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流莺李商隐范文1
关键词：商业银行；流动性缺口；随机模型；流动性风险管理；最优现金(等价物)持有量
中图分类号：F830.33
文献标识码：A
文章编号：1003-9031(2007)03-0071-04
一、问题的提出
商业银行的流动性风险是指商业银行不能及时满足客户的借款需要、存款提取或者不能按期收回贷款而给银行带来损失的可能性。流动性风险在其经营行为中最终体现为银行在任一时刻的偿付压力，而这一压力是与流动性缺口密切相关的。流动性缺口是一个受利率、经济增长率、通胀率、资产负债构成以及资产与负债之间匹配关系等多因素影响的变量，而且流动性缺口对以上因素反应的灵敏度会随着市场环境、银行规模和经营行为的变化有不同的表现。因此，在众多因素的影响下，银行流动性缺口表现出随机变化的特征，商业银行的流动性风险管理的核心问题――如何确定最优现金(等价物)持有量则必须建立在对随机事件研究的基础上。
同时我们还必须遵循金融企业经营管理的另一原则――“安全性与收益性均衡”原则。众所周知，一个经营实体如果过多地持有现金(等价物)就会造成资源闲置，只有在安全性的合理范围内把资产始终处于营运状态，才能使银行的资产利用效率和资产盈利能力符合利润最大化原则。所以，商业银行流动性管理不应是一个单纯强调安全性而忽略盈利性的过程，而是一个不断协调安全性与盈利性的动态过程，其实质应体现流动性风险最小化与银行收益最大化的统一。[1]换言之，最优的现金(等价物)持有量不仅要满足流动性需求，避免流动性风险，同时现金(等价物)持有量亦不能出现″多余″资金，否则便会形成闲置资金进而影响银行整体收益。
本文将根据商业银行流动性缺口的随机特征，在安全性――收益性均衡的条件下构造最优现金(等价物)的持有量模型，并在此基础上提出我国商业银行在当前市场环境下进行流动性优化的建议与思路。
二、最优现金(等价物)持有量随机模型的构建
(一)模型假设
流动性，使M最小化；而对σ的管理则是使现金流入流出量更平均、更规则，具体到商业银行的经营行为则强调放款的规划性与负债构成合理性。这两方面恰恰正是我国商业银行改善流动性状况的重点与方向。
(一)基于ra的流动性优化策略――优化资产配置、管理筹资渠道及成本
1.优化资产配置。根据资产弹性理论，银行的资产可划分为绝对弹性资产(现金及等价物)、弹性资产(又称二级储备，包括可交易证券、票据等)和刚性资产(信贷资产及长期投资)。[2]而目前我国商业银行资产结构单一，刚性信贷资产和绝对弹性资产占比过大，二级储备持有比重较小，这样的资产结构既不利于资产风险的分散，也不利于资源高效运用，这是我国商业银行普遍存在着资产风险集中、资产流动与盈利功能无法兼具的重要原因。因此，现阶段基于资产方的流动性管理就是结合市场环境及自身经营需要合理配置资产，使持有的资产结构达到流动性与盈利性相统一的状态。
目前，银行主要通过存量调整和增量调整两个渠道进行资产结构调整，而我国商业银行在资产结构优化方面应以增量调整与存量调整相结合方式进行，即在新增的资金投放中以扩展货币市场、资本市场业务为重点，逐步增大弹性资产的持有量。在存量资产上，重点放在信贷资产证券化的探索上，同时应强化信贷资产的内部管理，尤其是不良资产的管理。
我国商业银行资产结构增量调整最有效的途径就是拓展货币市场业务。目前，随着我国金融市场的完善，商业银行已成为货币市场的主要参与者，可以说这些资产形式已逐步出现在银行的资产负债表上，只是开展范围和深度上还有拓展的空间。[3]另一个有效的途径是增持企业短期债券。过去我国银行间债市的市场品种较为有限，主要是国债、金融债等交易性证券，融资性企业债券占比较小，而且只有中长期交易品种，银行几乎不参与企业债投资，只有适合于中长期投资的保险公司参与其中。2005年，银监局批准企业短期债进入银行间债券市场，一改过往短期证券市场上只有交易性证券的格局，为商业银行改善资产结构创造了条件。
对商业银行信贷资产存量部分的调整应根据自身的资产规模、筹资能力以及风险承受度重新核定信贷资产的持有比例，而目前使银行的信贷资产比例下降的一个有效的存量调整方法就是信贷资产证券化，这是刚性资产向弹性资产低成本转化的有效途径之一。2005年底，国家开发银行和建设银行推出的“开元”“建元”两个贷款证券化交易品种的已正式上市流通，这是一个很好的开局，证监局表示2006年继续扩大试点银行范围，因此，商业银行应把握市场机会，加快研究本行资产结构特征，借鉴国外银行的成功经验，利用资产证券化这一低成本途径改善自身的资产结构，解决借短贷长的资产负债期限错配问题，增强资产负债管理的主动性和灵活性。
2.管理短期主动负债的渠道及成本。我国商业银行对短期主动负债管理工作可归结为扩大筹资渠道、促进投资渠道多元化以及对筹资对象进行关系管理等方面。目前我国商业银行在短期资金筹集上面对的筹资对象包括了央行、同业、证券市场上的交易者以及公众。因此，我国商业银行在促进筹资渠道多元化方面，应以开展同业拆借业务和同业间回购业务为基础，加强与各类投资者如企业、事业单位及个人开展回购业务，树立公众对本行的信心，着力增加愿意对本行在货币市场发行的金融工具进行投资的资金供应者，使筹资渠道多元化。另一方面，在利率市场化的形势下，还应提高定价和议价能力，使筹资成本最小化。
(二)基于σ的流动性优化策略――贷款发放与收回的规划性管理及调整资金来源结构
1.贷款发放与收回的规划性管理。贷款作为商业银行主要的资产业务，其发放与收回的规划性是影响银行现金流的主要因素，流动性管理预期收入理论提出，银行要有意识地规划安排贷款的发放与收回，使其更好地配合流动性管理。[4]首先，在贷款发放时要避免不结合资金来源大规模地集中性放款。否则，大量临时性购入资金必然降低在市场上的议价能力，使融资成本升高，形成利润倒挂，同时，短期资金投放于贷款甚至是中长期项目更是流动性风险产生的主因。而在贷款收回方面，不良贷款的产生以及过长的抵押物处置时间也会降低贷款资金流入规划性，因此商业银行在管理贷款收回时不仅要合理安排贷款归还期限，更重要的是加强贷款事中管理，避免产生不良贷款，再有便是对抵押物、质押物的管理，尽量缩短对各类担保物的处置时间。
2.调整资金来源结构。从目前我国商业银行资金来源结构看，由于对资金融入缺乏计划性安排，通常是产生流动性需求时才临时从市场上融入资金，如从同业拆借市场上拆入资金，或批量吸收大机构客户的巨额存款，因此，形成了以短期资金为主的负债结构，资金来源结构短期化的特征非常突出，这样的资金来源结构必然会加大银行现金流量的波动性，使现金流的波动率σ增大，潜伏着巨大的流动性风险。基于商业银行的负债结构和融资行为特征，在资金来源方面，降低流动性缺口波动率σ的有效途径是利用债券市场，增加长期资金来源。
过去，由于我国资本市场的功能缺失，导致银行无法利用资本市场工具改善资金来源结构，银行在存款无法满足流动性需求时只能求助于短期的同业拆入，这样便无法避免短期资金来源运用于长期资金项目。现阶段，我国的资本市场已不断完善，为我国商业银行改善权益及负债结构提供了契机，我国商业银行可在资本市场上发行债券、次级债券和股票，筹集长期资金和资本金，通过发行金融债券和次级债券等主动型负债工具，增加长期资金来源和补充资本金。
四、结语
随着市场环境的日益复杂，影响银行流动性供给与需求的因素变得多变和难以预测，本文将流动性缺口视为随机事件构造最优现金持有量模型并提出我国商业银行进行流动性优化的思路和建议，只是一种尝试和探讨，仍存在许多疏漏与不足，如何构建合理的商业银行流动性管理体系仍需要不断地学习、总结与创新。
参考文献：
[1] 刘家平.开放式基金的风险管理(第一版)[M].北京：经济科学出版社，2004.
[2] 崔英，朱正伟.SCP范式与我国国有商业银行资产结构分析[J].中国经济评论，2004，(5).
[3] 顾镜清.风险管理：实务与理论[M].北京：中国国际广播出版社，2000.
流莺李商隐范文2
【关键词】 布比卡因
关键词: 布比卡因;肺通气;血流动力学;硬膜外阻滞
摘 要:目的 探讨乳腺肿块切除术患者选用3.75g・L-1 布比卡因行上胸段硬膜外阻滞的效果及其对肺通气和循环功能的影响. 方法 14例女性患者，经T2～3 椎间隙穿刺行硬膜外阻滞，给予10g・L-1 利多卡因5mL作为试验量，首次注入3.75g・L-1 布比卡因10mL，以后根据麻醉效果追加药量，观察在吸空气或吸氧条件下，术中镇痛效果、血流动力学和血气等指标的变化. 结果 在吸空气条件下，HR，SBP和DBP略降低，RR，SpO2 ，SaO2 ，HbO2 ，PaO2 ，PA O2 ，PaCO2 ，pH和BE等指标在麻醉前、后无明显变化.吸氧后PaO2 和PA O2 的升高均有统计学意义（P
Keywords:bubivacaine;pulmonary ventilation;hemodynam-ic;epidural anesthesia
Abstract:AIM To observe the effect of thoracic epidural anesthesia（TEA）with3.75g・L-1 bupivacaine on pul-monary ventilation and circulatory function in conscious pa-tients undergoing breast surgery.METHODS Fourteen patients scheduled for removing mastocarcinoma under upper TEA were performed between T2～3 interspace by using epidu-ral catheter.The test dose of10g・L-1 lidocaine was admin-istered，then10mL bubivacaine was administered before the operation and an additional dose was injected according to anesthetic state.Anesthetic efficiency，changes of hemody-namic and arterial blood gas were observed under the condi-tion of inhaling air or oxygen respectively.RESULTS Under air-inhaling condition，the heart rate（HR）and arteri-al blood pressures lightly decreased，respiratory rate（RR），SpO2 ，SaO2 ，HbO2 ，SBP，DBP，PaO2 ，PA O2 ，PaCO2 ，pH and BE were similar to the basal values，and there were no significant changes before and after TEA.After inhaling oxy-gen，PaO2 and PA O2 of the patients were markedly higher than the basal values（P
0 引言
乳腺手术应用上胸段硬膜外阻滞，仍是常用的麻醉方法之一，我们选用浓度为3.75g・L-1 布比卡因对14例乳腺手术患者行硬膜外阻滞，观察3.75g・L-1 布比卡因镇痛的效果及其对循环、呼吸功能的影响.
1 对象和方法
1.1 对象 乳腺肿块切除术女性患者14例，年龄22～69（平均41.3±12.3）岁，体质量为（59.5±5.2）kg，术前检查心肺功能正常.
1.2 方法 ①麻醉方法:麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.2g，患者进手术室后建立静脉输液通道.取左侧卧位，选择T2～3 椎间隙行硬膜外穿刺，待穿刺确切后，向头侧置管3～4cm并固定，经硬膜外导管推注10g・L-1 利多卡因5mL作试验剂量，5min后排除脊麻时，推注3.75g・L-1 布比卡因10mL，采用针刺法判断痛觉阻滞的节段，确定镇痛平面和痛觉阻滞情况，必要时追加布比卡因药量.在吸室内空气30min作为未吸氧组（n=7），用Hudson塑料透明罩吸氧作为吸氧组（n=7），氧气流量为4L・min-1 ，术中不给其他镇静和镇痛药;②监测方法和指标:术中监测患者呼吸频率（RR），ECG、无创血压（SBP和DBP）、脉搏氧饱和度（SpO2 ）和HR.血气依据AVL-B型血气分析仪监测，血气指标有血氧饱和度（SaO2 ）、氧分压（PO2 ）、二氧化碳分压（PCO2 ）、RR、氧合血红蛋白（HbO2 ）、碱剩余（BE）、肺泡氧分压（PA O2 ）和动脉血氧分压（PaO2 ）.
统计学处理:监测指标用x ±s表示，麻醉前的值作为对照值，观察3.75g・L-1 布比卡因硬膜外麻醉后的变化，采用t检验处理.
2 结果
脊神经阻滞数为（9.2±1.8）节段.手术时间为30～180（平均78.2±43.0）min.麻醉后循环、呼吸和血气的变化见Tab1.用布比卡因麻醉后，心率减慢，SBP和DBP降低，SpO2 和PaO2 略降低，PaCO2 略升高，其变化无显著意义（P>0.05）.吸氧后PaO2 显著升高（P
表1 布比卡因麻醉后循环、呼吸和血气的变化 略
3 讨论
行上胸段硬膜外阻滞的手术患者，最主要的顾虑 是其对肺通气功能和循环的影响，以往文献报道多以选用2.5～3.0g・L-1 布比卡因进行上胸段阻滞［1，2］ .我们采用3.75g・L-1 布比卡因对14例乳腺手术患者行上胸段硬膜外阻滞.本组观察的患者麻醉期间均不给任何辅助麻醉药，以避免对呼吸功能的影响，干扰对肺功能观察的结果.根据术中患者吸氧与否，分为未吸氧组和吸氧组.术中监测和记录HR，SBP，DBP和RR.采集硬膜外阻滞应用3.75g・L-1 布比卡因，阻滞后30min的动脉血样作血气分析，观察药物作用的高峰期即可准确地反映其对肺通气的影响.硬膜外阻滞后，未吸氧组和吸氧组的患者HR减慢，SBP和DBP降低，表明心交感神经和缩血管神经轻度抑制.未吸氧组血气分析结果与对照值比较，PaO2 ，HbO2 ，SaO2 ，pH，BE，PA O2 和PaCO2 均无明显差异.吸氧组血气分析各项结果与对照值相比较，PaO2 和PA O2 的升高有统计学意义（P分别
观察结果显示，3.75g・L-1 布比卡因在上胸段硬膜外阻滞中所引起肺通气轻度降低没有显著意义.麻醉后PaCO2 轻度升高，从（5.2±0.7）kPa升到（5.3±0.5）kPa，SpO2 轻度下降，均无统计学意义.即使在吸空气状态，也不影响肺通气，并可以维持RR，SpO2 ，PaO2 ，PaCO2 和SaO2 基本不变.布比卡因剂量过大对心脏有毒性作用［3］ ，但剂量合适有抗心律失常作用，我们使用的剂量未发现有心脏毒性作用.张建敏等［4］ 用利多卡因和丁哌卡因混合液在T7～8 作高位硬膜外麻醉，心血管的反应稳定，对循环系统的扰乱程度轻.乳腺切除术也可在全麻状态下完成［5］ ，我们认为在清醒状态下，3.75g・L-1 布比卡因行上胸段硬膜外阻滞，对肺通气功能无明显影响，可安全用于乳腺手术，但对术前有心肺功能不全或手术时间较长的患者，手术中应严密监测血气和心肺功能的变化［6，7］ .
参考文献
［1］Capdevila X，Biboulet P，Rubenovitch J，Serre-Cousine O，Per-ay P，Deschodt J，d’Athis F.The effects of cervical epidural anesthesia with bubivacaine on pulmonary function in conscious patients ［J］.Anesth Analg，1998;86（5）:1033-1038.
［2］Chang TP，Qiao RD，Chang TG，Meng JX.The effect of cervi-cal and thoracic epidural anesthesia with bupivacaine on pul-monary function ［J］.Zhonghua Mazuixue Zazhi（Chin J Anes-thesiol），1993;13（4）:290.
［3］Xue LX，Li YQ，Zhang HK，Zhao DH.The effects of bupiva-caine on electrophysiologic properties of guinea-pig papillary muscles ［J］.Di-si Junyi Daxue Xuebao（J Fourth Mil Med Univ），1994;15（3）:182.
［4］Zhang JM，Zhu HY，Yang H，Le H.High epidural anesthesia for repair of patent ductus arteriosus in infants ［J］.Zhonghua Mazuixue Zazhi（Chin J Anesthesiol），1999;19（4）:210-211.
［5］Wang RA，Cai W，Yang YH，Zhao H.Propofol and nitrous-ox-ide applied in30patients with galactothore resection by general anesthesia ［J］.Di-si Junyi Daxue Xuebao（J Fourth Mil Med Univ），2001;22（2）:150.
流莺李商隐范文3
【关键词】 负压封闭引流技术；骨科创伤；治疗效果
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.19.036
严重的骨科创伤会加大临床上的治疗难度， 且最大的难点之一， 就是对软组织创面实施修复手术[1]。本文研究中， 选取负压封闭引流技术应用于骨科创伤患者中， 取得的临床成效非常可观， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年11月～2014年10月本院实施骨科创伤治疗的患者作为研究对象， 共87例。将其随机分为观察组43例和对照组44例。观察组中， 男24例， 女19例， 年龄18～63岁， 平均年龄（34.38±8.49）岁， 发病时间1～13 h， 平均发病时间（3.36±0.56）h；对照组中， 男23例， 女21例， 年龄19～64岁， 平均年龄（33.97±8.83）岁， 发病时间1～12 h， 平均发病时间（3.47±0.42）h。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组采用常规方式治疗， 观察组采用负压封闭引流技术治疗：①彻底清除创面坏死的组织、异常分泌物和异物等， 开放所有腔隙， 保证软组织和骨组织床的血供， 清洗创周皮肤。②按创面形状和大小设计修剪带有多侧孔引流管的VSD敷料， 使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹。每根引流管周围的VSD敷料不宜超过2 cm， 即约4～5 cm宽的VSD敷料块中必须有1根引流管。
1. 3 观察指标及疗效判定标准
1. 3. 1 观察指标 观察两组患者的创面愈合时间、患者的治疗效果、产生并发症的情况， 记录两组患者产生的不良反应等。
1. 3. 2 疗效判定标准 观察两组骨科创伤疾病的患者经过治疗后的效果， 将其分为四个等级标准：治愈：患者的临床病症恢复正常， 患者的创面完好愈合， 无并发症和不良反应， 治疗时长在预计的时间内。显效：患者的临床病症显著改善， 患者的创面大部分愈合， 无并发症和不良反应， 治疗时长在预计的时间内。有效：患者的临床病症有所改善， 患者的创面一部分愈合， 无明显的并发症和不良反应， 治疗时长超过预计时间。无效：患者的临床病症未改善， 患者的创面未愈合， 并发症和不良反应现象严重， 治疗时长延续。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组骨科创伤患者疗效比较 观察组总有效率为90.70%， 对照组为72.73%， 差异有统计学意义（P
2. 2 两组骨科创伤患者并发症、不良反应比较 观察组中有并发症、不良反应的骨科创伤患者1例（2.33%）， 对照组9例（20.45%）， 差异有统计学意义（P
3 讨论
骨科创伤是骨科当中的一种创伤性疾病， 严重的骨科创伤会加大临床上的治疗难度， 尤其是在骨科创伤当中， 存在一部分软组织创面， 不能直接进行闭合[2]。在临床上， 对骨科创伤治疗的研究重点之一， 就是对这一类面积范围大的软组织创面实施修复手术。
对于骨科创伤患者， 采取负压封闭引流技术的优势主要包括以下几个方面：①负压封闭引流技术是一种安全无毒性反应和过敏反应的治疗技术， 且能够对创面进行持续性消毒， 帮助创面愈合加快速度。②负压封闭引流技术能够在患者的任何下彻底进行引流， 减少细菌的滋生情况， 可以有效防止患者创面感染[3]。③负压封闭引流技术可以改善患者病变部位的肿胀情况， 促进微循环系统工作， 缩短治疗时间。④负压封闭引流技术的操作容易， 手术的时间不长， 且患者不存在换药的麻烦程序， 对治疗的环境要求不高， 患者更加容易接受[4]。在本次研究当中， 两组骨科创伤患者分别接受治疗后， 观察组总有效率高于对照组；观察组中并发症、不良反应的发生率低于对照组， 两组比较差异均有统计学意义（P
综上所述， 采取负压封闭引流技术应用于骨科创伤患者的治疗上， 能够有效缩短骨科创面愈合的时间， 具有不良反应少、并发症发生几率小等优势。
参考文献
[1] 孟朋， 黄相杰， 毕晓英.负压封闭引流技术临床应用策略研究.疑难病杂志， 2012， 11（2）：155-157.
[2] 魏世隽， 蔡贤华， 李明.负压封闭引流技术治疗胫腓骨骨折内固定术后感染分析.局解手术学杂志， 2012， 21（2）：162-163.
[3] 冯锡光， 胡广健， 陈怡.负压封闭引流技术治疗骨科特殊创面的临床研究.中国医药指南， 2012， 10（7）：9-10.
流莺李商隐范文4
关键词：颅脑损伤 硬膜外血肿 微创钻孔引流
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.098
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0078-01
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取2012年9月到2013年11月到本院治疗颅脑损伤硬膜外血肿的46例病患，并采取随机分配的方式分配为治疗组和对照组，每组案例数均为23。46例病患颅脑部均存在明显外伤，经由影像学检查确认后，排除颅脑损伤并发严重肾肺心肝等重要器官功能、脑疝晚期、穿刺部位感染、出血凝血功能障碍及再出血等病例。治疗组23例病患中，男13例，女10例，年龄20～57岁，平均年龄为（36.2±1.3）岁。除颅脑损伤以外，伴有颅骨骨折者3例，盆骨骨折者4例，四肢骨折者7例；对照组23例病患中，男15例，女8例，年龄19～59岁，平均年龄为（38.1±1.2）岁，除颅脑损伤外，伴有颅骨骨折者2例，盆骨骨折者4例，四肢骨折者5例。两组病患在性别、年龄、伴有骨折类型等方面比较无明显差异，不具备统计学意义（P>0.05），可比性明显。
1.2 方法。病患入院后，24h内禁止进食，手术前患者要剃掉头发，手术室则要完成配血工作，做好随时手术的应急准备，脱水、止血及输液的药物准备遵照常规进行应用，对液体入量要进行适当控制调整。手术进行的过程中，要对病患的生命体征、意识、锥体束征及瞳孔变化进行严格观察，行心电监护，并做好相应的监测记录。
在确认病情稳定后的1到3天内，颅内血肿微创清除手术要在病患颅内出血已经静止或相对静止的情况下才能进行，在头部CT的影像提示下，避开病患头皮颅骨处的主要血管，在血肿最厚部位划线，确定穿刺点。完成上述步骤后注入3到5ml，1%的普鲁卡因，在利用套入了电动钻头的灭菌颅内血肿微创穿刺针进行手术时，一定要迅速，血肿部分液体被抽出后，应向血肿内注入用3到5ml生理盐水稀释尿激酶2万U，夹管后接入灭菌引流袋，过4h后放开引流管，记录血肿引流量变化。手术结束后的1到2天注入尿激酶的单位保持在1到3万U单位内，第3天对病患的头部进行CT复查，若血肿消失，则可以将微创穿刺针从体内拔出，可以给予引流管口缝合一针，无菌纱布或敷贴包扎固定，抗感染治疗仍要持续3到5d。对照组32例病患采取骨瓣开颅清除术清除颅内血肿，有脑疝并发症的病患必要时可以行去骨瓣减压术。
1.3 观察指标。两组病患手术血肿清除成功率、手术用时、活动性出血发生率、术后再出血发生率、血肿清除用时、术后住院用时是本次临床治疗对照的几大重要指标。
1.4 统计学方法。本组数据均 以（X±S）表示，应用SPSS13.0统计软件进行处理，计数资料用X2检验比较，组间用t检验比较，P
2 结果
2.1 手术用时和术后恢复状况对比。对照组手术用时明显短于治疗组（P
表1
2.2 血肿清除和再出血状况对比。两组病患的血肿清除成功率均达到100%，不存在失败病例。治疗组病患再出血发生率和活动性出血的发生率都明显低于对照组（P
表2
3 讨论
骨瓣开颅清除是颅脑损伤硬膜外血肿治疗的传统标准治疗法，术中充分暴露是这一手术治疗法的主要优点，这样有助于颅内血肿凝块能够最大程度的清除，这样一来，病患的颅内压迅速减轻，病患脑组织因为血凝块而产生的压迫也因此得以解除。然而在手术执行的过程中，这种手术方法还是存在一定的缺陷，若血肿手术范围过大，手术可能对患者造成脑损伤，对术后恢复不利。参与本次临床观察46例病患的颅内血肿清除率达到了100%，对照组采取骨瓣开颅清除术治疗，因为手术范围大、血肿暴露明显，所以血肿清除用时较短，病患血肿在1d左右就能够完全消除；治疗组采取微创钻孔引流清除法，因为病患颅内暴露面较小，无法在短时间完成血肿引流，所以术后在一定程度上病患还是会受到一些影响，术后3到6d内，血肿才会完全消除。为了保证手术效果，治疗组病患在用生理盐水进行常规清洗的过程中还会给予一定单位的尿激酶溶栓，辅助颅内血块的消融排出，这对于颅内血肿消除效果提高十分有利。
虽然微创钻孔引流术应用于硬膜外血肿清除治疗用时较长，但是术后出现再出血和活动性出血的状况和术后恢复时间都明显优于采取传统骨瓣开颅治疗。传统开颅治疗术后创口较大，一些个人体质较差的病患可能在术后出现严重伤口感染，继而引发再出血或活动性出血，病患所承担的手术风险较高。经过手术对比研究可知，微创钻孔引流手术有着手术用时短、操作简便、并发症小、术后恢复快诸多优点，颅内血肿的治疗步骤进一步得以简化，手术风险也有所降低，可以作为治疗硬膜外血肿清除手术的最优选择。但是，对于血肿位置偏狭、血肿较多且不便于操作的病例，还是应该采取骨瓣开颅清除手术治疗，保证血肿清除的效果，避免血肿清除不净的状况出现。总之，在条件允许的前提下，微创钻孔引流清除对于颅脑硬膜外血肿的治疗应用具有一定优势，值得临床推广。
参考文献
流莺李商隐范文5
【Key words】 VSD； Skin avulsion injury； Nursing
First-author’s address： The First People’s Hospital of Ji’nan City， Ji’nan 250011， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.25.029
由德国ULM大学Fleischmann博士首创的负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage， VSD）作为修复创面的新治疗技术对多种软组织缺损创面以及感染创面都有很好的疗效。其原理是用聚氨酯（PU）或聚乙烯醇（PVA）泡沫填塞、覆盖创面，再用全密封的生物半透膜材料覆盖封闭整个创面和腔隙，并在真空泵的作用下给予持续的负压吸引，使整个与VSD材料相接触的创面处于一个全封闭负压引流状态，使外伤后感染坏死形成的创面得以全方位的引流，由此促进创面愈合的一种治疗方法。本院2011年3月-2013年12月应用多聚乙烯醇海绵泡沫高分子复合材料和VSD技术治疗大面积皮肤撕脱伤38例，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年3月-2013年12月骨外科收治大面积皮肤撕脱伤38例。男25例，女13例，年龄14～53岁，致伤原因：交通事故23例，机器伤13例，烫伤2例。创面部位：上肢12例，大腿14例，
小腿8例，足踝4例，伴有血管、神经损伤，肌腱外漏20例，伴有骨折并骨外漏10例。创面新鲜30例，
8例创面感染，入院体温37.5～38.9 ℃。缺损面积
6 cm×9 cm～25 cm×40 cm，入院至手术时间2～20 h。
1.2 治疗方法 第一次手术：给予皮肤清洗和伤口冲洗后，所有患者均实行全麻，由医生按照无菌操作原则进行严格清创，彻底清除创面污物、异物及坏死组织，在清创过程中用生理盐水反复冲洗。对有少量点状出血，但皮肤弹性尚好的部分缺血区脱套皮肤，暂时给予保留[1]；对创面及创腔供血差的基底仔细清除感染至出现新鲜创面。伴有血管、神经、肌腱损伤者分别给予相应的处理。血管：对四肢主要动脉伤，清创后将主要血管修复，以免肢体坏死或缺血，对非主要血管要妥善结扎止血。肌腱：在平时对伤口整齐的切割伤，如污染不重，在伤后6～8 h内获得彻底清创者，可作肌腱初期缝合术，否则留待作二期缝合。神经：处理原则与肌腱相同。伴有骨折并骨外露患者可用骨刀及咬骨钳彻底清除表面感染骨或死骨直至有新鲜出血骨面，对完全游离的小骨片应去除，较大的游离骨片清洗后放回原位，以免发生骨缺损；一切与骨膜或软组织相连的骨片均应保留，彻底清创后即将骨折断端复位，并可应用简单有效的内固定。但对火器伤骨折不宜作内固定，术后采用牵引或石膏固定。之后根据创面大小和形状裁剪或拼接VSD敷料，2块及以上敷料纵向拼接采用串联技术。敷料覆盖时填充创面缺损处，缝合材料及皮肤，创区间断缝合，75%酒精清洁周围皮肤，半透生物膜封闭创面，引流管连接专用负压引流装置，负压维持在125～450 mm Hg。治疗同时应用抗生素预防感染。
第二次手术：5～7 d后拆除VSD装置，再次行创面、创腔清除病灶、冲洗，注意动作轻柔，避免将已经闭合的创腔再次分开。通常第二次封闭所用泡沫敷料面积可以为第一次的2/3～3/4，更有利于肉芽生长和填充死腔。其余操作同上，同法持续VSD治疗。拆除VSD装置后游离植皮或组织皮瓣移植闭合残余创面。治疗过程中严密监测肝肾功、电解质情况，肠道补充营养[2]。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 无论何种原因引起的损伤，患者都会感到恐惧、焦虑、疼痛不适。既担心VSD技术治疗效果、肢体功能恢复，又担心住院时间长短、大额医疗费用花销。针对患者的心理问题，护士给予相应的心理疏导，耐心回答患者提出的问题，详细讲解VSD技术使用原理、方法、效果及成功案例，缓解患者心理压力，使其树立信心，积极配合手术治疗。
2.1.2 术前准备 术前遵医嘱完善各项检查，如有异常及时通知医生处理。术前清洁皮肤，尤其创面周围皮肤，多毛部位仔细备皮，以利于贴膜更好地与皮肤组织覆盖密封，动作轻柔，避免给患者带来新的损伤和疼痛。术前检查并备好负压吸引器、储液瓶、导管。
2.2 术后护理
2.2.1 术后观察与处理 注意观察体温、脉搏、创缘皮肤情况。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鲜行Ⅱ期缝合或植皮。准确记录出入量。保持适合的，协助患者翻身，减少对局部组织的压迫，防止血液循环障碍，患肢给予30°抬高，以利于血液回流，减轻组织水肿。
2.2.2 VSD的观察及护理
2.2.2.1 保持有效负压引流 保证持续有效负压引流是VSD治疗成功的关键，负压源的压力应维持在125～450 mm Hg，负压过小难以充分引流，容易导致引流管阻塞，但对老年、消瘦、凝血功能差的患者负压应偏低[3]。负压过大则易造成创面出血，不利于创面肉芽组织生长。护士每15～30分钟巡视1次，密切观察压力情况，根据患者体质及引流量在有效范围内酌情调节压力。
2.2.2.2 引流管的护理 观察引流管连接有无漏气，整个装置密闭性，确保负压力在规定范围内，创面敷料在塌陷状态。若创面敷料隆起，提示引流不畅、引流管阻塞、接口脱落或生物膜漏气，应立即处理。若负压不够，应及时调整压力；若引流管受压、扭曲，应调整好引流管位置，并妥善固定。引流管阻塞的原因包括术后未及时连接负压吸引装置、引流管内压力不足、分泌物干结[4]。另外在持续负压吸引过程中，由于引流物的黏稠，坏死组织或血凝块也容易堵塞引流管，导致引流不畅[5]。措施：术前充分做好物品准备，术后立即接负压装置；对于大面积创伤，给予串联置管技术，最大限度减少引流管，相对增加每根引流的压力；发现引流管阻塞时，消毒堵塞处远端的引流管，用50 mL注射器吸生理盐水反复冲洗、抽吸直至通畅，必要时更换引流管。
2.2.2.3 引流的观察与护理 引流瓶满1/2倾倒，密切观察引流液的颜色、性质、量，准确记录，当发现有大量新鲜血液引出时，应立即检查是否因压力过高所致，同时通知医生仔细检查创面内是否有活动性出血，并做相应处理。引流瓶每天常规更换，更换时严格执行无菌操作，先用血管钳夹闭引流瓶管上端，关闭负压源，然后更换引流瓶，防止引流管内液体回流到VSD敷料而引起逆行感染。
2.2.3 病情观察 严密观察创面周围局部变化包括皮瓣的温度、色泽、肿胀程度、毛细血管返流等。如皮瓣周围颜色变暗应立即通知医生处理。术后指导患者适当功能锻炼，促进血液循环，防止肌肉萎缩，关节僵硬等并发症。
2.2.4 饮食护理 鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，促进创面肉芽组织生长，防止发生负氮平衡。有的因患者创面大，术后渗液多，蛋白含量高[2]，可静点抗炎、补液治疗。
2.2.5 疼痛护理 创面区疼痛与负压造成的吸引力有关，特别是持续吸引或负压过大表现尤为突出[6]。护理措施：认真倾听患者对疼痛的描述，给予正确的评分，讲解引起疼痛原因，转移患者注意力，协助正确翻身，听音乐放松心情。在不影响引流的情况下，将负压调整到患者能耐受的范围。必要时遵医嘱给予止痛药，密切观察，保证疗效。
2.3 健康教育 告知患者VSD引流的目的及注意事项，加强对患者活动时引流管保护措施的指导，预防脱管。禁止随意调节参数，确保治疗持续有效。告知患者维持创面生物膜密闭覆盖重要性，如有卷曲、脱落，不能维持有效负压，及时告知医护人员给予更换。合理安排饮食，营养丰富，提高体质，促进创面愈合。制定合理的康复计划进行功能锻炼，提高自我照顾的能力。出院定期复查，必要时随时复诊。
3 结果
28例患者采用VSD治疗1周后，自体中厚皮片游离植皮，创面全部愈合，2例因面积较大给予再次植皮后创面愈合，8例术前合并感染，第一次手术后体温36.1～36.9 ℃，未发生严重的组织坏死、感染。第一次术后引流量3 d内90～250 mL/d，3 d后低于80 mL/d，第二次手术后引流低于70 mL/d，血运判断不清的第一次手术后血运大部分恢复，未恢复的第二次术后恢复，二次更换VSD后行皮瓣移植术创面如期愈合，治疗时间23～63 d。创面植皮修复，供皮区正常愈合。38例随访，6～10个月，未发生因瘢痕、挛缩导致的损伤范围内的功能障碍。
4 讨论
既往对大面积皮肤撕脱伤的患者，本院在2011年前采用的方法为常规消毒，创面清创后用双氧水和生理盐水反复冲洗，无菌敷料拭干，外敷凡士林纱布，每天换药1～2次，保持伤口敷料干燥，创面感染控制新鲜组织长出后缝合创腔。该种方法关键在于防止感染，彻底清创和换药。但治疗和护理过程漫长，组织易液化、发臭，给患者自身和同时病友生活、休息带来不便。换药过程反复增加切口暴露和刺激，不仅增加感染机会和毒素吸收，而且增加医护人员的工作量和患者的耗材费用。患者因疼痛刺激长期不能进行功能锻炼，增加了肌肉萎缩、关节僵直等并发症。最终的结果就是修复周期长，患者痛苦，医疗费用高，且效果不理想[7]。
本院自2011年开始应用VSD负压引流，该技术操作简便、省时、省力、省材料、手术条件要求不高，与传统方法相比即能控制感染，又几乎无需床旁换药，大大减少医疗工作量及患者痛苦。感染率低，抗生素使用大大减少[8]。二期手术成活率高，缩短了住院时间，降低了医疗费用[9]。另外护理工作也方便，有效的外引流易于观察引流的性质和量，透明的生物膜有利于伤口与创面的观察[10]。
封闭式负压引流技术在大面积皮肤软组织缺损伤治疗中的治疗效果已得到广泛认可，它改变了临床上传统的引流方式，将点状引流变为整个创面的全方位引流，引流彻底，不留死角；同时使创面完全封闭，将开放性损伤转变为闭合性损伤，有效防止外界细菌的侵入，减少了感染机会；持续负压吸引将有利于细菌生长繁殖的坏死组织及渗液及时清除，达到“零聚积”[11]。在清洁创面的同时创面内保持持续的高负压状态，可促进局部血液循环，加快创面血液供应，促进肉芽组织生长[12]，为后续治疗创造了良好的条件。在治疗过程中，密切的护理观察和专业的护理措施是必不可少的重要环节[13]，首先，常规护理是保障患者顺利康复的基础条件，其次，VSD负压引流的专项护理是保证治疗成功的重要组成部分，其中包括维持平稳的引流负压、保持引流管的通畅、细致观察创面及周围组织的血液循环、引流量的观察与记录等。再次，系统的健康教育提高了患者该治疗的认识水平，增强了患者战胜疾病的信心，增进了良好的医患沟通。
流莺李商隐范文6
关键词：中学语文；诗歌鉴赏；李商隐
传统的咏物诗是托物寓志，长久如此，事物都类型化了，因此才有了物中的四君子“梅兰竹菊”。然而，不同的是李商隐的咏物诗则不侧重寓志，而是寓情，描写自己的个人体会，表达个人的身世慨叹、人生感慨。咏物诗包含着难以为外人所道的身世悲凉，这是他的诗总是让人费解的重要原因。
一、李商隐诗中的身世之感
“欲问孤鸿向何处，不知身世自悠悠。”这是李商隐对自己身世的形象描述，他将心中悲情投射在了这些“同是天涯沦落”的物象上。有两首咏物诗被誉为是他具有代表性的表达身世之感的作品，从中更能体味出其悲情。一首是《流莺》，诗中这样写到：“流莺飘荡复参差，度陌临流不自持。巧啭岂能无本意，良辰未必有佳期。风朝露夜阴晴里，万户千门开闭时。曾苦伤春不忍听，凤城何处有花枝。”诗中的“流”字是李商隐漂泊无依的心灵和命运的最好的诠释，道出他身世的无尽凄凉。莺本是春天的象征，“千里莺啼绿映红”是春天的笛手，在李商隐笔下却浸透着悲凉。流莺悲啼是他对自己身不逢时，不能自持自己命运的哀叹声音。混乱黑暗的时代，党局纠纷的倾轧，即使怀珠握瑾，又怎能有立足之地呢？再来看他的《蝉》，诗中这样写：“本以高难饱，徒劳恨费声。五更疏欲断，一树碧无情。薄宦梗犹泛，故园芜已平。烦君最相警，我亦举家清。”首二句便以哀叹的心写出蝉的命运，因高洁而有“高”与“饱”的矛盾，“费声”与“徒劳”的矛盾，情中起怨。三四句更是将此情升入悲剧性的意蕴，“一树碧无情”一树的浓荫却对蝉凄绝欲断的声音冷漠无情，显示出世态的薄凉，也是对现实的有力批判。钟惺说此二句是“冷极幻极”，绿本是生命希望的象征，而在此却如此冷漠，连这种最暖的也失去了希望，此时此刻怎么不会让人心中升起寒意？这蝉恰恰是李商隐因高洁而不为任用，经历困顿，世态炎凉的写照。有的评论者认为，“《流莺》和《蝉》是诗人托物寓怀，抒写身世之感的姊妹篇，内容各有侧重，风格也有区别。二者都写到‘飘荡’和‘梗泛’，写到‘巧啭’和‘费声’。但《蝉》所突出的是‘高’与‘饱’的矛盾，‘费声’和‘无情’的矛盾，而《流莺》所突出的是‘巧啭’与‘本意’不被理解的矛盾，希冀‘佳期’与‘飘荡无依’的矛盾。《蝉》所塑造的形象更多清高的寒士气质，《流莺》所塑造的形象则明显是具有苦闷伤感的诗人特征。”无论是哪种物象，无论寄寓什么情怀，都能从诗中感受到他的悲情。也正是这种悲情才使他的咏物诗有了独有的艺术内涵和悲剧底蕴。
二、咏物诗委婉内敛
李商隐的咏物诗在描写上不在精描细刻上下功夫，而是取其神，着重于其神态的描写，从虚处着笔绘神。“并应伤皎洁，频近雪中来”的蝶，“过水穿帘触处明，藏人带树远含清”的月，“含烟惹雾每依依，万绪千条拂落晖”的柳，都是着重于物的神态，“神在笔先”。也就是说他所重视的所要表现的恰恰是这种神韵，而这神韵正是物与自己发生契合的引线，只有这样才能将自己的感情隐于物之中表达出来，而达到物我浑融一体，悲物悲己。在诗中与他真正对话的不是笔下的物，而是自己的内心。在艺术手法上，他多以营境为主，并不点明物的名字。“苦竹园南椒坞边，微香冉冉泪涓涓。已悲节物同寒眼雁，忍委芳心与暮蝉”“小苑华池烂漫通，后门前槛思无穷。宓妃细腰才胜露，赵后身轻欲倚风”等，这些咏物诗并未在诗中提到物的名字，而是直接写它们的境遇，有人说他的咏物诗更像是猜迷诗，而题目便是谜底。从这几首诗看的确如此，他把心中起起伏伏、朝朝落落的情感投射在物上，通过其表现内心深处的苦痛，因此将自己的心境附着于物上，描写物之境遇，营造物境，以物的境遇贴合己之心境，加强了物之表现，使现实与自然界相融，达到最佳结合的状态，心物相依，心物合一。正如杨柳所在文中评价的：“‘自明无月夜，强笑欲风天’的李花是‘自己才而不见赏’的悲遇；‘援少风多力，墙高月有痕’的杏花是自己‘朝中有权势者不为我助，而政敌排陷打击迭至；往日知交，发迹后与我疏远隔膜矣’的遭遇。”总的来看，这些诗起核心的仍是他心中的悲情，也正是这种悲情才使他以似曾相识的心态体物写物，从而使物极富神韵，极富情韵。与其他咏物诗比较而言，正是因为其中的情如线串在其中，所以在艺术手法上有其鲜明的特色。
三、将身世融于咏物之中
李商隐将时代、家世、个人的命运都融入到物之中，使物着上的是他的心灵哀伤，体验的是他的身世遭遇。李商隐的咏物诗所寄托的主要是诗人独特的境遇命运、人生感受和精神意绪，也就是说寄寓的不是一群而是一个人的心态情怀，从这一类型化到个性化的转变，是李商隐对古代咏物诗的托物寓志传统的重要发展。正是上述原因，他笔下的梅并不是传统士人笔下“傲霜雪”的梅，而是自己才能所遇非时的个人写照；他笔下的菊不是“性高洁”的菊，而是寄寓遭遇，感叹自我的写照。从物上看到更多的是他的身世遭遇，体会更多的是他的人生感叹，表现更多的是他的悲剧情怀。这些物被李商隐心灵化、身世化。与杜甫、屈原所不同的是并没有将物与社会现实直接联系，而是对自我，自我心灵的写照，体现出的是诗人向内转的趋势，而这正反映出他的悲情在诗中所占的分量。刘学锴说：“从李白、杜甫的面对现实，以表达社会感受为主，到李商隐的面对自我，以表达身世之感、人生感慨为主，正反映出唐王朝由恢宏开扩到衰颓逼仄的历史趋势，也反映出封建知识分子的心态由盛世时的开放外向到衰世时的内向收敛的变化过程。”正是由于这种大的时代背景的影响，加上他的悲惨的身世遭遇，才会流露出浓郁的悲情，自己和国家的命运紧密相连，才使他对这世界发出“不惊春物少，只觉夕阳多”的末世情怀。这种茫然、低落、无奈的悲情使得他的咏物诗发生了向内转、心灵化、个人化的趋势，染上了浓烈的悲剧色彩，也更使他的咏物诗和咏史诗、无题诗鼎足而立，富有艺术的独创性。
参考文献：
[1]刘学锴.李商隐托物寓怀诗及其对古代咏物诗的发展[J],安徽:安徽师大学报,1991(1):32.