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先天下之忧而忧范文1
关键词：右腋下小切口 婴儿先天性心脏病 心脏直视手术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.060
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0053-01
随着心脏外科专业技术的不断成熟，先天性心脏病手术的安全性和成功率大大提高，手术年龄也趋于低龄化。在保证手术安全和手术效果的前提下，外科手术微创化理念的逐步深入，追寻手术的微创性和美学效果已成为心脏外科的一种发展趋势，微创手术被应用到儿童心内直视手术中。各种微创术式和微创器械的不断开发，极大满足了临床对微创、美观的要求。右侧腋下小切口是最为方便的微创技术之一，即使在无法应用胸腔镜的婴儿患者中亦能应用[1-3]，但在婴儿先心病手术中使用小切口仍具有一定的难度和挑战。2009年04月至2012年5月，我院采用右腋下垂直小切口实施婴儿心脏手术126例，取得了良好的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组共126例，其中68例，女58例，年龄3月～1.0岁，平均（6.9±3.1）个月，体重4.5～12.2kg，平均（7.5±2.2kg）。全组患者术前均经超声心动图、胸部X线片和心电图检查确诊。室间隔缺损（VSD）101例，其中VSD合并右室流出道狭窄（DCRV）2例，合并左上腔静脉（LSVC）1例；房间隔缺损（ASD）12例（中央型8例、上腔型1例、下腔型3例），其中ASD合并左上腔静脉（LSVC）2例；VSD+ASD6例；肺动脉瓣狭窄（PVS）7例。
1.2 手术方法。所有患者均行气管内插管，吸入静脉复合麻醉。取左侧卧位，左腋下垫软枕使右侧胸壁抬高，右上肢上举曲肘固定在麻醉头架上。于右腋中线做长约4～5cm垂直切口，上端至腋窝中点下2cm，下端至腋中线与第6肋交点，经第4或5肋间进胸，使用一牵开器沿肋间撑开胸腔。进入胸腔后，用小块湿纱布将右肺轻压向后外侧，于膈神经前约2cm处纵行剪开心包，上至主动脉反折处，下至心包底部，心包缘悬吊于切口两侧皮缘上。另选用一牵开器沿皮肤切口放置撑开术野。血液肝素化后常规建立体外循环。上腔静脉插管选用直角插管，下腔静脉插管选用直插管。并行循环降温后，阻断升主动脉，主动脉根部灌注冷停搏液，心脏停跳下实施手术118例；常温下未阻断升主动脉，心脏跳动下实施手术8例。对干下型VSD经右心室流出道切口修补4例，其中2例术中发现合并DCRV同时行右心室流出道疏通，其余均经右心房切口修补；对VSD采用直接缝合23例，采用涤纶补片修补78例。对ASD采用直接缝合3例，采用自体心包片或涤龙补片修补9例。对PVS经右心室流出道切口行肺动脉瓣交界切开术5例，经三尖瓣口行肺动脉瓣交界切开术2例。连续缝合部分心包，第八或九肋间置胸腔闭式引流管，两道双7号丝线固定肋骨，普通丝线间断缝合肌肉层，聚丙烯线皮内缝合皮肤切口。
2 结果
体外循环平均转流时间41±16min，主动脉平均阻断时间25±7min，手术平均时间120±32min，术后胸引量50±15ml，ICU平均时间72±12h，平均住院时间9±3d。术后二次开胸止血0例，发生右肺不张3例，右侧气胸1例，肺部感染2例，切口液化2例。术后心脏超声心动图提示VSD残余分流2例，气栓1例，无切口感染，无房室传导阻滞，无死亡病例。
3 讨论
胸骨正中切口是心脏外科手术传统的手术径路，该径路皮肤切口长，胸骨纵向劈开，组织创伤大，出血较多，切口和胸骨易感染，切口易形成瘢痕暴露，造成患儿家属长期心理负担。为追求手术的微创和切口的美观，避免上述缺点，近年来右胸前外侧小切口、右腋下弧形小切口、胸骨小切口、右腋下垂直切口等已应用于儿童先心病，但右腋下垂直切口在婴儿先天性心脏病手术中，仍属难点。2009年04月我们开始对婴儿先心病采用右腋下垂直小切口实施心内直视术，取得了良好的手术效果，其体会如下。
3.1 婴儿右腋下垂直小切口的优点。右腋下垂直小切口的优点包括：①与传统胸骨正中切口比较，切口小，不破坏胸骨或肋骨，不需用钢丝固定胸骨，体内没有金属异物残留；开关胸操作简单，缩短了手术时间；与右腋下弧形切口或右前外侧切口比较，完全避开了胸大肌或乳腺，组织损伤轻、出血少[4]。②切口瘢痕小，隐蔽性更好，外表美观，深受患者特别是女性患者和家属的青睐。婴儿采用胸骨正中切口手术后，钢丝固定胸骨过紧或过松，可使部分患儿胸骨出现鸡胸样畸形，影响美观，而腋下垂直小切口不会导致鸡胸样畸形，减轻了患者和家属的心理负担。③一般术后1-2d拔除胸腔闭式引流管，患者疼痛减轻。④切口拆线时间较胸骨正中切口可缩短2～3d，切口感染率低，本组无1例切口感染。⑤婴儿胸廓软，胸腔浅，肋骨柔韧性好，撑开器容易撑开肋间切口而肋骨不易折断，便于获得良好的术野显露。单纯ASD、膜部及膜周部VSD、PVS等经右房径路的手术均适合采用该切口。
3.2 选择右腋下垂直小切口应注意的问题。婴儿先心病使用该方法应注意如下问题：①要正确，左侧腋下垫软枕，使右侧胸壁抬高，这有利于术野变浅、变宽。②选择肋间要准确，一般选择第四肋间进胸，瘦长体形者可选择第五肋间进胸。选择肋间过低，升主动脉位置高，造成主动脉插管困难；若选择肋间过高，下腔静脉套带和插管难度增加，且整个术野显露不满意。③上下腔静脉插管选择要适当，上腔静脉插管宜选用直角插管，下腔静脉插管宜选用直插管，避免心房插管影响术野和操作。④病材选择要适当，该术式切口一般选择体重大于8kg的简单先心病患儿效果较好。对于发育较差、体重不足6kg的患儿合并位置较高、缺损较大的室间隔缺损；合并右室流出道狭窄、主肺动脉缩窄的肺动脉瓣狭窄，尽量避免采用该切口。对合并动脉导管未闭、左上腔静脉的VSD或ASD患儿以及复杂先天性心脏病患儿均不宜选择该切口[5]。本组1例6kg婴儿嵴下型较大VSD、1例7kg合并左上腔静脉的膜部大VSD，因心脏较小，术野暴露差，延长手术时间及转机时间，术后出现残余漏。对于合并中度以上肺动脉高压（PH）的VSD或ASD患儿，也不宜选择该切口，避免进一步损伤肺功能，本组VSD合并PH1例、ASD合并PH1例采用此切口，术后出现肺功能恢复延迟，延长监护室监护时间及增加住院天数。⑤不停跳手术要注意掌握排气方法且排气要彻底，防止气栓，本组1例气栓形成，多考虑排气不彻底所致，经高压氧治疗治愈，对于低年资心脏外科医师，尽量停跳施术。⑥关胸前注意请麻醉师膨肺，停用呼吸机之前，给予再次膨肺，术后注意定时拍背，促咳并给予雾化吸入，防止肺不张和肺部感染。本组3例患儿术后发生肺不张，均在拔气管插管前人工气囊膨肺后恢复。特别注意婴儿肺不张，早发现早处理。2例出现肺部感染，多与术前肺炎未完全控制有关，经换用抗生素治疗后治愈。本组1例术后发生气胸，经放置胸腔闭式引流后痊愈。提示开关胸时注意防止损伤肺组织。⑦因婴儿年龄较小，不会咳嗽及言语表达，导致术后护理困难，术后带管期间除常规吸痰外，还要定时翻身叩背，拔管后及时雾化，防止坠积性肺炎[6]；切忌饮奶过量，防止误吸。⑧因腋下垂直切口术野小，建立体外有一定难度，建议熟练掌握常规正中切口及儿童腋下小切口心内直视术后，再开展婴儿腋下小切口手术。
总之，在保证手术安全和心脏畸形满意矫治前提下，为追求手术的微创和切口的美观，右腋下垂直小切口是一种较好的选择。目前该切口不仅适合于儿童常见先天性心脏病，同时也能够应用于体重大于8kg的婴儿常见简单先天性心脏病手术。
参考文献
[1] Nguyen K，Chin C，Lee DS，et al.The axillary incision：a cosmeticapproach in congenital cardiac surgery.J Thorac CardiovascSurg，2007，134（5）：1358-1360
[2] Prêtre R，Kadner A，Dave H，et al.Right axillary incision：a cosmetically superior approach to repair a wide range of congenital cardiacdefects.J Thorac Cardiovasc Surg，2005，130（2）：277-281
[3] Tünerir B，Aslan R.An alternative，less invasive approach to mediansternotomy for cardiac operations in adults：right infra-axillary minithoracotomy.J Int Med Res，2005，33（1）：77-83
[4] 何发明，赵文增，王平凡，等.右腋下小切口心内直视手术治疗小儿室间隔缺损1539例.中国微创外科杂志，2009，9（9）；426-428
先天下之忧而忧范文2
1、体会琢磨文言字词句的准确性。
2、体会范仲淹“不以物喜，不以己悲”和“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的情怀。
3、理解并运用本文通过对比手法表达作者观点的方法。
[教学重难点]
体会作者所阐述的“不以物喜，不以己悲”和“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的情怀。
[课时安排]两课时
[教学过程]
课前预习：1、自读《岳阳楼记》，疏通字词句；2、查资料了解范仲淹生平和思想抱负。
一、检查预习
1、“岳阳楼记”的“记”是什么体裁？
明确：“记”是一种散文体裁，可记人、记事、记物、记景。记景的目的往往在于书法作者的情怀和抱负，阐述作者的基本观点。
2、请一位同学翻译第一段。
二、疏通课文
1、第一段是记人、记事还是记景？
明确：记事。第一段交代了重修岳阳楼的背景：藤子敬谪守巴陵郡，百废具兴，重修岳阳楼，以及作者的写作缘由。
2、 第二段请一位同学朗读并翻译。
明确：依我看来，那巴陵郡的美好景色，全在这洞庭湖上。它连接着远方的山脉，吞噬着长江的流水，浩浩荡荡，无边无际。清晨，湖上洒满阳光；傍晚，又是一片昏暗，景物的变化无穷无尽。这些就是岳阳楼的壮丽的景象。前人已经描述得很详尽了。然而，（此地）北面通向巫峡，南面直达潇湘，被降职外调的官员和不得志的诗人大多在这里聚会，他们观赏景物时的心情怎能相同呢？
3、“予观夫巴陵胜状”至“前人之述备矣”记的主要是什么？
明确：记岳阳楼之景。记的是洞庭湖之胜状。
4、“衔”和“吞”可否换成“连”和“接”接呢？
明确：不能。“衔”和“吞”将无生命的洞庭湖写成有生命的，把“远山”和“长江”跟洞庭湖的关系写得活灵活现。而“连”与“接”都是静止的画面。效果不够生动。
5、后面一句“然则……得无异乎？，“然”的意思是“这样，“则”表示转折，相当于但是，那么。我们知道在这里文义发生了转折，那么是由前面的写景转到了什么呢？
明确：对迁客骚人览物之情的议论。
6、“得无异乎”怎样翻译更好呢？
明确：怎能有所不同。反问，语气更强烈。
7、表示转折的这句话在文章结构和内容上有什么作用呢？
明确：结构上，承上启下；内容上，由写景到议论情之异。
8、从下文看，迁客骚人览物之情有何异？
明确：悲与喜之异。
9、齐读第二段，教师翻译。
明确：“若夫”相当于“像那”，作用是引起下文论述。像那春雨连绵不断，整月不晴的时候，阴冷的风怒吼着，浑浊的浪翻腾到空中；日月星辰的光辉消失了，山岳也隐藏在阴霾之中；商人和旅客无法通行，桅杆歪斜，船桨折断；（特别是）在傍晚时分，湖上一片昏黑，（只听到）老虎的长声吼叫和猿猴的悲啼。这时人们登上这座楼来，就会产生被贬离开京城，怀念家乡，担心遭到诽谤和讽刺的心情，（再）抬眼望去，尽是萧条的景象，（必将）感慨横生而十分悲伤的了。
这里的“去国怀乡”的“国”是指国都，而不是国家。
10、这一段景物有何特点？迁客骚人看到这样的景象又产生了怎样的感情呢？
明确：景物的特点是萧条，凄凉。迁客骚人的感情是悲伤。这是览物之情异之一——悲。
11、齐读第四段，请一位学生翻译。
明确：待到春风和煦，阳光明媚（的日子来临），湖面平静，天光和水色交相辉映，碧绿的湖水一望无际；沙洲上的白鸥时而展翅高飞，时而落下聚集在一起，五光十色的鱼儿游来游去；岸上的主革和小洲上的兰花，香气浓郁，颜色青绿。有时湖上烟雾完全消散，皎洁的月光一泻千里，湖面上金光闪烁，月儿的影子犹如一块壁，静静的沉浸在水底，渔夫的歌声也响起来了，一唱一和，这样的乐趣，真是无穷无尽！这时人们登上这座楼来，就会感到胸怀开阔，精神愉快，一切荣辱得失都被置之度外，（于是）在春风吹拂中举杯痛饮，高兴到了极点。
12、这一段写的景又有什么特点呢？迁客骚人看到这样的景象又产生了怎样的感情呢？
明确：景色明媚。迁客骚人产生喜悦之情。这是览物之情异之二——喜。
三、分析文章主旨及艺术手法
1、迁客骚人由览不同之物所产生的悲与喜的感情是不是作者所认同的呢？从哪里可以看出来？
明确：不是。第五段写“予尝求古仁人之心，或异二者之为。”作者并不认同悲与喜之情。
2、 古仁人之心有何异呢？请用原文回答。
明确：“不以物喜，不以己悲；居庙堂之高则忧其民，处江湖之远则忧其君。是进亦忧，退亦忧。然则何时而乐也？其必曰：先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。”谁可以翻译这段话？
明确：他们不因环境顺心而高兴，也不因个人失意而悲伤；在朝廷做官就为平民百姓忧虑；退处江湖就替君主担忧。这样看来，进朝廷做官也担忧，退处江湖也担忧。
3、这就是古仁人与迁客骚人的不同，那么从思想观点和胸襟的角度，谁来说说两者之间的不同？作者运用了什么样的艺术手法？
明确：古仁人不论是当不当官，古仁人都心怀天下，心怀百姓，他们的忧与喜总是与天下相关，这正是作者想要追寻的。再看迁客骚人，他们的悲与喜总受到外界环境和个人荣辱的影响，迁客骚人之心比较狭隘，作者运用对比，对比之下，古仁人更显得胸襟宽广了。
4、为了突出古仁人之心，作者运用对比，将迁客骚人的览物之情与古仁人的心胸进行对比，突出了古仁人胸襟的伟大宽广。那么，通过对比，你知道了作者所要追求的是什么样的心了吗？请结合作者的生平经历和思想抱负谈一谈。
明确：范仲淹为政清廉，体恤民情，刚直不阿，力主改革，屡遭奸佞诬谤，数度被贬。他一生以天下为己任，情系苍生的。“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”是他一生的真实写照；“不以物喜。不以己悲”是他一生的追求。
四、总结
本文是篇“记”，通过记事记景最后发出议论，表达作者的思想观点，抒发作者的思想感情。开头第一段交代了写作背景和缘由，后介绍了洞庭湖的胜状，引出了迁客骚人对不通之景的不同感受。然而，作者的本意并不在写景，而在有次引出一番关于古仁人之心的振聋发聩的议论来。古仁人“不以物喜，不以己悲”“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”之心，正是作者所要追求的情怀。
五、复读课文
先天下之忧而忧范文3
1.指导学生认识“肴、岂、泱”3个生字，会写“淹、岳、粥、寝、凌、佳、肴、岂、咽、宰、泱”11个生字，掌握“米粥、废寝忘食、凌晨、佳肴、咽不下、宰相、泱泱、毫不介意、和衣而眠、于心不忍、清高、千载难逢、殿试”等词语，能够听写“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”“云山苍苍，江水泱殃，先生之风，山高水长”。
2.帮助学生正确、流利、有感情地朗读课文，背诵课文第一至三自然段。
3.引导学生把握课文内容，了解范仲淹刻苦读书的故事，体会其以天下为己任的精神品质，领悟作者是怎样通过人物的言行来表现人物特点的。
教学重点：
引导学生读懂课文，了解课文内容，感悟人物的精神品质。
教学难点：
领悟文章是怎样通过人物的言行来表现人物特点的。
教学准备：
演示文稿
第一课时
教学目标：
1.指导学生认识“肴、岂、泱”3个生字，会写“淹、岳、粥、寝、凌、佳、肴、岂、咽、宰、泱”11个生字，掌握“米粥、废寝忘食、凌晨、佳肴、咽不下、宰相、泱泱、毫不介意、和衣而眠、于心不忍、清高、千载难逢、殿试”等词语，能够听写“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”“云山苍苍，江水泱殃，先生之风，山高水长”。
2.帮助学生正确、流利、有感情地朗读课文。
3.引导学生把握课文内容，了解范仲淹刻苦读书的故事。
教学重点：
指导学生认识3个生字，会写11个生字，掌握“米粥、废寝忘食、凌晨、佳肴、咽不下、宰相、泱泱、毫不介意、和衣而眠、于心不忍、清高、千载难逢、殿试”等词语。
教学难点：
引导学生把握课文内容，了解范仲淹刻苦读书的故事。
教学过程：
一、导入
1．出示《江上渔者》，读这首诗，你能看出什么？（作者对劳动人民的关心、同情）
2．出示ppt：(作者画像，介绍范仲淹)
（1）读读这段话，了解了什么？
（2）对范仲淹你们还有哪些了解？
二、自主读书
（一）读课文，读正确流利（学生自由读）
（二）同组互读，检查读书情况
（三）读课文，想想文章写了范仲淹的几件事？
三、检查预习情况
1．听写词语
毫不介意粗茶淡饭废寝忘食贫寒闭门不出
2．用上以上听写的词语，试着说说本文的主要内容。
3．联系文章内容解词
出示ppt：
划粥割齑
（1）读词
（2）文中告诉我们这个词是怎么来的？
（3）从中你能看出什么？
出示ppt：
大夫
（1）齐读
（2）大夫的“大”还可以怎么念？
出示ppt：
范仲淹
“淹”字的三点水还可以换一部分，能有什么字？
出示ppt：
只身只得只煮米粥一只
（1）读准“只”字在不同词语种的音。
四、再读课文，提出不懂问题
五、布置作业
1．读课文
2．找有关范仲淹的故事
第二课时
教学目标：
1.背诵课文第一至三自然段。
2.引导学生把握课文内容，了解范仲淹刻苦读书的故事，体会其以天下为己任的精神品质，领悟作者是怎样通过人物的言行来表现人物特点的。
教学重点：
引导学生读懂课文，了解课文内容，感悟人物的精神品质。
教学难点：
领悟文章是怎样通过人物的言行来表现人物特点的。
教学过程：
一、导入
出示ppt：
先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。
1．读懂了什么？
2．从这句话中看出作者什么？
3．读了这句话有什么问题？
生：（1）为什么这么说？
（2）他是怎样先天下之忧而忧的？
（3）他做了什么？
二、初读课文
（一）默读课文，全文写了范仲淹几件事？（生：读书）
（二）试着用简练的语言概括事件。
1．只身苦学
2．划粥割齑
3．闭门不出
4．谢绝佳肴
三、深入读书
（一）自主默读，仔细读读课文，用笔画出范仲淹的言行（边读边批注）
（二）讨论交流，感悟理解。
出示ppt：
范仲淹两岁丧父，家境贫寒，从小读书十分刻苦。
范仲淹两岁丧父，家境贫寒，从小读书刻苦。
（1）对比读,读懂了什么？
（2）读到这儿，你能从文中举例说明范仲淹十分刻苦的语句吗？
生：从“累了……”
生：从“划粥割齑……
生：从五年未解衣……
（3）课文读到这儿，你有什么疑问吗？
生：为什么他要这样刻苦学习。
（4）再次深入读书寻找答案
2．出示ppt：
他（）说：“我的志向，要么当个好大夫，要么当个好宰相。好大夫为人治病，好宰相治国为民。
（1）读句子，想想他是怎样说的，在“说”前加入语气词。
（2）练习有感情地读这句话。
（3）从这句话中，我们又能看出范仲淹是怎样的人？
（4）包含着对祖国的热爱，再读这句话。
四、总结全文
读了这篇文章，你有什么感受？
五、积累词语
1．用笔画出表示范仲淹学习刻苦的词语，背一背。
2．听写练习。
板书设计：
16、范仲淹的故事
爱国爱民
闭门不出
谢绝佳肴
先天下之忧而忧范文4
人生自古谁无死，留取丹心照汗青。（作者：文天祥）
天下兴亡，匹夫有责。（作者：顾炎武）
位卑未敢忘忧国。（作者：陆游）
长太息以掩涕兮，哀民生之多艰。（作者：屈原）
修身、齐家、治国、平天下。（作者：曾子）
先天下之忧而忧范文5
长太息以掩涕兮，哀民生之多艰。
爱国是文明人的首要美德。
位卑未敢忘忧国。
人生自古谁无死，留取丹心照汗青。
捐躯赴国难，视死忽如归。
天下兴亡，匹夫有责。
祖国如有难，汝应作前锋。
先天下之忧而忧范文6
2、忧劳可以兴国，逸豫可以亡身。——欧阳修
3、安不忘危，盛必虑衰。——班固
4、先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹
5、豪华尽出成功后，逸乐安知与祸双。——王安石
5、安而不忘危，存而不忘亡，治而不忘乱。——《易经》
6、人无远虑，必有近忧。——《论语》
