观察止痛效果和阻滞后的反应。当患者感觉疼痛消失，测血压较前下降10-20mmHg，听诊肠鸣音亢进，即可确认在腹腔神经丛内。开始注射无水乙醇与优维显按9∶1制成的混合液，每次2-5ml不等，直至腹腔神经丛周围药物充盈满意为止，总量最多可达50ml。
2结果
24例患者基本解除疼痛。总有效率100%（疼痛明显减轻，需少量止痛药治疗或比原用药量减少50-80%）。显效率80%（疼痛基本缓解，能脱离止痛药治疗或比原用药量减少80%）。三个月有效率下降到87.5%。其中术后腹泻16例，血压下降8例，对症处理后均恢复正常。
3护理
3.1术前护理：（1）术前宣教 向病人讲解腹腔神经丛阻滞术操作方法的微创性和安全性，并请做治疗的病人现身说法，使病人消除顾虑，减轻紧张情绪。（2）呼吸训练 至少术前1d开始进行，要求病人做到深吸气后屏气15-30s，保持每次吸气的幅度基本一致，从而保证手术的医生能够准确地操作。（3）术前准备 常规检查血凝四项，血常规，血小板计数及肝肾功能测定。术前4h禁食，术前30min给安定10mg肌注，留置静脉通路并记录血压、脉搏、呼吸、体温。签薯知情同意书。
腹腔神经丛范文2
现在全球发生胃癌疾病的几率比较高，在我国此疾病的发生率已经在恶性肿瘤中排在第2位[1]，此疾病的死亡率也很高，为比较重症疾病。而外科手术治疗一直是治疗胃癌的基石。随着技术及治疗的不断更新，现今患者经治疗后5年生存率得到了明显地上升[2-4]，患者疾病得到控制。对于此疾病的手术治疗众多研究人员都认为手术应起到有效降低手术治疗的风险，保障患者的安全，对疾病进行彻底地清除[5]。故现在对患者实施手术治疗已经更加关注患者的生存质量问题，这也是现今各级研究人员所关注的研究热点。现行比较公认的规范胃癌根治性手术都避免不了损伤患者的迷走神经，而此神经损伤后患者的消化功能会出现一定的障碍[6-7]。因而有必要进一步研究保留迷走神经的胃癌根治术的可能性及必要性。
1腹部迷走神经的解剖胃的神经支配有交感神经和副交感神经系统
交感神经系统来自腹腔神经丛的分支，伴随腹腔动脉及其分支走行。副交感神经来自左右迷走神经。左右迷走神经在肺门下方形成许多分支，这些分支互相交通形成食管神经丛，在食管裂孔上方食管神经丛的纤维重新汇合成为前后迷走神经干，一前一后沿食管右半侧下降进入腹腔。迷走神经前干紧贴食管前壁，至贲门部胃小弯处的肝胃韧带前层腹膜下分为两支。一为肝支，沿肝胃韧带的上部分布到胆管和肝动脉周围，部分纤维沿胃右动脉和胃十二指肠动脉分布到幽门部，十二指肠近端和胰腺头部；另一支为前主胃支（前Latarjet神经），沿胃小弯下行，同时向胃的前壁分出胃支，至胃窦部小弯侧时最后分成3-5个小支支配胃窦部的前壁，又称为前“鸦爪”支。迷走神经后干行走于食管右后方的结缔组织中，至贲门部肝胃韧带后层腹膜下亦分为两支。一为腹腔支，沿胃左动脉到腹腔神经丛，再沿肠系膜上动脉到达小肠和右半结肠，部分纤维沿胰十二指肠下动脉至胰腺、十二指肠和幽门；另一支为后主胃支（后Latarjet神经）、沿胃后壁小弯侧下行，并分出胃支到胃体后壁，终末支亦分成3-5支即后“鸦爪”支，支配胃窦部后壁。支配胃体部的迷走神经还有些来自沿食管壁下行的小支，这些神经称为膈上胃支。胸部和腹部的迷走神经解剖很大的变异[8]，
2腹部迷走神经的生理
2.1调节胃肠动力患者腹部的迷走神经可对患者胃部产生影响，当其处于兴奋状态时患者的胃肠会出现运动加强，当其受到抑制时会出现胃肠活动表现为降低的情况。Ando等[8]研究人员对狗进行动物研究，研究表明手术保留迷走神经非常关键。
2.2调节胆囊收缩其可对人体的胆囊有神经影像，促进其进行收缩，降低Oddi括约肌紧张性，促使胆囊胆汁大量排放。Muramatsu等[9]、Hahm等[10]都证明了此情况。
2.3调节胃肠肽类激素胃肠肤类激素对胃肠道运动功能的调控形式为促进和（或）抑制作用，而迷走神经是其发挥这一作用的关键点。
2.4调节消化液的分泌餐后迷走神经兴奋，刺激胃粘膜和胃腺体，促使胃液分泌，同时迷走神经兴奋，刺激胃窦部G细胞产生胃泌素，引起胃液分泌增多。胃泌素、胰泌素和血管活性肠肽等胃肠激素又可刺激小肠液分泌。目前依据癌灶的部位和大小，可将保留迷走神经的胃癌根治术分为“保留迷走神经的远端胃癌根治术”和“保留迷走神经的近端胃癌根治术”。
2.4.1保留迷走神经的远端胃癌根治术主要手术方法及技巧：①前干与肝支的保留：可采用顺行和逆行寻找的方式。②后干与腹腔支的保留：亦可采用顺行和逆行寻找的方式。③清扫淋巴结和保留自主神经结及神经丛为确保功能的完整性，保留迷走神前后主干的同时还要保留迷走神经分支（肝支、幽门支、腹腔支、肝神经丛和腹腔神经丛）。为了不损伤幽门支可先行淋巴结取样，无疑似肿大时常采取不完全廓清或不廓清，第8、9组淋巴结廓清时，用双极电凝从淋巴结与神经丛的界面进行处理，不易损伤神经。
2.4.2保留迷走神经的近端胃癌根治术主要手术方法及技巧
2.4.2.1保留前干与肝支近端胃癌根治术保留迷走神经前干的肝支是完全可行的，前腹腔支存在的情况下也可以考虑保留，只是增加了技术上的难度。先在小网膜囊内找到肝支，确认最下分支，于其尾侧切断小网膜，逆行追溯迷走神经的前干。
2.4.2.2保留后干与腹腔支充分游离食管腹段浆膜至足够长度，打开肝胃韧带最上缘，将手指伸入肝胃韧带和食管裂空间隙内，仔细触摸食管后壁和右侧隔脚前方的条索状结构，多为迷走神经后干。参考目前的胃癌淋巴引流的PTD分法[11]，近端胃癌多属于P区（近端区），胃后壁通向脾血管及左肾的淋巴引流是其主要的淋巴转移途径之一。因此，为实现胃后壁淋巴组织的彻底清扫，很多情况下需要切断迷走神经后干发出的胃后支及伴行血管。据Ando等[12]报道，存在三种方式的腹腔支和胃左动脉局部特点，即紧密型、交叉型、远离型。
2.4.2.3清扫淋巴结和保留自主神经结及神经丛为追求彻底的根治效果，在保留神经功能的同时，术中根据肿瘤特点酌情行腹腔淋巴结的D1+apha或D1+beta（其中apha：7；beta：8a、9）、D2甚至D3清扫。目前认为保留功能的清扫可以实现我们通常采取D2根治术。在行淋巴结清扫的过程中应该避免神经丛或神经结的损伤[13]。
3手术治疗效果患者术后胃肠道恢复情况
保留迷走神经胃癌根治术留了迷走神经的前后干及其相应分支，及迷走神经参与构成的内脏神经丛，使腹腔脏器在有神经的营养调节下，不仅可以使胃肠道动力恢复相对快，同时可以充分保证腹腔其他脏器恢复到术前功能，充分做到协调使腹腔脏器在术后在相对早的时间里内恢复协调工作，不良症状发生率低。术后由于保持了较正常的胃酸和胃泌素分泌，可以避免一些有血清胃泌素浓度升高所带来的对消化功能的不良影响，更符合消化道的生理状况，这样可以有效地减少了术后消化道功能紊乱、胃排空障碍、反流性食管炎等的发生[14-15]。避免了胃酸和胃蛋白酶等的分泌降低及胃粘膜萎缩等导致残胃局部环境下降的因素，使胆汁返流性胃炎及胃粘膜萎缩情况较传统组发生率低。迷走神经肝胆支是胆囊的运动神经，一旦损伤了迷走神经肝支，造成Oddi括约肌张力增高，胆囊紧张度减低，胆囊收缩无力，胆汁排出困难，胆囊内胆汁淤积，胆囊结石形成率增高[16]；Oddi括约肌张力增高还导致胆总管远端阻力增高，胆汁排泄受阻，胆总管扩张。保留迷走神经肝胆支使患者术后胆囊病变及胆石症发生率有所降低。
4保留迷走神经的胃癌根治术的研究现状
随着临床上早期胃癌的比例增加。众多研究人员也都会重点关注患者的手术之后的各项质量，通过手术治疗保留患者各脏器的安全，促进患者疾病恢复，通过手术保留患者的各项功能[17]。Nomura等[18]研究发现通过精心地手术治疗可有效改善患者在手上之后的各项质量。韩方海等[19]也证明了此点。研究[20]发现保留患者的迷走神经功能可改善患者的各项生活质量。且证实保留迷走神经和保留幽门的手术同样存在内在的联系[21-23]。导致PPG术后胃潴留的主要原因就是手术切断了幽门部的迷走神经。
总之，通过手术保留患者的迷走神经对患者手术之后的生活质量会有明显的改善，其可促进患者疾病恢复，保障患者的胃肠功能。其还需要进行进一步地研究，并在临床中广泛开展，以改善胃癌患者的治疗预后情况。
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腹腔神经丛范文3
【关键词】直肠癌；神经；腹腔镜；开腹手术；老年人
【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0216-02
直肠癌是老年患者常见肿瘤之一，危害极大，目前，手术是治疗该疾病的主要手段，但具有一定的并发症发生率，其中，由于术中盆腔神经丛的损害导致的尿潴留即是一种常见的并发症[1]，因此，采用各种方法以降低术中局部神经损伤的发生对于保证手术效果、改善患者生活质量具有重要意义。笔者通过对比腹腔镜及常规开腹手术治疗老年病人低位直肠癌后尿潴留病例的分布差异，以期了解腹腔镜手术在降低该类患者发生术中神经损伤的作用，现将结果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 回顾性分析我科2005年3月-2011年7月收治的64例因罹患低位直肠癌行手术治疗的老年病人的临床资料，其中男性40例，女性24例，年龄60-82岁；术前合并高血压12例，肺气肿8例，糖尿病7例；Dukes分期A期48例，B期16例；以手术方式为分组依据，将入选对象分为腹腔镜手术组38例及常规开腹手术组26例，两组病人性别、年龄、Dukes分期及术前合并症构成差异无统计学意义（见表1）。
1.2 方法
1.2.1 纳入标准 ①年龄≥60岁；②病理检查确诊直肠癌；③临床资料详尽。
1.2.2 排除标准 ①临床资料残缺 ②术前术后合并泌尿系统非神经性疾患，如结石、感染、尿路梗阻等 ③伴随中枢神经系统疾患。
1.2.3 手术方法 所有病例按直肠系膜全切除（TME）原则行腹腔镜下或常规开腹低位直肠癌前切除术（Dixon手术），具体手术步骤在此不作赘述，所有病人均予长期随访。
1.2.4 统计方法 ①利用卡方检验、Fisher确切概率法及秩和检验对定性资料进行分析；②利用完全随机设计t检验对计数资料进行分析。
1.2.5 统计软件 spss11.5。
2 结果 两组病人中，腹腔镜组发生尿潴留1例，常规开腹手术组发生尿潴留5例。所有病人手术过程顺利，无死亡病例。其中两组病人中尿潴留病例的分布差异具有统计学意义，常规开腹手术组似乎具有更多的发生例数（Fisher's Exact Test P=0.036）。
3 讨论
尿潴留是直肠癌根治术后常见的并发症之一。事实上，大量的临床研究已证实[2，3]，腹腔镜下直肠癌切除术是具有良好手术效果且同时兼具微创、缩短住院时间等优势的一种手术方式。
本研究显示，无论是腹腔镜下或常规开腹手术方式，均有一定的发生率，但与腹腔镜下直肠癌根治术患者相比，常规开腹手术组似乎具有更多的发生例数。笔者分析其原因可能与如下因素相关：腹腔镜下手术即有优秀的照明效果同时兼具放大功能，为手术的开展提供良好而清晰的视野条件，因此腹腔镜下针对性的操作可避免传统开腹手术的广泛性，进而大大减少手术对腹腔内器官的骚扰，减少对盆腔神经丛的直接损害以及血管损伤导致的间接损害等，从而降低术后相关并发症的发生率，居于老年人的生理特点，此点对于老年人而言尤为重要。且外，腹腔镜下手术的患者下床活动时间将会提前，理论上对于术后神经功能的康复具有促进作用。
总之，与常规开腹手术相比，腹腔镜下直肠癌根治术在保护老年病人局部神经方面似乎更具优势，可降低术中神经损伤的发生。
参考文献
[1] Moszkowicz D， Alsaid B， Bessede T， et al.Where does pelvic nerve injury occur during rectal surgery for cancer？ Colorectal Dis. 2011；13（12）：1326-34.
腹腔神经丛范文4
【关键词】
脑积水；脑室-腹腔分流术
作者单位：130700吉林省伊通满族自治县第一人民医院神经外科(张丹峰);吉林大学第一医院二部神经外科(孙阳 朱晓波);吉林省松原市中心医院神经外科(聂晓飞)
脑室-腹腔分流术是治疗脑积水的常用的方法，但手术适应证的选择，围术期的处理及术后并发症的发生率均不同，我院自1996~2010年收治的71例脑积水，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男48例，女23例，年龄41～83岁，平均45岁，病程3 d~10年，平均3.5年。
1.2 临床表现 以走路不稳18例，智力障碍且或近期记忆丧失40例，尿失禁7例，6例行为改变。其中25例有动脉瘤并发蛛网膜下腔出血病史，20例有颅脑损伤病史，颅内占位6例(松果体区占位3例，第三脑室占位2例，四脑室占位1例)。
1.3 实验室检查 ①术前均行腰穿测颅内压，颅内压力≥70～200 mm H2O 49例，≥200 mm H2O 22例。 ②头颅CT及MRI检查示脑室扩大且脑室双侧额角最大宽度与该层面颅内最大横径之比(额角指数)［1］均>30%，无明显大脑皮层萎缩。脑脊液化验糖、蛋白和细胞计数均在正常范围内，且腰穿放液后症状均有改善。
1.4 分流导管选择及手术方法 本组病例均采用美国p/sMedical导管。根据腰穿测压，颅内压高于140 mm H2O者选用中压阀，低于140 mm H2O选用低压阀。均在全麻下进行，均行右侧侧脑室-腹腔分流术，将分流管脑室端置入侧脑室额角，贮液器置于额顶部，腹腔端经耳后、颈部、胸部皮下隧道至右侧中腹部腹直肌外缘切口，置入腹腔，置入导管长度约30～40 cm左右。
1.5 治疗结果 全组患者术后均行一次以上CT或MRI检查。60例脑室系统或脑室均有不同程度缩小，脑室无明显缩小者11例。本组多数患者智力障碍、行走、尿便障碍、行为能力均有不同的改善。
1.6 并发症 本组出现各种并发症共13例。术后分流管阻塞4例(脑室端堵塞2例，腹腔端堵塞2例)，分流过渡2例，感染2例，癫痫3例。死亡2例。
2 讨论
脑积水是因为脑脊液循环受阻、吸收障碍或分泌过多使脑脊液大量积聚于脑室系统或蛛网膜下腔扩大所致。目前治疗脑积水常用方法有侧脑室-腹腔分流术、内镜治疗、脑室-心房分流术和脑室-腰蛛网膜下腔分流术及侧脑室-矢状窦分流术。目前多以侧脑室-腹腔分流术为首选［2］。由于脑室-心房分流术需将分流管永久留置于心脏内，干扰心脏生理环境，有引起心脏骤停危险及一些其他心血管并发症。脑室-腰蛛网膜下腔分流术仅适用于交通性脑积水，侧脑室-矢状窦分流术从理论上符合脑脊液循环生理，但在实际应用中应用不多。基层医院条件有限，所以内镜治疗脑积水不能广泛应用。尽管脑室-腹腔分流术有一定优点，但仍有一些问题。国内报道脑积水并发症为25%［3］。通过总结我院脑室-腹腔分流术治疗经验，我们总结如下：①围术期处理：全组患者均于术前30 min滴注可透过血脑屏障的广谱抗生素，术后3 d连续使用。于术前1 d剃头，并贴附酒精纱布，于术前1 h再次剃头，最大限度减少头皮细菌的生长繁殖。本组病例中2例感染，均为腹腔端感染，其中1例腹壁切口感染，并扩散至腹膜壁层，形成脓肿，切口切开引流，经拔出腹腔端分流管并旷置于切口外，等同于脑室外引流术，考虑因分流管远端距离脑室较远，所以未出现颅内感染，1个月后腹部切口完全愈合后，于贮液器腹腔端重新连接腹腔端分流管，重新建立皮下隧道至左侧中腹部腹直肌外缘切口，患者治愈出院。另外1例术后5 d出现急性腹膜炎，立即剖腹探查，术中见急性化脓性阑尾炎，腹腔内渗出液较多，给予切除阑尾，清洗腹腔及术后应用敏感抗生素后患者治愈。②切口选择：我们认为选择额角穿刺点较为理想。主要是因为侧脑室额角宽大，无脉络丛，对侧脑脊液经Monor氏孔流向分流管压力梯度小［1］。应防止脑室导管进入脉络丛丰富的颞角，避免分流管头端放在室间孔后部脉络丛附近，增加堵塞的风险［4］。③手术操作：麻醉均选择气管内插管全身麻醉，如患者为气管切开术后，应拔出气管套管，经口腔气管内插管，颈部切口贴附贴膜，避免感染，待手术结束后重新置入气管套管。手术医师可分成两组同时进行，一组负责脑室端，一组负责腹腔端手术，缩短手术时间，使手术进度加快。术中患者可取仰卧位，取右侧经额角穿刺点直切口，一方面定位准确，另一方面术后不会因为患者卧床导致切口受压迫影响切口愈合。置入脑室端引流管后应连接贮液器避免贮液器有血性液体进入以至于分流管堵塞。分流管最好由头端皮下隧道直达腹部切口，降低感染发生率，腹腔端分流管送入腹腔后不用固定，避免因大网膜包裹引起堵管及形成包裹性积液。术后一周内每日按时按压贮液器，防止分流管内进入破碎脑组织及血性液体堵管的发生率。如果贮液器按压后无法弹起说明脑室端有堵塞，如果无法按压，说明腹腔端有堵塞。如发现异常应立即处理。本组患者4例按压储液囊时发现脑室端堵塞，更换分流阀后治愈出院。术后观察脑室变化，其中四脑室占位患者术后一年复查CT发现脑室系统进行性减小，出现裂隙脑室综合征，给予分流管结扎后脑室恢复正常。癫痫3例，给予口服卡马西平控制。另外术后加强营养支持及护理等是减少并发症的重要措施［5］。
参 考 文 献
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腹腔神经丛范文5
【关键词】 脑积水;脑室腹腔分流术;并发症;防治
脑积水的外科治疗经历100年的实验和临床研究，已经提出的分流方法多达20余种。脑室腹腔(VP)分流术为目前临床首选的方法〔1〕。但受多种因素影响，术后并发症发生率25%～44%〔2〕。近年来有学者回顾性研究发现VP分流术后1年内并发症发生率高达40%，2年内高达50%〔3〕。因此，分析总结VP分流术后并发症及防治具有积极意义。
1 分流管堵塞
分流管堵塞是VP分流术后最常见的并发症，分流管阻塞可由脑室端、腹腔端、分流阀或整个分流装置阻塞造成〔4〕。其发生率为14%～58%，可发生于分流术后任何时间，因堵管再手术者占二次手术者的82%〔2〕。术中发现大约有2/3的分流管堵塞发生于脑室端。
1.1 脑室端堵塞 脑室端分流管梗阻的原因主要有脑组织碎块、血凝块、脉络丛阻塞及脑室端位置不当。脑室端太短，侧孔并没有完全置入脑室中;或脑室端相对太短，分流后脑室缩小，埋没于脑组织中;脑室端分流管插入过长，易刺入脑室壁，或通过室间孔进入第三脑室被脑室脉络丛包裹而使引流受阻〔5，6〕。刘志雄等〔7〕认为分流管前端插入的最佳位置为无脉络丛的额角，即Monro孔的前方，这样既可避免与脉络丛黏连发生阻塞，又可避免术后因脑室缩小、分流管嵌入脑实质内造成阻塞。若分流管置入侧脑室三角区及枕角，因脉络丛包裹而堵塞者占30%，而从额角置入分流管，与脉络丛几乎成直角，接触面积小，不易包裹，分流管置入侧脑室三角区者占术后堵塞率的48.6%，置入侧脑室体部者36.4%，置人额角者占22.7%。
防治或减少脑室端阻塞的关键：①手术时定位要准确，一次性穿刺成功。减少脑组织损伤产生的碎块，出血引起的阻塞。②将分流管脑室端置入侧脑室前角，减少脉络丛阻塞。可在脑室镜的辅助下，将分流管的脑室端准确地放置于侧脑室额角，避免脉络丛包裹而堵塞分流管开口。有学者对脑室镜下放置及拔出脑室端分流管的研究发现：脑室镜下能清楚地观察到脉络丛及室管膜与脑室端分流管的黏连并能在直视下进行分离，减少出血并发症的发生;尽管脑室镜有诸多优点，但是在某些情况下如VP分流术后，有些患者脑室的典型解剖结构已扭曲变形，解剖标志不易辨认，易造成脑室周围重要结构的损伤。
有学者统计脑积水脑室腹腔分流术后分流管梗阻患者，均为脉络丛包裹〔8〕。但亦有学者报道早期分流管堵塞多为分流管腹腔端被大网膜包裹所致〔9〕。
1.2 腹腔端堵塞 腹腔端堵塞多因大网膜包裹所致。引起大网膜包裹的主要原因是分流管引起的炎症反应及感染。腹腔端分流管末端有许多裂隙，受管内液体静水压的作用，常处于开放状态，促使周围的脏器侧壁特别是大网膜发生纤维化将其包裹〔10〕。Amell等〔11〕研究发现：分流术后初始阶段，腹腔对脑脊液(CSF)的刺激产生短暂的无菌性反应，形成假性囊肿或造成CSF积聚，致使分流管腹腔端发生堵塞。
防治方法：避开大网膜以及减少分流管炎症反应、感染是避免、减少腹腔端梗阻的关键。有学者认为常规剖腹VP分流术后不可避免地产生肠黏连，进而因黏连形成束带、黏连成角扭转等导致肠梗阻。应用腹腔镜腹腔端置管疗效满意。腹腔镜下可将分流管放置于大网膜不易到达的部位，甚至是不可能到达的部位(如肝膈间隙、膈肌的腹腔面和肝膈面光滑无网膜结构)，不易被大网膜包裹以致堵塞。腹腔镜下人工气腹使肝膈间隙显露良好，手术操作空间大的优点，使分流效果更加确切〔12〕。有学者提出〔13〕：为了减少腹腔端导管梗阻，首先在腹腔内的操作要轻柔，术野要干净，减轻术后腹腔无菌性炎症和管周黏连;导管的安放入小网膜囊。在无腹腔镜的条件下可将导管避开大网膜放入膈下，并应用内径3 mm开有侧孔并有内嵴的硅胶引流管8～10 cm作为外套管，将外套管固定于肝镰韧带，有利于增加导管与腹膜腔交通的面积和途径，利于脑脊液扩散吸收，又可使导管避开腹腔内易炎器官，术后感染机会少。但有学者研究表明〔14〕，开放式与套管式放置腹腔端分流管在预防VP分流术后腹腔端堵管方面无显著差别。
1.3 分流阀阻塞 有学者统计96例VP分流术后患者分流阀阻塞3例(32%)〔15〕。原因为血凝块堵塞。发生分流阀梗阻者可更换分流阀。术中尽量减少出血可防止、减少阀门阻塞。CSF中蛋白水平异常增高导致分流系统堵塞的发生尚有争议。有学者报道〔9〕：对于交通性脑积水，脑室内脑脊液蛋白质含量、细胞数与分流失败没有明显关系，即脑脊液中的蛋白含量、细胞数并不是引起分流管堵塞的原因。有研究表明〔16〕，灌注液的蛋白水平对阀瓣的功能几乎不产生影响，当溶液的红细胞含量为5 000个/dl时，中压阀瓣系统的变异性增加，而低压阀瓣系统所受的影响较小，当溶液的红细胞浓度增加为50 000个/dl时，所有的阀瓣系统在1 w内都发生了障碍，灌注红细胞含量为50 000个/dl的稀释的全血溶液时，所有的阀瓣系统也发生了障碍。可见CSF中的蛋白水平对不同阀瓣的分流系统几乎不产生任何影响，CSF中异常增多的红细胞较易造成分流装置的功能障碍。但是CSF中各成分共同作用能否增加分流管堵塞几率尚待进一步的研究。
BO等〔17〕指出50%的各种并发症都直接或间接与分流管的动力学特点选择不当有关。但目前为止，还没有研究明确指出哪种分流管明显优于其他分流管。Julio等〔18〕认为，鉴于正常生理情况下，CSF循环呈持续性，他们选用腹腔端开放式分流管即无阀门的分流管，其腹腔端分流管内径严格设计为0.51 mm，以保持CSF持续引流状态，避免了因瓣膜而造成的CSF循环的机械屏障，减少了细菌滋生的机会从而也减少了分流管堵塞的机会。Julian等〔19〕对脑室端分流管的液体流量进行计量发现，58%的液体流入脑室端分流管最近端的孔内，超过80%的液体流入脑室端分流管8个裂孔中的最前端的2个;脑室端分流管引流存在不均衡性。基于此项研究，对脑室端分流管引流孔进行重新设计，使最近端的2个孔稍小一些，而其他的孔稍大一些，经实验检测这种重新设计的分流管能使液体更均衡地流入各孔内避免了无效分流孔现象，减少了脑室端分流管堵塞的几率。分流管的材料及设计改进有利于减少分流管阻塞。
2 分流术后感染
2.1 感染类型 术后感染主要包括颅内感染、分流管皮下通道感染及腹腔感染 发生率可达20%，感染死亡率高达18%〔20〕。Mancao等〔21〕研究表明，在分流术后最初8 w是感染发生的高峰期，而在28 w以后的感染发生率明显降低。感染的致病菌中以表皮葡萄球菌最常见(43%～46%)，金黄色葡萄球菌其次(20%～37.3%)〔22，23〕。颅内感染主要表现为脑膜炎和脑室炎，也有形成硬膜下积脓的。腹腔分流后因分流管穿入肠腔可发生顽固性革兰阴性菌脑室炎，但腹部症状常不明显。
2.2 感染原因 一般认为是手术时细菌污染分流管所致，有时与分流管的异物反应有关，也可由分流装置上的局部皮肤坏死或细菌穿过肠壁污染分流管导致颅内逆行感染。分流管作为异物被植入机体后，很快被结缔组织所包裹，结缔组织中的各种蛋白含有细菌的附着成份，特别是有助于金葡萄菌细胞壁的糖脂类的黏液成份紧密黏附在分流装置上，继而逃避抗生素及免疫宿主的攻击。显微镜下发现分流管的管腔面凹凸不平，这给侵入的细菌提供了隐蔽的场所，细菌的黏附力也极大增强，比一般表面要大近200倍，对抵抗抗生素起到很大作用。有研究发现〔22〕即使在这类分流管内用超过最小抑菌浓度200倍量的抗生素，也不能消灭这些移植入的细菌。
2.3 分流术后感染的预防和治疗 术中严格无菌操作，严格掌握手术适应证，对于腰穿细胞数高于正常者应慎重。分流管容易携带及隐藏细菌，对分流管严格消毒至关重要。预防性应用广谱抗生素，有数据分析显示预防性应用抗生素能使感染率下降50%〔18〕。有报道，第3代头孢菌素或喹诺酮类抗生素可以在颅内达到有效的抑菌浓度，能够有效预防颅内感染〔24〕。有学者报道VP术中使用抗生素浸泡过的分流管，术后无感染病例，取得了良好疗效〔25〕。在分流术后感染的外科治疗方面，争议较多。Shafer等〔26〕的研究发现：拔出感染的分流管，并实施脑室外引流的方法效果最好，而单独使用抗生素的效果最差。对于VP分流术后感染的非外科处理，最早由Mclaufin提出，但文献表明依靠长时间抗生素治疗来控制分流术后感染，其成功率不到50%，因此非外科处理VP分流术后感染，最好当感染的病原微生物对抗生素治疗敏感或患者存在较多的手术风险不能耐受再次分流手术时才考虑。VP分流术后感染是多因素、多步骤造成的，仍需努力研究诱发VP分流术后感染的高危因素，加强VP分流术后感染同其他异物植入术后感染的对比性研究，努力探索预防分流术后感染的有效措施。
3 脑脊液分流不当
分流过度和不足是VP分流术后较常见的功能性并发症。目前常用的固定压力分流管，容易出现分流管开放压力与病人所需最佳压力不匹配而导致分流过度或分流不足的问题〔27〕。
3.1 分流过度 引流过量或不充分，引流过量可造成硬膜下积液、硬膜下血肿、低颅压综合征。分流术后大约有5%～21%的病人由于发生分流过度而出现低颅压、慢性硬膜下血肿及裂隙脑室综合征。以往临床上使用低压分流管常引起过度分流、裂隙脑室综合征，甚至狭颅综合征〔28〕。低颅压综合征，儿童多见，通常是由于分流阀控制压力与患者脑室内压力不匹配或是由于虹吸效应引起的分流过度所致〔29，30〕。导致分流过度的主要机制是病人的变化诱发了虹吸作用，在生理条件下，CSF生成部位(侧脑室)与吸收部位(静脉窦)之间没有明显的流体静水压，因而CSF循环不受变化的影响。然而当行VP分流术后，由于重力的作用，脑室与腹腔之间产生了大约60～80 cmH2O压力差，从而加快了分流管内液体的流动，诱发了分流过度〔31〕。分流管基于脑室内压的变化而发挥作用。颅内压仰卧位=阀门开放压+腹内压，颅内压坐位=阀门开放压+腹内压流体静力柱压，然而平均60～80 cm H2O流体静力柱压超过了可调压分流管的调节范围(3～20 cm H2O)，因此就诱发了分流过度。根据分流术前颅内压基线水平选择合适的分流管是预防分流过度的关键。如颅内压较高，可选择安装有抗虹吸阀的自动调压分流管，如颅内压较低或正常时，可选择不同压力阀的自动调压分流管〔32〕。Ullrich等〔33〕研究发现，重力辅助自动调压分流管能代偿直立位时的流体静水压作用，选用该分流管后，分流过度发生率下降为3%，阀瓣开放压的再调整率仅为13%。国内学者认为采用可调压式分流管治疗脑积水可显著减少分流过度或不足，及分流管梗阻等并发症的发生，能为不同类型脑积水病人个体化确定颅内压，获得最佳分流效果〔34〕。徐伦山等〔35〕认为：合并颅骨缺损的脑积水单纯分流，术后易出现分流过度，尤其站立位时。建议同期行颅骨修补及脑室腹腔分流术有利于解决矛盾。张强等〔36〕收治脑积水合并颅骨缺损的病人60例，发现行一期VP和颅骨修补术治疗效果明显优于分期手术治疗。
3.2 分流不足 引流不充分会造成脑室仍扩大、临床症状无改善〔37〕。主要表现为术后病人症状无改善，影像学检查发现脑室扩大依然存在或改善不明显。在一个9 000例的病历分析中，分流不足的发病率高达52%〔38〕。分流不足与分流过度相互矛盾，根据分流术前颅内压基线水平选择可调压分流管，有学者认为〔39〕可调压式分流管能够根据病人压力大小设置合适的分流压力，优点在于可以术前、术后及时调节压力大小，减少分流不足或分流过度等并发症。无需再次分流手术。
4 其他并发症
4.1 癫痫 因分流手术做脑室穿刺而造成皮质损伤所致〔40〕，特别是反复穿刺、经侧脑室额角置管者、分流系统感染者、脑室内分流管校正次数多者，发病率高。一般脑电图显示的癫痫灶位于置管侧半球，提示与分流管有关〔41〕。应用抗癫痫药多可控制。预防：穿刺手法轻柔缓慢，争取一次穿刺成功，避免反复穿刺。有些学者建议分流术后预防性抗癫痫药至少应用1年以后还需根据脑电图结果和临床情况决定是否继续用药〔41〕。分流管外露，多为手术切口部感染、皮下隧道过浅及对分流管排异反应引起。术中注意保证切口处皮肤厚度及避免皮下隧道过浅。术区严格消毒，避免切口感染。术后可应用激素减轻排斥反应。肠穿孔、脐穿孔、阴道穿孔及横隔穿孔近几年很少报道，考虑与分流管质量改进有关。
4.2 分流管脱落 齐平建等〔42〕对50例VP分流术后病例进行统计分析。分流管脱落3例，认为国产单向单泵的直筒金属式接头，固定欠佳，分流管一旦有张力，便很易脱落，而进口分流管为硅胶接头，呈纺锤型，有张力时不易脱落。
4.3 导管刺入对侧脑室中 有学者认为〔43〕脑室端导管过长为导管刺入对侧脑室中的原因，认为脑室端分流管不必过长，手术中截取脑室端导管的长度以双顶径的1/2为限，这样导管的头端就不会穿越中线结构，减少中线结构受损伤机会。另外导管进入对侧脑室与术前测量脑室大小、设计进管方向及术者技术熟练程度有关。
4.4 颅内出血与颅内积气 出血部位可位于脑室内、脑内和硬膜下。一般认为出血、积气与手术时穿刺次数过度、方向偏离所致副损伤及分流术后颅内压骤降有关。手术时尽量一次性穿刺成功，避免反复多次穿刺。硬膜切口尽量小，脑室端放置成功，避免短时间内过多排放脑脊液。使用有抗虹吸功能的分流装置;不宜过频地按压阀门，术后患者避免剧烈运动及头部碰撞;如条件允许可应用可调压分流管。
5 小 结
VP术后并发症的发生是多方面的，只要提高手术水平，严格手术操作规程，选择适当的分流装置，及时、合理应用抗生素，可以减少或消除这些并发症;在出现并发症后应足够重视、及时治疗，将其危害降到最低限度。
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腹腔神经丛范文6
【关键词】 妇科手术;尿潴留
Clinical analysis of urinary retention post gynecological operation
LIN Jin , MA Yanhui,WANG Yanlong,et al. Xiamen Women and Children Healthcare Hospital,Xiamen Fujian 361003,China
【Abstract】 Objective To study the therapeutic methods and efficacy of urinary retentionpost gynecological operation. Methods 26 patients with urinary retention post gynecological operation were reviewed, and different therapertic methods were given according to their conditions. Results 26 patients were all cured successfully.Conclusion Hot compress, cheirapsis, drug and catheterization are effective methods for urinary rentention.
【Key words】 Urinary rentention;Gynecological operation
尿潴留是腹部手术后常见并发症之一,部分妇科手术时间长,手术范围广,如广泛性子宫切除术、盆底重建手术、腹腔镜腹膜代阴道等手术。患者术后常出现尿潴留。自2005年1月至2007年12月本院妇科腹腔镜手术出现尿潴留者26例,现根据尿潴留的防治方法分析如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 本院于2005年1月至2007年12月行开腹手术后出现尿潴留的13例,其中广泛性子宫切除术后3例,全子宫切除术后5例,子宫肌瘤剥除术后3例,附件手术后2例,阴式全子宫切除术后出现尿潴留1例,腹腔镜手术后出现尿潴留共12例,其中腹腔镜下子宫肌瘤剥除术3例,腹腔镜下广泛性子宫切除术1例,腹腔镜下腹膜代阴道成形术1例,腹腔镜下盆腔粘连松解术3例,腹腔镜下全子宫切除术2例,腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术1例,腹腔镜下子宫内膜异位囊肿剥除术后1例。患者年龄在22～66岁,平均42.6岁。
1.2 尿潴留发生情况 26例尿潴留患者中,广泛性子宫切除术后,留置导尿管10～14 d;腹腔镜下腹膜代阴道成形术后,留置导尿管7～10 d(阴道塞纱取出后方可拔除导尿管);以上两例拔除导尿管前3 d每隔2～3 h定时开放,训练膀胱收缩功能。全子宫切除术后24～48 h后拔除尿管,阴式全子宫切除术后48～72 h拔除尿管,经腹子宫肌瘤剥除或附件手术后24 h拔除尿管,其余10例腹腔镜手术均为术后留置导尿管6 h即拔除,拔除前夹管2 h,使膀胱储存一定尿液后拔除。26例患者拔除导尿管后,出现排尿困难;25例第一次排尿可通畅,以后逐渐出现尿液无法排出或排尽,B超测残余尿量>50 ml;1例腹膜代阴道患者拔除尿管后即无法排尿。
1.3 治疗方法
方法一:患者出现尿潴留后,首先给予热敷、按摩、听流水音,外阴温热水冲洗以诱导排尿。方法二:经以上处理仍未排尿者,将开塞露20 ml挤入,保留15 min,有大便紧迫感时,即行排尿。方法三:经以上处理仍未排尿者,给予新斯的明0.5 mg肌内注射或1 mg分双侧足三里注射,同时给予康复治疗仪理疗。方法四:经以上处理仍无法自主排尿的患者给予再次留置尿管。
2 结果
经过方法一处理,1例腹腔镜输卵管妊娠保守手术、1例腹腔镜子宫内膜异位囊肿剥除患者、2例经腹子宫肌瘤剥除术患者,2例附件手术患者排尿情况逐渐好转;2例腹腔镜盆腔粘连松解患者、1例腹腔镜子宫肌瘤剥除患者1例经腹子宫肌瘤剥除患者、3例经腹全子宫切除患者经方法二处理后排尿情况好转;1例腹腔镜子宫肌瘤剥除患者及1例腹腔镜子宫内膜异位囊肿剥除患者、1例经腹全子宫切除患者、2例腹腔镜全子宫切除患者及1例阴式全子宫切除患者经方法三处理后排尿通畅。1例腹腔镜子宫肌瘤剥除患者、1例经腹全子宫切除患者及1例腹腔镜盆腔粘连松解患者再次留置尿管2 d后每隔2～3 h定时开放,第3天拔除后排尿通畅;3例经腹广泛性子宫切除患者、1例腹腔镜广泛性子宫切除术及1例腹膜代阴道患者再次留置尿管均需7 d,拔管前3 d每隔2～3 h定时开放,此5例患者留置尿管时间长,尿常规及尿培养提示泌尿道感染,给予抗感染治疗,腹膜代阴道患者外阴出现红肿,给予外阴擦洗及红外线理疗促进炎症消退,同时心理上给予鼓励及安慰。广泛性子宫切除患者再次拔除尿管后排尿通畅,B超测膀胱残余尿
3 讨论
3.1 妇科手术主要在盆腔内进行,女性生殖器官与膀胱尿道邻近,术中对膀胱尿道及盆腔神经丛的刺激均可能影响术后排尿情况。子宫切除术后尿潴留可能与子宫切除失去对膀胱颈的支撑使膀胱过度伸张有关[1]。支配膀胱的神经主要来至骶节的第2～4节段(S2～4 )神经,膀胱神经丛就位于阴道和子宫旁的组织中,广泛性子宫切除术后,下泌尿道功能失调主要是由于手术创伤、充血、水肿和术后瘢痕形成损伤了盆腔神经丛和盆腔所致[2]。
腹腔镜手术是近年来不断推广的微创手术,但部分手术如腹腔镜下子宫多发肌瘤剥除术、严重盆腔粘连的盆腔粘连松解术、广泛子宫切除术及腹膜代阴道等手术,手术时间较长,范围广,患者麻醉时间长,术后出现急性尿潴留。部分患者出现心理障碍,因会、腹部有切口,下蹲时怕痛,不能取正确的姿势排尿,膀胱过度充盈,致膀胱肌麻痹。术后留置尿管,护理不当,导致感染等。腹膜代阴道成形术后阴道塞纱及取纱后放置模型,可能压迫尿道,引起尿道充血、水肿,并发感染,造成排尿困难,此时需暂时停用阴道模型,改每日扩张阴道15～20 min,并积极抗感染治疗,促进炎症及水肿消退。
3.2 热敷、按摩,有利于膀胱和尿道消炎,并有松弛尿道括约肌的作用,而反射性刺激膀胱,逼尿肌使之收缩,引起排尿。并利用流水的声音分散患者的注意力,消除恐惧心理,随着水的声音而自行排尿。
3.3 开塞露诱导排尿是应用了开塞露刺激直肠粘膜,使肠蠕动加快,而反射性刺激膀胱肌壁,使膀胱逼尿肌收缩,而引起排尿,加之大便的紧迫感分散患者怕痛、紧张等心理障碍,而能正确应用腹压,使尿液顺利排出。
3.4 新斯的明为拟胆碱类药物,能增加胆碱酯酶的活性,促进膀胱平滑肌收缩,在穴位上封闭,通过刺激可疏通经络,调节和提高膀胱肌肉兴奋性,使逼尿肌收缩从而恢复膀胱功能。但对哮喘及机械性肠梗阻者禁用。
3.5 康复仪的脉冲电刺激可促使腰骶部盆腔肌肉和筋膜产生规律性收缩运动,带动膀胱肌肉节律运动,解除膀胱肌麻痹,改善局部血液循环,促进膀胱收缩功能,恢复自主排尿[3]。
3.6 对于留置尿管时间长,出现泌尿道感染的患者需积极抗感染治疗,消除尿道的炎症、水肿等症状。反复留置尿管患者依从性差,对排尿恐惧心理不断增加,可改用金属导尿管单次导尿,以防膀胱过度充盈,同时加强物理治疗及心理疏导。心理治疗也是一个不可忽视的因素,要对患者多做解释工作,消除其思想顾虑。患者由于手术创伤遭受相当大的打击,当发生尿潴留后往往产生焦虑、紧张的心理,所以关心、体贴、鼓励及让患者了解发生尿潴留的原因,对治疗都会产生有益的影响。
参 考 文 献
[1] 张志毅.妇癌临床手术学.上海科学技术出版社,1994:136.
