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身在福中范文1
今天，老师带着我们去了儿童福利院，一路上我们大家说说笑笑充满了欢乐与喜悦，非常开心。
到了福利院，我看见这里的环境很好，十分美丽，但绿化带中那凋零的树叶带来了宁静与沉寂。一位工作人员告诉我们说：“这里的孩子都是残疾人，非常可怜，没有健全的身体，更可怜的是他们没有父母，没有亲人，他们都还小，天生的残疾，这也不能怪他们，同学们一定要注意自己的形象和语言.”
我们进到了孤儿院，先将带去的衣物书本和文具放在了指定的地方，然后就迫不及待趴在了窗口，“啊”，我们的心情忽然变得十分的低沉，这个班全是一岁到两岁的孩子，我不禁为这些小小孩感到痛惜，深深的同情起来，是啊，如果不要这个孩子，还不如不让这个倒霉的孩子降临到这个世界。可怜的孩子，我知道：不是你们愿意带着残疾来到这个世界的。哎！他们多么的可怜。
比起他们，我们岂不是更幸福吗？我们拥有伟大的爸爸妈妈，我们有温暖的家，我们有团结向上的班级。我们有可亲可敬的老师，更重要的是，这个世界上有很多爱我们的人。我们难道还不满足吗？我们整天要这要那，要求这样那样，而孤儿院的孩子他们又有什么呢？他们有家吗？没有。他们有爱他们的人吗？这个世界上也许没有了，他们也许是快乐的，但对于一生都不知道自己父母是谁的人来说心里永远都有一种伤痛。
身在福中范文2
有几回男人还上门找她,他看见妻子的态度很热情,就醋意大发,提出要离婚,最后她只好和男人断绝联系,但他和妻子的感情已经没有当初那么好了。时常会因为小事大吵大闹,他几次做生意赔了本,心情低落,但不愿意和妻子谈心,而是找其他的女人聊。后来,慢慢的,他也生了外遇的念头,但又觉得闹出事了对不住孩子,所以心里总是沉沉的,有一个心结。
但最后他还是出轨了。在一次到另外一个城市进货时,跟一个女人发生了关系。之后,女人常常给他打电话,催促他离婚,这件事被妻子发现后,妻子跟他闹离婚。他又突然不想离,他答应和那女人断绝关系,请求妻子的原谅,在双方父母的劝说下,他们终于没有离婚。现在虽然同住一个屋檐下,但来往间觉得像陌生人。他内疚,妻子则生气;双方的感情虽然没有破裂,但永远留下了一个硬伤。
大家最后得出的结论是,如果婚姻跑调,想重唱,就永远找不到一开始的那个音阶了。是什么原因致使婚姻跑调呢,我想根源在于内心对对方的不信任。婚姻其实也吻合“皮革马利翁效应”,当你信任和鼓励时,它就会朝着好的一方发展;而当你怀疑和懈怠时,它则可能朝着坏的方面发展;于是婚姻的曲调就慢慢变了,再也唱不出浪漫,唱不出幸福。
婚姻的歌曲如何唱,其实没有那么复杂。首先,在心理上要积极乐观。不能受心理定势的制约,认为所有的婚姻都有一个无法逾越的坎,婚姻没有一个固定的死胡同,要看你怎样把握方向。有些悲观的朋友认为婚姻的命运是无法掌控的,其实婚姻本无命运,只有你对待它的态度,以及你付出的时间和感情。
身在福中范文3
【关键词】 静吸复合；气管插管；全身麻醉；妇科腹腔镜
腹腔镜手术以其微创、有效、术后痛苦小等独特的优势成为一种标准术式，特别是在妇科领域中应用范围更广。近年来我院妇科腹腔镜手术发展迅速，已成功完成各类手术。其中包括腹腔镜多囊卵巢扎孔术，腹腔镜辅助阴式子宫切除术等10余种手术种类，特别是近一年来我院妇科又新开展了腹腔镜下广泛子宫切除术，这在妇科领域又是一个新的突破。妇科腹腔镜手术的大量开展，对麻醉提出了新的要求，要求麻醉诱导迅速、镇静充分、镇痛完善、肌松良好、术毕患者苏醒迅速而完全等。我们采用静吸复合气管插管全身麻醉很好地满足了妇科腹腔镜手术的要求，取得了满意的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 腹腔镜宫外孕探查术、多囊卵巢打孔术78例，年龄22岁～34岁，ASAⅠ～Ⅱ级。腹腔镜辅助阴式子宫切除术、子宫次全切除术、全子宫切除术36例，年龄35岁～60岁，ASAⅠ级～Ⅲ级，腹腔镜子宫肌瘤核除术21例，年龄40岁～59岁。ASAⅠ级～Ⅲ级，其中高血压5例。
1．2 麻醉方法 患者于手术麻醉前30 min肌内注射阿托品0．5 mg。入室后采用DRIGE型监护仪常规监测BP、HR、ECG、SpO2。血压计袖带置于右上肢固定于手术床边，于左上肢开放静脉通道，连接三通延长管。麻醉诱导采用咪达唑仑0．04 mg/kg、丙泊酚1．5 mg/kg、芬太尼0．2 mg、维库溴胺6 mg静脉推注，麻醉维持30 min左右追加维库溴胺2 mg，恩氟烷1．5%～2%吸入；气管插管成功后，呼吸机行间歇正压通气，潮气量(Vt)为8～10 ml/kg，呼吸频率(RR)14次/min，吸呼比(I∶E)1∶2。诱导完毕后左上肢置于左侧床旁固定，三通置于头部左侧，以便于术中追加药物，手术结束前30 min芬太尼0．05～0 mg。手术结束前20 min停止吸入恩氟烷。
2 结果
2．1 麻醉效果评价 手术采用咪达唑仑、异丙酚、芬太尼
静脉诱导十分迅速，患者舒适，循环稳定。辅以肌松药可以获得良好的气管插管条件。术中肌松满意能顺利充入CO2，腹腔镜视野清晰，术毕患者能在短时间内完全清醒，经使用新斯的明0．5 mg、阿托品0．5 mg、拮抗维库溴胺残余作用后均顺利拔出气管导管。麻醉效果良好，术后无麻醉并发症。
2．2 对呼吸循环功能的影响 麻醉诱导后135例患者均出现心率减慢，血压下降，但气管插管后3 min内均能迅速恢复到诱导前水平，气腹后、拔管前、拔管后所有患者BP、HR、SpO2无明显波动。
3 讨论
妇科腹腔镜已广泛开展，手术时间长短不一，短时手术1 h内即可完成，长则5～7 h，尤其是妇科腹腔镜手术的特殊对呼吸、循环均有很大的影响，这无疑给麻醉提出了更高的要求。腹腔镜手术因气腹、患者、高碳酸血症、心律失常、迷走神经张力增高等对患者循环造成一定的影响[1]。因而选用气管插管控制呼吸的全身麻醉最为常用和安全，但因手术时间的长短问题，物的选择显得尤为重要。因此选择麻醉效果确切、安全苏醒迅速而完全的麻醉方式和物是十分必要的。异丙酚为一新型静脉，具有起效快、镇静充分、清除半衰期短、苏醒完全等优点，并有一定的镇痛作用。所以短时的妇科腹腔镜手术采用异丙酚诱导可使诱导迅速、苏醒完全彻底。我们可采用静脉止痛泵术后持续止痛。腹腔镜手术对呼吸的干扰可持续到术后，包括高碳酸血症和低氧血症，尽管患者完全清醒，术后也必须常规吸氧。静吸复合气管插管全身麻醉可以产生良好的镇静、镇痛和肌松作用，根据手术时间的长短，可选择不同的静脉物，以适应各种手术的要求，使患者在安全、舒适的环境下完成手术。
身在福中范文4
一、通过现场连接，建立审计基础数据库
审计人员在对地税征管平台有一个基本了解的前提下，现场登录“山东地税综合信息管理系统”，从而获取了“基本信息库”、“征收库”、“申报库”、“登记库”及“票证库”等基础数据库，然后存储到审计人员的移动硬盘，利用SQLserver或Access软件将数据库表导入Access数据库中，初步建立起计算机辅助审计的工作环境。随后，审计人员对获取电子数据的真实性、完整性、准确性进行检查和测试，将拷贝的地税数据与地税会计统报表、金库报表分别验证一致后，依托计算机数据处理技术实现数据共享和数据处理成果共享，再根据审计分工对相应的数据进行分析、甄别，确定审计重点，从而加快了审计数据的分析处理和传递速度，实现了与地税征收、管理、申报、登记等主体业务的全流程贯通和融合。
二、围绕审计重点，搞好数据整理分析
一是对纳税人已缴入库税款的详细数据库，采用数据筛选、分类汇总、数据关联查询、分析、对比等辅助审计方法，对所有纳税人的已入库税款分税种汇总、排序，取得全部纳税人缴纳各项税款的详细资料。二是通过对欠税原始数据库进行欠税时期筛选、数据透视分税种汇总、数据关联查询等数据处理，分清欠税期限，摸清欠税规模，全面掌握地税部门陈欠、新欠税收的增减变化趋势。三是通过取得的纳税人纳税详细资料，对税源大户进行重点抽样检查，与纳税信息进行对比，找出税收增减变动的原因，针对税款整数入库现象及对流转税和城建税的对比分析，发现异常比率，确定疑点纳税户，再手工查阅征管资料，掌握其应缴各项税额，对照已入库税额，发现少征漏征税款问题，进而审查地税部门是否征收预交税、重复税和人情税、过头税等问题。四是针对近几年各地相继出台“引税”政策、相互挖挤税源、侵占其他区域税收的问题，通过入库税票数据库，对特殊单位代码进行分析和筛选，查出未在征收税务机关登记而在其区域纳税的情况，掌握挖挤侵占其他区域税收的审计线索，维护税法的严肃性。五是通过对入库日期超过限缴日期的纳税记录的分析处理，掌握延压企业税收的规模、各税种情况，查出地税部门延期积压当期税款和人为调节税收的问题。
三、抓住审计重点，开展辅助审计
（一）对少征税收的辅助审计
通过获取的入库税票数据，确定下载数据中税款的所属期，要求与纳税单位征管资料反映的税款所属期时间相一致，再通过对入库税票数据进行分单位分税种的汇总处理，取得“重点税源户征管情况表”，并在此基础上进行抽样分析，确定少征税收审计疑点，形成“审计疑点情况表”，作为审查地税部门是否存在少征漏征税收的重要依据。具体操作步骤是：一是对数据在6万条以下的入库数据的处理。首先用Excel的“数据透视”功能，按纳税人识别码（以下简称“单位代码”）分类汇总，单位代码作为电脑识别的唯一分类标识，用以汇总纳税人缴纳各项税款的数据最为精确。而且在户管清册表中，一个单位代码也只对应一个单位名称，利用Access数据库软件，将上述已经按单位代码分类汇总的电子表格与户管清册表格，通过连接查询功能，将与单位代码一一对应的单位名称显示出来，按顺序排列在分单位分税种表格中，使审计人员能一目了然地掌握所有纳税人缴纳各项税款的情况资料，并从中发现疑点，找出问题。二是对数据量在6万条以上的入库数据处理。因为数据容量无法在一张Excel电子表格中完成，为此下载数据时应采用选择税种分段下载保存的方法完成。对用税种分段方式下载的数据量巨大的入库数据，在操作过程中要分别对分段下载的入库数据进行数据透视和连接查询，产生若干“分单位分税种汇总表”，然后在Access查询中将各个分段税种表进行连接查询，显示各表中所有税种字段，将分开的税种合并到一张“分单位分税种汇总表”中，完成“重点税源户征管情况表”的数据处理。
（二）对欠税的辅助审计
对欠税数据库，即开票未入库数据，采用划分欠税所属日期、数据透视分类汇总等计算机辅助审计方法，摸清欠税规模，分析欠税成因，真实反映欠税总体概况。下载的欠税数据库应为系统中原有的开票未入库税票数据，即从审计开始年度以前存在、至下载之日止的开票未入库税票数据。具体操作方法和步骤是：打开欠税数据表，找出审计期间内欠税期限比较长，从系统开始运行到下载日为止的开票未入库数据，用Excel的自动筛选功能，分清欠税时段，将新增欠税和以前的陈欠分开，掌握陈欠和新欠的规模，了解地税部门压欠管理水平，反映欠税突出、压欠力度不够的问题。
（三）对挖挤侵占其他区域税款的辅助审计
通过对入库税票数据库殊单位代码进行分析、筛选等进行计算机辅助审计，查出纳税人未在征收税务机关登记而在该税务机关纳税的其他区域缴纳税款的情况，取得挖挤侵占其他区域税款的审计线索。地税系统纳税人单位代码是按区（县）局、分局等要素有规律制定的，对纳税人而言是唯一的，计算机开票的前提是必须有纳税代码。但地税部门有时对临时发生的纳税行为以“**”开头作为特别号。对此通过入库税票数据，对单位代码中的临时编码或异常编码进行筛选，分析在“空号”中征税的原因，剔除正常情况下列入“空号”入库的纳税人，即临时建筑安装队和开具完税证集中入库的个体纳税人等因素，筛选出未在征收税务机关登记，而在该税务机关纳税的其他区域税源户，取得挖挤侵占其他区域税款的审计线索。
（四）对延期积压税收的辅助审计
延期积压税收辅助审计是对入库税票数据，利用Excel的数据筛选功能，将入库日期超过限缴日期的纳税记录进行分析处理，掌握延压企业税收的规模及税种，查出地税部门延期积压当期税款，人为调节税收的问题。基本方法是（以2003、2004年度数据为例）：如打开一张2004年入库税票电子表格，关注“税款所属期”和“入库日期”两个字段，正常情况下，税款所属期为2003年1－11月份税款，限缴日期（入库日期）应该为2003年1－12月。在入库税票数据中，若发现税款所属日期为2003年1－11月的税款，入库日期显示为2004年，即可断定其入库日期超过了限缴日期。具体操作步骤：
1、筛选限缴期以内的税票记录。用电子表格打开入库税票数据库，点击“数据”选项下“筛选-自动筛选”功能，每个字段右边会出现一个带箭头的复选框，在“税款所属期”字段点击复选框，选择“自定义筛选”，设置查询条件为“不包含”2003年12月“与”“不包含”2004年，点“确定”显示筛选结果。
2、筛选入库日期超过限缴日期的税票记录。在“入库日期”字段点击复选框，选择“自定义筛选”，设置查询条件为“大于”2003年12月25日，（该日期为2003年的限缴日期），点“确定”显示筛选结果。
3、剔除查补税款情况。由于查补税收入库日期滞后，在次年入库属正常现象，因此暂时应在超过限缴入库期税票记录中予以剔除。在“申报类型”字段点击复选框，选择“自定义筛选”，设置查询条件为“正常一般”与“正常代扣”，点“确定”显示筛选结果。
4、保存为另一张工作表。将上述筛选结果复制，粘贴到另一张工作表中，取名为“延压入库税票记录”。
5、处理整理“延压入库税票记录”，分析对比延压税款情况。对“延压入库税票记录”进行分单位分税种汇总，取得延压入库税款的详细情况，并与上年同期进行对比，分析延压企业及税种等情况，掌握人为调节税收进度的原因。
（五）对未按属地征管的辅助审计
运用Excel在全系统的入库税票总表中，将“市直”和“所属税务机关”两个字段的编码进行对照分析，“市直”字段由2位数的编码组成，代表纳税人的地理区域即经营地点所在区域，“所属税务机关”字段由2位数的编码组成，筛选出地理区域和征收税务机关区域不相符的纳税人，即为未按属地征管的纳税人。
（六）对漏征漏管的辅助审计
漏征漏管辅助审计的基本方法，就是通过运用Access查询，将一个年度入库数据资料和其中的正常户管资料进行对照分析（即对两表中的“纳税人识别号”进行对照），在征管清册资料中剔除“已纳税户”、“零申报户”、“注销户”、“非正常户”，筛选出既未申报又未纳税的经营户，这些既未申报，又未纳税的经营户反映出地税局对漏征漏管户的控管环节存在漏洞，具体步骤是：
1、导入数据并调整数据类型。打开Access数据库，点击“文件”选项下“获取外部数据”，导入“入库数据表”和“正常户管清册数据表”，在Access表的“设计”状态下，将两表的“纳税人代码”的数据类型调整一致，均调整为“文本”型，建立两表之间的连接查询。
2、筛选“未入库的正常户管资料”。在Access查询中，点击“查找不匹配项查询”，按照向导提示操作，先双击“户管清册数据表”，再双击“入库数据表”，下一步选择两表的匹配字段中的“纳税人代码”，点击“＜＝＞”符号，“在查询结果中所需字段”框中选择所有字段，指定查询名称为“未入库的正常户管资料”，完成查询，并生成“未入库的正常户管情况表”，此表中已经剔除了“注销户”、“非正常户”和“已纳税户”。
3、剔除“未入库的正常户管情况表”表中“零申报户”。将已经拷贝的“零申报情况表”导入到Access表中，将“纳税人识别号”数据类型改为“文本”型，在“查找不匹配查询向导”中双击“未入库的正常户管情况表”和“零申报情况表”，选择两表的匹配字段中的“纳税人代码”，点击“＜＝＞”符号，生成查询结果为“未申报未纳税正常户管”的资料，点击“运行”显示查询结果。
4、生成表查询。点击“查询”选项下的“生成表查询”，对上述查询结果进行查询，重新取名为“未申报未纳税正常户管情况表”，然后再运行一遍查询结果，将新表保存在Access表中。
5、初步分析。在上述表中，发现“税管员”字段名下有“非正常”户，同时还发现有“社保”户和新登记户（未确定税管员，显示为“征收所”），剔除这些非正常因素，才能初步确定漏征漏管户。
6、剔除非正常因素。新建查询，添加“未申报未纳税正常户管情况表”，双击该表中“*”，再双击“税管员”，取消显示栏中“√”标识，条件栏内输入“<>非正常”、或“<>征收所”，运行查询结果，显示相应的记录数据。
7、再做生成表查询。点击“查询”选项下的“生成表查询”，对上述查询结果进行查询，重新取名为“漏征漏管线索情况表”，然后再运行一遍查询结果，将新表保存在Access表中。
身在福中范文5
关键词：精神卫生服务体系；政府责任边界；可及性与公平性
作者简介：刘飞跃，中南大学公共卫生学院博士研究生，长沙学院法学院副教授(湖南长沙410083)
肖水源，中南大学公共卫生学院，教授，博士生导师(湖南长沙410083)
曾望军，中南大学公共卫生擎博士研究生(湖南长沙410083)
随着社会经济的快速发展和社会生产关系的日益复杂化，精神卫生问题不仅已成为全球国家或地区所关注的重大公共卫生问题，而且也已成为影响人类社会和谐发展的重大社会问题。然而，世界上绝大部分国家或地区，却并没有把精神卫生和精神障碍像对待躯体健康一样地重视，甚至有少数国家故意忽视此事，由此导致世界精神障碍的疾病负担越来越大，得不到治疗的人越来越多，对人类社会政治、经济、文化的和谐发展以及人类幸福所构成的威胁亦越来越大。据WHO估计，至目前为止，全球约有10亿人患有各类精神疾病，且他们所造成的疾病负担占总疾病负担的比例，将由1990年的10％上升到2020年20％。我国精神卫生问题(包括精神疾病和自杀)的负担早在1998年就占我国疾病总负担的19％，远远超过我国心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等病种所占的疾病负担比例。据此，我国政府开始加快精神卫生工作的步伐，并在近几年取得了较为显著的成绩，其中在精神卫生服务体系建设上的表现尤为凸显。如精神卫生规划的制定，精神卫生宣传网络和社区精神卫生康复网络的逐步形成等。但是，就目前我国精神卫生服务体系的运行状况、出现的一系列问题以及未来面临的挑战等，使我们有必要对政府在精神卫生服务体系建设中的责任进行重新审视，并合理划定其边界，这有利于我国精神卫生服务体系建设和完善，有利于我国精神病患者或具有精神卫生问题人群的身心康复以及精神卫生服务公平的实现与和谐社会的构建。
一、精神卫生服务体系建设成为政府必要责任的理论基础
1 精神卫生服务体系的概念及其内涵
给精神卫生服务体系下一个准确的定义，首先要清楚精神卫生的概念。世界卫生组织认为，精神卫生是指一种完好的状态，个体能够认识到他或她的能力，能够应对日常生活中正常的压力，能够卓有成效地工作，能够对他或她所处的社会有所贡献。其隐含的含义是，凡与之相反者，定会存在某一程度的心理障碍或精神疾病。而对这些人群的关注、治疗与康复，仅靠精神病院或几个精神科医生是远远不够的，它需要同与之相关的组织、机构、资源和制度等的高度关联。这种高度关联的结果就形成一个独立的系统。据此，我们把精神卫生服务体系定义为：由一切以改善精神卫生为基本目的的组织、机构、资源和制度等组成的一个运作系统。当然，这个“系统”不仅仅是提供精神卫生服务的某一方面，也不是仅指精神服务领域的专家或服务者，而应将“系统”的一般定义――结构和功能等作为元素，结构包括提供精神卫生服务的预防与治疗的网络组织、机构，系统本身与组织机构所承担的职责，以及组织起来为人类社会提供预防、诊断与治疗的人力、物力、财力和政策法规资源等。功能包括两个方面，一是预防，二是治疗与康复。但无论是预防还是治疗与康复，均离不开建构这个系统的初衷――为公众提供更多有益于身心健康的精神卫生产品或服务。
2 精神卫生服务体系建设成为政府责任的归因
企业管理理论认为，在一个完善的体系下生产的产品或提供的服务，才能得到数量和质量的保证，且这个完善体系的建设，需要政府、市场和社会的共同努力。精神卫生服务体系的建设，同样需要政府、市场和社会来共同完成。虽然这一观点已被世界所认同，但是，问题的关键是，在这个建设和完善过程中，三者如何担责，三者的责任边界如何界定等问题，却并没有达成共识。政界人士认为，随着“小政府，大社会”时代的来临和市场机制的逐步完善，市场和社会是该体系建设的主要承担者，负主要责任；政府的责任在于对之宏观调控，相对次之。但学界与其他社会界人士则并不认同，他们从学理和现实两方面分析指出，精神卫生服务体系建设的主要担责者应是政府，本文更趋同于后者之观点。主要原因有三：
首先，政府责任的本质属性和精神卫生产品或服务的本质特征――公共性，决定了政府是该体系建设的主要担责者。有关政府责任的定义很多，洛克认为，政府之所以成为政府，皆因人们权力的让渡，因此，其主要责任在于保护人们生命财产的安全；斯塔林认为，政府责任是指政府能够积极地对社会民众的需求做出回应，并采取积极的措施，公正、有效率地实现公众的需求和利益；李景鹏认为，政府的责任就是保障人民的权利和增进人民的福利。但无论哪种定义，均指向一个最本质的事实，即如何满足人们的利益诉求。精神卫生产品或服务是精神卫生服务体系下的产物。但因该产品或服务在卫生产品中的特殊性(即存在市场不愿意生产和提供，社会无能力满足人们对精神卫生产品或服务需求的两难)，决定了该产品或服务必须纳入到公共卫生产品的范畴。假设这一逻辑成立，那么，无论政府是作为“经济人”还是“社会人”或“复杂人”，均必须承担该产品生产或服务的主要责任。据此推论，政府是精神卫生服务体系建设的主要担责者。
其次，市场(企业)的逐利性(主要指经济利益)本质决定了其不可能成为建构或完善精神卫生服务体系的主导者。众所周知，市场体制下的企业经营者，利润最大化才是其追求的最终目标，因此，依靠市场自发调节形成一个完善的精神卫生服务体系，在现有物质条件和社会环境下，无异于缘木求鱼。虽然市场竞争理论可以迫使企业降低精神卫生产品或服务的成本来提高利润率，但是精神卫生服务体系建设“投资大、收效小”的特点与企业经营者“投资小、收益大”或“短、平、快”思想相背离，以及企业缺少强大公权力和受社会经济、文化等因素的影响而难以普及和难以实现人们在精神卫生健康方面的公平与正义，从而使之不得不放弃这一领域的投资。据此推论，市场不可能成为精神卫生服务体系建设的主导者。
第三，社会的复杂性决定了除政府外的其他社会主体难以完成精神卫生服务体系建构或完善之任务。随着生产力的发展，多元社会主体因利益博弈而导致社会关系越来越复杂化。在这种错综复杂的社会关系网络中，仅仅依靠各社会主体以自律的形式来生产和提供具有准公共产品性质的精神卫生产品或服务，是一种不切实际的幻想。古语云
“没有规矩，不成方圆”。因此，我们认为，精神卫生服务体系的建设同样需要制度来规范和保证。尤其是对于精神卫生产品或服务所涉及到的生产与提供模式、流程、监管，以及该类资源的筹划、配置的可及性与公平性等，迫切需要有一个合理的制度安排。除政府之外，其他社会主体因无强大的公权力或不完全代表广大人们的利益而无法完成这个合理制度的制订。当然，一个合理的制度必须建立在法律法规的框架范围之内。法律的基础源于道德，因此，我们认为，合理的制度还必须接受道德的考量。在众多社会主体中，能较为长久地经受道德考量的制度制订主体，非广大人民群众的利益代言人――政府莫属。
二、我国精神卫生服务面临的现实困境及原因分析
随着知识经济的到来，人们工作、生活节奏的加快以及其他因素所引发的身体、心理健康问题也随之增多，由此激发的社会矛盾也越来越大。据《中国精神卫生工作规划(2002年，2010年)》(简称《规划》)提供的数据表明，我国目前有精神或心理障碍问题的国民接近1亿。其中常见的精神病患者(包括焦虑障碍、心理障碍、酒／药使用所致精神障碍和冲动控制障碍等)6300万人，重症患者1600多万人，占总人口的1.23％，占患病率的13.47％，发病率的14.05％。从检测出的病例中，按平均1年丧失角色功能11.2d推算，我国精神病患者所损失的工作日共计7.1亿个，折合为193万人／年。这还不包括受各种情绪以及社会因素影响和行为问题困扰的妇女、受灾群体、失业、离异者、新移民等特殊人群的工作损失日以及因患有精神卫生或精神障碍的儿童、青少年和老年人影响而造成的工作损失日。也许193万人，年的工作损失日对我国GDP增长的影响不是很大。但是，他们可能忽视了这一数据背后隐藏的另一重要问题，即具有精神卫生问题的人群对人类社会和谐发展进程(如政治、文化等)所造成的负效应。如近期频繁见诸报端的精神病患者或疑似精神病患者的校园杀人、伤人和企业员工自杀等事件所造成人群心理上的恐慌和行为上的偏差等，严重影响了社会和谐稳定。
然而，与之对应的精神卫生服务体系和与之相关的卫生产品或服务却远远滞后于人们对它的需求。据《2009年中国卫生统计年鉴》统计表明，至2008年底，我国精神病医疗机构仅598家，其中政府办的480家，社会办的62家，个人办的56家；精神病床位总数约171752张，注册精神科医生17910人，依此计算，全国平均精神科床位密度为每万人1，22张，平均每10万人中才有一位精神科医师，这与美国2.93亿人口的比例733：1个精神科专业医生比较相去甚远，无以应对21世纪我国精神卫生服务面临的挑战。导致这种结果的原因很多，其中最重要的一个原因就是缺乏一个完善而长效的精神卫生服务机制。一个长效的精神卫生服务机制包括良好的精神卫生资源配置、健全的精神卫生政策与法规、完善的精神卫生监控与评估体系，以及有效的精神卫生资源筹措模式或方法等。而且，该机制目前还存在三大主要问题：
第一，精神卫生人力资源和基础设施资源缺乏及配置贫富不均，造成精神卫生服务的可及性和公平性较差。目前，我国本就稀少的精神卫生人力和基础设施资源，大多囤积于精神卫生防治网的第一、二级层次(即大、中城市)和经济比较富裕的沿海地区，作为防治功能网络的第三级――社区，尤其是中西部地区中的农村边远社区，很少或几乎没有专业的精神或心理科医生与护士以及专业的精神卫生康复设施，既使一些地方有，也因市场或社会原因而迁徙于经济和生活条件均较为优越的城镇，由此造成边远社区或经济贫穷地区的精神病患者或心理障碍患者无处可医。引发这一现象的原因很多，其中主因有三，一是政府财政对精神卫生服务的投入过少，二是对精神卫生人力的培养乏力，三是人们对精神卫生问题的认识不足。据有关统计显示，在财政投入上，我国卫生部门对精神病医院的拔款仅占卫生财政拨款的2.3％，对其他精神卫生服务机构(包括公安、民政等部门的精神服务机构)的总拨款也仅占卫生财政拨款的3.1％；在精神卫生人力培养上，全国各医学院校和各继续教育培训学校每年所培养的精神病专科医生和全科医生与护理人员，仅占全年培养的整个医技人员的10.9％左右(以中南大学医学类专业2009年的招生数额比为基准的推算)。
第二，精神卫生政策与法规的不完善性，导致精神病患者与精神卫生工作人员甚至是健康人群的人权(这里的人权包括患者的健康权)难以得到保证。政策指明方向，法规规范行为。对于一个国家来说，二者不可或缺，对于一个有益于人民身心健康的服务体系来说，同样不能例外。但是，我国至今尚未出台一部统一而完善的精神卫生法规，以致精神疾病的防治工作缺乏足够的法律保障。虽然有部分地区颁布了相关的地方性法规，但法规的大部分仅体现为对精神卫生服务专业人员的权益保护，很少有涉及服务对象权益保护的条款。而在政策方面，我国中央政府虽然制定了《规划》和颁布了《全国精神卫生工作体系发展指导纲要(2008年，2015年)》(《纲要》)，但是，地方政府却并没有依此而制定与地方实际相结合的相关政策，从而导致了精神卫生政策在地方的执行力严重下降。此外，在政策方面，关于精神病患者的健康医疗问题，并没有相关政策表明其纳入到整个社会保障体系，这导致了人们的健康权难以得到保证；在法规方面，一些人为一已私利而利用其在社会上的强势地位或精神卫生法规的漏洞而把一些健康人送进了“疯人院”，如有个别政府部门和公安部门以及个别因家庭矛盾或其他矛盾而把一些精神正常的上访者以及非犯罪嫌疑人和心身健康的人打上精神障碍的烙印送进疯人院，美名其日为维护社会治安稳定和规避社会风险，从而使一些健康人群的人权受到肆意践蹋。
第三，精神卫生的知晓率与精神卫生服务网络设计与工作模式设计之间的矛盾，导致精神卫生服务机制运转失灵和效益低下。通过《规划》和《纲要》的实施，国人对精神卫生的知晓率已有很大提高，但是，据有关数据显示，至目前为止，我国民众对精神卫生的知晓率仍只有40％左右，与西方发达国家或地区相比的60-70％相比还相差较远。而在精神卫生服务网络设计与工作模式上，却仍然沿用50年代末建立起来三级服务网和所谓的“地心说”工作模式。这里所谓的“地心说”工作模式，即以一个精神卫生服务点为中心，以守株待兔的方式对外进行工作。这种工作模式从理论上说是可行的，但其前提条件之一是国民对精神卫生问题有较高的知晓率。然而，这两者在现实中并不对称，从而导致精神卫生服务机制运转失灵，精神卫生服务的投入与产出成负相关关系。
三、政府在精神卫生服务体系建设中的责任边界及内容
综上所述，政府在精神卫生服务体系建设中的主要职责在于宏观管理与调控，具体职责包括提高国民对精神卫生问题的知晓率；加大政府对精神卫生服务的财政投入，制定精神卫生发展规划，如精神卫生人才培养规划、认知规
划、治疗规划、建院规划等；出台一系列与精神卫生相关的政策与法规，如精神卫生法、精神卫生人才培养政策，精神卫生医疗保障政策，以及精神卫生资源配置政策等。而根据精神卫生服务体系的当前困境，本文认为，政府目前应履行的主要职责如下：
1 积极履行精神卫生宣教职责，提高公众对精神卫生问题的认知度
宣传的主要功能在于相关信息的传递。我国公众对精神疾病的知晓率低，对精神卫生问题的重视不够，这与政府没有充分发挥其宣传职能息息相关。作为精神卫生产品或服务的主要生产者和提供者――政府，在推销该产品的过程中，如何有效地拓展其营销渠道并更多地占领其“市场”份额，需要及时有效地让受众对象了解该产品的详细信息。因为受世俗偏见的思想影响，一般受众均把精神问题当作取笑他人的资料，因而没有人愿意公开消费该类产品，即使具有精神卫生问题征状的个体，也不愿意承认其患有这方面的疾病和接受精神卫生方面的产品或服务。此外，作为市场来说，无利可图或利润很小的公共产品项目，其也不愿意投资去生产。因此，作为一个拥有强大公权力的政府，必须肩负起这种公益性质产品的宣传推广责任。政府应当充分利用各种媒介(包括报纸杂志、电视、电台、通讯广播等)以及其掌握的公权力，及时向公众传递精神卫生问题的相关信息，从而提高公众对精神疾病的知晓率与体系内外成员的重视度。具体职责包括大型精神卫生的流行病学调查，精神卫生宣教网络的建构，以及宣教规划与措施的制定等。
2 合理配置精神卫生资源，提高精神卫生服务机构效益
如前文所述，有限的精神卫生资源因有失科学性的配置，导致我国各地区精神卫生机构的服务差异巨大，从而出现一些地方有病无处医，有病不敢医，一些地方却存在大量人力和物力资源浪费之怪状。有基于此，本文认为，在市场经济中，政府应在坚守公益精神的前提下，科学、合理地配置精神卫生资源，使作为精神卫生产品或服务的直接生产者与提供者――精神卫生医院或其他组织的效益最大化，并把所获利益用于该产品的扩大再生产，从而使各精神卫生服务机构获取最大的社会效益与经济效益，保证病人敢看病和看得起病，直至该服务体系形成良性运转之态势。这是政府应履行的最基本职能或职责之一。这一职责包括精神卫生服务机构的合理布局、精神卫生管理机构的统一归口，精神卫生服务资源的配置政策制订和精神卫生服务评价机制的生成等。
3 完善精神卫生人才培养体系，扩大精神卫生专业人才的覆盖率
人才是一切机制得以长效运行的可靠保证，精神卫生服务体系的良性发展同样不例外。但是，当前较为稀缺的精神卫生服务专业人才在一定程度上障碍了我国精神卫生服务体系的重构，延缓了精神病人的康复时间，因此，完善精神卫生人才培养体系，培养大批的具有全科医学知识背景的精神科医师是当前政府的主要职责。具体职责包括改革现行精神卫生人才培养体系，制定新的精神卫生人才培养规划，针对精神卫生人才的留守、流转等制定出台一系列的优惠与约束性政策，针对有志于精神卫生领域的青年才俊和具有精神卫生领先技术水平的高校制定优惠的招生就业政策与办学政策，根据精神医学的特殊性与其内在发展规律，继续加强和完善精神卫生继续教育培训机制，把培训工作的重点转向以社区为基础的精神科医务工作的继续教育，以此加大精神卫生人才在我国的覆盖率。
4 科学设置精神卫生服务网络，提高精神卫生问题化解之效率
现代管理理论认为，以科层制形式构建的我国精神卫生服务网络已越来越不适应现代社会对精神卫生服务的需求。一些政府官员和专家学者对此已形成共识。我国精神卫生服务网络较为复杂。目前，由卫生部、公安部和民政部共同承担的我国精神卫生管理，都有各自的服务网络，但是，这种服务网络并没有脱离层科制的樊笼，三者之间并没有形成一个有机的整体，因此，这些服务网络并没有发挥其应有的作用。根据现代组织理论和针对目前的这种现状，有学者提出对精神卫生服务网络进行矩阵型改造是完全必要的，也是完全可行的。然而，改革必须付出代价，由谁来主导改革并承担这一代价?是市场、社会或是政府?公共产品理论、公共选择理论以及政府治理理论明确指出，政府是唯一能承担该重任的承担者。主因有三：一是政府具有强制功能，具有承担改革的财力、人力和物力以及抗风险的能力；二是自由竞争的市场不具强制功能，任何交易均是建立在契约的基础之上，因而无力也无心去推行该项改革；三是社会既不具备强大的行政权，又不具足够的财力去推行该类改革与化解改革所带来的危机。据此可知，改革传统的精神卫生服务网络和重新设计新的网络是政府的必然职责。当前政府应着手主导完成这种矩阵式的精神卫生服务网络设计，以此加强各部门问的沟通与合作，促进精神卫生服务效率的提高。
5 完善精神卫生法规的制定，保证机制运转的有效推进
环境对系统具有重要影响是一个已被证实的客观事实，所以古语云，“没有规矩，不成方圆”。基于这一认识，我们认为，对精神卫生问题进行立法或完善已有的法规是政府一个不可或缺的职责。众所周知，在一个社会关系越来越复杂的社会，没有完善的法规为精神卫生服务体系运转保驾护航，就无法保证体系内外成员的合法权益，无法构建一个长效的精神卫生服务机制。面对当前我国精神卫生服务体系面临的严峻挑战和因机制不健全而产生的一系列社会矛盾，出台一部较为完善的精神卫生法规成为政府工作的当务之急。除此之外，政府还应在该法规的框架之下，构建一个良好的精神卫生服务的监督机机制与矛盾处理机制，以此预防和化解该领域的矛盾与冲突。换言之，即政府应在该法规的基础上构建一个完善的精神卫生危机管理系统，以此保证精神卫生服务体系在一个风平浪静的环境中健康发展。
身在福中范文6
[关键词] 肾内科；优质服务；应用分析
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）11（b）-0126-02
Application of quality nursing services in nursing of nephrology department
CHENG Qiao-yun ZHANG Xiang-lan ZHOU Yan-hua
Department of Nursing，the Third People′s Hospital of Jingdezhen City in Jiangxi Province，Jingdezhen 333000，China
[Abstract] Objective To analyze the application effect of quality nursing services in the nursing of nephrology department.Methods Fifty patients admitted to the nephrology department of our hospital from June 2011 to December 2012 were selected as the observation group and given quality nursing services，Fifty patients from December 2009 to June 2011 who received routine nursing were selected as the control group.Self designed questionnaire was used to investigate the patients′ nursing satisfaction and the nurses′ awareness of quality services.The application effect of quality services was analyzed.Results Before the implementation of quality services，the nurses′ good rate of awareness of quality services was 40%，and after the implementation of quality services，the good rate was 84%，with statistical difference in the awareness of quality services between before and after the implementation of quality nursing services（P
[Key words] Nephrology department；Quality service；Application analysis
肾内科是为了诊疗肾脏病而设置的一个临床科室，肾脏病是临床上的常见病和多发病，种类繁多，病情复杂，恶化发展会形成尿毒症，严重威胁人们的生存质量，为提高人们的生活质量，需对患者进行精心治疗与护理[1]。优质护理服务以患者为中心，加强基础护理的同时落实责任制，扩展深化护理的内容与内涵，以全面提升护理服务水平为目的，具体包括对患者基本生活需要的满足，保证患者安全与身体舒适，维持其心境平和，取得家庭与社会支持，用优质护理治疗量来提升患者和社会满意度[2-4]。选取本院肾内科收治的50例患者作为观察对象，探讨优质服务在肾内科护理中的应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院肾内科2011年6月～2012年12月收治的50例患者为观察组进行优质护理服务，另选2009年12月～2011年6月收治的50例患者为对照组进行常规护理。对照组中男性27例，女性23例；年龄18～79岁，平均46岁；具体病情：肾病综合征19例，糖尿病肾病21例，高血压肾病10例。观察组中男性26例，女性24例；年龄19～81岁，平均47岁；具体病情：肾病综合征19例，糖尿病肾病20例，高血压肾病11例。两组患者的性别、年龄和病情等临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组患者进行常规护理，密切观察患者的临床体征、意识和尿量变化，遵循医嘱督促患者用药，对患者日常生活进行必要的指导和协助。观察组进行优质护理服务，根据患者实际病情确定针对性的优质服务计划，具体护理措施如下。
1.2.1 加强护士培训 根据护理人员的实际情况进行层次分级，基础护理层、初级责任护理层、高级责任护理层、责任组长和护士长层，明确各级护理人员的工作范围及负责的上下级人员，即护士长层负责监督指导高级责任护理层，依此类推，每层护理职责都不同，护理人员在完成本层护理职责后需监督下层护理人员的工作并进行指导，保证护理工作的有效进行。根据所分层次对本院肾内科18名护理人员进行系统培训与学习，增强护理人员对优质服务的认识，根据护理内容不同进行相关内容的学习，实行老带新，强带弱，增加组内竞争机制，组长负责本组人员的学习与检测，督促护理人员互相观摩与交流，提高护理人员的责任心和专业技能。明确护理人员的护理内容和需承担的责任，一经接手，护理人员负责患者的全程优质服务。定期进行优质护理服务的交流与分享，完善优质服务，提高服务质量[5]。
1.2.2 完善护理模式 改变排班模式APN连续性排班，包床到护，8 h在班，24 h负责，从入院护理安全评估到患者出院指导及出院随访，全程无缝隙护理，根据护理人员的能力与进度对护理人员进行人性化管理，合理排班，排班制度保证一定的弹性，防止突发事件发生，加强夜班和中班的护理力度，避免患者有事找不到人的状况发生；交接班要清楚，防止信息丢失；在加强基础护理时进行优质服务，保持病房空气流通和整洁，创建安静温馨的氛围，指导或协助无法正常生活的患者进食、服药、洗漱、修剪头发、订饭等，根据患者实际病情进行相应护理，遵循医嘱保持患者皮肤清洁、协助患者进行被动主动功能锻炼、协助患者翻身等，防止并发症的发生；在优质服务过程中发现问题需及时解决，并根据患者的需要完善护理内容；设立监督机制，加强对护理人员服务情况监督，务必保证优质服务的完全执行[6]。
1.2.3 表格式护理记录单的应用 为了缩短护士书写时间，把时间还给护士，把护士还给患者，更好地为患者提供优质服务，根据原卫生部及省厅要求，本院组织设计了肾内科表格式护理记录单，这种设计很好地突出了本科室的护理重点及护理措施，对于患者病情表现、护理质量等都有清晰显示，填写方便，缩短了护理记录时间，提高了记录准确率。
1.2.4 绩效考核 根据护理人员的能力、工作强度等进行护理任务分配，科室建立护理人员工作考核记录，护士长每月对本科室护理人员的工作进行考核评价。考核内容有工作质量、职称岗位和工作数量三方面。工作质量考核（含患者满意度调查）占25%，按照本院制订的《临床护理人员岗位考核标准》进行考核；职称岗位分值占25%；工作数量考核占50%。工作数量指标主要包括分管患者病情程度指标及自理程度指标，分别赋予不同分值，接待新入院患者另加分。
1.2.5 心理护理 肾内科疾病病情复杂，患者心理承受着一定的压力，因此护理人员要与患者建立良好的沟通关系，及时对患者进行心理辅导，耐心细致地对患者进行基础护理，询问患者有无不适，及时解决患者在治疗过程中或生活中遇到的问题和困扰，帮助患者树立战胜疾病的信心[7]。
1.3 评价方法
采用本院护理部统一制订的患者满意度调查表及护理人员优质服务意识问卷调查表。患者满意度调查表包括日常基础护理、护理人员的工作态度及护理方式等内容，护理人员的优质服务意识包括护理内容、实际操作及实施情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行数据的分析和处理，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
优质护理服务前后两组护理人员的优质服务意识及患者的满意度比较差异无统计学意义（P>0.05），优质服务前后两组护理人员的优质服务意识及患者的满意度比较差异有统计学意义（P
表1 优质护理前后护理人员的优质服务意识及患者满意度的比较
[n（%）]
3 讨论
随着社会发展和生活水平的提高，住院患者对护理水平的要求从单一化到多元化，优质护理服务是一种以患者为中心的新型护理服务理念，它针对患者实际病情制订有针对性的护理计划，使患者在住院期间得到更细心的照顾，有利于提高护理人员的服务质量和患者的康复率[8]。优质护理服务要求护理人员以良好的服务态度面对患者，切实考虑患者的需要，以专业知识和操作能力赢得患者的认可与信任，促进医患沟通，减少医患纠纷，提高患者与社会对医院的满意度[9]。
本研究中对选择的50例患者进行优质护理服务，根据患者实际病情制订优质护理服务计划和内容，为进一步落实优质护理服务，本院对肾内科护理人员进行系统培训，让其充分认识到优质护理服务的重要性，并改变传统的护理模式，进行人性化排班，实行无缝隙式护理，以患者为中心，切实满足患者需求，为提高护理人员的积极性和责任心，简化记录单，将护理人员的时间交给患者，切实让患者感受到护理人员的用心，并实行绩效考核制，提高护理人员的学习积极性。实行优质护理后护理人员对优质服务的认识及患者对护理服务治疗的满意度均有很大提高，优质服务前有20例护理人员的优质服务意识良好，19例患者对护理服务表示满意，优质服务后42例护理人员优质服务意识良好，43例患者对护理服务表示满意。通过对护理人员的培训提高了本院肾内科护理人员对优质服务的认识，管理模式的完善提高了整体服务质量，科室护理人员在学习与实践的过程中，不仅提高了护理知识和实际操作，也得到了患者的认可，整个科室环境非常温馨和谐，护理人员工作态度及患者心情得到了很大的改变。
[参考文献]
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