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肝胆之父范文1
[关键词] 腹腔镜胆囊切除；腹腔镜肝左叶切除；胆管镜；肝胆管结石
[中图分类号] R657.4+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）08（b）-0037-03
Effect analysis of resections of cholecyst and left hepatic lobe under laparoscope combining with choledochoscope in the treatment of hepatolithiasis
DENG Gao-wang ZHU Lin-ping LUO Gang DING Jin-huo TIAN Zhen-wu
Department of General Surgery，People′s Hospital of Shangrao City in Jiangxi Province，Shangrao 334000，China
[Abstract] Objective To explore the clinical effect of resections of cholecyst and left hepatic lobe under laparoscope combining with choledochoscope in the treatment of hepatolithiasis. Methods 80 patients with hepatolithiasis admitted into our hospital from January 2013 to January 2014 were selected and evenly divided into observation group and control group by random number table method. In the observation group，laparoscopic surgery was applied，while in the control group，open operation was used.Operation time，intraoperative blood loss，postoperative residual stone rate and hospitalization time in two groups was compared.The complications during surgery were observed. Results Operation time and hospitalization time in observation group was shorter than that of control group（P
[Key words] Laparoscopic cholecystectomy；Laparoscopic left hepatic lobe resection；Choledochoscope；Hepatolithiasis
胆囊合并肝内外胆管结石是最常见的胆管疾病，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下胆囊切除已经得到临床推广[1]，有条件的医院结合胆管镜下取石，对于肝外胆管结石的治疗效果较理想[2]，但对于合并有肝内胆管结石者，需要切除部分肝脏，此时许多医院往往选择开腹手术[3]。本研究探讨腹腔镜胆囊、肝左叶切除联合胆管镜治疗肝胆管结石的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月～2014年1月在我院行胆囊切除+胆总管切开取石+肝左外叶切除的80例患者作为研究对象，术前均行B超、MRI、CT证实，排除明显手术禁忌证及术前肝功能均为child A级。按照随机数字表法将其分成观察组与对照组，各40例。其中对照组男17例，女23例，年龄19～59岁，平均（45.5±3.1）岁，胆总管直径0.9～2.3 cm，平均（1.6±0.6） cm，影像学提示存在胆总管结石者21例，左肝内胆管结石者11例，左右肝内胆管结石者8例，合并胆囊结石者20例，初次手术者26例；观察组男18例，女22例，年龄20～59岁，平均（45.6±3.2）岁，胆总管直径1.0～2.3 cm，平均（1.7±0.6） cm，影像学提示存在胆总管结石者22例，左肝内胆管结石者10例，左右肝内胆管结石者8例，合并胆囊结石者21例，初次手术者25例。两组性别、年龄、胆总管直径、结石部位、合并胆囊结石比例以及既往手术情况等差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法
所有患者入院后均签署手术和麻醉事知情同意书，并于术前签署手术方式告知书，并于全身麻醉气管插管下完成手术。
观察组实施腹腔镜胆囊切除+肝左外叶切除+电子胆道镜胆道取石的手术方法，具体过程如下：术中患者取仰卧位，进行四孔法建立二氧化碳气腹，采用超声刀对腹腔组织进行分离，明确胆囊三角内胆囊管、胆囊动脉以及胆总管的解剖关系，对于存在胆囊者，采用可吸收夹夹闭并切断胆囊动脉，再对胆囊进行切除。确定胆总管位置后，使用电刀切开胆总管前壁约0.8～1.0 cm，负压吸引胆汁后使用取石钳将胆总管内结石取出，并放置电子胆管镜，明视下观察及用套石篮取出残留结石。之后于腹腔镜下游离左半肝上结缔组织与韧带，处理肝圆韧带后沿前侧腹壁将肝镰状韧带离断。处理冠状韧带和左三角韧带、肝胃韧带，切开肝十二指肠韧带，此时忌损伤肝蒂。处理第1肝门，暴露第1肝门后沿Glisson鞘游离左侧肝管、肝左动脉以及门静脉肝左侧分支，可吸收夹夹闭后切断。超声刀由肝脏前缘逐步向肝实质内进行分离切断，遇血管及细小胆管则予以夹闭，近第2肝门处肝左静脉及周边少量肝组织予以切割闭合器闭合切断。最后切断扩张的左肝内胆管，分离左外叶，此时可经断面胆管置入胆管镜再次取尽并确认胆管内无结石残留，后关闭肝断面胆管。
对照组则实施开放手术，选择肝缘下弧形切口，直视下切除胆囊及左肝外叶，同时切开胆管并使用胆管镜对胆管进行检查、取石治疗。
1.3 观察指标
比较两组的手术情况，如手术时间、术中出血量、术后残石率以及总住院时间，并统计两组治疗期间发生的并发症。其中手术时间以切皮开始到关腹结束及覆盖好腹部敷料之间的时间为标准；术中出血量通过采用称重法统计；术后结石残留主要通过术后超声或者腹部CT检查确诊；总住院时间则为患者入院至出院时间，入院当天计算为1个住院日。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组手术相关情况的比较
观察组手术时间为（95.6±25.8） min，显著短于对照组的（115.7±33.1） min（P
表1 两组手术相关情况的比较（x±s）
2.2 两组术后并发症的比较
观察组结石残留率显著低于对照组（χ2=6.746，P=0.009），胆管系统并发症发生率显著低于对照组（χ2=4.242，P=0.009），术后并发症总发生率显著低于对照组（χ2=14.587，P=0.000）（表2）。
表2 两组术后并发症的比较[n（%）]
与对照组比较，*P
3 讨论
胆囊结石合并胆总管结石是临床最为常见的肝胆疾病，微创治疗胆囊合并胆总管结石已成为目前临床治疗的首选方法，然而合并胆内胆管结石需要进行肝叶切除时[4]，如果能进行微创治疗，对患者术后恢复以及手术效果均有积极意义[5]。以往研究[6]已经证实，腹腔镜下胆囊及左肝切除联合胆管镜取石的手术成功率高、创伤小、患者术后恢复快，且并发症少[7]，但对操作医师提出更高的要求，尤其是进行肝叶切除时，需要术中熟练掌握腹腔镜下分离、缝合、止血等各种操作，且要对肝脏的解剖学十分熟悉[8]。我院进行腹腔镜下肝脏部分切除治疗肝胆管结石已经有2年的历史，操作相对熟练。故本研究比较腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石联合左肝部分切除与常规开腹手术的治疗效果，并总结腹腔镜手术的手术要点，以更好地指导临床治疗。
本研究中，针对并发症进行观察，发现观察组结石残留率显著低于对照组（P
熟练腹腔镜胆囊及左肝切除技术是手术成功的基础[13]，腹腔镜下对第1肝门肝左动脉、门静脉的解剖和控制技巧是减少术中出血、保证手术成功的关键[14]。腹腔镜下电子胆管镜能进入末梢胆管，并对传统开放手术所无法观察的结石进行处理，是减少残石率的有效保证[15]。
综上所述，腹腔镜下同时完成胆囊切除、胆总管切开电子胆管镜取石、肝左叶切除，将该类传统开腹手术完全微创化，可达到创伤小、恢复快、残石率低等要求。
[参考文献]
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肝胆之父范文2
摘要：
目的探讨腹腔镜联合胆道镜技术在肝外胆道结石治疗中的价值。方法回顾性分析61例采取腹腔镜联合胆道镜治疗的肝外胆道结石患者的病例资料。结果55例成功行腹腔镜胆道探查，其中4例行经胆囊管胆总管探查，5例行胆总管一期缝合，平均手术时间2小时50分钟;术后1例发生胆漏经保守治疗痊愈，1例发生胆道出血行二次开腹手术治愈，其余病例无并发症发生;所有病例均恢复良好，顺利出院，平均术后住院日9.7日。结论腹腔镜联合胆道镜是治疗肝外胆道结石安全有效的手段，需慎重把握经胆囊管探查和胆总管一期缝合指征。
关键词：
腹腔镜;胆道镜;肝外胆道结石
肝外胆道结石是胆道外科最常见疾病。虽然腹腔镜胆囊切除(LC)术已是治疗胆囊结石的首选方案，但对于18%的伴有胆总管结石的患者［1］，传统的“开腹胆总管探查取石、T管引流术”仍是最常见的治疗方法。随着微创外科的不断发展，腹腔镜联合胆道镜技术以其创伤小、恢复快的优势已成为治疗肝外胆道结石的重要手段。我科自2014年7月至2016年1月对61例肝外胆道结石的患者采取了腹腔镜联合胆道镜的治疗，取得较为满意的临床效果，现总结报告如下。
1一般资料
61例患者中，男21例，女40例，年龄15～80岁，平均年龄55岁。所有病例术前均为B超、CT或MRCP检查明确诊断为肝外胆道结石，其中3例有胆囊切除手术史。所有病例术前均排除明显手术禁忌，对存在感染、肝功能损害及胰腺炎的患者，术前均经抗炎、护肝及对症治疗，病情稳定后择期手术。
2方法
2．1器械设备
Stryker标准型腹腔镜全套设备，OlympusCHF-T20型纤维胆道镜及取石网篮。
2．2手术方法
所有患者均行气静复合全身麻醉，术前置胃管及尿管。取平卧位或“大”字形，按常规LC术建立腹腔镜入路。于脐缘下作弧行小切口，置入10mmTrocar建立气腹，置入腹腔镜镜头，明视下再于剑突下2cm置10mmTrocar，右肋缘下2cm于锁骨中线上及右侧腋前线上分别置0.5cmTrocar，改为头高脚低与左侧各约30度。置入腹腔镜器械，分离Calot三角，辨清胆总管走行，充分游离显露胆囊动脉与胆囊管，分别以钛夹夹闭。①行经胆囊管胆总管探查的病例，离断胆囊管和胆囊动脉，开放胆囊管近侧断端，于管壁缝合1～2针牵拉，自剑突下Trocar置入胆道镜，经胆囊管残端进入胆总管，网篮取出结石，探查肝内胆管及胆总管下段无异常后缝合关闭胆囊管残端，切除胆囊。②行胆总管切开探查的病例暂不离断胆囊管。分离胆总管前壁，穿刺确认无误后，纵行切开胆总管壁1.5～2cm，自剑突下Trocar置入胆道镜，网篮取出结石，探查肝内胆管及胆总管下段无异常后置入T管缝合固定或一期缝合关闭胆总管，切除胆囊。③明视下排除气腹，放置T管病例自锁骨中线上戳孔引出，所有病例均于肝下放置引流管自腋前线处戳孔引出。
3结果
成功行腹腔镜下探查术55例，其中4例行经胆囊管胆总管探查，5例行胆总管探查后一期缝合，46例行胆总管探查、T管引流术，手术成功率为90.16%。余6例中有4例因胆囊炎症较剧，Calot三角解剖不清中转开腹;1例因术中发现胆管异常增厚，病理提示胆管癌转开腹行根治术;1例手术成功后检查胆囊标本异常，行快速病理提示胆囊癌加行胆囊癌根治。手术时间1小时50分钟～4小时不等，平均2小时40分钟。术后1例发生胆漏，予保持通畅引流后痊愈;1例术后第6日发生胆道出血，二次开腹手术后治愈，其余病例术后恢复均顺利。所有病例均痊愈出院，术后住院日3～38天，平均9.7天。术后随访1～12个月，无结石残留、胆管狭窄的并发症发生。
4讨论
一个多世纪以来，“开腹胆总管切开取石、T管引流术”一直是肝外胆道结石治疗的经典术式。随着微创外科的飞速发展，腹腔镜联合胆道镜技术也以其损伤小、恢复快的优势在肝外胆道结石的治疗中扮演起越来越重要的角色。现阶段，肝外胆道结石的微创治疗主要有两种方式。一是十二指肠镜下胆道造影、肌切开取石联合腹腔镜胆囊切除术(ERCP+EST+LC);另一则是联合胆道镜的腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)。一般而言，ERCP+EST+LC方案适用于急性化脓性胆管炎、存在明显梗阻的急性胆源性胰腺炎的治疗，尤其是对于老龄、一般情况不佳、合并多种基础疾病的患者，可迅速实现胆道引流减压，缓解病情，为二期手术创造有利条件［2］。但此方案缺点也较明显，一是破坏了肌结构功能，术后消化液易返流入胆道引起逆行感染与结石复发;二是当胆管内结石较多、较大时效果欠佳。此外ERCP与EST本身亦存在出血、穿孔、诱发胰腺炎与急性胆管炎的风险。而LCBDE随着LC的普及，操作技术不断提升，结合胆道镜的应用，其优势较前者愈加明显:①保护了肌结构功能不受影响;②受胆道结石大小与数量的影响相对较小，清除率高;③明视下对胆道系统的探查更为彻底可靠;④可一期解决胆囊结石与胆总管结石［3］。LCBDE的操作难点主要在于镜下缝合打结。我们的体会是首先要保持视野清楚，胆总管本身血供就较为丰富，尤其是炎症状态下因血管扩张、组织水肿，切开时容易发生出血影响手术操作。故需挑选血管走向较少的部位切开，必要时可调低电刀功率凝闭切开处的血管。切开前对切口处两侧组织要适当游离，避免缝合过程中因针扎导致的出血。此外，四孔法LC术的Trocar位置不利于胆管缝合，持针器自剑突下主操作孔进入腹腔后与胆总管纵轴基本垂直，造成缝针与胆总管纵轴极易形成平行的角度，增加了缝合难度。鉴于此，我们在后期对部分病例采取了改良缝合方法，患者取“大”字，缝合时术者移到患者两腿间的位置，于剑突下戳孔左下侧增加一个戳孔，以便持针器与胆总管纵轴平行，这样缝针即与胆总管形成垂直角度利于缝合，同时剑突下戳孔可协助抓持固定T管，也有利于充分显露缝合处视野，从而明显降低了缝合难度，缩短了缝合时间，也大大增加了缝合的可靠性。除了常规的T管引流术式之外，经胆囊管胆总管探查与胆总管探查后一期缝合作为改良术式近年来也得到了逐步扩大的应用。二者均避免了术后留置T管的一系列不利之处，对患者生活质量的影响与损伤更小，微创优势更加明显。LTBDE主要适用于胆总管继发性结石的患者，胆囊管无明显变异，管径＞4mm，胆总管内结石直径较小，数量不多，经胆道镜取石后行胆囊管残端缝合［4］。LBEPS适应症较LTBDE要宽，也可用于后者操作失败的病例，但对于胆总管宽度仍有一定要求，一般认为直径应＞1cm［5］。无论是LT-BDE还是LBEPS，因无T管留置，均增加了术后胆瘘发生与结石残留的风险，尤其是LBEPS还存在术后胆道狭窄的可能，因此需慎重把握其适应征，术中需取净结石，探查胆总管下端通畅，而存在肝内胆管结石、胆总管泥沙样结石、胰腺炎及胆道感染较剧的患者需视为禁忌症。同其它胆道系统手术一样，胆瘘是LCBDE术后最主要也是最常见的并发症，发生率约在。对于胆瘘发生的原因，一般认为与缝合技术和胆管质地有关。有学者提出单纯全层缝合增加了胆瘘发生的几率，认为分层缝合有利于降低其发生率［6］，也有研究表明可通过术中测胆总管压力决定是否行一期缝合［7］。我们的观点是缝合技术并非胆瘘发生的最主要因素，相对而言，要降低胆瘘的术后发生率，最关键的是术中取净结石、保证胆总管下端通畅引流以及合理放置T管。在胆总管切开时毋需太大，一般1.5cm即可，太大的结石可行胆道镜下激光碎石后取出。缝合时注意根据胆管壁的质地选择合适的针距与间距。如放置T管，缝合时可将其尽量推向头侧，胆管切开处上端不必缝合，仅缝合下端，缝合时紧贴T管长臂缝合第1针，打结固定后再向脚侧缝合，务必保证打结的可靠性。T管放置后加压冲洗时不需给予太大压力，对于小的针眼渗漏也不必过于紧张，因局部缝合太多太密往往影响胆管壁的血供，不利愈合，于肝下常规放置引流管保证引流通畅即可，硅胶负压吸引管较一般的乳胶管效果好。此外需注意的是手术结束前应先排除气腹，明视下牵拉引流管以避免过长蜷曲引流不畅或过短张力太大术后脱出。本组中存在1例胆瘘，发生率为，考虑系术前胆总管下段结石嵌顿较剧，术后胆管下段水肿导致胆道压力过大，胆汁排泄不畅所致。术后胆汁引流量在150～400ml/日，未做特殊处理，保持引流通畅后痊愈。非复杂性胆道结石术后胆道出血的发生率并不高，但一旦发生，处理起来常较为棘手［8］。本组即有1例术后第六日发生胆道出血，行二次开腹手术，术中发现出血处，加行缝合一针后即止住。因此对于胆道出血的预防，除术中注意轻柔操作，避免损伤胆管内壁外，缝合打结技术尤为关键。总的来说，LCBDE是一种对肝外胆道结石安全有效的治疗手段。重视术中胆道镜的应用，严格遵循个体化治疗原则，慎重把握LTDBE与LBEPS指征，将进一步发挥其微创优势。
参考文献：
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肝胆之父范文3
【关键词】白蛋白；呋塞米；肝硬化腹水；疗效评价DOI：
我国是肝病大国 ， 目前约有 1亿乙肝患者 ， 而作为其晚期并发症的肝硬化腹水 ， 对患者的身体健康和生活质量造成严重威胁 ， 因此 ， 在改善患者肝功能的前提下进行更具针对性的治疗方法无疑具有重要的理论和现实意义[1]。本次研究以本院 2013年 1月 ～2014年 12月的 96例肝硬化腹水患者为对象 ， 对白蛋白联合呋塞米对肝硬化腹水的治疗效果进行分析和讨论， 现将研究过程报告如下。 1资料与方法
1. 1一般资料本次研究以本院 2013年 1月 ～2014年 12月收治的 96例肝硬化腹水患者作为研究对象 ， 其中 ， 男 52例， 女44例， 年龄31～70岁， 平均年龄（42.5±9.3）岁， 日排尿量（520±200）ml。Child-pugh分级：A级 60例 ， B级 36例。排除合并肝性脑病、肝癌等严重并发症以及凝血酶原时间≤ 17 s的患者。全部患者均签署知情同意书。将患者随机分为观察组和对照组 ， 每组 48例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 （ P>0.05）， 具有可比性。
1. 2方法全部患者均接受健康教育 ， 同时要求患者合理
饮食、注意休息。两组患者均接受以抗病毒、护肝为主的基础治疗 ， 定期检查肌酐、尿酸值以及电解质的变化情况。对照组：呋塞米20 mg静脉滴注， 1次/d， 连用7 d。观察组：在对照组基础上加用 20%人血白蛋白 50 ml静脉滴注 ， 1次 /d， 连用 7 d。在整个治疗过程中 ， 两组患者均接受系统性的临床护理以促进患者康复。
1. 3 观察指标 由专人负责对两组患者的腹胀程度、每日尿量、腹水消退及并发症的发生情况进行记录和整理。
1. 4统计学方法采用 SPSS16.0统计学软件对研究所涉数据进行分析。计量资料以均数 ±标准差 （ -x±s）表示， 采用 t检验；计数资料以率 （%）表示 ， 采用 χ2检验。 P
2结果
2. 1两组患者腹胀缓解、腹水减退时间以及每日排尿量比较治疗结束后 ， 观察组患者的腹胀缓解时间、腹水减退时间及每日排尿量均优于对照组 ， 差异具有统计学意义 （P
注：两组比较 ， P
2. 2两组患者并发症发生情况比较对照组患者中 ，有 4例发生上消化道出血 ， 2例血尿酸值小幅度提升 ，并发症发生率为 12.5%，采取针对性治疗措施后好转；而观察组则无一例患者出现明显异常 ，两组比较差异具有统计学意义 （ χ2=4.444， P
3讨论
肝硬化腹水是肝硬化并发症中最主要的一类 ， 同时也是肝病进入晚期的重要标志 ， 国内患者的最初病因主要为乙肝病毒感染 ， 有效循环血量减少为其重要的发病机制之一。为保证血容量 ， 人体会大量分泌醛固酮 ， 进而导致稀释性低钠血症和水钠潴留。腹水较多会引起腹胀症状 ， 影响心、肺、肾功能 ， 严重时还会对患者的生命安全构成威胁。在临床实践中 ， 姑息治疗是应用较为普遍的方式 ， 目的在于减缓疾病
作者单位：430071湖北省直属机关医院 （同济省直医院 ）
进展、改善临床症状、提高生存质量。
白蛋白在血浆中含量较多 ， 其作用是维持血浆胶体渗透压。通过保护内皮、抗氧化、扩容等药理作用 ， 白蛋白可减缓腹水增加速度 ， 这对肝硬化腹水患者的症状缓解和有效治疗无疑具有重要意义。与此同时 ， 通过与不同阴、阳离子的结合 ， 白蛋白可以向靶器官输送不同物质 ， 其自身也可以作为供组织细胞所用的氮源。呋塞米通过对髓袢升支粗端氯化钠和钾离子同向转运的抑制来发挥利尿作用[2]。
在本次研究中 ， 采取了不抽腹水的对症治疗方案 ， 基础治疗以保肝、抗病毒为主。通过提高血浆胶体渗透压 ，白蛋白使患者腹水大量减少 ，利尿剂的使用则加速了腹水排出。研究所得结果表明 ，观察组患者无论在腹胀缓解、腹水消退时间还是在每日排尿量方面均优于对照组 （ P
治疗效果是值得肯定的。
经肾脏排泄的尿酸为嘌呤的代谢产物 ， 受肝脏代谢功能异常的影响 ， 患者嘌呤代谢往往处于紊乱状态 ， 而呋塞米的脱水功能较为强大 ， 在这两个因素的共同作用下 ， 患者尿酸水平会出现一定程度的提升。这就要求医务人员在临床实践中注意根据患者自身的实际情况 ， 对呋塞米使用量进行合理控制 ， 同时对患者的肾脏功能进行定期检查 ， 以免导致患者病情恶化[3]。
综上所述 ， 白蛋白联合呋塞米对肝硬化腹水患者的治疗效果较为满意 ， 用药不良反应和并发症的发生情况较少 ， 值得在今后的临床实践中进行进一步的推广和应用。
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肝胆之父范文4
中图分类号：R364.2+5 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）6-033-01
肝胆管结石是我国常见的胆道疾病，其病情复杂，治疗困难。肝胆管结石发病原因为胆汁淤积、胆道蛔虫、胆道感染，其他病因包括先天性异常，如先天性胆管囊性扩张，胆胰管合流异常，合并胆管、血管变异者。后天性者除蛔虫感染外。还包括源于肝外胆管结石的“移入”、堆积及继发于损伤性胆管狭窄、不恰当的胆肠吻合或吻合口狭窄者。修水县第一人民医院2009年1月至2011年9月外科手术治疗肝胆管结石268例。报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组收集修水县第一人民医院经手术治疗复杂性肝胆管结石病患者268例，其中男性89例，女性179例，男女比例l：2，年龄14―82岁，平均年龄43.8岁。临床表现：腹痛252例（94.%），寒战、发热180例（67.1%），黄疸132例（49.2%）。1.2既往胆道手术史268例中82例有1～4次胆道手术史（30%），其中1次手术史者50例，2次手术史者24例3次及3次以上手术史者8例。既往术式包括：胆囊切除和（或）胆总管切开取石，胆肠内引流术（Rou）【一en―Y胆管空肠吻合），左肝外叶切除等。
1.3结石分型
II型结石165例，IIIa型结石64例，IIIb型结石31例。IIIc型结石8例。
1.4手术方式
根据肝内胆管结石的数量及分布范围、胆道狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝功能状态及患者的全身状况，制定针对性的个体化治疗方案并选择合适的手术方法。具体手术方式：1）胆囊切除+经胆总管切开取石+T管引流126例（47%）。2）左肝外叶切除+胆管外引流82例（30.5%），其中72例为“T”管引流，10例为U形管引流；3）左肝外叶切除+内引流36例（13.4%），其中32例胆管空肠Rou）【一en―Y吻合，4例间置空肠胆管十二指肠吻合；（4）左半肝切除8例（3.0%），其中6例采用外引流，2例为内引流；5）右半肝切除4例（1.5%）；6）尾状叶切除l例（0.37%）；7）6例左肝外叶+右肝部分切除（V或Ⅵ段，2.2%）。8）肝实质切开取石+胆总管切开取石+T管引流5例（1.8%）。
2结果
2.1术后临床症状、胆道残余结石
手术效果良好，237例临床症状消失，手术优良率88.4%。术后随访l～3年，经门诊B超或CT复查，发现肝胆管残余结石30例，残石率为11.2%。术后经T管瘘道胆道镜取石。或经内镜十二指肠开取石，治愈12例。
2.2术后并发症
本组46例术后出现并发症，并发症发生率17.1%，其中胆漏21例（7.8%），膈下脓肿7例（2.6%），急性胆管炎8例（3.0%），胆道出血3（1.1%），肺部感染5例（1.9%）。围术期死亡1例（0.37%），死亡因：肝功能衰竭并胆道出血。
肝胆之父范文5
1资料与方法
11一般资料选择2006年12月至2009年12月在我院诊断为PBC的患者28例，其中男3例，女25例，年龄35~65岁，平均(485±115)岁；临床表现中纳差乏力10例，皮肤瘙痒10例，皮疹2例，肌肉酸痛1例，无症状3例。
12诊断标准符合2000年美国肝病学会PBC诊断标准：①反映胆汁淤积的生化指标碱性磷酸酶(ALP)等升高。②超声和/或胆管造影检查示胆管正常。③血清抗线粒体抗体(AMA)或AMAM2亚型阳性；AMA或AMAM2阴性者，但肝组织病理学检查符合PBC改变。
13纳入标准①1个月内未接受过本方案相关的药物治疗。② 开始治疗时TBil>34 μmol/L。
14排除标准①排除病毒性、药物毒物性、心源性、酒精性肝炎及其他自身免疫性肝损害。②合并其他脏器急慢性疾病。③有感染、大量顽固性腹水等终末期并发症。连续治疗时间不足3个月者。
15治疗方法采用进口熊去氧胆酸(德国Falk药厂生产的优思弗)，其口服剂量按照8～15 mg/(kg•d)计算，2～3次/d口服。剂量调整可根据肝功化验指标及临床症状体征按照上限下限剂量调整，肝功化验指标正常后，可按8 mg/(kg•d)长期，2次/d服用。口服3个月后进行疗效评价。
16疗效评价标准显效：化验血肝功能指标恢复正常，临床症状体征消失；有效：化验血肝功指标明显好转，临床症状体征减轻；无效：化验血肝功指标及临床症状体征无改变。显效加有效为总有效率。显效人数＋有效人数＝总有效人数。
2结果
28例PBC患者，经用上述方法治疗3个月后，按照疗效评价标准进行治疗效果评价，显效18例，约占643%；有效7例，约占250%；无效3例，约占107%。总有效人数25人，约占893%。
3讨论
PBC是一种慢性进行性的常可致死的淤胆性肝病，其主要临床特征是肝内胆管非化脓性破坏，门脉炎症增生，瘢痕与纤维化形成，最终发展为肝硬化、门脉高压症甚至肝功能衰竭等。本病的病因尚不十分明确，一般认为免疫因素是主要的致病因素，属于自身免疫性肝病。曾经有人认为，我国国民比欧美PBC的发病率低，但随着病理学和AMA检查的开展，我国诊断为PBC的病例越来越多。临床上本病多见于42~65岁的女性，男女发病率之比约为1∶9。起病隐匿，早期无症状或症状轻微，患者一般情况良好，食欲常正常，体重多无明显下降。约10％的患者可无任何症状。本病病程呈缓慢进展性，常见临床表现有：慢性进行性梗阻性黄疸，脂肪代谢紊乱，肝脾肿大，皮肤黏膜出血倾向，晚期出现肝硬化、肝性脑病、消化道出血、腹水和肝功能衰竭等［1］。糖皮质激素是治疗早期PBC的常用药物，具有抑制炎症细胞因子与炎症介质的释放，调节免疫反应，减轻组织水肿和组织损伤的作用，但长期应用有胃黏膜损伤、脂肪异常沉积、抵抗力下降、骨丢失、糖耐量异常等较严重的副作用，而PBC恰恰需要长期治疗。因此寻找能够长期服用，且副作用较小的药物势在必行。
UDCA属亲水性胆汁酸，不透过细胞膜，所以不会损伤肝细胞，服用后通过减少小肠吸收内源性胆汁酸，抑制肝肠循环胆汁酸池中亲水胆汁酸与线粒体膜的结合等作用，起到拮抗疏水胆汁酸的细胞毒作用，起到保护肝细胞膜的作用，它还能够减少HLA抗原分子在肝细胞膜上的异常表达、免疫调节作用。长期服用可增加本品在胆汁中含量，不增加胆固醇的含量；本品还能显著降低人胆汁中胆固醇及胆固醇脂的量和胆固醇的饱和指数，从而有利于结石中胆固醇逐渐溶解。所以UDCA具有利胆、对抗疏水性胆酸的毒性和免疫调节作用，在慢性肝内胆汁淤积性疾病中疗效肯定［2］。临床实践证明，长期应用UDCA，可减少内源性胆汁酸的肝毒性，保护肝细胞膜，有效改善生化指标［3］。本研究表明， UDCA能显著改善PBC患者的症状及生化指标，不良反应微小，耐受性好，是治疗PBC的一线治疗药物。
参考文献
［1］陆伦根，曾民德胆汁淤积性肝病北京：人民北京出版社，2007:71.
肝胆之父范文6
[关键词] 肝胆管结石；胆道镜；腹腔镜；临床效果
[中图分类号] R575.6+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）04（c）-0035-02
近年来，随着科技水平的不断提高，医疗技术也在不断发展进步，传统胆道外科的医疗格局已因微创外科发生了转变，微创外科在治疗肝胆管结石疾病中发挥着十分重要的作用[1-2]。为分析肝胆管结石应用胆道镜复合腹腔镜治疗的临床效果，本文对80例该病患者进行了观察治疗，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文选择2010年8月～2012年3月来本院治疗的肝胆管结石患者80例，将其随机分为观察组与对照组，每组40例，观察组中，男性22例，女性18例，年龄26～77岁，平均（49.4±2.8）岁，其中，胆总管结石患者8例，胆总管结石合并胆囊结石患者32例，入院时有31例患者存在程度不一的黄疸，患者术前接受B超及磁共振的胰胆管水成像均可看出本组患者有1～5枚胆总管结石，患者胆总管直径最大为0.9～2.0 cm；对照组中，男性23例，女性17例，年龄为25～80岁，平均（50.3±1.9）岁，其中，胆总管结石患者9例，胆总管结石合并胆囊结石患者31例，入院时有29例患者存在程度不一的巩膜黄染，患者术前接受B超及磁共振的胰胆管水成像均可看出本组患者有1～7枚胆总管结石，患者胆总管的直径最大为0.9～2.1 cm。本文两组患者在年龄、性别等方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
观察组手术方法：患者在气管插管全麻的前提下应用四孔法，将剑突下的穿刺孔位置选择在剑突下3 cm处再向右2 cm，确保穿刺孔和胆总管垂直的前提下尽可能地接近，进而方便在腹腔镜手术中取石，并在其他三孔处应用常规LC手术。将气腹压力维持在12 mm Hg，此时解剖胆囊三角区，分离胆囊管与胆囊动脉，在胆囊动脉远端放置l枚钛夹，并在近端放置l枚可吸收夹，之后离断。为避免胆总管内坠入胆囊内小结石，在胆囊管接近胆总管处放置1枚可吸收夹。暂不将胆囊管切断，在牵引胆总管时会用到。在胆囊管与肝总管的交汇处的无血管区将胆总管前壁切开约l cm之后，通过剑突下的主操作孔将纤维胆道镜置入，将结石通过取石网篮取出，之后，将导尿管置入，反复冲洗胆管，之后利用胆道镜对其进行检查，防止结石残余。将T管置入并妥善固定，并将含量为0.9%的氯化钠溶液注入，观察T管四周有无液体渗出。常规切除胆囊，本组患者中有3例未放置T管，直接进行胆总管的一期缝合。
对照组手术方法：手术在全麻的状态下进行，在常规切除胆囊之后，在胆总管前壁处切开1.0～1.5 cm的切口。用取石钳取石，手术时可选择行胆道造影或是胆道镜探查，在确认将结石全部清除之后，将小网膜孔引流管与T管留置。
1.3统计学方法
研究中所得数据采用统计学软件包SPSS 15.0进行统计学分析，所有组间计数数据应用χ2检验，相关计量数据以均数±标准差（x±s）表示，并行t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组患者的平均手术时间明显较对照组长，但术中失血量、术后疼痛率与排气时间、术后住院天数以及切口感染率均明显较对照组低，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组术后结石残余率和胆瘘发生率差异无统计学意义（P > 0.05）；但观察组在术后肝功能恢复方面优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P
3 讨论
肝胆管结石是临床难治性胆道病症中较为常见且多发的疾病，在结石性胆道疾病中占80%。该病病情较为复杂，病变广泛，且复发率高、并发症发生率高，治疗后结石容易残留，严重威胁着患者的生命安全与健康[3]。以往应用的开腹手术治疗，患者所承受的创伤较大，治疗的依从性差，且医疗费用昂贵。近年来，微创技术在临床得到了广泛应用。
胆道镜复合腹腔镜容易明确诊断，能够在碎石、取石时更好的配合，可以直接了解肝内胆管中是否存在结石和结石的位置、体积等，并可对肝内胆管是否出现狭窄或存在新生物进行观察，有助于手术方案的制定，可以简化手术、减少创伤，并降低残石率[4-6]。与B超及CT相比，胆道镜能够更加直接的了解胆道内的情况，使手术成功率得到了提高，也减小了再次手术率的可能性，改善了传统开腹式手术存在的盲目性，若患者无法一次取净，可将T管置入实施T窦道碎石取石[7]。此外，胆道镜复合腹腔镜治疗还能够减少腹腔污染的机会，降低了伤口的感染率，在一定程度上减轻了患者的痛苦[8]。在本次研究中，除手术时间较对照组长以外，术中失血量、术后疼痛率、排气时间及肝功能恢复等方面，观察组均明显优于对照组（P < 0.05）。
然而，胆道镜复合腹腔镜也存在一定的不足，若患者有上腹部手术史，特别是进行二次胆道手术或是为胆道肿瘤可疑者，还应选择开腹手术，若患者为胆囊三角粘连紧密，胆总管无法露出，也需转为开腹手术；胆道镜复合腹腔镜治疗对医师也有较高要求，要掌握熟练的操作技术。
手术时要胆总管的切开长度适中，便于胆道镜取石；T管在腹腔内的留置长度适中，并随时调整其长度，且操作时避免使用暴力，以免造成胆总管撕裂；要严格掌握操作技术，避免出现不必要的损伤。
总之，由本次研究发现，肝胆管结石应用胆道镜复合腹腔镜治疗尽管在手术时间方面长于开腹手术，但该术式创伤小，术后恢复速度快，残石率低，安全可靠，能够有效提高肝胆管结石应的治疗效果。
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