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冰心聊范文1
糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病(DM)全身性微血管并发症，亦是导致慢性肾衰的主要原因之一。DN治疗的关键在于早期诊断及防治，一旦进入临床蛋白尿期，肾损害则难以逆转[1]。目前通过饮食治疗、强化血糖控制、加强血压控制、纠正脂代谢紊乱、抗氧化应激等治疗，可延缓DN进展，另外，基因治疗等通过动物实验表明也具有相同作用。因此糖尿病的治疗已越来越强调控制和延缓并发症的发展。现将其近年来的治疗进展作一综述。
1 饮食治疗
DN患者对食物的选择标准要符合以下几点:低糖、低蛋白、热量控制、低盐(伴有水肿或高血压时)。DM患者本身需要严格控制血糖，此外，对于DM的肾脏并发症来说， 控制蛋白质的摄入也尤为关键[2]。低蛋白饮食治疗可降低蛋白尿，减轻胰岛素抵抗，改善糖、脂肪、蛋白质三大物质代谢。低蛋白饮食还可降低血浆肿瘤坏死因子(TNF)2α和瘦素水平[3]。
2 控制高血糖
DM控制和并发症防治试验(DCCT)和英国DM前瞻性研究(UKPDS)分别证实了无论是1型DM，还是2型DM，严格控制血糖均能明显减少DN的发生和延缓其病程的进展。对于轻中度DN控制血糖可选用格列奈类或格列喹酮，重度DN则需胰岛素治疗。此外，还可选用噻唑烷二酮药物[4]，其兼有降糖及肾保护作用，能改善DN的肾脏微循环、肾小球超过滤(高内生肌酐清除率、低滤过钠排泄分数)、肾小球肥大和系膜外基质扩张，降低2型DN的尿白蛋白排泄率。
3 控制血压
高血压是加速DN发展的一个非常重要的因素。噻嗪类利尿药，β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)和钙离子拮抗剂均列为DN患者一线抗高血压药。循证医学已证实ACEI和ARBs在DN患者控制高血压，减少蛋白尿，延缓肾功能进展中的作用，ACEI和ARB为首选药物[5]。
4 纠正脂代谢紊乱
DM患者常伴脂代谢紊乱，同时高脂血症加速DN的GFR下降及增加病死率，而良好的血脂控制可延缓肾病进展。当血糖控制和饮食治疗不能达到目标时，可予以降脂药物治疗。目前选用较多的是他汀类，他汀类降脂药不仅能有效降低高脂血症，它还能通过其抗炎和免疫调节作用，改善内皮细胞的功能，减轻心血管并发症;通过抑制系膜细胞增生，细胞外基质产生和纤溶酶原活性抑制物(PAI21) 的表达，减轻肾脏病变，延缓肾小球硬化的发生[6]。
5 基因治疗
高糖条件下肾小球系膜细胞合成和分泌转化生长因子β1(TGFβ1)显著增加，TGFβ1抑制细胞增殖，导致肾小球肥大，并强烈诱导细胞外基质(ECM)形成，导致肾小球硬化，加重DN发展。用TGF2β1反义基因和基因转染的方法(蛋白聚糖decorin)来抑制TGF2β合成，已经在糖尿病大鼠模型上成功验证了其疗效[11]，然而其临床应用仍存在争议。
6 抗氧化剂
许多体内、外研究表明氧化应激是DN的主要发病机制之一，高血糖通过氧化损伤导致肾脏内基质重构、组织纤维化、信号通路异常，促使DN的发生发展。临床试验证实了一些抗氧化剂可以延缓DN的发生发展[8]。
7 肾脏替代疗法（透析和移植）
DN进入尿毒症期的病人应进行透析治疗， 而且DN患者开始透析的时机要早于非糖尿病病人。但血透效果不如非糖尿病人好。因为DM病人存在血管病变， 故在透析过程中人工动静脉瘘容易阻塞，出现并发症多。目前主张采用连续性不卧床腹膜透析(CAPD)。尽管DN患者进行肾移植时，合并症较非糖尿病患者高，但如移植成功，大部分患者症状改善能维持生活能力，部分患者甚至可以恢复工作。目前最佳选择是同时进行胰―肾联合移植，效果优于单纯肾移植。
参考文献：
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冰心聊范文2
[关键词] 慢性肺源性心脏病；冠心病；心肌梗死
慢性肺源性心脏病（Chronic pulmonary heart disease）是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能的异常，造成肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大、伴或不伴右心衰竭的心脏病。是常见病，多发病。患病年龄多在40岁以上，随年龄增长而患病率增高[1]。冠心病（coronary artery heart disease，CHD）是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和（或）器质性病变，故又称缺血性心脏病（IHD）。这两种病均为老年常见病、多发病，两病易同时存在，其临床表现较单发者复杂，症状、体征相互掩盖，增加了诊断的困难，因尚无统一的诊断标准，易漏诊、误诊，并且使治疗受到影响。据统计目前慢性肺源性心脏病合并冠心病的发病率约有16.7％～32.7％，且发病率会随着患者年龄的增长而呈现出逐渐增高的状态[2]。本文笔者对30例慢性肺源性心脏病合并冠心病的诊疗情况进行了观察与分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组全部30例患者中男24例、女6例，平均年龄（67.60±3.20）岁，肺心病平均病程（6.2±1.0）年。临床表现为：典型心绞痛4例，占13.33％；不典型心绞痛1例，占3.33％；呼吸困难、心前区不适16例，占53.33％；夜间阵发性呼吸困难13例，占43.33％；重度心力衰竭18例，占60％；心界向左扩大9例，占30％；A2>P212例占40.％。
1.2治疗方法
对于所有患者均给予系统性治疗措施，主要包括呼吸道管理、合理给氧、抗感染治疗、解痉平喘以及维持水、电解质平衡和防止酸碱平衡紊乱等，另外根据患者具体情况有针对性的给予扩血管治疗、缓解心脏负担以及改善心功能等，而对于心衰患者则给予洋地黄类以及抗血小板聚集药物，患者一旦发生急性肺水肿加用利尿剂，而对于重症呼吸衰竭者则要利用呼吸机来辅助呼吸。
2结果
30例患者中，23例病情好转或减轻出院，3例病情恶化死亡，4例合并心肌梗死有1例死亡。该组患者中最短住院天数10d，最长者3个月，平均30.5d。
3讨论
肺心病和冠心病是危害中老年人健康的重要疾病。Ress等报道肺心病合并冠心病者占59%，国内文献曾报道为25%。国内一组6962例肺心病中，伴发冠心病1025例，占20.30%，心肌梗死74例，占全部病例的1.25%[3]。肺心病合并冠心病虽然很多，但临床诊出率却较低，仅为10.49%，究其原因，除对两病合并存在重视不够以外，尚存在肺心病合并冠心病时，单纯按着冠心病诊断标准判断有关。有关资料报道肺心病伴冠心病漏诊率12%～26%，误诊率8%～28%。因而，如何提高诊断准确率，以提高对临床治疗和预后判定是值得研究的，其中病史中有明确冠心病史者是诊断的可靠依据。
慢性肺源性心脏病及冠心病，是中老年人群中常见疾病，二者并存者也不少见。据有关资料表明在40例肺心病死亡尸检中，发现同时有冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄阻塞达75%以上者计10例，占25%[4]。本组资料中，肺心病合并冠心病占肺心病住院人数的24.5%，与有关资料相符。从本资料看肺心病合并冠心病平均年龄为67.60±3.20岁，据此资料表明两病合并率随年龄增长而增加，因而对较大年龄的肺心病患者要警惕冠心病的存在。
本资料对30例患者的观察中可发现：二者合并出现时症状常不典型，而是以其他形式来表现，比如典型心绞痛只占到13.33％。出现此种情况，我们分析如下：该病的发病人群多为老年人，由于此类人群机体功能的衰减、再加上疾病的影响常导致患者敏感性降低；另外慢性肺源性心脏病的心电图与心肌梗死颇为相像，同时慢性肺源性心脏病右室肥厚可与冠心病左心室肥厚的心电图相抵消，再加上二者均可发生ST-T段的缺血性改变等因素干扰导致二者合并的诊断误诊率较高，所以我们认为对二者合并的诊断应综合考虑、分析（如病史、临床表现、实验室检查等），这样才能降低误诊率。对于二者合并的治疗，我们认为此时病情较为复杂、治疗矛盾颇多、预后欠佳，所以在治疗上除了单纯的药物治疗外，还应采取综合性的治疗措施（例如，呼吸道管理等），只有这样才能收到事半功倍的效果。
参考文献：
[1]党庆莲.肺心病并发冠心病30例临床分析[J].临床与实践，2008，1（27）：615-616.
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[3]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，2（910）：651-655.
冰心聊范文3
冠心病是一种心身疾病。身体健康的改变、不良因素使神经一精神系统发生改变、冠状动脉供血不足、痉挛导致冠心病、心肌梗塞的发生。掌握病人的心理活动、心理状态加强对冠心病的心理治疗、心理护理是对治疗冠心病的重要保障。对心血管疾病只有加强临床治疗紧密配合心理治疗才能是病人达到身心健康，提高治愈率。
我们通过观察冠心病患者的心理特点，总结以下五种类型及相应心理治疗对策。
1 紧张焦虑心理及治疗 :这类病人对疾病充满不安和恐惧，担心不能治愈或产生并发症，心理压力很大，易烦躁不安，多见于初次发病的病人、知识分子，医护人员患病后表现更甚。治疗上首先采取行之有效的治疗措施，尽快控制病情，缓解症状，使患者获得安全感，同时要做好保护性治疗。病情控制后，对病人掌握了解自己的疾病和治疗过程，增加安全感，发挥主观能动性，减少焦虑与紧张，还可给与疏导、暗示、催眠引导患者学会放松，消除紧张恐惧心理。
2 抑郁消极心理及其治疗 :这类病人表现为抑郁、悲观，怀疑自己的病好不了，愁眉不展，对人冷漠，脾气很大，总感到身体不适，多见于不稳定型心绞痛，再发性心肌埂塞、反复心衰发作的病人。除药物治疗外，采用解释性指导性心理治疗，说话少时用术语，安慰并开导鼓励患者，减轻抑郁心情，帮助他们认识多发的诱因，学会预防措施。
3 安定积极心理及其治疗:这类病人病情相对稳定，病程较长，对冠心病有较多了解，掌握了一些常规治疗方法。这类病人情绪稳定能积极配合治疗，希望有更好的方法来防治疾病，以便恢复正常工作。治疗上用解释性心理治疗稳定病人的情绪，向他们介绍新近的简单有效的自我治疗方法，如穴位按摩，介绍有关注意事项，保持安定积极心理。
4 敏感多疑心理极其治疗:这类病人对冠心病惧怕而且很严重，把书上的症状想想象成自己的症状，稍有不适就认为是冠心病加重了。把一过性的头痛、肩背痛、右侧胸痛看成是心绞痛发作，稍有不适就认为是心衰加重，整日卧床不起，希望医务人员总在身边。这类病人多受周围病人情绪感染，敏感多疑，治疗上首先通过支持性心理治疗进行解释，使病人对自身疾病有正确了解，必要时给予暗示疗法，生物反馈法，消除敏感多疑心理。
冰心聊范文4
近日，笔者有幸聆听到胡佩诚关于治疗"心病"新疗法的介绍。
漂浮疗法，漂着治疗
如今人们想往回归自然，躺在绿草茵茵的绿地上有多惬意，而漂浮疗法就颇具此韵味。草绿色的大浴池占去半间诊室，平如镜面的池水溶入特制的药品，因其比重增大，求治者可以仰卧在水面上，看着电视屏幕，听着话筒传出的指导语和乐曲祛病除疾。
胡佩诚介绍说，人漂浮在药液中，全身放松，听着优雅的乐曲，头脑进入虚无状态，好似融入仙境，此时大脑类啡肽物质分泌增多，肌肉放松促进精神松弛，再配合医生的其他治疗，可治疗三类疾病：1、消除紧张、焦虑、抑郁、恐惧等心理障碍。2、对高血压、类风湿性关节炎等有治疗作用。3、可开发右脑，调动智力潜能。
有位60多岁的高级工程师，因一次深夜心脏病发作，惊恐万状。此后，每到此时辰，他必然惊醒，心悸不止，因四处求治无果。经胡佩诚诊断为焦虑症。用漂浮疗法治疗4~5次，症状大为缓解。
此疗法起源于限制环境治疗，是美国近10年最新发展的综合治疗。它在加拿大、欧洲与日本得到迅速普及推广。目前国内此疗法应用的设备是胡佩诚根据其原理与有关部门共同研制的。接受治疗时，有经验的求治者可自然躺在药液中，初治者可借助泡沫板和特制的头颈气垫托学习漂浮。
眼动心理治疗
一位20岁的女孩被后，痛不欲生。她在胡佩诚医生面前嚎啕大哭。这种打击对花季女性无疑是巨大的。胡佩诚经过询问了解后，首先引导她回忆当年她以高分考入大学的正性体验，再转到这次心灵的创伤，同时胡佩诚用两指引导她的双眸随之上下左右转动数十次。间隔片刻，再重复做这样的眼动心理治疗3~4次。治疗后，该女孩立即长舒了一口气："心里不难受了，感觉好多了。"
胡佩诚解释说，当一个人经历精神创伤后，当时的场景、声音、思维感觉会随着创伤事件被"锁定"在神经系统中。在心理医生指导下进行眼动心理治疗，可有效地解开这种创伤锁定状态。它对消除抑郁、焦虑、多梦以及创伤后的恐惧等心理障碍，具有较好效果。这种疗法是美国学者夏皮诺于1987年创立的，90年代在全球得到广泛传播。目前，仅美国就有近万人在使用这种疗法。
脑波治疗
冰心聊范文5
[中图分类号] R541.4 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2009）02（a）-005-04
现在，对于冠心病的治疗，主要是药物治疗和介入治疗，下面分别介绍这两方面的治疗进展。
1药物治疗进展
1.1抗血小板治疗
抗血小板治疗是冠心病预防与治疗的关键，但抗血小板药物在人群的作用有很大的多样性，部分患者在服用抗血小板药物后不能达到足够的血小板抑制程度，被称作“阿司匹林或氯吡咯雷抵抗”（clopidogrel resistance/clopidogrel non-responsiveness）[1]，因而新型抗血小板药物的开发一直是研究的重点。TRITON - TIMI -38[2]研究在ACC2008年会上揭晓。结果表明，Prasugrel可使支架内血栓的发生率降低52%。这表明Prasugrel是一种比氯吡格雷作用更快更强的血小板抑制剂。但Prasugrel虽可减少缺血事件，却增加主要出血事件，尤其对于年龄≥75岁，体重≥60 kg，有卒中或TIA（短暂性缺血发作）病史的患者。在应用Prasugrel减少支架内血栓事件的同时要衡量其较高的出血风险。
DISPERSE2研究检验了口服的可逆性血小板p2y12受体拮抗剂AZD6140在非ST段抬高型ACS中的安全性和有效性。发现AZD6140有较氯吡咯雷更强的抑制血小板的作用，并且这种作用呈剂量依赖性。在安全性和耐受方面，AZD6140显示出与氯吡咯雷相似的出血风险，并且有降低心肌梗死发生率的趋势（未达到统计学意义）。另外在研究中发现，AZD6140组有更多的病人出现呼吸困难和心动过缓，需要在进一步的研究中予以重视。
SCH 530348是口服的蛋白酶受体激动剂。该药在二期临床试验中显示出良好的安全性，并且其亚组分析可以在目前标准的抗血小板方案（阿司匹林+氯吡咯雷）基础上使PCI术后患者进一步获益。研究该药物有效性的三期临床试验TRACER及TRA-2P-TIMI50试验正在进行中。另外，处于研发节段的新的p2y12受体拮抗剂BX667及BX048在体外试验中也显示出很好的阻断ADP诱导的血小板聚集的作用。
于ACC2008的On-TIME2[3]试验 (Ongoing Tirofiban In Myocardial infarction Evaluation 2 trial)是关于院外接诊时即开始应用高剂量的替罗非斑治疗能否改善STEMI患者临床预后的研究。研究结果显示：替罗非班组患者PCI术后1小时ST段回落3 mm者的比例明显高于对照组（44.3% Vs 36.6%，P=0.026），而且替罗非班组患者PCI术后30天时严重心血管不良事件也要明显低于对照组(26.0% vs. 33.3%，P=0.013)，同时替罗非班并没有增加患者严重出血事件的发生率(2.9% vs.4.0%, P=0.363)。表明对于拟行直接PCI治疗的STEMI患者，尽早应用高剂量替罗非班治疗有助于改善患者的临床预后且不会增加出血事件的发生率。
1.2抗凝治疗
在今年的ACC会议中，ISAR-REACT 3临床研究是最为引人关注的内容之一。此项研究对比了比伐卢定和普通肝素用做PCI辅助抗凝药物时的临床效果[4]，在该研究中，研究者共入选了4 570名拟行PCI治疗的、肌钙蛋白阴性的冠心病患者，发现比伐卢定组患者在术后30 d时死亡、心肌梗死、靶血管血运重建（TVR）等联合事件的发生率与普通肝素组患者基本相近,但比伐卢定组患者住院期间严重出血事件的发生率要明显低于普通肝素组患者(3.1% vs. 4.8%，P= 0.008)。相比于普通肝素，比伐卢定能够降低PCI患者住院期间出血事件的发生率，但在减少严重心脏不良事件上，比伐卢定并未显示出明显的优势。
1.3调脂治疗
1.3.1 JUPITER研究[5]（Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin）旨在评估低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)正常 (
1.3.2阿托伐他汀TNT研究eGFR最新分析肾功能的改善与主要心血管事件减少相关。以往在采用阿托伐他汀80 mg强化降脂与10 mg常规降脂的TNT[6]研究中肾功能显示有剂量依赖式的改善和心血管风险有剂量依赖式的降低。结果显示: 无论基线肾功能情况如何，eGFR的改善与MCVE降低具有高度相关性。该关系表现为剂量相关性。这是在所有他汀中第一次揭示肾功能改善与心血管事件降低之间存在强烈相关性。
1.3.3 AHA年会上公布了SEARCH试验[7]（Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine）的初步结果本研究显示，与20 mg/d辛伐他汀治疗相比，为心肌梗死后患者应用80 mg/d辛伐他汀不能更为有效的降低不良心血管事件发生率，但其发生肌病的风险却显著增加。这一结果与此前所完成的同类研究发现（如PROVE-IT/TIMI-22，TNT，A to Z等）不相一致。其原因尚不清楚，其可能的解释之一是两组LDL-C水平相差较少（随访结束时仅相差14%）。
1.3.4在今年的ACC会议上，ENHANCE[8]试验颇为引人注意共有720位患者入选，被随机分为2组：363位患者被指定为辛伐他汀组和357位患者为辛伐他汀-依折麦布组。两组之间低密度脂蛋白（LDL）胆固醇基础水平无显著差异（317.8:319 mg/dl；P=0.85）。ENHANCE试验结果发现基础LDL水平极高患者，如HeFH，联合辛伐他汀-依折麦布80/10 mg治疗,在2年时间平均颈动脉IMT与单独大剂量辛伐他汀80 mg治疗相比无显著差异，虽然两组LDL胆固醇均有显著下降。两组在心血管死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性卒中以及需要再血管化治疗的发生率上无显著差异，不良事件发生率相似。提示辛伐他汀-依折麦布联合应用的可行性需进一步研究验证。
2冠心病介入治疗的进展
随着2006年、2007年关于药物支架安全性的讨论尘埃落定，关于DES时代复杂病变的PCI治疗成为2008研究的热点。
2.1无保护左主干病变PCI治疗
外科治疗一直被认为是左主干病变的首选治疗方法。而介入治疗左主干病变的安全性及有效性一直备受质疑，目前ESC及AHA/ACC/SCAI指南仍将外科旁路移植术作为左主干病变的标准治疗，而介入治疗仅定位于不适合行外科旁路移植手术高危患者的替代治疗。
越来越多的临床试验结果表明支架置入治疗无保护左主干病变的近中期疗效可与外科旁路移植手术相媲美[9]，正是这些令人鼓舞的研究结果，使外科旁路移植术是左主干病变唯一标准治疗的观念受到了前所未有的挑战[10]。韩国著名的介入心脏病学者Park S.J[11,12]等在《新英格兰医学杂志》上发表了一组目前最大样本的关于支架置入治疗左主干病变多中心注册队列研究的长期随访结果。在2 240例左主干病变患者中，1 102例患者行支架置入术，1 138例行CABG术，并尽可能使用内乳动脉桥。在3年随访期中，支架置入组死亡率与CABG组相似（7.8% Vs 7.9%，P=0.61），联合终点事件（死亡、Q波心肌梗死及中风）发生率两组无差异。靶血管再次血管重建率支架置入组高于CABG组（12.6% Vs 2.6%，P
2008年最引人注目的是刚刚完成的SYNTAX研究结果， Syntax研究中，>30%的入选患者为无保护左主干病变，1年随访结果发现，与CABG相比，紫杉醇洗脱支架治疗左主干的MACCE发生率与CABG组相当（15.8% vs 13.7%，P>0.05），且孤立左主干及合并单支病变者，支架置入组MACCE发生率稍低于CABG组（7.5% vs 13.2%）。既往担忧的随着支架置入后内膜增生最大化时突发心脏事件增高的现象并没有出现。表明左主干病变TAXUS支架置入与CABG具有相当的安全性与有效性。
2.2多支病变的PCI治疗
多支病变采用何种血管重建治疗方式一直是争论的焦点，既往发表的ARTS, ERACI-II, MASS-II研究均得出PCI与CABG组死亡、心肌梗死和卒中发生率相似，但PCI组的靶血管再次重建率明显高于CABG组。但最近在ESC上公布的SoS试验是比较PCI和CABG术对多支冠脉病变患者临床效果的大规模随机对照试验。由11个国家53个研究中心随机选取的988例具有多支冠脉病变的患者，被随机分配为PCI术和CABG术组。6年的中期随访发现随机分配在PCI组患者中有53例（10.9%）死亡而CABG组为34例（6.8%）。接受CABG术进行血运重建的患者，较PCI术组患者在生存率方面仍存在着持续的优势，此研究结果与其他关于冠脉支架术和冠脉搭桥术效果相比较的试验所得研究结果不一致。
最近，Daemen，J[13]等对多支病变PCI与CABG的对照研究（ARTS, ERACI-II, MASS-II及SoS）进行荟萃分析，本项荟萃分析共纳入4项临床试验（n=3 051），这些试验观察了PCI（支架置入）和CABG治疗多支冠脉病变患者术后5年的相对安全性和疗效。发现PCI组和CABG组的患者术后5年的死亡、心肌梗死和卒中的累积发病率相近（16.7% vs 16.9%， P=0.69）。但是，PCI组需要再次介入治疗的患者比例显著高于CABG组（29.0% vs 7.9%；P
最近公布的SYNTAX试验（90%以上为多支病变）发现紫杉醇洗脱支架与CABG的30 d与12个月死亡率均相当。与CABG相比，紫杉醇洗脱支架的卒中发生率更低（0.6% vs 2.2%，P=0.003）。将SYNTAX试验中死亡、MI与卒中等安全终点联合进行分析发现，紫杉醇洗脱支架与CABG的总体安全终点事件发生率无差异（7.9% vs 6.4%，P=0.39）。然而，PCI的再次血管重建率却依然高于CABG（5.9% vs 13.7%，P
在SYNTAX试验中，Serruys等在以往多套冠状动脉病变评分与分类系统的基础上，结合专家共识，开发出一套新的病变评分系统，即SYNTAX积分。SYNTAX试验发现，病变风险积分与PCI的结果关系密切，而CABG的结果则不受积分的影响。将SYNTAX积分用于多支病变，有助于识别能更多从DES获益的患者。采用SYNTAX积分进行分层分析显示，在积分较低（0～22）的3支病变患者，PES与CABG的12个月主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率相当（17.3% vs 15.2%，P=0.66）；而在积分中度（23～32）与较高（≥33）的患者，PCI的12个月MACCE发生了均显著高于CABG（中度：18.6% vs 10.0%，P=0.02；较高：21.5% vs 8.8%，P=0.002）。通过SYNTAX积分甄别为PCI低危、高危患者，分别进行PCI或CABG治疗，通过内外科协作，为患者提供最佳治疗方法可能是未来的发展方向。
2.3分叉病变的PCI治疗
冠状动脉分叉病变约占所有冠状动脉介入治疗( PCI)病例的15%左右。由于受分支血流动力学影响,该部位容易发生动脉硬化；受分支血管开口解剖特征、管径大小及斑块特征影响,分叉病变的治疗操作费时、技术复杂、再狭窄率高,一直是介入医生面临的挑战之一。今年的TCT大会上公布了BBC ONE（British Bifurcation Coronary study: Old, New and Evolving strategies）试验的结果。该试验纳入500名分叉病变的患者，随机分为简单策略组和复杂策略组，简单策略组的患者在主支血管行药物涂层支架 （DES）植入术并对吻扩张、T形支架技术和必要时分支支架植入术(n=250)；而复杂策略组用culotte或crush技术覆盖全部的病变(n= 250)。两组患者的基线特征没有明显差别。 随访9个月，结果显示，简单策略组的死亡、MI或TVF等初级复合终点明显优于复杂策略组 (8.0% vs. 15.2%；P=0.009)。复杂策略组的主要不良心脏事件(MACE)明显高于简单策略组(7.6% vs. 2.0%, RR 3.8, 95% CI, 1.5~10.0，P= 0.003)。BBC ONE研究的结果再一次表明，在分叉病变的处理中，应遵循越简单越好的策略，而必要时T支架置入术是双支架置入的首选术式。
2.4急性心肌梗死的直接PCI治疗
直接PCI术的主要目的是改善心肌灌注和挽救濒死心肌，除了进一步缩短D2B时间外，另外需要关注的是以下几个方面：
2.4.1血栓抽吸装置是否有临床获益血栓抽吸装置作为支架置入前的辅助治疗研究较多，X－TRACT、REMEDIA等研究均提示采用血栓抽吸能明显降低无复流及远端微栓塞发生率，改善靶血管的血流状况，但对MACE事件发生率、死亡率等无明显改善[14]。最近TAPAS研究结果表明在急性心肌梗死直接PCI中，血栓抽吸能改善临床预后[15]，提示支架置入前血栓抽吸可能是处理血栓病变一种有发展前景的治疗策略。最近对血栓去除装置在AMI直接PCI中的应用结果进行了荟萃分析发现，抽吸导管的应用能改善临床预后，而其他机械斑块去除装置及远端保护装置无明显改善预后的作用。
2.4.2 DES能否常规应用于直接PCI术中DES常规用于直接PCI是DES的off-lab应用，其安全性一直备受争议。在过去的一年中，有较多比较DES与BMS应用于急性心肌梗死安全性及有效性的报道[16-19]，这些研究多是一些小样本的随机研究或注册研究，但得出的结论基本相似，即DES置入后MACE事件发生率与BMS相似或稍低，但靶血管再次血管重建率低于BMS组，提示DES置入治疗AMI具有良好的近中期安全性和有效性。但最近报道的REAL 注册研究发现[20]，与BMS组相比，DES置入治疗AMI术后3年MACE事件发生率呈现升高的趋势。应而有很多专家提议[21]，在DES常规应用于直接PCI前，需要更大样本的随机对照研究和更长时间的随访观察证实其安全性和有效性。
2.5支架内血栓及支架断裂
在DES时代，如何降低支架血栓形成是有待解决的问题。Laurent[22]等人采用VASP(vasodilator-stimulated phosphoprotein)指数检测血小板活性，来调整氯吡咯雷剂量，使VASP检测组92%的患者达到了目标值（VASP指数
近来有关药物支架断裂（stent strut fracture）的报道逐渐引起人们的注意[23,24]。由于定义及研究人群的差异，各个研究结果显示的支架断裂发生率不等（2.6%～3.2%），但大多数研究显示SES支架断裂的发生率要显著高于PES支架[23，25]。一般认为血管内超声检测支架断裂的准确率要高于冠脉造影[26]。支架断裂在DES中较BMS中多见可能与BMS较少用于弥漫长病变及发生于BMS植入后明显的内膜增生可以掩盖支架断裂的形态有关；而SES支架较PES支架断裂常见的原因可能与支架结构（SES支架为闭环结构，而PES为开环结构）以及SES 支架更好的不透X线的特性有关。有报道认为支架断裂与支架内再狭窄有关，但是并不增加MACE的发生率[27,28]，其预后及处理方式尚需要进一步的研究。
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冰心聊范文6
经皮冠状动脉介入治疗（percutaneoustranslumi－nalcoronaryintervention，PCI）自1977年问世以来，历经30余年的发展，目前已成为冠心病诊疗的重要方法。其具有创伤小、风险低、见效显著等特点［1］。尤其是近10年，新器械、新技术的不断涌现，冠脉介入诊疗方法不断创新、日益成熟，目前已被公认为冠心病诊断的金标准和治疗的重要武器，并逐渐成为心血管专科医生必须掌握的技术。相对于其他心血管介入技术，冠脉介入入门门槛低、易于掌握、学习曲线短，在中等技术水平的医院也可顺利开展。因此，在教学医院的临床教学过程中，它已被列为本科生、研究生临床见习、实习带教的必修内容，此外，在心血管学习的来华留学生也对此表达了浓厚的兴趣，迫切希望学习冠心病介入的诊疗技术。第二军医大学是全军唯一能为外军培养医学留学生的单位，并且心血管内科是国家卫生部首批冠脉介入培训基地之一，自接受外训任务以来，先后共有几十余名外军留学生学成归国，其中有5名留学生学习并掌握了初步的冠脉心导管技术［2］。同时值得注意的是，冠心病介入诊疗是一项有创的手段，具有潜在的风险和一定的并发症发生比例。本文结合这几年留学生心血管介入教学实践，探讨如何规范、完善留学生的心血管介入培训，这样既能满足留学生的学习要求，同时也保证了医疗安全。
1组建导师组及培训对象的遴选
组建导师组为留学生培训对象进行筛选。与无创检查和药物保守治疗相比，心导管介入诊疗是有创的操作技术，虽然风险小，但不可预知的因素多，仍有一定的并发症发生率，甚至出现致死、致残的危险，有数据显示，冠状动脉造影的致命并发症0．03％－0．08％，PCI术的并发症0．37％－0．93％［3］。这要求介入操作者具有深厚的知识理论功底以及一定的临床经验和处理危险能力。因此，对需要学习冠脉介入的留学生，必须具备良好的只是知识理论基础。来华学习的留学生业务水平和基础素质参差不齐，有的已经是优秀的专科医生、甚至是当地的学科骨干，而有的专业基础就比较薄弱，甚至是其他专业转为心血管专业。对留学生进行心血管介入培训前，应根据他们的知识能力层次而因材施教，对于理论基础扎实的留学生手把手示范、操作训练，使其掌握相应的冠脉介入诊疗技术，而对知识相对薄弱的留学生，以观摩、了解为主，增加其感性认识。组建科主任负责的导师组，遴选优秀医生作为留学生培训教师。教学主体是学员，成功的关键是教员，“名师才能出高徒”。为了确保留学生心血管介入教学顺利有序的开展，提高留学生介入培训质量，其介入实践实行导师负责制。具体来讲，由科室主任负责，遴选2－3名教员成立一个导师组，负责制定和实施留学生的冠脉介入培训计划和安排，并指定一名教学秘书具体协调，安排理论学习和实践操作。由于是外训教学，带教教员的遴选不仅要求其知识理论水平扎实、冠脉介入经验丰富、高年资主治医师资历以上，还需要他可以用专业英语娴熟地交流、热心于教学工作并且有足够的时间作保证［4］。
2按照留学生的发展需要，制定个性化的冠脉介入培训计划
我校的留学生大多来自亚、非、拉医疗水平相对落后的发展中国家。每位学员基础水平和素质参差不齐，有的学员掌握了一些心导管介入的基础知识，而有的从来没接触过心导管诊疗，有的他所在的医院就有DSA（DigitalSubtractionAngiography）设备，回国后就可以开展心血管介入诊疗工作，而有的他所在的国家和医院都没有相应的设备，学会了心导管技术回国后也无用武之地。因此，当留学生来科室学习之前，应先与他们座谈，了解其基本情况，包括之前他们受教育程度、当地医疗的开展水平以及他们在我们科学习时间和发展方向。根据这些情况，再为其制定详尽的教学目标和培训计划，合理安排冠脉介入理论学习和实践操作，根据他们的培训目标，确定哪些需要他们掌握，哪些只需要一般的了解。带教教员根据教学计划，按目标和要求进行带教、监督、考核具体实施。
3冠脉介入理论培训
大多数留学生来华前已经医科大学毕业并从医数年，具备一定的心血管传统治疗的临床经验，但缺乏心导管介入的理论知识和实践经验，有的甚至从未涉及该领域学习。工欲善其事，必先利其器。留学生应当全面掌握心脏尤其是冠状动脉的解剖、生理和病理生理等内容，同时，对冠脉介入技术的术前准备、术中操作、术后处理及相关并发症的发生、预防和紧急处理进行系统、有序、规范的培训。为使留学生在学习期间尽快熟悉和掌握冠脉介入知识与操作，在留学生进入导管室前就应完成冠脉介入知识理论的培训。由于留学生人数较少，大多又不会中文，只能用英文交流，因此，可以安排教员采取小班课培训方式进行单独授课，在进入导管室前开设介入知识专题讲座，采用多媒体等现代教学手段结合临床病例，讲解心内科各种介入检查和治疗的适应证、术前准备、操作流程、潜在的并发症及防范措施、术后观察指标、术后用药及注意事项等内容。例如，在急性心肌梗死急诊PCI教学中，可以让学员观看介入前后的冠脉造影图像，以加深对冠脉介入过程的理解。增加多媒体动画和进入导管室观摩学习的机会，让留学生对治疗的过程和结果判断有感性的认识，让他们参与科室介入治疗前术前讨论，让留学生对冠脉介入诊疗的适应证、禁忌症、以及介入策略的选择和方法有全面的了解和清晰的判断。通过心血管介入理论学习和实践观摩，留学生增加了介入认识和理解，并能举一反三，融会贯通，为下一步心导管实践操作打下坚实的理论基础［5］。
4冠脉介入技术技能培训
心血管介入技术是一项实践性很强的科学，需要具体的手术操作。留学生学习的过程是从理论到实践，再从实践到理论逐步提高，循环向上的过程［6］。指导教师对留学生带教训练过程中，应遵循从易到难、由简入繁、先诊断后治疗的顺序进行。教员在台上边操作示范边讲解，学员在台下观摩，把常规的手术流程和每一步动作技术要领熟记于心后再上台当助手，经过一定数量病例的积累，最后在指导教师的监督和协助下尝试着独立操作。在操作的过程中，教员做到放手不放眼，留学生的一切操作须在教员的眼皮底下进行，如果使用错误的手法，应及时终止和纠正，防止潜在的风险，以保证病人的安全。介入操作先从简单操作如股动脉穿刺、选择左、右冠脉造影开始，逐渐增加难度，到简单病变冠脉支架植入，从择其手术到急诊手术。心导管技术教学过程中应尽可能给予留学生充足的实践机会，使之熟能生巧，才能达到教学目的。有冠脉介入操作模型的单位，可以充分运用教学资源的优势，让留学生利用业余时间在人体模型上反复操练，熟悉和掌握冠脉介入的手术流程和操作技术的动作要领，培训合格后，再让留学生在教员指导下对病人实施手术。心导管操作是一门精细的技术，具体操作中运用了很多的手法和技巧。从动静脉穿刺到导管输送，从冠状动脉造影到冠状内支架植入，每一步都需要正确和谨慎的操作，任何一步的操作失误都会影响整个手术过程和结果。这些技巧需要在实践中仔细体会、揣摩和总结，但是如果教员能在留学生进行实践之前将自己的某些体会传授给他们，可大大提高留学生的学习进度，缩短学习时间曲线，让留学生更快掌握该技术。例如，在右冠状动脉造影的学习中，告诉留学生如果根据右冠状动脉开口的走形正确地选择Amplaz－ter、3D或JudkinsR导管，这样留学生在进行右冠造影时就能考虑到这些问题，从而提高右冠造影的成功率。冠脉介入手术包括术前准备、手术操作及术后处理三大环节，强调围手术期的综合处理。因此，留学生冠脉介入培训还应加强术中并发症处理和术后病情观察的训练，掌握围手术期的处理，这样可以让他们对冠脉介入有个全面的认识和掌握，为其独立操作作好准备。心导管技术作为一种以人为对象的操作，但每个人的生理情况可能存在变异，尤其在发生病理改变的时候，作为术者可能会碰到一些意想不到的情况，或者在操作过程中发生失误或碰到一些不可预知的并发症，这就考验每一位术者的心理和经验。在某种程度上，并发症处理的是否及时、妥当，不仅关系到病人的生命安全和预后，也是衡量一个手术医生好坏的标志。培训教员要逐渐培养留学生预见和处理并发症的能力，在术前和操作过程中做好防范，面对困难和危险，要处变不惊，沉着应对，利用手中已有的资源想出办法克服困难、力争把风险降低到最小。
5书写介入病历和学习体会
教员指导留学生写好有关介入治疗的病历和学习体会是教学中不可忽视的环节［7］。冠脉介入诊疗的病历书写是培养医学生的临床实践必修的内容，通过对多例冠脉介入诊疗的完整病例书写帮助他们回顾冠脉介入操作的临床路径，总结治疗过程中的经验和教训，更全面的把握围术期的处理。留学生冠脉介入治疗病例的书写可以按照英文病历书写的形式，应包括本疾患的疾病、治疗特点，在时间记录中现病史须描述出发病、抢救、检查、治疗的时间节点，以利于事后的效果评估，同时也是为做好临床科研、书写学术文章积累所需准确、客观的数据。临床教员不但在操作技能上教导医学生，也应有能力指导他们完成病历的书写，并提高病历的质量。这也是冠脉介入诊疗教学规范化的所必须的。
