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[关键词] 中药； 药学监护： 临床合理用药
[中图分类号] R285.6[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-04-080-01
伴随着我国传统中医理论的不断传承及发展，中药的临床应用也随之得到了较为广泛的应用。但是近年来中药不良反应也受到了人们普遍的关注。因而借鉴西药PC方法合理监督中药临床合理用药，是临床药学发展新方向，同时也是中药临床更加合理用药新途径。对此，本文就中药临床合理用药、中药的药学监护(PC)、中药临床合理用药和PC的相关性等内容做了具体阐述。
1 一般资料与方法
对2009年3月～2010年7月随机抽取的我院857例门诊服用中药的患者的临床记录资料进行回顾性的分析总结。
2 结果
2009年3月～2010年7月我院随机抽取的857例门诊服用中药患者的临床用药咨询情况见表1
表1857例门诊服用中药的患者的临床用药咨询情况 例(%)
通过表1当中857例门诊服用中药患者的临床用药咨询情况的调查及分析结果可以看出，临床中药咨询总人数为532人，总用药咨询率约为62.08%，其中患者咨询药物的用法用量者可以多达346人，约占40. 37% ; 而咨询中药的煎煮方法者有186人，约占服用中药病人的21. 70%。由此可以看出大部分门诊服用中药的患者对于中药的用法用量以及煎煮方法并不十分清楚。
3 讨论
3.1 中药的临床合理用药和药学监护的概念
中药的临床合理用药是应用中医学综合知识、管理学知识来指导用药，安全、有效、经济的使用药物，在中医辨证施治基础上合理组方，以达治疗疾病及保健目的。
PC亦称药学保健、药疗保健，是一种过程，药师通过和患者、其他的专业人员合作而设计治疗的计划，其执行会对患者产生特殊治疗效果。其中包括三种功能：①发现实际存在或潜在用药问题; ②对发生的用药问题予以解决；③防止潜在用药问题发生。
3.2 做好中药学全程监护与促近临床合理用药的相关性
中医用药讲辨证论治，实质为个体化用药，与临床药学合理用药的核心一致。当前中药临床用药存在不规律用药、超剂量等问题。因而根据病情制定合理给药方案，及时调整用药，将PC应用到中药合理用药中有着十分重要的意义。
3.3 中药临床合理用药与PC结合的有效措施
3.3.1 规范炮制方法
中药炮制临床意义主要是保证中药质量，掌握各种不同的炮制品疗效差异是中药合理用药前提条件。炮制方法得当与否关系中药的疗效，如生黄柏清下焦湿热,酒炙黄柏清上焦之热,盐黄柏则退虚热;生附子毒性大,制附子则毒性明显降低,且强心作用增强,炮制过程中应强调规范化的操作。作为PC实施主体，药师要提高专业技术水平，认真监督炮制中出现的问题，以更好的实施PC。
3.3.2 用量准确，方精药专
大剂量、大方是临床较普遍的现象。用药取效与所用药量并不成正比，而与辨证准确、治法得当、用药合理有密切关系。处方用药规律具有传统性，用药应遵循规定的剂量。医师可依病情轻重、病程长短、病势缓急、发病季节、患者体质强弱酌情增减，但剂量要适中，确保安全有效。中药师要对中医师处方进行监督，共同协商，以更好的实施PC，有效加强中药临床的合理用药。
3.3.3 药物配伍、联合应用合理
药物配伍联用得当，功效则倍增；反之不但无效，可能加重病情，甚至引起严重不良反应。
中药联用，尤其是含有毒性成份的中成药联用，要注意有毒成份增量及蓄积［1～2］。中西药联用能增强西药疗效，如:枳实能增强庆大霉素抗感染的作用,银花和青霉素有协调作用[3],但中药化学成分复杂，使用中药时应特别注意。比如清开灵联合青霉素静滴可引起休克。药师应当运用其专业的知识并且借鉴临床医师的实践经验认真审核药物配伍联用，以最大限度的避免药源性的疾病以及临床不良反应的发生，最终达到临床合理用药目的。
3.3.4 煎、服方法科学规范
随着我国中药现代化的不断发展，中药的有效成份也随之不断的被提取及分离，中药的临床药理效用也得到了证实, 但是汤剂因其独特的优势(可以随症加减,灵活变通地使用药物,且内服后吸收快,能迅速发挥药效,制备简单易行)在现代中药剂型中仍占主导地位,所以科学地掌握中药汤剂的煎煮和服用方法至关重要.历代医家对于汤剂的煎服方法都十分的重视。如明代的李时珍在《本草纲目》中指出:“凡服汤药,虽品物专精,修治如法,而煎煮者,鲁莽造次,水火不良,火候失度则药亦无功。”我国古代积累下来的煎煮方法，大多数是科学而合理的，如“煎药并忌铜铁器，宜银器瓦罐。”煎药水多用雨水、腊雪、露水等，这些都是天然蒸馏水，含矿物质少、比较洁净。煎药前应浸泡，煎药次数一般2－3次，需特殊处理的应按规定处理。服药时要注意药物的温度，服用的时间、剂量和服药食忌等。[3]
参考文献
[1] 张新萍，郭海平，杨智敏．药学监护与临床［J］.中国医院药学杂志, 2010,（15）：236-237.
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养字当头 膳食中要供足骨骼发育所需的养分，如蛋白质、维生素与矿物质等。其中首推钙元素，骨骼中钙的储备量越多腰椎就越健康。而要补好钙，需要把握几点：一是抓住12-18岁年龄段，这几年是一生中钙储备的黄金期，多吃含钙的食物，将使包括腰椎在内的骨骼系统得到最大限度的充实，让骨质的密度与强度都保持在较高的水平上。二是不要冷落其他矿物元素的摄取，如磷、镁、钾、锌、铁、铜等。俗语云“一个好汉三个帮”，钙参与骨骼的代谢离不开这些“朋友”的协助。三是多进行户外活动，接受阳光中紫外线的照射，以合成更多的日光荷尔蒙――维生素D，此种维生素是将钙向骨骼转移、储藏以及利用的最佳助手。
坐姿要正确在站、坐、躺三种姿势中，最不利于腰椎健康的就是坐。医学研究发现，人体在前倾20度坐着时，腰椎承受的压力最大，而这正是办公室文员、教师、司机等最常采用的姿势。这种姿势导致腰椎受压，身体的中轴线跟着后移，使椎间盘向后突出，从而将腰椎置于过度屈曲的状态。错误坐姿加上过度工作，大大增加了腰椎屈曲的程度与时间。有人做过统计，腰椎屈曲的频度一天中最高的可达3000～5000次。这种过多的、反复的屈曲是造成腰椎病变最常见的病因。纠正要点有：
注意坐姿。坐在有靠背的木椅上，髋部、膝部屈曲90度，腰椎和靠背之间尽可能靠紧，不留空隙。一般坐1～2个小时，应站起活动一下腰部。最好选用前高后低的倾斜式桌面，以减少腰椎前屈的程度。
使用腰枕。用小枕垫靠在腰部，每隔半小时去掉小枕头5分钟，目的是让腰部经常变换位置。腰枕以10N米高度的软垫为好，当身子向后压，正好压缩5-8厘米，与腰椎的生理弯曲最符合。
驾车者更要坚持正确的姿势：臀部尽量靠后坐，后背完全靠在背椅上。另外，开车时间不能持续太久，最好每隔1小时休息10分钟，或者下车做做简单的腰部活动，以缓解肌肉紧张。
保持体重稳定人到中年容易发福，尤其是男性，体重在不知不觉中增加，而脂肪堆积的重点部位恰恰就在身体的中段，将军肚和腰间赘肉如同挂在腰部的一个个“土包”，既增加了腰椎的负担，又将腰椎深埋在脂肪之中，得不到锻炼而日趋软弱，时间一长必然患病。因此，勤运动，适当节制饮食，保持体重的相对稳定，是保护腰椎的不二法门。
搬物讲方法不少男性干活时爱用蛮力，在搬运家具等重物时，总要“力拔山兮”，似乎这样才显得有男子汉气概，其实干力气活更要讲究方法。从医学看，正常的腰椎之间富有弹性和韧性，且具有强大的抗压能力，即使压12400公斤的担子也能胜任。但有一个前提，即这些压力必须和缓地从正面压下，如果突然受力，很容易突破它的承受极限，引发腰扭伤，或造成椎间盘突出。 ，搬举重物的正确方法是：首先两腿分开，保持重心稳定；接着屈膝下蹲，身体向前靠，使重力分担在腿部肌肉上，减轻腰部的负担；然后收腹，让腰椎始终保持良好的排列位置，并逐步加大力度搬起重物，防止腰部突然受力。
床垫巧选择床垫以半硬为佳，这有助于维持脊椎的正常生理弯曲度，并可减轻腰部的负担。过硬的床垫会使人的体重集中在两三个受力点上，容易压迫局部而影响血液循环，因而影响睡眠质量。而床垫过软，会因体重的压迫而形成中央低、四边高的状态，增加了腰背部肌肉的张力，从而影响脊椎本身的生理曲线。
锻炼不可少腰椎与其他骨骼一样，离不开锻炼，以有氧运动为最佳。值得推荐的项目有：
慢跑或快走。最好穿有弹性的运动鞋，抬头挺胸，每天或隔日运动半小时左右。
骑车。能增加腰椎管的宽度与腰椎柔韧性。每天运动半小时。
登山。可锻炼大腿肌肉与腰肌力量。注意尽量避免斜坡角度大的山路，也不要背着重物登山。
游泳。不会游泳的人可以在水中行走或跑步。
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几年前的一个晚上，我值急诊班，突然抬来一位50岁左右的男病人，只见他神志桄惚、面色苍白、四肢冰冷，检查心跳42次／分，节律不齐，血压80／46毫米汞柱。追问病史，方知一小时前因牙痛服用了中成药“止痛丹”10粒。我一面处理病人，一面叫家属取来药瓶，只见瓶签上写明成人每次服5粒。于是我问。“他为什么要吃10颗?”家属回答：“老头子说牙痛厉害，中药多吃几颗没啥关系。”这位病人经积极抢救终于脱险了。后来，类似的病例又遇到几起。我不禁想，中药的毒性也应引起人们足够的重视。
“中药副作用小。”很多人这样说。的确，由于中药大多属于天然的动植物药材，与化学药品相比，副作用一般较小。但应当知道，任何药物都具有二重性，即药性和毒性两方面。不少中药也有很强的毒性，例如，朱砂，轻粉、黄丹、砒石、雄黄，全蝎，蜈蚣、蟾酥、斑螫；附子、乌头、雪上一支蒿、马钱子、半夏、天南星、藤黄、洋金花等。这些中药或含有汞、铅、砷等有毒金属物质，或含有各种毒性成分，使用不当，可以引起人体心，肝、肾以及神经，骨髓、血液等重要组织器官的严重中毒损害，甚至危及生命。另外，有些中药在治疗量时不表现出毒性反应，而用量过大却可造成中毒。例如，杏仁是一味治疗咳喘的常用中药，据药理研究，杏仁主要含苦杏仁甙，吃了以后可被体内的酶水解产生一种剧毒物质氢氰酸。如果服用过量，轻则引起呕吐腹泻、头晕无力，重则引起昏迷抽风、血压下降、呼吸麻痹。又如散寒止痛的细辛，服用过量可发生烦躁、呕吐、气紧，甚至抽搐惊厥等中毒反应。近年来，乌头类引起心脏中毒，木通过量导致急性肾功能衰竭的病例屡有报道。可见，对中药的毒性不可掉以轻心。
“补药无害，有病治病，无病强身。”这是一些人的看法。然而事实并非如此。就拿驰名中外的人参来说吧，它有大补元气、益肺健脾、养心宁神的功效，现代研究亦证实它具有广泛的药理作用和显著的强壮功能。但使用不当或服用过量也会产生不良后果。英国医生西格尔对百余名连续服用人参一个月以上的人进行了细致的观察，发现其中大多数出现过兴奋激动、烦躁失眠，咽喉刺激感，欣、腹胀腹泻、血压升高或降低，甚至发生人格变化、精神错乱等不良反应。其发生机理可能与神经内分泌功能受到扰乱有关。中医的治疗原则是“虚则补之”，如果“不虚”，何以要补?
由此看来，使用中药切不可自作主张，乱投药石，即使是补药，也应取得医生的指导，辨证施治方能收到预期的效果。
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【摘要】 我国耐药、耐多药(MDR-TB)结核病的疫情非常严重，2000年，第四次全国结核病流调显示：初始耐药率为18.6％。在6种主要的抗结核药物中，有60％的初始耐药患者对2种以上的抗结核药物耐药，10.2％的患者对4种以上抗结核药物耐药，其中耐多药者占7.6％；而获得性耐药率高达46.5％。2000年，全球平均原发耐多药为1.0％，获得性耐多药为9.3％，可以看出我国耐药结核病的发病率明显高于全球水平。耐药和耐多药结核病的增多不仅不利于结核病疫情控制，而且死亡率高，对健康人群威胁极大，很有可能导致结核病再次成为“不治之症”。耐药和耐多药结核病的流行，也给护理工作带来了新的挑战。
【关键词】 药结核 护理
(一)心理护理
耐药患者疗程长，常担心疾病是否可以治好、治疗需多长时间和治疗费用等问题，且因活动期具有传染性，常需隔离治疗，易产生焦虑、抑郁、孤寂和被人嫌弃感及自卑、多疑心理；部分患者长时间服用异烟肼会出现抑郁症状。而不良的精神、心理因素，又影响疾病的治疗和康复。因此，应根据患者的性格特征进行心理护理，教会患者保持情绪稳定，不可有悲观情绪，让患者保持乐观、积极的心理，增强战胜疾病的信心。嘱家庭成员注意患者的心理变化，尽量为患者创造一个温馨、轻松的家庭氛围，与患者一起多了解结核病的防治知识，使其保持积极的生活态度和良好的心理状态。
(二)一般护理
1．做好消毒、隔离工作 做好耐药和耐多药患者与其他患者、医务人员和工作人员的隔离工作，以防止耐药、耐多药结核病在医院内传播。告知患者不能随地吐痰，有痰咳于纸内回收焚烧处理，咳嗽、打喷嚏时要用手帕遮住口鼻，减少耐药结核菌的传播。作为家属与患者接触不可避免，易感性高，如果感染耐药结核菌，即为耐药结核患者。因此，要让家属掌握消毒隔离方法，保护易感人群。
2．正确留取痰标本 以指导临床正确用药。
3．饮食指导 耐药肺结核仍是一种慢性消耗性疾病，丰富的营养对疾病的恢复起着重要的作用，应鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素的饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋、瘦肉、蔬菜水果等。饮食应当尽量多样化，不吃刺激性强的食物。
4．休息、活动指导 保持充足的睡眠，进行适宜的活动锻炼。当有咯血时应卧床休息，待症状明显改善后进行活动，活动应根据患者的病情而定。
(三)用药护理
耐多药结核病的治疗同样应坚持早期、联合、适量、规律、全程的原则，尤其是要向患者宣传不规则治疗的危害性及对预后的影响，使患者在今后的治疗中能积极主动地接受治疗、配合治疗、规则治疗、完成治疗。嘱患者及家属切记服药要求和谨遵医嘱，做到按时、按量，不自行增、减量和药物种类，不能漏服。对年龄偏大或记忆力减退患者，应让家属全面了解所用药物的治疗作用及副作用以做好监督工作。由于临床患者对结核药物的耐受性和肝、肾功能情况不同，以及耐多药结核患者的存在，因此，治疗方案应个体化，要注意观察药物的不良反应，确保合理化疗的完成及提高耐药结核病痰菌阴转率。
(四)健康教育
1．做好心理护理，让患者了解保持良好情绪的重要性，告诉他们既然患了慢性病，就要有坚持打“持久战”的决心，增强战胜疾病的信心。
2．消毒隔离指导 让患者及家属掌握痰的处理方法和简便易行的消毒隔离措施，养成不随地吐痰的习惯，排菌传染期要与家人分居、分餐，并尽量不去公共场所，咳嗽和打喷嚏时用手帕掩住口鼻。
3．让患者了解耐药、耐多药结核病的相关知识，只有坚持正确的治疗原则才能达到有效的治疗效果。让患者积极配合，不擅自停药和换药，减少耐药菌的产生，并注意观察药物不良反应。
4．注意休息、增加营养、合理运动，以增加自身抵抗力，促进康复。
5．做好出院指导。
参 考 文 献
[1]路琴，王超，阴宏，等.结核病的耐药及其防治策略.中国医刊，2005，40(1)：23.
[2]饶正远，曹慧.肺结核病人在结核病防治机构、非结核病防治机构治疗情况的调查分析.中国防痨，1999，21(2)：69-71.
[3]尹洪云，许家琏.慢性阻塞性肺疾病与肺结核的关系.中国临床医生，2004，32(8)：12.
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一、服药时间
如补阳、升散方药，常用的补中益气汤、桂枝汤、催吐药、行气利湿药等，一般应于阳旺气升时服用；如补阴、沉降类方药，常用的当归六黄汤、酸枣仁汤、泻下药等应于阴旺气降时服用。根据这一规律，传统的辨时给药按日周期划分为两个时区，即清晨至午前，阳旺气升时区；午后至子前，阴旺气降时区。另外，根据中药的特性，以滋补肾阳为主的方药，宣清晨和黄昏前服用，清晨乃是阳分正当向上之时，而黄昏时则为少阴肾经气血旺盛之时，故可进一步发挥补肾作用。若更有阴邪盛、阳气虚的证候，还可以在临睡前再服用一次，以协助人体抵挡阴邪。定时发作性的疾病宜发病前服药，如止咳平喘药宜在发病前2h服用；调经药如治疗痛经的药物宜在经前3～7d服用；对于急性病、病情严重者，不必拘泥于规定时间，应随病情斟酌定之；对胃肠道有刺激的药物或健胃消食药宜饭后服用；补益、制酸药及部分治疗胃肠道疾病的药物可在饭前服；安神、涩精止遗药、缓下药宜在睡前服用。应注意的是，无论饭前或饭后服药，均应有间隔。另外，有中西药合用的患者，也应告知服药间隔时间，以免影响药效。一般间隔30～60min。
二、服药温度
1．温服：《伤寒论》方多采用温服。汤剂如桂枝汤，“微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升”；麻黄汤“温服八合”；大青龙汤“温服一升”；大承气汤“分温再服”等。即使丸、散亦主张温服，如理中丸“以沸汤数合和一丸，研碎，温服之”；瓜蒂散“取汁合散，温，顿服之”等［5］。中医认为凉（冷）属阴，阴盛损阳，脾胃之气属阳，患者脾胃之气虚弱时进冷汤，势必更伤阳气，有悖于合理用药原则，对病情转归不利。
2．热服：将煎好的中药趁热服下。解表药必须热服以助药力发汗。寒证用热药应热服，属“寒者热之”。真热假寒用寒药，应热服，属“寒药热服”、“治热以寒，温而行之”之法，以减少患者服药格拒。理气、活血、化瘀、补益药均应热服。
3．凉服：将煎好的中药放凉后服用。热证用寒药应凉服，属“热者寒之”。真寒假热用热药，应凉服，属“热药凉服”、“治寒以热药，凉而行之”之法。一般止血、收敛、清热、解毒、祛暑药均应凉服。服药呕吐者，应先口服少许姜汁或嚼少许陈皮后再凉服，以减轻症状。
三、服药后护理
1．药后起居：嘱患者稍许休息，以利药物吸收。解表药服药后宜卧床加盖衣被，勿当风。服散寒药注意保暖。
2．病情观察及护理：服药后观察用药反应，必要时做好记录。如服用解表药患者应观察汗出情况，以遍身微微汗出，邪随汗解为宜，及时用干毛巾擦干汗液，汗止后及时更换衣被，避风寒。若汗出不彻，病邪不解，宜继续服药。若汗出过多，易致津伤气耗，引发变证，应立即处理；服涌吐药后要观察呕吐物的性质、量和呕吐次数；凡服用泻下、利水渗湿之类方药，应密切观察二便次数、色、质、量及伴随症状，如腹痛的性质、程度等；服排石汤还要注意有无结石排出；峻烈或有毒性的药物要向患者或家属告知注意事项及可能出现的不适，密切观察病情变化。脉象是观察疾病变化的重要体征，药后脉转平和，表示病邪已祛，正气渐复，疾病向愈。
3．饮食护理：中医历来有“药食同源”之说，主张热证患者用寒药治疗的同时，食物应选用寒凉之品。同样，寒证患者使用热药治疗时也应给予温热性食物。因药物和食物都有“四气”（寒、热、温、凉）和“五味”（辛、甘、酸、苦、咸），若食药性味相投则食物能协助或增强药效，反之食物便会降低药效。《伤寒论》注重用食物辅助药物，以增强疗效。如服桂枝汤后啜热粥，取其助药力以外散；服理中汤后饮热粥，取其助药力以内温。四逆散、五苓散、半夏散皆以“白饮和服”，白饮即米汤，功能养胃和中，可以减轻药物对胃肠的刺激。另外，服药期间饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣生冷之品。催吐药服药期间应暂禁食，待胃肠功能恢复后再给少量流食或易消化食物以养胃气；寒下药适用于里热证，忌同时服用辛辣、滋补药，待燥屎泻下后再给予米汤等养胃之品；服用含人参类方药时应忌食萝卜，避免破坏人参药效；服清热药可鼓励患者食蔬菜水果等生津解渴之品；服消食导滞剂期间饮食勿过饱，如有山楂味酸，忌与碳酸氢钠等碱性药食同服，以免降低疗效；补益类药在饮食调护方面应对证进食，期间忌食萝卜、浓茶、咖啡及纤维素丰富的食物，以减缓排泄，促进吸收。