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流莺李商隐范文1
关键词 印染废水； 复合掺杂； 上流型； 光催化氧化
Abstract：Experiment with Fe3+-Ce4+-doped dual-element modified TiO2 photocatalyst in self-made upper edge light-type photocatalytic reactor to deal with man-made silk fabric printing and dyeing wastewater. The successful solution of a catalyst and water separation, while achieving a full play of the pairs of elements in the performance of modified TiO2 photocatalyst purposes. The results showed that: carrier calcination temperature, PH, reaction time and other indicators affect the photocatalytic effect. In the upper-type reactor by adding 10g/LFe3+-Ce4+ pairs of elements of doped TiO2 photocatalyst, aeration 0.5m3 / L, treated water samples after 240min water quality color removal efficiency of 97.4%, COD removal rate was 73.8%, remove good effect.
Key words ：Printing and dyeing wastewater; co-doped; upper edge light type; photo catalytic oxidation; pairs of elements
中图分类号：TU74文献标识码：A 文章编号：
对印染废水的处理研究，光催化反应器是该研究领域的一个重要的课题。它性能的好坏直接决定着光催化效率的高低，同时也是光催化剂的回收的关键因素 [1-2]。目前，对于光催化反应器的研究主要集中在悬浮型光催化反应器，其主要针对纳米TiO2粉体[3-4]。应用这种反应器结构比较简单，但存在后续处理必须经过过滤、离心、絮凝等一系列的方法将其分离并回收，使得过程较复杂。而负载型光催化反应器不存在着后续处理问题，并可以连续化处理。
本试验采用自行设计制造的上流型光催化反应器来克服传统的负载型反应器的弊端。使其具有接触面积更大、分离更容易的优点，并且大幅度提升了光利用率高，有效的避免了阻塞等问题的出现。试验采用双元素掺杂的TiO2光催化剂，降解印染废水水样。探讨影响上流型光催化反应效果的因素。
1 实验部分
1.1试验水样
水样取自沈阳某丝织物印染厂，其废水性质经检测 COD稳定在450mg／L，可生化性差，pH值7～8，色度200倍。
1.2催化剂制备
本实验的催化剂采用溶胶-凝胶法制备。在B溶液中掺杂0.5%Fe3+-0.1% Ce4+双元素制得TiO2光催化剂，形成均匀透明橙黄色TiO2溶液，陈化24h形成含有掺杂离子的TiO2溶胶，装入磨口玻璃瓶中待用。
将烘干洗净的粗孔硅胶微球浸入上述制备好的TiO2溶胶中30min，使其均匀负载，取出后在电热烘干箱内恒温135℃烘干2h，然后再放在马弗炉中450℃焙烧 4h，即制得光催化剂。
1.3 试验装置
本试验所用装置是以三相体系为研究对象来设计光催化反应器。设计反应器利用紫外线杀菌灯为光源的环状玻璃反应器，顶端开口、底部设有多孔曝气系统。
1.4水质分析方法
印染废水的COD、浊度、色度值分别按国标GB 11914-1989， GB 11903-89， GB 13200-91进行测定。
2 结果与讨论
2.1 催化剂投加量对降解印染废水的影响
取水样2.5L调节pH=3，通入空气（0.5m3/L）使负载型催化剂处于悬浮状态，控制反应时间240min。分别投加不同的催化剂量。试验结果表明，光催化剂投加量变化对印染废水处理效果有很大影响。当催化剂投加量达到10g/L时印染废水达最佳脱色率97.4%。主要原因是催化剂投加量过低在反应器中分散不均匀，光催化激发的光生电子-空穴对少，同时很难对其复合进行有效的阻止。但催化剂量过高，催化剂颗粒会阻挡光照射，导致催化剂的活性激发不完全。所以催化剂的投加量过高或过低经济效益都不好，反应效果不理想。
2.2 废水pH值对反应器中光催化剂降解印染废水的影响
为了考察在上流型反应中废水pH对光催化剂降解效果的影响。为此设计实验用光催化剂降解废水2.5L，,曝气0.5m3/h，控制反应时间240min,间隔一定时间取样进行试验分析。试验结果表明，溶液酸碱度对上流型反应器中光催化剂降解印染废水有很大的影响。脱色率和COD去除率都在pH值较低和pH值较高区域出现最高值，中性条件下去除效果最差。其可能的原因是在酸性溶液中H+离子可有效地促进体系内H2O2的产生，使•OH迅速生成。在碱性溶液中TiO2表面带负电荷OH-，有利于空穴向表面迁移，并吸附到表面的H2O和OH-发生化学反应生成•OH自由基，同时溶液浓度H+低，容易生成具有很强氧化能力的O2-。在中性条件下最差，不适合实际应用。
2.3 曝气量对降解印染废水效果的影响
试验结果表明，在相同的反应条件下，曝气量的增加使印染废水的脱色降解率呈现先增长后降低的趋势。开始在曝气量为0.3m3/L时降解率达到84%，随着曝气量的增加，催化剂的悬浮的效果越好，光的利用率越高，溶解氧的增加使产生的光生空穴和高能电子增多，所以降解率提高到0.5m3/L的97.4%。但是随着曝气量的增加脱色率反而下降了。主要原因是曝气量过大会使废水中产生大量的气泡又会影响光的有效利用，使催化剂的光催化活性降低。为使反应处理效果最好，曝气量为0.5m3/L为反应的最佳曝气量。
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【关键词】 布比卡因
关键词: 布比卡因;肺通气;血流动力学;硬膜外阻滞
摘 要:目的 探讨乳腺肿块切除术患者选用3.75g・L-1 布比卡因行上胸段硬膜外阻滞的效果及其对肺通气和循环功能的影响. 方法 14例女性患者，经T2～3 椎间隙穿刺行硬膜外阻滞，给予10g・L-1 利多卡因5mL作为试验量，首次注入3.75g・L-1 布比卡因10mL，以后根据麻醉效果追加药量，观察在吸空气或吸氧条件下，术中镇痛效果、血流动力学和血气等指标的变化. 结果 在吸空气条件下，HR，SBP和DBP略降低，RR，SpO2 ，SaO2 ，HbO2 ，PaO2 ，PA O2 ，PaCO2 ，pH和BE等指标在麻醉前、后无明显变化.吸氧后PaO2 和PA O2 的升高均有统计学意义（P
Keywords:bubivacaine;pulmonary ventilation;hemodynam-ic;epidural anesthesia
Abstract:AIM To observe the effect of thoracic epidural anesthesia（TEA）with3.75g・L-1 bupivacaine on pul-monary ventilation and circulatory function in conscious pa-tients undergoing breast surgery.METHODS Fourteen patients scheduled for removing mastocarcinoma under upper TEA were performed between T2～3 interspace by using epidu-ral catheter.The test dose of10g・L-1 lidocaine was admin-istered，then10mL bubivacaine was administered before the operation and an additional dose was injected according to anesthetic state.Anesthetic efficiency，changes of hemody-namic and arterial blood gas were observed under the condi-tion of inhaling air or oxygen respectively.RESULTS Under air-inhaling condition，the heart rate（HR）and arteri-al blood pressures lightly decreased，respiratory rate（RR），SpO2 ，SaO2 ，HbO2 ，SBP，DBP，PaO2 ，PA O2 ，PaCO2 ，pH and BE were similar to the basal values，and there were no significant changes before and after TEA.After inhaling oxy-gen，PaO2 and PA O2 of the patients were markedly higher than the basal values（P
0 引言
乳腺手术应用上胸段硬膜外阻滞，仍是常用的麻醉方法之一，我们选用浓度为3.75g・L-1 布比卡因对14例乳腺手术患者行硬膜外阻滞，观察3.75g・L-1 布比卡因镇痛的效果及其对循环、呼吸功能的影响.
1 对象和方法
1.1 对象 乳腺肿块切除术女性患者14例，年龄22～69（平均41.3±12.3）岁，体质量为（59.5±5.2）kg，术前检查心肺功能正常.
1.2 方法 ①麻醉方法:麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.2g，患者进手术室后建立静脉输液通道.取左侧卧位，选择T2～3 椎间隙行硬膜外穿刺，待穿刺确切后，向头侧置管3～4cm并固定，经硬膜外导管推注10g・L-1 利多卡因5mL作试验剂量，5min后排除脊麻时，推注3.75g・L-1 布比卡因10mL，采用针刺法判断痛觉阻滞的节段，确定镇痛平面和痛觉阻滞情况，必要时追加布比卡因药量.在吸室内空气30min作为未吸氧组（n=7），用Hudson塑料透明罩吸氧作为吸氧组（n=7），氧气流量为4L・min-1 ，术中不给其他镇静和镇痛药;②监测方法和指标:术中监测患者呼吸频率（RR），ECG、无创血压（SBP和DBP）、脉搏氧饱和度（SpO2 ）和HR.血气依据AVL-B型血气分析仪监测，血气指标有血氧饱和度（SaO2 ）、氧分压（PO2 ）、二氧化碳分压（PCO2 ）、RR、氧合血红蛋白（HbO2 ）、碱剩余（BE）、肺泡氧分压（PA O2 ）和动脉血氧分压（PaO2 ）.
统计学处理:监测指标用x ±s表示，麻醉前的值作为对照值，观察3.75g・L-1 布比卡因硬膜外麻醉后的变化，采用t检验处理.
2 结果
脊神经阻滞数为（9.2±1.8）节段.手术时间为30～180（平均78.2±43.0）min.麻醉后循环、呼吸和血气的变化见Tab1.用布比卡因麻醉后，心率减慢，SBP和DBP降低，SpO2 和PaO2 略降低，PaCO2 略升高，其变化无显著意义（P>0.05）.吸氧后PaO2 显著升高（P
表1 布比卡因麻醉后循环、呼吸和血气的变化 略
3 讨论
行上胸段硬膜外阻滞的手术患者，最主要的顾虑 是其对肺通气功能和循环的影响，以往文献报道多以选用2.5～3.0g・L-1 布比卡因进行上胸段阻滞［1，2］ .我们采用3.75g・L-1 布比卡因对14例乳腺手术患者行上胸段硬膜外阻滞.本组观察的患者麻醉期间均不给任何辅助麻醉药，以避免对呼吸功能的影响，干扰对肺功能观察的结果.根据术中患者吸氧与否，分为未吸氧组和吸氧组.术中监测和记录HR，SBP，DBP和RR.采集硬膜外阻滞应用3.75g・L-1 布比卡因，阻滞后30min的动脉血样作血气分析，观察药物作用的高峰期即可准确地反映其对肺通气的影响.硬膜外阻滞后，未吸氧组和吸氧组的患者HR减慢，SBP和DBP降低，表明心交感神经和缩血管神经轻度抑制.未吸氧组血气分析结果与对照值比较，PaO2 ，HbO2 ，SaO2 ，pH，BE，PA O2 和PaCO2 均无明显差异.吸氧组血气分析各项结果与对照值相比较，PaO2 和PA O2 的升高有统计学意义（P分别
观察结果显示，3.75g・L-1 布比卡因在上胸段硬膜外阻滞中所引起肺通气轻度降低没有显著意义.麻醉后PaCO2 轻度升高，从（5.2±0.7）kPa升到（5.3±0.5）kPa，SpO2 轻度下降，均无统计学意义.即使在吸空气状态，也不影响肺通气，并可以维持RR，SpO2 ，PaO2 ，PaCO2 和SaO2 基本不变.布比卡因剂量过大对心脏有毒性作用［3］ ，但剂量合适有抗心律失常作用，我们使用的剂量未发现有心脏毒性作用.张建敏等［4］ 用利多卡因和丁哌卡因混合液在T7～8 作高位硬膜外麻醉，心血管的反应稳定，对循环系统的扰乱程度轻.乳腺切除术也可在全麻状态下完成［5］ ，我们认为在清醒状态下，3.75g・L-1 布比卡因行上胸段硬膜外阻滞，对肺通气功能无明显影响，可安全用于乳腺手术，但对术前有心肺功能不全或手术时间较长的患者，手术中应严密监测血气和心肺功能的变化［6，7］ .
参考文献
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流莺李商隐范文3
【关键词】 负压封闭引流技术；骨科创伤；治疗效果
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.19.036
严重的骨科创伤会加大临床上的治疗难度， 且最大的难点之一， 就是对软组织创面实施修复手术[1]。本文研究中， 选取负压封闭引流技术应用于骨科创伤患者中， 取得的临床成效非常可观， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年11月～2014年10月本院实施骨科创伤治疗的患者作为研究对象， 共87例。将其随机分为观察组43例和对照组44例。观察组中， 男24例， 女19例， 年龄18～63岁， 平均年龄（34.38±8.49）岁， 发病时间1～13 h， 平均发病时间（3.36±0.56）h；对照组中， 男23例， 女21例， 年龄19～64岁， 平均年龄（33.97±8.83）岁， 发病时间1～12 h， 平均发病时间（3.47±0.42）h。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组采用常规方式治疗， 观察组采用负压封闭引流技术治疗：①彻底清除创面坏死的组织、异常分泌物和异物等， 开放所有腔隙， 保证软组织和骨组织床的血供， 清洗创周皮肤。②按创面形状和大小设计修剪带有多侧孔引流管的VSD敷料， 使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹。每根引流管周围的VSD敷料不宜超过2 cm， 即约4～5 cm宽的VSD敷料块中必须有1根引流管。
1. 3 观察指标及疗效判定标准
1. 3. 1 观察指标 观察两组患者的创面愈合时间、患者的治疗效果、产生并发症的情况， 记录两组患者产生的不良反应等。
1. 3. 2 疗效判定标准 观察两组骨科创伤疾病的患者经过治疗后的效果， 将其分为四个等级标准：治愈：患者的临床病症恢复正常， 患者的创面完好愈合， 无并发症和不良反应， 治疗时长在预计的时间内。显效：患者的临床病症显著改善， 患者的创面大部分愈合， 无并发症和不良反应， 治疗时长在预计的时间内。有效：患者的临床病症有所改善， 患者的创面一部分愈合， 无明显的并发症和不良反应， 治疗时长超过预计时间。无效：患者的临床病症未改善， 患者的创面未愈合， 并发症和不良反应现象严重， 治疗时长延续。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组骨科创伤患者疗效比较 观察组总有效率为90.70%， 对照组为72.73%， 差异有统计学意义（P
2. 2 两组骨科创伤患者并发症、不良反应比较 观察组中有并发症、不良反应的骨科创伤患者1例（2.33%）， 对照组9例（20.45%）， 差异有统计学意义（P
3 讨论
骨科创伤是骨科当中的一种创伤性疾病， 严重的骨科创伤会加大临床上的治疗难度， 尤其是在骨科创伤当中， 存在一部分软组织创面， 不能直接进行闭合[2]。在临床上， 对骨科创伤治疗的研究重点之一， 就是对这一类面积范围大的软组织创面实施修复手术。
对于骨科创伤患者， 采取负压封闭引流技术的优势主要包括以下几个方面：①负压封闭引流技术是一种安全无毒性反应和过敏反应的治疗技术， 且能够对创面进行持续性消毒， 帮助创面愈合加快速度。②负压封闭引流技术能够在患者的任何下彻底进行引流， 减少细菌的滋生情况， 可以有效防止患者创面感染[3]。③负压封闭引流技术可以改善患者病变部位的肿胀情况， 促进微循环系统工作， 缩短治疗时间。④负压封闭引流技术的操作容易， 手术的时间不长， 且患者不存在换药的麻烦程序， 对治疗的环境要求不高， 患者更加容易接受[4]。在本次研究当中， 两组骨科创伤患者分别接受治疗后， 观察组总有效率高于对照组；观察组中并发症、不良反应的发生率低于对照组， 两组比较差异均有统计学意义（P
综上所述， 采取负压封闭引流技术应用于骨科创伤患者的治疗上， 能够有效缩短骨科创面愈合的时间， 具有不良反应少、并发症发生几率小等优势。
参考文献
[1] 孟朋， 黄相杰， 毕晓英.负压封闭引流技术临床应用策略研究.疑难病杂志， 2012， 11（2）：155-157.
[2] 魏世隽， 蔡贤华， 李明.负压封闭引流技术治疗胫腓骨骨折内固定术后感染分析.局解手术学杂志， 2012， 21（2）：162-163.
[3] 冯锡光， 胡广健， 陈怡.负压封闭引流技术治疗骨科特殊创面的临床研究.中国医药指南， 2012， 10（7）：9-10.
流莺李商隐范文4
关键词：骨科创伤；负压封闭引流术；术后观察；处理
随着生物力学与骨科材料学的深入发展，当前临床之中有更多的骨科创伤疾病能够通过手术来进行治疗，疗效较为理想，然而，由于致病菌毒性的增强以及四肢解剖学的特点，导致部分患者在进行手术治疗时会出现感染的情况，这对于患者术后的恢复造成了极大的影响，还会导致各种并发症的出现，我院通过对26例骨科创伤的患者应用负压封闭引流术进行临床治疗与护理，取得了较为理想的效果，具体的报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取自2013年12月～2014年12月在我院进行治疗的骨科创伤患者共计26例，在征得患者本人及其家属的同意后对其进行临床观察与研究。26例患者中有男18例，女8例，患者年龄在23～47岁，平均年龄为（34.25±2.16）岁，经诊断表明，有20例患者由于车祸而受伤，4例患者为重物砸伤，2例患者为机器挤压致伤，其中有22例患者合并骨折。
1.2方法 根据患者不同的手术部位，选择采用臂丛或者硬膜外的麻醉方法，而后如以下的操作步骤：①彻底清创：对创面进行严格的止血，尽可能地缩小创面的面积；②根据患者创面的形状与大小来选择对VSD辅料进行修剪；③创面的填充：将已经修剪好了的VSD敷料覆盖在创面上，确保敷料与创面能够充分地接触，并且将敷料的边缘同其周围正常的皮肤进行缝合，引流管可以直接从窗口引出或者从患者正常组织的劈下戳孔进行引出；④创面的封闭：对创面周围的皮肤进行清洁并使用纱布将其擦干，使用生物半透薄膜将患者创伤面周围正常的皮肤，VSD敷料以及引流管一同进行密封覆盖，且薄膜的覆盖范围应在创缘5cm以上，避免漏气现象的出现；⑤持续的负压吸引：将引流管同负压吸引装置接通，并将负压维持在40～60kPa。若负压被接通后，液体与气体迅速地流出，泡沫材料也随之而出现塌陷，则表明封闭情况较为良好，反之则表现为封闭不良，需要对漏气的部分进行寻找并再次封闭，当引流管较多的情况下，可以使用“Y”型接头将引流管进行串联，而后再投入使用；⑥将VSD敷料去除：II期手术，并在手术后的7～14d将敷料去除，根据患者创面肉芽的实际生长情况选择对患者创面进行皮瓣移植修复或游离植皮。对于出现骨或肌腱外露创面以及污染较为严重的创面，可选择进行多次的VSD治疗。
2 结果
26例患者在经过7～14d的持续负压封闭引流后将VSD去除，其中有24例患者创面的肉芽组织呈现出颗粒状生长，色泽较为红润，触碰易出现出血现象，并无肌腱或者骨质外露的情况，经过1次游离植皮后患者的创面愈合较为理想，另有2例患者出现骨质外露的情况，外露骨骼的表面较为湿润，且并未有骨质发黑坏死的情况出现，创面周边的肉芽组织比较新鲜，经过皮瓣移植修复后创面开始愈合，本次临床调查研究的26例患者均并未进行多次的VSD治疗。
3 讨论
3.1 VSD技术的术后注意事项 ①由护理人员随之对敷料的密封性进行观察，保证不会出现漏气现象，负压能够获得应有的效果，当出现漏气现象时，可以使用小片的半透膜对漏气的部分进行封闭；②对引流管的通畅性进行观察。若引流管出现堵塞时，可以对被堵塞出进行挤压，若挤压无效，则可将距离堵塞处最近的一处Y型接头打开，并注入无菌的生理盐水进行反复冲洗，直到引流通畅为止；③若患者的体温持续升高，提示患者的引流无效或感染有着加重的趋势，出现此种情况后，可重新对VSD敷料进行更换；④对患者肢体末梢的血运情况进行观察，若患者肢体的末梢血运情况较差，则可说明压力较大，此时可将负压值减少甚至将VSD敷料去除；⑤若患者伤口的疼痛较为剧烈，则可根据患者临床的实际情况选择止痛的药物或者将负压的压力进行降低，当经过几日后逐渐增加患者的耐受性，而后逐步地增加负压值，直到维持到正常的恒定值。
3.2 VSD技术的禁忌症与适应症 适应症主要有：①体表化脓性的褥疮，感染以及溃疡；②慢性与急性的骨髓炎创面的引流；③关节出现感染，需要切开进行引流的患者；④开放性骨折且可能合并感染的患者；⑤骨筋膜室综合症切开减张创面的暂时性覆盖；⑥严重的软组织缺损以及挫裂情况；⑦在手术后切口处出现感染；⑧较大的陈旧性血肿或者积液的情况；⑨在进行植皮术后的植皮区等。
3.3负压技术的优点 ①能够减少患者换药的痛苦，并减轻护理人员的工作量，缩短患者治疗的时间；②半透膜属于细菌的屏障，能够使得创口处同外界隔绝开，从而避免了创口处出现再次感染的可能性；③对泡沫材料的应用：能够在较长的时间内保持引流的通常，并以此来保证对患者引流的效果；④负压作用：能够保证创面内的坏死组织，脓液以及渗液被及时且彻底地引流出患者的体外，因此来促进患者深部腔隙的闭合，这对于消灭患者的死腔十分有利，且能够加速患者体内组织的消肿情况，改善血液的循环，促进患者创面肉芽组织的正常生长，从而加速患者创面的愈合。
参考文献：
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[3]李绍光，刘智，刘树清，等.负压封闭引流技术（VSD）技术治疗四肢皮肤缺损伴发感染创面[J].中国骨与关节外科，2008，1（4、5）：290-294.
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【Key words】 VSD； Skin avulsion injury； Nursing
First-author’s address： The First People’s Hospital of Ji’nan City， Ji’nan 250011， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.25.029
由德国ULM大学Fleischmann博士首创的负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage， VSD）作为修复创面的新治疗技术对多种软组织缺损创面以及感染创面都有很好的疗效。其原理是用聚氨酯（PU）或聚乙烯醇（PVA）泡沫填塞、覆盖创面，再用全密封的生物半透膜材料覆盖封闭整个创面和腔隙，并在真空泵的作用下给予持续的负压吸引，使整个与VSD材料相接触的创面处于一个全封闭负压引流状态，使外伤后感染坏死形成的创面得以全方位的引流，由此促进创面愈合的一种治疗方法。本院2011年3月-2013年12月应用多聚乙烯醇海绵泡沫高分子复合材料和VSD技术治疗大面积皮肤撕脱伤38例，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年3月-2013年12月骨外科收治大面积皮肤撕脱伤38例。男25例，女13例，年龄14～53岁，致伤原因：交通事故23例，机器伤13例，烫伤2例。创面部位：上肢12例，大腿14例，
小腿8例，足踝4例，伴有血管、神经损伤，肌腱外漏20例，伴有骨折并骨外漏10例。创面新鲜30例，
8例创面感染，入院体温37.5～38.9 ℃。缺损面积
6 cm×9 cm～25 cm×40 cm，入院至手术时间2～20 h。
1.2 治疗方法 第一次手术：给予皮肤清洗和伤口冲洗后，所有患者均实行全麻，由医生按照无菌操作原则进行严格清创，彻底清除创面污物、异物及坏死组织，在清创过程中用生理盐水反复冲洗。对有少量点状出血，但皮肤弹性尚好的部分缺血区脱套皮肤，暂时给予保留[1]；对创面及创腔供血差的基底仔细清除感染至出现新鲜创面。伴有血管、神经、肌腱损伤者分别给予相应的处理。血管：对四肢主要动脉伤，清创后将主要血管修复，以免肢体坏死或缺血，对非主要血管要妥善结扎止血。肌腱：在平时对伤口整齐的切割伤，如污染不重，在伤后6～8 h内获得彻底清创者，可作肌腱初期缝合术，否则留待作二期缝合。神经：处理原则与肌腱相同。伴有骨折并骨外露患者可用骨刀及咬骨钳彻底清除表面感染骨或死骨直至有新鲜出血骨面，对完全游离的小骨片应去除，较大的游离骨片清洗后放回原位，以免发生骨缺损；一切与骨膜或软组织相连的骨片均应保留，彻底清创后即将骨折断端复位，并可应用简单有效的内固定。但对火器伤骨折不宜作内固定，术后采用牵引或石膏固定。之后根据创面大小和形状裁剪或拼接VSD敷料，2块及以上敷料纵向拼接采用串联技术。敷料覆盖时填充创面缺损处，缝合材料及皮肤，创区间断缝合，75%酒精清洁周围皮肤，半透生物膜封闭创面，引流管连接专用负压引流装置，负压维持在125～450 mm Hg。治疗同时应用抗生素预防感染。
第二次手术：5～7 d后拆除VSD装置，再次行创面、创腔清除病灶、冲洗，注意动作轻柔，避免将已经闭合的创腔再次分开。通常第二次封闭所用泡沫敷料面积可以为第一次的2/3～3/4，更有利于肉芽生长和填充死腔。其余操作同上，同法持续VSD治疗。拆除VSD装置后游离植皮或组织皮瓣移植闭合残余创面。治疗过程中严密监测肝肾功、电解质情况，肠道补充营养[2]。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 无论何种原因引起的损伤，患者都会感到恐惧、焦虑、疼痛不适。既担心VSD技术治疗效果、肢体功能恢复，又担心住院时间长短、大额医疗费用花销。针对患者的心理问题，护士给予相应的心理疏导，耐心回答患者提出的问题，详细讲解VSD技术使用原理、方法、效果及成功案例，缓解患者心理压力，使其树立信心，积极配合手术治疗。
2.1.2 术前准备 术前遵医嘱完善各项检查，如有异常及时通知医生处理。术前清洁皮肤，尤其创面周围皮肤，多毛部位仔细备皮，以利于贴膜更好地与皮肤组织覆盖密封，动作轻柔，避免给患者带来新的损伤和疼痛。术前检查并备好负压吸引器、储液瓶、导管。
2.2 术后护理
2.2.1 术后观察与处理 注意观察体温、脉搏、创缘皮肤情况。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鲜行Ⅱ期缝合或植皮。准确记录出入量。保持适合的，协助患者翻身，减少对局部组织的压迫，防止血液循环障碍，患肢给予30°抬高，以利于血液回流，减轻组织水肿。
2.2.2 VSD的观察及护理
2.2.2.1 保持有效负压引流 保证持续有效负压引流是VSD治疗成功的关键，负压源的压力应维持在125～450 mm Hg，负压过小难以充分引流，容易导致引流管阻塞，但对老年、消瘦、凝血功能差的患者负压应偏低[3]。负压过大则易造成创面出血，不利于创面肉芽组织生长。护士每15～30分钟巡视1次，密切观察压力情况，根据患者体质及引流量在有效范围内酌情调节压力。
2.2.2.2 引流管的护理 观察引流管连接有无漏气，整个装置密闭性，确保负压力在规定范围内，创面敷料在塌陷状态。若创面敷料隆起，提示引流不畅、引流管阻塞、接口脱落或生物膜漏气，应立即处理。若负压不够，应及时调整压力；若引流管受压、扭曲，应调整好引流管位置，并妥善固定。引流管阻塞的原因包括术后未及时连接负压吸引装置、引流管内压力不足、分泌物干结[4]。另外在持续负压吸引过程中，由于引流物的黏稠，坏死组织或血凝块也容易堵塞引流管，导致引流不畅[5]。措施：术前充分做好物品准备，术后立即接负压装置；对于大面积创伤，给予串联置管技术，最大限度减少引流管，相对增加每根引流的压力；发现引流管阻塞时，消毒堵塞处远端的引流管，用50 mL注射器吸生理盐水反复冲洗、抽吸直至通畅，必要时更换引流管。
2.2.2.3 引流的观察与护理 引流瓶满1/2倾倒，密切观察引流液的颜色、性质、量，准确记录，当发现有大量新鲜血液引出时，应立即检查是否因压力过高所致，同时通知医生仔细检查创面内是否有活动性出血，并做相应处理。引流瓶每天常规更换，更换时严格执行无菌操作，先用血管钳夹闭引流瓶管上端，关闭负压源，然后更换引流瓶，防止引流管内液体回流到VSD敷料而引起逆行感染。
2.2.3 病情观察 严密观察创面周围局部变化包括皮瓣的温度、色泽、肿胀程度、毛细血管返流等。如皮瓣周围颜色变暗应立即通知医生处理。术后指导患者适当功能锻炼，促进血液循环，防止肌肉萎缩，关节僵硬等并发症。
2.2.4 饮食护理 鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，促进创面肉芽组织生长，防止发生负氮平衡。有的因患者创面大，术后渗液多，蛋白含量高[2]，可静点抗炎、补液治疗。
2.2.5 疼痛护理 创面区疼痛与负压造成的吸引力有关，特别是持续吸引或负压过大表现尤为突出[6]。护理措施：认真倾听患者对疼痛的描述，给予正确的评分，讲解引起疼痛原因，转移患者注意力，协助正确翻身，听音乐放松心情。在不影响引流的情况下，将负压调整到患者能耐受的范围。必要时遵医嘱给予止痛药，密切观察，保证疗效。
2.3 健康教育 告知患者VSD引流的目的及注意事项，加强对患者活动时引流管保护措施的指导，预防脱管。禁止随意调节参数，确保治疗持续有效。告知患者维持创面生物膜密闭覆盖重要性，如有卷曲、脱落，不能维持有效负压，及时告知医护人员给予更换。合理安排饮食，营养丰富，提高体质，促进创面愈合。制定合理的康复计划进行功能锻炼，提高自我照顾的能力。出院定期复查，必要时随时复诊。
3 结果
28例患者采用VSD治疗1周后，自体中厚皮片游离植皮，创面全部愈合，2例因面积较大给予再次植皮后创面愈合，8例术前合并感染，第一次手术后体温36.1～36.9 ℃，未发生严重的组织坏死、感染。第一次术后引流量3 d内90～250 mL/d，3 d后低于80 mL/d，第二次手术后引流低于70 mL/d，血运判断不清的第一次手术后血运大部分恢复，未恢复的第二次术后恢复，二次更换VSD后行皮瓣移植术创面如期愈合，治疗时间23～63 d。创面植皮修复，供皮区正常愈合。38例随访，6～10个月，未发生因瘢痕、挛缩导致的损伤范围内的功能障碍。
4 讨论
既往对大面积皮肤撕脱伤的患者，本院在2011年前采用的方法为常规消毒，创面清创后用双氧水和生理盐水反复冲洗，无菌敷料拭干，外敷凡士林纱布，每天换药1～2次，保持伤口敷料干燥，创面感染控制新鲜组织长出后缝合创腔。该种方法关键在于防止感染，彻底清创和换药。但治疗和护理过程漫长，组织易液化、发臭，给患者自身和同时病友生活、休息带来不便。换药过程反复增加切口暴露和刺激，不仅增加感染机会和毒素吸收，而且增加医护人员的工作量和患者的耗材费用。患者因疼痛刺激长期不能进行功能锻炼，增加了肌肉萎缩、关节僵直等并发症。最终的结果就是修复周期长，患者痛苦，医疗费用高，且效果不理想[7]。
本院自2011年开始应用VSD负压引流，该技术操作简便、省时、省力、省材料、手术条件要求不高，与传统方法相比即能控制感染，又几乎无需床旁换药，大大减少医疗工作量及患者痛苦。感染率低，抗生素使用大大减少[8]。二期手术成活率高，缩短了住院时间，降低了医疗费用[9]。另外护理工作也方便，有效的外引流易于观察引流的性质和量，透明的生物膜有利于伤口与创面的观察[10]。
封闭式负压引流技术在大面积皮肤软组织缺损伤治疗中的治疗效果已得到广泛认可，它改变了临床上传统的引流方式，将点状引流变为整个创面的全方位引流，引流彻底，不留死角；同时使创面完全封闭，将开放性损伤转变为闭合性损伤，有效防止外界细菌的侵入，减少了感染机会；持续负压吸引将有利于细菌生长繁殖的坏死组织及渗液及时清除，达到“零聚积”[11]。在清洁创面的同时创面内保持持续的高负压状态，可促进局部血液循环，加快创面血液供应，促进肉芽组织生长[12]，为后续治疗创造了良好的条件。在治疗过程中，密切的护理观察和专业的护理措施是必不可少的重要环节[13]，首先，常规护理是保障患者顺利康复的基础条件，其次，VSD负压引流的专项护理是保证治疗成功的重要组成部分，其中包括维持平稳的引流负压、保持引流管的通畅、细致观察创面及周围组织的血液循环、引流量的观察与记录等。再次，系统的健康教育提高了患者该治疗的认识水平，增强了患者战胜疾病的信心，增进了良好的医患沟通。
流莺李商隐范文6
关键词：中学语文；诗歌鉴赏；李商隐
传统的咏物诗是托物寓志，长久如此，事物都类型化了，因此才有了物中的四君子“梅兰竹菊”。然而，不同的是李商隐的咏物诗则不侧重寓志，而是寓情，描写自己的个人体会，表达个人的身世慨叹、人生感慨。咏物诗包含着难以为外人所道的身世悲凉，这是他的诗总是让人费解的重要原因。
一、李商隐诗中的身世之感
“欲问孤鸿向何处，不知身世自悠悠。”这是李商隐对自己身世的形象描述，他将心中悲情投射在了这些“同是天涯沦落”的物象上。有两首咏物诗被誉为是他具有代表性的表达身世之感的作品，从中更能体味出其悲情。一首是《流莺》，诗中这样写到：“流莺飘荡复参差，度陌临流不自持。巧啭岂能无本意，良辰未必有佳期。风朝露夜阴晴里，万户千门开闭时。曾苦伤春不忍听，凤城何处有花枝。”诗中的“流”字是李商隐漂泊无依的心灵和命运的最好的诠释，道出他身世的无尽凄凉。莺本是春天的象征，“千里莺啼绿映红”是春天的笛手，在李商隐笔下却浸透着悲凉。流莺悲啼是他对自己身不逢时，不能自持自己命运的哀叹声音。混乱黑暗的时代，党局纠纷的倾轧，即使怀珠握瑾，又怎能有立足之地呢？再来看他的《蝉》，诗中这样写：“本以高难饱，徒劳恨费声。五更疏欲断，一树碧无情。薄宦梗犹泛，故园芜已平。烦君最相警，我亦举家清。”首二句便以哀叹的心写出蝉的命运，因高洁而有“高”与“饱”的矛盾，“费声”与“徒劳”的矛盾，情中起怨。三四句更是将此情升入悲剧性的意蕴，“一树碧无情”一树的浓荫却对蝉凄绝欲断的声音冷漠无情，显示出世态的薄凉，也是对现实的有力批判。钟惺说此二句是“冷极幻极”，绿本是生命希望的象征，而在此却如此冷漠，连这种最暖的也失去了希望，此时此刻怎么不会让人心中升起寒意？这蝉恰恰是李商隐因高洁而不为任用，经历困顿，世态炎凉的写照。有的评论者认为，“《流莺》和《蝉》是诗人托物寓怀，抒写身世之感的姊妹篇，内容各有侧重，风格也有区别。二者都写到‘飘荡’和‘梗泛’，写到‘巧啭’和‘费声’。但《蝉》所突出的是‘高’与‘饱’的矛盾，‘费声’和‘无情’的矛盾，而《流莺》所突出的是‘巧啭’与‘本意’不被理解的矛盾，希冀‘佳期’与‘飘荡无依’的矛盾。《蝉》所塑造的形象更多清高的寒士气质，《流莺》所塑造的形象则明显是具有苦闷伤感的诗人特征。”无论是哪种物象，无论寄寓什么情怀，都能从诗中感受到他的悲情。也正是这种悲情才使他的咏物诗有了独有的艺术内涵和悲剧底蕴。
二、咏物诗委婉内敛
李商隐的咏物诗在描写上不在精描细刻上下功夫，而是取其神，着重于其神态的描写，从虚处着笔绘神。“并应伤皎洁，频近雪中来”的蝶，“过水穿帘触处明，藏人带树远含清”的月，“含烟惹雾每依依，万绪千条拂落晖”的柳，都是着重于物的神态，“神在笔先”。也就是说他所重视的所要表现的恰恰是这种神韵，而这神韵正是物与自己发生契合的引线，只有这样才能将自己的感情隐于物之中表达出来，而达到物我浑融一体，悲物悲己。在诗中与他真正对话的不是笔下的物，而是自己的内心。在艺术手法上，他多以营境为主，并不点明物的名字。“苦竹园南椒坞边，微香冉冉泪涓涓。已悲节物同寒眼雁，忍委芳心与暮蝉”“小苑华池烂漫通，后门前槛思无穷。宓妃细腰才胜露，赵后身轻欲倚风”等，这些咏物诗并未在诗中提到物的名字，而是直接写它们的境遇，有人说他的咏物诗更像是猜迷诗，而题目便是谜底。从这几首诗看的确如此，他把心中起起伏伏、朝朝落落的情感投射在物上，通过其表现内心深处的苦痛，因此将自己的心境附着于物上，描写物之境遇，营造物境，以物的境遇贴合己之心境，加强了物之表现，使现实与自然界相融，达到最佳结合的状态，心物相依，心物合一。正如杨柳所在文中评价的：“‘自明无月夜，强笑欲风天’的李花是‘自己才而不见赏’的悲遇；‘援少风多力，墙高月有痕’的杏花是自己‘朝中有权势者不为我助，而政敌排陷打击迭至；往日知交，发迹后与我疏远隔膜矣’的遭遇。”总的来看，这些诗起核心的仍是他心中的悲情，也正是这种悲情才使他以似曾相识的心态体物写物，从而使物极富神韵，极富情韵。与其他咏物诗比较而言，正是因为其中的情如线串在其中，所以在艺术手法上有其鲜明的特色。
三、将身世融于咏物之中
李商隐将时代、家世、个人的命运都融入到物之中，使物着上的是他的心灵哀伤，体验的是他的身世遭遇。李商隐的咏物诗所寄托的主要是诗人独特的境遇命运、人生感受和精神意绪，也就是说寄寓的不是一群而是一个人的心态情怀，从这一类型化到个性化的转变，是李商隐对古代咏物诗的托物寓志传统的重要发展。正是上述原因，他笔下的梅并不是传统士人笔下“傲霜雪”的梅，而是自己才能所遇非时的个人写照；他笔下的菊不是“性高洁”的菊，而是寄寓遭遇，感叹自我的写照。从物上看到更多的是他的身世遭遇，体会更多的是他的人生感叹，表现更多的是他的悲剧情怀。这些物被李商隐心灵化、身世化。与杜甫、屈原所不同的是并没有将物与社会现实直接联系，而是对自我，自我心灵的写照，体现出的是诗人向内转的趋势，而这正反映出他的悲情在诗中所占的分量。刘学锴说：“从李白、杜甫的面对现实，以表达社会感受为主，到李商隐的面对自我，以表达身世之感、人生感慨为主，正反映出唐王朝由恢宏开扩到衰颓逼仄的历史趋势，也反映出封建知识分子的心态由盛世时的开放外向到衰世时的内向收敛的变化过程。”正是由于这种大的时代背景的影响，加上他的悲惨的身世遭遇，才会流露出浓郁的悲情，自己和国家的命运紧密相连，才使他对这世界发出“不惊春物少，只觉夕阳多”的末世情怀。这种茫然、低落、无奈的悲情使得他的咏物诗发生了向内转、心灵化、个人化的趋势，染上了浓烈的悲剧色彩，也更使他的咏物诗和咏史诗、无题诗鼎足而立，富有艺术的独创性。
参考文献：
[1]刘学锴.李商隐托物寓怀诗及其对古代咏物诗的发展[J],安徽:安徽师大学报,1991(1):32.