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急诊医学的特点是实践性强、发病急、病情危重、变化急速、时间短、应急性高,要在瞬间决定病人生死存亡,这时任何的操作都要精、准、快,而没有试验的机会,这就决定了急诊医生所负担工作的艰巨,也造就了急诊医生的实践能力要求更高,其培养比其他医学学科更加严格。传统条件下,急诊医学教育和其他内外科医学教育一样,都致力于“课堂教学-课后临床见习-教师临床讲解与示范-学生自行理解与掌握”。临床实践能力的提高需要反复的临床实践与操作,需要相应病种的反复处置与经验积累。尽管近年来我国急诊医学的教学工作取得了很大成绩,但是目前仍面临一些不足,如没有整体的救治方式(思路)、实习时间短、急诊的资源设备未得到很好的利用等。随着社会的进步和医学教学要求的提高,在病人身上学习和演练临床技能的学习方式在伦理道德、法律法规等各方面越来越多的暴露出许多困难与弊端,在病人身上进行实习越来越被社会大众所不能接受,尤其近年来法律的健全以及人们自我保护意识的增强,医学实践教学中的问题越来越多———临床病例少,病人不配合等,既往在真实患者身上进行的实习方式,越来越受到限制。同时,在现行的医疗法律法规下,以及保护病人根本利益的前提下,任何试验性的操作都是不允许,也不应该在病人身上实施,尤其是急诊医学。这些情况都对以往以病人为见习和实习主体的传统教育教学模式带来了新的难题。
2高端模拟系统在医学教育中的优势
当以病人为实习对象的可能性日趋减少时,模拟与虚拟技术的出现与发展给予了我们新的平行教育途径,模拟与虚拟技术开始走向医学教育的前沿,尤其是近年来,高端医学模拟技术日趋成熟,医学模拟教学也逐步成为一种重要的教学方式。所谓高端模拟系统是一门利用模拟技术创设高仿真模拟病人和临床情景来代替真实病人进行临床医学教学实践的教育学科[1]。它倡导以尽可能贴近临床的真实环境和更符合医学伦理学的方式开展教学和考核,创设出模拟病人和模拟临床场景,利用更加科学和人性化的教学和考核手段培养医学生敏捷正确的临床思维及处理问题的能力,全面提高学生的临床综合诊断能力及各项临床操作技能,从而在有效培养临床医学人才的同时也减少了医疗事故和纠纷在临床实践中的发生[2]。在我国,高端仿真模拟训练技术,尤其是以“生理驱动技术”为核心所制造的模拟人,可以称得上是真正意义上的模拟病人[3]。它是一种结合多种生理功能的多级综合模拟系统:这些功能包括心肺系统、肌肉神经系统和中枢神经系统。模拟系统可显现出各种临床表象(如:自主呼吸、眼睑眨动),同时监控参数变化(如心电图、血压等),并在指导者不进行干预或干预极小的情况下对操作者的行动产生反应。其训练真实、方便、多样、可行、安全、可控、可重复等诸多优势已经得到了国际上的普遍认可[4]。这些优势就决定了高端医学模拟系统在急诊医学教育教学中的可行性。
3高端模拟系统在我系急诊医学教育中的应用
在2008-2009年度,我们对临床系和口腔系选取两个班的学生应用高端模拟系统,从理论、见习、操作和考核等方面进行了急诊医学新教学方法的改革尝试。理论教学。理论教学仍然采用传统的课堂教学模式,与既往急诊医学教学模式不同的是,减少了急诊医学授课与内外科授课之间重叠部分的内容,增加内外科授课中属于自学或略讲、但又与急诊医学密切相关的内容。利用丰富的电化教学课件及我系自行录制的教学录像,反复强化、强调急诊医学的急、危、重特点,同时利用平面与立体相交叉的方式,巩固学生理论知识内容。例如在心肺脑复苏的讲解中,利用自行录制的教学录像,不仅在课堂上予以电化教学,同时还通过网络的方式,为学生提供共享,为学生的反复观摩、理解提供可能。加强床前教学与特殊病例讨论小结。在学生临床教学期间,结合我科留观病人的实际情况,为学生讲解临床处理的方法及内容,并适时的提出相应的问题,为学生课后的思考和查阅文献提供一定的引导和帮助;同时,通过高年资教师带领学生参加临床教学,让学生在实景情况下观察和学习急诊处理。实习期间,组织学生调阅我科积累的教学病例资料,在高年资带教教师主持下,共同探讨、分析特殊病例的临床资料,并由此引出在临床实践过程中遇到类似患者的处理及鉴别,提高学生的临床技能。学生操作能力培养以及高端模拟系统的应用通过前面所述教学阶段过程,学生基本上掌握了急诊医学的基本理论知识,也对急诊患者的临床处理有了一个基本的概念认识。在高端模拟系统方面,让学生在具备一定急诊临床技能的情况下,进行手把手示范教学,然后让学生分批次在模拟人上进行练习,并由学生互相发现和指正操作过程中的不当之处,而带教教师进行质量监督。与传统教学相比,高端模拟系统可提供多种临床可能的练习,除了心脑肺复苏外,还可以进行胸腔闭式引流、诊断性腹腔穿刺、急救药物处置及其反应、气管插管、动静脉穿刺、除颤、起搏等。通过多种多样的急诊技能练习,不仅进一步调动了学生的积极性,同时也提高了学生的急救技能。急诊教学考核。除了传统的笔试理论考试外,利用高端模拟系统能更好的考核学生的实践操作能力,同时,在设定相应的急诊病患模式下,也可以考核学生的临床分析、诊断及处置能力。例如,给学生设定急性空腔脏器穿孔的病患,但只给出患者的病史及临床症状,让学生利用高端模拟系统进行查体,并要求学生描述患者的可能诊断及依据,以及需要进一步进行的检查,同时还可考核学生诊断性腹腔穿刺的指征及方法。
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1 临床资料
进行自制问卷调查， 了解护士感受及要求， 内容包括：对教师的要求、陪带方式、知识需求、理论及技能的培训模式等。本院对2013年6～12月来本科的实习生共223人进行调查， 问题集中在带教教师素质参差不齐、护理操作动手机会少、所学知识理论不能结合实际、教师的关注度不够、急诊环境适应能力差等几方面。
2 创新带教模式
2. 1 执行临床带教教师的准入标准及遴选条件 评审标准：①教学能力展示：介绍科室情况、护理技能、专科业务能力、学生情况分析及教学态度。②教学素养展示：仪表、仪态、语言表达。遴选条件：①热爱护理专业， 具备优良的教师素质及职业道德。②本科以上学历， 护师及以上职称， 从事本专科护理工作5年以上。③具有教导的业务水平、娴熟的护理操作技能及良好的沟通能力。④具备较好的教学能力和一定的科研能力。
2. 2 实行急诊护生与带教教师双向考核制度 制定急诊护士与带教教师双向考核评价表， 护士入科后将对带教教师的评价表发放给护生， 实习结束后， 护生直接交给护士长， 为确保评价的真实性， 实行双向匿名制， 了解带教教师的真实带教态度及业务水平， 并作为带教教师资格评定的重要依据， 从而规范带教教师的带教态度， 提高带教教师的业务水平。
3 采用情景教学模式
急诊科是窗口单位， 面对许多突发事件， 临床医生需有较强的沟通及应变能力， 针对这种情况， 划分几类特殊人群：醉酒、猜疑心重、病情顾虑大、对收费出现疑问、病情危重情绪失控等人群， 进行模拟场景的演练， 让临床上沟通能力较强的护士进行模拟场景演示， 其余护士观看， 通过观看演示后， 能够更直观的了解急诊科的工作状态及护患间真实的感受， 从而塑造护士较强的沟通能力及应变能力。
4 制作护理技术操作项目时间安排表
由于急诊工作特殊要求， 护生在急诊科进行技术操作的机会会大大减少， 针对这种情况对各类的操作进行界定， 如氧气吸入、心电监护对患者无创操作， 规定实习1周后， 经带教教师培训， 护生可在带教教师的监督下进行静脉输液、采血等有创操作， 通过带教教师的观察， 有一定成熟度后方可执行操作。而对于吸痰、留置针、呼吸机等高风险的项目目前不作为护理实习生的临床操作项目。这样对不同操作进行分类， 针对护士自身的实际情况， 决定护生能否进行临床技能的操作。
5 将PBL教学融入理论学习
每周五的下午本科固定时间在病房安排进行理论授课， 内容涉及急诊急救知识、重症疾病抢救及护理、急诊患者护理思维等内容。为了更好的培养学生的开拓性思维、创新能力、独立思维的能力， 避免出现理论学习与实践脱轨的现象， 针对这一问题， 选择PBL教学模式， 由护生对临床患者进行观察， 并针对患者病情中出现的问题查阅文献、收集资料， 对疾病的临床症状、诊断、护理、发展进行学习， 带教教师引导护生找到知识点， 这种理论联系实际的学习， 加深了学生对知识的理解， 同时在学生以后的工作中， 能够更好的引导学生的创新思维、开拓思维， 对学生素质的提高具有指导意义。
6 讨论
6. 1 实施规范化带教管理模式为培养教师教学能力搭建平台 通过采用新的教学模式， 规范了带教教师的管理， 促使他们学习了先进的教学理念和科学有效的教学策略， 提升了临床教学能力， 而职称晋升与优秀评选的激励政策也使教师更加珍视教师资格， 从而对学生的管理将给予更多的重视。
6. 2 实施规范化带教模式提高了学生的技术水平及业务能力 形式多样的教学方式及方法， 激发了学生的学习兴趣， 激发了他们的求知欲及探索欲， 更有利于将理论知识与临床实践相结合， 培养学生的临床思维能力、病情判断能力及创新能力。
6. 3 实施规范化带教有助于教学相长 严格带教选拔， 促进教师在专业知识、技能操作、业务能力方面的学习， 同时， 通过考核培训与选拔， 并带教教师的沟通协调能力、授课技巧、语言表达、知识的储备更新方面都有了长足的提高。通过征求学生对带教教师的意见和建议， 并将结果反馈给带教教师， 促进其不断的完善教学计划， 改进教学方法， 在培养了高素质的护理实习生的基础上， 为塑造带教教师成为一名出色的护理人员打下了坚实的基础。
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本世纪以来，非典型肺炎、禽流感、口蹄疫等一类高致病性传染病疫情在世界范围内时有发生，严重威胁着人类生存安全。科学的应对之策首先必须对这类高致病性传染病患者“一经发现，即刻无条件严格隔离诊治”过程给予统计描述，然后以此为理论依据，运用概率生成函数这个研究整值随机变量（过程）的解析工具，研究描述该过程的统计规律，给出这类高致病性传染病“消失”的概率。
【关键词】 诊治过程； 诊治结构； 概率分布； 复合分布； 概率生成函数； 均值函数； 方差函数； 消失概率
1 引言
众所周知，进入21世纪以来，非典型肺炎、禽流感、口蹄疫等一类高致病性传染病疫情在世界范围内时有发生，严重威胁着人类生存安全。面对这一突如其来的人类生存安全危机，我们应如何应对？显然地，我们对此应持的正确态度自然应该是：一是不怕，二是抗争。依靠人类长时期积累起来的抗击各类高致病性传染病的经验、技术、知识、智慧，进行科学决策，抗争而获胜。
为了科学地作出抗击象非典型肺炎等一类高致病性传染病的应对之策，有理、有利、有节地进行全民科学防治象非典型肺炎等一类高致病性传染病，我们有必要去研究象非典型肺炎等一类高致病性传染病诊治过程的统计规律。
2 高致病性传染病诊治过程的统计描述
一个高致病性传染病患者（称为第0代）在其发现诊治过程中，可能经过空气等传染其周围接触者致其患上相应的高致病性传染病而产生0，1，2，…个高致病性传染病患者从而形成第1代高致病性传染病患者；而第1代高致病性传染病患者中的每一个患者又将因同样原因再产生高致病性传染病患者，他们全部合在一起而形成第2代高致病性传染病患者；如此继之，假设第n代高致病性传染病患者的个数为Yn。
由于我国对高致病性传染病患者所采取的政策是：一个高致病性传染病患者（包括疑似者）一经发现，即刻无条件严格隔离诊治。据此，我们可以给予这样的一个高致病性传染性诊治过程一个符合实际的概率结构而得到一个高致病性传染病诊治结构，即：
① 一个高致病性传染病患者所产生的高致病性传染病患者的个数为X ，其概率分布为：
P（X=k)=pk
k=0，1，2，… (1.1)
且在给定的一代高致病性传染病患者中，每个高致病性传染病患者的上述概率分布均相同;
② 各代高致病性传染病患者的上述概率分布亦相同;
③ 不同高致病性传染病患者所造成的传染后果相互独立。
如此一来，我们需要处理解决的就是一独立同分布的随机变量序列{Yn} 的概率分布问题。
3 Yn的概率生成函数
定理1: 在高致病性传染病诊治过程中，设X的概率生成函数或母函数为：
g(s)=∞k=0skpk (1.2)
Yn的概率生成函数或母函数为gYn(s)，则Yn+1的概率生成函数或母函数为：
gYn+1(s)=gYn［g(s)］ (1.3)
证: 因Y0=1，故由①知 Y1的概率分布为：
q1，k=P(Y1=k)=P(X=k)=pk， k=0，1，2，… (1.4)
概率生成函数或母函数为:
gY1(s)=g(s)=∞k=0skpk (1.5)
又因第二代高致病性传染病患者包含第一代高致病性传染病患者中的Y1个高致病性传染病患者所产生的直接高致病性传染病患者，故Y2是Y1个相互独立同分布的随机变量之和，即Y2=Y1i=1X 。
从而Y2具有一个复合分布，且其概率生成函数或母函数为:gY2(s)=g［g(s)］
事实上，gY2(s)=E(sY2)=E{［E(sY2/ Y1)］} =
{［E(sY1i=1X1/Y1)］}=E{［g(s)］Y1}=gY1［g(s)］=g［g(s)］
如此类似地，因第n+1代高致病性传染病患者包含第n代高致病性传染病患者中的Yn个高致病性传染病患者所产生的直接高致病性传染病患者，故Yn+1是Yn个相互独立的同分布的随机变量之和，即Yn+1=Yni=1X 。
从而Yn+1具有一个复合分布，且其概率生成函数或母函数为:
gYn+1(s)=gYn［g(s)］ (1.6)
事实上， gYn+1(s)=E(sYn+1)=E{［E(sYn+1/ Yn)］}=E{［E(sYni=1X)］}=E{［g(s)］Yn}=gYn(g(s))
另一方面，因第n+1代高致病性传染病患者包含第一代高致病性传染病患者中Y1个高致病性传染病患者所产生的第nn代高致病性传染病患者，故Yn+1的概率生成函数或母函数为: gYn+1(s)=g［gYn(s)］。
于是，由(1.3)或(1.6)知: gYn+1(s)的显式取决于Y1的概率分布{pk}。例如，若Y1的概率分布为:P（Y1=k)=pk=［m(t)］kk!e-m(t)，k=0，1，2，…， m(t)=∫t0λ(τ)dτ，而λ(t)≥0称为传染强度函数。
则Y1的概率生成函数或母函数为:
g(s)=∞k=0 sk ［m(t)］kk! e-m(t)=e-m(t)∞k=0［sm(t)］kk!
= e-m(t)［1-s］
Y2的概率生成函数或母函数为:
gY2(s)=g［g(s)］=e-m(t)［1-g(s)］
Yn+1的概率生成函数或母函数为:
gYn+1(s)=g［gYn(s)］=e-m(t)［1-gYn(s)］
4 Yn的概率分布
定理2: 在高致病性传染病诊治过程中，设Yn的概率分布为:
qn，k=P(Yn=k)， n=1，2，…；k=0，1，2，… (1.7)
则 q1，k=P(Y1=k)=P(X=k)=pk， k=0，1，2，…
qn，0=gYn-1(p0)
qn，k=k-1t=0 k-iki! pk-i didsi ［dgYn-1(g(s))dg(s)］|s=0 n=2，3，…； k=1，2，…
证: qn，0=gYn(s)|s=0=gYn-1［g(s)］|s=0=gYn-1［g(0)］=gYn-1(p0)
qn，k=1k! dkgYn(s)dsk|s=0=1k! dkgYn-1［g(s)］dsk|s=0
=1k! dk-1dsk-1 ［dgYn-1［g(s)］dg(s) dg(s)ds］|s=0
=1k!k-1t=0 Cik-1didsi{ dgYn-1［g(s)］dg(s)} dk-idsk-ig(s)|s=0
=1k!k-1i=0 (k-1)!(k-i-1)!(k-i)!pk-1 didsi{ dgYn-1［g(s)］dg(s)} |s=0
=k-1t=0 k-iki!pk-1 didsi{ dgYn-1［g(s)］dg(s)} |s=0
容易注意到，当n，k较大时， qn，k虽然均可由gYn(s)通过计算得到，但其计算工作量却较大。特别地，
pk=P(X=k)=P(Y1=k)=q1，k=［m(t)］kk!e-m(t) (k=0，1，2…)时，有
q2，0=gY1(s)|s=0=e-m(t)［1-g(s)］|s=0=e-m(t)［1-g(0)］=e-m(t)［1-p0］
q2，1= dg［g(s)］ds |s=0= dds［e-m(t)［1-g(s)］］ |s=0
=m(t)g′(s)e-m(t)［1-g(s)］|s=0=m(t)p1e-m(t)(1-p0)
q2，k+1= 1(k+1)! dk=1dsk=1{e-m(t)［1-g(s)］］} |s=0
= 1(k+1)! dkdsk{m(t)g′(s)e-m(t)［1-g(s)］}|s=0
= m(t)(k+1)!ki=0 Cikg(i+1)(s){ e-m(t)［1-g(s)］}(k-i)|s=0
= m(t)(k+1)!ki=0 k!i!(k-i)!(i+1)!pi+1(k-i)!q2，k-i
=kt=0i+1k+1 m(t)pi+1q2，k-i
k=1，2，…
因gYn(s)=g［gYn-1(s)］={ e-m(t)［1-gYn-1(s)］
故qn，k+1= 1(k+1)! dk+1dsk+1{ g［gYn-1(s)］}|s=0
=ki=0 i+1k+1m(t)qn-1，i+1qn-1，k-i
5 Yn 的均值函数与方差函数
定理3: 在高致病性传染病诊治过程中，设E(X)=μ，D(X)=σ2，则
E(Yn+1)=μE(Yn) (1.8)
D(Yn)=μ2D(Yn)+σ2E(Yn) (1.9)
证: E(Yn+1)=dgYn+1(s)ds|s=1
=dgYn［g(s)］dg(s)·dg(s)ds|s=1
=g′Yn［g(1)］g′(1)=g′Yn(1)g′(1)=E(Yn)μ
D(Yn+1)=d2gYn+1(s)ds2|s=1+dgYn+1(s)ds|s=1-［dgYn+1(s)ds|s=1］2
=dds{ dgYn［g(s)］dg(s)·dg(s)ds}|s=1+μE(Yn)-［μE(Yn)］2
={d2gYn［g(s)］dg2(s) ［dg(s)ds］2+ dgYn［g(s)］dg(s) d2g(s)ds2}|s=1+
μE(Yn)-［μE(Yn)］2
=g″Yn［g(1)］［g′(1)］2+g′Yn［g(1)］g″(1)］+μE(Yn)-［μE(Yn)］2
=g″Yn［g′(1)］2+g′Yn(1)g″(1)+μE(Yn)-［μE(Yn)］2
=［E(Y2n)-E(Yn)］μ2+E(Yn)［E(X2)-μ］+μE(Yn)-
［μE(Yn)］2
=μ2{E(Y2n)-［E(Yn)］2}+E(Yn)［E(X2)-μ2］
=μ2D(Yn)+E(Yn)σ2
6 高致病性传染病患者“消失”的概率
由于象非典型肺炎等一类高致病性传染病疫情一旦发生，将严重危害人类生存安全。因此，尽快控制住突如其来的象非典型肺炎、禽流感一类高致病性传染病疫情，进而消灭这类高致病性传染病，这是世界各族人民都期盼着看到的现实，而实现这个现实的可能性大小，又自然是我们需要知道并加以控制转化的。
由于一个高致病性传染病患者在其一经发现即刻无条件严格隔离诊治过程中，因多方面的原因可能产生、也可能不产生后代高致病性传染病患者，他们经隔离诊治可能因痊愈出院而“消失”，也可能因死亡而消失，我们感兴趣的是一个高致病性传染病患者及其所产生的高致病性传染病患者群体将在第代或在第代高致病性传染病患者之前“消失”的概率。根据前述讨论易知，这个概率就是:
qn，0=P(Yn=0)=gYn(s)|s=0=gYn-1［g(s)］|s=0 (1.10)
若p0=0，则由(1.10)，有
qn，0=gYn-1［g(s)］|s=0=gYn-1［g(0)］=gYn-1(p0)=gYn-1(0)=g(0)=p0=0
这表明，一个高致病性传染病患者所产生的高致病性传染病患者群体将永不消失而长存下去。
若p0=1，则由(1.10)，有
qn，0=gYn-1［g(s)］|s=0=gYn-1(p0)=gYn-1(1)=1=g(1)=q1，0
这表明，一个高致病性传染病患者并不产生后代高致病性传染病患者群体。
若0
g′(s)=∞k=1kpksk-1>0， g″(s)=∞k=2k(k-1)pksk-2>0 (1.11)
故g(s)是一个在区间［0，1］上的严增的向上凹函数，且
qn，0=gYn(0)
于是， {qn，0}是一个严增有界数列，从而{qn，0}收敛，设limn∞qn，0=q
又因qn+1，0=gYn+1(0)=g［gYn(0)］=g(qn，0) (1.13)
故对上式两边取n+∞时的极限，得
q=g(q)
且由 (1.11)及(1.12)知: q=limn∞qn，0是方程x=g(x)的最小正根。
下面，我们进一步转向考虑第n代高致病性传染病患者消失的概率qn，0(n=1，2，…)的极限分布q=g(q)的性质。
性质1： 若p0+p1≤1 则g(q)=q=1
事实上，若p0+p1=1，即第0代高致病性传染病患者仅产生不超过一个高致病性传染病患者，则这时Y1的概率生成函数或母函数为:g(s)=p0+(1-p0)s
于是，当0
g(q)=q=1
这说明第1代的不超过一个高致病性传染病患者将趋向于消失。
若p0+p1
f(s)=g(x)-x，x∈［0，1］，则f(1)=g(1)-1=1-1=0
这表明曲线y=g(s)与直线y=s亦有其一那样的一个交点(1，1)，从而有g(q)=q=1，这表示这时第n代高致病性传染病患者最终亦将趋向于消失。
性质2： 当g′(1)=E(X)≤1时，亦有g(q)=q=1
而当g′(1)=E(X)>1时，存在唯一根q=q0∈(0，1)，使g(q0)=q0
事实上，因对x∈(0，1)，有
f′(x)=g′(x)-1， f″(x)=g″(x)>0
故对x∈(0，1)，当g′(1)=E(X)≤1时，有
f′(1)=g′(1)-1≤0， f″(x)>0
于是， f(x)在点x=1的左邻城(ε，1)(0
f(x)=g(x)-x≥f(1)=g(1)-1=1-1=0
又f(0)=g(0)=p0>0，故g(q)=q=1
这表明: g′(1)=E(X)≤1时，第n代高致病性传染病患者最终将趋向于消失。
又当g′(1)=E(X)>1时，有
f′(1)=g′(1)-1>0， f″(x)=g″(x)>0，x∈(0，1)
于是，f(x)在点x=1的左邻域(ε，1)(0
f(x)=g(x)-x
又
f(0)=g(0)=p0>0
故由严格单调性定理及零点定理即知:存在唯一实根q=q0∈(0，x)，使
g(q0)=q0
这表明:当g′(1)=E(X)>1时，第n代高致病性传染病患者消失的概率将趋向于数q0∈(0，1)。
7 结语——基于高致病性传染病疫情应持的科学应对之策
从客观现实上看，进入本世纪以来，象非典型肺炎等一类高致病性传染病疫情在世界范围内时有发生，严重威胁着人类生存安全；从主观愿望上讲，面对这一人类生存安全危机，人们无不希望尽快控制住这一高致病性传染病疫情，进而消灭这一高致病性传染病，而从现行“一经发现这一高致病性传染病患者，即刻无条件严格隔离诊治”过程的统计性质看，人们的这一主观愿望是完全可以实现的，并且基于高致病性传染病疫情应持的科学应对之策是：
首先，切实加强对高致病性传染病的全民科学防治工作，努力使p0值增大，以致尽力实现p0=1。如此，第0代高致病性传染病患者并不产生新的高致病性传染病患者，而且其自身必然趋于“消失”；
其次，一旦0
同理，一旦p0+p1
此外，还可考虑把E(X)作为控制指标，这时，我们的总的努力方向和目标则是严控E(X)值，努力促使其尽可能减小，以致最终完全实现E(X)≤1而避免出现E(X)>1。如此，第n代高致病性传染病患者最终将趋向于“消失”。
参考文献
1 蒋庆琅，著.方积乾，译.随机过程原理与生命科学模型.上海翻译出版公司， 1987.
2 Feller.W. An Introduction to Probability Theory cond its Applications. Wiley，New York.
3 Riordan.J. An Introduction to combinatcorial Analysis. Wiley，New York.
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人的城市化
城镇化本质是人的城市化，不是房地产化，不是土地的城镇化。过去较长时间内，我们严重忽视了城镇化的本质，由此带来了许多结构矛盾和社会矛盾。本质型的城镇化被长期压抑，这意味着巨大消费需求潜力被压抑，社会和经济的不稳定风险却在聚集。
在加快城镇化发展的讨论中，也有不少反对的声音，这些人看到的是过去老城镇化的弊端，即以土地城市化、房地产泡沫化等不可持续的城市化模式。这样的城镇化我们确实应该反对。新型城镇化有两个支点：一是人的城市化，二是城镇建设要以效率为中心，提升城镇综合承载能力。除此之外，仅从个人、局部利益出发而提出的反对观点站不住脚。如在对黄金周免收费政策的看法上，在征收房地产税来抑制过度住房投机的讨论中，反对者很少是站在公众利益上，多是从自身的得失来判断政策的好坏，这成为当今中国的一大风气，因此，阻碍了从长远角度维护公众利益的政策的实施。
对国家将把促进城镇化发展作为下阶段重点发展战略，各有各的理解。我以为，以城镇化为重点的经济战略与前期以房地产为支柱的发展战略完全不同。城镇化是解决人的问题，是解决消费问题，而房地产化是解决投资问题，是让一些人（高收入者或中高收入者群体）通过房地产发展获得更多的投资收益，发财致富，政府也得到更多的税收和GDP增长的绩效。形象地说，就房地产与城镇化的关系来讲，两者都需要建房，但建的目的完全不同，如盖10套房子，不管用什么方式，10套房子主要是满足少数家庭投资需求，就是房地产化，就是资产泡沫化发展，而建10套房子为的是满足10个家庭的住房基本需求就是城镇化。有序推进城镇化，可以使发展成果被大多数人（特别是大量亟待城市化的农民）共享，同时，还能释放出巨大的消费需求和相应的公共服务需求。
摆脱投资依赖
新型城镇化解决的是消费问题，不是投资问题。有消费推动的投资，可称之为“有效投资”。四五十年前，发展经济学大家赫希曼在其名著《经济发展战略》中对此有过论述：市场需求（消费）快速发展，对基础设施形成需求，政府便尽快弥补上这一缺口。但现在中国存在投资饥渴症，这种饥渴症与匈牙利经济学家科尔内当年描述的“短缺经济学”明显不同，是主动性的，人为性的，为投资而投资，甚至一些投资是为了私利。因为很主观，因为为投资而投资，结果会形成大量无效投资，因为它缺乏最终需求做支撑，当然对改善人们的福利作用也有限。
中国现阶段，有资金，有投资能力，更有投资冲动，保增长也好，稳增长也罢，刺激政策都不应多考虑刺激投资，相反，应是刺激消费，从消费端、居民端考虑发展经济，而不是从政府端，从满足一些重点或特殊行业、群体的投资收益来发展和刺激经济。摆脱投资依赖，必须放弃“刺激投资”的政策取向。在多数情况下，投资应成为被动的过程，就像发展房地产一样，房地产应是一种被动发展的行业，由需求来推动发展，而不是人为地创造需求，通过泡沫化来推进发展，结果当然是风险聚集，问题成堆。
一句话，新型城镇化是解决人的问题，建设高效的现代城镇。解决人的问题，就是农民的第三次解放，提高人口城镇化率，给农民工公平的城市发展权，同时，释放出巨大的消费需求；建设高效的城镇，意味着城镇化发展方式的根本转变，节约土地、节约各种公共资源，提高土地和公共投资效率，避免过去那种铺张浪费、投资逐利、效率低下的旧式城市发展方式。
城镇化的未来
推进新型城镇化，四个方面至关重要。
一是提高城市规划的科学化水平。即建设“好用、高效”的城市，而不是建设“好看、不好用、低效”的城市。中国许多城市规划之所以败迹累累，一个根本的问题是城市规划是短期经济利益导向，房地产导向，而不是以城市结构优化和功能完善为导向，不是以人们的生活便利、效率优先为导向。房地产建到哪路就修到哪，路与规划图是跟着房地产泡沫走，这样房地产布局不好，路当然布局就不好。城市规划最基本的原则，应是以交通高效率为中心来规划城市结构和功能；以住房为中心来规划和建设城市则是本末倒置，必然形成许多“反发展”的结果。
二是加快人的城镇化，提高户籍城市化率。城镇化的主体是农民进城，这才是城镇化的本质，在经济发展的一定阶段，人的集聚是城市发展的重要动力，让二元结构落后端的农民转化为市民，这也是社会和经济发展的内在要求和目标，所以，推进城镇化，就是破除一切阻碍农民转化为市民的各种障碍，加快这一过程，让其享受发展的成果，同时推进城市进步。目前看，农民工市民化有三道大槛。第一道是户籍之槛，即户口。现在不少制度和政策设计都分成城市与农村，是明显的二元体制，对农民明显不公。考学可以变为城市人，而到城市找到工作的农民就不能成为城市人，只能成为“农民工”。与农民工相对应的是“外来工”，即已是城市化人口，因工作和生活迁移到其他城市（从小城市到大城市），其中大多数因大城市户籍的门槛高而不能本地化，即是说中国的户籍制度不仅是城市与农村分割，而且城市与城市也是分割的，“户口”不能跨城市流动。这样的障碍使中国城市出现了大量的半城市化现象，城市化质量受到严重削弱。第二道大槛就是过高的住房门槛。房价被有钱人抬高，实际起到了保护现有城市人口利益的目的，让农民工和外来工无法本地化，形成强大的经济。甚至一些特大城市的官员毫不掩饰地说，这正是他们阻碍大城市人口膨胀的策略。我以为，高房价是农民工市民化的最大门槛，比户籍门槛所造成的障碍更大。第三道大槛就是教育按省域分割的门槛。这道槛阻碍了人口的跨省域流动，是导致中国农民工春运大潮、人口流动成本过高的重要原因，是导致农村留守儿童问题和老人问题等后遗症严重的重要原因。
莫振高范文6
[关键词] 眼内病理膜；高频超声
[中图分类号] R445.1[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）08-0092-02
高频超声诊断的眼科疾病中，病理膜是最常见的疾病。及时确诊及正确分型是超声工作的重点。本文总结我院2005～2010年由超声科诊断并经手术证实的各类眼内病理膜共计73例106只，旨在研究其声像图特点及超声诊断的临床价值。
1 资料与方法
1．1 研究对象
73例患者均为我院门诊及住院患者。男42例，女31例，年龄18～79岁。临床表现有突然视力下降、视野缺损、视物模糊、飞蚊征、眼前闪光等。在我院手术55例81只眼，外院手术18例25只眼。
1．2 仪器与方法
使用仪器为GE公司Logiq9及Aloka@10。探头频率5～12MHz。患者取仰卧位，闭合双眼，多点全方位扫查。操作者动作要轻柔，必要时嘱患者转动眼球。对眼睑外伤者要用无菌耦合剂。扫查时随时调整仪器的增益、聚焦、彩色多普勒标尺等。重点观察眼内膜状物的回声、形态、附着点、活动度及血流分布情况。
2 结果
视网膜脱离33只：完全性脱离20只，部分性脱离13只；病因为炎症13只，高度近视6只，眼外伤9只，眼内肿瘤2只，原因不明3只。声像图表现：完全性脱离在玻璃体内可见“V”字形或倒“人”字形的带状高回声，开口向前，脱离范围较大，后端连视，两端止于锯齿缘，其余部分均与球壁分离。转动眼球扫查横断时表现为不规则环状回声。部分性网脱表现为：玻璃体内见强回声光带，一端连于球壁，另一端连于视，光带形态各异。依脱离的范围和形态不同，有的仅表现为球壁局部的小隆起光带，与视及锯齿缘都不相连。新鲜脱离的视网膜回声纤细，活动良好；陈旧脱离的网膜薄厚不均匀，部分有不规则强回声及高回声附着或有囊状无回声，活动较差或不活动。CDFI：脱离的网膜内可见与视网膜中央动脉相延续的血流信号。PW于近端可测到动脉与静脉伴行频谱，远端取频谱无伴行现象。一般陈旧性网脱显示不到血流信号。
脉络膜脱离18只：外伤性12只，手术后4只，炎症2只。声像图表现为一个或数个弧形隆起的较厚的光带，凸向玻璃体，与球壁相连，多数后端止于赤道前，可以向后但不与视盘相连，几乎无后运动。隆起很高的脉络膜脱离可呈“对吻征”。1例患者因外伤造成脉络膜脱离合并视网膜脱离，表现为玻璃体内与球壁分离的两层光带，内层为视网膜，两层光带下方均可见液性暗区。CDFI：脱离的光带内可见较丰富血流信号，于远端可探及低速动脉血流频谱。
后界膜脱离29只：本组完全性脱离12只，部分性脱离17只。声像图表现：7只完全性PVD表现为玻璃体内膜状回声，周缘连于赤道部或基底部，膜状回声厚薄不均，有的很纤细，提高增益才可显示。膜状物上可有不规则的强回声或絮状物。另有5只完全性PVD表现为玻璃体内一类球形囊样回声，周边可显示或不显示纤细的膜，囊内可见点状回声。14只部分性PVD表现为玻璃体后局限性细弱的膜状回声。合并玻璃体出血时，玻璃体后脱离的光带将混浊的玻璃体与无回声的玻璃体下液分开，呈“分层”征象。3只表现为“V”形膜状回声，与网脱相似，但两端附着于基底部。CDFI：各型表现的PVD均未探及血流信号。见封三图1～3。
玻璃体机化膜26只：表现为形态多样、不规则的膜状回声，回声强度不一，弯曲且有分叉，与眼球壁关系形态多样，后运动（+）。CDFI：未探及血流信号。
3 讨论
视网膜是眼球壁的最内层结构，视网膜分为神经上皮层与色素上皮层，两者之间存在着潜在性空隙，而色素上皮层与脉络膜内层粘连紧密，不易分开。因此视网膜脱离是色素上皮层与神经上皮层的分离而并非视网膜与脉络膜的分离。引起网脱的原因有炎症、高度近视、外伤、手术、眼内肿瘤、全身血管病等，有部分原因不明。上述因素可以造成视网膜裂孔、牵拉、视网膜下的渗出等，从而导致视网膜脱离。脱离的视网膜薄呈波浪形，表明脱离的视网膜隆起高低不同，光带较厚有皱褶提示早期增殖性玻璃体视网膜病变；陈旧性网脱可见囊性暗区，由于玻璃体视网膜纤维化，视网膜下的纤维增殖交织成网状使视网膜僵硬、皱缩、后运动缺乏[1]。继发于肿瘤的视网膜脱离，在脱离的网膜回声与眼球壁之间可发现实质性肿物。视网膜中央动脉是供应视网膜内层的唯一血管，它自视神经鞘内直接进入视，再分支分布于视网膜内层，所以在脱离的视网膜中能检测到自视向脱离的视网膜光带延伸的彩色血流信号。陈旧性视网膜脱离致使视网膜中央动脉分支血管机化和挛缩，供血减少，血流检出率低。因此，视网膜脱离的诊断越早，血管越丰富，手术预后越好。
脉络膜脱离是脉络膜与巩膜的分离。因外伤、手术、炎症等使脉络膜上腔产生漏出液、出血或者涡静脉回流受阻造成脉络膜淤血等均可导致脉络膜脱离。后界膜脱离（PVD）又称玻璃体后脱离：玻璃体后界膜与视网膜内界膜从玻璃体基底部至视盘完全分开称完全性PVD；若玻璃体与视网膜局限性分离，仍有一处或多处粘连，称不完全PVD。部分性PVD随着玻璃体的不断液化及转动眼球时产生的机械性牵拉会使其逐渐成为“V”形PVD或完全性PVD，所以这种情况下应超声随访其演变[2]。
在鉴别诊断上，应以二维声像图及彩色多普勒相结合鉴别。视网膜脱离的形态比较有特征性，与视及锯齿缘相连，动度中等；脉络膜脱离的膜状回声较厚，一般凹面向后，基本无活动度[2,4]；后界膜脱离的膜纤薄、回声弱，后运动活跃，降低增益时较后壁回声先消失；“V”形PVD尖端及视网膜脱离均可连于视，但网脱的侧壁连于锯齿缘，而PVD高于锯齿缘。彩色多普勒有鉴别诊断的价值，视网膜脱离时，中央动、静脉与视盘相延续，呈“分支”向脱离的光带延伸，脉冲多普勒可记录到动、静脉伴行频谱；脉络膜脱离也可探及丰富的血流信号，一般于周边部取频谱，可见单纯低速动脉频谱（由睫状后短动脉供应）；后界膜脱离及机化膜均无血流信号。
彩色多普勒超声检查眼内病理膜具有无创、简便、快捷、可重复的特点，尤其屈光间质混浊、眼底镜窥测不清时[3]。超声检查根据其膜状回声的形态、分布位置及有无血流可做出准确诊断，且可以根据血流情况判断患者的预后。如果各类病理膜表现不典型，玻璃体混浊较重时，有必要动态观察眼内膜的厚度、附着点、活动度及血流分布情况才能明确诊断。综上所述，彩色多普勒超声对于眼内病理膜的鉴别诊断具有重要的临床意义，有较高的诊断阳性率和准确率，临床值得推广。
[参考文献]
[1]李立新. 眼部超声诊断图谱[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：27．
[2]陶杰，廖明松，王先银，等． 高频超声对玻璃体后脱离的诊断价值[J]．中国超声医学杂志，2006，22（11）：819－821．
[3]周永昌，郭万学. 超声医学[M]. 第4版. 北京:科学技术文献出版社，2002：293．