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繁华过后范文1
看不到人世间的沧桑
始终体会不到那份心酸
是安于现世还是奋起直追
难道一切都是命运的安排
还是自己推脱的借口
为什么有些人相信命运在自己手中
而有些人却把遭遇的一切归咎于社会和他人
02
社会百态 每个人都“独一无二”
明知自己错的很离谱
却一错再错
明知日后会后悔现在的所作所为
却依然我行我素
能奈我何
情绪是由自己选择的
你为什么不去选择快乐
而去选择伤感呢
难道你内心深处不渴望快乐吗
难道你看到那些乐观的人你不心生羡慕吗
你是活在别人的眼光之中呢
还是活在你自己的生活之中
03
夜里听歌流泪孤独和寂寞压伤你的心头
为什么不去选择看搞笑的段子哈哈大笑
选择权在于自己
你为什么不去选择快乐
而去选择伤感呢
你渴望得到别人的同情
同情是什么
那是可怜你
你为什么不去快乐的生活
去赢得别人的羡慕和尊重
繁华过后范文2
4年前，北京早餐工程启动：在市民聚集的社区、街道设置早餐亭、早餐车，由指定餐饮企业统一配送早餐，用以解决北京人吃早餐难和早餐不卫生的问题。4年后，一些中标企业早已退出早餐工程，剩下的“参与者”，与煎饼摊等“野早餐”的红火相比，显得冷清许多，处在“只赚口碑，却无利润”的境地中。
转型快餐，早餐工程还剩谁？
“我们现在正在向做快餐转型，早餐的利润实在太薄了。”金三元阳光餐饮公司姜经理已经“不想再说什么了。”
虽然早餐工程作为政府为老百姓“办实事”、“办好事”的便民工程，享受了一部分税收优惠，但与几乎不上缴任何费用的路边摊相比，税费仍然吞噬了经营者绝大部分利润。而另一方面，由于政府出台的都是宏观性的，具体到实际设点、占地都遭遇了重重困难。此外，拆迁、道路建设等原因，不少早餐车（亭）也面临拆迁、移位。最让经营者困扰的是，一些社区由于利益驱动也人为地给早餐工程的延伸制造困难。而这些问题直至今日，仍然存在并阻碍着正规早餐车的发展。
姜经理表示，作为“微利行业”的早餐，毛利率虽然能达到25％至28％，但纯利率仅3％左右。按照当初北京市的早餐工程规划，两年内5家中标企业将设立1000个早餐网点，并在社区和繁华商业街，间隔50米设立一个早餐点。然而5年过去了，早餐工程的网点不断萎缩。采访中，各家餐饮企业负责人表示，早餐要想赢利主要靠规模。但从目前的投入成本、经营状况和设立早餐销售网点的难度来看，几乎无从谈起。“我们的早餐车还是拥有一部分稳定的消费者，但数量太少，如果不向快餐转型，公司根本无从发展。”姜经理的回答告诉我们，北京百姓在街面上见到早餐车最多的金三元阳光餐饮正在积极地发展快餐项目。
业内人士普遍认为，当初北京市商委的数据调查考虑的是理论市场，并没有考虑早餐公司实际的上座率，于是实践中就存在一定的偏差。
配送食品，早餐车成本实难降
在街边支个炉子炸个油条蒸个包子绝对不会不挣钱，否则不会有那么多外地人和下岗职工做这营生。但为什么花样翻新，卫生条件更是“野餐摊”难以比拟的早餐车就是打不过“野摊子”呢？
拉开早餐车一层一层的不锈钢抽屉，包子、馒头、花卷、发糕、窝头等传统早餐食品琳琅满目，袋装和杯装的牛奶、豆浆、豆腐脑正泡在温水里保温。然而这些健康卫生的早餐食品却并不很对一直以来习惯早餐“现吃现做”的北京市民。相对于长时间保温或者后期使用微波炉加热的正规早餐车或者早餐厅来说，个体早餐点新鲜出炉的包子，和现要现做的馄饨似乎更加具有诱惑力。
一位早餐车的车主告诉记者，这些早餐要提前3天向早点加工中心预订，可供选择的花色品种多达60余种，为了多卖钱，早上5点半他都会推着早餐车出现在车站，配送中心会准时送来新鲜的早餐。不过，一个早上的营业额也就几百元，按销售员10％的提成计算，这位早餐车车主一月的收入很少能超过1000元。采访中，不少接受采访的早餐车员工均表示，经营早餐工作时间上的特殊性以及与辛苦程度不成比例的收入，更主要的是配送工作所增加的人力物力成本令人不可小视。
奥运将至，北京早餐路在何方？
“奥运会对北京早餐市场影响并不大。”姜经理的话代表了目前早餐行业所剩不多的“正规军”的普遍想法。相对于奥运会带来的商机，北京市举行重大会议和活动对城市流动摊贩的限制给早餐车造成的影响更为巨大。“早餐工程”究竟值不值得继续下去，已经成了很多业内人士探讨的重点。
繁华过后范文3
针对欧美等主要发达国家对华反倾销，目前我国政府、企业和相关研究者的关注几乎无例外地集中在它们不承认中国为完全市场经济国家的立法或实践，而对其它技术或非技术条款甚少涉及。实际上，反倾销既是一个政治和法律问题，又是一个技术性很强的问题――其引发的争议远不止是否给予市场经济地位或者如何确定正常价值的问题。这一方面反映在美国、欧盟、日本、印度等成员方之间频发反倾销争端（WTO成立迄今的373起争端案件中，涉及反倾销的68起，占18%），另一方面从多哈新一轮谈判在是否发起以及如何澄清和改进WTO《反倾销协定》方面存在严重争议甚至对立也可见一斑。
“归零”就是此类技术条款之一。在上述WTO争端案件中，涉及“归零”的案件达到数起，“归零”成为WTO成员之间反倾销争端的焦点问题。在一些案件中，WTO争端解决机构裁定美国“归零”法律和实践违反了WTO规则，美国也采取行动做出修改。但显然，美国的这种修改是被动和不情愿的。因此，在采取拖延战术进行修改的同时，美国一方面积极寻求维持“归零”方法的新方案，另一方面在进行中的WTO新一轮谈判上极力推动“归零”合法化。本文即从这两个方面简要介绍美国在不得不放弃“归零”方法之后试图采取的新花样。
“归零”方法：被WTO争端解决机构多次裁定违规
所谓“归零”，是指调查当局在对不同规格型号或交易的出口价格与正常价值进行比较后，将出口价格高于正常价值的规格型号或交易（即负倾销）视为零，而不允许其与出口价格低于正常价值的其它规格型号或交易（即正倾销）相互抵消。
根据WTO《反倾销协定》第2.4.2条，应当对正常价值与出口价格进行公平比较，调查阶段倾销幅度的存在通常应在对加权平均正常价值与全部可比出易的加权平均价格进行比较的基础上确定，或在逐笔交易的基础上对正常价值与出口价格进行比较而确定。由于“归零”方面剔除部分负倾销交易的做法不符合上述“全部可比出易”的要求，因而受到许多出口成员的质疑。从表1可以看出，不仅美国和欧盟这两个采取反倾销最频繁的成员成为各成员攻击的主要对象，而美国和欧盟相互之间也互不买账。
显然，“归零”方法通过排除负倾销的方法加大了分子，对于不同规格或者交易差异较大的企业而言，其最终加权平均数倾销幅度可能由此大幅提高。以下举一个简单的例子（表2，假设公司在调查期间仅生产两种产品，即A产品和B产品）：
在美国商务部（以下简称DOC）根据WTO争端解决机构的裁决改变“归零”规则之后，欧盟立即要求美国重新计算其针对欧盟成员国15种产品的反倾销税率。从表3可以看出，DOC重新审查了10种产品（3种产品的反倾销税令此前已撤销，另外1种产品审查结果还没有公布）中，8家企业的税率被调整到0，其余所有强制调查的合作企业的税率都不同程度地下降。
“特定倾销”：放弃“归零”之后的新尝试
根据美国反倾销法律，在对出口价格与正常价值进行比较时，DOC通常采用“加权平均-加权平均数”方法（即每一种规格产品在调查期间加权平均出口价格与加权平均正常价值进行比较）或者“逐笔－逐笔”（即每一种规格产品在调查期间每一笔交易与其向对应的正常价值进行比较）方法。在特定情况下，美国反倾销法允许DOC采取“逐笔－加权平均”的方法（即每一种规格产品每一笔销售的出口价格与调查期间加权平均正常价值进行比较），但要求必须是在不同采购商、不同地区或者不同期限的出口价格存在重大差异的情况下，而且应当解释不采用通常的比较和计算方法的理由。这种根据不同采购商、地区或者期限确定倾销的方法即为“特定倾销”（Targeted Dumping）。
在“归零”期间，DOC很少采用“特定倾销”方法，也没有就此制订规则。在意大利通心粉反倾销再审案中，DOC创造和采用了“特定倾销”方法分析出口价格，结果认定不构成“特定倾销”。在对韩国铜版纸反倾销调查案中，DOC最终裁定存在“特定倾销”。在这两起案件中，DOC承认还没有确立“特定倾销”的标准和方法，但将进一步制订相关规则和方法，供公众评论。
在对中国和阿拉伯联合酋长国钢钉反倾销调查案中，DOC在初裁中接受原告的指控，认定两家中国强制调查企业和阿国的一家公司构成“特定倾销”，并据此裁定了高幅度倾销。初裁后，DOC修改了认定“特定倾销”的规则，认定上海保思乐和阿联酋公司都没有构成“特定倾销”，它们的倾销幅度也随之降低至零。为此，DOC于2008年5月9日了公告，就拟采用的“特定倾销”实施规则要求公众发表评论意见。截至笔者完稿时，DOC对钢钉案的最终裁定还没有公布，DOC的最终决定则有待进一步观察。
在WTO争端解决机构违反WTO规则的压力下，DOC不得不取消了其屡试不爽的“归零”方法。但与此同时，DOC拾起“特定倾销”的武器，其通过技术手段人为提高倾销幅度的目的不言自明――一旦认定特定倾销，DOC可采用“逐笔－加权平均”的方法计算倾销幅度，而且不允许“特定倾销”与非“特定倾销”确定的正负倾销相互抵消。从表4提供的例子可以看出，一旦确定“特定倾销”，DOC就可以采用“归零”方法，从而将倾销幅度提高到“归零”的水平。
WTO新一轮谈判：美国力促“归零”合法化
WTO争端解决机构裁定“归零”方法与WTO《反倾销协定》不符曾经被誉为发展中成员对美国和欧盟两个主要发达成员在WTO舞台的重要胜利。但在实践中，二者执行争端解决机构裁决的时候却存在大打折扣的嫌疑。收到床单案裁决后，欧盟尽管取消了“归零”方法，但与此同时欧盟却继续适用同一型号或种类产品内部“归零”的方法。美国更是有过之而无不及。在承诺根据争端解决机构裁决修改其法律与实践的同时，美国很快推出“特定倾销”，而且拒绝将所谓“特定倾销”与非“特定倾销”的正负倾销进行抵偿，显然是为了“换一顶帽子”以使“归零”合法化。
当然，WTO争端解决机构的裁决也没有解决所有的“归零”问题。首先，WTO争端解决机构的裁决毕竟不是具有约束力的WTO协定，其权威性不够，没有得到很好的尊重。其次，WTO争端解决机构的裁定也存在不确定性，例如仅否定反倾销调查中适用“归零”方法与《反倾销协定》不符，但没有解决美国反倾销复审使用更频繁的“归零”做法的问题（在这方面，WTO专家组成员也存在不同意见）。
另一方面，美国充分利用WTO新一轮谈判的机会，坚决要求“归零”合法化。2007年11月30日，WTO规则谈判小组主席、乌拉圭人Guillermo Valles Galmes散发了《反倾销条例修改草稿》。《草稿》在否定反倾销调查中采用“归零”方法的同时，却允许反倾销复审采用“归零”方法。众所周知，美国反倾销税实行追溯制，从某种意义上说，原调查期间确定的倾销幅度几乎没有意义――频繁进行的复审所确定的倾销幅度才是相关企业在相应期间实际需要缴纳的税率，而此前缴纳的押金则还要实行多退少补。
尽管如此，美国贸易代表和DOC对该《草稿》的态度却是“深表失望”。副贸易代表Peter Allgeier警告说，对于美国来说“归零”是一个“十分重要的问题”，美国无法接受不考虑该问题的任何谈判结果。
繁华过后范文4
【摘要】 目的 分析“泛糖”前后怀牛膝三萜皂苷类成分的变化。方法 采用双波长锯齿扫描法，以齐墩果酸为对照品，λs=665 nm， λR=380 nm。结果 不同程度“泛糖”牛膝中齐墩果酸的含量分别为：1.52%，1.36%，1.30%，1.25%。结论 “泛糖”后牛膝中三萜皂苷的含量降低。
【关键词】 怀牛膝；泛糖；齐墩果酸；薄层扫描法
Abstract:Objective and methods To determine the content of triterpenoid saponins before and after strorage by double wavelength spectrophotometry. The wavelength was 665 nm， and oleanolic acid was used as standard reference material. Results The contents of oleanolic acid varied from 1.25% to 1.52%. Conclusion The contents of triterpenoid saponins decreased after storage.
Key words:Achyranthes bidentata; floating sugar; oleanolic acid; thin layer chromatography
牛膝系苋科Amaranthaceae牛膝属植物牛膝Achyranthes bidentata Blume的根，具有补肝肾、强筋骨、活血逐瘀、引血下行之功效。牛膝在贮藏过程中易“泛糖”，引起药材的质变，使药效降低，影响临床疗效［1-4］。本文对牛膝“泛糖”前后齐墩果酸含量变化的情况进行研究，报道如下。
1 仪器与材料
1.1 仪器
FN2022型电热干燥箱（长沙仪器仪表厂），SHZB水浴恒温振荡器（上海跃进医疗器械厂），DZF1B型真空干燥箱（上海跃进医疗器械厂），CS9301 PC双波长飞点扫描分析仪（日本岛津），METTLER AE 240电子分析天平（瑞士），939薄层制板器（重庆南岸贝尔德仪器技术厂），定量毛细管（美国Drummond Co.）。
1.2 药品
齐墩果酸对照品（中国药品生物制品检定所，批号：8501）；其余所用试剂为分析纯。
1.3 药材
采自河南省武陟县大丰乡驾部村，经河南中医学院曹继华教授鉴定为苋科牛膝属植物牛膝Achyranthes bidentata Blume.的根，符合《中华人民共和国药典》2005版一部规定，商品规格为二肥。“泛糖”牛膝分为4个等级：正常牛膝、“泛糖”开始、“泛糖”较重、“泛糖”严重，色度指标分别为：0.070 3，0.120 8，0.284 6，0.471 2。
2 实验部分
2.1 层析条件的确定
薄层板：硅胶 G，0.5 mm，110 ℃活化30 min；展开剂：三氯甲烷甲醇甲酸（体积比20∶1∶0.2），饱和1 h，展开12 cm；显色剂：5%磷钼酸试液，105 ℃烘5 min，显蓝色斑点。
扫描条件：反射法锯齿型双波长扫描，线性参数SX=3，狭缝0.4 mm×0.4 mm，灵敏度中等，背景校正ON，检测信号峰面积，λs=665 nm，λR=380 nm。
转贴于
2.2 线性范围
精密称取齐墩果酸对照品2 mg，置2 mL量瓶中，加三氯甲烷稀释至刻度，摇匀，即得对照品溶液（1.03 mg/mL）。分别精密吸取齐墩果酸对照品溶液2，4，6，8，10 μL点于同一硅胶G薄层板上，按上述层析条件展开，显色，采用反射法锯齿型双波长扫描测定峰面积。以峰面积积分值为纵坐标，点样量为横坐标，绘制标准曲线，经回归处理，得回归方程为A=13137x-490.8，r=0.9985，表明齐墩果酸在2.06～10.30 μg范围内，点样量与峰面积呈一不通过原点的直线，故用外标二点法定量。
2.3 精密度试验
在同一硅胶G薄层板上点相同量对照品溶液2 μL，共点5个点，展开，显色，测得各斑点峰面积积分值的RSD值为1.53%。表明精密度良好。
2.4 稳定性试验
精密吸取齐墩果酸对照品溶液2 μL，点于硅胶G薄层板上，展开，显色，扫描测定，每隔30 min测定一次斑点峰面积积分值，结果峰面积RSD值为1.60%，表明齐墩果酸在3 h内基本稳定。
2.5 加样回收率试验
取牛膝粉末（40目，50 ℃干燥48 h）约1 g，6份，精密称定，置圆底烧瓶中，分别加入10.020 mg/mL齐墩果酸对照品溶液1.5 mL，然后加2 mol/L盐酸15 mL，浸泡12 h，其余按“ 2.6.1”项下同法操作，得到6份加样回收供试品溶液。分别精密吸取加样回收供试品溶液4 μL，齐墩果酸对照品溶液4、6 μL，点于同一薄层板上，展开，显色，扫描测定，根据外标两点法计算，见表1。
表1 加样回收率试验（略）
Tab.1 Results of recovery test
2.6 含量测定［5-7］
2.6.1 供试品溶液的制备 取不同程度“泛糖”的牛膝粉末（40目，50 ℃干燥48 h）约2 g，精密称定，置圆底烧瓶中，加入2 mol/L盐酸30 mL回流4 h，冷至室温，过滤得滤渣，用蒸馏水洗至中性，60 ℃烘干，于100 mL索氏提取器中加入三氯甲烷，提取至无色，提取液蒸干，残渣用三氯甲烷溶解并转移至25 mL量瓶中，用三氯甲烷稀释至刻度，摇匀，即得供试品溶液。
2.6.2 不同程度“泛糖”牛膝中齐墩果酸的含量测定 照薄层色谱法（《中国药典》2005版一部附录VIB）试验，精密吸取各供试品溶液4 μL，点于同一硅胶G薄层板上，并交叉点4 μL、6 μL齐墩果酸的对照品溶液，按上述层析条件展开，显色，扫描测定，用外标法计算不同程度“泛糖”牛膝中齐墩果酸的含量，结果见表2。
表2 不同程度“泛糖”牛膝中齐墩果酸的含量（略）
Tab.2 Content of oleanolic acid of samples(n=5)
3 结论
牛膝“泛糖”前后化学成分的变化研究表明：“泛糖”后牛膝中三萜皂苷的含量降低，皂苷类是牛膝的主要有效成分之一，“泛糖”后牛膝由于皂苷类成分发生变化，可能会引起药效变化，两者之间的相关性有待进一步研究。
【参考文献】
［1］ 梁生旺，王静，王淑美，等.牛膝泛糖机制研究［J］.中草药，2003，34（11）:993-996.
［2］ 国家药典委员会.中华人民共和国药典：一部［S］.北京：化学工业出版社，2005：49.
［3］ 徐先祥，孔树佳.牛膝皂苷类成分药理作用研究进展［J］.安徽中医学院学报，2005，24（1）：63-64.
［4］ 祈乃喜，贾淑萍，郝志芳，等.怀牛膝成分的分离与鉴定［J］.中国药物化学杂志，2005，15（3）：162-166.
［5］ 赵培西，王四旺，王剑波.牛膝中齐墩果酸提取工艺研究［J］.陕西中医，2005，26（10）：1099-1101.
繁华过后范文5
关键词：规范护理质量管理；心外ICU；护理并发症
根据现代心脏外科医疗技术的发展，在保证手术成功率的同时，术后恢复护理在心外ICU也发挥着重要作用，心外ICU的监护水平如何，设备是否先进，已成为衡量一个医院水平的重要标志。规范护理质量管理是一种促使护理人员工作系统化、正规化的科学管理，管理过程中围绕着人的价值，是有章可循的法制化管理[1]。对此笔者所在医院通过选取近两年心外ICU术后患者98例实施规范护理质量管理，通过进一步研究证明其具有良好的效果。现将具体内容报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2011年～2012年笔者所在医院接受心外ICU手术的98例患者作为试验研究对象，已排除以往及现在有意识障碍和精神疾病的患者。其中男49例，女49例；年龄20～60岁，平均（35.84±5.96）岁。按随机数字表法将所有患者平均分为两组，每组49例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组心外ICU术后患者采取常规护理。观察组心外ICU术后患者在采取常规护理的基础上实施规范护理质量管理。具体规范护理质量管理内容如下。首先强化以人为本的护理意识。笔者所在医院给予ICU术后患者充分的人员配备，随时备有护理人员支持，根据实际情况对护理人员安排弹性值班，使夜班护理人员休息时间充足，关心护理人员生活，从而调动护理人员工作的积极性，使其具有高度的责任感和归属感。其次对ICU患者护理人员进行专业化培训，并积极组织护理人员参加学术教育交流等活动，强化护理人员的操作技术和理论知识，增强护理人员的专业技能。给护理人员搭建良好的质量管理平台，加强护理人员管理意识，改进护理人员实际工作中的不良状况，对护理人员实行激励制，培养提升优秀的护理人员，为其创造良好的护理管理平台。最后，从患者角度思考，实施规范护理质量管理。护理人员根据患者病情、年龄、文化程度等实际情况的不同，采用有利于患者接受的方式。增加患者对护理人员的亲切感和信任感，使患者能够以良好的精神状态接受治疗和护理[2]。
1.3 观察指标 ICU谵妄诊断评价主要表现为反复波动或急性发作，注意力涣散，思维混乱以及意识变化程度（如除完全清醒以外的意识状态，嗜睡、昏睡、昏迷等）。护理并发症主要有皮肤压力伤、肺部感染、腹泻、泌尿系统感染以及深静脉置管引发的血行感染。
2 结果
两组医源性损伤、ICU谵妄、护理并发症、及非计划性拔管比较见表1。
3 讨论
因疾病或创伤、生活环境及方式的改变、担心手术及麻醉效果等，心外ICU手术患者实施整体护理还能够更好地调动患者的主观能动性，因人而异，但总体来说应把握住以下几个方面：首先是做好患者的病情观察和记录工作；其次是对患者进行心理护理，纠正患者的紧张、焦虑等不良情绪，很多患者在手术之后因为疼痛不敢咳嗽、排痰等，家属不敢让患者进行活动等，护理人员要加强患者及患者家属的沟通交流，让患者及患者家属掌握正确的自我护理方法[3]。再次是做好患者的生理护理工作，注意患者的伤口恢复情况，及时更换敷料，避免伤口发生感染；最后是根据患者的病情状况和身体状况为患者建立相应的饮食方案和运动方案，加强患者的营养支持，并通过饮食和运动促进病情的康复[4，5]。保持病房的安静和清洁，为患者营造一个良好的养病环境有利于协调护患关系。
根据试验结果中的各项数据比较显示，规范护理质量管理能够使护理质量有效提高。观察组医源性损伤、非计划拔管、ICU谵妄等方面的发生率明显小于对照组，规范护理质量管理的实施使护理安全有效提高。规范护理质量管理的实施可有效降低患者ICU留住时间、气管插管的留置时间。总之，通过两组试验结果比较分析，规范护理质量管理在心外ICU术后患者中的应用确保了护理质量及护理安全，减少医疗护理资源使护患获得双赢，可在今后的临床实践中积极应用并推广。
参考文献：
[1]金东妹.重症监护室护理安全问题分析与对策[J].中外健康文摘，2014，19：225-226.
[2]吴海珍，何丽华，郭黄蓉，等.心理护理在ICU机械通气患者中的应用[J].浙江临床医学， 2014，08：1347-1348.
[3]李雯，康凤英.集束化护理预防心外术后患者ICU谵妄的应用与评价[J].中国医学创新，2014，14：94-96，97.
繁华过后范文6
[关键词] 疼痛干预；疼痛评估；吻合器痔上黏膜环切术；综合护理
[中图分类号] R473.72 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）09（a）-0128-04
近年来随着医疗水平的提高，在痔疮手术治疗领域中，传统的痔切除手术逐渐被吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）所替代。PPH手术由于创伤小、手术时间短、术后恢复快、住院时间短、术后并发症少等优点，已经成为目前根治环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔、反复出血的Ⅱ度内痔等肛肠疾病的主要术式[1]。经过多年的临床应用，PPH术已成为临床治疗痔疮的常规手术，但目前有研究表明：术后疼痛已经成为和体温、脉搏、血压、呼吸各生命体征同样重要的临床因素，会在很大程度上对患者康复造成影响[2]。本研究通过在临床护理工作中研究分析PPH术后患者致痛的常见因素，准确对疼痛进行评估，及时有针对性地综合制定规范化临床疼痛干预管理模式，该模式是以临床护理人员为基础，在专科医师和麻醉医师共同指导下，系统制定相应护理对策。通过本研究表明：规范化综合疼痛护理干预在PPH术后患者护理中意义重大，效果良好，能为今后的护理工作提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年6月～2013年6月深圳市宝安区观澜人民医院神经外科（以下简称“我科”）收治的300例行吻合器痔上黏膜环切术的痔疮患者，术前签订临床实验知情同意书，分为观察组和对照组各150例。观察组中，男86例（57.3%），女64例（42.7%）；年龄16～72岁，平均（40.5±18.6）岁；病程1～39年，平均（12.9±10.3）年，疾病分类包括Ⅱ度内痔5例（3.3%），Ⅲ度内痔18例（12.0%），Ⅳ度内痔29例（19.3%），Ⅲ、Ⅳ混合痔98例（65.3%）。对照组中，男83例（55.3%），女67例（44.7%）；年龄17～71岁，平均（41.2±17.8）岁；病程1～35年，平均（11.8±10.2）年；疾病分类包括Ⅱ度内痔6例（4.0%），Ⅲ度内痔20例（13.3%），Ⅳ度内痔28例（18.7%），Ⅲ、Ⅳ混合痔96例（64.0%）。两组患者在性别、年龄、病程、患病类型上差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组
对照组患者术后按我科常规护理，严密监测生命体征、大小便及出入量情况，注意观察吻合口有无出血，有无大便带血及手术伤口局部肿胀情况并做好记录。常规放置肛管并注意观察引流液性状、流量等，于术后24 h后拔除肛管，观察敷料情况及有无渗血等。如患者主诉疼痛，遵医嘱予药物止痛。
1.2.2 观察组
观察组患者在对照组护理的常规基础上，进行规范化综合疼痛干预。
1.2.2.1 保持病房环境安静舒适，使患者远离噪声及抢救场景，避免过多不良刺激造成患者焦虑情绪。夜间使用光线柔和的地灯，创造良好休息环境。
1.2.2.2 使患者保持舒适，并注意敷料、引流管等的松紧，避免患者疼痛不适。
1.2.2.3 进行必要的心理干预，及时对患者进行耐心细致的健康教育，并对手术过程进行合理解释，对术后的注意事项以及一些可能出现的问题进行针对性讲解，以便取得患者信任，消除患者焦虑和排斥的心理，激发战胜疾病的信心。
1.2.2.4 对患者饮食和营养上进行指导，患者术后1 d内予无渣流质饮食，必要时予静脉营养支持，第2天开始可以进食少渣的半流质食物，指导患者食用富含纤维素、维生素、无机盐、易消化的食物，饮食清淡，禁食辛辣刺激及生冷的食物。
1.2.2.5 注意基础护理，防止并发症的发生，保持肛周清洁，定时更换敷料，密切关注患者大小便情况，并向患者解释可能发生的尿潴留、大便失禁、便秘等的原因，消除患者顾虑。
1.2.2.6 疼痛的规范化干预，术前建立疼痛管理档案，术前一天结合我科制定的“疼痛健康知识手册”对患者进行疼痛知识教育，改变患者对疼痛的错误理解和对药物止痛的认识误区，对后期要进行的疼痛评估、睡眠满意度评价进行提前普及。术后患者麻醉清醒后每小时进行1次疼痛评估，共评估4次。根据NRS评分结果，3分以下不进行特殊处理，主要以心理安慰和使患者保持舒适为主，4～6分患者按医嘱予口服非甾体类抗炎药，或弱阿片类镇痛剂口服，必要时肌注，辅之以肌肉放松、听力分散、音乐等缓解疼痛，7～10分患者予静脉注射或肌注强阿片类镇痛剂，如吗啡、哌替啶处理[3]。反复评估患者疼痛NRS评分情况，记录患者疼痛变化曲线以便及时了解患者疼痛变化情况。
1.3 评定方法
1.3.1疼痛评估方法
采用数字分级法（NRS）对两组患者疼痛进行量化评估，NRS评估法用0～10的数字代表不同程度的疼痛：0为无痛，10为剧痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。程度分级标准为：0为无痛；1～3为轻度疼痛；4～6为中度疼痛；7～10为重度疼痛。
1.3.2 睡眠满意度
根据睡眠满意度（SS）调查：得分0为失眠，10为无睡眠障碍。两组患者分别根据主观感觉对自身睡眠情况进行评分。
1.3.3 疼痛改变百分率
观察两组患者术后3 d计算疼痛改变百分率。疼痛改变百分率=（疼痛强度记分改变值/治疗前疼痛强度记分值）×100%[4]。根据患者的对疼痛的主观感受来确定基线和各治疗阶段的疼痛强度NRS评分值，计算疼痛改变百分率来衡量患者疼痛缓解情况。中度疼痛（NRS评分4～6分）的患者缓解情况中，疼痛改变百分率在
1.3.4 休斯顿疼痛情况调查表[5]
该量表根据对控制或减轻疼痛方法的满意度、对控制疼痛的教育的满意度、总体满意度三个方面，分支内容包括：疼痛的减轻、护士对疼痛的护理、作为一个疼痛患者所受到的关注程度、当您要求止痛药，护士反应的快慢程度、对疼痛所受到的所有照料、用止痛药控制疼痛程度的教育、使用非药物止痛疗法的教育、止痛药可能引起的副作用的教育、将疼痛存在告知护士的重要性教育。分别进行评分，各项目0分为不满意，10分为非常满意，两组患者根据对我科进行规范化综合疼痛护理干预的满意度进行评分。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 14.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者治疗康复情况
两组患者术后均康复出院，未出现切口感染、直肠阴道瘘、盆腔脓肿等并发症，观察组平均住院天数为（4.9±1.3） d，对照组平均住院天数为（5.0±1.5） d，差异无统计学意义（P > 0.05）。
2.2 两组患者术后3 d的NRS评分对比
两组患者术后3 d的NRS评分结果见表1。由表1可知，观察组术后3 d内疼痛NRS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05），两组患者术后2、3 d的NRS评分与术后1 d的NRS评分比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05），可见观察组进行规范化疼痛干预能有效降低PPH术后疼痛。
2.3 两组患者术后3 d内平均睡眠满意度对比
两组患者术后3 d内平均睡眠满意度对比见表2。由表2可知，观察组术后3 d睡眠满意度值均高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05），观察组患者术后2 d、两组患者术后3 d平均睡眠满意度与术后1 d平均睡眠满意度比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05），可见观察组进行规范化疼痛干预能有效提高患者睡眠质量。
2.4 两组患者术后3 d疼痛缓解程度
两组患者术后3 d疼痛缓解程度见表3。由表3可知，观察组患者的有效疼痛缓解率为92.7%，对照组患者的有效疼痛缓解率为81.3%，差异有统计学意义（χ2=5.97，P = 0.019）。
2.5 两组患者术后休斯顿疼痛情况调查表满意度评价
两组患者术后休斯顿疼痛情况调查表满意度评价见表4。由表4可见，经规范化疼痛干预，观察组患者对控制或减轻疼痛方法的满意度、对疼痛控制教育的满意度、疼痛控制总体满意度均高于对照组患者，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。
3 讨论
痔疮是临床上的多发病，根据其发展过程临床上分四期，Ⅲ、Ⅳ期应及时进行手术治疗，传统的手术方式以外剥内扎术为主，但由于患者术后疼痛剧烈、易出血、愈合慢、并发症多等缺点，近年来逐渐被PPH所取代。PPH手术主要是使用痔疮切割吻合器环形切除肛周松弛的黏膜组织，吻合黏膜下断层，从而达到上提脱垂的肛垫的目的，具有切口创伤小、疼痛轻、出血少、住院时间短、并发症发生率低等优点。但毕竟是侵入性手术，仍然会对患者造成疼痛，因而如何先针对PPH术后疼痛建立一个规范而系统的疼痛干预模式，再在临床上进一步推广就成为本研究的课题。
国际疼痛研究协会（international association for the study of pain，IASP）将疼痛定义为“一种不愉快的主观感受，伴有组织损伤和应激的情绪反应”[6]。美国疼痛专家麦加福利曾说：“疼痛是经历过疼痛的患者对他所做的任何陈述、疼痛所发生的时间是患者所提及的任何时间。”疼痛作为第五生命体征近年来逐渐引起重视，疼痛护理是临床医学领域一项重要的新兴课题，在部分发达国家，疼痛已经列入护理教育的课程，并将疼痛控制的满意程度作为医疗护理质量管理的重要标准之一。国外对疼痛的护理干预已经从简单的护理控制发展成为规范化的、系统的疼痛管理和疼痛评估体系，从单纯的药物镇痛发展成为以麻醉医生为主，转变成为以护士为基础，专科医师和麻醉医师共同指导，个性化镇痛治疗等的疼痛管理模式。这种模式通过联合护理临床流程中的人文、技术、信息等综合要素发挥作用，其中临床护理人员在其中起到贴近和满足患者实际需求、评估患者疼痛状态、实施临床医嘱和护理措施、指导患者康复治疗的中心位置的作用[7]。
在临床护理模式的建立中，国内以长海医院的建立的三级监控网络较为完善[8]，包括疼痛管理委员会、疼痛质控小组、各病区质控员三级监控机制，形成一个严密而完善的疼痛护理管理网络，层层负责。疼痛管理委员会需要定期评估和检查各小组工作，制定疼痛解决方案，并组织学术活动宣讲疼痛护理知识；疼痛质控小组将疼痛护理管理区分为慢性疼痛和急性疼痛两个方向制定指控工作流程和标准，及时发现问题，解决问题；各病区质控员则实际参与到疼痛干预知识的健康宣教、疼痛实际护理干预的学习和实施中，切实照章落实管理制度。最终在临床科室中建立根据自身科室患者情况的规范化疼痛干预模式，主要从疼痛评估、疼痛干预措施、疼痛干预效果评价及患者满意度三个层次，制定系统而规范的临床疼痛干预流程，目前比较完善的模式有骨科无痛病房，而近年来我科也根据PPH术后患者疼痛护理上展开研究工作，已经制定了规范化疼痛干预模式。
在疼痛程度评估手段的选取上，目前国内用的比较多的主要是主观疼痛评估方法，主要有三种：①主要根据主诉疼痛的程度分级法（VRS），0级：无疼痛。Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，正常生活，睡眠无干扰。Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动。②数字分级法（NRS）用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。程度分级标准为：0为无痛；1～3为轻度疼痛；4～6为中度疼痛；7～10为重度疼痛。③Prince-Henry评估法 ，Ⅰ级为咳嗽时没有疼痛；Ⅱ级为咳嗽时伴有疼痛；Ⅲ级深呼吸时即有疼痛，平静时没有疼痛；Ⅳ级为平静时有疼痛，可忍受；Ⅴ级：平静时疼痛剧烈，难以忍受[9]。客观测定法目前运用较少，主要是通过监测生命体征、呼吸方式、肌肉紧张情况及掌心有无出汗等生理指标对患者疼痛进行评定。我院神经外科目前采用NRS疼痛评估方式能较好地进行量化评定和统计分析。
规范化疼痛干预措施的实施是一个系统工程，既包括入院后的健康教育，对手术方式、并发症、麻醉方式、疼痛评估方式的普及宣讲，患者术前紧张、焦虑情绪的心理干预，也包括术后规范地进行疼痛评估，结合患者主诉，合理选择疼痛干预方式，必要时合理使用镇痛剂，并结合患者疼痛评估结果、睡眠满意情况等及时调整干预方案，最终贯穿至患者治愈出院[10]。整个过程能否达到预期效果，能否提高患者对疼痛干预治疗效果的满意度，主要取决于护理人员对于临床疼痛干预有没有一个全面的认识，对疼痛干预措施的掌握情况，以及能否熟练、全面、耐心地实施规范化措施。任何一个环节上出现问题，就可能产生医患矛盾，影响患者临床疼痛干预的认识和态度，以及最终的干预效果。本研究发现，经过规范化疼痛干预，患者的平均住院时间虽然没有差异，但经过测定术后3 d每天的NRS评分值、平均睡眠满意度、疼痛缓解程度以及休斯顿疼痛情况调查表满意度情况，观察组患者情况明显优于对照组，且差异有统计学意义（P < 0.05）。
但在研究过程中发现，PPH术后疼痛护理的开展仍然有很大的实际困难，从医护人员的角度上主要有以下几点：①临床医护人员疼痛知识匮乏[11-12]，首先是恐惧“成瘾”，是术后止痛的主要药物，研究表明患者使用阿片类镇痛药治疗疼痛的成瘾率极低，小于1%，而在临床工作中，担心成瘾是直接影响疼痛有效控制的主要障碍，医生不愿开麻醉处方，护士不愿给患者使用止痛药，患者不想用、尽可能不用或少用的观念普遍存在。其次，的使用还存在医护人员对品极量不清楚、处方错误、给药不及时等临床失误。②疼痛评估不重视、不准确、不及时：疼痛评估没有建立一个规范的护理常规程序，护士会常规地监测术后患者的生命体征，但对术后疼痛评估缺乏护理常规层面上的认识，未引起医护人员高度重视。③疼痛评估方法使用不正确：在临床实践中，医护人员不能正确选择和使用疼痛评分工具，而且还存在对疼痛评估工具的过于依赖，患者的临床疼痛评估主要是依据患者主观感觉来确定的，有时患者个体对疼痛的感知觉不同从而造成对疼痛的误判，所以假如在临床疼痛评估中，以疼痛评分是评估患者疼痛的唯一标准，忽略对患者进行包括生理、行为、功能等诸多方面进行综合评估，将不能准确评估患者疼痛状况，从而阻碍有效疼痛控制的开展。④疼痛管理团队职责不清，制度难落实[13-15]。疼痛管理中护理人员由于对疼痛护理知识缺乏认识，在实际实施上很容易单纯当做医嘱来实施，很多项目的重要性不被认识就很容易忽略过程走形式，同样不能系统、全面地对患者进行疼痛知识宣教。
由此可见，在实施疼痛护理干预的过程中，首先是要对患者疾病相关知识以及疼痛护理的知识要有一个全面细致的了解；其次要在院内及科室内建立一个完善的规范化疼痛干预模式及临床护理流程，形成临床护理常规，形成制度，广泛开展教育，确保落实[16]；最后在实施的过程中要注意加强护理人员疼痛知识培训，包括对疼痛评估方式、干预手段的培训，确保护理人员在落实上不打折扣[17-18]。如何将这些方面落到实处便是我们下一步继续研究的课题。
总之，疼痛是一个世界级难题，现今对疼痛知识和临床干预手段的认识还远远不够，疼痛控制的课题还任重道远，希望广大医护人员共同努力，战胜疼痛。
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