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动静脉瘘范文1
动静脉瘘为动脉与静脉之间的异常短路通道，分为先天性及后天性，因动脉血直接流入静脉，可造成局部血管及组织器官的改变，严重者可引起全身血液循环的改变。我科2011年5月收治1例左下肢肿胀病人，检查后发现髂动静脉瘘，有深静脉血栓病史，现报告如下：
临床资料
1. 一般资料：患者女，78岁，因“反复左下肢肿胀半年”入院。半年前无明显诱因患者出现左下肢肿胀，于当地医院经彩色多普勒检查诊断为左下肢深静脉血栓形成，行下腔静脉滤器置放及口服华法林片治疗，肿胀减轻。近1月，左下肢肿胀进一步加重，伴胀痛不适，影响活动，为进一步检查治疗来我科。患者无左下腹开放及钝性外伤史。查体：左下肢全程肿胀，浅表血管扩张，皮温高于右侧，左足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，左侧腹股沟上方可闻及粗糙连续血管杂音，未扪及震颤，右下肢皮温、皮色正常，活动自如。血液肿瘤标记物检测结果为阴性。左下肢血管彩超示左侧髂外及股总静脉频谱异常，呈搏动性改变。左下肢动脉造影示：左髂动静脉瘘，髂内动脉起始与髂静脉存在交通，髂外动脉与髂静脉有两处存在交通。
2. 治疗方法：患者仰卧位，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，通过导引导丝将Cobral2导管输送至左侧髂总动脉内，造影确定动静脉瘘口，应用微导管技术，顺利植入栓塞弹簧圈，封堵后再次造影，瘘管未显影。术后常规抗血小板及抗凝治疗。
3. 结果：患者左侧腹股沟上方未闻及血管杂音，术后3天左下肢肿胀明显减轻，皮温正常，皮肤出现皱褶，术后10天肿胀缓解。随访6个月，症状无复发。
讨论
动静脉瘘分为先天性及后天性。先天性因血管发育异常，常多发，瘘口小。后天性常因外伤、肿瘤、医源性损伤等原因引起，常单发，瘘口较大。有报道深静脉血栓后导致动静脉瘘形成[1]。该患者左下腹及左下肢无外伤及手术史，有深静脉血栓病史，并且存在多处动静脉瘘，我们分析病人动静脉瘘形成与深静脉血栓有一定关系。可能机制：①静脉血回流不畅，静脉内压力增高，使潜在的动静脉交通开放[1]；②静脉血栓机化过程中存在炎症反应，侵蚀血管壁，导致动静脉之间出现异常交通[2，3]。③炎性细胞释放的多种细胞因子促进血管生成，血管新生有可能参与动静脉瘘的形成[2，3]。
根据临床表现及辅助检查，动静脉瘘诊断并不困难，彩色多普勒能够显示血流的方向、流速，为动静脉瘘提供线索，但髂血管位置深在，显示困难，临床医师应积极和超声科医师沟通，提高对该病的认识。MRA是一种无创、不需要造影剂便能显示血管及分支形态、结构的方法，尤其对肾功能不全者应以考虑，但其影像非动态显示，不利于确定瘘口的部位。增强CTA对明确病变的范围有较大帮助。选择性动脉造影（DSA）静脉可显影，静脉最早显影的位置为瘘口的位置，DSA能清晰显示动静脉瘘口部位、大小，明确流入道及流出道的通畅程度，清晰显示周围血管分支情况。治疗动静脉瘘主要根据DSA的显影结果。
动静脉瘘难以自行闭合，应积极治疗。以往多是通过手术结扎或切除瘘口，手术创伤大，出血多，并且动静脉瘘局部解剖结构复杂，周围毗邻复杂，手术过程中可能找不到或找不完全动静脉瘘口，致手术失败或效果不理想。近年来，介入放射学器械及技术迅速发展，血管腔内治疗日趋成熟，其创伤小，恢复快，疗效和外科手术相当。罗涛等[4] 曾用覆膜支架治疗深静脉血栓后髂动静脉瘘，本例患者属于复杂性动静脉瘘，及存在不止1个瘘口，我们采用介入栓塞治疗，疗效满意。因此动静脉瘘病人可以选择血管腔内介入治疗，对于较小的动静脉瘘可通过介入栓塞治疗，对于大的动静脉瘘可以应用覆膜支架封堵瘘口。
[关键词] 动静脉瘘 介入栓塞
参考文献
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2. Modarai B，Burnand KG，Humphries J，et al. The role of neovascularization in the resolution of venous thrombus. Thromb Haemost，2005，93：801-809
动静脉瘘范文2
方法：回顾性分析108例DAVF患者的临床资料。
结果：治愈64例，好转40例，4例无效，其中1例死于颅内出血。
结论：DAVF的临床表现和预后与其静脉引流类型密切相关，颈动脉压迫法及选择性血管内栓塞是安全有效的治疗方法。
关键词：硬脑膜动静脉瘘介入治疗临床分析
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.191
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0140-01
硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenousfistula，DAVF）是指发生于硬脑膜动脉与硬脑膜静脉、脑静脉窦及皮质静脉间的异常动静脉吻合，属颅内血管畸形的范畴，占颅内血管畸形的10%-15%，可发生于硬脑膜的任何部位，但以海绵窦、横窦、乙状窦、上矢状窦为多见。
DAVF的发病机制非常复杂，但目前尚无确切定论，可能与颅内静脉窦血栓形成、创伤、炎症和雌激素水平等因素有关。该疾病由于临床少见，容易误诊、漏诊。我院2003年6月～2013年8月共收治108例DAVF患者，治疗效果较好。
1一般临床资料
本组男43例，女65例；年龄17～65岁，平均47岁。临床表现：颅内血管杂音87例，头痛73例，球结膜充血、水肿32例，眼球轻度突出16例，曾发生蛛网膜下腔出血（SAH）29例，视力减退18例（其中1例失明），复视3例，枕部搏动性包块1例，颈动脉区疼痛1例，癫痫11例，精神异常1例，面部毛发脱落、皮肤溃疡3例。患者病史1～12年。
2影像学检查
本组95例患者行CT增强扫描，见海绵窦区、横窦、乙状窦及上矢状窦等部位高密度影，25例可见增粗之眼上静脉。MRI检查74例，见颞底、顶枕部、小脑表面及头皮下等多部位血管流空现象，其中55例行MRA检查显示静脉窦早期显影，48例可见指向静脉窦区的颈外动脉分支。
所有病例均经数字减影脑血管造影（DSA）检查证实，单纯颈外动脉供血26例，单纯颈内动脉供血12例，单纯椎动脉供血7例，颈内外动脉同时参与供血75例，颈内外动脉及椎动脉同时参与供血15例。静脉引流按Djindjian分型：Ⅰ型21例、Ⅱ型56例、Ⅲ型13例、Ⅳ型18例。
3治疗方法
本组单纯压迫颈动脉法治疗5例；经动脉途径NBCA胶栓塞69例，聚醋酸乙烯酯（PVA）及冻干硬膜等微粒栓塞13例，PVA或冻干硬膜与NBCA胶联合栓塞3例，可脱性球囊栓塞1例，弹簧圈栓塞5例；经静脉途径弹簧圈栓塞12例。
4结果判断方法
治愈标准为：患者临床症状消失，DSA造影未发现动静脉分流及瘘口，颅内血液循环恢复正常。
好转标准为：患者临床症状减轻，DSA造影提示动静脉分流减轻，瘘口减少，颅内血液循环部分恢复正常。
无效为：患者临床症状无改善，甚至进行性加重，DSA造影提示仍存在大量的动静脉分流，瘘口无减少甚至进一步增加，颅内血液循环无改善甚至更加恶化。
5结果
单纯颈外动脉或颈内动脉供血24例，压迫颈动脉法治疗5例，3例治愈，2例好转；15例用NBCA或弹簧圈1次栓塞治愈；4例经2次或2次以上栓塞治愈。单纯椎动脉脑膜支供血6例，3例用NBCA或弹簧圈1次栓塞治愈，3例经2次或2次以上栓塞治愈。颈内外动脉分支同时供血的67例中，38例采用颈外动脉栓塞结合颈动脉压迫法治疗，18例治愈，20例症状明显好转；15例采用颈外动脉栓塞结合颈内动脉栓塞，7例治愈，8例症状明显好转；14例经静脉途径治疗，8例治愈，6例好转。颈内外动脉及椎动脉同时参与供血11例，5例经动脉内栓塞症状改善；2例经静脉途径栓塞好转；4例双侧多发复杂性DAVF，患者栓塞前后症状、体征无显著变化，其中1例因病情危重死于颅内出血。
82例患者获得术后随访，随访时间1个月～8年，平均17个月。其中DSA造影随访57例，包括治愈24例，好转31例，无效2例。治愈的患者3例复发，经再次栓塞后痊愈；好转的患者12例复发或病情加重，经再次栓塞后7例痊愈，5例明显好转；无效的患者症状进行性加重，再次栓塞治疗后症状仍无改善。
6讨论
其病因包括：①静脉窦炎或栓塞。该病的病变基础是在硬膜动脉与扩张的小静脉之间存在一种直接交通，并将其命名为裂隙样血管，而通常在动静脉之间存在的毛细血管网在上述结构中没有发现。这提示在硬膜上存在一种动静脉直捷通路，正常情况下该血管完全闭合，而某些病理情况下，如静脉窦炎或栓塞时，静脉回流受阻，静脉窦压力升高，使这一通道开放，形成DAVF。②该病似有女性多发的倾向，Tayal等报道的24例DAVF中，21例为女性；由于没有进行多中心联合的大宗病例观察，这一观点尚有待证实。本组男：女为1：1.51。③外伤、手术等可诱发DAVF形成，其原因在于静脉窦高压或闭塞。Rezende等从实验上证实了静脉窦高压可诱发DAVF的观点。④也有少数新生儿和婴幼儿出现DAVF的报道，占全部病例的1%～3%，故该病也可能与先天性的颅内血管肌纤维发育不良有关。
DAVF的分型及诊断：该病可根据瘘口所在位置分为横窦、乙状窦、海绵窦、天幕、上矢状窦、窦汇、岩上窦、岩下窦、蝶顶窦、前颅窝、枕大孔等多种类型，其中侵犯横窦、乙状窦的又称为侧窦型；也可根据引流静脉的类型进行分类，以Djindjian分型与Cognard分型最佳。根据我们的经验，引流静脉分型对了解DAVF的临床表现、制订适合的治疗方案、改善预后更有益。
选择性全脑血管造影是目前确诊本病的唯一可靠手段，有时还需行甲状颈干、肋颈干造影。通过造影可以明确瘘口的部位、类型、供血动脉、引流静脉、有无危险吻合及静脉窦情况，并据此选择最佳治疗方案。
该病自愈者少见，治疗原则为永久、完全地闭塞硬脑膜静脉窦壁上的动静脉瘘口。治疗方法包括观察、颈动脉压迫法、血管内栓塞治疗、外科手术治疗、立体定向放射治疗、联合治疗。
本组患者主要采用颈动脉压迫法和血管内栓塞治疗。①颈动脉压迫法：Halbach等报道压迫枕动脉可治愈侧窦型DAVF。我们认为发病早期或症状较轻、单一动脉供血者，可试用此法。本组中，单纯颈外或颈内动脉供血者有8例试用此法，5例治愈，3例好转。压迫期间，应注意观察患者有无脑缺血引起的偏瘫及意识改变。其机理为压迫颈总动脉，减少或阻断瘘口供血，使瘘口处动静脉压力梯度减小，促进血栓的形成。对于海绵窦区的DAVF也有提倡压迫内眦外上方眼上静脉与头皮静脉交界处，提高眼上静脉压，以降低瘘口动静脉梯度。但多数DAVF存在多根动脉供血，使该方法的临床使用受限。②血管内栓塞法：超选择动脉和静脉血管内栓塞是目前治疗DAVF安全、有效的方法。其适应证为：有出血史者；有局部压迫症状，进行性神经功能缺失者；难以耐受颅内血管杂音者；颅内压增高者。本组血管内栓塞治疗100例中，治愈54例，治愈率达54%。
栓塞治疗的原则是：单一动脉供血的瘘口，如供血动脉较粗大，可应用可脱性球囊或高浓度NBCA，如供血动脉较细，则用不吸收性固体栓子或NBCA；多个瘘口位于硬膜窦壁，而供血动脉在接近瘘口处又分成数个细小分支者，可用PVA或冻干硬膜等微粒，靠血流冲击将栓子送到各瘘口前的小分支内。
不管用哪种方法，栓塞材料越接近瘘口越好。栓塞途径包括动脉入路和静脉入路。动脉入路适应证为：以颈外动脉供血为主，无（或可避开）危险吻合；颈内动脉或椎动脉的脑膜支供血，栓塞时可避开正常脑组织的供血动脉。静脉入路适应证为：无法由动脉入路到达供血动脉瘘口处；供血动脉极为复杂，难以将所有供血动脉闭塞；静脉窦阻塞且不参与正常脑组织引流者；可耐受静脉窦球囊阻塞试验者；Djindjian分型Ⅲ、Ⅳ型或Cognard分型Ⅲ、Ⅳ型者。
参考文献
动静脉瘘范文3
[关键词] 介入治疗；肾动静脉瘘；护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）04（c）-0161-03
[Abstract] Objective To study the clinical effect of nursing intervention to patients with renal arteriovenous fistula after the interventional therapy. Methods 62 cases of patients with renal arteriovenous fistula receiving interventional therapy in our hospital from August 2010 to September 2014 were selected and randomly divided into two groups with 31 cases in each， the control group received general nursing， the research group received nursing intervention combined with general nursing， and the mental state， survival quality and satisfactory degree were compared between the two groups. Results After nursing， the mental state in the research group was obviously improved compared with that in the control group， P
[Key words] Interventional therapy； Renal arteriovenous fistula； Nursing
肾动静脉瘘以反复发生的血尿为典型症状，该病成因较为复杂，临床中少见，一般以手术进行治疗[1]。患者在进行治疗的过程中，由于患者对疾病本身及治疗存在着恐惧感，常产生较多的负面情绪，护理作为一种治疗的辅助手段，对于预后的影响举足轻重，但现有的护理模式已无法满足临床日益高涨的需要，该研究旨在为日后深入研究提供参考依据。现整群选取2010年8月至2014年9月间在该院进行介入治疗的肾动静脉瘘患者62例进行研究，其中31例在一般护理中结合护理干预，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究对象62例均为整群选取2010年8月―2014年9月间在该院进行介入治疗的肾动静脉瘘患者。所有患者按随机投掷法分为两组，对照组中男性13例，女性18例，年龄19～60岁，平均年龄为（45.2±5.6）岁，文化程度：小学及以下文化7例，中学文化8例，大学及以上文化16例。对照组中男性14例，女性17例，年龄18-61岁，平均年龄为（45.7±5.2）岁，文化程度：小学及以下文化8例，中学文化8例，大学及以上文化15例，入组前签署知情同意书，该研究经该院伦理委员会研究通过。上述资料差异无统计学意义，P>0.05。
1.2 方法
对照组：常规对患者进行生命体征的监护，定时对床单位更换，病室消毒，定期进行皮肤护理，术后常出现肾区的疼痛，根据医嘱给予止痛药，术前做好实验室检查，了解内脏及心电图变化等情况，为患者进行碘过敏实验，做好手术备皮工作。研究组：在一般护理中增加：①术前注意观察患者是否有血尿倾向，是否有尿潴留或血块的存在，酌情进行三腔尿管的留置，以生理盐水对膀胱进行冲洗，保证患者尿液的通畅，并根据病情及医嘱等进行补液、补血；②心理护理：护理人员应经常与患者进行沟通，通过评分了解患者的心理状态，根据所得结果对患者进行针对性干预，倾听患者的诉求，以眼神、手势等表示同情与理解，适时的沉默，运用鼓励及赞美的言语帮助患者树立治疗的信心，接受患者提出的合理建议；③知识宣教：对患者进行疾病知识的宣教，使其了解到发病原理，治疗的步骤、目的及必要性，通过宣传手册及宣传栏的方式增加患者的认知程度，自觉地进行治疗，提高后期的治疗质量；④高热护理：由于患者在接受介入治疗后，常出现1～3 d的高热状态，因而护理人员应对患者的体温进行密切的监测，每4 h测量1次，可进行冰敷以促进体温的下降；⑤生活护理：应告知患者多饮水，应高于3 000 mL/d，加速造影剂的排出，冲洗尿路，减少肾损害，并告知患者多进蛋白含量及维生素含量高的食物，注意铁的补充，防止出现贫血，合理膳食。减少晚间操作，尽量移至白日，保证患者睡眠时间及质量；⑥观察尿液：术后应对患者的尿液进行观察，以判断治疗效果好坏，正常情况下，患者在术后2～3 d内虽还存在着一定程度的血尿，但颜色会逐渐变淡，症状逐渐好转，护理人员应弹性安排巡视时间，在此时间内着重加强观察，若血尿情况持续，应及时与医师报告；⑦局部护理：由于穿刺部位需要以绷带进行加压半天，沙袋加压1 d，因而护理人员应加强对局部的皮肤的观察，注意有无出血、颜色、肿胀、温度、疼痛程度等，患者需要绝对卧床1 d，穿刺侧腿部需要保持伸直状态，忌弯曲，在观察过程中若发现紧急情况，应立刻通知医师处理。
1.3 观察指标
对比两组间心理状态、生活质量及满意程度。根据焦虑自评量表评分标准（SAS）[1]：①轻：50～59分；② 中：60～69分；③重：≥70分。根据抑郁自评量表评分标准（SDS）[2]：① 轻：53～62分；② 中：63～72分；③重：≥73分。根据世界卫生组织生存质量（WHOQOL100）测定量表[4]：评估包括精神、生理功能、心理健康、人际关系等方面，满分为100分，均为正向得分。根据自制满意调查表：得分范围0～60分，共20小题，①优秀：45～60分；②一般：30～45分；③差：0～30分。
1.4 统计方法
采用SPSS 18.0统计软件分析数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P
2 结果
2.1 心理状态
护理前研究组与对照组心理状态相比差异无统计学意义，P>0.05。护理后研究组心理状态相比对照组明显改善，P
2.2 生存质量
护理前研究组与对照组生存质量相比差异无统计学意义，P>0.05。护理后研究组患者在躯体健康、人际、生理功能、精神等生存质量方面相比于对照组明显提高，P
2.3 满意度
护理后研究组总满意率90.32%相比于对照组61.29%有所提高，P
3 讨论
肾动静脉瘘分为先天与后天性两种，先天性主要是由于肾动静脉之间存在着细小的交通支，以肾实质较为多见，后天性主要是由于创伤、炎症、恶性肿瘤等引起[5]。一般以手术治疗，但对患者机体损伤较大，随着科技医疗水平的不断提高，介入治疗逐渐被应用与该病的治疗中，通过导管对患者的肾脏进行给药，相比于手术更加的快捷、安全，对患者的损伤较小[6]。近年来介入疗法已被逐渐普及，但新的问题也逐渐涌现，由于对疾病的不理解，患者心理上常产生较重的负担，易出现不良情绪，且术后易发生高热及营养不良等并发症状，影响了疾病的预后，现有的护理模式存在着一定的不足，无法对患者的心理状态进行调节，较为笼统，无法针对性的进行调整，而优质的护理则可对以上漏洞进行弥补。相关研究证明[4]，精神上及心理上的负性情绪可造成内分泌紊乱，因而对患者实施护理干预有着重要的临床意义。
护理干预（nursing intervention）是一种较为科学的护理模式，相比于传统护理更加具有针对性，由护理人员根据患者的病情、年龄、性别、职业等相关资料进行评估，根据疾病的特点，结合自身的临床经验及专业知识作出的具体的干预措施[7-8]。通过表格可看出，由于患者对于治疗存在着一定的抗拒，心理上存在着负性情绪，因而有效的交流及沟通可对患者焦虑及抑郁情绪等不良情绪进行的疏导，降低心理压力，通过案例的讲解等能够树立患者的治疗信心，使患者心理上的支持，但受教育程度的限制，患者对于疾病知识了解水平有限，对于疾病本身的恐惧感被延伸，对治疗也有着不信任感，而知识上的宣教使患者了解到治疗的必要性及重要性，改善了治疗态度，帮助其做好了一定的心理准备，减轻了精神上的负担，生活上及高热护理则更加具有针对性，从饮食上入手，加速机体的愈合，鼓励患者多饮水，做好生理性的冲洗，始终维持尿液的通畅，高热护理有效防止了机体产生应激反应的几率，阻止了疾病的进一步发生发展，促进了患者的康复，由于患者术后存在肺栓塞的危险，因而护理人员应加强巡视工作，每小时进行一次的生命体征测量，若术后恢复良好，则可在第二天减少至每日两次，此外还应注意患者是否存在血便情况，遵照医嘱酌情给药，以防应激性溃疡的发生。但除了护理技术的增加外，护理人员自身的理论知识、专业技能等也是衡量护理质量好坏的重要标准，护理人员通过对自身水平的加强，巩固专业知识的同时给予患者更好的护理服务，掌握到疾病、手术等普遍存在的不足及特征，根据疾病及治疗的特点进行护理的局部的加强，促使预后质量进一步提高，该研究结果收效良好。
有研究显示[9-11]，对肾动静脉瘘患者实施优质护理能够有效改善患者的心理状态，护理后患者焦虑（43.42±10.41）分，抑郁（47.44±9.41）分，护理前焦虑（70.43±2.41）分，抑郁（69.56±4.32）分，相比对照组明显改善，P
综上所述，通过护理干预后，患者的预后质量得到提升，心理情绪得到好转，生活质量及满意程度得到明显改善，值得临床普及与推广。
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动静脉瘘范文4
[关键词] 动脉入路；静脉入路；硬脑膜动静脉瘘；球囊辅助技术；Onyx胶
[中图分类号] R651.12 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（a）-0055-04
Artery approach combined with balloon assistive technology Onyx glue occluding dural arteriovenous fistulas
LI Xiaohui1 HUANG Ge1 FENG Zhengjian1 WU Yuhong2 WU Yi1 LI Zhibin1
1.Department of Neurosurgery， the Central Hospital of Jiangmen， Guangdong Province， Jiangmen 529030， China； 2.Department of Cardiovascular， the Central Hospital of Jiangmen， Guangdong Province， Jiangmen 529030， China
[Abstract] Objective To explore the curative effect and security of occluding dural arteriovenous fistulas （DAVFs） via artery approach combine with the balloon assisted technique and Onyx glue. Methods From January 2013 to April 2016， a total of 22 patients with DAVFs in the Central Hospital of Jiangmen were selected. According to the illness and imaging characteristics， those patients were divided into the observation group （n=12） and the control group （n=10）. The patients in the observation group were occluded by balloon assisted technique， including 8 cases via artery approach and 4 cases via vein approach. The patients in the control group were only occluded by Onyx glue， including 6 cases via artery approach and 4 cases via vein approach. Complications， occlusion and relapse of the fistula after operation were observed by follow-up visit. Results 1 patient had complications in the observation group as well as 1 patient had complications in the control group. All of the patients had no neurologic injury and severe cerebral infarction. The survival rate was 100%. All 12 patients in the obsercotion group had complete embolism which had 8 cases in the control， another two patients had secondary complete embolism and partial embolism respectively in the control group. The recurrence rate of observation group was 8.33% and the recurrence rate of control group was 25.00%， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The artery approach combine with clinical balloon assistive technology Onyx glue can improve the cure rate of patients with DAVFs， which is worthy of clinical application.
[Key words] Artery approach； Vein approach； Dural arteriovenous fistula； Balloon assistive technology； Onyx glue
硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistulas，DAVFs）是指发生在硬脑膜上的颅内血管畸形，占颅内血管畸形的10%～15%[1]，多见于成人，是临床上易漏诊、误诊的难治性脑血管疾病。DAVFs因素在颅内血管畸形造成颅内出血的因素中，高于5%[2]，每年死亡率达10.4%[3]。目前，介入血管内栓塞是治疗DAVFs的主要手段[4]，而Onyx胶是较为新型的一种液态栓塞剂，能够在血管沉淀后呈柔软的海绵状颗粒，其用于DAVFs的栓塞治疗的安全性及有效性已得到初步认可。本文探讨经动脉入路方式和经静脉入路方式，并分别结合球囊辅助栓塞技术和单纯Onyx胶栓塞技术的效果，为五邑地区的脑卒中防治提供一种新的方法。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究已通过广东省江门市中心医院（以下简称“我院”）伦理道德委员会批准。选取2013年1月～2016年4月在我院确诊的22例患有硬脑膜动静脉瘘患者作为研究对象。男∶女为14∶8，年龄17～62岁，平均（41.56±10.21）岁；其中自发性发病19例，头部外伤发病3例。综合判断临床症状：有眼球突出和球结膜充血水肿症状者8例，头痛者13例，耳鸣和颅内杂音者6例，癫痫症状2例，恶心呕吐3例。根据病情和影像特征，将患者分为观察组（12例）和对照组（10例）。观察组包含8例经动脉入路和4例经静脉入路，均采用球囊辅助技术进行栓塞，对照组包含6例经动脉入路和4例经静脉入路，均单纯用Onyx胶栓塞方法。
纳入标准：①耳鸣、头痛、视觉模糊充血、脑神经功能缺损等典型临床症状；②影像学CT等检查确诊为DAVFs；③有颈内外动脉等多条供血动脉参与供血，集中向静脉窦引流；④各种血管簇的流量及走向异常。
排除标准：①典型症状不突出，合并有脑梗死、颅内出血；②病情反复，DAVFs被多次栓塞；③临床资料或影像学资料欠缺；④患者及家属不同意签署协议进行研究[5-7]。
1.2 方法
所有患者术前12 h禁食禁水。术前0.5 h肌注苯巴比妥100 mg、阿托品0.5 mg及静脉注射地塞米松5 mg，施全身麻醉，并在穿刺部位施以浸润麻醉。无法正常进行全身麻醉者，可辅以气管插管。栓塞前Onyx胶需震荡20 min以上，混合成均匀的浑浊液，防止Onyx胶在微导管内发生凝结，增加手术风险，造成类似血栓等障碍，并且震荡不可提前，否则胶粒可能再次沉淀。另外，为避免患者出现大出血，需给予患者全身肝素化。为降低手术风险，需先判断“危险吻合”，找清切入点[8-10]。结合脑血管造影（DSA）图像结果，分析瘘口的各项特征，包括位置、大小、供血动脉以及回流静脉，确定栓塞位置。
1.2.1 动脉入路栓塞
1.2.1.1 对照组 应用Seldinger技术，选择系列导管进行引导至患者的侧颈内动脉或椎动脉平第二颈椎水平并穿刺。根据穿刺需要及血管粗细，塑形导管末端，内置导丝，防止塌软不便入内。在X线监视下，应用同轴导管技术，把微导管缓慢插入目标位置，尽可能使微导管头接近或进入DAVFs血管团，缓慢滴入生理盐水。在导管推送完成后，可选择造影，再次确定供血动脉和畸形血管团位置、大小、血流速度等，方便后续栓塞。在介入栓塞治疗前，需要控制性降压，适宜降低范围在15%～20%之间。在DSA透视下，Onyx胶的推注速度在0.15 mL/min。若发生反流，根据具体情况可暂停60 s，再行注胶，直至栓塞完成。栓塞完成后，再行DSA检查栓塞结果。拔出导管鞘后，穿刺部位应压迫10～15 min，包扎，防止伤口感染。
1.2.1.2 观察组 选择好栓塞位置，确认导管接近瘘口，将球囊放置其动脉分支内进行封堵。在确认封堵球囊充盈，无反流情况出现后，注入Onyx胶。若发生反流，视推注情况可暂停60 s，再行推注。然后通过放置在同侧颈内动脉（或椎动脉）的另一根导管进行造影，以观察瘘口的闭塞情况。瘘口被完全栓塞，表现为静脉无异常显影。依次撤出栓塞球囊、导管。同样术中注意控制血压，术后防止伤口感染。
1.2.2 静脉入路栓塞
1.2.2.1 对照组 因静脉入路常在海绵窦区，因此可选择经股静脉―海绵窦区入路。行Seldinger法，选择系列引导管穿刺一侧静脉。在左右股静脉插入导管鞘，将导管经下腔静脉、右心房、上腔静脉、颈内静脉至第2颈椎椎体平面。在患者侧方动脉内，插入造影管观察导管走向。术后再行DSA观察栓塞结果。拔出导管鞘后，穿刺部位应压迫10～15 min，包扎，防止伤口感染。
1.2.2.2 观察组 选择好栓塞位置，在瘘口附近手推对比剂，其引流入静脉及静脉窦后，再经静脉途径送入球囊，充盈球囊，微导管注入Onyx胶。若出现反流，视推注情况可暂停60 s，再行推注。经DSA证实，瘘口已不再显影后，依次撤出静脉内的球囊、微导管。
1.2.3 g后处理
术后密切观察患者生命体征、临床症状变化。可适当给予止痛镇静处理。
1.2.4 随访
所有患者均在术后半年、1年、2年内门诊或电话随访，行DSA复查了解瘘口情况。
1.3 疗效判断
1.3.1 DAVFs栓塞程度
①全部栓塞为无显影；②次全栓塞为栓塞程度达90%以上，即显影部分占总面积10%以下；③部分栓塞为栓塞程度在90%以下，即显影部分占总面积10%以上。
1.3.2 并发症
血管损伤、颅内出血，神经功能损伤、心动过缓、颅神经损害、微导管留置、意外栓塞、射线脑损伤等[11-12]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计软件进行数据的统计学处理。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 Y果
2.1 并发症发生情况
观察组中有1例发生轻微面部麻木症状，而后症状又完全消失。对照组中有1例出现并发症，头痛加重，因及时发现，在随访中症状减轻明显。所有患者无一例有神经功能损伤、严重脑梗死等情况。生存率为100%。
2.2 栓塞效果及复况
观察组术后栓塞程度为全部栓塞，100%栓塞成功；对照组有1例次全栓塞，1例部分栓塞，其余为全部栓塞。观察组复发率为8.33%，对照组复发率为20.00%，两组差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
2013年，我院成为首批获得神经介入准入资格的医院。我院相关医务工作者已熟练掌握神经介入技术，逐步开展结合使用球囊辅助技术下经动脉入路Onyx胶栓塞治疗DAVFs。本研究通过对球囊辅助技术在Onyx胶介入栓塞DAVFs进行评估，证实了其有效性和安全性，为五邑地区脑卒中患者的防治提供新方法。
3.1 DAVFs现代治疗进展
为控制耳鸣、头痛等症状，降低脑卒中风险，介入血管内栓塞、外科手术和立体定向放射治疗等方法都在临床上使用过[4，13]。由目前的临床资料来看，介入栓塞治疗效果更加明显，在此基础上不断改进的治疗方案也表现出突出的优势[14]。经动脉途径栓塞治疗早期，多采用NBCA或Glubran作为栓塞材料，但因为介入栓塞治疗的目的是永久、完全闭塞动静脉瘘口，此材料栓塞时间受限使得此方法效果较差。而当20世纪90年代末期新型液态栓塞剂Onyx首次应用于临床后[15]，其可长时间注射、不黏管的特性使其应用于DAVFs的栓塞治疗的安全性、有效性得到认可。Onyx胶兼备凝聚与非黏附两种特性，属于液体栓塞剂范畴。Onyx胶由溶质共聚物（EVOH）和溶剂二甲基亚砜（DMSO）混合而成，溶质包括钽粉和乙烯/乙烯醇共聚物两种成分。钽粉本身不透射线使Onyx胶在栓塞过程中X线下可以良好显影；且EVOH不溶于水，沉淀慢，其在血管沉淀后呈柔软的海绵状颗粒，可通过建立固体铸型了解畸形血管的结构。在栓塞治疗中，Onyx胶在富含水分的血液环境中，伴随着DMSO弥散，EVOH共聚物发生沉淀，因为Onyx胶本身不发生聚合反应，所以整个过程为物理沉淀而非化学反应，因此不会与微导管头端或者血管内皮黏合，在DAVFs的治疗中表现出良好的可控性，与传统胶材料相比，其对DAVFs的治愈率更高[16]。
除了栓塞材料的变革，仍有以下手术难题需要攻克，如：存在需要保护的供血动脉和危险吻合时，如何避免过度栓塞供血动脉近端；如何在闭塞瘘口的同时，又能保留供血动脉和危险吻合血管，避免误栓正常血管；需要保留引流的静脉窦时，如何防止Onyx弥散入静脉窦内；当存在多支供血动脉、多个细小瘘口时，当存在瘘口高流量时，当供血动脉迂曲和纤细微导管头端无法到达瘘口时，如何增加Onyx胶的弥散将多支供血动脉和多个瘘口完全栓塞。这些就需要有球囊辅助技术的参与，但其在DAVFs的应用于近期国外才有少量报道[17]，我国只报道了1例经动脉入路结合静脉窦球囊保护技术Onyx胶栓塞侧窦DAVFs[18]。这时采用球囊辅助技术能够较好地控制这些缺陷所带来的问题[19]。
3.2 手术入路方式的选择
动脉入路适合供血动脉较少，且以颈外动脉供血为主，经DSA明确无“危险吻合”者的情况。操作方便、造影方便、栓塞材料用量少、价格经济等都成为动脉入路的绝对优势。但是相对静脉入路而言，动脉入路有栓塞显影的盲区，反流致颈内动脉等风险，而且这些风险往往非常危急。此外，对于瘘口分散不集中的患者，需要栓塞的就不仅仅是几根供血动脉，不仅工作量增大延长手术时间，闭塞瘘口也是个极大挑战[20-21]。为避免此类并发症，采用球囊辅助技术，能够相应降低风险。
静脉入路可用来治疗海绵窦区域DAVFs。因为该类DAVFs供血动脉通常较多，而引流静脉则通常仅有1根，无论从栓塞效果还是手术方面，静脉入路更尤为适宜。但由于海绵窦空间大、毗邻神经丰富，在充分填塞海绵窦的同时，容易引起眼部神经、三叉神经等周围神经组织受压迫到等并发症。此外，Onyx栓塞系统中DMSO的毒性容易刺激海绵窦周围颅神经[22-23]。对患者来讲，静脉入路的费用也因病灶较动脉入路大而增高。
综上所述，临床上经动脉入路结合球囊辅助技术Onyx胶栓塞硬脑膜动静脉瘘能够提高全部栓塞率，减少并发症和复发率。
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动静脉瘘范文5
【关键词】 动静脉内瘘；围手术期；护理
动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者的生命线。维持性血液透析是终末期肾脏疾病患者主要的替代疗法[1]。动静脉内瘘术是医生采用显微外科手术将患者邻近的动静脉吻合起来，使之成为血流通道。动静脉内瘘的优点是无外瘘导管脱落的危险，患者活动不受限制，感染和血栓的发生率也大为减少，如保护得当，可长期使用[2]。如何保持内瘘，延长生命，一直是倍受关注的问题。为提高手术安全性，降低术后并发症，围手术期护理至关重要。2005年5月至2008年5月，我科对44例维持性血液透析患者实施了前臂动静脉内瘘术，现将护理总结报告如下。
1 临床资料
本组44例患者，男25例，女19例，年龄 20～75岁，平均年龄42岁。肾功能衰竭原发病：慢性肾炎22例，药物肾损害9例，糖尿病8例，高血压病3例，梗阻性肾病1例，痛风肾病1例。经过治疗及精心护理，本组均安全度过围手术期，每周血液透析2次～3次，4.5小时/次。
2 术前护理
2.1 心理护理 患者最初得知患尿毒症，常感到死亡的威胁，焦虑、抑郁、易怒、甚至绝望，不合作。护理人员应设身处地为他们着想，态度热情，理解和关心患者。对那些该病相关知识缺乏了解、感到紧张和恐惧的患者，责任护士应向患者详细介绍手术过程，如何在术中进行配合，造瘘的目的、方法及造瘘时可能会出现的一些不适，如疼痛等，让患者做好心理准备，积极配合，坦然面对手术。
2.2 告知术前事项 指导患者加强内瘘侧肢体的保护，平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，修剪指甲，毛发过多时剃去，更换内衣，确保手术部位皮肤无破损、切勿抓伤，以防术后感染。内瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂，以防术中或术后出血。
3 术后观察与护理
3.1 观察血压、脉搏、呼吸是否改变 询问患者有无胸闷、心悸，如发现有变化应及时向医师汇报，给予及时处理。嘱患者将内瘘侧肢体抬高30°，可采用上臂吊带悬吊上肢前臂于功能位，以促进静脉回流。患侧肢体避免受压，可采用平卧或健侧卧位，禁止在患肢测血压、输液，观察伤口敷料有无渗血、出血等情况。
3.2 观察动静脉瘘管是否通畅 术后24 小时内用听诊器在切口近口端听诊，1次/2小时，并用手指触摸静脉端，听到杂音或扪及震颤表示动静脉瘘管通畅，同时观察杂音的强度、传导方向、距离、静脉扩张情况，做好生命体征监测，若出现杂音及震颤减弱或消失，应查明是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成，应及时联系医生。必要时施行动静脉内瘘再通术。
3.3 观察切口外局部皮肤有无红肿炎症现象 注意局部卫生，保持敷料干燥，观察末梢血管充盈情况，手指有无发冷、麻木、疼痛等缺血表现。
3.4 观察瘘管的功能 监测动静脉瘘管通畅情况，为了促进内瘘尽早成熟，通常1～2周后伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，做一些“健瘘操”[3]，每天用术侧手捏橡皮球或健身圈3～4次，每次10～20分钟，也可用手、止血带或血压计袖带在吻合口上方轻压至静脉中度扩张为止，每次5～20分钟松开，每天重复2～3次，均有助于内瘘成熟。
4 并发症的观察与护理
4.1 感染 感染可使内瘘功能丧失，严重者导致败血症。注意观察患者体温的变化，保持瘘侧肢体清洁、无破损。
4.2 手术侧肢肿胀 这是手术常见的并发症，由于静脉离断后相应的侧肢循环尚未建立而使静脉回流障碍所致。可抬高该侧手臂，促进静脉回流，术后第2天开始锻炼术侧手臂，活动手指，做握拳运动，保持正确的睡眠姿势，一般5～7天肿胀自行消退。
4.3 出血 手术创面渗血，与尿毒症患者凝血机制障碍和透析时使用肝素有关，手术时认真止血，术前减少肝素用量，可以预防术后出血。
4.4 血栓形成 血栓形成是内瘘失败的主要因素，与吻合口的扭曲、成角、包扎压迫、以及血压过低、脱水过度或高凝状态有关，多发生在术后3天。故应在术后严密观察血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，尽可能避免上述造成血栓形成因素，一旦血栓形成，如果在6小时之内，可在内瘘的动脉端推注尿激酶或降纤酶溶解血栓，溶栓失败后，再行切开取栓内瘘再通术，如果血栓形成时间太久或取栓失败，可在原内瘘近端再建内瘘。
5 术后宣教
教会患者保护自身内瘘，透析前保持手臂清洁，透析穿刺部位当日避免接触水，防止感染;定时检测内瘘是否通畅，瘘侧肢体勿受压，造瘘侧手臂的衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧。造瘘侧手臂不能持重物，并不能佩戴过紧饰物。每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘通畅，反之则应马上通知医生进行处理。
维持性血液透析患者必须制作长期血液透析通路，而且由于深静脉插管有较多并发症，有时透析充分性受影响，一般情况医生要尽可能给患者制作永久性血管动静脉内瘘通路[4]。实践证明让患者了解内瘘对其生命的重要性，使患者在主观上重视并积极配合；只要做好充分的术前准备，正确的术后护理及并发症的预防，科学地使用内瘘，掌握动静脉内瘘术应用时间，一般内瘘成熟需4～8周。在内瘘扩张较好的情况下，2周后可用静脉端，3周之后可用动脉端。动脉过早使用可致吻合口狭窄，造成内瘘失败。老年人、糖尿病及血管条件极差的患者可延长到4～8周。至少4周以后，等待内瘘血管充分扩张、成熟、静脉血管动脉化再使用，结合病人的配合，糖尿病肾病透析病人的内瘘成功率就能得到有效提高。
参考文献
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动静脉瘘范文6
【关键词】血液透析；血管通路；内瘘；护理；维护
建立血管通路，它是进行血液透析的必要条件，也是维持血透病人的生命线。而动静脉内瘘一种是长久性血管通路，动静脉内瘘是将桡动脉与头静脉做直接吻合，形成两股血流一股在吻合处的近端，另一股在吻合处的远心端，动脉内的高压力血流转向阻力较小的静脉血管，使得吻合的静脉动脉化慢慢的膨大鼓起，形成皮下动静脉内瘘[1]。1一般资料
选择我院血透室动—静脉内瘘术的患者96例进行分析。其中急性肾衰竭的22例，慢性肾衰竭的26例，糖尿病肾病18例，高血压肾病14例，狼疮性肾病6例。男性患者54例，女性患者42例，年龄13-65岁。2护理措施
2.1动—静脉内瘘建立前的护理目前建立血管通路选择动静脉内瘘较多，因为它是长久性的血管通路[2]。一般选择患者的上肢肢体，远端的桡动脉与头皮静脉的吻合。操作前向患者解释说明，减少心理负担，说明血液透析的目的，建立血管通路的重要性，减少患者的恐惧感。
2.2建立后的护理
2.2.1动静脉内瘘形成后，将内瘘侧肢体抬30°，以利于促进静脉回流，减轻手臂肿胀，24小时内密切观察内瘘情况及全身状况[3]。仔细观察内瘘口有无渗血，血肿，内瘘肢体手指末梢血管充盈情况皮温情况，如出现出血、血肿、指端发冷伴麻木感、疼痛等情况，及时通知医师处理，定期更换敷料，敷料包扎松紧适宜，能触及到血管震颤为宜。观察内瘘血管是否通畅若静脉侧扪及震颤，听到血管杂音，则提示内瘘血管通畅，如触摸不到或听不到血管杂音，应查明是否局部敷料包扎过紧，致吻合口静脉侧受压，并及时通知医师处理。
2.2.2保护血液通路的通畅，预防感染每日更换敷料，观察伤口情况，保持伤口干净、清洁、无菌状态，透析过程中严格遵守无菌操作规程；透析结束拔出穿刺针前要做好穿刺点皮肤消毒，备好无菌纱布按压穿刺点用。不固定穿刺点也是预防内瘘感染的一项措施。还要向家属及患者讲解注意个人卫生的重要性。
2.3血液通路形成后的锻炼术后5-7天开始进行内瘘的强化护理，握拳运动：用另一只手紧握内瘘肢体向近心端，术肢反复交替进行握拳松拳或挤压握力球锻炼；手握健身球活动：用止血带压住内瘘手臂上臂，使静脉适度扩张充盈，同时进行握力健身球，一分钟循环松压，每日2-3次，每次10-15分钟，以促进内瘘的成熟。
2.4穿刺技术及方法穿刺技术及穿刺方式直接影响血液通路的使用寿命，内瘘的建立是一项重要技术，早期内瘘需要由有熟练操作技术的护士固定穿刺，以提高穿刺成功率，穿刺前评估血管及周围皮肤情况，掌握患者的内瘘血管吻合、走向、分支等情况，根据患者的血管情况选择合适的穿刺方式。由易到难的进行选择，内瘘处选一穿刺点为动脉端引血，另一穿刺点在其他普通静脉选一点穿刺为回血静脉。以向心方向穿刺，以免出现内瘘血管的瘤样扩张、血栓、感染及出血等并发症发生。动脉穿刺点距吻合口至少在5cm以上，避免一旦血管被损伤形成血肿或穿刺点发生炎症时，无替代路径，瘘管容易阻塞[4]。动静脉穿刺点应间隔8-10cm，每个穿刺点相距1cm以上。动静脉穿刺不要固定穿刺点。
2.5掌握合适使用内瘘内瘘术后，由护士配合医生根据内瘘的成熟程度决定开始使用内瘘的时间，一般大概需要经过2个月可是内瘘逐渐成熟，避免早期使用，影响内瘘的使用寿命。最快不少于3-4周，糖尿病肾病患者的内瘘使用时间更应该适当延长。
2.6内瘘拔针后的护理内瘘拔针后的护理包括正确压迫止血方法及维护内瘘的良好功能。特别注意压迫的力度、压迫时间和压迫点。选择合适的弹力绷带、纱布块和纱布卷，压迫穿刺点应是内瘘血管进针点，透析结束后将纱布卷与内瘘血管平行，中下1/3处置于皮肤穿刺点上，迅速拔出穿刺针，垂直按压纱布卷，外用弹力绷带缠好，用手按压5-10分钟，按压至不出血为止且感到内瘘血管搏动或震颤为原则。
2.7心理护理及健康教育告知患者内瘘的自我护理，让其了解内瘘对其生命的重要性，使患者主动配合积极采取保持内瘘良好的措施，透析结束当日不能接触水，保持穿刺部位的皮肤清洁干燥，以免感染；观察穿刺点有无出现出血、血肿，如有出血，立即按压；出现血肿可用冰袋冷敷，24小时后改为热敷。3小结
必须加动—静脉内瘘的护理及维护，使用寿命对应于患者是相当关键的，血液透析室的护士应掌握严格管理内瘘的相关知识，教会患者在家后如何护理动静脉内瘘，定期评估内瘘，预防内瘘远期并发症，对保证内瘘的长久性具有重要临床意义。
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