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思恋短信范文1
一缕清风，满天星辰，一点遥遥的挂牵。
突然想对你说些什么，为了那份记忆，为了那份真诚，
也为了风风雨雨一路走来的情谊。人说，人生得一知己足矣，
于我，人生有你相伴，足矣。或许是感受到你的鼓励，在这一季浮躁的
年华里，我不再如流云般飘忽不定，不再像落叶一样无处可依，学会了沉淀，
学会了超然，学会了淡看风雨，学会了寻找世外之地。
幸福，有很多种。每个人的理解与认同大相径庭。
手抓千万，坐拥三千是一种幸福；听见一朵花开的声音是一种幸福；
片刻的安静是一种幸福；在川流不息的人群中昂首信步也是一种幸福……
于我，只要能做自己的主人，把握自己的情绪，顺其自然，快乐的知足就是幸
福。佛曰：笑着面对，不去埋怨。我在路上走，悠然，随心，随性，随缘。
如果，这一生是一场游戏，你我就是游戏里贪玩的小孩，我一呼，你一应，
你就是我的死党。我们一起疯一起玩，一起沦落，一起飞翔。
信唱着，“世界末日不遥远，就算眼睛看不见，我的手会记住你的脸，
世界末日，那一天，有你陪在我身边，就算耳朵听不见，拥抱就是最美的诺
言。。。”这个繁华成空的人间，这个终成落寞的世间，有你，尊重我，
欣赏我，宠我，爱我，还有何求？
和你走在一起，感谢缘分，感谢上帝，让我们一起欣赏风花雪月。
秋风习习，我们一起享受蓝天白云，观日出日落，赏轻纱晨雾，
感受叶落花开，看行云流水。冬日窗前，我们一起看月亮爬上来，
星光下依偎，窃窃私语。夏日黄昏，我们手牵手看夕阳最后的余晖娇媚温柔，
看月华流泻的澄澈清幽。春风拂过杨柳，我们手挽手驾一叶扁舟游与江潴之
上，共剪西窗，青梅煮酒。张小娴说：“人生最幸福的事，是有一个可以为你
做任何事的男人。”照此看来，我还真是一个幸运的女人。
和你走在一起，如饮一杯美酒，如品一杯浓茶，如绘一幅图画，
真诚和信任浇灌着我们心中怒放的花，前行的路上彼此为伴，
坚信夕阳依旧风光！人生有时候太沉重，柔弱的筋骨、脆弱的心灵，不敢承受
太多。不敢奢望有太多的惊喜，不敢奢望有太多的欢乐，不敢奢望有太多的幸
运。世事无常，我不敢追求圆满，就让世界有点残缺，有点遗憾吧。一捧清
水，一片青草，一缕阳光，一个角落，眼前有限的欢乐足以让幸福无限延长。
不敢承诺，因为人微言轻；不敢放纵，因为怕给人带来伤痛。那份美丽，
那份感觉，只在梦中。美丽的相遇，美丽的邂逅，美丽的牵手。没有死去活
来，没有惊天动地，没有山盟海誓。只有一份平淡，一份朦胧，一丝牵挂，还
有一些距离。远远的站在一个角落，默默欣赏，默默祈祷和祝福。感谢命运，
感谢今生遇见你，感谢能够与你同行，一起解读岁月，解读人生。
凛冽的寒风，掀起落定的思绪，突然想起，我说过要用文字烤火取暖，
送给你一点温度。倘若文字真的能给予你一丝温暖，那么我愿永远拿着笔，
与你一起筑起文字的城堡，点燃烛火，用闪烁的火花点亮心灵的世界。
文字是人生旅途中最亲切的同伴，你携带着，我也永存着，幸福的时候，
拿出来晒一下，低落的时候，涂上几笔。
别忘了：
天涯相隔，笔不断，情牵四海，心相连。
此刻，坐在屏前，用键盘随意的敲打出我的心语，任心中的涟漪慢慢泛起，
思恋短信范文2
长期以来，传统的教育主要采用“讲解加联系”的教学模式。它强调的是基础知识的积累与落实，却忽视了学生对生活的体验与实践，只是注重“教”的单纯灌输。学生对学习只是一种单纯的接受，使所学的知识与实践脱钩，出现高分低能的现象。而今，社会经济快速发展，网络信息与知识的高速传播与普及，知识经济的重要性更显突出，知识的吸收、创新和能力的培养要成比例发展，传统的教学方法已经不适应社会发展的要求。作为一名长期从事职业教育物理学科教学的教师，如何培养学生的创新精神，提高开拓创新能力呢?我认为，必须从教育创新做起，努力培养学生依据物理基本理论到实践技能的创新。这是我一直思考的问题，同时亦是自己刻不容缓的责任和义务。
二、培养创新精神的关键是教育环境
如何在职业教育中注重对学生创新精神的培养，关键在于创造适合于学生学习发展的教育环境。
(一)激发学生学习兴趣，树立人人都能创新的思维创新，就是创造前所未有的东西，实现尚未实现的目标。在现实生活中，自我突破也是创新，对职业教育来讲，创新要立足实际，立足于自我，立足学生个性发展的差异，寻求创新的突破口。作为物理教学来说，如何激发学生产生创新的欲望，培养学生的创新精神呢?首先，要为学生创造适合于创新的学习环境。让学生在学习中寻求乐趣，有利于学生树立人人都能创新的思维。使学生不断树立自我创新的意识，不断追求创新，体验创新，对创新产生乐趣。其次，要让学生知道，创新不是空中楼阁，虚无缥缈，遥不可及的。整个物理发展史是不断创新的历史，物理学是一门博大精深的学科。光靠老师在课堂上一味枯燥地讲，是很难达到目的的。只有采用启发式教学，激发学生的学习积极性和主动性，同时在教学中，老师要密切联系实际，才能培养学生的创新精神。如人工智能、电话的发明、网络的使用等的讲解。有时在授课时，还可以介绍些与课程内容相关的生活中的一些电器使用、安装和原理方面的知识。如微波炉、电磁炉和机械维护，电线、电路的安装及多相电的使用等，同时，多介绍生活中具体而实在的东西，让学生知道其工作原理。再次，平时要鼓励学生充分发挥自身的特长和想象力。给学生一定的自由学习的时间和空间，培养学生勤思考、多动手、多实验。不要求一律性，只要求个性的充分发展。教师既要培养学生获取新知识和解决问题的能力，又要力求从理论到实践，采用直观教具，现场教学和多媒体展示教学等，激发学生的学习的热情，有利于对学生主观能动性和创新思维能力的培养。
(二)大胆实施课改，促进学习方法多样化实施创新教育，就必须大胆实施课改，因材施教，促进学习方法多样化。对于职业教育的学生，学习自觉性较差，在教学中必须采用有针对性的教学方法。过去主要致力于教与学的主动与被动的双向活动，采取的是“独角戏”、“满堂灌”，学生被动接受，没有给学生思考和发展的时间、空间。而今随着数字化、网络化的普及，学生可从有线电视、计算机网络、社区和大自然中获得非常丰富的物理课程资源，也可以通过资料检索、调查、实验和讨论等多样化的方式获取知识。从而打破了过去单一的组织学习形式，出现了分组教学，小组合作学习、个别辅导、实践教学、实训观察等，形成了多种多样的教学模式和学习方式。这样一来，教育的中心任务是如何转向学生，如何把握好学生是主体，学法是重心的问题。学生已从被动变主动，从过去的“要我学”向“我要学”转变。课改和教学方法的改变要力求调动学生的积极性、创造性，培养学生探索问题、分析问题的能力，注重创造性人才的培养，以适应未来信息社会的需要。
思恋短信范文3
一是端正思想，尽快完成角色转变，挂职锻炼是一次难得的机会，我深知虽然领导没有给我安排具体工作，但也不能当看客，我要在这短暂的时间里学到更多的企业知识，提高工作能力，增长见识。在挂职单位，坚持多学、多听、多做，尊重领导和老同事，团结同事，认真完成领导安排的工作。
二是主动适应，全心投入工作。初到庆丰分公司，工作环境，工作内容，工作对象，工作方式都很陌生，为尽快实现角色转变以适应工作环境，我在思想上不断要求自己进入工作状态。挂职锻炼期间领导给我安排了党建工作，在这个专业上是完全陌生的，我主动查阅有关资料、文件，做的边学习、边交流、边思考，坚持有空就熟悉企业党群方面的基本情况，学习党群方面的法律法规，了解党群的现状和今后党群工作的方向。在做好党群部要求的工作的同时，注意将工作中遇到是问题处理方式对照自己以往工作思路和方法，坚持取其所长，补己之短。在对照分析时，结合工作实际，借鉴老同志的优良经验，以求运用到以后的工作中。
三是主动学习，努力充实自我。庆丰分公司的工作繁琐复杂，为更好的做好基础工作，我摆正自己的位置，主动向老同志学习，虚心请教，，严格按照领导的要求开展工作，积极向领导汇报工作完成情况和自己的思想动态，顺利完成了庆丰2020年党建工作的梳理，参加了庆丰分公司的主题当日活动，进一步提高了自己的思想认识。在营业结账期间跟随有经验的老同志去连队抄表催费，学习如何和用户沟通，和连队领导沟通，积累了基层的工作经验，也深刻体会到了基层工作的不易，为今后做好基层工作打好基础。
思恋短信范文4
[关键词]通信终端零售连锁店建设；项目管理；标准化流程化
[中图分类号]TN925+.2 [文献标识码]B [文章编号]1672-5158（2013）06-0280-01
一、前言
目前连锁经营已经成为了企业市场扩张，规模扩大的一种经营模式。通信终端零售连锁经营体系的建设是一个系统工程，从通信终端零售连锁企业的职能的角度来划分可分为规划体系、SI体系、店址评估体系、建店体系、开店体系、运营体系、物流体系等。通信终端零售连锁店建设项目管理是一个建立标准及流程和控制标准及流程实施的过程。通信终端零售连锁门店建设项目实质上属于建店体系的内容，它所要解决的是整个连锁门店建设的问题，包括从建店体系文件的制定到门店建设的全过程，其中门店建设从局部来讲则是实现一个门店装修从设计、施工到竣工验收交付的过程。由于通信终端零售连锁店建设项目管理具体方式与企业的内环境例如组织结构有密切的联系，首先简单介绍一下笔者所参与的这家通信连锁零售企业的组织结构。笔者所参与项目的企业总部设置在广州，在广东省各地级市均有分公司，分公司担负当地门店建设和运营的任务。下面就以这家通信终端零售连锁企业连锁门店建设的项目管理为例，介绍“建标”和“贯标”的内容。
二、通信终端零售连锁企业连锁门店建立标准及流程
对于通信终端零售连锁门店项目，我们主要建立管理标准和技术标准。
（1）管理标准：
1）建立一个纲领性的管理标准《连锁门店建设管理办法》。其主要内容包括：工程建设管理相关各方职责：明确了在建设中总部以及各地市分公司在建设中的职责划分；
2）工程投资管理流程：包括各门店建设的立项、合同的签定、建设的预算、结算及固定资产交付等相关环节的要求；
3）工程建设流程：本管理办法的核心流程，同时也是对工程建设管理相关职责的一个说明流程。流程明确了单个门店建设中设计、施工、验收以及结算等主要环节在总部及各地市分公司的职责划分，并且每个环节点都有分流程说明。
（2）技术标准：
主要有以下三个技术标准文件。
1）品牌视觉识别系统手册（VIS手册）：是属于店面识别系统（SI体系）的一部分。VIS手册主要包括以标志为核心的视觉基础要素（标志、做法及组合等）、应用要素（事务用品及广告用品等方面应用）以及门店要素（外观形象规范、店内空间形象规范以及店内陈列规范等）等内容。这些都是指引通信终端零售连锁店装修设计的一些“个性化规范”，以区别与其他的连锁店特征。值得注意的是，在很多情况下，品牌视觉识别系统大都由广告公司去完成，而目前很多广告公司在工程技术方面又不专业，一些门店要素的应用只有最后的效果图体现，偏艺术成分居多，缺乏相应的构造大样图，所以品牌视觉识别系统手册在店面应用部分应与工程设计相结合，形成一个比较完善且可操性强的VIS手册。
2）通信终端零售连锁店店面装修指引：如果说VIS手册偏艺术形象，那么通信终端零售连锁店店面装修指引则更侧重工程技术层面。装修指引包括设计阶段的指引和施工方面的指引。
①通信终端零售连锁店设计指引：主要包括
a、设计单位及设计出图的相关要求：例如设计单位的资质水平、施工图的设计深度及相关规范等；
b、明确一个通信终端零售连锁设计应包含哪些分部工程：一般来说一个店铺装修应包括装饰（包括土建）、空调及通风、给排水、消防安装、通信网络系统。考虑到通信终端零售连锁门店的安全方面，所以增设了电视监控系统（各门店联网）和110报警系统，同时为了活跃连锁店内经营气氛，又设置了广播系统。
c、明确每个分部工程的设计要求：对每个分部工程的要求做出规定。例如店面功能布局的相关要求；对于电视监控系统，要明确摄像机设置的位置，监视器摆放位置以及考虑到后续全省联网需要的控制软件的统一性问题等。设计标准尽可能详细些、明确些。
②通信终端零售连锁店施工指引：主要包括
a、单位的相关要求：例如施工单位的资质水平等。
b、料及设备的要求：作为通信终端零售连锁门店来讲，为了控制质量与造价，必须对所使用材料与设备做出相应要求。例如笔者所参与的通信终端零售连锁店项目对材料与设备管理分三种方式：第一种属于公司自行集中采购，委托施工单位实施的，这部分材料设备采取包工不包料方式，主要包括通信终端零售连锁门店建设中通用的主要设备部分，例如空调、营业家具、网络设备等；第二种属于甲方定厂、定型甚至定价的材料，由施工单位包工包料实施的，主要包括通信终端零售连锁门店建设中主要的材料，例如地面抛光砖、天花材料、墙面材料以及电气以及其他专业的主材等；第三种属于施工单位自行采购部分，多为通信终端零售连锁门店建设中的一些辅材，但要求质量上是符合国家相关规范的合格产品。
三、通信终端零售连锁企业连锁门店贯彻标准及流程
有了标准及流程，没有很好的贯彻执行也是枉然。由于标准及流程一般在总部制定而执行在各地区分公司，空间上的距离对交流产生影响，所以各地区分公司对标准的理解上可能“失真”或“走样”。总部除了可以采取建样板店供各地区分公司参观交流外，还可在每个门店建设的初期在装修设计（审核）、施工（隐蔽工程验收）及竣工验收三个环节进行控制。
（1）通信终端零售连锁门店设计阶段：以设计的平面图和各专业施工图审核作为贯标情况的事前控制点。平面图审核侧重于经营布局的审核，施工图侧重于技术、安全方面的审核。以上审核工作除以国家相关规范为依据外，还有以通信终端零售连锁门店的相关标准为依据，形成审核意见后发给各地市分公司，并通过信息沟通渠道与各地市进行交流，借此也可提升各地市分公司对于标准的理解。
（2）施工中的隐蔽工程的验收作为贯标情况的事中控制点，对侧重于对涉及安全的电气系统规范性的检查、主要进场材料的情况等。隐蔽工程的验收需要，总部相关工程技术人员到现场，面对面与各地市分公司的相关人员和设计、施工单位的人员交流，实际上也是标准的沟通过程。
（3）工程竣工验收作为通信终端零售连锁门店贯标的事后控制点，是对门店建设完后整体情况的检查。一般要召开工程竣工验收会议对连锁门店建设进行总结。一般程序如下：首先，各方对通信终端零售连锁门店建设中存在的所有问题进行汇总；其次，提出整改要求和整改期限；第三，落实整改措施的实施（一般由当地执行）。
以上三个控制点，最重要是做好事前控制，也就是通信终端零售连锁门店设计阶段做好设计图纸的审核工作，这也是最有效。
有了标准同时又很好的执行了标准，基本上每个通信终端零售连锁门店的造价在一个可控的范围内。标准制定越细、贯彻越好，则造价越容易控制。同时标准化使得设计阶段和施工阶段的操作都变得比较简单、明确，节约了工程各方讨论的时间，这对整个工期的控制也有好处。
四、结束语
总之，对于一般通信终端零售连锁店建设项目管理来说，不遗余力地推行连锁店建设的标准化、流程化将是一条实现项目管理目标的正确途径。
思恋短信范文5
主题词：自学 研讨 训练 创新
小学《信息技术教育》教学中有许多地方不尽人意。主要表现在教师讲得过多，学生的操作太少，教师成了演员，学生当观众。导致费时多，收效小的后果。我们针对这一情况，提出了自学、研讨、训练、创新四段教学法，强调了对学生自学能力的培养和学法的指导。使学生真正成为演员， 使教师教得省心，学生学得愉快，大面积地提高了教学质量。
1、四段教学法的理论基础
我国伟大的教育家孔子要求教师“不愤不启，不悱不发”。这句话的意思是说，在学生对某个问题已经进行了思考，还没有完全理解时给予启发，这里面就渗透了自学研讨的教学思想。先让学生根据课本自己去学习，教师巡视发现问题后，给予启发诱导，总结归纳。教育家孟子曰：“我虽不敏，请尝试之”，意思是说我虽然迟钝，也要尝试着去学，这其中也体现了先学后教的教学思想，可见四段教学法有坚实的理论基础。
2、四段教学法的具体操作：
（1）自主学习，渗透学法
定向自学是培养学生良好的学习习惯，训练学生自学能力的重要环节。目的是“先学后教，以学为主，先看书后操作，以操作为主”。让学生先自学实践，这样学生既可以使自己以前的学习方法有机会迁移运用，提高自学能力，又可以为下一步“以教导学”提供反馈信息，使教师讲在点子上，导在疑难处。
A、出示教学目标
教学目标一般有三个方面，一是认知目标，二是能力目标，三是学生行为习惯的养成目标。我突出强化了学生的能力培养目标。因此，我在揭示教学目标时，注重于学生能力的培养和学生学习方法的落实。如设计《回收站》一课的教学目标时就是从这三方面着手的：认知目标包括1、认识并理解“回收站”的作用；2、掌握删除文件或文件夹和还原文件或文件夹的方法；3、掌握清空回收站的操作方法。能力培养目标是培养学生的观察、自学、操作和创新能力。行为习惯的养成目标是培养学生良好的用机习惯和自学习惯。
B、设计自学目标，提出自学要求
联合国科教文组织曾提出“未来的文盲，不再是不识字的人，而是不懂得怎样学习的人。”教师在课堂应重视学生自学能力的培养，精心设计自学目标，让学生有的放矢地进行自学。设计自学目标，一、要考虑学生的知识水平和已经掌握的学习方法。做到题量、难度、深度适当；二要紧扣本组教材的训练重点和教材的特点，有利于新旧学法的联系，如我在拟订《发信与收信》一课的自学目标时，设计了分层目标：要求全体学生掌握的书写、发送与接收的方法；让学有余力的学生掌握发信与收信方法的基础上学会对信件的多种处理方法。这样的自学提纲，既有助于激发学生的学习兴趣，又便于学生依据提示的学法进行自学。为学生在“以教导学”中领悟新的学法打下基础。
C、学生自学，教师点拔
学生在依纲自学中，教师要抓紧巡视及时了解学生的自学情况，摸清学生自学中存在的问题。个别的、一般性的问题就地解决。面上的、疑难的、重点的问题留在“以教导学”阶段解决。自学后教师还要采取灵活的方式对学生的自学效果进行检查，或对不同层面的学生进行提问，了解学生自学中不能解决的问题，教师全面了解了学情，这就相当于第二次备课。
（2）研讨探究，领悟学法
学生之间的语言更贴近，更能沟通，因此我采用扶放结合，导而不牵的原则。让教师做导演，让学生真正成为演员：即把学生分为三人小组，让他们利用已有的知识和经验对自学中遇到的问题进行共同的探讨、广泛参与，加强学生之间的交流，让学生体会到成功的喜悦，让学生在互助学习中培养群体协作精神。学生在边讨论边操作中领悟了学法，达到了共同提高的目的。同时，教师注意巡视，掌握学生在讨论中仍不能解决的困难，为教师导达作准备。
（3）操作训练，巩固学法，
操作训练是学生的又一次实践，也是学习方法转化为技能、技巧的过程。我根据巡视中发现的问题进行示范讲解后。再让学生亲自动手操作，巩固学法。如我教《发信与收信》一节时，发现学生无法正确书写和发送邮件，为解决这一问题，我首先通过示范发送邮件的过程，而发送邮件当然包括邮件的书写，这却是本节的重点。在介绍如何书写邮件时，我利用CAI课件将普通信件、信纸的格式与电子邮件的书写格式进行对比。借助多媒体的形、声、色的动感运行，刺激学生的感观，将身边的熟悉事物与新知识进行横向联系，从而让学生更易理解电子邮件格式的书写，突破了难点。接着让学生练习操作书写和发送邮件。在操作实践中获得知识、形成技能。同时，为了及时做好教学信息的反馈、调控，我再让个别学生演示，最后集体分析解决问题，小结操作步骤，为学生理清知识结构。然后把握机会对学生进行德育教育，让学生体会到INTERNET给现代社会带来的极大便利，鼓励学生学习先进的技术手段。
（4）创设情境，培养创新能力
江总书记在全教会上发表重要讲话指出：“面对世界科技飞速发展的挑战，我们必须把增强民族创新能力提到关系中华民族兴衰存亡的高度来认识。教育在培育民族创新精神和培养创造性人才方面，肩负着特殊的使命。”创造力是一个民族兴旺发达的灵魂。没有创造力的民族是没有前途的。因此，以培养具有创造性思维和创造能力的人才为目标的创造教育才是素质教育的归宿。为了培养学生的创新意识，我在教学《发信与收信》时，在学生收到老师发送的一封带有几个问题需要回复的邮件时，引导学生探究怎样才能方便一边看信一边写信？接着老师适时点拨，让学生根据帮助菜单自己探索使用邮件的“回复”功能，并观察邮件回复书写窗口的特点。又如教《文件与文件夹》一节时，充分创设教学情境，在学生掌握文件夹的建立与改名后，利用知识迁移的规律，让学生尝试建立一个新文件，并进行改名。这样，不仅使学生懂得如何运用旧知识解决新问题，还使学生的创造性思维得到较好的发展。如：我校一位同学发现运用“Shist”键也能“复制”，就是一个创新能力得到发展的例证。
3、四段教学法体现了以下几点
（1）加强了学法指导，重视了自学能力培养，达到了教与学的统一。
叶圣陶先生有句名言：“教是为了不教”，要达到这个境地，就必须培养学生的自学能力。四段教学法加强了对学生学法的指导，真正做到了“授之以渔”。自学中渗透学法，研讨中领悟学法，操作中巩固学法，导学中拓展思维，环环相扣，层次分明。学生真正成了学习的主人。在自学、研讨、操作中培养了学生的创新能力。
（2）有利于面向全体学生，有利于学生的主动发展，体现了素质教育的基本要求。
四段教学法的实质是学生自学，学生自主地发现问题，主动地分析问题，主动地解决问题，主动地求得发展。教师在教学过程中以低差生的知识水平为出发点，开展教学活动，使不同层次的学生在不同的层面得到不同程度的提高。
思恋短信范文6
【摘要】 目的 评价心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，CTnI)、肌酸激酶同功酶(creatine kinase isoenzyme，CKMB)和高敏C反应蛋白(highsensitive Creactive protein，hsCRP)联合检测对急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的诊断价值。方法 纳入主诉胸腹疼痛就诊的患者135例，测量入院2h的血清CTnI、CKMB和hsCRP值，以WHO推荐的AMI指标作为金标准分为AMI组88例和非AMI组47例，进行单变量和多协变量ROC曲线分析。结果 (1)AMI组CTnI、CKMB和hsCRP水平显著高于非AMI组，P＜0.01；(2)CTnI、CKMB和hsCRP三个标志物均与AMI显著相关，Logistic回归析出的AMI综合预报概率模型：Log（P）=-6.006+2.547CTnI+1.569CKMB+0.966hsCRP；(3)CTnI最佳敏感度和特异度为0.852和0.809，CKMB为0.807和0.681，hsCRP为0.716和0.638，综合预报概率为0.966和0.830；(4)ROC曲线下面积依次是综合预报概率（0.958）＞CTnI（0.878）＞CKMB（0.768）＞hsCRP（0.725），差异显著，P＜0.01。结论 CTnI、CKMB和hsCRP是诊断AMI灵敏而特异的生物指标，联合检测的综合指标诊断性能明显优于单一指标。
【关键词】 急性心肌梗死；心肌肌钙蛋白I；肌酸激酶同功酶；高敏C反应蛋白；Logistic回归
急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI) 是严重危害人类健康的心脏急症，AMI的早期诊断和及时救治对良好预后意义重大。典型的胸痛病史，心电图(ECG)ST段抬≥2 mm和冠状动脉造影显示堵塞是临床诊断AMI的金标准，然而约1/4的AMI患者早期症状隐匿，近1/2的患者不出现特征性的ST段抬高改变［1］，冠状动脉造影并未广泛普遍开展。因此，心肌损伤标志物在AMI早期诊断中日益受到关注，肌酸激酶同功酶(CKMB)是传统的标志物，心肌肌钙蛋白亚单位I (cardiac troponin I，CTnI)对心肌组织损伤的诊断有高度的特异性和敏感性，近年来备受临床重视，炎症标志物高敏C反应蛋白(highsensitive Creactive protein，hsCRP) 也广泛地用于AMI临床实验室诊断。以往文献研究均是多种标志物的单一诊断试验比较，缺乏3种因素共同参与下的综合判断。本文采用Logistic回归分析，并运用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线对CTnI、CKMB和hsCRP的单一诊断性能和综合诊断性能作量化分析，旨在指导临床医生作出医疗处理。
1 对象与方法
1.1 研究对象
纳入对象为我院2008年1月至2009年1月因持续胸腹疼痛就诊，门诊疑为心肌梗死的患者135例，其中符合世界卫生组织(WHO)AMI标准，经临床心电图、冠状动脉造影、超声心电图等检查确诊为AMI者88例（AMI组），男54例，女34例，年龄48～78（61.36±5.87）岁；余47例为非AMI组，男性29例，女性18例，年龄50～77（62.07±7.54）岁。
1.2 仪器试剂和方法
CTnI测定采用美国Abbott公司的Axsym仪器，微粒子酶免分析法(MEIA)测定，试剂为其公司配套产品，CV≤5.1％。hsCRP测定采用日立7180全自动生化分析仪，hsCRP试剂盒为上海科华生物工程股份有限公司，批内CV≤10%，免疫比浊法测定；CKMB由北京中生北控科技股份有限公司提供，CV≤5.0％，免疫抑制法测定。患者入院后2h采集静脉血标本，即刻检测3项指标。
1.3 统计处理
数据用平均值和标准差（±s）表示，鉴于不同患者3种生物标志物水平差异大，可能呈非正态分布，组间均数差异的显著性比较采用非参数MannWhitney U检验；多因素Logistic回归筛选与AMI显著相关因素，采用最佳切割点的敏感度(Sensitivity，Sen)、特异度(Specificity，Spe)和符合度评价，绘制ROC曲线，计算曲线下面积(AUC)，统计软件为SPSS16.0。
2 结 果
2.1 心肌损伤标志物水平比较
AMI组CTnI、CKMB和hsCRP水平显著高于非AMI组，P＜0.01，表1。表1 入院后2h三种血清标准物水平比较（略）
2.2 Logistic回归分析
数值量化，应变量AMI：是=1，否=0；自变量CTnI、CKMB和hsCRP赋值以表3中最佳切割点为界，＜最佳切割点值=0，≥最佳切割点=1，逐步前进法回归，3个指标均进入方程(表2)，建立AMI预报概率模型，Log（P）=-6.006+2.547CTnI+1.569CKMB+0.966hsCRP，求出各个样本被判为AMI的综合预报概率，以此作为绘制ROC曲线的检验变量。表 2 AMI多因素Logistic回归结果指标（略）
2.3 最佳切割点诊断AMI的试验评价
当Youden指数（敏感度+特异度-1）最接近于1时，即为最佳切割点（医学决定水平），3种标志物和综合预报概率的敏感性和特异度见表3。表3 各标志物及综合诊断指数最佳切割点诊断AMI的试验评价（略）
3 讨 论
由于胸痛患者自发病到就诊时间相差很大，部分AMI患者的血清标志物尚未升高，入院后即刻检测结果尚不可靠，本研究采用入院后2h检测，既能对AMI的早期确诊提供帮助，又符合临床实际操作情况。其结果显示：AMI组CTnI、CKMB和hsCRP值均显著高于非AMI组，与相关报道结果相同。CKMB在AMI发病后4～6h便从损伤的心肌细胞释放进入循环血液，是AMI后升高较早的心肌标志物，曾一度被作为诊断AMI的“金标准”。但其对于AMI早期小范围梗死的诊断仍无能为力［2］，大面积的骨骼肌损伤时CKMB亦有升高［3］，故不能作为诊断AMI的可靠独立指标。hsCRP是炎性淋巴因子刺激肝脏和上皮细胞合成的急性时相反应蛋白，在心肌损伤发生的早期即出现异常增高，且“窗口期”较短，孙洪勇等［4］研究显示在血清hsCRP≥3 mg/L患者中，不稳定型心绞痛和急性心肌梗死占93.65％，其对心肌损伤的早期诊断有较好的临床价值［5］。由于hsPRC在多种炎性疾病时，血清浓度均表现为不同程度的升高，也不是AMI的特异性指标，但由于其灵敏度高，检测的阴性结果对排除AMI更有价值［6］。CTnI具有高度的心肌特异性，仅存于心肌中，在骨骼肌中不表达，AMI后4h即可检测到增高，是目前公认的诊断急性心肌梗死的金标准［7］。
由于3种标志物峰值出现和持续的时间不同，患者的个体差异等使得不同时间点检测对AMI诊断的准确性不同，运用多因素Logistic回归可以从众多的变量中筛选出与结局变量关系最密切的变量，其结果较一种方法诊断AMI有更好的临床准确性。本研究采用多协变量的ROC曲线分析，比目前多数文献采用的单变量原始数据ROC曲线模型更为先进，多协变量ROC曲线分析既能消除干扰因素的影响，又可提高诊断效能。因此，联合多项指标检测是AMI评估的最佳模式［8］。ROC曲线是评估一个试验诊断价值的最好的工具，相关研究别强调试验诊断应根据ROC曲线确立诊断界点，在Logistic回归模型中，阳性和阴性之间的诊断点均固定在0.5，而ROC曲线模型可以根据临床实际，权衡漏诊与误诊的影响，设定单个或多个诊断点。还可以以2个诊断点为界划为3个范围，即阳性、可疑和阴性，因此，ROC曲线模型的诊断更符合临床诊断的客观实际［9］。本研究中单纯CTnI诊断AMI的ROC曲线下面积为0.878，高于CKMB0.768和hsCRP的0.725，说明CTnI具有较高的诊断性能，但如果AMI患者病变处于早期阶段，CTnI无法及时做出诊断，因此，对可疑AMI患者，进行多种生物标志物的联合检测，并Logistic综合判断有助于早期确诊AMI，本文综合预报概率的ROC曲线下面积0.958，高于3种标志物的任何一种，说明联合检测的准确性和特异性最好。本结果是在AMI患者入院后2h结果，如果检测点前移或后移，其结果可能会发生变化，且样本数量有限，所析出的结论尚有一定局限性。
综上，关于AMI诊断应尽可能地选择敏感度高且准确度好的CTnI试验项目，但单纯某时点检测诊断AMI是不够的，联合CKMB和hsCRP检测，并动态追踪随访，结合其它项目综合诊断更有利于指导临床［10］。鉴于AMI是一种危害性大、死亡率高，在诊断界点的选择上，应该追求较高的敏感度，以尽量减少漏诊，为AMI患者的及时救治创造条件。
参考文献
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