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再见英雄范文1
我们都知道，缓存是用于平衡高速设备和低速设备之间速度差异的纽带，也是一种用于存储临时文件的交换区，其最大意义就是“尽可能”帮助低速设备不拖高速设备的后退。之所以是“尽可能”，是因为缓存的容量通常都很小，而且数据在缓存中的命中率也是有限的。但无论如何，缓存都是提高整体性能中不可或缺的关键一环。
以CPU内集成的L2、L3等小容量高速缓存为例（图1），它们就是CPU与内存之间的纽带。在数据交换的过程中，由于CPU的运算速率远超内存，因此CPU在更多的时间中都是在等待数据到来，或是把数据写入内存。而缓存会提前预读CPU即将访问的数据，当CPU需要读取数据时会绕过内存直接从缓存中调用，从而提高读取效率。
HDD的缓存情结
继CPU缓存之后，HDD机械硬盘的缓存也是声名在外。限于物理结构的制约，就速度一项HDD和内存相比简直堪比“垃圾”，如果没有缓存用于作为硬盘和内存之间数据交换的纽带简直就是“作死”，因此如今的HDD大都会配备64MB容量的缓存芯片（图2）。
受SSD固态硬盘的步步紧逼，机械硬盘领域还逐渐衍生出了新的品类：SSHD（混合硬盘）。与HDD相比，SSHD内除了传统的硬盘控制芯片和缓存芯片以外，还会额外加入NAND闪存芯片（多为8GB）和SSD主控芯片（图3～4）。其实，我们可以将新加入的两颗芯片理解为SSHD的特殊缓存模块，它们会将用户频繁使用的各种应用、数据预存到NAND中缓存，这个缓存具备学习和记忆功能，它预存的数据不会因为关机而消失，从而给用户带来PC越用越快的感觉。
SSD和缓存的暧昧关系
SSD固态硬盘的速度远远超过HDD，为何此类高速存储设备内也会内置缓存芯片呢？ 如果将这颗芯片取消会不会影响性能呢？这个问题的答案源于SSD所采用的主控芯片与存储介质。
简单来说，由于SSD的工作机制与HDD不同，其特有的FTL机制让操作系统只能对LBA（逻辑地址）进行操作而不能干涉到PBA（物理地址）的操作。因此，SSD需要一个可以动态转换LBA与PBA层的对应关系的FTL表。SSD容量越大，FTL表也就越大。而SSD内置的DRAM外部缓存芯片就可以用于保存FTL表，从而节省系统访问FTL表的时间提高读写效率。
另一方面，像三星840这类采用TLC闪存的SSD（图5），它所内置的高达512MB的DRAM外部缓存芯片并非提升系统性能，而是起到了延长TLC闪存耐久度的功效。此外，通过主控的特殊算法，还能将缓存用于4K小文件，从而明显提高4K性能。
问题来了，既然都说SSD离不开缓存，那为什么以东芝旗下Q系列SSD为代表的固态硬盘产品，会取消看似重要的缓存芯片呢（图6）？原来，这个秘密就源于东芝Q系列SSD所选用的主控芯片。
SSD主控可弥补缓存作用
东芝Q系列SSD所用的主控芯片是基于Marvell主控的二次开发，和Marvell最新的88NV11X0系列主控有着血缘关系。88NV11X0系列包括88NV1120和88NV1140两款，它们最大的特色就是不再需要DRAM外部缓存芯片。
88NV11X0系列主控芯片内置了两颗Cortex-R5 CPU核心，并通过嵌入式的SRAM硬件加速来优化IOPS随机性能。换句话说，88NV11X0主控可以通过更为复杂的固件算法来模拟DRAM外部缓存的功能，从而可以帮助SSD节省出一个缓存芯片的空间。要知道，88NV11X0主控的封装尺寸只有8×8mm2，最少仅需两颗芯片就可做成一个SSD。也许对2.5英寸标准尺寸SSD来说不算什么，但对M.2（NGFF）接口的迷你SSD来说就意义非凡了，使大容量2230（22mm宽，30mm长）规格的M.2成为了可能。
就性能而言，东芝Q系列SSD与同价位带缓存的SSD相比也是不遑多让（图7），失去了缓存芯片的帮忙并没有出现想象中的性能和寿命衰减。在M.2成为新一代主板和笔记本的标准接口后，不需要缓存的SSD主控将有更为广泛的发展前景，相同容量但尺寸更小的SSD可以帮助PC们进一步瘦身。
缓存成集显“激素”
笔记本用户肯定都发现了一个有趣的现象，CPU集成显卡在配备双内存时的性能更好，内存频率越高，集显性能也就越强。实际上，对CPU集显而言，系统会将一部分内存空间虚拟成集显的“缓存”（也可称为显存），缓存规格越高（如双内存时就是双通道），性能自然也就越强了。
而英特尔旗下的Iris/Iris Pro（锐炬）系列核芯显卡之所以可以获得媲美GT640M级别独立显卡的性能，答案就源于在CPU上加入了一颗128MB容量的eDRAM嵌入式缓存（图8），代号“Crystalwell”。我们可以将Crystalwell视为内存体系中的“四级缓存”，任何从三级缓存中被赶出来的数据都会到这里边来，其双向带宽可达50GB/s，从而彻底解决了集成显卡面临内存带宽不足的问题。
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关键词：健康教育 胸腺外科 护理 应用
胸心外科是随着社会的进步和医学的发展而得到新兴发展的一门重要临床医学专业[1]。胸心手术过程复杂且风险较大，如患者能积极配合治疗，手术效果会事半功倍。胸心外科包含心外、胸外两类疾病多种病例，且病情发展迅速凶险，病程长，药物使用频繁。患者不良的饮食习惯是造成胸心外科疾病的重要原因之一。因此，针对患者进行有计划有针对性的健康教育，促进患者康复是现代医院赋予护士的重要职能和责任之一[2]。本文在健康教育在胸心外科护理中的应用价值进行探讨，报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料
选取我院2019年7月至2020年12月胸心外科手术患者20例，按目的抽样法分为对照组和研究组，各10例。研究组男4例，女6例；年龄24～56岁，平均（32.13±3.45）岁；文化程度，小学2例，中学4例，高中以上4例。对照组男3例，女7例；年龄25～65岁，平均（27.16±4.56）岁；文化程度，小学3例，中学5例，高中以上3例。对照组采用常规临床治疗+常规健康教育；研究组在对照组基础上给予优质健康教育，比较两组患者临床治疗效果和对疾病发病认知及治疗配合度。两组基线资料对比无较大差异，存在可比性（P>0.05）。
1.2 方法
对照组采用常规临床治疗+常规健康教育，常规健康教育内容主要包括入院指导，患者入院后，对其发放胸心外科诊疗手册，将病区格局、主治医师、主管护师、科室负责人介绍给患者及家属，对其介绍相关疾病知识、注意事项，对家属常规护理方法进行正确指导。研究组在对照组基础上给予优质健康教育。具体如下：（1）对患者基本资料进行评估，对患者及家属的心理状态、文化层次、接受能力、配合度有一个基本的了解后，根据患者的评估报告表，有针对性的选择宣教材料和宣教方法，可制作墙报、宣传手册和宣教卡、宣教视频等材料，通过口头讲解，书面教育，观看视频，演示、多媒体及互联网等方法，对患者进行言传身教。（2）对患者及家属在药物作用、锻炼方法、饮食护理、管道护理、活动护理等五个方面，采用CICARE标准化的沟通模式进行床边宣教，让患者或家属重复宣教的重点，以增强患者的对宣教的记忆，适当进行评估。（3）在饮食方面对患者及家属进行有针对性的指导，引导患者逐渐从流食、半流食到固态饮食过度。多食用含有纤维素的谷物以促进肠道的运动[3]。（4）指导术后患者进行适度的运动，如脚踝运动，抬臀运动，蹬车运动等方法，指导其正确的呼吸道管理，如咳痰、敲背的方法，护士要根据不同患者情况具体分析。（5）对出院患者定期电话跟踪随访，了解患者出院后的病情恢复情况，告知其复查时间及恢复期间注意事项，消除病人的顾虑，使病人处于可接受诊断治疗的最佳精神状态。
1.3 观察指标
(1）两组患者满意率对比，满意率分为非常满意、满意和不满意三个等级，总满意率=（非常满意+满意）/每组患者数×100%。（2）对比两组患者对对胸心外科疾病发病机制的认知、胸心外科手术治疗知识的认知及胸心外科治疗的配合度。
1.4 统计学方法
采用spss 22.0处理数据，以（±s）表示计量资料，行t检验，以率（%）表示计数资料，行χ2检验，（P<0.05）时，表示差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组患者满意率对比
研究组的满意度率高于对照组，组间差异具有显著性（P<0.05）。见表1
表1 两组患者满意率对比（n/%）
2.2 两组患者对疾病的发病认知及治疗配合度对比
研究组对胸心外科疾病发病机制的认知、胸心外科手术治疗知识的认知及胸心外科治疗的配合度均高于对照组，组间差异具有显著性（P<0.05）。见表2
表2 两组患者对疾病的发病认知及治疗配合度对比（±s)
3 讨论健康教育是以身心护理、健康指导和院外指导为一体的护理模式，是以患者及家属为主要对象，通过有针对性的健康教育，增进患者及家属对疾病的认知，帮助建立健康行为的过程[4]。传统健康教育方式以口头教育为主，由于内容反复，健康教育时间短，导致患者对所宣讲的内容接受能力差。由于患者文化程度不同，接受能力也不同，一概而论的宣讲方式会导致健康教育效果大打折扣[5]。
优质健康教育模式改变了传统教育模式中患者被动学习的局面，受教方在接受第一次宣讲学习之后，可主动对疾病知识进行学习，更容易理解掌握知识[6]。优质健康教育在原有口头教育的基础上，增加了药物说明、图文介绍、纸质宣传、网络平台和视频宣传等多种方式，针对不同文化程度的患者选择合适的健康教育模式，大大提高了患者对疾病知识的接受能力[7]。
针对胸心外科患者的健康教育，主要体现在术前及术后8h两个主要时段。术前由于患者自身疾病的影响，容易对医院的环境进行抵触，产生焦虑、抑郁等缺乏安全感情绪，可通过医护人员对患者及时的心理疏通来缓解。术后对患者进行健康教育，提高患者对自身疾病的预防意识能力，戒烟戒酒，提高生活质量。优质健康教育护理的最终目的是促进病人健康，使病人生活自理。护理是一个整体，在实施护理的过程中就形成一个整体的护患关系，二者不能分离。
本文结果表明，研究组满意率高于对照组，组间差异具有显著性（P<0.05）；研究组对胸心外科疾病发病机制的认知、胸心外科手术治疗知识的认知及胸心外科治疗的配合度均高于对照组，组间差异具有显著性（P<0.05）。与高玲[7]等人研究结果一致。
综上，对胸心外科患者实施优质健康教育干预，临床效果显著，可全面促进患者对疾病发病的认知，提高治疗配合度。
参考文献
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再见英雄范文3
【摘要】 目的：探讨数字化X线摄影(digital radiogtrphy，DR)中双能量减影(dual energy subtraction，DES)技术在胸部疾病，特别是外伤性肋骨骨折、少量气胸及结节性病变中的诊断价值。方法：收集2006.10~2007.8月于我院就诊的120例胸部外伤或肺部疾病患者，进行DR双能量减影胸部后前位X线检查，分别获得标准影像、软组织影像和骨骼影像；本组病例分别由两组（每组2人）经验丰富的主治医师和副主任医师分别阅片、分析、诊断，对影像质量进行评价，并形成一致诊断意见。结果：本组120例患者共摄取DES片360幅，均能满足临床诊断。其中胸部外伤102例，肺炎8例，肺结核5例，肺癌合并阻塞性炎症2例，矽肺2例，结节病1例。DR标准片图像质量优良，可显示骨性胸廓结构和肺纹理；DES骨骼影像在显示心影、腋中线、膈下腹部脏器结构重叠的肋骨方面优于标准影像；软组织影像在显示肺内小结节病灶优于标准影像。结论：胸部DR双能量减影可清晰显示肋骨骨折，少量气胸和肺内病变，特别是对隐蔽处轻微骨折，少量气胸和肺内细小病变的诊断有较高应用价值。
【关键词】 双能量减影技术；数字化X线摄影；外伤；肋骨骨折；胸部疾
数字化X线成像(DR)系统是X线通过人体后，经平板探测器直接转化成数字信息，经计算机处理后，成像于显示器上，由激光打印机打印成X线胶片。能量减影以往主要用于心血管造影检查，用于普通胸部摄影是一种新的检查技术，物质的光电效应和康普顿散射是双能量减影（DES）的理论基础。患者在一次呼吸屏气中，DR用高低不同的能量分两次曝光，分别获得1幅高能图像和1幅标准图像，再将二者相减得到减影图像，即把不同吸收系数的组织分开，得到仅含软组织或骨组织的图像，俗称“骨肉分离像”。我院于2006年8月引进了美国GE公司生产的RevoultionXR/d型双板DR摄影系统，该系统具有良好的DES功能，对胸部外伤或肺部疾病患者进行胸部后前位DR双能量减影技术检查，可获得标准影像、软组织影像和骨骼影像，摄影质量佳，在临床上有较大的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2006.10~2007.8月于我院因胸部外伤及肺部疾病拍片检查患者120例，男98例，女22例；年龄10~71岁，平均40.5岁，均经CT检查或临床确诊。120例中胸部外伤102例，肺炎8例，肺结核5例，肺癌合并阻塞性炎症2例，矽肺2例，结节病1例。胸部外伤患者受伤至拍片检查时间30min~4d不等，肺部疾病有临床症状至拍片时间1~3周不等。
1.2 检查方法 检查设备为GE公司生产的RevoultionXR/d型双板数字化X线摄影仪，利用DES术摄正位片。患者站立于胸片平板前，摄影时从控制台选择CHEST—CHEST_1_VIEW—DE_PA/AP预置协
议以采集图像。DES中高电压采用120KV，低电压采用60KV，管电流和时间选用自动调节（AEC），距离180cm，患者深吸气后闭气曝光，一次采集同时获得常规DR、软组织减影及骨组织减影3种图像，经主机控制台和工作站进行图像处理，使病变部位显示最佳效果，输出至干式激光相机打印成胶片图像后进行诊断。检查所得3幅图像由两组（每组2人）经验丰富的主治医师和副主任医师分别阅片，对影像质量进行评价，并最后形成一致诊断意见。
2 结果
2.1 DES片质量 根据卫生部医院分级管理标准（甲级片标准），照片位置正确，对比度、清晰度良好，无污染划痕，可制版为甲片（优秀），完全满足临床诊断要求。120例胸片质量评价结果，优秀胸片105例共315幅图像，良好胸片15例共45幅图像，优秀片占总数的87.5%。良好胸片的主要问题为：①软组织影像，由于曝光时患者闭气不佳或喘动，低能和高能2次曝光影像对合不良，肋骨减影不完全呈浮雕样，见于7例患者（5.8%）；②骨骼影像，肋骨腋段最凸处轻微水平方向错位，以第9肋以下低位肋骨较明显，见于5例患者（4.2%）；③曝光条件偏低致减影不完全，影像对比度稍差，见于3例患者（2.5%）。
2.2 影像诊断结果
2.2.1 胸部外伤 两组（分别称A组和B组）影像学医师分别对102例胸部外伤患者DR标准影像和两组共同对DES影像诊断结果见表1。以DES胸片作为最后诊断标准，正常胸片79例，肋骨骨折23例，骨折39处。其中单侧肋骨骨折17例，双侧肋骨骨折5例；单根肋骨骨折16例，多根肋骨骨折6例；完全骨折10根，不完全骨折27根；肋骨骨折合并肺部损伤实变2例，合并少量气胸3例。DES骨骼影像显示骨性胸廓，特别是纵隔、心影、腋中线和膈下结构重叠的肋骨优于标准影像，软组织影像也能更清晰的显示出肺部损伤，提高病变的检出率。 表1 DR标准影像和DES影像对胸部外伤诊断结果
2.2.2 肺部病变的显示 肺部实变的患者15例，多发小结节3例，少量气胸3例；肋骨骨折伴肺损伤实变2例；肺炎8例，肺结核5例，肺癌合并阻塞性炎症2例，矽肺2例，结节病1例。DR标准影像可显示肺部实变及气胸线，软组织影像由于无骨结构的重叠，肺内病灶及气胸线显示更清晰，1例胸外伤患者DR标准影像左肺尖部可疑少量气胸，而软组织影像明确为少量气胸（如图1 A，B）。DES对心影和膈下重叠部位的肺内病变显示较差。
3 讨论
3.1 DES技术 能量减影既往主要用于心血管造影检查，这种减影方法利用了碘与周围软组织对X线的衰减系数在不同能量下有明显差异的特性，碘在33千电子伏（KeV）能级时衰减曲线发生跃变，衰减系数突然增大，而软组织衰减曲线是连续的，并且能量越大，衰减系数越小。DES技术是一种新的检查手段，具有极高的空间分辨力和对比分辨力，主要应用于胸部外伤，可较好地显示肋骨骨折和肺部损伤，特别是在轻微骨折和伴有少量气胸方面优为突出。常规摄取后前位胸片，与普通胸部摄影相比，应注意以下三个方面：（1）控制台上选择适当的患者体型参数；（2）根据患者体型及检查部位厚度，选择适当的高KVp值和低KVp值；（3）曝光期间患者不能移动或呼吸，因为在200ms内先后用高电压120KV和低电压60KV两次曝光，两幅影像和呼吸状态尽可能一致，减影效果才满意。
3.2 DES对胸部外伤的应用价值 胸部外伤致肋骨骨折病例较常见，及时、准确诊断肋骨骨折非常重要。但在少数情况下，常规DR不能发现肋骨骨折或难以确诊骨折，以致漏诊。肋骨形态呈斜形弓状弯曲，腋段弯曲大，因而骨折最常见腋中线附近，常规胸部后前位片会使肋骨腋段重叠，肋骨腋段骨折很难显示，尤其对于轻微骨折更难显示，易造成漏诊，延误诊断给病人造成痛苦和不必要的医疗纠纷。DES骨组织影像无软组织结构的重叠，能更好地显示有无肋骨骨折，尤其对纵隔、心影、膈下等较为隐匿的骨折及腋段转弯处等特殊部位的骨折，检出率明显提高（图2 A，B）。与常规DR相比，DES其最重要的优势是对细节的显示，能充分观察到骨皮质和骨小梁是否完整、连续和有无缺损，骨折的诊断更为准确。本组病例通过DES胸片与标准影像片相比，2例患者2处发现了更多肋骨骨折及少量气胸。
3.3 DES对少量气胸诊断应用价值 依据临床症状和体征可对胸部急症之一的气胸作出初步诊断，但其确诊要结合影像学检查。随着DR胸片质量的提高，常规DR对气胸一般都能诊断，可是当气胸量较少或气胸线与肋骨、锁骨及肩胛骨影重叠时，DR胸片常常显示不清或不能显示，易漏诊，同时由于外伤或气胸患者病情危重，摄影时难以完全合作，肩胛骨部分遮挡，从而影响气胸的显示。软组织影像可有效去除肋骨、锁骨及肩胛骨的重叠，获得单纯软组织的图像，并通过强大的后处理系统技术使气胸线清晰地显示出来。对于少量气胸的诊断更是优势明显，在临床上具有广阔的应用前景。对于一些患者由于原发病和胸膜粘连，致局限性的极少量气胸与肺部病变或粘连的胸膜相互重叠时，DES检查不易诊断，而CT检查较为灵敏，要注意相互结合应用。在应用中值得注意的是患者在两次曝光过程中应保持同一，且为使图像无运动伪影，要求严格屏气，否则图像会因减影不全而质量欠佳。
3.4 DES对肺部病变的诊断价值 胸部疾病首选的检查方法是X线摄影，而一直以来，胸片上肋骨和胸廓组织前后重叠给诊断带来“视觉障碍”，影响病变的观察和分析。DES将骨与软组织单独分开显示，软组织影像无肋骨等骨性结构的重叠、遮挡，可增加肺部炎症、结核等患者肺部病变的显示；更重要的是可以提高肺内细小结节性病变的可视性，能鉴别胸部小结节是肺内还是肋骨的病变，更好地为胸部结节性病变定性。
DES影像清晰、层次丰富、解剖细节显示好、成像速度快，平板探测器视野范围大（41cm×41cm），能满足各种体型患者胸部检查的需要。DES胸部摄影在以下方面应用价值尤为显著：（1）发现和诊断轻微及隐蔽处肋骨骨折。（2）突出胸部少量气胸及小结节性病变的显示。
参考文献
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再见英雄范文4
[关键词]组织扩张术；肩胛皮瓣；胸部瘢痕
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)06－0754－02
胸部瘢痕的修复有时比较困难，现在，临床上多采用组织扩张术进行修复。但如果瘢痕面积广泛，可资利用的正常皮肤组织就比较匮乏；对于女性患者来说，还有这一重要的美学器官的存在，限制了组织扩张术的应用。自2001年以来，我们应用预扩张的肩胛皮瓣带蒂转移修复胸部瘢痕切除后所遗留的创面，获得满意效果，现报道如下。
1 临床资料
本组患者16例，男11例，女5例。年龄6～38岁，平均17.5岁。均为各种原因所造成的胸部瘢痕患者。均应用预扩张的肩胛皮瓣转移修复胸部瘢痕切除后所遗留的创面；扩张时间为4～8个月，平均5.3月，皮瓣大小21cm×6cm～35cm×10cm，平均29.42cm×8.73cm。
2 方法
手术分两期：Ⅰ期扩张器置入和皮肤扩张：术前应用超声多普勒血流测定仪探测出旋肩胛动脉穿出点及其降支血管走行方向，美蓝标记；在预扩张区外侧瘢痕边缘做平行于旋肩胛动脉降支血管的皮肤切口，在背部深筋膜浅面剥离，形成容纳扩张器的皮肤软组织囊袋，仔细止血后，放置扩张器。术后2周左右，开始注水过程，直至扩张完毕。
Ⅱ期扩张器取出、胸部瘢痕切除，预扩张的肩胛皮瓣转移：首先切除胸部瘢痕，依据瘢痕切除后胸部创面的大小和形状，在扩张的肩胛皮瓣上设计相应大小和形状的皮瓣，皮瓣应大出胸部缺损20％左右。然后，切开皮瓣，取出扩张器，掀起预扩张的肩胛皮瓣，带蒂转移到胸部，覆盖创面。背部供瓣区直接拉拢缝合。如皮瓣较窄，或其长宽比例超过3:1，为安全起见，可先对皮瓣进行延迟处理。
3 结果
本组16例患者中有7例在Ⅱ期皮瓣转移手术前进行了皮瓣延迟处理；16例患者手术后皮瓣全部成活，未出现皮瓣坏死。其中6例患者手术6个月后，由于腋窝处皮瓣较为臃肿，进行了皮瓣蒂部的修薄和修整手术。供瓣区均Ⅰ期关闭，切口愈合良好(典型病例见图1～4)。
4 讨论
4．1 有关胸部组织缺损的修复：在整形外科临床，各种原因所导致的胸部瘢痕和组织缺损比较常见，常见的修复方法有皮片移植、组织扩张术和远位皮瓣游离移植等。每种方法互有利弊，皮片移植手术简单，但手术后皮片在色泽、质地、厚度等方面不能令人满意；组织扩张术由于是利用缺损局部的正常组织进行缺损的修复，因此可以提供与缺损区最为近似的修复材料，但对于大面积的皮肤缺损，有时不能提供足够量的扩张皮肤用于缺损的修复，或者，对于女性患者来说，由于这一重要的美学器官的存在，也限制了组织扩张技术的使用；远位皮瓣游离技术虽然可以提供大量的修复材料，且可以一次完成缺损修复，但是手术风险大、需要显微外科技术的支持等是其不足。我们认为对于经过适当选择的病例，预扩张的肩胛皮瓣是修复胸部组织缺损的一种较好的方法。
4．2 有关皮瓣解剖学基础的回顾：1978年，Sajio首先提出肩胛皮瓣，指出其在临床应用的可能性，并做了解剖学研究；其后，Dos Santos将肩胛皮瓣应用于临床。从此肩胛皮瓣在临床上得到广泛应用。其解剖学基础为：旋肩胛动脉自肩胛下动脉分出后经三边孔到达肩胛区，在肩胛骨外缘分为深支与浅支，深支为肌支，浅支为皮支，皮支在肩胛骨外缘后方的皮下组织中分为三支，为升支、横支和降支，分别为其所属皮肤提供血液供应。早期的“肩胛皮瓣”实际上是以旋肩胛动脉皮支的横支为血管蒂的皮瓣，皮瓣切取大小受到一定限制。为扩大肩胛皮瓣的切取范围，1982年以后，学者们逐渐向以旋肩胛动脉皮支的降支为蒂发展，肩胛旁皮瓣的供血动脉就是旋肩胛动脉皮支的降支血管。旋肩胛动脉解剖位置恒定，其出现率为100％，而且其口径较粗，大于1.0mm，但有不是发自肩胛下动脉而是直接发自腋动脉的报道。旋肩胛动脉的三条皮支的出现率也均为100％。皮瓣切取面积大，范围可在(34～24)cm×(31～7)cm之间自由选择，并可以形成向上超过肩胛冈5cm，向下达双侧髂棘平面，向内越过中线15cm的巨大皮瓣。
4．3 预扩张肩胛皮瓣修复胸部瘢痕的优缺点和手术操作注意事项：预扩张肩胛皮瓣置入扩张器时，所剥离腔隙的上缘应位于旋肩胛动脉穿出点下方一定距离，以防止损伤旋肩胛血管；置入扩张器时，不能做上缘横行切口，以防切断旋肩胛血管降支，应以外侧缘为切口，较隐蔽且安全。
再见英雄范文5
关键词 结核性胸膜炎 结核抗体 诊断
结核病是严重危害人类健康的慢性传染病，近年来有增多趋势。目前其临床诊断主要依靠病史、体征、影像学技术、结核菌素皮试与胸水细菌学检测［1］。近年来血清学方法检测结核抗体倍受国内外学者关注［2］。斑点免疫金渗滤试验法（DIGFA）是继免疫酶、免疫荧光和放射免疫三大标记技术之后发展起来的以胶体金为标记物的新技术，本文采用DIGFA法测定胸水和血清结核分支杆菌抗体IgG（TB-IgG），以探讨其联合检测对结核性胸膜炎的诊断价值。
资料与方法
2008～2011年收治胸腔积液患者172例，其中结核性胸膜炎患者120例，男79例，女41例，年龄17～75岁。所有病例均经过X线胸片检查、痰查抗酸杆菌、浅表淋巴结活检或涂片、培养，并经抗结核治疗3个月以上发现病灶有明显吸收而确诊。部分病例合并有不同类型的肺结核。癌性胸膜炎30例，均经组织病理检查证实。非结核性胸膜炎22例，包括脓胸13例，肺炎9例。
标本检测方法：检测结核病TB-IgG用纯化的结核分枝杆菌特异性膜蛋白抗原，利用斑点免疫金渗滤技术，用于人血清中结核分支杆菌抗体的检测。试剂按说明书操作。患者入院后次日采空腹静脉血2ml，并常规抽取患者胸水，将新鲜的血清和胸水标本按试剂药盒说明书规定的实验要点操作。DIGFA判断标准，根据硝酸纤维膜上是否出现红色斑点即可判断阴、阳结果从而判断是否存在结核分枝杆菌抗体。
统计学处理：采用X2检验进行比较分析，α=0.05。
结 果
172例患者胸水及血清TB-IgG检测结果，见表1。
120例结核性胸水、血清中TB-IgG的阳性率分别为86.6%、81.6%，特异性分别为90.7%，87.0%；胸水和（或）血清中TB-IgG诊断结核性胸膜炎敏感性86.6%（104/120）。而30例恶性胸水组患者的阳性率分别为10%、6%，22例非结核性胸膜炎组患者的阳性率分别为11%、5%。结核性胸膜炎组明显高于癌性胸水组和非结核性胸膜炎组，差异有非常显著性（P＜0.001），后两组间无差别（P＞0.05）。
讨 论
胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现。结核性胸膜炎其症状和体征表现为发热，积液量＜0.3L时症状不明显，若＞0.5L，患者渐感胸闷，局部叩诊浊音，呼吸音减低，积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧，量积液时纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难加明显，但依据临床症状和体征不能区分由肺癌及心力衰竭所致的胸腔积液。胸腔积液量0.3～0.5L时，X线仅见肋膈角变钝，更多积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影，平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧，但X线所见可确定有胸腔积液，但不能确诊为结核性胸膜炎。
结核性胸膜炎胸水中找到结核菌或胸膜病理显示结核性肉芽肿病变是诊断结核性胸膜炎的金标准。胸水结核菌抗酸染色阳性率低易漏诊，胸水结核菌培养时间特别长且麻烦［3］，胸膜活检又具有一定的创伤性，不易普及推广。而DIGFA法检测结核分支杆菌抗体是一种快速血清免疫学诊断。其与酶联免疫吸附法（ELISA）相比，特异性、敏感性几乎相当［4］，操作简便，无需精密仪器；其次金标记物比酶稳定，冻干后可在室温下保存，这两点是ELISA无法比拟的优点。故认为用DIGFA方法检测胸水和血清结核分支杆菌抗体灵敏度高、特异性强、快速（2分钟可出结果）、成本低廉［5］，可作为临床上对结核性胸膜炎的一种辅助诊断手段，值得广泛推广应用。
参考文献
1 叶任高.内科学.北京：人民卫生出版社，2003：135-142.
2 尹少甫.血清学方法诊断结核病的研究.中国防痨杂志，1990，12：42.
3 童竞亚.医学免疫学与微生物学.北京：人民卫生出版社，1996：149-153.
再见英雄范文6
关键词 裕固族 房间隔缺损 经胸超声 封堵术
随着介入医学的发展，应用进口或国产房间隔封堵器闭合中央型房间隔缺损(ASD)已成为行之有效、临床上较常用的治疗方法。本文吸收其介绍的方法重点研究裕固族患者ASD(中央型)患者经胸超声监测封堵术中的应用。本组资料选用2005年1月～2011年5月在超声监测引导下封堵的13例裕固族患者中央型房缺(径线在8～30mm)。
资料与方法
2005年1月～2011年5月收治经胸超声(TTE)确诊裕固族患者房间隔缺损18例，男7例，女11例，年龄8～45岁，平均24.6岁。5例不适合封堵治疗；对13例中央型房间隔缺损患者行封堵治疗，其中男5例，女8例，年龄8～45岁，平均21.5岁。
仪器与方法：使用飞利浦iE33及ACUSON CgpressTM(便携式，主要应用于床旁)彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHz。术前主要观察切面和内容：取胸骨旁及剑下四腔心切面、大动脉短轴切面、剑下上下腔静脉切面及房间隔切面。胸骨旁四腔切面：测量ASD后上缘及前下缘；大动脉短轴切面：测量ASD缺损前缘和后缘；四腔心切面观察房间隔总长度及右上肺静脉、二尖瓣、三尖瓣的距离；双心房-腔静脉长轴切面观察ASD距离上、下腔静脉入口处的残端长度与厚薄。根据ASD大小及ASD周边各缘的距离选择比ASD大的封堵器型号进行封堵，我院则选用国产封堵器，于透视监视下经皮穿刺股静脉行ASD封堵术。
术中超声监测：多切面测量ASD各径线及估计ASD形态，选择相对应封堵器型号最清晰切面，引导鞘管由右房经缺损进入左房，前送输送器，释放左房侧伞盘并回撤使其靠近房间隔左房面释放封堵器腰部并略回撤整个套管固定输送器，回撤鞘管使右房侧伞盘张开，略前送输送器使左右伞盘形态扁平并夹住缺损周边房间隔组织，指导术者牵拉及推送牵引导丝数次，确认封堵器位置正常，无脱落并封堵器完全覆盖房间隔，不阻碍上、下腔静脉、冠状静脉窦和肺静脉回流，不妨碍二、三尖瓣启闭，彩色多普勒确认房水平分流消失撤出所有输送器装置，完成封堵过程。
术后监测：术后1分钟、5分钟、30分钟、1个月、3个月、6月、1年、2年和3年等不同时间TTE复查。观察封堵器内部回声均匀程度，和周围组织结构关系，左右伞盘与房间隔贴合良好，测量房室腔大小的变化，彩色多普勒观察有无残余漏及瓣膜反流等。
结 果
13例中1例因缺损较大33mm(术前低估31mm)，所选封堵器较小(36号)，致封堵1分钟后封堵器脱落行急诊开胸取伞修补房缺手术，12例行封堵治疗。12例中1例因封堵器型号偏小，房间隔边缘较软，术中更换大号封堵器成功。1例封堵器腰部微量残余分流，宽约2mm，3个月后消失；12例术后3～6个月复查房室腔内径及心功能明显改善；随访1年或以上无异常改变。
讨 论
彩色多普勒超声心动图在介入治疗先天性心脏病的应用价值日益得到临床的肯定和重视，其中ASD是临床常见的先天性心脏病之一，而中央型ASD最多见的解剖类型，以往外科手术是其治疗的惟一方法，1974年King和Mill研制出一种“双吸盘”结构的封堵器，首次成功封堵中央型ASD［3］，从而开创了二孔型ASD的介入治疗。
本文重在研究裕固族患者ASD封堵术。裕固族大部分居住于张掖市肃南裕固族自治县境内，海拔高，以游牧生活为主，卫生条件差，先心病发病率较高，加之医疗人员短缺，设备较差，使患者得不到及时确诊，错过最佳治疗时机。近年来对少数民族地区医疗、卫生条件的改善及我省万民医生下乡支农活动开展，对裕固族人群进行宣教及体检，使先心病患者得到诊断，使先心病患者不仅能行开胸手术治疗，而且对中央型ASD进行封堵术治疗。对12例患者术前只行经胸超声检查与介入封堵对照取得了良好效果。
如何选择合适于ASD封堵患者是手术成功的关键。ASD封堵手术应具有的适应征：①ASD最佳为继发孔型，存在左向右分流；②ASD最大径不易超过34mm，最小径＞5mm；③缺损边缘距离房室瓣环大于7mm；距离上下腔静脉口及右上肺静脉的距离＞5mm；④缺损边缘组织发育良好，较厚实，足以悬挂封堵器；⑤如有房间隔膨胀瘤，且较大、组织又菲薄，可扩大ASD范围，选择较大号的封堵器。
超声可协助选择合适封堵器型号及操作。封堵器型号的选择一般和根据超声多切面、多角度测量所得最大径并综合考虑缺损边缘残端的条件而定。ASD残缘软硬程度对选择封堵器很重要，经胸超声可以较准确地测量硬缘房间隔缺损大小及判断房间隔缺损边缘情况［4］。一般而言，较厚、回声较强的缺损缘属硬缘，较薄、回声暗淡的缺损缘属软缘。来回飘动的ASD残缘对封堵器安全无支持力，在测量时应剔除(以飘动与不飘动残缘结合处为准)。在实际工作中应用大动脉短轴切面、胸骨旁四腔切面、剑下两房切面观察缺损大小，封堵器伞盘是否放在ASD的左右房面，指导操作者进行牵拉、推送牵引导丝数次确保封堵器无脱落，伞面与房间隔平行，并紧贴、夹紧房间隔。否则，应在超声引导下调整封堵器位置或更换封堵器，直到未见残余分流，无三尖瓣反流。
超声能识别并避免并发症的发生。在封堵手术中一旦出现并发症，超声检查可以立即发现，从而避免其发生。并发症包括：①术中封堵器脱落：文献报道发生早期0.7%，目前约0.4%。发生时可尝试使用圈套器取出脱落的封堵器，如不能取出应及时外科手术。本文1例封堵器脱落患者在开胸后发现心脏外形发育畸形，冠状动脉走行迂曲、扩张，房间隔处结构较乱，房缺较大(30mm)，顶部残端较软，选用封堵器较小，而致封堵失败。②残余分流，此为介入治疗常见并发症，多为少量分流，本文1例见微量残余分流(图3)，但术后3个月复查时消失，新生内皮细胞覆盖封堵器及封堵器引发的组织修复反映是残余分流在术后3个月消失的重要原因。③心律失常：部分患者术后早期可出现房性心律失常，考虑可能与封堵器尚未完全固定、在心脏搏动时刺激有关，多为房性期前收缩。④冠状动脉气栓、封堵器上血栓形成及血栓脱落，发生率很低，但后果较严重。
经胸超声引导ASD患者封堵治疗报道较多，但对裕固族ASD患者封堵治疗未见报道。从本文发现裕固族患者封堵方式与其他人员无显著差异；但裕固族患者成人体型大多均较肥胖、胸壁较厚，增加了诊断、封堵时的难度，这使超声工作者应努力提高检查水平，总结经验，选准病例，减少封堵时间，使医生及患者减少X线照射。
参考文献
1 张玉顺,张军,代政学.经胸超声心动图和X线透视引导下房间隔缺损封堵术［J］.中华放射学杂志,2003,37(4):356-359.
2 曹铁生,段云友.多普勒超声诊断学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:235.