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江苏省镇江市中医院麻醉科，江苏镇江 212003
[摘要] 目的 比较地佐辛和布托啡诺预防腰硬联合麻醉下妇科手术寒战反应的效果。方法 该研究以2012年1月—2014年7月的60例择期在腰硬联合麻醉下行子宫全切除术或子宫次全切除术或附件切除术的患者为研究对象，随机分为D组（地佐辛n=20）、B组（布托啡诺n=20）、S组（生理盐水n=20），D组静脉注射地佐辛0.1 mg/kg，B组静脉注射布托啡诺0.02 mg/kg，S组静脉注射生理盐水5 mL，观察3组患者围手术期平均动脉压（MAP）、心率（HR）、评估寒战级别及用药后不良反应。结果 3组患者围手术期血流动力学平稳，D组用药前后MAP （85.4±5.6）mmHg及HR（75±16.0）bpm未发生明显变化，B组用药前后MAP（85.3±4.8）mmHg及HR（73±17.0）bpm未发生明显变化，S组用药前后MAP （85.7±6.2）mmHg及HR（75±16.0）bpm也未发生明显变化；D组和B组寒战发生率与S组比较显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）；B组嗜睡、头晕、恶心、呕吐及呼吸抑制的发生率明显高于D组与S组（P<0.05）。结论 地佐辛和布托啡诺均可有效预防腰硬联合麻醉下妇科手术寒战反应，但地佐辛的不良反应少。
关键词 腰硬联合麻醉；寒战；地佐辛；布托啡诺
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）12（b）－0130-02
[作者简介] 冯云天（1979-），男，黑龙江肇源人，本科，主治医师，研究方向：临床麻醉。
妇科手术以椎管内麻醉为主，椎管内麻醉又经常应用腰硬联合麻醉，但应用该麻醉方法下患者寒战发生率较高。剧烈寒战使患者极不舒服，不仅影响手术操作，还可引起机体耗氧量增加，干扰围术期生命体征的监测。目前临床上常用一些阿片类镇痛药物预防和治疗寒战，布托啡诺就是其中之一，何忠强[1]等研究发现布托啡诺在丙泊酚麻醉的无痛人工流产术中镇痛镇静效果好。张宏[2]等研究发现布托啡诺与曲马多用于剖宫产腰硬联合麻醉术后病人使用PCA，布托啡诺组VAS评分明显低于曲马多组，且用药后2 min内寒战治疗有效率布托啡诺组明显高于曲马多组。因为布托啡诺镇痛、镇静及抗寒战效果明显，所以已经广泛用于临床，但嗜睡、头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应时常发生。该研究自2012年1月—2014年7月观察了使用地佐辛和布托啡诺来预防腰硬联合麻醉下妇科手术寒战反应的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择60例择期在腰硬联合麻醉下行子宫全切除术，子宫次全切除术，附件切除术的患者，年龄30~60岁，平均（46±8.5）岁，体重45~75 kg，平均（60±10.5） kg，术前ASAⅠ级15例，ASAⅡ级45例，亦无合并严重心、肺、脑等重要器官疾患。术前体温正常，未服用影响体温及能量代谢药物。将患者随机分为D组（地佐辛组）、B组（布托啡诺组）、S组（生理盐水组），每组20例。各组在年龄、体重等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 治疗方法
3组患者术前30 min均给予苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg肌内注射，进入手术室后，留置针建立静脉通道，在左侧卧位下于L2~3间隙行腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔注入1%盐酸罗哌卡因13~15 mg，10~15 s左右注完，放置硬膜外导管，调节麻醉平面至T6~S5。患者平卧，D组地佐辛（国药准字H20080329）0.1 mg/kg稀释至20 mL约3 min静脉注射完；B组布托啡诺（国药准字H20020454）0.02 mg/kg稀释至20 mL约5~10 min静脉注射完；S组静脉注射5 mL生理盐水。常规面罩吸氧，保持血氧饱和度在98%以上。术中输注室温环境中的液体，手术室温度控制在（24±2）℃。根据血压调整输液速度，当收缩压小于90 mmHg时静脉注射8~10 mg麻黄碱；心率小于55次/min静脉注射0.3~0.5 mg阿托品。
1.3 观察记录
持续监测平均动脉压（MAP）、心率（HR），如果用药后MAP、HR发生明显变化则记录下相关改变，如果未发生明显变化则记录MAP及HR的平均值。记录患者寒战级别，寒战分级按Wrench分级： 0级：无寒颤；1级：竖毛和（或）外周血管收缩和（或）外周发绀，但无肌颤；2级：仅一组肌群肌颤；3级：一组以上肌群肌颤；4级：全身肌颤。记录嗜睡、头晕、恶心、呕吐及呼吸抑制的情况。
1.4 统计方法
所有数据用spss 13.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
D组、B组和S组患者用药前后的平均动脉压、心率未发生明显变化。
3组患者的寒战发生率及寒战程度分级，预防性用药组麻醉后寒战的发生率及寒战程度与对照组相比均显著降低（P<0.05），见表1。
B组嗜睡、头晕、恶心、呕吐及呼吸抑制不良反应的发生率明显高于D组、S组（P<0.05），见表2。
3 讨论
寒战是椎管内麻醉后一个常见的并发症，发生率约为30%[3]。椎管内麻醉后寒战的发生机制尚未完全清楚，其机制可能是：机体被阻滞节段血管扩张，导致大量热量散失，机体为代偿热量的大量散失而发生寒战反应。由于患者处于清醒状态，当术中发生寒战反应，出现不能自控的肌肉颤抖，对监测患者的血压、心率、血氧饱和度等生命体征产生极大的干扰。患者会感到恐惧，对手术更加紧张痛苦，还可能对患者心理造成创伤；另外，寒战使机体代谢率显著升高，机体耗氧增加，CO2和乳酸增加，机体通过加深呼吸和增加心脏作功代偿，心功能不全的患者会有心律失常、心肌缺血的风险。因此预防和有效控制寒战对围术期保证患者生命安全非常重要。
治疗腰硬联合麻醉后寒战，目前尚无标准方案，右美托咪定、选择性抗胆碱药物长托宁等都可以预防和治疗围术期患者寒战反应[4-5]。混合型阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺和地佐辛近几年也常常被临床用于预防和治疗寒战反应。地佐辛是一种人工合成的新型镇痛药，主要激动κ受体，有较弱的μ受体活性，常用于围手术期镇痛[6]。国内有学者研究证明，肌内注射地佐辛5 mg可有效预防蛛网膜下腔麻醉后经尿道前列腺电切术患者围手术期寒战反应，可以降低蛛网膜下腔麻醉后患者围手术期寒战的发生率和严重程度，具有术中镇静效果好、不增加患者心率等优点[7]。该研究中D组、B组寒战发生率分别为5%和10%明显低于S组的40%，表明地佐辛和布托啡诺均可有效预防腰硬联合麻醉下妇科手术的寒战反应。所以地佐辛除了镇痛、镇静外，还可以预防和治疗寒战反应。地佐辛和布托啡诺药理作用相似，都是主要激动κ受体而发挥抗寒战作用，因此二者抗寒战反应的作用相似。布托啡诺除了激动κ受体，对μ受体有激动拮抗的双重作用，还对δ受体有一定的激动作用，激动作用强度 κ：μ：δ=25：1：4。地佐辛主要激动κ受体，对μ受体也有激动拮抗的双重作用，没发现有δ受体活性。观察中可见，它们对血流动力学影响小，平均动脉压和心率波动不大，能够维持血流动力学稳定。地佐辛出现的不良反应如恶心呕吐，呼吸抑制等[8]明显少于布托啡诺，特别是恶心、呕吐更少，这可能是地佐辛拮抗μ受体的作用更强，阻断了因μ受体兴奋而引起的恶心、呕吐，另外，布托啡诺还有一定的δ受体活性，激动δ受体可致胃肠道平滑肌痉挛，所以更易发生恶心、呕吐。嗜睡、头晕的发生多少可能与布托啡诺和地佐辛对大脑皮层觉醒中枢的抑制强度有关。呼吸抑制发生例数多于地佐辛可能与布托啡诺还对δ受体有一定的激动作用有关，激动δ受体会产生一定的额外的呼吸抑制作用。这些不良反应随着患者年龄的增长可能表现的更为明显。综上所述，地佐辛与布托啡诺均可有效预防腰硬联合麻醉期间寒战的发生，地佐辛的不良反应发生率更低，更具实用价值。
参考文献
[1] 何忠承，郭强.酒石酸布托啡诺注射液在丙泊酚麻醉的无痛人工流产术中的应用分析[J].当代医学，2012（18）：234-235
[2] 张宏，王玉梅，石碧明.酒石酸布托啡诺与曲马多用于剖宫产腰-硬联合麻醉术后镇痛的临床研究[J].现代中西医结合杂志，2012，21（14）：1546-1548
[3] Horn E P，Werner C，Sessler D I，et al.Late intraoperativ clonidine and ministration prevents postanesthetic shivering after total intravenous or volatile anesthesia[J]. Anesth Analg， 1997，84（3） ： 613-617.
[4] 郑红梅，边竞，刘培.右美托咪定在全麻术后寒战中的应用[J].湖北医药学院学报，2011，30（3）：308-309.
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[7] 唐菲，於建鹏，张松.地佐辛预防经尿道前列腺切除术围手术期寒战42例[J]．医药导报，2011，30（11） ： 1465 -1467．
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（来源：文章屋网 ）
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【关键词】 糖尿病，2型；甘精胰岛素; 低血糖
Comparison of Therapeutic Effects Between Glargine and Novolin N Combined Respectively with Glimepiride in Type 2 Diabetes Mellitus HAN Chun-sheng, Department of Endocrinology, Third Affiliated Hospital of Qiqihaer Medical College, Qiqihaer, 161000, China
【Abstract】 Objective To study comparison of therapeutic effects between glargine and Novolin N combined respectively with glimepiride in type 2 diabetes mellitus.Methods Fourty two patients with type 2 diabetes in plasma glucose poorly controlled（HBA1c>7.0 %）with treatment of oral hypoglycemic agents at least three months, free choice by oneself，injected glargine or Novolin N before sleep combined with treatment of glimepiride 2~4 mg in the morning once every day for 16 weeks. The changes of FPG和HbA1c levels before and after the treatment were compared between glargine group and Novolin N group, and differences between the two groups were evaluated.Results By 16 weeks, the mean value of HbA1c in glargine group and Novolin N group decreased respectively 1．9±0．8% and 1．8±0．9%(P=0．6864), the mean value of FPG decreased respectively 3．5±1．4 mmol/L和3．1±1．5 mmol/(P=0．4373), there were no significant difference at efficacy between the two groups. The numbers of symptomatic hypoglycaemia (6/14vs14/6; P=0．0105) and incidence of hypoglycemia at night(6vs31;P=0．0040) decreased significantly in glargine group compared with Novolin N group. Conclusion The present study showed that patients with type 2 diabetes in plasma glucose poorly controlled with treatment of oral hypoglycemic agents can be well controlled by injection of glargine or Novolin N before sleep combined with treatment of glimepiride 2~4 mg in the morning once every day. The efficacy in two methods of injection with glargine or Novolin N is similar, but treatment of glimepiride is lower in incidence of hypoglycemia thus much selective advantage than Novolin N.
【Key words】 Diabetes mellitus; Type 2; Glargine; Hypoglycemia
目前糖尿病在世界各处蔓延，糖尿病是终生病，其中2型糖尿病占90％～95％，2型糖尿病的发病基础是胰岛素抵抗和β细胞功能障碍，严格的代谢控制和HBA1c达标能够延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展。随着病程的延长和病情的发展，β细胞功能障碍会进一步加重，仅采用单纯饮食、运动方案或加用口服降糖药物治疗仍不能使血糖获得良好的控制，常需要联合应用胰岛素才能长期使血糖平稳、HBA1c达标。本文观察甘精胰岛素对照诺和灵N与格列美脲联合治疗2型糖尿病口服降糖药无效患者40例，比较两种胰岛素的临床效果。
1 患者与方法
1．1 病例选择 选择2006年1月至2007年12月期间就诊于齐齐哈尔医学院内分泌门诊，按照WHO诊断标准确诊的2型糖尿病，应用磺脲类或/和二甲双胍治疗至少3个月以上，血糖控制未达标(FPG>7．0 mmol/L,HBA1c>6．5%)患者。排除正在应用或曾经应用胰岛素治疗，妊娠及哺乳期妇女，糖皮质类固醇治疗以及有严重的肝、肾疾病的患者。
1．2 方法 采用开放性、自身对照胰岛素治疗研究，患者根据个人意愿自由选择甘精胰岛素或诺和灵N，保持原有的饮食、运动状况和口服二甲双胍治疗，口服各种磺脲类的患者均改用格列美脲，不改变原有口服其他药物治疗如降压、调脂药治疗方案。无论患者自愿选用甘精胰岛素治疗(甘精胰岛素组)或诺和灵N治疗(诺和灵N组)，均由同一名糖尿病专科医生指导胰岛素治疗剂量调整，睡前注射一次甘精胰岛素或诺和灵N和早晨口服格列美脲2~4 mg口服降糖药。要求患者治疗期间必须填写“日记”，记录自测血糖值、用药剂量时间和低血糖反应情况。每1～2周随诊调整胰岛素或格列美脲剂量。以胰岛素治疗前最后一次FPG、HBA1c等数值和16周研究终点时的FPG和,HBA1c等数值为本文研究的主要观测资料。
1．3 统计学方法 全部数据都以均值±标准差(x±s)表示,治疗前后的比较和两组间的比较均采用学生t检验。
2 结果
2．1 甘精胰岛素组与诺和灵N组临床基础资料的比较: 两组患者除性别和身高之间有显著性差别(P0．05)，见表1。
2．2 甘精胰岛素组和诺和灵N组治疗前后临床资料的比较: 无论是甘精胰岛素组或是诺和灵N组采用胰岛素治疗16周后的FPG(mmol/L)水平和HBA1c(%)水平都较治疗前有显著性差异(P0．05)，见表2。
2．3 甘精胰岛素组与诺和灵N组治疗16周时临床资料的比较：两组间FPG(mmol/L)水平、HBA1c(%)水平、FPG达标率、HBA1c达标率、BMI(kg/m2)和胰岛素剂量(IU/d)之间的比较均无明显差异(P>0．05)。甘精胰岛素组的体质量(kg)较诺和灵N组增加(P=0．038 9)，这与甘精胰岛素组患者的基础身高体质量较高有关，见表3。
2．4 甘精胰岛素组与诺和灵N组治疗前后变化值的比较: 两组间治疗前后在FPG(mmol/L)水平、HBA1C(%)水平、体质量(kg)和BMI(kg/m2)方面都基本相同(P>0．05)，而甘精胰岛素组发生症状性低血糖的人数(P=0．010 5)和发生夜间低血糖的人数(P=0．002 5)比诺和灵N组明显减少，症状性低血糖次数(P=0．002 6)和夜间低血糖次数(P=0．004 0)也显著减少，见表4。
3 讨论
甘精胰岛素是人胰岛素类似物，在人胰岛素B31-B32-增加了2个精氨酸，A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸。甘精胰岛素独特的结构使临床应用中能够从六聚体分解为二聚体和单体的时间延长，从而能注射一次作用24 h。欧洲糖尿病研究学会(EASD)美国糖尿病协会(ADA) 2008年共识[1]指出：对于生活干预加用1种口服降糖药控制血糖不佳时, 加用基础胰岛素治疗效果最好。甘精胰岛素每天注射一次可起到平稳、持久的降低血糖的作用，与正常人体自身分泌的基础胰岛素相似。甘精胰岛素具有以下特点：①皮下注射后甘精胰岛素的吸收类似于生理状态下的基础胰岛素分泌模式，平稳而无峰值；②每天注射一次，有效作用时间可持续24 h以上；③不同注射部位的吸收变异小；④甘精胰岛素溶液不是混悬液，注射前不需摇匀。试验治疗发现[2]甘精胰岛素治疗糖尿病低血糖发生率低，特别是夜间低血糖明显低于中效胰岛素。
本研究的主要目的是在口服降糖药控制不佳的2型糖尿病患者中观察比较甘精胰岛素 (每晚睡前一次)加用格列美脲和诺和灵N（每晚睡前一次）加用格列美脲的疗效，同时观察两种治疗方案的低血糖发生率。本文入选2型糖尿病患者40例，研究过程中没有发生严重不良事件，无人中途退出。两组用药的依从性无显著差异。研究结果显示治疗16周后，在甘精胰岛素组和诺和灵N组的HbA1c值分别下降1．9%±0．8%和1．8%±0．9%(P=0．6864)，空腹血糖水平分别下降（3．5±1．4）mmol/L和（3．1±1．5）mmol/L(P=0．4373)，两组间差异均无统计学意义，说明两种治疗方法的疗效大致相同。通过患者记录低血糖反应人数和次数的分析，发现甘精胰岛素组发生症状性低血糖人数(P=0．0105)和夜间低血糖次数(P=0．004 0)显著低于诺和灵N组，与以往文献报道一致[3,4]。另外，研究显示治疗16周后，甘精胰岛素组和诺和灵N组BMI分别较基线值升高（0．5±0．9）kg/m2和（0．5±1．2）kg/m2(P=0．686 4)，体质量分别增加（1．5±2．4）kg和（1．23±3．1）kg(P=0．779)，两组间均无显著性差异。在本文甘精胰岛素和诺和灵N引起的体质量增加的趋势与以往同类性质药物的影响相似。甘精胰岛素组FPG达标率、HBA1C达标率(0．6±0．5vs0．5±0．5， P=0．355 0)优于诺和灵N (0．4±0．5vs0．3±0．4， P=0．107 7)，但两组间无统计学差异。
4 结论
甘精胰岛素睡前注射一次和早晨口服格列美脲2～4 mg联合应用可使单纯口服降糖药控制不佳的2型糖尿病患者的血糖和HbA1c得到进一步改善。治疗16周后HbA1c和FPG的达标率比较：甘精胰岛素组优于诺和灵N组，夜间低血糖事件的发生率明显低于对照组。甘精胰岛素这种联合用药方法对2型糖尿病患者具有良好的耐受性,因此更具选择优势。
参考文献
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关键词：关心；德育理论；学校德育
关心德育理论是由美国诺丁斯提出并建立的，她将关心伦理学应用于教育领域，围绕“教育学生学会关心”这个主题，对教育的整个领域的改革提出了建设性的主张，如重视德育整体教育、强调学生生命差异、关注师生关系对学生关心意识和能力的培养等等。由此，她建立了关心教育理论。关心教育理论是以培养有能力、关心人、爱人也值得人爱的人为主要目的；以关心主导学校课程；以“榜样、对话、实践、认可”为道德教育的基本途径，这种以关心为主题的德育理论对我国的学校德育的实践性具有重要的价值。
一、诺丁斯关心道德教育理论概述
（一）“关心道德教育理论”的释义
诺丁斯认为，关心是一种观点和态度，它由记忆、情感、能力等多种心理成分构成，并且使各种成分处于被激活的状态。诺丁斯提出，“关心最重要的意义在于它的关系性。关心意味着一种关系，它最基本的表现形式是两个人之间的一种连接或接触”。[1]在《学会关心――教育的另一种模式》一书中，诺丁斯批判了人们长期以来所信奉的教育理念，她论述了一种新的道德教育理论或者说是一种新的德育模式――关心道德教育理论，并提出教育的首要目的应该是培养有能力、关心人、爱人也值得人爱的人。她认为要达到这一目的，应该重视一系列不同形式的关心：关心自我、关心最亲近的人，关心所有与自己有关的或没有关系的人，关心非人类的生命，关心人类创造的物质世界，关心环境，关心意识形态的知识。[1]她想通过构建的关心德育理论在培养学生如何真正“爱”人的同时能促进他们的智力发展，使得他们成为“关心型”的人。
（二）关心道德教育理论的主要内容
1.对学生的个体生命和主体感受予以尊重和关注
诺丁斯认为，教育者不应该从教育大纲或整齐划一的教育目标出发约束或拔高学生，相反，教育者应该走进千差万别的学生的生命世界，要时刻用学生的眼睛去观察，用学生的心灵去感受。在知识教学中，教师应该允许学生基于多元智能、各异的兴趣和知识背景对学习材料有不同的感受和不同层次的理解。诺丁斯认为，对于教师来说，关心始于他（她）的关心行为，完成于学生的被关心感受。当我们进行关心时，应该考虑到他人的观点、他人的需要以及他人对我们的要求。我们的关心行为应该与他人的需要、愿望及其在特定情景中的客观因素相关联。诺丁斯关心德育理论体现了一种平等、尊重学生的教育理念。
2.主张创建连续、协作的关心环境
诺丁斯认为关心是具体的、情景性的，教育中的关心与周围的环境密切相关。学校应该把自身变成一个更开放的地方，家长和社区的其他成员都可以在教师的邀请下自由地参与学校的教育活动，这样可以促进关心的互动。同时要让学生感受到在学校的稳定性，是一种归属感，建立一个能持续经营关心气氛的教育环境。诺丁斯认为，要把关心德育看作社区性的事业，要获得全社会的人的支持和参与，因此只有当学校、家庭、社区协作起来，教师、家长和其它社区成员协作起来，并把关心作为首要目标时，关心德育才能取得良好的效果，才能培养出关心的人，才能建立一个关心的环境氛围。
3.强调教师的榜样作用
诺丁斯认为，教育体现在教师与被关心者的关系中。在这一关系中，教师并不是单纯地教给学生实施关心的原则和方法，而应以自身的行为展示如何关心，让学生感受到“关心”的内涵。“教育是人与人心灵上的最微妙的相互接触。”[2]在我们现行的德育中，学生常会感到教师所讲授的内容与他们所践行的并不一致，这种言行不一的情况非但无法产生良好的德育效果，反而会在无形中起到反作用，让学生抵触德育或是阳奉阴违地践行。有效德育的关键在于，教师是通过“行”道德而不是“讲”道德来塑造学生的道德品质，通过榜样作用与学生的亲身体验，让他们学会如何接受和给予关怀要比抽象的灌输和说教有用得多。[3]
二、诺丁斯关心道德教育理论的局限性
诺丁斯的关心教育理论尚处于发展中，关心德育理论主要关注了被关心者对关心关系的构成性贡献，这种认识相对于学生在德育活动中的被动接受者的认识有了很大进步，代表了一种平等、尊重学生的教育理论。但是，只强调被关心者对“关心”的承认还是不够的，还应达到让被关心者愿意接纳的水平，才能保证这样的关心是被理解的和道德的，否则依然会有诸如“我知道你是为我好，但是……”这样的问题存在，依然不能彻底解决道德教育中的强制问题。因此，我们必须批判地吸收诺丁斯的关心德育理论中优秀思想，来加强我国学校德育的建设。诺丁斯关心德育理论的局限性主要有以下四个方面：
（一）实施起来困难，现行教育制度不允许
诺丁斯关心德育理论主张围绕关心主题对整个教育领域进行改革，在教育目的、内容、方法、师生关系、教师培养、学制、学校规则等各方面提出了有建设性的主张。然而，这些变革听起来容易，真正实施却很难，所需的课程变化就更加困难。关心主题很难正式纳入正规课程，不是学生不需要，也不是教师没有注意到，而是现行的过于注重科技知识的教育使其无法立足，目前我国学校教育更加注重智育轻德育，即使在逐渐践行德育的过程中真正纳入关心主题还比较困难，随着市场经济的发展，竞争性对学生也产生重要影响，这都影响着关心德育的贯彻实施。
（二）不可能在德育中独挡一面
一方面，诺丁斯关心教育理论是以女性关心伦理学为理论基础的，在道德判断上，更多考虑地是爱和关怀，依靠道德直觉。但是，男性倾向的公正伦理强调公正原则和个人权利，在处理问题时从普遍抽象的道德原则出发，运用逻辑推理和分析，这在学生的品德构建中，也是必不可少的。另一方面，教化的本意并非坏事，它可以通过灌输真、善、美的知识与信念来建立人的理性素养并达到德育的目的。
（三）就我国而言，人口众多，能否关心过来
我国是一个人口大国，在我国的学校教育中教师要教很多学生，把关心纳入德育体系固然是好事，但是在践行关心的时候，这种关心如何分配？以什么样的标准分配？如果按照老师喜好关心同学，势必会使另一部分没有被关心到的同学感觉被孤立和不平等，从而导致学生厌倦学习等新的问题出现。当老师想达到平等关心同学的时候，面对很多同学能否关心过来？因此，在我国目前人口过多的情况下，实施以关心为主题的德育在关心的分配问题上有一定的局限性。
三、诺丁斯关心道德教育理论对我国学校道德教育的启示
（一）重视并加强道德情感教育
诺丁斯认为，道德情感高于道德认知，认知是为情感服务的。因此，应把情感作为道德教育的核心目标，重视并加强情感教育，例如在德育的内容上，不仅要注重感知觉、概念、判断、推理及逻辑认识和实践能力等理性因素，更要关注情感、意志、直觉、灵感、需要、信念等非理性因素；不仅要注重既定美德和道德规范的传授，更要注意与学生的生活世界相连，关注学生所关心的、现存的一些重大问题。[4]在德育的方法上，不仅在正规的课程中进行情感教育，还应把它渗透到学生生活的方方面面，通过师生、生生之间的活动和交往，转化为精神沟通、交往和理解的“我――你”关系，增强德育的情感性和生命活力。
（二）加强道德教育环境的整合性
家庭教育、学校教育和社会教育是教育的三大组成部分。尽管它们各有各的特点、作用及运行方式，但它们的目标却是相同的，都是为了造就人、培育人。因此，为了实现其共同的目标，三者应相互支持、密切配合。我国学校在建构大德育网络时，应让教师的教育走出教室、学校，走向社会，让教师积极主动参与学生的生活世界，将自己置身于社会现实生活中，通过各种有效的方式对学生进行教育，积极争取校外人员如家长和社区其他人员的积极配合、帮助，并坚决抵制社会、家庭环境中的消极影响。同时，学校德育应对外开放，让家长、社区其它成员的作用延伸进学校，教室之中。他们应不时地被邀请进学校，或监督学校的工作、或领导学生的讨论、或参与学生的活动。
（三）培养关心型教师
诺丁斯认为，要想使教师能够胜任培养会关心的学生这一任务，教师在教育的过程中必须以关心者的身份出现，而不是作为训练者或指导者。因此，首先教师应更新观念。教师要与学生平等相处，认可学生，相信学生；教师不仅把关心引入正规的课程，既教书又育人，而且深入学生的生活世界，在各种活动和交往中对学生进行潜移默化的教育。其次，重建教师的知识结构体系。教师应尽量做好满足学生各方面求知的知识准备，从而有效的承担起教书育人的使命。这就要求不仅是某一领域的专才，还应是通晓人类生活、生存及其环境的一切基本知识的通才。总之，只有关心型的教师，才能培养出关心型的学生，这就要求在教师的培训教育中也以关心为主题，从而为培养关心型的学生这一使命服务。
在我国新课程改革深入发展的今天，在我国市场经济蓬勃发展的当下，想要开拓学校德育改革的新思路，想要切实提高学校德育的有效性，想要建构适合的学校德育发展模式，内尔・诺丁斯的“关心德育理论”所含的理论意蕴和现实价值恰恰对于这些问题提供了一种全新教育思维和策略。
参考文献：
[1]内尔・诺丁斯，于天龙译.学会关心――教育的另一种模式[M].北京：教育科学出版社，2003.
[2] [苏]苏霍姆林斯基.关于教育伦理的一封信[J].教育研究，1983，（8）.
于小诺范文6
1940年6月28日，尤努斯出生在孟加拉吉大港的一个中产阶级家庭。父亲是当地有名的珠宝商，母亲是位接受过良好教育的知识女性，对穷人总是怀着一份同情心。这对尤努斯影响很大。1961年，尤努斯获得达卡大学硕士学位，后申请到富布赖特奖学金，到美国的范德比尔特大学深造。1969年尤努斯获得经济学博士学位，此后在田纳西州立大学经济学系当副教授。1972年，孟加拉国独立刚刚一周年，他毅然回国，在吉大港大学担任经济学教授。
在此后的多年时间里，尤努斯通过自己的专业知识和不断的实践，帮助很多的穷人获得银行的贷款，从而使他们能够扩展自己的生计，从此不再受高利贷的困扰和盘剥。同时，还发展了自己的事业――“格莱珉工程”。1983年，政府正式批准尤努斯成立格莱珉银行。
格莱珉银行是世界金融史上第一个属于穷人的草根银行，其客户主要是650万穷人，其中贫穷妇女要占到96%。更让经济学界感到不可思议的是，格莱珉银行竟然向乞丐提供贷款，还不收取分文利息。在尤努斯看来，与其向乞丐施舍，不如给他们钱并指导他们做生意。在尤努斯的指引下，大约有6万多乞丐参加了这个项目，并使这些乞丐变成了自食其力的推销员。
大家知道，一般的商业银行发放贷款是需要抵押物的，这样做一方面可以减少因为信息不对称而产生的逆向选择和道德风险，保证借款人以最理性的方式使用贷款。同时，当贷款人违约时，银行可以通过出售抵押物来弥补坏账损失。尤努斯的格莱珉银行不要求抵押，那么他是如何应对违约的呢？尤努斯如何做到98%的还款率呢？
原来格莱珉银行有一套精心设计的管理模式：需要借贷的农民，自愿以五户为一个单位，组成小组一起贷款，然后各自拿到一定数额的小额信贷。在这期间，他们要共同承担风险，互为担保人，每周或每月定期还款。假如一家因故没钱还了，其他四户要帮他还贷。那么“五户联保”这个看似简单的制度设计，妙在何处？
首先，为什么很多金融机构不愿意到农村去做，就是因为信息采集成本很大、很分散，很多信息没办法采集。而利用五户联保就实际上等于由客户自己来互相评价。因为村民都是一个村的，抬头不见低头见，相互都很了解，这也就意味着村民之间，已经帮金融机构做了背景与信息调查，同时还帮助金融机构做了一个客户筛选。
其次，五户联保，也意味着风险的分散化。农村劳作很多时候是靠天吃饭的，难保不会出意外。但如果是五户联保的话，一旦出现问题，其他四户可以帮助其中有困难的一户，保证其先渡过难关，这样就帮助个人提高抗风险能力。
第三，五户联保这个由农户自愿组成联保小组的做法，不仅使小额信贷的风险能够降到最低限度，也加强了他们的社会关系，共同对抗风险。
除了制度设计之外，在工作理念上，这种小额信贷模式与传统金融机构日常运作有着巨大的差别，以农户作为中心，将服务细致化。主要体现在：第一，推崇“行商”而非“坐商”的理念，在行走流动中办公，小额信贷的信贷员，都深入到田间、农户家里进行放贷收贷，但同时要求绝不拿农户一针一线；第二，贷款效率高，从申请到放款，一般一星期内就可以实现，效率远远高于一般的银行机构，方便以及适应了农业耕作的节奏；第三，信贷员与借贷户之间，并非简单的客户关系，而是注重具有乡土特色的“情”的关系，二者在业务来往间，都能形成良好的朋友关系；第四，将信贷与支农等结合，提供很多有利于农民发展的农业知识，请农业专家给农户授课等；第五，对于农户来说，在与信贷员打交道时，可以有尊严地沟通，他们与信贷员或者机构之间都是平等的，不用求人放款，而是可以理直气壮地要求借款来发展生产。
此后，格莱珉模式在全孟加拉乃至全世界得到扩展和复制。如今的孟加拉格莱珉银行已经拥有三百多万个借贷者，其中95%是原先赤贫的妇女，年贷款5亿美元，还款率98%，所有贷款均由自身资源支持，来自贷款者与非贷款者的储蓄，并且，银行保持持续赢利。格莱珉银行不仅借钱给穷人，银行自身就是为穷人所拥有的。他们还可以储蓄、投资、用银行贷款建造房屋、送子女上学乃至接受高等教育，甚至建立自己的养老基金。现在，格莱珉模式已经遍布世界，甚至在中国也有过尝试。尤努斯坚信，借贷是人权，是穷人也应拥有的权利，而为穷人提供小额信贷，是消除世界性贫困的最有力的武器。
参考文献：
