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五月缘分范文1
【关键词】抗菌药物 合理应用 围术期预防用药 联合用药
中图分类号：R969文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）11-376-02
抗菌药物是临床的常用药物。在临床治疗各种疾病中，抗菌药物发挥着十分重要的作用。据调查，在我国临床应用中，抗菌药物的使用占药物销售中的前3~5位[1]，进一步说明了此类药物使用的广泛性。而抗菌药物使用中出现的问题，也越来越多，临床医生为了提高对患者的治疗效果、降低不良反应[2]，往往联合使用药物。而为了防止患者出现感染等情况，也会预防性地使用抗菌药物。但药物使用的合理性，却并不理想。为提高抗菌药物的使用合理性，我院进行了调查分析，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取我院2009年3月～2010年12月的住院患者的临床病历资料180例，分为手术组100例，非手术组80例。组织专家小组对两组住院患者的处方进行总结分析，观察对比两组抗菌药物的使用情况，联合用药情况，围术期预防用药的使用情况及病原学检查情况及药敏实验情况，进行统计学分析。
1.2 数据处理
将本次试验所得数据录入SPSS17.0软件包进行统计学分析，计数资料组间对比采用χ2检验。取95%可信区间，当p＜0.05时，为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 围手术期与非手术者患者用药情况对比分析
我院围术期预防用药率为100例（100%），非手术使用抗菌药物率为60例（75%），围手术期预防用药率明显高于非手术治疗组患者，经统计学分析，χ2=7.98，p＜0.05，差异有统计学意义。
围手术期药物联用共23例，占23%；非手术组使用抗菌药物联用33例，占41.25%；围手术期组药物联用率明显低于非手术组，χ2=8.23，p＜0.05，差异有统计学意义。
围手术期组患者为预防性用药，因此未进行病原学检查，均为经验用药。非手术组80例中，仅43例进行了病原菌和药敏实验，经病原学送检率和药敏试验率明显低于临床使用率，差异显著，χ2=9.14，p＜0.05，差异具有统计学意义。
2.2 围手术期与非手术组患者抗菌药物使用不合理性分析
经专家小组分析，围手术期100例患者中，不合理使用药物为9例，占9%。药物使用不合理主要为：患者在手术后使用时间过长3例，药物使用时选择的档次过高2例，药物使用剂量过大3例，联合用药时缺乏依据4例，药物使用过早1例，药物使用时频繁进行更换1例，联合用药不合理2例。
非手术组患者经专家分析，不合理使用药物为8例，占10%。药物使用不合理主要为：患者使用的抗菌药物未经过病原菌和药敏实验，导致病情延误7例；药物使用时间过长3例，药物联用不当4例，药物频繁更换3例，药物使用剂量过大2例。
经统计学分析，围手术期用药不合理率与非手术组用药不合理率比较，χ2=2.08，p＞0.05，差异无统计学意义。
3 讨论
我院围术期预的预防用药和非手术给药的选择存在不规范，联合用药欠合理性，应加强用药前的病原学送检和进行药敏试验，合理使用抗菌药物。现对非手术组和手术组均出现的几点情况进行分析。
3.1 药物联用不合理
抗菌药物的联合应用，是一个复杂的问题，其临床疗效受到多种因素的制约。而配伍不当，会导致临床用药安全性降低。药物联用，可能会出现增强、无关和协同、拮抗4种[3]。临床一般读病原菌尚不确定的严重感染的患者，才可使用两种或两种以上的病原菌。对于单一抗菌药物控制感染的效果较差者，也可使用联合用药[4]。此外，对于容易产生耐药性的某些感染，如肺结核等，也可联合使用药物[5]。但是，如果无必须使用联合用药而随意将抗菌药物联合使用，则会造成资源的浪费，并可能会增加患者的经济负担，容易产生耐药。
3.2 药物使用中频繁更换
随意无理由地更换药物，是两组患者的常见情况。由于抗菌药物在治疗中，会有周期性问题，如果使用某种抗生素的药效不好，可能是因为用药的时间不够，或者是患者的免疫系统问题。医生要对患者使用药物后无效的原因进行综合的判断，分析患者用药无效的主要原因，再选择是否更换抗菌药物。
3.3 抗菌药物使用时间过长
抗菌药物使用时间过长，也是临床的常见情况。医生往往对患者用药后的疗效缺乏判断，部分医生还会由于一己之私，延长患者的用药时间。而患者此情况发生后，无疑会增加患者的经济消耗，还可能导致患者出现耐药性。
4 小结
我院临床抗菌药物使用情况较好，但仍存在有一定的问题。为加强临床用药的合理性，医院需定期对抗菌药物的使用进行监测，对不合理使用药物进行汇总和分析，将结果反馈。同时，加强医生的专业素质和职业道德修养，使其能够更合理地对抗菌药物进行应用。
参考文献
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[3] Limeres,J,Sanroman,JF,Tomas,I et al.Patients' perception of recovery after third molar surgery following postoperative treatment with moxifloxacin versus amoxicillin and clavulanic acid: a randomized, double-blind, controlled study.[J].Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,2009,67(2):286-291.
五月缘分范文2
2009年的5月份，通过自己的不断学习、及同事的真诚帮助下已经渐渐融入菲星数码这个大家庭。过去4月份本人逐渐在工作中摸索并树立了销售信心。这一个月时间，公司教会了我很多东西，在同事的相处中也学会了不同的做事的方式。通过这段时间的工作实践，有以下心得与总结：
5月信息情况如下：2．销量个人零售：10个
这于客户，本人是非常重视。包括他们对我个人的评价，购买后的机子的使用情况。售前售后作了相应电话的回复,其中是有一些问题我是不会回答的。对于产品的（售后问题）,本人比较欠缺的.由于平时不着重了解产品的专业知识,以致客人打进电话来，经常不能独立工作，麻烦很多的同事。分析一下我销售的情况，就客户源来讲，占90%是个人零售的，是本人平时上班，晚上加班的努力的成果。但我并不满足，我知道会做得更好的。每一次客人询问的时候都要珍惜，不得浪费一个机会。成功了一个机会就有戴来其他的小机会。如果把握不住这一个机会，就会失去了很多的小机会。这也是本人不愿意看到的。我希望在客服上的客人都能成为我的客人。沟通从心开始，我是采取朋友之心，以取他们的信任。我给他们承诺的，我都不会忘记，服务得对现承诺。成功的机会已接近一大步。跟进客人是业务员非常重要的一课。这都是潜在客户发展下来的老客户。对于在挖掘“新”的客户。要人是采取“发贴子”、“电话跟踪”、“老客户发展下线”、“网络”等。我最常用是“发贴子”，从入职以来，我一直不停地发贴子，我统计一下，从贴子上来的客人大概有五个。有电话打理的、也有加QQ咨询的，也有邮件回复的。但一直没有成交，这个月有一个邮件的回复，需要定购SDV568。由于自己跟踪较慢，被同事接了单。内心本来是有一点的兴奋的，一是我发的贴子终于起到了作用。二是因同事接了这个定单而心情不好，因为想到自己也有一分的努力在里面的。后来经过调节，自己也明白了，在每一项工作当中，都是扣扣相环的，我相信只要你努力了，不在乎一次短暂的成功，你付出了的，不管在那一个角落，也会有客人找到你的。我对自己的思想观念又进一步升华了，格局需要宽大，把自己的所学到的运用到日常生活，工作当中，并利用这些知识创造你的目标，你所想要的利益。这是关键。小结：5月的任务量为10个正产品，基本达标，但是还做得不够。目标量提高的同时也需要对售出产品金额进行控制，有针对性的销售。提高自己的能力与不间断地学习知识。今后需把工作做到位，把握好时间，掌握好每一个潜在的客人，并不断地发展下线等。争取在下一个月达到15个目标量。
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五月缘分范文3
[关键词] 抗菌药物；使用情况；耐药性；联合用药
[中图分类号] R195 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）04（a）-0153-03
抗菌药物是目前我国医院中应用最广泛的一类药。随着医药科技的发展，新型抗生素不断用于临床，抗生素的滥用已成为严重的社会问题。抗菌药物的不合理使用不仅增加了不良反应和相关药源性疾病的发生，而且导致细菌耐药性快速增长、院内感染发生率增高、患者住院时间和医疗费用增加以及浪费医药资源等。为加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物的合理应用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。现将本院2012年抗菌药物的使用情况作回顾性分析，总结出本院抗菌药物的使用情况，以期为进一步规范抗菌药物的合理应用提供一些参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2012年1～10月出院病历46 267份，筛选出使用抗菌药物的病历27 976份。其中，泌尿外科1558份，胸外科2096份，神经外科1072份，普通外科2003份，骨外科1264份，创伤骨外科1264份，肾内科1345份，呼吸内科2487份，神经内科1064份，传染科1626份，心血管内科1519份，消化内科797份，妇科1255份，产科2004份，儿科4566份，重症病区647份，住院五官科1409份。
1.2 方法
将27 976份有使用抗菌药物的病历，按患者抗菌药物应用情况调查表（包括住院号、性别、年龄、科室、入院时间、诊断、抗菌药物品种、剂量、给药方法、起止时间、手术名称、持续时间、切口类别、应用指征、血尿常规、肝肾功能、高危因素、经治医生、预防用药时间、住院时间、住院费用、药物费用等[1]）逐项填写，结合本院的数据库资料进行分类、统计，进行抗菌药物应用合理性评价分析。
2 结果
本院1～10月出院病历中，27 976例使用了抗菌药物，抗菌药物的总使用率为60.47%，比规定的60.00%高，见表1。本院抗菌药物的使用以头孢菌素类、青霉素类等β-内酰胺类为主，青霉素类+酶抑制剂哌拉西林他唑巴坦使用率最高，使用居前10位的抗菌药物名称、用量、总金额及使用率见表2。27 976份使用抗菌药物病历中，有手术者7552例，其中Ⅰ类切口手术4081例，Ⅱ类切口手术3162例，Ⅲ类切口手术309例，各类切口手术的抗菌药物用药时机与持续用药时间见表3。本院各类切口手术抗菌药物的联用统计结果提示，单用的病例占67.29%，Ⅰ类切口单一用药达84.49%，药物联用占32.71%，抗菌药物的使用以单用为主，见表4。各种不合理用药形式及比例见表5。
3 讨论
3.1 抗菌药物的使用情况
本院46 267例病例中，27 976例使用了抗菌药物，抗菌药物的总使用率为60.47%，比规定的60.00%高。且本院抗菌药物的使用强度很大，这可能是因为：（1）联合用药。例如联合使用3种抗生素，均使用常用剂量，那么3药联合就是3个DDD；（2）成人的用药剂量大于说明书常用量；（3）出院带药也占一定比例；（4）使用疗程太长。另外，本院平均药品费用为2518.80元，平均抗菌药费用为992.80元，抗菌药物费用占药品总费用约39.00%。比WHO调查的
3.2 抗菌药物的选择
从表2可知，本院抗菌药物的使用以头孢菌素类、青霉素类等β-内酰胺类为主。青霉素类+酶抑制剂哌拉西林他唑巴坦使用率最高，这可能是因为大肠埃希菌对第三代头孢菌素类的耐药率在50%以上，但对哌拉西林他唑巴坦、美罗培南敏感，产酶细菌对大多数青霉素、头孢菌素耐药，必须使用加β-内酰胺酶抑制剂的抗菌药物；头孢菌素类中又以头孢曲松为主；其次是碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类。碳青霉烯类美罗培南是治疗产ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）细菌严重感染疗效确切的药物，但也是导致多重耐药不动杆菌属与铜绿假单胞菌感染的危险因素[2]，所以美罗培南不能作为普通的首选加以推荐和长期使用。本院美罗培南的使用率6.38%，且多用在有鲍曼不动杆菌合并感染的病例，比较合理。但哌拉西林他唑巴坦的使用率却高达33.08%，应引起注意，特别是外科手术预防用药应该禁用。另外，本院术前多选择头孢拉定、头孢呋辛等第1、2代头孢菌素类作为预防用药，选择合理。而头孢哌酮/舒巴坦钠、头孢他啶为限制性应用抗菌药物；头孢孟多酯、头孢地嗪为特殊性应用抗菌药物，均不应作为围术期的常规预防用药[3]。但此次调查发现，有152例应用了该类药，应引起注意。《抗菌药物临床应用指导原则》（下文简称《原则》）中指出：外科等预防用抗菌药物应选择繁殖期杀菌剂，而非抑菌剂。头孢菌素类和氟喹诺酮类属繁殖期杀菌剂，但氟喹诺酮类因长期应用，耐药菌株不断增加，抗菌谱不均衡，大环内酯类属抑菌剂，所以本院预防用抗菌药物以头孢菌素类为主的选择还是合理的。
3.3 抗菌药物用药的时机和疗程
3.4 抗菌药物的联用情况
本院各类切口手术抗菌药物的联用情况统计，单用的病例占67.29%，Ⅰ类切口单一用药达84.49%，药物联用占32.71%，抗菌药物的使用以单用为主。从联用的情况看，本院抗菌药物以二联用药为主，符合《原则》的要求。少数三联用药情况，多是严重感染病例及合并并发症，且联用主要是β-内酰胺类+左氧氟沙星或氨基糖苷类再+甲硝唑。说明本院抗菌药物的联用情况比较合理。
3.5 不合理应用抗菌药物情况
3.6 抗菌药物合理应用的管理
医疗资源属于每一个人，滥用药物造成抗菌药物使用周期的缩短，其后果也将由全社会承担。因此，合理应用抗菌药物是每一位医务人员不容忽视的责任[2]。本院抗菌药物使用基本合理，但存在选择起点高、疗程长等问题。建议加强抗菌药物使用干预力度、规范管理，做到：（1）开展抗菌药物专项整治，定时发放抗菌药物信息和抗菌药物临床应用专项检查情况及处理通报。（2）加强临床医师的抗菌药物应用学习培训，及时更新药物知识。加快完善临床药师制度，提高临床合理用药水平[5]。（3）规范化短程用药，可以减少医护人员对抗菌药物过分依赖的心理，促使其将精力放在完善手术技能、严格无菌操作、加强术后护理方面，这对于提高医疗服务质量具有积极的促进作用[6]。（4）医院加强抗菌药物的分级管理与合理应用监测，制定各类切口手术抗菌药物使用目录，明确处方医生权限，定期对医务人员进行抗菌药物合理应用知识培训，强化合理用药意识，强调重视无菌技术，以提高手术的安全性，减少术后手术部位感染（SSI）和耐药菌的产生[7-8]。（5）贯彻落实《医院处方点评管理规范》，建立健全抗菌药物处方点评制度，促进合理用药。（6）定期对医院抗菌药物使用情况进行调查、分析，对排序前几名的品种重点进行监测。（7）建立多重耐药菌的监测预警机制，并根据监测结果采取相应的干预措施[4]。（8）完善电子处方程序，对不合理应用抗菌药物提示或拒绝录入，从网络上干预不合理应用抗菌药物。（9）将应用抗菌药物合理性分析与评价列入住院病历评分标准质控表。（10）开展技术和行政干预等相结合的抗菌药物合理应用干预措施，全面推动抗菌药物的合理应用。
[参考文献]
[1] 张镇源，张琴，王亚非. 我院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物干预研究[J]. 中国药房，2011，22（30）：2806.
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[3] 张万智，郭雪玲，秦媛. 300例骨科患者围术期抗菌药物应用分析[J].中国药房，2010，21（6）：501.
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五月缘分范文4
约分
教学内容：教材第65页例4及练习十六相关题目。
教学目标：1.理解约分和最简分数的意义，能正确地进行约分。
2.经历独立思考，小组合作交流的过程，感受探索约分和最简分数意义的过程。
3.培养学生独立思考，小组交流解决问题的能力，让学生感受合作学习的乐趣。
教学重点：理解约分和最简分数的意义，掌握约分的方法。
教学难点：能正确进行约分，并能准确判断约分的结果是不是最简分数。
教学准备：多媒体课件。
教学过程
学生活动
（二次备课）
一、复习导入
1.什么是分数的基本性质？
2.36和12的公因数有哪些？最大公因数是多少？
师：运用分数的基本性质，可以把一个分数约分。
二、预习反馈
点名让学生汇报预习情况。（重点让学生说说通过预习本节课要学习的内容，学到了哪些知识，还有哪些不明白的地方，有什么问题）
三、探索新知
出示例4，提出问题。
1.谁来说一说这个题目的意思?
教师引导学生理解题意，再指名说说，教师完善。这个题目有两个要求：①变化后分数的分子和分母比较小；②变化前后分数的大小不变。
2.怎么能做到这样？根据什么计算呢？
小组合作交流、探索，教师巡视，对于有困难的学生及时给予帮助。
方法一：找出分子和分母的公因数，再根据分数的基本性质，把分数的分子和分母同时除以这些公因数。
=
=
=
=
方法二：找出分子和分母的最大公因数，再根据分数的基本性质，把分数的分子和分母同时除以这个最大公因数。
=
=
想一想：哪种方法更简便？（学生对两种方法进行比较，得出直接用分子和分母的最大公因数约分更简便）
小结：像这样，把一个分数化成和它相等，但分子和分母都比较小的分数，叫做约分。
3.约分的书写方法。
4.约分后分子和分母的关系是什么？
这个分数的分子和分母只有公因数1。
小结：分数的分子和分母只有公因数1，我们把这样的分数叫做最简分数。约分时，通常要约成最简分数。
四、巩固练习
1.完成教材第65页做一做第1题。
2.完成教材第65页做一做第2题。
五、拓展提升
1.明明的头部长20
cm，身高是120
cm，明明的头部长度是身高的几分之几？
2.一个分数用2约了2次，用3约了1次，结果是，原来的分数是多少？
六、课堂总结
通过这节课的学习，你有哪些收获？你还有什么问题？
七、作业布置
教材练习十六第1～4题。
复习旧知，引入新课。
教师根据学生预习的情况，有侧重点地调整教学方案。
学生独立完成，同桌互相检查，并互相说说是怎么判断和化简的。
板书设计
约分
例4
=
=
=
=
=
=
教学反思
成功之处：在讲解例题时，学生自己理解题意，然后分组探究怎样解决这个问题。因为是新知识点，所以在学生探究时，教师要给出提示。让学生自己探究解题方法，使学生对解题方法有更深的理解，更好地掌握知识点。接着引出约分的含义，观察分数分子和分母的变化，找出化简后分数分子和分母的关系，明白最简分数的含义。
五月缘分范文5
关键词：预约诊疗；现状；对策
近年来，国内综合性医院群众反映看病难、挂号难的问题十分突出，主要表现在患者对挂号、交费买药、候诊时间长、而诊疗、检查时间短的"三长一短"现象不满，其中挂号等待时间过长是突出问题。调查显示，患者的有效诊疗时间大约是门诊时间的10%～15%[1]。预约诊疗服务作为针对挂号候诊节点进行优化的途径，引导患者有序就诊，切实缓解"看病难"问题，已经成为目前国内所有大型医院探索的方向，我院在预约诊疗服务各方面进行了积极尝试，取得了一定效果，现报道如下。
1我院门诊的现状
我院是一所三级综合医院，日门诊量达4000人次，门诊存在场地狭小，挂号、交费、药房在一个区域，高峰时存在拥挤现象，传统的就诊流程已无法满足患者的需求，患者过度集中不能快速分流，而人为引起不满情绪。
1.1门诊医疗资源相对不足 我院编制床位1000 张，实际开放床位达到1300 张，住院部各科室患者基本处于满员状态，疑难重症患者数量急剧增加，住院临床医生处于工作压力大、强度高的状态，大部分时间和精力都用在住院患者身上，门诊固定医生数量较少，造成门诊医疗资源的相对不足。
1.2患者在专家选择上存在从众心理 多数患者在专家选择上存在盲目从众心理，导致大批患者集中选择一个专家，而其他专家诊室较空，形成较大反差[2]。不但造成医疗资源的的浪费，也使患者造成"看病难"的感觉，人为加剧了患者就诊等候时间。
1.3患者就诊时段集中 经统计，我院大部分患者习惯上午就诊，造成上午号源进一步紧张，使很多复杂疾病患者难以得到专家指导，而下午患者相对较少。分析因为有二，①认为上午出诊的专家技术水平较高，②就诊当天就能完成辅助检查并可领取报告单，即可获得医生诊疗取药。这种就医习惯导致医院门诊上午就诊患者拥挤，而下午患者稀少，医疗资源造成浪费。
2预约诊疗服务存在的问题
2.1传统现场挂号观念根深蒂固 我院开展预约诊疗服务起步较晚，患者对预约诊疗服务知晓率不高、认识存在偏差，很多年龄偏大的患者不善于运用网络、电视、电话及时了解医院门诊专家信息，不了解预约诊疗这种就诊方式，故仍沿用传统的现场排队挂号方式，同时还存在患者或家属对预约诊疗服务的不信任及不适应，习惯了排队挂号这种模式，对医院门诊拥挤现象司空见惯。
2.2预约诊疗服务体系不够完善 从我院具体情况来看，①6目前我院尚未使用自动挂号机，预约成功患者就诊时须到本院预约挂号窗口取号；②预约挂号尚未具体到某一时段，患者就诊时间不能确定，仍须提前到医院候诊。③医院信息化技术手段还不能支撑构建功能完善的预约诊疗服务信息平台，而达到方便、快捷、一体化的预约诊疗服务。预约挂号的优势不够明显，势必会让患者失去对预约挂号方式的信心，重归传统诊疗。
2.3患者爽约无有效制约方式 通过对预约患者信息的分析，还发现患者因各种主客观原因所致的爽约现象，造成有限的医疗资源浪费也给医院管理带来困扰。由于医院预约服务不收取服务费，就诊当天才收取挂号费，对患者无任何制约，患者如遇天气不好而不能按时就诊，或因为担心看不上病而同时约几个号甚至几个医院的号等各种原因失约又不通知医院，最后出现爽约现象。
3应对策略
3.1加强宣传突出预约诊疗优势 宣传广度和深度的不足以及传统习惯的存在成为预约诊疗发展的主要阻力[3]。尽管预约诊疗有诸多如花费时间短、候诊等待短、就诊时间能确定等优点却不为广大患者了解。因此在开展预约挂号初期仍需要加大宣传力度，在门诊和病房等醒目位置公示预约诊疗流程、服务方式、坐诊专家信息，设立预约诊疗的咨询电话和投诉电话，确保工作时间能够解答相关问题，提高预约挂号效率。
3.2实施分时段预约 在门诊增设自助挂号机，开设"114"预约系统、网上预约、基层转诊、短信等多种方式的预约平台，病人在家中拨打服务电话，或通过网络预约，可轻松预约到未来2 w的号。同时，为最大程度减少预约患者的候诊时间，将门诊时间分时段，预留各时段预约号，在患者预约挂号时告知在规定的就诊时段内就诊，引导患者错峰就诊，减少等候时间。采取这种方法有利于分流门诊患者，减少患者候诊时间，改善门诊拥挤现象。
3.3建立诚信预约制度降低爽约率 为使预约患者按时前来就诊，尽可能减少爽约情况。我们通过配合黑名单制度实现"诚信预约"，①坚持实名制预约，必须凭预约时所报的患者身份证及患者本人就诊卡才能出票，任何一处姓名不符均无法正常就诊，同时向患者告知爽约的规定，若因个人原因无法按期就诊，须至少提前半天告知医院，否则累计爽约达到3次者被列入黑名单，预约平台将进行提示和阶段性锁定。对于用同一身份证明短时间内频繁进行预约者，预约平台要对其是否属于恶意预约进行甄别并作出干预；②推行预约实时付费，在患者预约成功时通过电话、银行卡、网络支付方式付费，预付费最大限度地降低了爽约率，避免资源浪费[4]。
3.4鼓励医生主动参与预约诊疗 医生对预约诊疗的认可度对推进预约诊疗工作起关键性作用，要让医生切实感受到预约诊疗对诊疗工作的好处，达到知信行，医院采用激励机制鼓励医生积极实施预约诊疗、主动向接诊患者宣传预约诊疗，对预约诊疗达到一定水平的科室与医生在绩效考核中给予奖励[5]。
3.5严格专家预约诊疗考核制度 在综合医院，专家往往集医疗、教学、科研为一体，极易导致开诊时间不确定，若因故取消预约患者就诊，不仅损害医院声誉，也可能带来医患纠纷[6]。为确保专家门诊的出诊效率和质量，建立预约专家的考核制度，提高医生履约率，保护患者利益。未经医院批准不得擅自减少预约诊疗专家。因公参加会议、培训而不能坐诊时，必须于坐诊前1 d提供会议通知，由门诊部审核，主管院长批准后方可外出。同时预约人员要立即利用预约诊疗平台，在平台上重新安排替代医师预约，对已经预约的患者要立即进行电话告知。出诊率及停换诊情况与科室及个人绩效考核直接挂钩，并作为该专家的医师注册、定期考核、专家门诊审批和重要依据。
3.6满意度调查 定期对我院预约工作满意度进行调查，能及时有效发现预约诊疗服务中存在的不足之处，及时弥补改进。
4结论
医院实施预约诊疗服务，有利于患者进行就医咨询，提前安排就医计划，减少候诊时间，也有利于医院提升管理水平，提高医疗质量和效率，降低医疗安全风险。但需要时间的磨合和经验的积累，更需要政策的保障。
推进预约诊疗服务流程是一项长期而艰巨的任务，需要医院从战略层面对资金、人才、技术等进行统一规划，医院在完善自身服务水平的同时，取得政府、社会、公众各方面支持，才能运用好预约诊疗服务，切实缓解群众看病难、挂号难等问题，提升服务品质[7]，实现医院与患者的双赢目标。
参考文献：
[1]陈小华，高志宏.门诊预约系统优化就诊流程[J].医院管理论坛，2008，25（4）：59-61.
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[5]傅新巧，王国斌，袁莉，等.预约诊疗服务在优化门诊就诊流程中的探索与实践[J].中国医院管理，2013，33（5）：50-51.
五月缘分范文6
基金项目：国家自然科学基金项目，项目编号：71373101；国家社科基金项目，项目编号：12CJL057；教育部重点研究基地重大项目，项目编号：13JJD790010；吉林省高校优秀青年科研人才“春苗培育计划”，项目编号：2012QY093；吉林大学基本科研业务费项目，项目编号：2011QY035，2011QG027。
摘要：本文采用传统C2R及方向性距离函数模型，分别计算了中国31个省际地区城市医院医疗服务效率。两种模型下的测度结果都显示2005-2010年间中国城市医院医疗服务效率总体呈现明显区域特征，其中华北、东北和西部部分地区城市医院的医疗服务效率相对较低，而长三角、珠三角、东部沿海及中部地区的医疗服务效率相对较高。对比两类模型测度效率结果，同全国平均水平下的传统医疗服务效率相比，考虑患者支出因素的城市医院医疗服务效率相对更高；但个别如华北、东北和西北等地区，考虑成本因素后医疗服务效率出现了明显下降，说明这些地区存在着较为严重的过度医疗问题。
关键词：成本约束；非合意产出；医疗服务效率；过度医疗
中图分类号：F2731文献标识码：A
一、引言
新医改方案尽管于2009年就已经公布并付诸了实施，但“看病难”、“看病贵”以及“医患关系紧张”等现象依然存在，医疗卫生服务的可及性、公平性及成本仍然是医改目前亟待解决的核心问题。由于医疗卫生资源在中国城乡呈“二元化”分布格局，公平性和可及性问题的解决离不开基本医疗卫生服务的均等化。就医疗卫生服务的成本问题研究而言，现有研究大多集中在卫生总费用的相关研究上。分析卫生总费用的支出结构、医疗卫生服务的成本问题涉及到供给方的投入和需求方的支出。对于服务供给方的医疗机构而言，低成本意味着有限的医疗资源投入能够生产出更多的标准化服务，体现了医疗机构自身的运营效率。从供给成本角度研究医疗机构服务效率的相关研究并不少见，这些研究大多采用非参数DEA方法，基于医疗卫生资源的投入产出来研究医疗机构的服务效率。但是，医疗服务成本问题不能仅从供给的角度来考虑。对于医疗服务需求方患者而言，低成本意味着购买同样的诊疗或住院服务，患者医疗费用的支出却相对较少，由此产生相对更高的服务满意度。因此，在测算医疗机构服务效率的研究中还应该综合考虑医疗服务需求方的成本因素。从目前医疗服务效率测度相关文献看，还未曾将患者医疗费用支出因素考虑进去，尤其在我国“过度医疗”问题普遍存在，卫生总费用个人支出比例相对较高的背景下，不能简单地以提供更多诊疗和住院服务人次作为医疗机构服务效率的唯一评测标准，还应该关注到患者在购买医疗服务过程中的支出乃至服务满意度。为此，本文将综合考虑医疗服务供给和需求双方的成本因素，在非参数DEA效率测度框架下，将患者人均医疗费用支出视为非合意产出因素，纳入地区医疗机构服务效率评价模型，并与传统不考虑患者医疗费用支出情形下的医疗服务效率进行对比，揭示并剖析其中的差异之所在。
二、考虑非合意产出因素的非参数绩效测度研究方法论
本文拟考虑患者医疗费用支出这一约束条件，选择非参数DEA方法测度中国地区医疗机构服务效率问题。具体拟借鉴环境DEA技术（Fre and Grosskopf， 2004） [1]，在弱可处置参考技术（weak disposable reference technology）条件下，将地区医疗卫生机构提供的诊疗服务和住院服务视为“好”（合意）产出，而将患者人均医疗费用支出视为“坏”（非合意）产出因素，采用方向性距离函数（Directional Distance Function， DDF）测度效率方法，测度成本约束下的地区医疗卫生服务效率。
（一）同时包含“好”产出和“坏”产出的模型技术
假设一个决策评价单元（Decision making unit， DMU）使用x∈RN+种投入，生产y∈RM+种“好”产出和b∈RI+种“坏”产出。P（x）是给定投入向量x的可行产出集，这样产出集技术可以描述成：
这里“好”产出和“坏”产出是“零零关联”（null-joint）的，即如果没有坏的产出，那么好的产出也无法生产出来。定义如下：
对于本文而言，提供医疗服务并收取医疗费用二者之间符合“零零关联”这一假定。除此之外，“好”产出和“坏”产出总的来说就是弱可处置的：
公式（3）表明了减少非合意产出是有成本的，这种成本必将转移生产合意产出的资源，使得给定投入下的合意产出减少。对于本文来说，如果减少患者支付的医疗费用，则医疗机构所提供服务的内容和质量会下降，尤其在医疗机构非公益运行机制主导下更是如此。
假设对每一个时期t=1，…，T，有k = 1，…，K个观测单元的投入和产出 （xk，t，yk，t，bk，t）。 满足公式 （1）、（2）和（3）的产出技术可以构造如下产出集：
公式（4）中的ztk是构建生产可行前沿时，每一个观测单元的强度变量或者权重。合意产出ytm， m = 1， …， M的不等式约束以及非合意产出bti， i=1， …， I的等式约束分别体现了“好”产出和“坏”产出的强与弱可处置性。总的来说，“好”产出和“坏”产出是弱可处置的，即它们可以同比例减少，满足公式（3）。公式（4）当中投入变量的不等式约束表明投入是强可处置的，可以定义为（5）式，意味着如果投入增加，产出不会减少。
如果x≥x′，则P（x）P（x′）（5）
强度变量ztk，k=1，…，K的约束仅仅是非负的，说明生产技术是规模收益不变的（constant returns to scale， CRS）。除此之外，（6）和（7）式说明每一个“坏”产出都会被一些决策评价单元k生产，同时每个决策评价单元k都至少生产一种非合意产出。
（二）方向性距离函数
考虑非合意产出的谢泼德（Shephard）产出距离函数这样来描述技术，定义：
对于观测单元k′，第t期的距离函数可以通过下面的线性规划问题求解得到。
可以看出，Shephard产出距离函数能同比例扩张“好”产出与“坏”产出，并不因为观测单元减少“坏”产出而给予其更高的绩效评价。与Shephard产出距离函数不同，方向性距离函数能在“好”产出增加的同时降低“坏”产出，并以此作为相对较高绩效观测单元的评价准则。通过产出方向向量g=（y，-b）来刻画的方向性距离函数定义如下：
方向性距离函数测度效率方法，不仅在给定方向上同时优化产出（合意产出增加同时非合意产出减少），而且其求解规划是线性的，其计算结果可以通过求解如下线性规划问题得到。三、考虑患者医疗费用支出的地区医疗服务效率评估
（一）投入产出变量选择及其描述性统计①
本文拟将中国31个省际地区的医疗服务系统作为决策评价单元，具体采用2005-2010年各地区医院运营的投入产出数据作为研究样本。考虑到非参数DEA方法测度效率的前提是要求所有决策评价单元都处于相同或类似的外部环境，即不同DMU的投入要素禀赋和产出质量不应该具有异质性。基于此，本文的投入产出变量选择说明如下：
首先，从投入上看，本文拟选择中国省际地区城市医院卫生从业人员数量（X1）和固定资产存量（X2）作为投入变量。对于投入变量X1而言，尽管各地区医院卫生从业人员素质会有所差异，但是考虑到本文的研究对象为城市综合医院，而城市综合医院对卫生从业人员资质有相应的规定及考核机制，因此不同地区间投入变量X1的差异可以忽略不计。固定资产存量（X2）体现了医疗设施及设备的投入规模和质量。由于中国地区经济发展不均衡，会导致不同地区城市医院的医疗设施及设备的先进性存在差距，然而这种差距已经体现在经货币化计量的固定资产X2之中。
其次，从产出上看，门诊和住院服务是医院能够提供的主要服务项目。对于诊疗服务而言，各地区城市医院所提供的门诊医疗服务内容差别并不大，诊疗人次能够反映各地区医院门诊服务情况，因此本文选择地区医院的诊疗人次（Y1）作为产出变量之一。对于住院服务而言，不同地区以及不同等级的医院对患者提供的住院服务内容客观上存在较大差异，因此住院服务人次并不能真实反映不同地区医院的住院服务能力，但是医院的住院收入这一指标却能够反映出住院服务的内容和质量，因此本文选择医院住院服务收入（Y2）作为另一产出变量。
最后，我们在测度地区医院医疗服务效率时拟考虑患者的就医成本，故选择各地区医院患者的人均诊疗费用B1和人均住院费用B2作为非合意产出变量。
具体投入产出变量列示如下。投入变量X1：各地区医院的从业人员数（单位：人）；投入变量X2：各地区医院的固定资产存量（单位：万元）；合意产出变量Y1：各地区医院的诊疗服务人次（单位：人次）；合意产出变量Y2：各地区医院的住院服务收入（单位：万元）；非合意产出变量B1：各地区综合医院诊疗患者人均费用（单位：元）；非合意产出变量B2：各地区综合医院住院患者人均费用（单位：元）。
各地区医院的投入产出变量X1、X2、Y1、Y2、B1和B2的均值及增长率（单位：%）情况如表1所示。
从投入产出数据的描述性统计情况来看，在十一五期间，全国城市医院医务从业人员数量平均年增长为57个百分点，远远低于固定资产存量209%的增幅。从产出来看，诊疗人次年均增长8个百分点，而同期医院住院服务收入增长却达到了134%。从患者医疗成本角度看，十一五期间全国各地城市医院人均诊疗费用年均增长达到了68个百分点，人均住院费用年均增长为73个百分点，联系医院住院服务收入134%的增长指标，可以看出，十一五期间医院住院患者人数出现了大幅增长。
（二）成本约束下各地区医院医疗服务效率的测度对比
传统仅从医疗机构运营效率视角评价医疗服务效率，不符合医疗卫生事业改革关于降低成本的宗旨，医疗服务效率评价既应该考虑医疗机构的运营效率，还应该考虑患者支出因素。只有综合考虑医疗服务供给和需求双方的成本，才能够避免“过度医疗”问题，真正提高医疗卫生资源的配置效率。基于此本文首先根据效率测度模型（11），计算了考虑非合意产出因素的中国城市医院医疗服务效率。接下来，为了与不考虑患者支出因素的传统医疗服务效率进行对比分析，我们也计算了传统C2R模型效率。在C2R模型效率的计算过程中，将所有产出均视为合意产出进行处理。由于方向性距离函数测度的效率值小于1，而基于产出传统C2R模型测度的效率值大于1，为了使两类模型计算的效率具有可比性，本文这里采用了chung（1997）[2]提出的方向性距离函数和传统谢泼德距离函数之间的换算方法，公式如下：
数据来源说明：数据来自于2006-2011年中国卫生统计年鉴。其中变量X2只有地区医疗机构固定资产存量的总量数据，因此本文依据中国各地区城市医院床位数占全部公共卫生医疗机构床位数的比例进行了相应计算调整。此外，产出变量Y2的数据来自于住院人数与人均住院费用乘积获得。
基于产出的传统C2R模型测得的效率值是距离函数的倒数，据此通过（12）式将传统C2R模型测得的效率进行了换算，换算后的CCR效率值和基于方向性距离函数测得的DDF效率值已经具有可比性，且效率值越接近于零，说明医疗服务效率相对更有效。基于两类模型计算的不同省区医疗服务效率对比结果如表2所示。
可以看出，无论是基于方向性距离函数，还是基于传统C2R模型，中国地区城市医院医疗服务效率总体上呈现出明显的区域特征。2005-2010年间中国医疗服务效率相对较低的地区主要集中在天津、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、湖北、云南、陕西、甘肃和新疆11个省区，而其他地区城市医院医疗服务效率则相对较好，大多数时间处于投入产出的前沿面。
从两类模型测得的全国平均效率对比情况来看，除了2005年和2007年以外，在十一五期间的大多数年份里，和全国平均水平下的传统医疗服务效率相比，考虑患者支出因素的中国地区医院医疗服务效率相对更高，但是具体从各个地区的逐年对比来看，还是出现了许多例外情况，即和不考虑非合意产出因素的传统C2R模型测度的医疗服务效率相比，考虑患者支出成本的医疗服务效率相对较低。由于方向性距离函数模型在计算效率时考虑了患者支出成本因素，这种情形下医疗服务效率较低意味着该地区患者医疗费用平均支出相对较高，或者说这些地区存在着“过度医疗”的可能。以2006年的天津市为例，该地区传统医疗服务效率CCR值处在全国的前沿面上，但是考虑到患者支出因素后，该地区就失去了有效前沿的位置，类似的情况也出现在2005年的甘肃，2006和2007年的青海，以及2007年的。传统医疗服务效率等于零说明该地区处于投入产出前沿面，意味着其在同样的医疗卫生资源投入水平下，能够提供更多的诊疗和住院服务，但是很少有人关注到，这些更多的医疗服务可能是以患者人均费用支出增加为代价的。除了上述这些地区以外，2005-2008年的内蒙古，2008-2010年的江西，2010年的新疆地区，也出现了成本约束下医疗服务效率相对较低的结果。
尽管如此，从全国平均水平来看，除了江西省以外，近年来中国城市医院医疗服务过程中的“过度医疗”问题已经大大改善。这一方面说明近年来随着医疗卫生资源投入的增加和运营管理能力的改善，城市医院的医疗服务能力确实有所提高，另一方面也意味着近年来随着“基本药物制度”等为患者减负的诸多医改政策的推进，患者的支出成本相对下降。
四、研究结论和启示
本文尝试将患者医疗费用支出纳入到医疗机构效率评估研究，具体采用两类不同的非参数DEA模型，分别计算了中国31个省际地区城市医院医疗服务效率。测度结果表明，首先，无论基于哪一类模型，2005-2010年间，中国地区城市医院医疗服务效率总体呈现出明显的区域特征，其中华北、东北和西部部分地区城市医院的医疗服务效率相对较低，而长三角、珠三角、东部沿海及中部地区的医疗服务效率相对较高。其次，从两类模型测度效率结果的对比来看，和全国平均水平下的传统医疗服务效率相比，考虑患者支出因素的中国地区医院医疗服务效率相对更高，从整体上说明近年来随着我国医改进程的推进，城市医院医疗服务过程中的“过度医疗”问题已经有所改善。尽管如此，个别地区如中国华北、东北和西北等地，考虑患者支出因素后医疗服务效率出现了明显下降，说明这些地区仍然存在着较为严重的过度医疗问题。
同时我们也发现，以哈尔滨“天价医疗费”事件为例，存在过度医疗的地区大部分集中在中国北方。和南方地区相比，北方地区的经济相对不够发达，一个重要特征是医疗服务供给和需求双方信息存在着严重不对称。医疗服务的供给方——医疗机构掌握着绝对主动信息，在医疗服务市场化的大环境下，有些城市医院经常违反从业规范甚至褪变成了“盈利性”组织，卫生部门对其监管也流于形式，有些甚至与城市大医院形成“隐性”的利益共同体。从医疗服务的需求方患者来看，经济不发达地区的患者大体可分为两大类，一类是享受“特权”的公费医疗阶层，另一类是对医疗改革具体政策和信息缺乏足够了解的普通民众。在购买医疗服务过程中，这两类患者都容易被医疗机构“过度医疗”，只不过前者主动而后者被动而已。
降低患者支出负担，提高有限医疗卫生资源的配置效率，是我国医改面临的核心问题之所在。现阶段，除了加强政府职能部门对医疗机构的监管以外，最重要的措施是消除医疗服务对象的身份差别，实行全民统一的基本医保体系。社会地位的差别不应该体现在享受基本医疗服务的不同上，为此必须坚决取缔以老干部为主的公费医疗特权，消除省、市医保以及新农合参保人员个人医药费支出比例的差异，同时推进医疗改革政策信息的解读和知识普及，构建和谐的医患关系。如此才能真正降低患者支出负担，同时提高医疗机构的服务效率，在解决医改关注的成本问题同时也解决了公平问题。
注释：
①本文认为医疗服务提供的主体集中在城市医院而非农村乡镇卫生院，大病及疑难杂症患者，往往会选择京、津、沪等发达地区的三甲医院或专科医院；和城市医院相比，农村乡镇卫生院的医务从业人员素质相对不高，所提供的医疗服务能力有限。故本文仅选择各地区城市医院作为研究样本。
参考文献：