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【中图分类号】R473.76 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）04-0728-01
1 病例报告
患者男，45岁，因进行性吞咽不畅伴疼痛1月，加重1周就诊。近1月来无发热、无胸痛、无咳嗽及盗汗、无反酸、嗳气，无恶心及呕吐。体检：一般情况可，发育正常，营养良好，全身浅表淋巴结未扪及肿大，心肺腹部检查无阳性体征。胃镜检查：距门齿22cm处左侧壁见一大小约1.2cm×1.0cm深凹溃疡，周围粘膜充血、水肿，底被覆白厚苔，粘膜柔软，胃窦粘膜点片状充血，钳取胃窦粘膜一块作一分钟快速HP检查。胃镜诊断：食管溃疡，幽门螺杆菌感染。予以质子泵抑制剂、保护胃粘膜、抗幽门螺杆菌、对症治疗4周后，吞咽不畅及疼痛消失。复查胃镜见在原位置呈大小约0.6cm×0.8cm半球状隆起，表面凹陷，粘膜充血，无苔，粘膜柔软，顶端多点活检送病检。病理诊断：粘膜呈肉芽肿性炎症改变，其组织中见郎罕氏巨细胞。结核抗酸染色找到结核杆菌、血结核抗体阳性，血沉、胸片及血常规正常。患者既往健康，否认结核病史。胃镜诊断：食管孤立性结核性溃疡。给予抗结核治疗9月后再次胃镜检查，食管溃疡消失，粘膜完整、正常，也无吞咽疼痛等。
2 讨论
食管结核为分枝杆菌侵及食管所致，是临床上少见的疾病， 国外报道发病率仅为0.14%[1]， 国内报道约占胃肠道结核的0.14%～0.20%[2]， 仅有少数病例报告， 临床极易误诊。
2.1感染途径及部位 食管结核根据病因分为原发和继发性两种， 由于食管对结核杆菌有一定抵抗力， 原发性罕见， 绝大多数食管结核继发于身体其他部位结核病变。食管结核的感染途径： ①邻近的纵隔淋巴结结核侵犯食管或肺结核通过淋巴系统累及食管旁淋巴结进而侵犯食管，好发部位多在食管中段， 特别是气管隆突附近， 因此处淋巴结最多。②咽喉部结核病变向下蔓延， 肺结核痰菌下咽侵犯食管等。病变部位多位于食管上段； ③脊柱结核侵犯到食管； ④血源性播散很少见。这是食管结核患者全身中毒症状少见的原因。
2.2临床特点 原发性结核性食管溃疡的临床表现无特异性，主要症状为胸骨后疼痛， 吞咽不畅或不适，早期无症状，当出现吞咽不适、疼痛或异物感时胃镜检查酷似单纯性溃疡，且无盗汗、午后低热等症状。特别此患者身体发育良好，又无消化道外活动性病灶，易给临床造成假象。
2.3误诊原因及对策 由于极其少见， 临床上很容易忽视本病， 内镜直视表现缺乏特异性， 造成诊断困难。特别是在没有做病理检查前，根据胃镜下的表现，诊断为单纯性食管溃疡，而按一般溃疡治疗，当复查时见病灶未完全愈合时才想到此病而进行活检，而延误治疗。由此提醒我们在今后的检查中对孤立性的食管溃疡应想到有结核性的可能，应做相关的检查，PPD 试验及结核抗体试验以及PCR 试验对诊断有一定帮助，但尤其不能放弃病理检查。虽然目前内镜活检为惟一有效的方法， 但由于操作技术、取材等各方面的原因， 诊断正确率很低， 这就要求内镜操作医生对本病有深刻的认识， 重复多次以深部取组织病理活检可以提高诊断正确率。由于极其少见， 临床上很容易忽视本病， 特别是近几年来部分地区结核病又有所抬头， 以及艾滋病病人的增多， 所以医生必须提高对本病的认识和警惕性， 综合病人各方面资料， 结合临床症状， 拓宽思路， 尽量减少误诊。
参考文献：
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[关键词] 溃疡性结肠炎；依从性；影响因素；Logistic回归分析
[中图分类号] R574.62 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）10（b）-0068-02
溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种主要累及直肠、结肠黏膜的慢性非特异性炎症，病程迁延不愈，手术治疗对患者的损害很大，效果有限，临床上主要采用药物治疗[1]，但药物治疗是需长期坚持的治疗过程，患者的行为与医嘱相符合的程度称为依从性，药物治疗依从行为对治疗效果起关键作用，但依从差在慢性疾病患者中普遍存在[2]，一定程度上决定着预后。本文回顾性分析UC患者的临床资料，观察影响治疗依从性相关因素，探讨干预对策，现报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
2002年6月～2011年12月在南痛大学附属医院分院消化内科诊治UC患者120例，临床表现为腹痛、腹泻等等症状，结肠镜检查：黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂或浅小溃疡等变化，均经结肠镜、活组织病理学检查，符合《对炎症性肠病诊断治疗规范的建议》中所述[3]，其中，男70例，女50例；年龄32～69岁，平均（47.23±12.29）岁；病史2个月～7年，平均（8.34±2.17）个月。所有患者均配合调查合作，药物治疗超过3个月。
1.2 方法
回顾性分析患者临床资料，进行依从性评判[参考Morisky-Green（MG）测评表[4]]比较依从性差及依从性佳两组患者性别、年龄、文化程度、经济收入、UC相关知识了解程度、病程、病情、类型、治疗药物种类、药物不良反应、医患关系、医疗费用支付方式等差异。
1.3 统计学方法
应用SPSS 12.0统计软件处理，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，再将有统计学意义的相关因素纳入多因素非条件Logistic回归分析。计数资料比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
120例患者依从性佳50例（41.67%，50/120）；依从性差70例（58.33%，70/120）。其中，12个变量是影响依从性的相关因素（P < 0.05），见表1。将12个相关变量因素纳入多因素非条件Logistic回归分析，结果显示影响UC药物治疗依从性的独立危险因素包括：年龄≥60岁（OR = 3.13）、疾病知识缺乏（OR = 2.98）、存在药物不良反应（OR = 2.56）、自费支付医疗费用（OR = 2.23）。见表2。
3 讨论
近几年，随着UC病理生理学和分子生物学方面取得的进展，促进了药物治疗的发展，给UC患者带来了新的希望，改善UC患者的预后，其急性期治疗不应少于4周，缓解期治疗至少要6个月，维持治疗时间一般不少于1年[5]，但在缓解期和维持治疗期常在院外进行，治疗依从性受到明显影响，本文调查发现UC药物治疗依从性佳仅为41.67%，表明治疗依从性的影响因素比较复杂[6]。本文进行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示影响UC药物治疗依从性的独立危险因素包括：年龄≥60岁（OR = 3.13）、疾病知识缺乏（OR = 2.98）、存在药物不良反应（OR = 2.56）、自费支付医疗费用（OR = 2.23）。
高龄患者用药依从性差的发生率为非高龄患者的3.13倍（OR = 3.13），与老年患者记忆力减退及认知分辨力差、对疾病危害性认识不足缺乏、自我保健意识、离退休后收入相对减少等有关。因此，应该把握老年患者的特征，将服药与生活中某些必做的事相联系，加强家庭支持与监督，指导患者家属给予积极的物质和精神心理支持。
依从性差与疾病知识缺乏有关，不能正确理解掌握UC知识依从性差发生率是正确理解者的2.98倍。患者对疾病的认识不充分，认为服药时间长对肝肾有损害，症状缓解后在没有复查肠镜的情况下自认为痊愈终止治疗，或认为西药副作用多而换用中药治疗，疾病的长期折磨使患者心态各异、复杂，片面地相信各种“偏方”、广告及街头宣传等影响依从性。因此，正确评估患者对相关知识的了解及行为支持，通过健康指导提高患者对疾病基本知识的知晓度，使患者对疾病治疗方案有较详细的了解，对疾病的预防和转归有一个正确认识，激发参与和配合治疗的积极性，从而实施规范治疗和提高依从性[7]。
药物不良反应的存在也是影响依从性的主要因素，传统氨基水杨酸类药物柳氮磺胺吡啶药物效果肯定、安全、耐受性良好，现仍为首选的一线药物[8]，但柳氮磺胺吡啶制剂常有恶心、呕吐、白细胞减少等副作用，严重者还可能出现粒细胞缺乏，其他药物糖皮质激素长期应用可有情绪改变、血糖升高、骨质疏松、踝部水肿等副作用，硫唑嘌呤类药物存在胃肠道反应及骨髓抑制等副作用，患者对此存在顾虑，从而出现依从性差。治疗中给予患者药物指导，告知患者药物的用法、剂量、注意事项及有关副作用，餐后服药可减轻胃肠道反应，用药期间应定期复查血象，肝肾功能不全者慎用；或用药前估计可能发生的副作用，提前给予预防措施如应用升白细胞药物，如果患者出现不能耐受传统氨基水杨酸类，可以改用新型氨基水杨酸药物（如美沙拉嗪、奥沙拉嗪等）[9]。
本文结果显示医疗费用支付形式中自费用药依从性差（OR = 2.23），UC是慢性病，需要长期药物治疗，自费用药限制长期治疗、复诊医疗费用支出，因此，应考虑患者的经济状况制订相应的综合治疗方案，同时从经济学的角度进行解释，告知提高依从性可以提高患者生活质量，是缩减后期医疗成本的有效手段，长远利益均有显著提高，同时提高医保普及率及医保额也至关重要。
[参考文献]
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[5] 欧阳钦.溃疡性结肠炎的研究进展[J].现代消化及介入诊疗，2008，13（2）：100-103.
[6] 钟英强，许哲.诊治溃疡结肠炎应注意的问题[J].新医学，2006，37（2）：76-79.
[7] 韩莉，倪莹，李晓荣，等.溃疡性结肠炎患者实施健康教育前后知识行为的效果评价[J].中国行为医学科学，2005，14（4）：345-346.
[8] 杨丽娟，白玉成，商亚珍.西药治疗溃疡性结肠炎的研究进展[J].承德医学院学报，2009，26（2）：219-220.
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无刷双馈电机（BrushlessDoubly-FedMachines，简称：BDFM）是由Hunt于20世纪初提出的，但是由于当时控制技术的限制，一直未能得到实际应用。随着电力电子技术和控制技术的发展，使得对双馈电机的控制成为可能。1980年初，Wallace等人在无刷双馈电机的控制绕组上加上频率和电压均可调的交流电源，将该电机与控制系统组成无刷双馈电机调速系统，实现了高效无级调速，而且可以实现变速恒频发电，大范围调节无功功率，改善电网的功率因数。自1980年以来美国、英国等国家对无刷双馈电机进行了深入的研究，并逐步在工业中得到了应用。90年代中期我国许多高校和科研部门也对无刷双馈电机进行了研究。
2.无刷双馈电机的结构原理
图1 无刷双馈电机的基本结构原理图
无刷双馈电机的结构原理图如图1所示，定子侧具有两套绕组，分别为功率绕组和控制绕组。其中功率绕组极对数为p，直接由工频电源为其供电，控制绕组极对数为p，通过变频器为其供电。转子侧具有特殊的结构，极对数为（p+p），有鼠笼式和磁阻式两种形式。
3.无刷双馈电机的运行方式
无刷双馈电机具有以下运行方式：无刷双馈电机的异步运行、同步运行、双馈运行和变速恒频发电状态。
3.1无刷双馈电机的异步运行
无刷双馈电机异步运行时，功率绕组接到工频电源，控制绕组通过滑动变阻器短接。这样无刷双馈电机利用控制绕组串联的滑动变阻器可以实现自启动，还可以调节阻值的大小在一定范围内调节电机的转矩―转速特性。无刷双馈电机与传统绕线式电机相比，去掉了电刷，使得可维护性大大提高，适用范围进一步扩大。无刷双馈电机的异步运行示意图如图2所示。
图2 无刷双馈电机的异步运行示意图
根据无刷双馈电机的双同步模型，在MATLAB中建立模型，此模型中p=2，p=1，J=0.1，根据异步电机的公式可以得出电机稳定转速为1000转每分钟。当功率绕组电压U=380V，f=50hz，控制绕组短接，即U=0，f=0。电机工作在异步状态，其波形如图3所示，与理论分析一致。
图3 异步运行时速度波形图
3.2无刷双馈电机的同步运行
无刷双馈电机在同步运行时，功率绕组直接由工频电源供电，而控制绕组通过变频器接到电源上，如图1所示。当无刷双馈电机运行速度在60f/（p+p）附近时，控制绕组2p极磁场以相对于定子的低滑差速度旋转。如果此时在控制绕组通一直流或者一定频率、一定电压的交流电，那么电机将被牵入同步速而同步运行。同步运行速度只与电机定子绕组的极数和定子绕组所通电源频率有关，与其他因素无关。
功率绕组加380V，50hz交流电，控制绕组在电机运行2分钟后，加上10V的直流电。电机实现异步启动，同步运行。其转速波形如图4所示。稳定同步运行的速度为750转每分钟。
图4 异步启动同步运行时速度波形图
3.3无刷双馈电机的双馈运行
无刷双馈电机双馈运行时，其运行示意图跟同步运行时相同，但控制绕组的变频输入不同，使无刷双馈电机工作在双馈运行状态。无刷双馈电机内部有几种磁场相互作用，图5给出了各旋转磁场之间的关系。
图5 无刷双馈电机内部各旋转磁场之间的关系
无刷双馈电机双馈运行稳定时，转子导条上只有一种电流流过。因此两定子磁场在转子中感应的电流角频率应该相同，即w=w。因此：
w-pw=±w+pw（1）
则，无刷双馈电机双馈稳定运行时的转速为：
n=60*（f±f）/（p+p）（2）
式中的“±”号取决于两台电机的定转子相对相序。当功率绕组电源和控制绕组电源相序相同时取“+”号，反之取“－”；当f=0时的转速称为自然同步速。f前取负号的调速称为亚同步调速；f前取正号的调速称为超同步调速。
功率绕组加380V，50hz交流电，控制绕组在电机运行2分钟后，加上50V，5hz的交流电。电机实现异步启动，双馈运行。其转速波形如图6所示。稳定双馈运行的速度为650转每分钟。
图6 异步启动双馈运行时速度波形图
3.4无刷双馈电机的变速恒频发电状态
无刷双馈电机发电运行时，电机的控制绕组用作交流励磁绕组，功率绕组用于发电。功率绕组的频率为：
f=n*（p+p）/60±f（3）
在不同的机械转速n下调节控制绕组的供电频率f，可以保证定子功率绕组输出恒定频率的交流电能，也实现了交流励磁变速恒频发电。
4.结语
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关键词：乌贝方； 消化性溃疡； 乌贼骨
【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0090-01
消化性溃疡是全球性常见病。男性患病多于女性，临床以上腹痛为消化性溃疡的主要症状，但部分患者可无症状或症状较轻，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。我们在近两年以乌贝散加减内服治疗消化性溃疡42例，取得较好的疗效，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:84例观察对象为2009年3月-2011年6月我院患者，其中男性33例，女性51例，年龄42-66岁，平均年龄54岁，病程3个月～2年。随机分为两组，两组患者临床资料比较差异无显著性，具有可比性（P＞0.05）。
1.2 诊断标准:参照《中药新药临床研究指导原则》[1]。
1.3 纳入标准:①符合消化性溃疡诊断标准和中医症候诊断标准；②治疗前均行胃镜检查证实为溃疡活动期。
1.4 排除标准:内窥镜证实为溃疡合并重异型增生者、消化道出血及幽门梗阻；特殊原因的消化性溃疡，如胃泌素瘤、肝硬化等；酗酒或过敏体质不宜做药物试验观察者；合并有心血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病及精神障碍患者。
2 治疗方法
2.1 治疗组:予乌贝方为基础方，药物组成：乌贼骨10g，贝母10g，黄芪30g，丹参15g，川楝子12g，佛手12g，木香10g，白芍15g，甘草6g，元胡10g。每日一剂，水煎至400ml，分早晚两次饭后温服。如有嗳气，加柴胡10g，紫苏10g，郁金10g，随证加减，胃阴不足，症见口干，舌光无苔，脉细数，加玉竹10g，石斛10g，沙参15g，肝火旺症见口干，头晕，耳鸣，加丹皮10g，知母10g，山栀10g，知母10g，四周为一个完整的治疗周期。
2.2 治疗组:对照组口服奥美拉唑40mg/天，分两次服，阿莫西林2000mg/天，分两次服，甲硝唑800mg/天，分两次服。疗程7天，结束后，继予口服奥美拉唑20mg/天三周，四周为一个完整的治疗周期。
两组均观察一个治疗周期。
3 治疗观察
3.1 疗效标准[1]:痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，症候积分减少≥95％，胃镜检查示溃疡及周围炎症均消失；显效：临床症状、体征明显改善，症候积分减少≥70％但＜95％，胃镜检查示溃疡消失，但仍有炎症；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%但＜70%,胃镜检查示溃疡面缩小≥50%；无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，症候积分减少＜30%，且胃镜检查示溃疡面缩小＜50%。
3.2 两组临床疗效比较
治疗组42例，痊愈19例，显效13例，有效7例，无效3例，总有效率92.9%；
对照组42例 痊愈13例，显效10例，有效11例，无效11，总有效率80.9%；
两组比较，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。
4 讨论
乌贝方中乌贼骨味咸、涩，微温，具有收敛止血、制酸止痛的作用，贝母清热散结，川楝子、佛手疏肝理气，和中，木香、元胡行气调中止痛，白芍、甘草缓急止痛，调和诸药，黄芪补脾益气，丹参活血祛瘀，使黄芪补而不滞。
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病例一：某28岁男性青年，因十二指肠溃疡大出血住医院治疗，在应用药物进行充分治疗的情况下，辅以输液、禁食。结果该男性青年每隔3～5天便大出血一次，一直不停。后来经会诊建议病人恢复正常膳食，大出血很快就停了。溃疡也很快愈合。
病例二：某43岁中年女性，多年的消化性溃疡复发，上腹部疼痛不止。经过药物治疗，禁食，疼痛稍有减轻了。医生建议其正常饮食，但该妇女因怕疼痛复发，只吃稀饭、藕粉等半流质饮食。疼痛反而未再进一步减轻，并出现头昏乏力，只能整天躺在床上。正常饮食几天后，腹部疼痛便消失了，身体有力，活动也正常。
消化性溃疡包括胃溃疡和十二指肠溃疡。近年来，随着制酸剂的开发运用和幽门螺旋杆菌的根除治疗取得长足进展，消化性溃疡的治疗效果得到了明显的提高，病人的痛苦也大大减轻了。但消化性溃疡依然是困扰人类健康的常见多发疾病。
目前医学上通过药物治疗消化性溃疡的技术已经非常先进和成熟，几乎能使所有的溃疡愈合，症状迅速消失。但要取得良好效果，必须同时采用合理的膳食治疗。膳食治疗对消化性溃疡主要有两方面的作用：
第一个方面，是补充患者的营养。任何疾病都必须有足够营养来促进机体愈合、恢复，营养不足就会使愈合困难。消化性溃疡当然也不例外。
第二个方面，食物对于溃疡和胃肠粘膜也具有一定的保护功能。这是因为，在正常情况下，人的胃内会产生胃酸（主要是盐酸，负责杀灭进入胃内有害的微生物）和胃蛋白酶（功能是消化蛋白）。当在身体患病虚弱时，会出现胃酸增高。高胃酸和胃蛋白酶联合起来，就会损伤胃肠粘膜，从而造成溃疡。而采取合理的膳食治疗，按时进餐，使胃中不空，食物覆盖在胃和十二指肠的粘膜面上，免遭其受损伤，而便于溃疡愈合。
临床实践中，经常有患者因忽视膳食治疗，导致消化性溃疡久治不愈的实例。前文两个病例就充分说明了膳食治疗在消化性溃疡治疗中的重要意义。
消化性溃疡合理的膳食治疗，主要有下列内容：
1.营养平衡，各种营养物质配合适宜。
2.按时进餐，保持胃内有食基本不空。
食物在胃内停留的时间与食物的性质有关：脂肪时间最长，约4小时；蛋白次之，约3小时；碳水化物约1小时，水约1分钟。通常成分齐全的混合性食物在胃内存留的时间约为3～4个小时。所以，为要保持胃内基本不空，消化性溃疡患者最好每隔3～4小时就要进餐一次。当然，其中还要考虑食物成分及进食量多少的问题。如果前一次进餐的是脂肪、蛋白高多些的食物，或者一餐进餐量很大，则食物在胃内停留的时间就比较长，进餐的时间间隔也就应该长些；前一次进餐的碳水化物食物多些，或者进餐量小些，食物在胃内停留的时间也较短，两次进餐的时间间隔也就应相应缩短。通常进餐都在白天，如果夜间睡晚或工作超过4小时，应考虑加餐一次。
3.应避免禁食、少食、不规则进食，或只吃单纯的流质、半流质饮食。
如今，膳食治疗被简化成“按时用餐”即可。
4.夜间黎明时（晨1～2点钟左右）出现上腹部疼痛，是消化性溃疡的特征，它与胃酸和胃内没有食物有密切关系，立即小量进食（例如半两馒头、一片面包、或一杯牛奶等）能使疼痛立刻消失。
