前言：中文期刊网精心挑选了事故案例范文供你参考和学习，希望我们的参考范文能激发你的文章创作灵感，欢迎阅读。
事故案例范文1
生命是珍贵的，遵守交通规则就是珍爱生命。今天，我上网查了一下交通事故案例，我有了深刻的感想。
通过阅读网上查到的资料，我知道了交通事故绝大部分都是违反了交通规则而造成的。比如有的人是由于在马路上跑，有的人是不看左右的车，还有的人故意违反交通规则，造成了许多惨剧的发生。看一看不遵守交通规则的悲惨结局：1998年6月18日，山西太原8岁的小学生曹某与小伙伴们结伴上学，下了电车从车前绕过，高喊着“冲刺流星”向校门冲去时，一辆载着12吨石子的大货车将曹某撞倒并碾于轮下,当场死亡。这一沉痛的案例发生的原因就是孩子没有按路线通行，司机在视觉盲区造成的事故。
通过阅读一例例的案件，使我对遵守交通规则有了更加深刻的认识。特别是作为小学生，我们更要从小养成遵守交通规则的良好习惯。比如上学和放学的时候要戴上黄色帽子，引起司机的注意。在交通路口要听警察叔叔的指挥，遵守交通信号：红灯停，绿灯行。要走人行横道，不乱穿马路；过马路时要左右看一看是否有车辆通行，不要跑，要快步通过。
为了更好地遵守交通规则，记一记下面这首儿歌吧：
大马路上车潮涌，警察指挥要服从。
红绿黄灯是命令，标志标线要看清。
事故案例范文2
通过这次视频案例的观看和学习，作为生产一线员工，应认真做好安全工作，时刻把安全放在首位，为了能进一步把好安全关，切实做好安全工作，结合自身实际，下面就视频案例来谈谈自己的心得体会：
1、
牢固树立“安全第一”思想。
加大安全宣传教育力度，执行严格的安全考核制度，使职工牢固树立“安全第一”思想，提高安全意识，把安全工作放在重中之重，使安全工作在整个生产工作中置于首位。
2、加强安全教育培训，提高职工安全意识和技能
在安全生产中，事故发生的直接原因往往是人的不安全行为，人为失误占较大的比例，因此，加强安全生产教育培训，提高员工安全意识和安全素质，是防止产生不安全行为，减少人为失误造成事故的重要途径。要提高安全水平，就必须加强安全教育和培训，通过各种安全知识的培训、考试和考核，职业道德和安全责任心教育，班组安全活动等方法，正确认识和掌握安全生产规律，提高职工的安全素质，使职工熟悉必要的安全技术知识，熟练掌握本岗位所需的安全操作技能，把安全生产的理念融入职工的思想，变“要我安全”为“我要安全，我会安全”，将安全潜移默化为自觉行动和
良好习惯，使职工形成良好的安全意识，遵守企业有关安全的规章制度，杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律的行为，从根本上保证生产安全。
3、自检自查，预防为主
通过这次事故的教训，举一反三，排查自身存在的不足和事故隐患，通过定点、定时等巡回检查，可以及时发现生产过程中的异常状况和事故苗头，采取措施，及时排除。查隐患、抓规范、不断揭示问题；做好事故的应急防范、应急处置；保证各种设备的运行率、完好率，动态地保证生产过程中的安全，同时应该认真落实生产设备的计划性维护保养工作，保证生产设备的安全性和可靠性，从而避免各类事故的发生。
安全生产是一场攻坚战、持久战，只有起点没有终点。大家都应清醒地认识到安全工作的极端重要性，牢记“安全生产，责任重于泰山”，树立忧患意识，坚持“安全第一，预防为主”的方针，坚持“安全就是效益”的思想，从提高认识抓起，从反违章抓起，从教育培训抓起，从规范化管理抓起，不断改进安全管理水平，牢记使命，振奋精神，再鼓干劲，共同开创安全发展的新局面！
事故案例范文3
[案例1]不该切除的阑尾
案情：某女，21岁。因“停经38周”，下腹坠胀4小时余”入住某卫生院。因胎位异常为臀位，在持续硬膜外麻醉下行剖宫产术，术中加行阑尾切除术。术后第2日起，病人持续发热，术后第11天，病情无好转，转某市级医院，确诊为结肠子宫阴道瘘。术后14天在全麻下行阑尾残端修补术、肠粘连松解术、部分肠切除术、子宫瘘修补术。术后18天好转出院。半年后因“腹痛6小时”入住某市级医院，诊断为粘连性肠梗阻。
最终鉴定：医方在剖宫产手术过程中同时行阑尾切除术，未得到家属同意签字，违反了医疗常规；且手术粗糙，阑尾残端未能处理好，术后造成盆腔感染、肠粘连、结肠子宫阴道瘘而导致须二次行阑尾残端修补术、肠粘连松解术、部分回肠切除术及子宫瘘修补术，损害了患者的身心健康。上述后果和医方的医疗操作行为有直接的因果关系，构成三级丙等医疗事故，医方负全部责任。
点评：医生治疗病人，首先该病人得有疾病的存在。如果病人没有病，去给病人施行手术，切除了某一个好像没用的器官，简直是不可思议的事情，这种事情居然就发生了。详细阅读整份病历，均没有记载病人曾有过急性阑尾炎的表现及诊断，这个手术做得一点理由也没有。手术审批单形同虚设，就是家属要求切除阑尾，根据病人临床表现，医方也不应该同意，而且手术是由具有助产士资格的人员作为术者，违反了“执业医师法”，医方存在着明显的过失行为。术后出现下腹感染，逐渐形成腹腔脓肿、结肠子宫瘘、肠粘连，是医方施行阑尾切除术时操作不当造成的术后并发症，不仅给病人带来痛苦，还造成结肠部分切除的后果。一次毫无道理的手术，带来的沉痛教训，值得深思。
[案例2]病情加重并非医方责任
案情：某男，56岁。因“双下肢乏力伴行走不稳2月余”住入某医院神经外科。诊断：颈椎病；颈2-3、4-5、5-6椎间盘突出；胸12-腰1椎间盘突出；腰1-2椎间盘突出。在全麻下行颈前路切开、减压、植骨+锁定钢板内固定术。病理诊断：（颈3-4椎体）髓核组织变性。术后两周出院。出院后患者诉病情未见缓解，且症状加重，先后到多家医院就诊。行高压氧等治疗，症状稍有改善但不明显。
最终鉴定：医方诊断正确，有手术指征，手术方法正确，术后处理符合医疗原则。患者术后症状加重，四肢部分功能障碍系原发疾病脊髓变性所致。与医方手术无因果关系。本病例不属于医疗事故。
点评：分析本案，应该说医方的检查是比较全面的，诊断是准确的，由于手术指征明确，医方所选择的颈前路减压、植骨及内固定的手术方案是符合常规规范要求的，这一手术方案是国内外目前治疗颈椎病最常用的方法，手术过程无违规及失误，并未对颈髓造成直接损伤。因此，认为医方的诊疗行为构成医疗事故的理由不能成立。分析该病人手术后效果不满意的原因，主要是由于颈髓长期遭受突出的颈椎间盘的压迫，已发生不可逆性损伤，这种损伤一旦进入快速发展期，短短数月之后病人即可能出现瘫痪，对于这种损伤，手术治疗的目的是希望对颈髓解除压迫后，病人的症状和体征能够得到改善，病情的发展能够得到延缓或停止。由于受目前的医学技术水平的限制，术前还不能准确判断脊髓受损的程度，因此手术效果如何在术前也是无法准确判断的，所以就出现有的病人术后效果很满意，而有的病人术后不仅没有效果，反而会比术前更差。
本案中医患双方术前交流不够，特别是医方对病人术前的疾病状况及手术目的、术后可能出现的问题向病人解释不够，致使病人对手术效果期望值过高，而对手术风险的心理准备不足。
[案例3]没有金刚钻 别揽瓷器活
案情：某男，40岁，因“腰痛伴右下肢痛麻5年，加重9天”收住某乡镇医院。诊断：腰椎间盘突出症。入院后次日在持续硬膜外麻醉下行腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出髓核摘除术，两周后出院。两个月后因“腰椎间盘突出髓核摘除术后，右侧腰腿痛2月余”住入某市级医院。予脱水及神经营养治疗。三个月后行MRI检查报告示：腰椎骨质轻度增生，腰4-5、腰5-骶1椎间盘信号减低，腰5-骶1椎间盘术后，右侧椎板部分缺如，其间盘右后缘可见局限影，对硬膜囊有压迫，脊髓及椎管内未见异常信号影。四个月后住入某市中心医院，在硬膜外麻醉下行髓核摘除+椎管探查术，术后予抗炎治疗。
最终鉴定：1、医方在诊治过程中，诊断正确，有手术适应症，行腰5骶1髓核摘除方法正确，但同时行腰4-5椎间盘膨隆髓核摘除指征掌握不严。2、医方属一级医疗机构，行腰椎间盘突出症手术，属超范围行医。3、医方对患者手术中取出的标本未作病理检查。4、目前患者右足功能障碍与医方医疗行为有一定因果关系。定为三级戊等医疗事故，医方承担次要责任。
点评：在本案例中，医方诊断是明确的，腰5-骶1椎间盘突出明显，有手术指征，术中行腰5-骶1椎间盘髓核摘除无可非议，但腰4-5椎间盘仅为轻度膨隆，无手术必要，医方亦行髓核摘除属指征掌握不严。医方为乡镇医院，属一级医疗机构，根据《江苏省医院手术分级管理规定(暂行)》规定，一级医院是不应该开展腰椎间盘突出症的手术治疗的，该院的行为属超范围行医，存在违规行为。腰椎间盘髓核摘除术是在脊髓和神经根周围开展手术，具有一定的难度和需要一定的手术技巧，稍有不慎，很容易造成无法挽回的损失，虽然目前能够开展此类手术的医院已相当普及，但作为乡镇一级医院，其技术水平及设备条件尚不具备开展此类手术的能力。由于目前医疗体制方面的原因，乡镇医院生存困难是个不争的事实，但不能为此而忽视病人的医疗安全，盲目冒险的做法是绝对不可取的。目前乡镇医院因超范围行医而引发的医疗纠纷，有逐渐上升的趋势，应引起乡镇医院领导及医务人员必要的重视。
[案例4]患者不满意≠医疗事故
案情：某女，因“左腕部绞伤后疼痛，流血，活动受限2小时余”住入某市级医院。初步诊断：1、左腕、左手严重碾挫伤；2、左腕大部分离断伤；3、左桡骨远端粉碎性骨折，舟状骨骨折；4、左正中神经、尺神经、尺动脉断裂；5、左手中、环、小指屈肌腱断裂，小指伸肌腱断裂。入院后急诊手术“清创、探查、修复+内固定术”。术后患肢石膏托固定，抗感染、支持治疗。术后病程录多次记载左手中、环、小指血运差，有可能坏死，向家属交待病情。术后8天查体发现：左手中、环、小指及尺侧半掌已呈干性坏死。经科室内术前讨论，认为已无保留价值，故于入院后第10天在臂丛麻醉下行“左手尺侧半掌及中、环、小指切除术”，术后行抗感染治疗，术后第4天患者家属要求出院。 最终鉴定：本病例左腕部碾挫伤（左腕大部分离断，仅有1/4范围软组织相连），诊断明确。医院先后二次手术，采用清创、固定、缝合等手术方法正确。术后采用抗感染、抗凝、解痉等治疗，符合医疗常规。目前病人左手残疾和功能障碍，与医疗行为无因果关系。本病例不属于医疗事故。
点评：诊疗过程符合常规规范要求，虽经医方努力，病人术后仍然出现左手掌尺侧半和中、环、小指干性坏疽。病人不能接受此现实，认为此伤完全可以治愈，而且有成功的病例，造成左手部分坏死的主要原因是医方诊疗不当，属于医疗事故。本案具有一定的社会意义。有些病人常常因为对治疗结果不满意而认为或怀疑医方存在医疗事故，而当鉴定结论不利于自己时，常常又认为或怀疑鉴定专家有意袒护医院。其实治疗结果是否满意并不是衡量医疗事故的主要依据，《医疗事故处理条例》第二条中对什么情况下属于医疗事故有明确的界定。医疗事故鉴定时，专家通过调阅原始病历资料和医患双方的申诉材料、现场医学调查，进行综合分析后重点看两个方面：一是看医方在整个诊疗过程中有无违法违规行为。二是看有没有因为违法违规行为而造成患者人身损害后果。并据此作出是否构成医疗事故的结论。医患之间尽量能够互相理解，共同构建和谐的医疗环境，这样不仅有利于广大患者，同时也有利于医疗卫生事业的健康发展。
[案例5]输错血 制度停在纸上
案情：某女，56岁。因“头痛半年，视物不清三个月”入住某市医院神经外科。诊断：右蝶骨嵴内侧脑膜瘤。因“护理失误”，病人被误输入B型血20～30ml（病人血型为O型），被家属发现后立即停止，即行对症治疗，急请血液科等相关科室抢救治疗。病人全身出现皮疹，10天后病人“神志转清”，主诉“双目失明，全身皮肤瘙痒”，多次请院内有关科室会诊，3个月后出院。
最终鉴定：医方对病人患有“右蝶骨嵴内侧脑膜瘤”诊断明确，有手术适应症，手术方法正确，符合诊疗常规。但在术后的治疗过程中，医方输入错误血型的血液，引起病人溶血反应，属过失行为，具有因果关系，应负完全责任。本病例属于四级医疗事故，医方承担完全责任。
点评：输血过程中进行严格的血型检查是防止发生事故的一项最重要及最基本的制度。护士在工作中必须严格进行“三查七对”，以保证病人的安全。而更为严重的是，输错血型的血液是由家属首先发现，再与医方交涉，才停止继续输血，反映了该院一定程度上的管理混乱。卫生部规定的医院核心制度中，对输血的查对作了极其严格的规定，其中需要医护人员核查输血单与血袋标签上的供血者姓名、血型、血袋号及血量是否相符；严格核查病人床号、姓名、住院号、血型，输血前须经二人核对无误后方可执行，输血过程中如发生过敏，应立即停止输血。所幸的是，该病人仅输入异型血20～30ml，并被家属发现后立即叫停，否则后果不堪设想。
[案例6]让产妇爬楼梯 医方负主责
案情：某女，37岁，因“停经39＋2周，下腹疼痛伴阴道流水5小时”，于午夜2时40分入院。入院诊断：G5P2孕39＋2周，临产，LOA；胎盘早剥。入院后，于3时10分因电梯停运，步行上下楼做B超检查。3时40分胎心80～90次/分，考虑为脐带脱垂，行脐带还纳术。4时50分在局麻下行剖宫产术，5时娩出一女婴，1分钟Apgar评分为1分，经抢救无效死亡。
事故案例范文4
关键词 典型事故；案例分析；判断；处理
中图分类号TM6 文献标识码A 文章编号 1674-6708（2011）34-0118-01
1 客户设备事故经过
某部队（一级重要客户）10kV供电方式接线图为：
八一建军节前夕。21时32分，天九线接地（C相），即通知客户检查内部设备运行状况，正在在检查的过程中，22时10分，天九线跳跳闸。后客户汇报内部设备没有发现明显异常现象，请求将负荷倒至备用线路线1唐秦线（公用线路）带。将负荷倒至备用电源后，在送3分路时，出现异常（有异常响声），突然高压中相没电，后检查发现1唐秦线51-13#柱上开关（用户第一断路器）送电正常，但第二道令克（属客户设备）B相保险丝熔断。将所有母线上设备所有解备，对备用电源进线电缆摇绝缘正常。对客户10kV所有分路摇绝缘时发现3分路B相100%接地。即可对3分路进行故障隔离，第二道跌落熔断器B相保险丝更换后，再次送备用电源对母线充电正常，送其它分路负荷时均正常。
2 事故跳闸原因分析、存在问题及正确处理方法
2.1 事故跳闸原因分析
天九线跳闸后，按照程序即对天九线进行停电解备，经过对天九线的耐压试验，发现天九线C相100%接地。后进行故障点查找发现，因修路推土机误碰天九线电缆，致使C相全接地。因单相全接地，导致非故障相两相电压升高至线电压，又因客户内部10kV出线3分路存在绝缘薄弱环节，致3分路线路B相被安全击穿接地，B、C两相分别全接地，构成构成短路造成天九1跳闸。天九2开关也有过流和速断保护，为什么没有跳闸？后经过认真查找分析得知，该客户直流系统因畜电池长期匮乏，直流回路没有电，致天九2保护拒动。
2.2 事故处理方面存在一定的问题
1）按照事故处理程序规定，在设备发生事故后，一定要查找故障点，并将故障点迅速隔离。若查找不到故障点，确需送电时，一定对停电设备进行认真检查和试验，设备试验合格后，方可对停电设备进行送电；
2）本次线路跳闸事故，先是接地，后又跳闸，理应先查找故障点，因没有明显故障点，需要对停电的设备进行检查试验，正因为如此，没有及时发现客户内部3分路的B相全接地故障，造成备用电源送电后导致第二道熔断器保险丝熔断；
3）主供电源天九线跳闸，故障原因到底是天九线短路造成，还是另有原因。
2.3 本次事故正确处理方法
1）因是天九线先是接地，后又跳闸，到底是不是天九线故障短路引起跳闸，不能确定。此时，应将天九线停运解备，对天九线做个简单的摇测绝缘的试验，这时候，你会知道天九线C相全接地，而单相接地故障是不会造成开关保护运行跳闸的，进而安全可以判断客户内部设备也同时出现了问题；
2）经过对内部设备认真检查，并对客户内部分路进行停电摇测绝缘试验，就会发现3分路B相全接地，将3分路进行故障隔离后，按照送电程序，将备用电源投入运行，带非故障设备负荷；
3）尽快安排故障设备的查找与处理，故障线路处理完后经试验合格，方能恢复送电。
3 单相接地故障原因、防范措施及对策
3.1 10kV配电线路发生单相接地故障的主要原因
1）地埋电缆受外力破坏造成损伤；2）空气湿度大时，树枝对导线安全距离不够、鸟害、飘浮物（如风筝、塑料布、铁丝等）、其它偶然或不明原因；3）线路上的分支熔断器绝缘不良，又不跌落；4）线路雷击造成绝缘子击穿、脱落线路对杆塔放电、线路烧断搭在横担上导致单相接地；5）配电变压器台上的10kV避雷器绝缘被击穿；6）配电变压器台上高低压线路交叉、导线风偏过大，与建筑物距离过近，引起单相接地。
3.2 防范措施及对策
1）明确事故处理的原则。在事故发生后，尽快查出事故地点和原因，消除事故根源，防止扩大事故。采取措施防止行人接近故障导线和设备，避免发生人身事故。尽量缩小事故停电范围和减少事故损失。对已停电的客户尽快恢复供电；
2）事故发生后应沉着、冷静，尽量避免外界因素干扰；
3）所有的倒闸操作，都要按调度命令执行，认真核对操作程序和规程，程序步骤不能乱；
4）加强设备巡视和检查，发现缺陷及时记录处理；
事故案例范文5
【关键词】建筑工程安全事故 成因 人为因素 典型案例
建筑业的死伤率一直位于各行业的前列。在我国，建筑业是仅次于煤炭行业的第二大事故行业。建筑业安全事故的频繁发生不仅给施工企业带来巨大的经济损失，而且影响工程项目的各项目标的实现和企业的经济效益和信誉，同时也严重影响我国和谐社会主义的建设。在此背景下，本文重点研究了影响建筑工程施工现场安全管理的主要因素以及成因，通过对典型案例的分析研究进一步指出了人为因素是建筑工程安全的最主要因素[1]。这对于提高建筑企业的安全意识和管理无疑具有现实意义。
1 安全事故的类别及原因分析
1.1 安全事故的分类
从建筑活动的特点及事故的原因和性质来看，建筑安全事故可以分为五大类：高处坠落、触电、物体打击、机械伤害、坍塌事故。
（1）高处坠落事故：有临边、洞口坠落；无防护设施或防护不规范；脚手架坠落。主要是搭设不规范；悬空高处作业时坠落。主要是在安装、拆除脚手架、井架、塔吊和在吊装屋架、梁板等高处作业时的作业人员，没有系安全带，也无其他防护设施或作业时用力过猛身体失稳而坠落。
（2）触电事故：有外点线路触电事故主要是指事故中碰触事故现场周边的架空线路而发生的触电事故。还有施工机械楼电造成事故：建筑施工机械要在多个施工现场使用，不停地移动，环境条件较差，带水作业多，如果不保养好，机械往往易漏电；施工现场的临时用电工程没有按照规范要求做到“三级配电，二级保护”；手持电动工具漏电，电线电缆的绝缘皮老化、破损及接线混乱造成漏电以及照明及违章用电。
（3）物体打击事故：高处落物、费蹦物击、滚物伤害。从物料堆上取物时，物料散落、倒塌造成伤害。
（4）机械伤害事故：施工指挥者指派了未经安全培训合格的人员从事机械操作。为赶进度不执行机械保养制度和定机定人责任制度，指挥“歇人不停”。使用报废机械。还有违章作业，即没有使用和不正确使用个人劳动保护用品。没有安全防护和保险装置或不符合要求。机械不安全状态。
（5）坍塌事故：基坑、基槽开挖及人工扩孔桩施工过程中的土方坍塌。楼板、梁等结构个雨棚等坍塌。房屋拆除、模板、脚手架、塔吊倾翻、井字架坍塌。
1.2 建筑工程安全事故的成因分析
导致建筑施工工程安全事故的原因很多，大致有高处作业风险，由地质、环境、设备、材料、人员等因素组成，有时几种因素相互产生。但总的来说，主要是人和物的不安全状态造成。人的不安全行为，占到事故发生率的96%，另一个是物的不安全状态，占到4%，具体来说，有几下几个方面[2]：
1.2.1 施工企业领导重视不足，机构设置和人员不健全，管理不规范
事实证明，多数的安全事故发生都存在着或多或少的管理责任，缺乏管理也是事故发生的根源。完善有序的管理是降低安全事故发生的有力武器之一，包括人员管理、设备管理、制度管理等。对机械设备的维护保养不当，缺乏责任意识，设备只用不管，防护装置形同虚设，机件老化不换等等，现场防护设施搭建不规范，甚至乱搭乱建现象严重，防护网破损严重等，都将对人员安全产生严重影响。安全防护经费投入不足也是造成安全事故发生的原因之一。工地现场水电管理不到位，在施工过程中，由于用电发生的事故也在逐年增加。不熟悉正确的消防设施使用方法，未经过严格的消防安全培训或达到合格消防安全人员的要求。
1.2.2 施工一线工人作业水平不高，操作不规范
在施工过程中，大量的劳动力聚集，人员素质参差不齐，技术水平、工作能力、安全意识等观念不一；各工种交叉作业，互为干扰，不遵守安全操作守则，任意而为。管理人员的安全意识薄弱，更缺乏有效管理，各级管理人员安全责任分工不明，缺乏责任心，对待事故发生抱有侥幸心理等各种因素都将对安全事故的发生产生极为不利的影响。
1.2.3建筑材料不符合规格
建筑材料是构成工程的最基本单元，将直接影响到建筑物的质量等级、结构安全。由于材料质量不合格，导致工程安全质量事故的情况时有发生，建筑材料经常出现的问题有：送检材料样品与工程中所使用的材料不同、使用材料未检先用、检验资料与材料不符等，严重影响工程质量安全。
1.3 安全事故的风险评价体系建立
安全事故风险评价体系通常就工程来说，指安全事故发生的相对危险度，以及安全事故发生时对该工程的破坏影响程度的大致评价。风险评价虽然有人为影响因素，但依据工程经验与技术手段得到的相对风险评价[3]，对安全事故管理仍有一定的指导意义。安全事故评价研究的一般过程可以概括如图1。
2 安全事故典型案例分析及对策研究
2.1 事故简介
2015年4月7日，某商住楼工程发生一起围墙倒塌事故，造成3人死亡，直接经济损失63.5万元。
2.2 事故发生经过
该商住楼为18层框架结构，总建筑面积2.47万m2。于2014年3月15日开工建设。事发当日2时左右，施工人员在清理现场围墙外侧的碎石时，围墙突然倒塌，将3名施工人员砸在下面。造成3人死亡。
2.3 事故原因分析
直接原因：在施工的过程中，临时围墙被当作支挡碎石的挡土墙使用。同时围墙无墙垛，使围墙缺乏必要的稳定性。围墙内堆放的碎石对围墙产生向外的水平推力，围墙倒塌前已出现倾斜。加上在围墙外清理碎石过程中，铲车扰动了围墙地基土。在清理掉围墙外的碎石之后，平衡围墙内碎石向外的水平推力丧失，围墙失去支承，最终倒塌。
间接原因：
（1）在施工过程中，现场管理和技术人员安全意识薄弱，缺乏责任心且专业素质欠缺，对施工中存在的安全问题存在侥幸心理。
（2）工程项目部拒不执行公司和有关部门提出的围墙安全隐患整改要求，在围墙已倾斜的情况下，强令施工人员清理围墙外的碎石。
（3）施工单位安全生产意识淡薄，安全生产责任制不落实，在围墙已倾斜的情况下，没有监督工程项目部整改。
（4）建设主管部门对该工程施工现场存在的事故隐患尤其是围墙外长期堆放碎石等明显隐患，监督管理不到位。
2.4 事故的结论与教训
（1）包括施工单位在内的建设各方应加强对施工现场临时设施的安全管理。尽管临时设施对于整个工程的价值和用处都相对较小，施工结束之后一般也会进行拆除。但是在施工过程中临时设施的施工也要遵循严格的安全要求，保证满足国家相关法律法规的要求，不能草草了事。
（2）政府有关责任部门应依法行政，切实履行职责。要及时对工程施工的安全管理和现场操作等环节和方面进行检查和监督，一旦发现问题或隐患，就要进行通知，并进行持续地跟踪落实，直到得到圆满解决，将事故隐患及时予以控制以至消除。
3 结语
（1）从建筑活动的特点及事故的原因和性质来看，建筑安全事故可以分为五大类：高处坠落、触电、物体打击、机械伤害、坍塌事故。
（2）建筑工程安全事故的形成有许多因素，主要是人的不安全行为和物的不安全状态造成。其中，人的不安全行为，占到事故发生率的96%，是最主要因素。
（3）通过对典型案例的分析研究，进一步说明了人为因素是建筑工程安全的最主要因素。加强施工安全管理，注意安全隐患，加强预防，就可避免绝大多数安全事故的再次发生。
参考文献：
[1]徐德蜀，邱成.安全文化通论[M].北京：化学工业出版社，2004.
[2]张彦民.施工安全技术与管理[M].气象出版社，2001.
事故案例范文6
【关键词】 信息通信 调度事故 基于案例推理 决策系统
Study on Decision Information Communication Scheduling Accident Case based Reasoning
YANG-Shibo 1， Liu Ning 1，JIN-Xin1，CHEN-Baojing1，CHAI-Jing1
（1.Priorities of Gansu Province Electric Power Company Information Communication， Information and Communication Control Center， Lanzhou 730070，China）
ABSTRACT：The paper introduces case based reasoning approach to solve the information utilization and dissemination issue on basis of information communication scheduling accident knowledge characteristics. This paper applies CBR to information communication scheduling accident knowledge domain and builds the system structure including case representation，retrieval and revise such phase tasks in combination with other AI technology. The information communication scheduling decision system is then constructed and accident validation is established.
KEYWORDS：information communication；scheduling accident；Case based reasoning；decision system
前言
信息通信行业近年来飞速发展，通信调度事故的频繁出现给社会造成了巨大损失。如何从事故与失败中总结知识经验，并有效的传达给相关专业的人员，防止类似事故发生，是一项具有重要意义的工作。
在调查分析信息通信调度事故现状及原因的基础上，通过搜集事故案例，并对事故案例的经验进行挖掘运用，完成完整信息库的建立从而对已有事故经验知识进行学习借鉴成为智能决策的重要研究思路。
相关研究表明人类学习和解决问题往往基于以往案例推理，基于案例推理（Case-Based Reasoning，CBR）[1]以人类认知心理学模型为基础来解决专家问题。Schank[2]提出在动态的内存结构中保留过去的经验来进行学习和回忆的理论。Anderson[3]也认为人类学习、解决问题是将过去的案例作为模型来利用，也是专家最重要的解决问题的方法。本文采用案例推理方案，设计合理的信息通信调度事故案例库，对案例信息进行存储统计，可为应急指挥人员实时指供与当时事故相似的案例信息进行辅助决策。
一、案例推理和决策相关理论及应用
作为对人类思维经验的一种模拟，基于案例的推理是一种基于过去实际经验或经历的推理。完整的案例推理系统由案例组成，这些案例可以描述问题、结果、解决方案，并可对其效用进行评估。同时能够通过修改和补充过去案例的解决方案以适应新的类似案例。CBR推理的过程归纳为以下四个步骤：检索、重用、修正、存储。如图1所示。
决策支持系统（Decision Support System，简称DSS）是用来处理半结构化与非结构化问题，允许决策者直接干预并能接受决策者的直观判断和经验的动态交互式计算机系统的计算机软件系统 [4]。基于案例的推理已在应急决策环境展现出其优势，该方法能通过与网络海量数据的整合发挥其知识发现和学习的优势[ 5]。
考虑到基于案例推理的方法在理论层面的优势及其诸多领域的推广应用，本文以基于案例的推理为基础，发挥其在非结构化或结构化程度低的领域中的优势，应用于信息通信调度中完成事故决策。
二、基于案例推理的信息通信调度事故决策方案
信息通信调度事故的形成过程复杂，涉及面较广，包括人员操作、线路故障及环境等各种因素综合作用。考虑到信息调度事故的发生具有随机性、模糊性和不确定性，基于规则的推理方式无法对其进行决策和处理 [6]。领域专家已在事故处理中已积累了丰富的经验，存在大量的实际案例。采用CBR作为决策的基础，符合人类的认知心理。
本文对照CBR模型中的任务流程，结合国网甘肃省电力公司信息通信调度事故知识特性对信息通信调度事故决策进行功能模块策略设计，根据用户所提交的事故情况，提供合适的事故解决方案，辅助工作人员进行智能决策[7]。
具体来说，首先，将信息通信调度事故按照特定知识表示方式进行规范化和统一化表示，形成信息通信调度事故案例存入案例库 ；然后，用户可限定某些检索条件作为问题描述部分，案例推理系统通过特定相似性运算规则检索出与当前问题相匹配的信息通信调度事故案例，如两者问题描述部分完全相同，则输出该信息通信调度事故案例，否则推荐相似度较高的信息通信调度事故案例。
此外，用户还可参考经过增、减的推荐信息通信调度事故处理方案直接执行，或酌情参考相似信息通信调度事故案例，以此形成新的信息通信调度事故案例。用户还可以反馈新案例是否具有可行性，再决定是否作为新案例加入案例库，以便为以后问题的求解使用，如图2所示。
2.1 信息通信调度事故案例表示
案例表示是建立CBR系统需要解决的基本问题，是案例推理实现的基础，决定着推理的广度和应用范围。案例表示的正确、恰当与否，直接影响着案例检索的效率和诊断质量。案例的表示目前尚无统一模式，当前主要采用的方法包括逻辑表示法、规则表示法、框架表示法、语义网络表示法和面向对象表示法等[7]。
考虑到案例表示包括问题描述和对应解决方案，本文用二元组形式进行表示，即。也由此明确案例检索和案例修正的执行部分。具体来说采用案例特征属性表示法，将案例特征属性组成一个集合来表示相应的案例，通过对信息调度通信事故不同特征属性分析，可将事故发生时间、地点、原因、过程、结果和处理手段综合，以上6方面基本可以完成对信息调度通信事故规范化和完整化描述。因此案例可以表示为：Case = { 时间，地点，原因，过程，结果，处理手段}，值得注意的是特征属性对于案例检索和匹配的贡献程度不同，本文利用专家赋权法，事先由信息通信领域专家根据经验进行判断给定特征属性不同的赋权策略[8]。
2.2 信息通信调度事故检索策略
案例检索是通过一种检索机制，从案例库中检索出与目标案例相似的一个或若干个源案例，当系统需要解决一个目标案例时，CBR利用相似性知识和特征索引对案例库进行查询，返回若干符合目标案例要求的源案例，其中与特征最相关的若干源案例将返回成为目标案例的参考结果。
本文将整个案例检索分为三个步骤[9]：
一是对目标案例进行分析，获取与目标案例相关的特征属性；
二是从案例库中查找与目标案例相关的若干源案例；
三是从初步匹配得到的源案例中选取一个或若干个与目标案例最相似的源案例。整个过程利用基于联想语义网络的智能查询技术实现。
由于案例各属性类型多种多样的，为了正确地进行匹配，须对不同类型的数值采用不同的相似度计算方法。属性值的相似度计算方法一般可以分为数值、有序枚举、无序枚举三种类型[9]。
2.3 信息通信调度事故修正
经过案例重用过程得到的建议方案，尽管与当前问题最相似，但可能还存在某些差别，从而导致建议方案中所记录的解决问题的方法和求解策略不完全适合当前问题的求解，因此，需要根据当前问题的具体环境，做出一定的修正，以适合当前问题的求解，得到确认方案。案例修订阶段包括评价案例和案例调整与修改两个阶段。CBR系统在国网甘肃省电力公司是初期应用，案例较少，修正准确率相应较低。随着新案例的不断加入，系统能逐渐丰富自身内容，形成增量式的自学习过程。对于已成功解决的案例以及案例的处理方法按照一定的数据格式存数到案例库中，能为今后类似案例的解决提供相应参考。
三、应用实例―异常访问案例化
基于案例的推理（CBR）是一种重要的人工智能方法，就是对新案例在案例库中检索出旧案例，并进行修改，给新案例提供一种解的推理模式。甘肃公司于2013年8月27日18：32分接到总部调控中心邮件通知“上海信息灾备中心通过IDS管理控制中心巡查发现以下一些IP对灾备内进行异常访问，显示“UDP_MSSQL2000_远程溢出[MS02-039]”。
源端通过扫描某一网段的1434端口来寻找SQL Server服务器的这种行为，可能会被某些病毒或者蠕虫利用产生安全事件。基于CBR系统，可以将上述事故转化成案例，如表1所示。
表1 事故案例库
Tab .1 The accident case
时间 地点 原因 过程 结果 处理手段
2013.8.27 源端地址10.212.230.88 源端数据库服务器感染病毒 源端通过扫描某一网段的1434端口来寻找SQL Server服务器 及时启用防护措施。进行系统补丁升级及病毒查杀。 对源端地址进行排查，并且阻止主流的Web漏洞扫描和网络爬虫等行为。
通过上述案例化分析：在短时间间隔内，如果一台主机向其余主机的多个端口建立连接，出现“UDP_MSSQL2000_远程溢出[MS02-039]”可以认为发生异常访问，预处理器就会报警，通过案例及时启用防护措施，可以通过以下方法快速处理安全隐患。
1）加强巡检，提高管理措施，确保主机、数据库系统、PC终端安全稳定运行。
2）加强服务器、PC终端设备的维护，定期更新操作系统补丁，更新防病毒软件。
3）加强对主机、数据库系统、PC终端的安全防护漏洞扫描。
四、结束语
本文以国网甘肃省电力公司信息通信调度事故案例库为背景，基于案例推理的方法运用到信息通信调度事故智能决策系统，不仅能够通过合理的案例表示方法对事故信息进行结构化处理，而且结合领域专家知识、定性经验知识，通过相近算法的匹配计算，有效提供符合用户搜索条件并且给出实际的决策方案。另外，也可以及时启发现事故和快速启用防护措施，快速处理安全隐患。
参 考 文 献
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[2] Schank R C， Abelson R P. Scripts， plans， goals， and understanding： An inquiry into human knowledge structures[M]. Psychology Press， 2013.
[3] Anderson J R. The architecture of cognition[M]. Psychology Press， 2013.
[4] 罗贺， 杨善林， 丁帅. 云计算环境下的智能决策研究综述. 系统工程学报[J]， 2013
[5] 张荣梅，周义，涂序彦.交通事故处理智能决策支持系统（YCIDSS）.计算机应用，2002，22（9）：60-61.
[6] 李先锋.融合CBR与RBR道路交通事故处理专家系统原型研究[M].合肥工业大学，2005.
[7] 金晨泽.基于Multi-Agent的瓦斯联网系统的研究与应用[D].天津工业大学，2007.
