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伤寒论范文1
【关键词】伤寒论；悸证；研讨
“悸”本心动即 “心悸”， 指患者自觉心中悸动,甚至不能自主的一类症状。发生时，患者自觉心跳快而强，并伴有心前区不适感。属祖国医学“惊悸”和“怔仲”的范畴。《伤寒论》中有关悸证的论述凡十二见。（按《伤寒论》讲义1964年版统编教材计，以下内容中涉及条文编号均按此讲义编排）“悸”是一个证状，可见于多种疾病，不独为心。以虚证多见。从悸的部位看有悸、心悸、心动悸、心下悸、脐下悸等分；从悸的特点看有烦而悸、身重心悸、脉结代心动悸、四逆而悸、厥而心下悸、悸而惊、心下悸欲得按、心下悸头眩、脐下悸欲作奔豚等区别。张仲景在《伤寒论》中以悸证的特点作为辨证论治的依据，对指导临床实践有重要指导意义。
1悸的涵义
悸之为病，首见《灵枢•癫狂》。历代医籍有相应论述，《中国医学大词典》中说：“此证心下惕惕然跳，筑筑然动，本无所惊而心动不宁，阴虚劳损之人多患之。盖阴虚于下则宗气无根，而且气不归原，是以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁。虚微者动亦微，虚甚者动亦甚，大抵脉沉细者属饮，结代者虚而有饮，虚弱者属气虚，沉数者为血热，尺中弦紧者为肾气凌心”。 清代医家钱天来《伤寒溯源集》中说：“心下悸者，非心悸也，盖心之下，胃脘之上，鸠尾之间，气海之中，灵枢谓膻中为气之海也。……膻中之阳气不充，气不得伸而呼吸不利，所以筑筑然跳动也”。《医学正传》（ 明．虞抟著）说：“惊悸者，忽然若有惊，惕惕然心中不宁，其动也有时。怔忡者，心中惕惕然动摇不静，其作也无时”。细析上述各家之说，悸之为证，是患者的一个自觉证状，非单一脏腑所为，。《伤寒论》中的“悸”是指跳动不宁之证，心跳不宁称心悸，脐下搏动称脐下悸。不仅可出现于不同的部位，还有轻重缓急之分，先后出现的不同，与不同证候相兼之区别。总之，论中所指的悸是多种疾病的外候，并非一个孤立的病证。
2悸证的病因病机
2.1气虚血少
“心主身之血脉”。人身活动的需要，靠血脉的供给，而血在脉管内运行，一是靠足够的血液来充盈血脉；二是要旺盛的心气作为推动力。气为血之帅又依附于血，气血相互依存，完成血液循环。今患了伤寒病的人，由于里虚血少，心阳不振，气血衰微，外则血行不利，内则心失所养，故可出现“脉结代，心动悸”。（182条）
2.2中气不足
成无已说：“其气虚者，由于阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也”。此由阳气虚衰不能温养心脉，可以致悸。脾胃功能不健使得气血生化不足，也影响心气的生成，造成心气不足而成悸。阳气不足，阴血生化无能可能性致阴血弱而生烦。此为中阳不足产生“心中悸而烦”。（105条）
2.3误治伤气耗液
2.3.1太阳误治太阳病，邪在表，应从汗解，若用下法，表邪不除，里气因下而虚，出现“身重、心悸、尺脉微”等里虚现象。（49条）邪在太阳，当从汗解，但汗之太过，损伤胸中阳气，成为“叉手自冒心，心下悸，欲得按”的心阳虚证。（64条）
2.3.2少阳误治邪在少阳，误用汗法，津液外越，邪转入阳明，胃中燥发生谵语，如胃气不和，将变现“烦而悸”证。（267条）邪在少阳，因见烦满，误行吐下，吐则伤气，气虚则悸；下则亡血，血虚则惊。清.汪苓友云：“愚以惊悸皆主于心，误吐且下，则气血衰耗，而神明无主，故忪然而悸，惕然而惊”。 （《伤寒论辨证广注》）（266条）
2.4阳虚水泛
阳虚不能化气行水，水饮内停，蓄而不行，可见心下悸。（98条）心阳虚，心气上泛，可见“脐下悸，欲作奔豚。”（65条）肾阳虚，水气上泛。“心下悸，头眩，身动”等证。（82条）
2.5水停阳郁
水饮内停，阳郁不宣，不能化气行水，则饮邪侮心则悸，阳不敷布于四末则逆。（318条、355条）
由上可见，悸证的发生，总由阳虚心气不足，血虚心失所养等。阳虚可致水湿泛滥，血虚则脉道受阻。悸证的出现除心的本身病理变化外，还与心有关脏腑的功能改变及相互影响有关，也可以在其它一些疾病中出现。
3悸证的临床意义
3.1诊断依据 《伤寒论》中以悸证的出现情况作为诊断依据的条文如49条“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可发汗。”此属误下，里气虚衰，指出不可再用下法，须待里气自复，津液自和，就会自汗而愈。又如64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”65条“发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”82条“太阳病发汗，汗出不解，其人乃发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之”。此三条显同属于误汗过汗，损伤心阳，但又有不同的情况。一是心阳虚病人“叉手自冒心，心下悸。”二是心阳虚，水气上逆之“脐下悸欲作奔豚。”三是阳虚不能制水，水气上泛的“心悸、头眩、身动。”分别主以不同的方药治疗。
3.2提示病因病机如265条“少阳中风……不可吐下，吐下则悸而惊。”266条“……少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。”一是吐下伤气亡血而惊悸。二是因误汗伤津，胃气不和而烦悸。指出了悸证发生的原因和病理机转。
3.3推断病势以悸证发生的情况推断病势，如131条“太阳病，小便利者以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急。”说明饮水多，小便利者，是水停心下，必然悸动，反之如水停下焦，则小便不利，产生少腹急迫等证。
4治法方药
《伤寒论》治悸证，内容虽少，但法度严谨，根据悸证出现的先后缓急而立不同的治疗和方药。
4.1滋阴补气法伤寒气虚血少，脉结代，心动悸，用炙甘草汤滋阴生血，补气复脉。方中以炙甘草甘温益气，通经脉，利血气，治心悸、脉结代为本方君药。人参、大枣补气益胃，以资脉之本源。桂枝、生姜行阳气，调营卫。地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴补血以养心阴。合而用之，使气血充足，阴阳调和，则心之动悸，脉结代者自能恢复正常。此方开创了后世滋阴方剂的先河，凡气血两亏者，皆可采用本方治疗。
4.2温中补虚法患者中阳不健，现心悸而烦，用小建中汤温中补脾，建立中气，通阳达表。本方即桂枝汤倍芍药加饴糖而成。方中重用饴糖为君，甘温补中，芍药为臣，酸甘益阴。佐桂枝的辛散合芍药可调和营卫；使以甘草、大枣、生姜甘缓辛温可养胃和中。共同作用的结果使中气渐复，悸烦自除，
4.3温阳定悸法伤寒过汗，损伤心中阳气，致心阳虚心中悸动不宁，叉手冒心欲按，用桂枝甘草汤辛甘合用，温阳益气，心阳复，悸动停。
4.4温胃散水法水饮停蓄心下而悸，阳气被水饮阻遏不达于四末则厥，用茯苓甘草汤以温胃散水。方中茯苓淡渗行水，桂枝通阳化气，生姜温胃散水，甘草和中。四药配伍，温阳以化气。水饮宜化，胸阳得布自可肢温悸停。
4.5 利水止悸法伤寒汗后，损伤心阳，肾水之阴邪欲乘虚上干于心，成“脐下悸，欲作奔豚”之证，用茯苓桂枝甘草大枣汤培土制水。方中重用茯苓以利水，桂枝以强心气，合甘草、大枣培土制水，水气去则悸动自止。
4.6温阳利水法。太阳病，过汗伤阳，寒水内动，以致水气上乘，而为“心悸、头眩、身动”。用真武汤温阳利水，导水下行，生姜温散水气，芍药和里与附子同用能入阴破结，敛阴和阳。合为温阳散寒，健脾利水之效。
5方药讨论治悸方名、药物及用量表
《伤寒论》中治悸方剂共有八个，除小柴胡和四逆散中的悸为或有证状外，其余六方所治之悸是主证之一。从表中可见：桂枝、炙甘草用次最多，其次是茯苓、生姜。桂枝辛、甘、温，除发汗解表外，仲景更多的是用于通阳，无论是胸中阳气不振，或是心脾阳虚皆可应用。炙甘草味甘益脾，用治多种气虚证。凡治脾胃虚弱，或中阳不振的方剂多用之为辅。茯苓甘、淡、平，主要功效是利水渗湿，另能健脾补中，宁心安神。生姜辛温，既温且散。以药测证，悸之为病，一是心胸阳气不足，二是痰饮水湿为患，而阳虚又是悸证发生的根本，水饮是引发悸证的标因。桂枝甘草汤治单纯性心阳虚，心下悸，病人“叉手自冒心，欲得按”，无水为患，故只用桂枝入心而益阳，甘草补虚以益气，总以补心阳为主。如心阳虚又兼水邪上逆，其人脐下悸，欲作奔豚者，除用上方补益心阳外，重用茯苓半斤，淡渗利水以伐肾邪，用大枣和土以制为邪之肾水。茯苓得桂枝相须为用，助化气以行水，甘草合大枣增培土补中之力，崇土以制水，标本共治，相益得彰。上两方证，阳虚之因一样，故桂枝、甘草用量相等。不同的是后方兼有水饮上逆之急证，故加用茯苓、大枣以制水。355条“厥而心下悸”不是阳虚水泛，而是水停阳郁，所以“宜先治其水”，用茯苓甘草汤。此方是茯苓桂枝甘草大枣汤易大枣为生姜。因是水停为主，故用生姜之温散，不是阳虚为患，所以去大枣，苓、桂、草也减量。82条真武汤证是肾阳虚，水气上逆的心下悸，所以不用桂草温中，用附子补肾壮阳以祛寒，茯苓、白术健脾以利水，再用芍药，生姜等成为温阳利水止悸的另一法。中阳虚，脾胃生化之源不足的悸而烦者，用芍药、饴糖、大枣缓中补虚，合桂枝、甘草温中补脾以健中气。气虚血少的脉结代，心动悸，重用甘草加人参增强补气之功，使阳生而阴长，合阿胶，生地、麻仁、大枣等滋阴补血，共奏滋阴通阳以定悸。
总之，《伤寒论》中的悸证，是以虚为主，温阳益气的桂枝、甘草为治悸证主药，但证有轻重之别，故用量有大小之分；阳虚有心脾和肾之不同，故有用桂用附之差。阳气虚衰可致水饮内停，水饮为患可产生悸证，利水之茯苓又为常用之品。中焦为气血生化之源，水湿的运化，靠脾胃的转枢，因而又根据悸证产生的不同情况，或用白术、大枣，或用饴糖、芍药，或用阿胶、生地等等之不同。其它证型兼有悸证，用药均以此为准，属水邪之悸加用茯苓如小柴胡汤证，属阳虚者，加用桂枝，如四逆散。
伤寒论范文2
【摘要】本文从先表后里，先里后表，表里同病的不同方面，对《伤寒论》表里辩证法进行了探析，对表里病进行深入浅出的分析，以求提高对表里病的辨治能力。
【关键词】伤寒论 表里病 中医治法
《伤寒论》是我国第一部理论联系实际, 理法方药一线贯穿的中医经典著作,自唐以来就被奉为学习中医学者必读之书。伤寒论》的治则可概述为四个方面：治未病；治病求本；调理阴阳，驱邪扶正，以平为期；表里先后，轻重缓急。其中表里先后，轻重缓急的辩证论治是其中较为复杂的部分。《素问。至真要大论》云：“从内之外者，调其内；从外之内者，治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。”仲景将这种兼顾内外，复杂的调治思想应用于外感热病与内伤杂病的治疗中。《伤寒论》在表里同病时，因发病有先后,病候有轻重，病势有缓急等不同情况而厘定治疗原则。其中又包括治表、治里、先治、后治、缓治、急治、并治、等多种治法。先试析如下：
一 先解表后治里 如第32条云“太阳与阳明合并者，必自下利，葛根汤主之。” 柯琴曰“太阳主表，则不合下利，下利而曰必，必阳并于表，表实而里虚耳。”分析病机太阳表邪不解，邪迫阳明，水谷不化，下利清谷。所以症状既有的表证，又有下利便溏的里证，自下利说明由表邪内迫引起，但并未引起脾胃等内脏的虚症，里病由表病引起。病情偏重在表故不须治里，葛根不仅可解表邪，升津，解肌，又可生发脾胃之清气以止下利，表里同治，从而使表解里自和。36条云“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。” 柯琴曰“若喘属太阳，呕属少阳，故胸满而喘者，尚未离乎太阳，虽有阳明可下之症，而不可下。如呕者，虽有阳明可下之症，而不可下。如呕多，虽有阳明可攻之症，而不可攻，亦以未离乎少阳也。”“不可下”说明虽有阳明病某症候，但燥热不甚，肠道尚未结实。宜“麻黄汤”说明虽属太阳与阳明合病，而病重偏重在表。权衡表里轻重缓急，治表为先，故曰“不可下，宜麻黄汤。” 106条云“太阳表不解，热解膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急解者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”柯琴曰：“首句以反不结胸句，知其为下后症。此以尚未可攻句，知其为未下症。急结者宜解，只须承气；硬满者不易解，必仗抵挡。”蓄血证通常会有两种不同的转归，一是血结轻浅，人体正气尚强，邪热可随瘀血而去。二是血结较深，正不胜邪，此时须用破血攻瘀之法。但当表证未解时，以免表邪内陷，固当先解其表，待表证解后，瘀血不去时，方可用桃核承气汤攻下瘀热。
由此可见，以上几条所言都是由表证引起的里证，而且都以表证为主，里证不甚。相应的里证都可以随着表证的化解而自然祛除。虽然表里症候同时存在，但根据症状的轻重缓急既可判断先解表后治里，以解表为主，表解里证自处的治疗原则。
二 先治里后解表 如91条云“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救里宜桂枝汤”。柯琴曰“下利而腹尚胀满，其中即伏清谷之机，先温其里，不待其急而始救也。”本病邪气在表，应当给予发汗解表的方法，医者却错误的给予苦寒攻下之法。结果重伤了脾胃阳气。此时应当按照表里轻重缓急的原则去处理。该病伤及脾阳，里证相对于表证更加急迫，危重，所以要求救里为先，速给予温补脾肾，回阳救逆的四逆汤。92条云：“病发热头痛，脉反沉；若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”从患者的症状看本病应属太阳表证，从脉象上看不浮却沉，表证却见里证，舍证从脉，与常规不符。究其原因，此证多由少阴阳气虚弱，复感风寒所致，属表里同病之太少两感。宜表里同治，用麻黄细辛附子汤类方扶阳，发汗解表。若服药后病不愈者，则说明少阴里阳亏虚较重，表里双解法无效，此时虽仍有表证，但以里证为主，里阳虚为主要矛盾，故先用四逆汤温振里阳而救里。124条云：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”太阳病六七日，表证仍在，其脉未显浮像，而反见脉微而沉，推知太阳表证未解，外邪内陷入里，外邪入里却不见心下及胸膈部硬满而痛，说明邪未结于上，太阳之邪循经入里，与瘀血相结合而滞于下焦，故见患者神志不清，小腹硬满等症状。此等症候治当破血逐瘀，泻热逐邪，故用抵挡汤主之。
由此可见，以上几条所言都是表里同病，里证重于表证。根据所言症状，都是以脏腑虚损症状为主，根据表里轻重缓急原则，应以治里证为主，扶助正气，正气存内，邪不可干。
三 表里同治 如18条云：“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。”本条所言的喘息，究其原因为风寒在表，引动宿疾。若是所有喘疾之人，必肺失宣降，风寒内迫引动宿疾，则喘息作也，是谓新感引动宿疾。根据《内经》所云：“从外之内而盛于内者，先治其外，后调其内。”本条所言之喘是从外之内也，故治疗时先用桂枝汤解肌祛风以治表为主；而喘息症状又发作明显，是盛于内也，所以在桂枝汤的基础上再加厚朴杏仁定喘，实与内经旨意相吻。38条云：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”表实证不当有烦躁，今却见烦躁，仲景于大青龙汤中用石膏来治疗，以方测证，说明此烦躁是里热所致。烦躁又与不汗出并见，烦躁源于里热，而无汗则使热无宣泄的通道而郁滞在里。综析全证实属外感风寒表表实，内有郁热而烦躁，方用大青龙汤外解风寒表邪，又清郁滞里热。40条云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”由于外寒与内饮相互搏击，壅塞于肺，肺失清宣，则咳嗽喘息。然而水饮为患，影响气机升降，所到之处皆会发生相应的病变，故有许多的或然证，水饮为患，一般不渴，若水饮内停，以致气不能化津时，亦可见口渴之象，然而毕竟是寒饮内停，故常是渴而不多饮，或渴喜热饮。是证外寒内饮，表里同病，故用小青龙汤解表化饮，表里同治。
伤寒论范文3
关键词：伤寒论；药物；煎服法；疗效
中图分类号：R222
文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2009)06-1327-03
张仲景的《伤寒论》不仅辨证明晰，组方严谨，用药精练，配伍有度，而且在药物的用量、用法以及药物的煎服方法、注意事项等方面都有较为详细的规定，这样使病人能更好的了解药物的煎、服法，注意事项以配合治疗，同时使药物更好的达到其效果。现在临床上大多数医生只注重辨证与用药，对药物的煎服法、注意事项重视不够；而合适的煎药方法能使药物的有效成分容易煎出，也可以缓和或消除有毒药物的副作用，提高疗效。现将《伤寒论》在煎药、服药的方法，以及服药注意事项等方面的内容进行归纳、分析，供临床参考。
1 煎药的溶剂
《伤寒论》中的113首方中，有98个方为汤剂，大部分汤剂为水煎剂，《伤寒论》中将药与水同烧称为煮，去渣后单烧称为煎。纵观仲景的《伤寒论》其煎药的溶剂有水、蜜、酒、醋等溶液。《伤寒论》98个汤剂中，用水煮、煎共有90余方，这是最常见的煎药溶剂及方法，而且药物也容易被吸收，而水又有好几种：①长流水，为流动的水，这是使用最多的煎药溶剂。②甘澜水，甘澜水又名劳水，是将流水用勺扬千遍而成的水，如茯苓桂枝甘草大枣汤用此水，李时珍说：“甘澜水取其性刁；助肾气而益脾胃也”。③潦水，即下雨后、雨水所积之水，如麻黄连翘赤小豆汤即用此水煎煮，《本草纲目》云潦水“为去湿热之药”。④清浆水，清浆水为“炊粟米热，投冷水中浸五、六日即成的水”，如枳实栀子豉汤用此水，其性凉善走，能调中宣气，通关开胃，解烦渴化滞物。⑤开水渍泡，即滚烫的开水浸渍药物，如大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、麻沸汤即用开水渍泡药物。⑥自饮，即米汤、也有人认为是白开水，它只用作散剂的调服液，如五苓散即以白饮调和药物服用。
除水外，还有少数方用醋、酒、蜜等做为煎药的溶剂，①苦酒，即米醋，其味酸性敛，有消肿敛疮之功，乌梅丸用此做为煎药的溶媒。②酒，此处指清酒，取其有活气血，通经络之功用；也有水酒合参做为煎药溶媒的，在炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤中用水、酒各半煎煮，这样增加活血通经络作用。③蜜，能润燥，解燥热之毒，缓和药性、如乌头汤、乌头煎等用密做为煎药溶媒。
2 煎药的方法
煎药的方法的掌握主要是根据药物的性味作用、药味的多少、剂量的大小以及病情的需要与否而决定。《伤寒论》中的煎药方法。
2.1先煎即将该药加水先煎煮，然后加入其他药物再煎。《伤寒论》中用麻黄均先煎去沫，因麻黄沫令人烦；用葛根也先煎，柯韵伯在葛根汤的注文中说：麻黄、葛根先煎去沫取其清阳发腠理之义。小陷胸汤中的瓜萎实先煎去滓，瓜蒌实既除痰又清热，为方中主药先煎去滓后再入半夏、黄连，可以避免瓜蒌实的残滓损耗半夏、黄连的药汁；桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，蜀漆先煎是为了去腥；茵陈蒿汤中的茵陈先煎，再入栀子、大黄煎煮去滓服，一是由于茵陈为方中主药，二是由于栀子、大黄不宜久煎，三是由于茵陈水煎去滓，再入栀子、大黄，可以避免茵陈的残滓损耗了栀子、大黄的药汁；茯苓桂枝甘草大枣汤中茯苓先煎，是由于茯苓用量大，且是主药；采用先煎能使药物的有效成分充分煎出，同时也可使有毒药物的作用趋于缓合，或消除其副作用。
2.2后下即先将其他药物加水煎煮，然后再加入该药与其他药物同煎。大承气汤中大黄后下，因大黄久煎其泻下作用减低；桂枝人参汤中的桂枝后下，因桂枝久煎其有效成分易挥发疗效减低；栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤中的豆豉均后下，乃因豆豉能升能散，久煎有损药力。凡有挥发性物质的药物如桂枝，有泻下作用的药物如大黄均不宜久煎，久煎反会减低药物的疗效。
2.3烊化待其他的药物煎煮好后，纳入该药加热烊化。芒硝、饴糖、阿胶等中药入汤剂均不需入水煎煮，如承气汤中的芒硝，炙甘草汤中的阿胶，小建中汤中的饴糖，均是待汤药煎成去滓后再纳入该药烊化。
2.4冲兑对于易于溶解的药物，煎好去渣后直接兑入该药服用，如猪胆汁、鸡子黄、饴糖、蜜、地黄汁，生姜汁等，这些药物不需人煎，待药物煎好去滓后兑人上药，如黄连阿胶汤用鸡子黄，待汤成去滓，加入鸡子黄捣令相得，猪肤汤水煎去滓后纳入白蜜，熬香即可。
2.5绵裹煎石膏、豆豉等均用绵裹入水煎煮，如白虎汤、栀子豉汤，因恐其沉底焦化之故。
2.6浓缩大小柴胡汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复代赭汤，均去滓后再煎，上方均为先煎取六升，去滓，再煎取三升，分3次服，可见有浓缩药汁，利于服用之意。
3 煎药的火候
煎药的火候有微火煎、久煎对于不同的药物采用不同的火候；有挥发性物质如桂枝，有泻下作用的大黄等不宜久煎之品，久煎反会减低疗效，如桂枝汤、桂枝栀子汤等用微火煎，以保持其辛香发散的作用；滋补之剂应该久煎，如炙甘草汤用清酒七升，水八升，煎至三升，只有久煎才能发挥出其滋补心脉的作用。
4 煎药的时间
《伤寒论》方对汤剂的煎、煮时间也有规定，其使用的方法是：观察耗水量，来决定煎药的时间。如桂枝汤水七升，微火煮取三升，去渣服，甘草汤方以水三升，煮取一升，去渣，温分再服，凡《伤寒论》汤剂均注明加水量及煎取药液量，加水量减去煎取量即为耗水量，耗水量即为药物煎煮的时间。此外对药物煎、煮的时间还有其他的测量方法，如将米煮熟的时间，白虎汤、白虎加人参汤均为“水一斗，煮米熟，汤成去滓”服；桃花汤以水七升，煮米令熟，去滓服，煮米熟，即为煮药的时间。
伤寒论范文4
表里双解法
如32条,“太阳阳明合病，必自下利，葛根汤主之”，以疏解二阳经表之邪，表解里和，下利证自愈。34条，“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者……葛根黄芩黄连汤主之”。163条，“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之”。
健脾除痞法
如158条，“伤寒中风、医反下之，其人下利日数十行，谷不化腹中雷鸣，心下痞硬满，干呕心烦不得安……甘草泻心汤主之”。157条，“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噎食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”。
泻热通滞法
如256条，“阳明少阳合病，必下利……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”。321条，“少阴病自利清水、色纯青，心下必痛、口干燥者可下之，宜大承气汤”。374条，“厥阴下利沾语者，有燥屎也，宜大承气汤”。
刺灸壮阳法
如308条，“少阴并，下利便脓血者，可刺。拟选关元、天枢、脾俞”。292条，“少阴病，吐利……脉不至者，灸少阴七壮”。325条，“少阴病，下利脉微涩、呕而汗出，必数更衣……反小者，当温其上，灸之”。362条，“下利，手足厥冷，无脉者，灸之”。
清热解毒法
如172条，“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤”。371条，“热利下重者”。373条，“下利欲饮水者，以有热故也”。258条，“脉数不解，必协热便脓血”。可用白头翁汤主治。
温健固涩法
如159条，“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，必利在下焦，赤石脂禹粮汤主之；复利不止者，当利其小便”。
涤水逐饮法
如316条，“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，……真武汤主之，咳而呕渴心烦不得眠，猪苓汤主之”。
温里回阳法
如354条，“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之”。91条，“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛，急当救里，宜四逆汤”。370条，“下利清谷、里寒外热、汗出而厥，通脉四逆汤主之”。314条，“少阴病、下利、自通汤主之”。
疏达阳郁法
如318条，“少阴病、四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中疼，或泄利下重者，四逆散主之”。
温清并施法
如338条，“消渴气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，久利，乌梅丸主之”。357条，“伤寒、六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唯脓血，泄利不止者，为治，麻黄升麻汤主之”。
参考文献
1张启基，王辉武，编.伤寒论手册.科学技术文献出版社重庆分社，1984.
伤寒论范文5
[关键词] 石膏药证；燥热症；临床分析
[中图分类号] R222.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）12-105-02
石膏是一种矿物药，是天然层积矿物单斜晶系硫酸钙矿石。石膏色白，质重，纵断面细纹短密如细针，有光泽，碎之可看出透明的结晶。主产地有湖北、安徽、河南、山东、四川、甘肃等地，以湖北应城及安徽凤阳产的最有名。《伤寒论》一直以来被历家医家将其奉为“圭臬”系，是一部理、法、方、药具备的医药名著。石膏为传统的清热药，在《伤寒论》中用石膏及其类方来退热、除燥，石膏主治烦渴喜饮，恶热多汗，舌面干燥，脉洪大，浮滑等燥热症[1]。本研究探讨《伤寒论》中应用石膏的方剂有白虎汤、白虎加人参汤、大青龙汤、竹叶石膏汤、麻杏石甘汤等的对应病症及典型病例，以期为临床提供参考。
石膏药证：指患者出现口舌干燥为症状的病症，这种燥热症常见于急性发热性病症，也可见于慢性病或者过敏性疾患中[2]。细说石膏的效能，有以下几点：（1）治疗大汗；（2）不恶寒反恶热的发烧，患者烦躁不安，口渴，脉滑或洪大。
1 大青龙汤
笔者于2009年师从70多岁的佛山市名老中医李志苏主任。李志苏主任于2009年12月2日接诊1例甲流患者，发热40.5℃，经西药常规退热抗病毒处理效果不显。咳嗽有黄痰，口干烦渴，恶寒，无汗，全身酸痛，舌红苔黄，脉洪大。方用大青龙汤加减。麻黄12 g，桂枝6 g，石膏60 g，杏仁6 g，甘草6 g，大枣3 g，生姜3片，服1剂后3 h烧退，后予大青龙汤加上青蒿15 g，黄芩15 g，玄参20 g，竹叶石膏汤3 d后痊愈。
大青龙汤主要针对脉滑数，或浮大，或如洪水。对于脉微细者不宜用。《伤寒论》中大青龙汤主治：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”（第38条）。大青龙证之烦躁无汗，热兼肌里[3]。此方由麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草、石膏、生姜、大枣组成，具有发汗解表，清热除烦的功效。风寒束表，卫阳被遏则恶寒发热；烦躁是热伤其气，无津不能作汗，故特加石膏之甘以生津；然其性沉大寒，恐内热顿除，而表寒不解，变为寒中而挟热下利，是引贼破家矣，故必备麻黄。解肌兼发汗，而取义于青龙者，龙升而云兴，云兴而雨降，郁热顿除，烦躁乃解。观仲景制方之义，本是桂枝、麻黄二汤合用，但因芍药酸收，为兴龙致雨所不宜，故易以石膏之辛甘大寒。辛以散风、甘以散寒，寒以胜热，一药而三善俱备，且能助青龙升腾之势。方中石膏辛甘微寒，辛甘可以祛寒，而甘寒反佐麻、桂之辛热，清热除烦。少阴证者，脉微弱、汗出恶风者，不可服之。
2 白虎汤
患者，男，32岁，高热，嗜睡伴呕吐3 d无好转入院，会诊时体温高达40.5℃，口渴，大汗，汗出沾衣，嗜睡状，肢体抽搐，瞳仁等大等圆，颈硬，腰穿脑脊液压力高，色清亮，镜检：白细胞3×109/L，淋巴39%，周围血白细胞数及中性增高，舌红苔黄微腻，脉滑数，诊断为流行性乙型脑炎。以白虎汤大清阳明暑热，方用白虎汤加减，生石膏100 g，甘草10 g，粳米12 g，知母10 g，金银花10 g，大青叶10 g，钩藤10 g，全蝎5 g，分两次服，连服2剂后休温下降至39℃，神转清，但仍嗜睡，又服两剂后患者神清，体温下降38℃以下，无抽搐，神志清楚，后以竹叶石青汤化裁清其余热，痊愈出院。
白虎汤中，石膏用以治疗“自汗出”（219条），所谓“自汗出”是指汗出量多，或反复出汗；患者恶热，烦躁不安强烈扣渴，脉滑或洪大。如果“发热无汗，其表不解，则不可与白虎汤”（70条）。即如果患者不是石膏药证的体质、辨证不适合，则少量均可引起腹泻等副作用[4]。
伤寒论“有是证，用是药”，石膏有独自的药证特点：石膏所治的多汗，和黄芪所治疗的多汗不同。黄芪所治疗的多汗多伴有浮肿、面色黄；石膏所治疗的多汗多伴有烦渴感和身热感。简单地说，黄芪治汗出而肿，石膏治汗出而渴。黄芪的汗出不烦，石膏的汗出必烦。此外，石膏所治的多汗，与桂枝所治疗的多汗也不同。桂枝所治的多汗多伴有心悸、腹痛等，是汗出而恸悸，而且两者在脉象上有明显的区别，石膏证脉滑而数，桂枝证脉缓而迟。
3 白虎加人参汤
患者，男，52岁，工人，初诊患者口干舌燥，烦渴欲饮，饥不择食，溺出频频已3个月，加重半月，在其他医院服用六味地黄丸和维生素类西药，疗效不佳，转我院检诊。刻诊：神志清楚，形休消瘦，饮水重每日约8000 mL，尿量每日约7000 mL。双下肢有散发性多个小疖种，午后或入夜皮肤瘙痒，肢体偶感痛麻不适，烦躁不安，精神不振，倦怠疲乏，劳累后更甚。舌质暗红、舌苔白黄相兼，舌面燥而欠润，脉数。实验室检查：空腹血糖15.9 mmol/L，尿糖（++++）。西医诊断：糖尿病；中医诊断：消渴。证属肺胃热盛，气津两伤。治宜清热益气生津，方选仲景白虎加人参汤化裁：生石膏45 g，知母15 g，人参10 g，粳米15 g，甘草15 g，花粉15 g，石斛15 g，生地12 g，7剂，水煎服。药后诸疾好转。原方继进10剂。药后病情明显好转。嘱继服杞菊地黄丸半月，以善其后，巩固疗效。
白虎加人参汤主要治疗“大烦渴”：《伤寒论》“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”（168条）。本病多因中州热盛，损及肺、肾，伤其津气所致。病机以阴虚为本，燥热为标，互为因果。治疗关键是救阴保津，津充则气壮。胃为水谷之海，津气生化之源[5]。治疗以“保胃气、存津液”为主，本方以生石膏为君，功专清肺胃之热邪，且石膏又为甘寒之品，具有既可清阳明之内热，又能滋养其肺阴之效；伍入少阴肾经之知母，泻无根之肾火，宣气分之郁热。盖烦出于肺，躁出于肾，肾若躁，宜食辛以润之；肺若逆，宜食苦以泻之。知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金而泻火，如是津液不耗，而阴自潜滋暗长，故古称“肾中本药”，诚为真知灼见。粳米生胃津，益胃气，甘草和胃养阴；加入人参以助正气而益真阴，协同白虎诸药化其燥热，益气生津，邪热自可顿消，消渴得除。
石膏的大渴，与白术、茯苓所治的口渴不同。石膏所主治的口渴，其渴感不仅仅是自我感觉，而且能大量喝水，甚至喜渴冷饮，而不是像白术、茯苓、泽泻证的口渴，为渴而不欲饮水，或虽饮不多且喜热饮。另外，舌象也不同，石膏证舌苔干燥或焦；白术、茯苓证舌苔薄白而润，舌体胖大，边有齿痕。
4 竹叶石膏汤
患儿，男，5岁，初诊前几天因感冒发热，在别处打退热针、吊消炎药、麻杏石甘汤加大黄治疗，发热不退，请余诊治。刻诊：体温38.5℃，食欲减退，精神欠佳，乏力，头汗出，不恶寒，咳嗽稍轻，口渴喜饮，舌红少苔，舌面干燥，脉虚数。方用竹叶石膏汤加减。淡竹叶5g，石膏30g，法夏8 g，太子参6 g，麦冬15 g，甘草3 g，粳米15 g，生姜2片，花粉5 g，桔梗5 g。3剂，水煎一半碗煎至半碗，3次/d。当晚用药1剂，晚上9点多热退为正常，第2剂继续服用，第2天的晚上又低热37.5℃，再服第3剂而热退。
竹叶石膏汤主治“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”（第397条）。石膏清热，为君药，人参生津益气为臣药，竹叶清除烦热，麦冬滋阴清热，适用于余热不清，气液两伤证。本方为发热恢复期的调理方，竹叶石膏汤主要汤证：身热，多汗，口渴，或咳嗽，或干呕，精神萎靡，消瘦憔悴，舌红少苔，舌面干燥，脉虚数[6-7]。《医宗金鉴》所言：“以大寒之剂，易为清补之方”。
5 麻杏石甘汤
患者，男，47岁，以发热，咳嗽5 d，面色稍暗，恶寒，痰黄，体温39.5℃，抗生素治疗3 d后咳嗽、气促等症状稍微减轻，仍有低热，2 d未解大便，脉浮洪，舌质红，苔干黄。诊断为邪热犯肺，肺气不宣。法当清热宣肺，用麻杏石甘汤加减治疗。麻黄9 g，杏仁6 g，石膏30 g，黄芩6 g，连翘10 g，瓜蒌皮9 g，芦根6 g，甘草6 g。每天1剂，早晚各1次。连服3剂后症状减轻，继续服用6服后痊愈。
麻黄杏仁甘草石膏汤在《伤寒论》中用于：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者。”方中麻黄辛温，开泄肺气，石膏辛寒，直清里热，杏仁苦温，降气平喘；甘草甘温，甘缓和中，麻黄佐杏仁定喘，石膏退热，热退其汗自止也。复加甘草者，取其甘缓之性，能调和麻黄、石膏以清里热宣肺气。但应注意：适应症为痰、鼻涕等分泌物颜色变黄；麻黄和石膏的比例为13。
综上所述，《伤寒论》中石膏主要治疗里实热证及表、寒、虚证。而且根据不同的病情进行配伍，还可以应用于虚实混淆、表寒里热、阴阳互见、寒热夹杂、等不同的症型。如大青龙汤石膏与麻黄、桂枝、生姜等解表药配伍，治疗表里同病、表寒里热的水饮兼外感之证。麻杏石甘汤治疗邪热壅肺证，2倍石膏与麻黄配伍清宣肺热。白虎汤中，石膏与知母配伍，治疗阳明经热炽盛证。白虎加人参汤、竹叶石膏汤中，石膏与人参配伍阳明热盛兼气阴两伤证。由此可见，仲景用药辨证施治，随证立法，依法遣药，有是证，用是药，所以有“仲景前有论无方，仲景后有方无论”之说。
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伤寒论范文6
目前，在倡导中医现代化的形势下，经典著作《伤寒论》的教学陷入困境，学生对其失去学习兴趣，感到年代久远、枯燥乏味、生涩难懂。然而，千百年来医疗实践证明，《伤寒论》仍是学习中医学的必读之书。
《伤寒论》不是中医方剂学、内科学、诊断学的重复。学习的目的必须突出两点：一是学习张仲景的临床思维方式，从而培养学生的临证思维能力；二是熟悉治疗方法、方剂及其化裁，从而提高学生的经方运用能力。
1 《伤寒论》辨证思维特点
《伤寒论》中有明显的病、证、方证层次结构，如疾病可分为伤寒和杂病；太阳病可分为中风证、伤寒证、表郁轻证；中风证分为主证桂枝汤证和兼证桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤；阳明病分为阳明燥热证、阳明燥结证等。病证、方证层次结构使辨证能不断深化进行，使论治能击中要害，这是辨证论治的一般规律；同时也要注意其特殊性，使临证具有灵活性。如原文第50条：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然·以荣气不足，血少故也。”《伤寒论》还突出了法随证变的指导思想。如运用大承气汤中，有时很果断，有时一试再试，有时用后即止，有时用后再用。此外，还能培养学生的发散性思维。《伤寒论》六经辨证建立了6个理想的病证模型，由此把握各种疾病的本质。所谓“六经钤百病”，实际上是病证模型发散思维的结果。
临证时如何辨证论治，通过《伤寒论》的教学，可使学生熟知几种方法，进一步提高思维分析能力。
1.1 排除法
即通过所述与方证无关的阴性症状如“不呕、不渴、无表证”来说明病不在三阳。原文第125条以小便不利、神志无异常情况来排除太阳蓄血的诊断。
1.2 对比法
通过相似症状之间的区别达到精确的辨证。如第14条的桂枝加葛根汤与第31条的葛根汤证，两者皆为太阳病兼项背强几几。所不同的是，桂枝加葛根汤证为表虚证兼经输不利，故见“汗出恶风”；葛根汤证为伤寒表实证兼经输不利，故见“无汗恶风”。同样的“项背强几几”，那么，汗出与否就成为临床正确用药的关键点。再如第93、94、95三条并列，分析3种不假药力而汗出的不同机制。第93条的“冒汗”可责其虚；94条的“战汗”为邪已外解；95条的“自汗”则为卫强荣弱而邪不去。3种汗出进行对比，则引导辨证思维活力自在其中。
1.3 分析法
《伤寒论》常论述在某个共同的前提下几种不同的转归。这个共同前提，可能是原有的症状，也可能是某种治法，但结果会完全不同。临床辨证的主要依据仍是各自的特征性症状。如原文第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少”点出太阳病已八九日，至再经之阳明、少阳主气之期，如邪传阳明，则可见大便不利而小便色黄；邪传少阳，则可见喜呕。但现在“其人不呕，清便欲自可”，却有“如疟状，发热恶寒，热多寒少”之证，分析其尚属太阳为病。因为发热恶寒是太阳病的主证之一。而热多寒少，是邪气已微。惟此热多寒少并非经常，只一日二三度发作，更可见正气亦虚，只多在早上阳升，正气欲出，中午阳旺，正气转盛，日晡阳降，邪气欲出之际，引起正邪相争，有如疟状。据此则又可知，荣弱多病从热化，卫闭即不得汗散，所以也是热多寒少之理。此证尚有如下几种转归：一种是脉微见缓象者，则正虽虚而邪已解，故为欲愈；一种是脉微而恶寒甚者，《伤寒论》强调此为阴阳俱虚，即荣卫气血皆伤，而正虚邪逆较重，故不可再施以汗、吐、下的单纯祛邪之治疗，否则，即易导致阳亡阴竭；而最多见的一种是，面色反有热色的发红，这是病不欲解，因为卫分犹闭，所以不能得小汗出乃热壅于上之故，且气行皮下而其身必痒。对此，宜用桂枝麻黄各半汤，一以和荣，一以开卫，小其剂量，使微汗出而愈。
1.4 归纳法
《伤寒论》善于对疾病特征进行归纳总结。如原文第144、145条对妇人热入血室进行归纳；第282条对少阴病的临床特征归纳阐述。
1.5 递进法
遇到棘手的问题、复杂的问题逐步解决。如原文第29条为阴阳两虚、复感外邪之证，误投桂枝汤犯“虚虚之戒”，使证情错综复杂，难以一方兼治，便层层递进，随证治之。
2 《伤寒论》治疗特点
2.1 所载方剂大多至今仍用于临床
《伤寒论》对用药指征的描述是具体的、形象的，有是证用是方，疗效是可重复的。自人类有文明以来，虽然疾病谱发生了很大的变化，但人的机体和疾病斗争所表现出的症状和体征相对稳定，具有极强的可重复性，故药证不变，经方疗效经久不变。
2.2 剂量严格要求
《伤寒论》对方药剂量要求严格精确，主要体现于两方面。①药物的绝对剂量较为精确。其处方剂量大多使用精确的计量单位，如分、两、斤、合、升等，只有少数情况下运用不精确计量单位，如一大把、鸡子大等。②方药相对剂量严格精确化。所谓相对剂量，即指同一方剂中各药剂量比例，如桂枝与芍药等量、桂枝倍芍药，其功能主治就发生了很大变化。
3 建议
3.1 激发学生的兴趣
有学者提出利用“从众心理”和“偶像效应”来激发学生的学习兴趣。心理学研究认为，一个人的抱负水平和成就动机是成正比的[1]。在教学中穿插一些名医的成长史以及运用伤寒论经方治疗疑难疾病的医案，使学生认识到学好《伤寒论》是名医成才之路中的重要台阶，从而为学好本门学科打下一定的思想基础。
3.2 熟记原文
《伤寒论》全书体现了法随证变、知常达变的思想。学生要“知常”，则必须在理解的基础上熟记条文，在应用时才能达到信手捻来的境界。实践证明，背诵原文是许多医家达到“知常达变”的捷径。如原文第38条讲了大青龙汤证的典型症状，乃言其常；39条则讲了有可能出现的不典型脉证，乃言其变。通过熟记才能达到胸中有丘壑。
3.3 精研医案，具体运用
《伤寒论》是一门临床基础学科，是理论与临床实践联系的桥梁。许多学生对理论、方剂很熟悉，但临证却不会使用。《伤寒论》方药临床运用思路的介绍是《伤寒论》教学的重要任务。在教学中，首先应讲清方剂的应用指征、理论依据、应用范围、配伍加减等实用技术，然后阐明方剂应用的具体思路，并且应精选研究一些古今医案，在原文方剂的讲解之后，通过医案的应用，使学生了解古人是如何应用的，今天我们应该如何使用，从而掌握方剂的使用规律，提高临床诊治疾病的能力。
3.4 建议学生阅读大量古代文史类作品
《伤寒论》成书距今已有1800多年，阅读古代的文史类作品，一方面可以增进对原著的理解，在继承的基础上有所创新；另一方面，“读史使人明智”，可以增强学生的社会责任感和医德修养。
3.5 运用优质的教学模式
在中外教育史上，广大教师以一定的教学理论为指导，在教学实践的基础上，通过对教学实践成功经验的分析和总结，创造了许多在不同条件下取得优质教学效果的教学模式。“精讲-自学-讨论-操作”四结合教学模式非常适合《伤寒论》的教学。“精讲”即教师不再重复中医基础理论、中药学、方剂学、诊断学等学科的理论，而是重点突出《伤寒论》的独特之处；“自学”使学生有选择性地、自觉地、愉快地学习；“讨论”是一种师生合作学习，教学相长，产生师生的互动，培养学生的思维能力、表达能力、创新能力；“操作”是指学生依据所学的原理、概念和事实，独立地从事分析问题和解决问题的活动。《伤寒论》是临床实践的结晶，学生可通过“操作”——临床实践、实验，学用结合的活动，得到多方面能力的综合培养。研究证明，“精讲-自学-讨论-操作”四结合教学模式能充分调动教师的积极性，改善师生关系，发挥学生的主动性和创造性，培养学生自我表现能力，挖掘学生的潜能。
总之，教师不仅要把握《伤寒论》这门学科的辨证思维和治疗特点，而且要在教学中采用相应的教学方法，以提高《伤寒论》的教学质量和效果。