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皮肤肿瘤范文1
关键词 马；皮肤瘤；诊断；治疗方法
中图分类号 S821.7 文献标识码 B 文章编号 1007-5739（2014）15-0298-02
近年来，随着马产业的快速发展，马的疾病也随之增多，而马皮肤肿瘤疾病，也越来越多地受到人们的关注[1]。对皮肤肿瘤而言，一些肿瘤很容易识别，而另一些肿瘤判断起来非常困难。因此，肿瘤的早期诊断非常重要。现将其诊断与治疗方法总结如下。
1 马皮肤瘤的诊断
一些皮肤肿瘤如黑色素瘤，有非常明显的特点，而其他皮肤瘤特点就不是很明显。 一些皮肤瘤可以通过活组织检查和组织病理学分析进行诊断[2-3]。而有些皮肤肿瘤如类肉瘤，通过活组织检查也很难确诊。因此，对肿瘤及周围组织进行仔细的观察和检查非常有必要，同时，对肿瘤周围组织进行剪毛，有助于判定肿瘤组织的大小、范围，对身体其他部位也要仔细检查，看其他地方有没有皮肤瘤，另外要检查淋巴结的情况。如果不能通过活组织检查，通过检查肿瘤发生的部位和肿瘤的形态，可以初步判定肿瘤的类型。同时，要注意皮肤瘤常常与一些皮肤病引起的节结相混淆。尽管恶性皮肤瘤发生率很低，但是一些肿瘤会向内脏器管转移。对一些不明原因的消瘦或一些慢性病，要进行全面仔细的检查[4]。
2 马常见皮肤瘤
2.1 纤维瘤
纤维瘤在大龄马中比较常见，常见于头部、腿部、颈部及腹侧部，有时也发现长在蹄叉处。纤维瘤与类肉瘤很相似。全部切除对纤维瘤的治疗能起到一定的效果，但是要避免切口损伤到周围健康的组织。另外，冷疗也有一定的效果。纤维瘤形态多样，一般倾向于向周围侵袭而不是扩散（图1）。
2.2 淋巴瘤
对于中老年的动物来说，淋巴瘤比较常见，一般见于动物的头部、颈部和腿部。肿瘤表面形成溃疡灶及结痂，易与慢性外伤相混，手术切除对淋巴瘤的治疗比较有效。淋巴瘤形态多样，皮肤出现节结且缓慢增大。在一些病例中，临床症状有水肿、体重降低、肠道障碍及贫血，这些症状比较常见。另外，当皮肤的损伤较为明显时，很可能其肠道也发生了淋巴瘤。对于这样的病例，目前没有很好的治疗方法（图2）。
2.3 鳞状上皮细胞瘤
鳞状上皮细胞瘤常发生于皮肤及其他器管，如肠管。常见于眼睛和外生殖器周围，对于一些青年马，发生在部位的鳞状上皮细胞瘤易转移，从而引起溃疡和组织坏死（图3）。
2.4 黑色素瘤
黑色素瘤是一种由黑色素细胞引起的良性肿瘤，一般发生于6岁以上白色或灰色的马，常见于、阴门、尾部及包皮周围，也有的发生在身体的其他部位，包括身体内部。它们很少转移。由于黑色素瘤的体积、数量及生长的部位而引起很多问题。数量多，体积大。手术切除应该注意的是，它能够刺激切口部位的异常细胞向周围加速增殖（图4）。
2.5 类肉瘤
类肉瘤是马属动物最常见的皮肤肿瘤，由表皮增生的成纤维细胞引起。常发生于3～12岁成年马，常见于皮肤比较薄、被毛少的部位，但是也发生在身体其他部位。创口部位也易感染类肉瘤。当动物发生类肉瘤，极易感染其他肿瘤，苍蝇的活动也与肿瘤的传播有关。它并不是导致肿瘤的转移而是感染到皮肤及皮下组织。类肉瘤外观变化多样，其常见的形态见图5。活组织检查极易激发肿瘤损伤部位，使随后的治疗更困难。通过全面的观察和检查可以进行初步诊断。
手术切除要非常小心，若肿瘤细胞没有完全切除，肿瘤极易复发。应根据不同的个体采取不同的治疗方法。一些类肉瘤，无法通过手术切除。而另外一些，结扎是比较好的办法。对一些增长速度非常慢的类肉瘤，可以保持原样，不用治疗，一般不建议采用电烙铁进行治疗，对有些病例来说，这种方法能够加速病情的恶化。注意：类肉瘤是很常见的节结性皮肤病（图5）。
2.6 神经纤维瘤
神纤维瘤发生于神经组织，一般见于上眼睑，与类肉瘤非常相似。常发生于中老年的马，手术切除后常常复发，因为异常细胞不易全部切除（图6）。
2.7 其他
以上介绍了一些马常见的皮肤瘤，还包括其他些不常见的皮肤瘤，如基底细胞瘤、表皮肥大细胞瘤、巨细胞瘤、血管瘤、血管肉瘤、脂肪瘤、淋巴管瘤、皮脂腺瘤、汗腺瘤、角质瘤等。
3 马皮肤瘤的治疗方法
3.1 手术治疗
对良性肿瘤来说，首选的治疗原则就是手术切除，但手术时间的选择应根据肿瘤的种类、大小、位置、症状和有无并发症而有所不同。而对于恶性肿瘤来说，手术治疗也不失为一种治疗手段，但前提是肿瘤尚未扩散或转移，手术切除病灶，连同部分周围的健康组织，应注意切除附近的淋巴结。
3.2 放射疗法
对恶性肿瘤来说，放射疗法是一种常见的疗法，就是利用各种射线，如深部X射线、γ射线或高速电子、中子或质子照射肿瘤，使其生长受到抑制而死亡。
3.3 激光治疗
光动力学治疗（PDT）是一种新的治疗措施，应用光生物学原理可用于各种肿瘤和疾病的治疗。
3.4 化学疗法
最早是用腐蚀药，如硝酸银、氢氧化钾等，对皮肤肿瘤进行烧灼、腐蚀，目的在于化学烧伤形成痂皮而愈合。50%尿素液、鸦胆子油等对状瘤有效，还有烷化剂的氮芥类，如马利兰、甘露醇氮芥类、环磷酰胺（癌得星）、噻哌等药物，植物类抗癌药物如长春新碱和长春花碱等，抗代谢药物如氨甲喋呤、6-硫基嘌呤等均有一定疗效。
3.5 免疫疗法
近年来随着免疫基本现象的不断发现和免疫理论的不断发展，利用免疫学原理对肿瘤防治的研究已取得了明显的成效，已作为对肿瘤手术、放射或化学治疗后消灭残癌的综合治疗法。
4 参考文献
[1] 李一平，李晓明.甘肃马肿瘤流行病学调查[J].甘肃农业大学学报，2005，4（2）：149-152.
[2] 朱坤熹.家畜病理解剖学[M].2版.北京：中国农业出版社，2000.
皮肤肿瘤范文2
1对象与方法
1.1对象1115例病例为2007年1月~2010年12月在南京总医院皮肤科就诊,经组织病理证实为皮肤肿瘤,患者年龄60~94岁,平均(68.8±8.6)岁;病程8个月至41年,平均(14.2±8.6)年;其中男652例,女463例,男∶女=1.41∶1;单发664例(59.56%),多发451例(40.44%)。
1.2方法分析皮肤肿瘤的发病部位、临床特征、病理类型、良恶性质、误诊原因及治疗预后等。
2结果
2.1临床情况发病部位:头面部372例(33.36%),胸背部224例(20.09%),腰腹部183例(16.41%),四肢135例(12.11%),臀股部83例(7.44%),颈部54例(4.84%),外37例(3.32%),足部27例(2.42%)。其中487例(43.59%)皮损突然变大并突起、肤色加深,375例(33.63%)有不同程度的瘙痒不适,253例(22.69%)有皮损表面反复破溃结痂。
2.2病理类型恶性肿瘤398例(35.70%):(1)来源于上皮细胞152例(38.19%),其中基底细胞癌80例,鳞状细胞癌47例,角化棘皮病恶变8例,慢性溃疡伴周围组织鳞状上皮癌变8例,鲍温病6例,老年角化病伴恶变3例。(2)来源于皮肤软组织49例(12.31%),其中隆突性纤维肉瘤28例,纤维肉瘤12例,血管肉瘤6例,恶性纤维组织瘤3例。(3)来源于黑素细胞46例(11.56%),其中恶性黑色素瘤31例,色素痣恶变15例。(4)来源于附属器者32例(8.04%),其中汗腺癌10例,腺样囊性癌4例,Paget病15例,毛根鞘瘤恶变3例。(5)来源于神经肿瘤4例(1.01%),其中粒细胞肉瘤2例,神经鞘膜癌2例。(6)恶性皮肤淋巴细胞瘤43例(10.80%),转移性皮肤癌72例(18.10%)。良性肿瘤717例(64.30%):(1)来源于上皮细胞354例(49.37%),其中脂溢性角化病268例,角化棘皮瘤33例,疣53例。(2)来源于黑素细胞168例(23.43%),其中黑色素瘤32例,色素痣136例。(3)来源于皮肤软组织111例(15.48%),其中纤维瘤42例,脂肪瘤9例,表皮囊肿34例,平滑肌瘤3例,血管瘤23例。(4)来源于附属器63例(8.79%),其中汗腺瘤36例,毛发上皮瘤15例,毛根鞘瘤9例,毛母细胞瘤3例。(5)来源于神经肿瘤7例(0.98%),其中神经鞘瘤4例,神经纤维瘤3例。(6)来源于其他14例(1.95%),其中皮角11例,皮赘3例。所有送检组织切缘均干净,未见瘤细胞。
2.3临床误诊情况临床诊断与病理学诊断:符合476例(42.69%),不符合639例(57.31%)。不符合中,将脂溢性角化病误诊为基底细胞癌、鳞状细胞癌及恶性黑色素瘤的比例最高(30.67%),其次是将色素痣误诊为恶性黑色素瘤(17.21%)。
2.4治疗及预后情况本组患者经病理确诊为恶性皮肤肿瘤(除外恶性淋巴瘤、皮肤转移恶性肿瘤)后均采取手术切除,其中如是单发皮疹,病理证实切缘干净,就不再手术。如是多发皮损,病理确诊后给予全部切除,且保证切缘干净。除恶性黑色素瘤患者转肿瘤内科进一步治疗外,均未行放疗、化疗等其他治疗,随访1年,无复发。良性肿瘤,如是多发皮损,酌情结合患者意愿给予手术切除、激光或冷冻等相应治疗,随访6个月至1年,均无复发。
3讨论
3.1老年人皮肤肿瘤的临床特点老年人皮肤的突出特征:萎缩、敏感、增生。60岁后更是每况愈下,皮肤免疫能力下降、长期受日光照射等,易患癌、瘤。常见多种增生性病变,进展缓慢,又缺乏认知,常常合并皮损,皮肤突然发生变化、有不适症状才就诊,因此平均病程长。本资料显示,老年人皮肤肿瘤病程普遍长,平均(14.2±8.6)年;分布广,全身均可发病,但头面部最多见(372例,占33.36%);合并皮损变化多(486例,占43.59%),皮损表面反复破溃结痂(53例,占4.76%)。合并自觉症状较多(375例,占33.63%),也是老年人主要就诊原因。诊断符合率不高(476例,占42.69%),大多数手术治疗效果好。
3.2老年人皮肤肿瘤的组织病学分类特征皮肤肿瘤分为良性和恶性两大类,组织病理检查时根据细胞形态、组织分化、细胞核有丝分裂象等容易识别来源及性质。本组资料显示,老年人皮肤肿瘤病种多,基本覆盖了所有组织来源的皮肤肿瘤,以良性(717例,占64.30%)为多,恶性肿瘤比例(398例,占35.70%)为其次,两类中均以来源于上皮细胞多见,分别占到良性和恶性肿瘤的49.37%和38.19%。(1)良性肿瘤中脂溢性角化病(268例,占37.38%)、色素痣(136例,占19.00%)最多;说明这两种病临床表现在老年人中易变化,不易鉴别。其次是来源于皮肤软组织者(111例,占15.48%),虽然是良性,但因为肿瘤增大等原因影响生理须手术切除,如纤维瘤等。(2)恶性肿瘤中以基底细胞癌(80例,占21.10%)、鳞状细胞癌(47例,占11.81%)最多见,其次是来源于皮肤软组织(49例,占12.31%)和黑素细胞(46例,占11.56%;其中恶性黑色素瘤31例,色素痣恶变15例);另外,转移性皮肤肿瘤比例也较高,有72例,占恶性肿瘤的18.10%;特别注意老年人慢性溃疡反复不愈以及色素痣变化要考虑恶变,本组中,色素痣恶变15例(3.77%),伴周围组织鳞状上皮癌变8例(2.01%)。本组所有送检组织切缘均干净,未见瘤细胞,说明医师对皮肤恶性肿瘤警惕性很高。
3.3老年人皮肤恶性肿瘤的早期诊断皮肤肿瘤的早期诊断、及时治疗对患者的预后十分重要,如早期恶性黑色素瘤5年治愈率平均可达70.5%,而较晚期则仅为18.1%[3]。皮肤肿瘤发病于体表,故早期诊断主要是靠细胞学及病理学,这就要求老年患者与临床医师提高对皮肤肿瘤的认知。皮损情况为高度可疑的早期恶性病变:(1)经久不愈、时好时犯或有少量出血的皮肤溃疡。(2)凡日光性角化病出现流血、溃烂或不对称性结节突起等变化。(3)往日射线照过的皮肤、旧疮瘢痕、窦道处出现溃破或结节突起时。(4)久不消退的红色皮肤瘢痕上显示轻度糜烂时,应当警惕原位癌。(5)色素痣突然变大、突起、周围出现卫星状小痣等,应及时就诊行皮肤活检术;如果皮损孤立、条件允许,应行根治性切除,再送活检。通过皮肤活检技术进行病理诊断是皮肤肿瘤诊断的主要依据[4]。细胞诊断标本中可以清楚地看到细胞的形态变化,主要用于:(1)皮肤癌的当即诊断。(2)已病理活检确诊后的皮肤癌患者进行追踪观察。(3)了解不同化疗药物的治疗效果。近年来利用激光扫描技术和内镜观察技术,能够深入观察皮肤深层细胞的状况,从而大大提高了皮肤癌的治愈率。
3.4老年人皮肤肿瘤的治疗
皮肤肿瘤范文3
文/杨锐 井超
当出现口眼歪斜、半身麻木的症状时，我们自然会想到可能是中风发作。然而，当毫无任何异常或不适表现，你是否会相信，很可能也遭遇了中风的造访？
新加坡杜克―国立医学研究生院教授克里斯南指出，全球大约10%的健康中年人，曾在完全不知情的情况下，经历过“无声中风”。
八成中风都是无声中风
“在国内，无声中风又叫无症状中风”。北京天坛医院副院长王拥军说。10年前美国医生在社区里做检查时最早发现这种无症状中风。已发现的有症状中风者，在所有中风患者中只占20%。这意味着，其余80%的中风病例都是无声中风。只是，因其没有任何症状表现，很难被患者发觉。
克里斯南指出，“无声中风”患病者众，其发病率较一般可觉察中风的发病率高出近20倍。的确，在孟繁兴医生接诊的患者中，50岁左右的中风患者在做核磁检查时多数都发现曾有过无声中风的经历。“60岁以上的就更多。”孟医生说。
可视之为中风预警
“无声中风”之所以袭人静悄悄，是因为病人的脑部虽然已发生中风，但却因中风的部位不在大脑掌管视觉、语言、运动等区域，导致病人不会有任何视力缺损、失语或肢体瘫痪的外在表现。许多人在多次经历无声中风后，仍能继续正常生活。只有当通过核磁共振影像法（MRI）或CT进行脑部检查后，才发现大脑已被无声中风损害。
“尽管没有任何症状，但终归是血管发生病变的表现，也可以说是中风的一个提前预警。因此非常有必要引起注意。”孟繁兴说。无声中风后，患者脑部其实已经受到损伤，长此以往会导致记忆衰退、平衡困难、情绪病态等问题。
常规超声体检可预测风险
预防无声中风的有效途径就是通过体检筛查高危因素，如发现血管病变应及时施治。王拥军教授说，在美国，医生会建议有中风危险因素的人都应接受血管和脑部磁共振检查。这些危险因素包括40岁以上，伴有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟情况的人。
考虑到核磁共振的医疗费用及其对身体的影响，对于40岁以上的健康中年人，可通过颈动脉超声、脑部超声检查等排查。
链接
防：中风发作时刻表
发病前一个月：头晕、视觉模糊、看东西重影。
发病前1周-1个月：头昏沉、食后困顿、口臭。
发病前72小时-1周：懒得说话、神疲乏力、呵欠频频、食后困顿。
发病前24-72小时：口苦咽干、发热、手脚紧绷、行动不灵活。
发病前24小时：舌头突然僵硬、一边身体麻木。
辨：舌头手指找迹象
看舌头――正常舌头颜色为淡红有薄白苔。如呈现暗沉的青黑色，则表示心脏附近可能堵塞；舌头僵硬，可能是中风先兆。
看手指――新加坡中医养生保健专家说，如果手指甲下方的半月痕很少或没有，表示心脏功能差。手指麻并伴随一侧身体麻木，可能是中风先兆。
皮肤变黄或是肿瘤
77岁的周大爷被家人发现其皮肤、眼白“变黄”了。家人担心他是否得了“肝炎”，赶紧带他到医院就诊。经过化验及B超、CT等检查，诊断为“胆总管下段癌”。
广州中医药大学第一附属医院肝胆外科主任医师李惠东介绍，肝炎因素只占黄疸人群1/3比例。像周大爷这种无痛性黄疸早期诊断困难，误诊率高。有80%以上的患者并没有腹部疼痛，极易被误诊为肝炎或一般的肝病，甚至还会被误诊为传染病。需注意的是，此类梗阻性黄疸被视为“准急诊”，如果错过了最佳手术时机，很快就会出现肝功能衰竭，甚至因全身衰竭而导致死亡。因此，出现黄疸时一定要迅速到医院检查，以赢得最佳手术时机。
皮肤肿瘤范文4
[关键词]头面部;皮肤恶性肿瘤;修复;皮瓣;植皮
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)01-0001-04
Reconstruction of the tissue defects after excision of skin m alignancies in the head and
face region
SONG Wei-ming,WANG Jia-qi,GUO Xin,WANG Feng-xian,FANG Lin,YU Hong-min, LIU Xiao-wei
(Department of Cervicofacial Plastic and Reconstructive Surgery, Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Peking Union Medical College, Beijing 100144, China)
Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical experiences of reconstruction of the tissue defects after resection of skin cancers in the head and face region.MethodsFrom January 1991 to January 2006, 56 patients with skin m alignancies in the head and face region were treated with different surgical techniques. According to the characteristics of the patients, the tissue defects were repaired with primary closure in 12 cases, free skin grafting in 8 cases, local skin flap in 25 cases, ortho-position skin flap in 9 cases, and distant skin flap in 2 cases.ResultsAmong 56 cases, 55 skin flaps and skin graftings survived and incision healed by first intention; 1 flap necrosed at the epidermis of the distal end and healed by secondary intention after dressing changes. All of the donor sites healed by first intention. 38 patients were followed up for 1 to 6 years. Among these cases with follow up, 1 case of squamous cell carcinoma with skin grafting occurred recurrence after 1 year respectively and was given radical resection and was reconstructed with skin flap again,the other cases occurred no recurrence. All of patients with follow up survived well. The functional and aesthetic results are satisfactory.Conclusion The skin m alignancies in the head and face region should be diagnosised and treated as early as possible.Radical resection, resistance recurrence and simultaneous reconstruction with the satisfactory functional and aesthetic results are crucial for the reconstructive surgeon and are key points of surgical treatments. Based on the aesthetic unit or subunit principles in the head and face region and according to the characteristics of the patients, selection of the reconstructive method must comply with the algorithm from simple to complex. Achievement of the functional and aesthetic outcome should be considered, if possible.
Key words:head and face region; skin m alignancies; reconstruction; flap; skin grafting
头面部皮肤恶性肿瘤以基底细胞癌和鳞状细胞癌较为常见[1],肿瘤不但影响美观,而且危害人的生命健康。手术治疗在切除肿瘤、修复缺损的同时既要考虑手术切除的彻底性,减少复发;又要考虑组织缺损的修复问题,最大限度地保留或恢复头面部外观和功能[2-3]。1991年1月～2006年1月我们共收治56例头面部皮肤恶性肿瘤患者,根据患者自身情况和头面部美学单位或亚单位原则,采用不同手术治疗方法,获得了比较满意的治疗效果,现报道如下。
1资料和方法
1.1 临床资料:1991年1月～2006年1月共收治56例头面部皮肤恶性肿瘤患者,男性38例,女性18例,年龄45岁～72岁,病程1月～3年。临床表现:头面部肿物,有些伴破溃、触痛及接触性出血。病变部位:头皮15例,额部8例,眉部4例,颞部6例,颧部4例,颊部5例,鼻唇沟4例,鼻部3例,下唇3例,下颌部4例。修复缺损范围:3.0mm×5.0mm～75mm×150mm。病变均未侵犯到骨骼,未发现淋巴结及远位脏器转移。
1.2 切除范围
1.2.1 切除广度:根据肿瘤类型、分化程度及有无复发等因素确定切除广度:①一般情况下,切口距肿瘤边缘,基底细胞癌为5.0mm～10mm,鳞状细胞癌为10～20mm,肉瘤为30mm。②复发性肿瘤,切口距肿瘤边缘30mm以外酌情扩大切除。
1.2.2 切除深度:根据肿瘤侵润层次确定切除深度:①位于面部浅表局限的肿瘤一般切至浅筋膜层。②位于头皮浅表局限的肿瘤,一般切至帽状腱膜层。
1.3 修复方法:肿瘤切除后根据组织缺损大小、形状、部位、深度及周围皮肤情况和头面部美学单位或亚单位原则分别采用不同方法修复: ①原位缝合12例;②游离植皮8例;③局部皮瓣25例;包括旋转皮瓣16例,交错皮瓣5例,滑行皮瓣4例;④邻位皮瓣9例;包括带滑车上动脉和/或眶上动脉岛状额部皮瓣3例,带颞浅动脉额支岛状额部皮瓣3例,带颞浅动脉顶支颞浅筋膜瓣加植皮1例,带颞浅动脉顶支岛状颞顶部皮瓣2例;⑤远位皮瓣2例,包括带蒂上臂内侧皮瓣1例,带蒂前臂皮瓣1例。设计皮瓣修复时,皮瓣面积略大于组织缺损创面,供区创面直接拉拢缝合或游离植皮。
1.4 病理检查:术前病理活检诊断为恶性肿瘤的患者,术中行快速冰冻切片进行病理检查,以判断切除的彻底性;术后切除标本常规送病理检查,以明确肿瘤类型、分化程度及切缘是否残留病变组织。
2结果
2.1 病理检查结果:术后病理报告:基底细胞癌28例,鳞状细胞癌25例,血管内皮肉瘤2例,皮肤纤维肉瘤1例。切缘干净,均未见恶性肿瘤细胞。
2.2 复况:本组56例中获得随访38例,1例复发,其余均无复发。复发病例为植皮治疗的鳞状细胞癌患者于术后1年复发,经再次手术扩大切除,随访3年无复发。
2.3 修复效果:本组56例,除1例皮瓣远端表皮坏死,经换药治疗伤口II期愈合外,其余皮瓣及植皮均成活,供区均I期愈合。随访患者均存活良好,外形及功能满意。
3 典型病例
某男,48岁,因额部鳞状细胞癌手术切除后第二次复发1个月入院。4年前患者因左额部始发肿物且逐渐增大至直径为2.0cm左右并有破溃,触痛及接触性出血,在当地医院经病理诊断为鳞状细胞癌,行第一次手术治疗。手术行肿物扩大切除,术中发现病灶基底软组织及骨膜不健康,疑有浸润,逐行受累额骨骨膜、额骨外板切除,并行额骨钻口,组织缺损行中厚皮片移植修复,额骨钻口部位,待肉芽组织生长后以刃厚皮片移植修复。2年后右额部长出肿物,病理活检示鳞状细胞癌,在当地医院行第二次手术治疗。手术切除病变,设计以颞浅动脉顶支为蒂的颞浅筋膜瓣加植皮法修复。1年后左额部又长出肿物,病理活检示鳞状细胞癌,且病灶周围原移植皮片区域出现不稳定性溃疡,额骨外露,病变周围浅表淋巴结未见肿大,收入我院行第三次手术治疗。手术彻底切除病灶及不稳定性溃疡,术中冰冻切片病理报告显示为鳞状细胞癌,周边及基底无肿瘤累及,设计带蒂前臂皮瓣,皮瓣大小为90mm×190mm,皮瓣蒂部位于前臂远端,皮瓣以远侧桡动脉为蒂(皮瓣血供来自尺动脉,经掌动脉弓入皮瓣内)转移修复额部创面,供瓣区植皮覆盖。术后病理检查报告示鳞状细胞癌,病灶切除彻底,未见残留肿瘤组织。术后伤口愈合良好,供区植皮全部成活。3 周断蒂, 皮瓣完全成活,术后伤口愈合顺利,至今随访观察患者5年未见肿瘤复发,效果满意(图片1～12)。
4讨论
4.1 皮肤恶性肿瘤是头面部较为常见的肿瘤,本组病例中基底细胞癌为28例、占50.0%,鳞状细胞癌为25例、占44.6%,其他类型肿瘤为3例、仅占5.4% 。皮肤黑色素瘤因生长方式、治疗手段特殊,文献上多单独归类,因此,本组病例中未予纳入。基底细胞癌恶性程度较低,生长缓慢,浸润范围较小,区域性淋巴结和血行转移较少发生,预后较好。虽然基底细胞癌淋巴结和血行转移较少发生,但对人体的危害不容忽视,肿瘤组织也可向周围或深部不断侵袭,造成毁损并危及生命[4]。鳞状细胞癌生长较快,多数呈外生性生长,浸润范围较大,常向深层及临近组织浸润,可有区域性淋巴结转移,但转移发生较晚,手术切除效果较好。文献报道[5]鳞状细胞癌首次切除后其复发率为5%～6%,复发与肿瘤直径大于1cm、细胞低分化以及肿瘤侵犯到深部真皮、脂肪组织有关。本组病例鳞状细胞癌复发率为4%(1/25)与上述文献报道相近。本组典型病例为鳞状细胞癌两次手术切除术后复发的患者,回顾手术治疗过程,由于对鳞状细胞癌的轻视,或对切除范围过大造成难以修复创面的顾忌,手术切除范围较局限,因而导致肿瘤复发。第三次手术进行广泛彻底切除,随访观察患者5年未见肿瘤复发,说明鳞状细胞癌即使反复多次复发,只要无转移发生,手术切除效果仍然较好。对于第二次或多次治疗的病例,绝不能认为只是姑息性治疗。皮肤纤维肉瘤恶性程度较低,生长慢,转移少,但呈浸润性生长,具有高度复发性。本组皮肤纤维肉瘤为扩大切除植皮治疗患者,未获得随访,并不代表该类肿瘤无复发,而是病例较少之故。
4.2 手术切除是治疗头面部皮肤恶性肿瘤的金标准[3,6]。但由于肿瘤位于头面部,治疗中不仅要彻底切除肿瘤,还要兼顾术后外形和功能。有文献报道,单纯扩大手术切除范围,并不能提高治愈率,而早期发现,及时治疗,并在合理运用手术治疗的基础上,开展与放疗等结合的综合治疗较为可取 [7]。头面部皮肤恶性肿瘤的生物学行为各不相同,手术过程中应根据肿瘤的性质、大小和深部侵润程度确定切除范围并强调局部切除的彻底性。但彻底切除的标准又因不同的肿瘤类型和相同的肿瘤、不同的分型而异。在判断肿块的性质时,除了根据肿块的临床表现及切取活检来推断肿瘤的组织学类型外,术中冰冻切片不仅可了解肿块性质,而且还可以保证一定的安全切缘,达到最佳治愈率和生存率。本组做快速冰冻切片检查的病例,如发现切缘阳性,再切除手术创缘皮肤0.2cm宽度一周,用丝线标出上下左右及底部送常规病理检查,计为第2次切缘。是否做淋巴结清扫根据具体情况而定。如无局部淋巴结肿大,则不主张作预防性淋巴结清扫;如局部淋巴结肿大,经病理确诊为肿瘤转移,应作淋巴结清扫。通过总结、分析本组病例,基于我们自己的临床经验和参考相关文献的观点[3-5,8-12],提出肿瘤切除边缘:①一般情况下,切口距肿瘤边缘,基底细胞癌为5.0mm～10mm,鳞状细胞癌为10～20mm,肉瘤为30mm;②复发性肿瘤,切口距肿瘤边缘30mm以外酌情扩大切除。然而,头面部皮肤恶性肿瘤目前最理想的手术切缘仍无统一标准,有待深入探讨。
4.3 头面部由不同形状和质地的器官组合在一起,形成具有特殊形状的面部轮廓,下列因素影响头面部修复后的美学和功能效果[13-14]:①头面部器官两侧的对称性和协调性;②修复创面组织的颜色、质地及轮廓等与周围皮肤的匹配性;③视觉印象下瘢痕的明显程度。基于上述因素,计划满意的修复方案,不仅需要对皮瓣知识和头面部美学单位或亚单位的了解,还需要具有头面部三维空间的想象和思维能力[15]。我们的临床经验是:①术前对肿瘤切除作仔细估量, 设计好对缺损创面的修复计划;②切取头面部局部皮瓣时,尽可能将切口缝合线放在沿自然轮廓线或皱折线或较隐藏处(鼻唇沟、眉间皱纹、颌下、耳前、发际),最大程度隐藏切口线。本组病例我们尽可能遵循头面部美学单位或亚单位原理进行修复,获得了比较满意的治疗效果。
4.4 肿瘤切除后,组织缺损修复方法的选择应遵循由简至繁的原则,根据患者全身及缺损局部情况,灵活选用原位缝合、游离植皮、局部皮瓣、邻位皮瓣、远位皮瓣、游离皮瓣等方法进行修复[3,15-19]。创面局部无张力,可做原位缝合。缺损较大,基底为肌肉、骨膜等组织,可进行游离皮片移植。缺损面积不大,基底有重要神经、血管、骨等暴露,选用局部皮瓣转移修复;局部皮瓣的长宽度及转移距离受限时,可就近选择邻位皮瓣如颞浅动脉顶支为蒂的颞顶部皮瓣及额支为蒂的额部皮瓣或颞浅筋膜瓣加植皮法修复。缺损面积过大、伴有深部重要组织、器官外露,局部组织及邻近组织不充足,选用远位皮瓣如带蒂皮瓣或游离皮瓣修复。作者认为,利用皮瓣修复肿瘤切除后组织缺损,总体原则是: 争取一期完成修复手术,尽量选用质地相配的组织,能用邻近皮瓣不用远位皮瓣。远位带蒂皮瓣由于修复手段复杂、手术时间长、有一定适应证和并发症,因此不作为常规修复方法,仅在其他方法不适用时才予以考虑。本组典型病例,由于切除范围较大,游离皮瓣无受区血管(两侧颞浅动、静脉或被应用或被毁损)可供吻合,其它方法又难以修复,我们采用远位带蒂前臂皮瓣进行修复,手术治疗的彻底性和巨大缺损创面的有效修复,取得了较好的治疗效果。
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皮肤肿瘤范文5
[关键词] 皮肤创面无机诱导活性敷料；压疮；护理
[中图分类号] R473.73 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2010）11（c）-077－02
压疮是指局部长期受压、血液循环障碍、持续缺血缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死[1]。晚期肿瘤患者由于全身营养不良、疼痛、低蛋白血症、被迫卧位、疲乏等各种原因，特别是放、化疗后和终末期患者的免疫力下降引起极度衰弱，活动受限，使压疮的发生几率升高，此类患者一旦发生压疮，会加重患者的痛苦并引起感染，加重患者的痛苦，降低患者的生存质量。因此，2008年11月～2010年8月，我科对12例肿瘤压疮患者采用皮肤创面无机诱导活性敷料进行治疗并取得了满意的效果，现将方法介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者12例，其中，卵巢癌6例，食管癌4例，骨肿瘤2例；年龄32～82岁；均为院外带入且均为Ⅲ期压疮，压疮面积最小0.5 cm×1.0 cm，最大约为5.0 cm×5.5 cm。
1.2 方法
治疗前常规用0.5%碘伏消毒压疮周围皮肤，再用生理盐水冲洗后采用皮肤创面无机诱导活性敷料粉均匀涂敷并予以无菌油纱覆盖创面，再予以无菌纱布轻轻覆盖创面1次/d，并采取相应措施避免局部受压，按时每2小时翻身1次。
1.3 疗效判断
治愈：溃疡疮面结痂并脱落，局部组织完全修复；好转：压疮创面面积缩小50%以上，深度变浅50%以上，渗出减少或基本无渗出；无效：压疮创面无变化或面积加大、加深[2]。
2 结果
本组患者12例治愈，10例好转，压疮的治疗时间为4～8 d，平均治疗时间为6 d。
3 护理
3.1 心理护理
我科为肿瘤专科病房，收治中晚期肿瘤患者相对较多，疾病引起疼痛、活动受限使压疮发生因素增加，然而在压疮的防护过程中存在许多难点，如患者及其家属不理解或不配合等。肿瘤末期患者随着病情的加重，其伴随症状如呼吸困难、全身或局部疼痛引起强迫卧位，加之部分晚期肿瘤骨转移患者自觉气垫床会加重全身疼痛而拒绝安置。部分患者及家属由于相关知识缺乏，不理解变换及其他压疮预防措施的重要性，认为只要让患者舒服不痛苦就行，因而不配合医疗及护理工作，拒绝采取相应的压疮防治措施，在护理人员做相应的防治措施时，甚至会引起患者家属的不满或发生纠纷；对于临终患者，许多家属认为患者有压疮也不要紧，对于此类患者，在思想上给予耐心的健康宣教，主管护士、护士长多与患者及家属沟通，利用床旁交班、公休座谈会等机会向患者和家属讲述肿瘤患者发生压疮的危害，介绍与疾病相关的知识，使患者对疾病的危害有所了解，并掌握一定的防治措施，调动了患者的积极性，使其能更好地配合护理工作，增强战胜疾病的信心。
3.2 皮肤护理
由于晚期肿瘤患者大多存在不同程度的低蛋白血症、营养不良，加上疾病本身引起患者活动受限、翻身困难，而一些基础的防治措施难以预防压疮的发生，因而易造成压疮。因此，在压疮预防上应做到保持皮肤清洁干燥，减少摩擦，尽量避免皮肤接触大小便，使用防压疮气垫。便后要及时清洗会和肛周皮肤，保持肛周皮肤干燥，保持床单位清洁、干燥。
3.3 监控及防护措施
在晚期肿瘤患者住院期间，管床护士应评估患者的病情，对难免发生压疮的患者做好难免压疮申报，在难免压疮高危患者的床边挂压疮警示牌，针对该患者的病情制订出相应的压疮防护措施，做好床旁交班工作，在入院时和住院期间做好患者和家属的健康教育工作，取得患者家属的理解和配合。每周基础护理加强日由护士长、组长检查落实情况，对没有落实好的提出建议并整改。
3.4 加强健康教育，调动患者的积极性
预见性地进行有效的健康教育是防治压疮的良好手段[3]。晚期肿瘤患者压疮和难免压疮的控制是肿瘤科护理工作的重点和难点，因此，护理人员在实施有效的护理措施的同时，还要做好患者及家属的健康教育，取得患者的配合，尤其在家属和患者不理解的情况下，护士应耐心反复解释，介绍预防压疮的知识及发生压疮的危害性，取得患者和家属的理解和积极配合，使患者参与到压疮防治工作中，进行有效的自我护理，避免压疮的发生，提高肿瘤患者的生活质量。
4 体会
皮肤创面无机诱导活性敷料应用具有上皮细胞再生诱导作用的硅钙无机元素为敷料的生物活性成分，主动诱导上皮细胞增生，促进伤口快速愈合。现有的其他外用敷料均不具有这类促进伤口愈合的生物功能。硅钙元素组合还可有效地中和创面的酸性渗出物，有利于创面的快速愈合。现有的其他外用敷料均不具有此中和酸碱度的作用。无机元素活性物质具有的性能稳定和低价格等优势均明显优于现有技术的任何以生物蛋白作为活性成分的外用敷料。Ⅲ期压疮为浅度溃疡期。表皮水疱逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，患者感觉疼痛加重，创面应用德莫林喷撒型粉剂后能有效地中和创面的酸性渗出物，减少渗出，并能保持创面不受感染，保持创面干燥，快速结痂[4-5]。皮肤创面无机诱导活性敷料在临床使用过程中，相比常规药物缩短了压疮治愈时间，使用方便，减轻了患者的痛苦，并为患者减轻了经济负担，在临床上值得推广应用。
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皮肤肿瘤范文6
[关键词]局部皮瓣;恶性肿瘤;创面修复
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)05-0629-03
Using local skin flap in repairing smaller m alignant wound in the surface
WANG Yan,LI Qiang,LI Sen-kai,ZHOU Chuan-de,LI Feng-yong,LI Yang-qun,HU Jin-tian,ZHOU Yu,DING Jian
(The Tenth Department of Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China)
Abstract: Objective To stady the advantage of using various of local skin flap in primay repairing smaller m alignan wound in the surface.MethodsIn our department from February 2005 to February 2010,according to the lesion type,location,and size,smaller m alignant tumors were excised including the 0.5 to 3 cm normal tissue around the tumor and the wounds were debrided completely.The defects were immediately repaired by using local skin flap.ResultsAfter operation,all patients were persevered to follow up for 1to 5 years,with all flaps well survive and relapse in only one case. All the refractory wound healed well. The appearance results were satisfactory. The color and texture of the covered tissue was well fitted surrounding normal tissue.ConclusionA clear advantage can be achieved with plastic surgical technique for using local skin flap in repairing smaller m alignant wound in the surface.
Key words:Local skin flap;m alignant tumor;repairing wound surface
基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、脂肪肉瘤等是常见的皮肤恶性肿瘤。整形外科界以手术切除为主要治疗手段,切除后遗留的创面可采取多种修复手段进行修复。笔者总结2005年2月～2010年2月间,我科应用局部皮瓣修复体表较小的恶性肿瘤切除后创面共20例,均取得较好的术后效果,并经过1～5年时间随访,随访结果好。因此,笔者认为应用该手术方法修复体表较小的基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、脂肪肉瘤等切除后创面的优点突出。现将我科这几年来的研究和应用体会介绍如下。
1临床资料
1.1 一般资料:本组20例均为经过外院综合治疗后因复发或外形不佳入院求治的病例。其中,男性14例,女性6例,年龄34～65岁。病灶性质:基底细胞癌13例、鳞状细胞癌5例、脂肪肉瘤1例、恶性黑色素瘤1例。病变位于头面部17例,躯干部2例,足趾部1例。病变切除后形成的创面面积最小为3cm×2cm,最大面积为10cm×10cm,其中有6例合并有皮肤破溃及骨膜侵袭,并伴脓性分泌物渗出。全部病例均应用局部皮瓣修复成功,术后均经组织病理检查确诊。
1.2 肿瘤切除:手术以完整切除为原则,首先不考虑创面是否能够对合的问题。一般范围是切除肿瘤及距离肿瘤边缘0.5～1cm的正常组织,深度是深及皮下组织或深筋膜,若肿瘤基底与肌肉有粘连则切除部分肌肉(尤其是睑缘皮肤较薄的区域。对于恶性度高的肿瘤或复发病例或因炎症或瘢痕等影响,原发病变范围不易确定的,切除范围可相对扩大(0.5～3.0cm)。
1.3 局部皮瓣的选择:根据创面的部位、形状、大小、有无严重挛缩情况、创基条件、周围的皮肤条件及血液供应情况设计不同的局部皮瓣修复创面,供区采用直接拉拢缝合或游离植皮覆盖。本组的20例病例中,采用额部皮瓣3例、鼻唇沟皮瓣4例、矩形皮瓣2例、皮下组织蒂皮瓣1例、双叶皮瓣6例、易位皮瓣4例。
2结果
13例基底细胞癌中,4例肿瘤细胞侵袭颅骨骨膜、头皮破溃并有脓性分泌物渗出,其余病例病理回报切缘及基地均为阴性。1例脂肪肉瘤中,患者因个人原因不愿扩大切除,仅将肿瘤切除后随访3年未见复发。1例恶性黑色素瘤,患者因年龄已高提出不做扩大切除,术后随访9个月时发现肿瘤远位转移,遂至综合医院治疗,后未继续随访。
全部20例病例术后均I期愈合,愈合良好,无并发症。外观修复均较满意,无明显的色素沉着或色素减退,无明显的瘢痕增生,无面部不对称,亦无眼耳口鼻功能和形态改变。
20例病例中,除1例恶性黑色素瘤病例随访9个月后未再随访,其余病例随访时间1～5年。20例病例中,1例恶性类色素瘤病例术后9个月时发生远位转移,其余19例病例均无复发和远位转移,成功率95%。
3典型病例
3.1 病例介绍:患者男性,44岁,于2002年发现左枕部头皮肿物,当时为“很小的肿块”。曾在当地医院行“肿物切除术”,术后病理诊断为基底细胞癌,后在当地医院行放射治疗。2008年12月,患者在原肿物部位出现皮肤瘙痒,局部溃破形成溃疡,并伴有污秽的渗出物。患者病情逐渐加重,遂来我科,以求手术治疗(如图1) 。另一病例,男,男性65岁,背部基底细胞癌,具体情况见图2
3.2 手术方法:根据病变位于左枕部选择手术为右侧卧位。手术分两组进行。第一组:处理左枕部基底细胞癌创面。以美蓝画线标记左枕部切除范围,以肿物的溃疡面为中心,范围扩大至距肿物边缘0.5cm处的皮肤。以碘伏纱布填塞溃疡面,并以丝线固定碘伏纱布防止肿瘤细胞种植性转移至其他部位。0.5%利多卡因局部浸润麻醉生效后,尖刀依次切开头皮,浅筋膜,至骨面,超过标记的皮肤切缘约1cm,形成口小底大的烧瓶状创面,测量肿瘤切除后遗留创面约10cm×10cm大小。因肿物切除后创面较大,故准备游离植皮覆盖创面。第二组:采取左侧臀部皮肤0.7mm厚中厚皮片10cm×10cm大小。供区创面充分止血、油纱覆盖后包扎固定。第一组继续进行:用骨膜剥离子将该溃疡下方的骨膜一并剥离,见骨膜附着不紧密,无粘连。设计带血管蒂易位皮瓣:常规局部浸润麻醉生效后依次切开皮肤、浅筋膜,在帽状腱膜浅面向皮瓣蒂部分离,将带蒂皮瓣逆时针旋转,覆盖创面,以0号丝线全层缝合。然后将切取的厚中厚皮片游离移植在易位皮瓣转移后遗留的创面上,即在帽状腱膜浅面游离植皮,并在植皮下放置引流管。以0号丝线间断缝合,包堆纱布,打包固定。术后及时将切除肿物送检。
4讨论
4.1 应用局部皮瓣修复体表较小的恶性肿瘤切除后创面的优点:我科这几年应用局部皮瓣修复体表较小的恶性肿瘤切除后的创面,效果显著。现将这种方法的优点总结如下:①理念科学:我们巧妙地将整形外科原则与几何学原理、力学原理三合为一,综合考虑局部各因素,科学地设计各种局部皮瓣覆盖创面;②切除彻底:我们首先保证切除的范围足够,而不考虑创口是否能直接闭合,尽可能彻底切除病灶,降低了复发率和远位转移率;③一期修复:我们所有的病例均采取肿物切除后一期修复创面、供区直接缝合或游离植皮覆盖,缩短了手术时间,也减轻了患者的痛苦;④保证血运:由于创面不使用直接缝合或游离植皮,而是采用合理的、蒂部扭转度最小的局部皮瓣覆盖,既缓解了创面张力又保证了血运。这样创面愈合速度快且抗感染度好;⑤外形佳:局部皮瓣修复的特点就是颜色、质地和功能均与原部位组织相近,术后外形满意度高。
4.2 基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤和脂肪肉瘤的诊断并不困难,我们整形外科收治的病例大多为经过外院放化疗治疗,有外院的病理确诊的,故入院后立即行完整的手术切除,一期应用局部皮瓣转移修复这些恶性肿瘤切除后遗留的创面是完全可行的。
整形外科临床常用的局部皮瓣有很多种,分类也多种多样,如:推进皮瓣、枢轴皮瓣、插入皮瓣。推进皮瓣,有单蒂推进皮瓣、双蒂推进皮瓣、Burow楔形皮瓣、风筝皮瓣、A-T皮瓣等不同的设计方式。枢轴皮瓣,有旋转皮瓣(经典的旋转皮瓣和O-Z皮瓣)、易位皮瓣等类型。其中的易位皮瓣设计灵活性更强,类型更多,有经典的易位皮瓣、菱形皮瓣、双叶易位皮瓣、鼻唇沟皮瓣、额鼻皮瓣和对偶三角皮瓣等之分[1-2,7,10]。在此提出,易位皮瓣是我科选用最多的皮瓣。
局部皮瓣类型众多,同一种皮瓣可以被用以修复不同部位的缺损,而某一区域的缺损亦可用不同的皮瓣修复。故我们认为合理选择和设计最佳的皮瓣修复受区是十分必要的:①根据受区的部位、深度、大小、形状、缺损组织和周围组织的色泽质地选择;我科收治的基底细胞癌病例多见于头面部等暴露部位,严重影响美观;若基底细胞癌切除后创面在额部,则较多的设计应用H型皮瓣、A-T皮瓣和经典的易位皮瓣修复;若肿瘤切除后创面在头顶,则多用O-Z皮瓣、经典的易位皮瓣修复[3-4]。如上文介绍的图1病例:由于病损在左枕部,肿物侵袭骨膜,肿物切除后骨外露,故选用椭圆形易位皮瓣覆盖创面,供区用臀部厚中厚皮片游离移植在帽状腱膜浅面覆盖,这种方法也是为了保证局部毛发状态;②局部皮瓣要求设计简单、转移方便;③注意皮瓣的长宽比例,头面部1.5:1～3:1,其他部位一般不超过1.5:1;④注意遵循血管走向设计,避免设计的皮瓣超过躯体中线,保证血运;⑤局部皮瓣的设计面积应为创面的10%～15%,目的是减少缝合后的张力,保证血运。
4.3 局部皮瓣移植修复体表较小的恶性肿瘤创面的注意事项
4.3.1 首先,强调彻底切除肿瘤,不怕创面对合不上。以扩大切除为原则,基底细胞癌切除周边扩大至正常组织的0.5～1.0cm,深度达深筋膜甚至骨膜;鳞状细胞癌切除的范围应在病损周围0.5～2.0cm的正常组织内,深度以能广泛彻底切除为度;恶性黑色素瘤术切除肿物周围1.5～3.0cm范围,深度达深筋膜。
4.3.2 其次,术中切下的组织立即送病理检查,术后密切随访。基底细胞癌重要特点是生长缓慢,极少转移,我科收治13例患者,病例回报均为基底细胞癌,术中彻底切除,术后随访1～5年期间均无复发和转移。如上文图2所介绍病例,肿物位于背部,周围可利用的组织丰富,故彻底切除后选用一长形旋转皮瓣覆盖创面,供区直接拉拢缝合,术后随访无复发。恶性黑色素瘤其恶性程度比较高,容易转移,预后不好,术后随访结果不甚理想,我科收治的1例恶性黑色素瘤病例术后9个月时发现远位转移,患者转入综合医院继续治疗后未再随访。1例脂肪肉瘤,肿瘤位于左下腹壁,切除后病理已确诊,但患者要求不做扩大切除,术后随访3年无复发[5-6,8-9]。
4.3.3 第三,局部皮瓣移植后不用结扎的方式防止皮瓣下积血积液,而要放置皮下引流。这样也是为了保证皮瓣血运。
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