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【中图分类号】R473.76 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）04-0728-01
1 病例报告
患者男，45岁，因进行性吞咽不畅伴疼痛1月，加重1周就诊。近1月来无发热、无胸痛、无咳嗽及盗汗、无反酸、嗳气，无恶心及呕吐。体检：一般情况可，发育正常，营养良好，全身浅表淋巴结未扪及肿大，心肺腹部检查无阳性体征。胃镜检查：距门齿22cm处左侧壁见一大小约1.2cm×1.0cm深凹溃疡，周围粘膜充血、水肿，底被覆白厚苔，粘膜柔软，胃窦粘膜点片状充血，钳取胃窦粘膜一块作一分钟快速HP检查。胃镜诊断：食管溃疡，幽门螺杆菌感染。予以质子泵抑制剂、保护胃粘膜、抗幽门螺杆菌、对症治疗4周后，吞咽不畅及疼痛消失。复查胃镜见在原位置呈大小约0.6cm×0.8cm半球状隆起，表面凹陷，粘膜充血，无苔，粘膜柔软，顶端多点活检送病检。病理诊断：粘膜呈肉芽肿性炎症改变，其组织中见郎罕氏巨细胞。结核抗酸染色找到结核杆菌、血结核抗体阳性，血沉、胸片及血常规正常。患者既往健康，否认结核病史。胃镜诊断：食管孤立性结核性溃疡。给予抗结核治疗9月后再次胃镜检查，食管溃疡消失，粘膜完整、正常，也无吞咽疼痛等。
2 讨论
食管结核为分枝杆菌侵及食管所致，是临床上少见的疾病， 国外报道发病率仅为0.14%[1]， 国内报道约占胃肠道结核的0.14%～0.20%[2]， 仅有少数病例报告， 临床极易误诊。
2.1感染途径及部位 食管结核根据病因分为原发和继发性两种， 由于食管对结核杆菌有一定抵抗力， 原发性罕见， 绝大多数食管结核继发于身体其他部位结核病变。食管结核的感染途径： ①邻近的纵隔淋巴结结核侵犯食管或肺结核通过淋巴系统累及食管旁淋巴结进而侵犯食管，好发部位多在食管中段， 特别是气管隆突附近， 因此处淋巴结最多。②咽喉部结核病变向下蔓延， 肺结核痰菌下咽侵犯食管等。病变部位多位于食管上段； ③脊柱结核侵犯到食管； ④血源性播散很少见。这是食管结核患者全身中毒症状少见的原因。
2.2临床特点 原发性结核性食管溃疡的临床表现无特异性，主要症状为胸骨后疼痛， 吞咽不畅或不适，早期无症状，当出现吞咽不适、疼痛或异物感时胃镜检查酷似单纯性溃疡，且无盗汗、午后低热等症状。特别此患者身体发育良好，又无消化道外活动性病灶，易给临床造成假象。
2.3误诊原因及对策 由于极其少见， 临床上很容易忽视本病， 内镜直视表现缺乏特异性， 造成诊断困难。特别是在没有做病理检查前，根据胃镜下的表现，诊断为单纯性食管溃疡，而按一般溃疡治疗，当复查时见病灶未完全愈合时才想到此病而进行活检，而延误治疗。由此提醒我们在今后的检查中对孤立性的食管溃疡应想到有结核性的可能，应做相关的检查，PPD 试验及结核抗体试验以及PCR 试验对诊断有一定帮助，但尤其不能放弃病理检查。虽然目前内镜活检为惟一有效的方法， 但由于操作技术、取材等各方面的原因， 诊断正确率很低， 这就要求内镜操作医生对本病有深刻的认识， 重复多次以深部取组织病理活检可以提高诊断正确率。由于极其少见， 临床上很容易忽视本病， 特别是近几年来部分地区结核病又有所抬头， 以及艾滋病病人的增多， 所以医生必须提高对本病的认识和警惕性， 综合病人各方面资料， 结合临床症状， 拓宽思路， 尽量减少误诊。
参考文献：
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[关键词] 溃疡性结肠炎；依从性；影响因素；Logistic回归分析
[中图分类号] R574.62 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）10（b）-0068-02
溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种主要累及直肠、结肠黏膜的慢性非特异性炎症，病程迁延不愈，手术治疗对患者的损害很大，效果有限，临床上主要采用药物治疗[1]，但药物治疗是需长期坚持的治疗过程，患者的行为与医嘱相符合的程度称为依从性，药物治疗依从行为对治疗效果起关键作用，但依从差在慢性疾病患者中普遍存在[2]，一定程度上决定着预后。本文回顾性分析UC患者的临床资料，观察影响治疗依从性相关因素，探讨干预对策，现报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
2002年6月～2011年12月在南痛大学附属医院分院消化内科诊治UC患者120例，临床表现为腹痛、腹泻等等症状，结肠镜检查：黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂或浅小溃疡等变化，均经结肠镜、活组织病理学检查，符合《对炎症性肠病诊断治疗规范的建议》中所述[3]，其中，男70例，女50例；年龄32～69岁，平均（47.23±12.29）岁；病史2个月～7年，平均（8.34±2.17）个月。所有患者均配合调查合作，药物治疗超过3个月。
1.2 方法
回顾性分析患者临床资料，进行依从性评判[参考Morisky-Green（MG）测评表[4]]比较依从性差及依从性佳两组患者性别、年龄、文化程度、经济收入、UC相关知识了解程度、病程、病情、类型、治疗药物种类、药物不良反应、医患关系、医疗费用支付方式等差异。
1.3 统计学方法
应用SPSS 12.0统计软件处理，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，再将有统计学意义的相关因素纳入多因素非条件Logistic回归分析。计数资料比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
120例患者依从性佳50例（41.67%，50/120）；依从性差70例（58.33%，70/120）。其中，12个变量是影响依从性的相关因素（P < 0.05），见表1。将12个相关变量因素纳入多因素非条件Logistic回归分析，结果显示影响UC药物治疗依从性的独立危险因素包括：年龄≥60岁（OR = 3.13）、疾病知识缺乏（OR = 2.98）、存在药物不良反应（OR = 2.56）、自费支付医疗费用（OR = 2.23）。见表2。
3 讨论
近几年，随着UC病理生理学和分子生物学方面取得的进展，促进了药物治疗的发展，给UC患者带来了新的希望，改善UC患者的预后，其急性期治疗不应少于4周，缓解期治疗至少要6个月，维持治疗时间一般不少于1年[5]，但在缓解期和维持治疗期常在院外进行，治疗依从性受到明显影响，本文调查发现UC药物治疗依从性佳仅为41.67%，表明治疗依从性的影响因素比较复杂[6]。本文进行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示影响UC药物治疗依从性的独立危险因素包括：年龄≥60岁（OR = 3.13）、疾病知识缺乏（OR = 2.98）、存在药物不良反应（OR = 2.56）、自费支付医疗费用（OR = 2.23）。
高龄患者用药依从性差的发生率为非高龄患者的3.13倍（OR = 3.13），与老年患者记忆力减退及认知分辨力差、对疾病危害性认识不足缺乏、自我保健意识、离退休后收入相对减少等有关。因此，应该把握老年患者的特征，将服药与生活中某些必做的事相联系，加强家庭支持与监督，指导患者家属给予积极的物质和精神心理支持。
依从性差与疾病知识缺乏有关，不能正确理解掌握UC知识依从性差发生率是正确理解者的2.98倍。患者对疾病的认识不充分，认为服药时间长对肝肾有损害，症状缓解后在没有复查肠镜的情况下自认为痊愈终止治疗，或认为西药副作用多而换用中药治疗，疾病的长期折磨使患者心态各异、复杂，片面地相信各种“偏方”、广告及街头宣传等影响依从性。因此，正确评估患者对相关知识的了解及行为支持，通过健康指导提高患者对疾病基本知识的知晓度，使患者对疾病治疗方案有较详细的了解，对疾病的预防和转归有一个正确认识，激发参与和配合治疗的积极性，从而实施规范治疗和提高依从性[7]。
药物不良反应的存在也是影响依从性的主要因素，传统氨基水杨酸类药物柳氮磺胺吡啶药物效果肯定、安全、耐受性良好，现仍为首选的一线药物[8]，但柳氮磺胺吡啶制剂常有恶心、呕吐、白细胞减少等副作用，严重者还可能出现粒细胞缺乏，其他药物糖皮质激素长期应用可有情绪改变、血糖升高、骨质疏松、踝部水肿等副作用，硫唑嘌呤类药物存在胃肠道反应及骨髓抑制等副作用，患者对此存在顾虑，从而出现依从性差。治疗中给予患者药物指导，告知患者药物的用法、剂量、注意事项及有关副作用，餐后服药可减轻胃肠道反应，用药期间应定期复查血象，肝肾功能不全者慎用；或用药前估计可能发生的副作用，提前给予预防措施如应用升白细胞药物，如果患者出现不能耐受传统氨基水杨酸类，可以改用新型氨基水杨酸药物（如美沙拉嗪、奥沙拉嗪等）[9]。
本文结果显示医疗费用支付形式中自费用药依从性差（OR = 2.23），UC是慢性病，需要长期药物治疗，自费用药限制长期治疗、复诊医疗费用支出，因此，应考虑患者的经济状况制订相应的综合治疗方案，同时从经济学的角度进行解释，告知提高依从性可以提高患者生活质量，是缩减后期医疗成本的有效手段，长远利益均有显著提高，同时提高医保普及率及医保额也至关重要。
[参考文献]
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无刷双馈电机（BrushlessDoubly-FedMachines，简称：BDFM）是由Hunt于20世纪初提出的，但是由于当时控制技术的限制，一直未能得到实际应用。随着电力电子技术和控制技术的发展，使得对双馈电机的控制成为可能。1980年初，Wallace等人在无刷双馈电机的控制绕组上加上频率和电压均可调的交流电源，将该电机与控制系统组成无刷双馈电机调速系统，实现了高效无级调速，而且可以实现变速恒频发电，大范围调节无功功率，改善电网的功率因数。自1980年以来美国、英国等国家对无刷双馈电机进行了深入的研究，并逐步在工业中得到了应用。90年代中期我国许多高校和科研部门也对无刷双馈电机进行了研究。
2.无刷双馈电机的结构原理
图1 无刷双馈电机的基本结构原理图
无刷双馈电机的结构原理图如图1所示，定子侧具有两套绕组，分别为功率绕组和控制绕组。其中功率绕组极对数为p，直接由工频电源为其供电，控制绕组极对数为p，通过变频器为其供电。转子侧具有特殊的结构，极对数为（p+p），有鼠笼式和磁阻式两种形式。
3.无刷双馈电机的运行方式
无刷双馈电机具有以下运行方式：无刷双馈电机的异步运行、同步运行、双馈运行和变速恒频发电状态。
3.1无刷双馈电机的异步运行
无刷双馈电机异步运行时，功率绕组接到工频电源，控制绕组通过滑动变阻器短接。这样无刷双馈电机利用控制绕组串联的滑动变阻器可以实现自启动，还可以调节阻值的大小在一定范围内调节电机的转矩―转速特性。无刷双馈电机与传统绕线式电机相比，去掉了电刷，使得可维护性大大提高，适用范围进一步扩大。无刷双馈电机的异步运行示意图如图2所示。
图2 无刷双馈电机的异步运行示意图
根据无刷双馈电机的双同步模型，在MATLAB中建立模型，此模型中p=2，p=1，J=0.1，根据异步电机的公式可以得出电机稳定转速为1000转每分钟。当功率绕组电压U=380V，f=50hz，控制绕组短接，即U=0，f=0。电机工作在异步状态，其波形如图3所示，与理论分析一致。
图3 异步运行时速度波形图
3.2无刷双馈电机的同步运行
无刷双馈电机在同步运行时，功率绕组直接由工频电源供电，而控制绕组通过变频器接到电源上，如图1所示。当无刷双馈电机运行速度在60f/（p+p）附近时，控制绕组2p极磁场以相对于定子的低滑差速度旋转。如果此时在控制绕组通一直流或者一定频率、一定电压的交流电，那么电机将被牵入同步速而同步运行。同步运行速度只与电机定子绕组的极数和定子绕组所通电源频率有关，与其他因素无关。
功率绕组加380V，50hz交流电，控制绕组在电机运行2分钟后，加上10V的直流电。电机实现异步启动，同步运行。其转速波形如图4所示。稳定同步运行的速度为750转每分钟。
图4 异步启动同步运行时速度波形图
3.3无刷双馈电机的双馈运行
无刷双馈电机双馈运行时，其运行示意图跟同步运行时相同，但控制绕组的变频输入不同，使无刷双馈电机工作在双馈运行状态。无刷双馈电机内部有几种磁场相互作用，图5给出了各旋转磁场之间的关系。
图5 无刷双馈电机内部各旋转磁场之间的关系
无刷双馈电机双馈运行稳定时，转子导条上只有一种电流流过。因此两定子磁场在转子中感应的电流角频率应该相同，即w=w。因此：
w-pw=±w+pw（1）
则，无刷双馈电机双馈稳定运行时的转速为：
n=60*（f±f）/（p+p）（2）
式中的“±”号取决于两台电机的定转子相对相序。当功率绕组电源和控制绕组电源相序相同时取“+”号，反之取“－”；当f=0时的转速称为自然同步速。f前取负号的调速称为亚同步调速；f前取正号的调速称为超同步调速。
功率绕组加380V，50hz交流电，控制绕组在电机运行2分钟后，加上50V，5hz的交流电。电机实现异步启动，双馈运行。其转速波形如图6所示。稳定双馈运行的速度为650转每分钟。
图6 异步启动双馈运行时速度波形图
3.4无刷双馈电机的变速恒频发电状态
无刷双馈电机发电运行时，电机的控制绕组用作交流励磁绕组，功率绕组用于发电。功率绕组的频率为：
f=n*（p+p）/60±f（3）
在不同的机械转速n下调节控制绕组的供电频率f，可以保证定子功率绕组输出恒定频率的交流电能，也实现了交流励磁变速恒频发电。
4.结语
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【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0303-01
【摘要】目的：生物反馈是一种生物行为疗法，已被推荐作为功能性便秘的一线治疗方案。自2009 年10 月- 2011 年3 月，我科采用生物反馈技术联合护理干预治疗功能性便秘患者64 例。方法：对64 例患者采用生物反馈治疗仪进行治疗。病人采取侧卧位，在灌注式导管外面涂液状石蜡，插入肛管肌电感受器与腹前缓慢插入。插入肛管肌电感受器与腹前斜肌体表电极构成电流回路，进行肌电描记及评估。结果：显效（ 经生物反馈治疗后，全部停用泻药，大便次数及性状二者之一恢复正常者） 48 例； 有效（ 治疗后基本停用泻药，大便次数正常，大便性状未恢复正常者） 10 例；无效（ 治疗后，不能摆脱泻药，且便秘无改善者） 6 例。结论：生物反馈疗法是一种生物行为疗法，它是通过电子工程技术，把生理和病理活动转化为的生物信息，利用生物反馈机制，让患者根据其观察到的自身生理活动信息来调节生理活动，以达到治疗疾病的目的。
功能性便秘又称为习惯性便秘或单纯性便秘，是指非全身疾病或肠道疾病所引起的原发性持续性便秘。生物反馈是一种生物行为疗法，已被推荐作为功能性便秘的一线治疗方案。自2009 年10 月- 2011 年3 月，我科采用生物反馈技术联合护理干预治疗功能性便秘患者64 例，取得良好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料共治疗护理64 例，均为本院收治的功能性便秘患者，其中男25 例，女39 例； 年龄21 岁-81 岁（ 41.7 岁± 17.4 岁） ； 病程2个月-40 年。所有患者均经纤维结肠镜检查，排除结直肠器质性疾病，符合功能性便秘的罗马Ш 诊断标准。
1.2 方法对64 例患者采用生物反馈治疗仪进行治疗。病人采取侧卧位，在灌注式导管外面涂液状石蜡，插入肛管肌电感受器与腹前缓慢插入。插入肛管肌电感受器与腹前斜肌体表电极构成电流回路，进行肌电描记及评估。指导患者学会观察屏幕上显示出自己的肌电变化，指出其平时排便的不良习惯及动作，学会正确排便动作。通过不断训练达到在无屏幕显示帮助下也能正常排便。每次治疗约需30min，每周治疗2-3次，10次为1个疗程。
2 护理
2.1 心理指导 心理因素与功能性胃肠紊乱密切相关，因此，应加强对病人的心理疏导。在治疗过程中播放旋律优美的音乐，探讨共同的治疗期望效果，解除因精神紧张造成的括约肌痉挛。治疗中采用心理激励机制，鼓励病人达到每一个正确步骤，使病人尽快建立排便反射的生物反馈环路，解除因精神紧张造成的括约肌痉挛，以增强疗效。
2.2 肠道准备 治疗前需要排空小便和直肠内残余大便。如果患者长期便秘，为确保管不被阻塞，检查前2h 清洁洗肠1 次，确保直肠壶腹部不留有粪便。
2.3 健康教育 根据病史针对性地做好健康教育工作，指导病人养成定时排便习惯，避免长时间坐位工作，劳逸结合，平时适当参加体力劳动或者体育锻炼，以增加腹肌和肛提肌等的肌力。
指导患者忌辛辣刺激性食物，忌烟酒、浓茶、咖啡等饮料，增加膳食纤维的含量及液体摄入量，早餐前空腹饮用开水，柠檬水，蜂蜜等热饮料，每日饮水量不小于1000mL。
3 结果
显效（ 经生物反馈治疗后，全部停用泻药，大便次数及性状二者之一恢复正常者） 48 例； 有效（ 治疗后基本停用泻药，大便次数正常，大便性状未恢复正常者） 10 例； 无效（ 治疗后，不能摆脱泻药，且便秘无改善者） 6 例。
4 讨论
生物反馈疗法是一种生物行为疗法，它是通过电子工程技术，把生理和病理活动转化为的生物信息，利用生物反馈机制，让患者根据其观察到的自身生理活动信息来调节生理活动，以达到治疗疾病的目的。生物反馈治疗功能性便秘，是利用声音或可视图像反馈刺激大脑来调控身体的功能，从而训练患者调节和纠正生理障碍，纠正排便协同动作异常，建立正常排便规律。
术后常见并发症的观察及处理：①出血： 应密切观察生命体征及切口敷料情况， 告知患者及家属术后观察生命体征的重要性， 监测Bp、P、R， 告知患者及家属其正常值。密切观察切口敷料有无渗血， 如发现敷料血染湿透， 应报告医生及时处理。术后3d内发生的出血为原发性出血， 多为术中止血不彻底所致， 一般血色多呈暗红色， 7d后出血为继发性出血， 血色多为鲜红色， 为缝扎线过早脱落所致， 应及时用镜检查出血部位， 并给予凡士林油纱及肾上腺素棉球加压止血。在此期间， 应一边向患者及家属解释， 一边迅速采取止血措施， 消除其紧张情绪。②坠胀： 由于手术视野狭小， 术中钳夹、牵拉组织， 造成创缘充血、水肿， 加之内填塞纱布，术后常感坠胀， 便意感较重， 护士应告之患者， 这是正常反应， 不能蹲厕， 以免充血、水肿加剧， 甚至引起缝扎线滑脱而出血。③尿潴留： 由于手术刺激和纱布填塞及麻药影响， 术后患者常发生排尿困难， 故术后4h内应督促患者排空膀胱， 4～6h不能自行排尿且膀胱充盈者， 应予诱导排尿。术后常规留置导尿管3～4d， 防止污染切口。留管期间静脉补充足量的液体或多饮开水， 保持会清洁干燥。拔管前定期夹管，以训练膀胱排尿功能， 观察记录尿量、色、性质。
本临床观察64 例功能性便秘患者治疗后患者的症状较治疗前明显缓减，说明生物反馈治疗和有效的护理干预可通过改善直肠压力和行为模式达到治疗功能性便秘的目的。同时生物反馈性与传统治疗方法相比，具有相对非侵入性、易忍受、费用低、可在门诊治疗、无药物副作用及耐药性等优点，丰富了治疗便秘的手段。
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消化性溃疡为临床比较常见的基本，对此类患者进行治疗多赢注意避免患者发生并发症，避免疾病出现复发，改善患者临床表现，促进疾病康复。小儿患此疾病后多给予进行保守治疗措施，治疗中应随时关注患者的并发症情况，如出现严重并发症则应进行手术外科治疗。保守治疗中应尽量减少对患者的精神刺激，注意多休息。
1 一般治疗
饮食方面以容易消化，刺激性小的食物为主；饮食有节制，定时适当；少吃冷饮、糖果、油炸食品，避免含碳酸盐饮料、浓茶、咖啡，酸辣调味品等刺激性食物。培养良好生活习惯，有规律生活，保证充足睡眠，避免过分疲劳和精神紧张。
2 药物治疗
对患者进行治疗多应用抗Hp感染、强化黏膜防御能力、抑制胃酸分泌等药物。
2.1 抑制胃酸治疗 抑制胃酸治疗是消除侵袭因素的主要途径。①组胺H2受体拮抗剂：常用的H2受体拮抗剂为雷尼替丁，每天3-5mg/kg，每日2次或睡前一次，疗程4-8周；西咪替丁，每日l0-15mg/kg，每日2次，疗程4-8周；法莫替丁（farmotidine），0.9mg/'kg，睡前一次，疗程2-4周。中性粒细胞减少，贫血，血小板减少；血清肌酐升高；大剂量静脉注射的患儿可引越血清转氨酶升高，心动过缓，低血压，精神错乱。②质子泵抑制剂：奥美拉唑（omeprazole），每日0.6-0.8mg/kg，清晨顿服，疗程2-4周，溃疡绝大多数能愈合。③中和胃酸的药物：氯氧化铝凝胶、铝碳酸镁等。起缓解症状和促进溃疡愈合的作用。④胃泌素G受体阻止剂：丙谷胺，主要用于溃疡病后期，作为其他制酸药（尤其是质子泵抑制剂）停药后维持治疗时抗胃酸反跳，促进溃疡愈合质量，防止复发。抗胆碱能制剂很少应用。
2.2 强化黏膜防御能力 ①硫糖铝：疗效相当于H2受体拮抗剂，常用剂量每日10-25mg/kg，分四次，疗程4-8周。主要优点是安全，偶尔可引起便秘、恶心。该药分子中含铝，长期服用，尤其当肾衰竭时会导致铝中毒。②铋剂类：胶态次枸橼酸铋钾（CBS），果胶酸铋钾，复方铝酸铋。剂量每日6-8mg/kg.分3次，疗程4-6周。CBS治疗消化性溃疡疗效与H2受体拮抗剂相似，主要优点在于能减少溃疡的复发率。③柱状细胞稳定剂：麦滋林-s（marzulcne-S）、替普瑞酮（teprenone）、吉法酯（gefarnate）等。④其他：表皮生长因子、生长抑素等治疗溃疡并已在临床研究中。
2.3 抗Hp治疗 临床常用的药物有：次枸橼酸铋钾（CBS）每日6-8mg／kg，阿莫西林每日50mg/kg，甲硝唑每日25-30mg／kg，替硝唑每日l0 mg／kg，呋喃唑酮每日5-10mg/kg、克拉霉素每日10-15mg/kg。一类是以铋剂4-6周与二种抗生素（阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮）2周联合，一类为质子泵抑制剂（PPI）联合二种抗生素（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑或替硝唑）1-2周组成“三联”方案。
3 治疗实施初期治疗
H2受体拮抗剂或奥美拉唑作为首选药物.硫糖铝也可作为第一线治疗药物。Hp阳性患儿应同时进行抗Hp治疗。维持治疗：抗酸药物停用后可用柱状细胞稳定剂、丙谷胺维持治疗。
4 手术治疗
消化性溃疡手术是切除大部分胃液分泌的面积，切断迷走神经以防止胃酸产生。手术指证：①溃疡病合并大出血、急性穿孔和器质性幽门梗照；②顽固性溃疡，经积极内科治疗不愈；③术后复发性溃疡；④怀疑为恶性溃疡。
