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事故原因范文1
陈娟指出，某些地方医院因规模小，所以规章制度不健全，职责划分不明确，部门之间、个人之间对工作互相推诿、扯皮，容易造成医疗事故。而思想重视程度低，不按技术操作规程工作，违章操作是造成医疗事故的主要原因。如医护人员情绪过度兴奋或压抑时，都会造成注意力难以集中，自身控制失常，导致差错和事故发生。医疗技术水平低下，经验不足、技术能力差、缺乏协调能力者易发生事故，这一点在进修、实夫中表现尤为突出。
明知自己业务水平低，不足以处理疑难或危重病人，但为逞能好胜、炫耀个人，未向上级医师请示即擅自行动而致严重后果者，应列为责任事故。比如手术，手术与检查的唯一目的是治病救人，唯一的依据是病情的需要。不能为自己练技术而滥施手术。有的医生为了达到某一科研课题的病例数，或探索新的检查方法，竟然不顾病人健康，在病人身上练刀、练操作技术或做实验等，以致造成严重后果的，亦应视为责任事故。当然这是少数一部分人，但影响着整个医疗行业。
医院规模小，但医院管理者还是需要严格要求。要经常派专人检查、诊疗设备在设计、制造、安装过程中存在重大缺陷和隐患，如若不然会造成医疗事故。同时，医院药品管理、环境保持细节问题看似小，但对每位来就医的患者来说，是最大的事。
服务态度引起的医疗纠纷
医疗行为不只限于对患者的诊治，医疗作风、服务态度本身也很重要，这是医疗道德的问题。不符合医疗道德，从广义上讲也是一种医疗过失。医务人员和患者之间，构成各自的诊疗基础，保证合理的医疗过程。陈娟认为医师、护士和其他医务人员的服务态度往往是造成医疗纠纷的起因。医务工作者不单要在医疗技术上精益求精，掌握好为患者解除病痛的真实本领，还要懂得怎样去执行医务。患者对医师的治疗手段都有一种很自然的关切。患者有必要知道医师怎样对他进行治疗。这样做即使是出现一些不如预期的效果，也会得到患者方面的理解。
在实践中，确不属于医疗事故或差错，纯系医务人员的医疗作风、服务态度、缺乏对患者应有的同情和必要的关心、恶性语言刺激、骄傲蛮横的救世主态度，都是提讼的主要原因。
陈娟指出，有些医生认为危重患者，特别是对癌症晚期患者，有时不能善始善终处理。有经验的医师特别注意患者方面的心情。而且从医学角度讲即使是难以避免死亡的临危患者，也要进行严肃认真地抢救，有时这种抢救明知不会有什么结果，但起码也是一种职业上的负责精神。这样做的结果，患者家属、亲友会得到精神上的莫大安慰，矢志不忘记对医师、护士的感激之情。
医疗作风、服务态度固然是由医务人员的主观因素决定的，但也有其客观原因。常见于某些医疗机构人员少、任务大，医务人员工作量繁重。他们只顾追求门诊数量，看病时简单图快，不回答患者提出的疑问和做必要说明，造成医患关系紧张，感情格格不入。这是个现实的问题，也是要必须及时解决的问题。
医生大意导致医疗事故的发生
大部分肇事者本人思想麻痹，存有侥幸心理，对事故的隐患缺乏足够的重视，或视而不见，麻木不仁，马虎行事，不能及时消除隐患，最终酿成事故。
陈娟认为，在医疗工作中，由于医务人员责任心不强，医疗作风粗疏或技术原因，以及社会、病人个体差异、条件等造成了技术、服务、管理各方面失误，统称为医疗缺陷，如缺点、差错、事故与纠纷等。在口腔专科医院门诊医疗活动中，医疗缺陷常常是引起医疗纠纷发生的主要原因。这种因医疗过失导致的医疗纠纷医患双方都不愿意发生，虽然为数不多，但很难杜绝。在社会主义市场经济体制下，如何加强对医疗缺陷的控制，正确处理医疗纠纷将是摆在医院管理者面前的又一个难题。
如在每次治疗时，需按制度规定执行，对病人进行治疗时要认真核查病人的姓名、性别、年龄、床号、病历号等项目。如果不认真执行这一制度，有可能将本该给甲病人实施的治疗，错误地施用到乙病人身上，造成医疗过失。而错误输血也是原因之一。输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血大多数用于外伤急诊或手术当中，经常在情况紧迫时执行，忙中易错，输错血型的病例时有发生。加之医护人员忙于手术或抢救，大多疏于观察，往往给病人造成严重后果。此外，随着辅检查越来越广泛地应用，非临床科室如果违反查对制度，也将对医疗的后果产生显著的影响。由此诊断和治疗方案的确立需要依赖辅助检查，如果报告单有错误，可以直接导致下一步的诊疗失误，给病人造成危害。
患者要全力配合
避免医疗事故
医疗事故的发生，是任何一个人都不愿意看见的，作为“治者”肩负着神圣的使命，同时“被治者”和亲朋同样要有着冷静的态度。陈娟介绍说：“因患者或患者家人的不冷静，或消极就医而引发的医疗事故也不在少数。”
作为患者及其家属缺乏对患疾病的认识和知识，对正常医疗的不良后果不了解，一旦发生不理想或不尽人意的情况，则容易引发医疗纠纷。随着公费医疗制度改革，医疗费用的个人承担部分增加，自费病人增多。因此，病人在自掏钱，付出医疗费用的同时，希望能得到较好的医疗服务及理想的治疗效果，如果事与愿违，病人内心则难以平衡和接受。由于社会的进步，人们的法律意识、自我保护意识不断增强。因此，在医疗过程中一旦发生病人认为是损害到个人权益的情况时，则产生投诉愿望和行为。
陈娟认为，对于某些病情，在现有医学科技水平上，医务人员尽最大努力也只能达到一定程度。如果病员及其家属期望值过高，不能接受现实，就有可能在医患之间产生纠纷。这种纠纷比较多地发生在矫形外科方面。 有些患者在医务人员诊疗过程中，不主动如实地向医务人员陈述病情、症状、病史，或者不遵医嘱配合治疗。一旦发生意外情况，医务人员无从下手，延误治疗抢救时机，给病员自身造成不良后果。病员及其家属无法面对现实，将延误治疗抢救时机误认为是医务人员存在医疗过失造成的，从而产生医疗纠纷。现实中，有些病员及其家属不严格遵守医院的规章制度，擅自离院出走或者采取其他治疗手段。当病员出现意外情况时，则要求追究医院管理和治疗上的责任，甚至到法院。这类纠纷不很多，但很典型，往往会给医患双方造成很大影响，也会引起社会广泛的关注。
特殊情况下引起的医疗纠纷
医师在对疾病的诊断或治疗中的判断错误，有些不能单纯责备他们，也不能要求医师们每一次诊断都是正确的。实践证明，门诊时作出的诊断，常常会在住院后改变，住院后最初的诊断也会在观察病人的过程中得以纠正，而最后的病理及解剖才可以作出最后的诊断。有关文献记载，即使是最好的医院，错误诊断仍可达10%～15%；所以，诊断不正确可以由客观原因造成。特别是在疾病刚刚开始时，只表现为一般的症状，而某些重要诊断价值的体征尚未出现。因此，在疾病的早期就难于准确诊断。
有关资料显示，最常见的外科疾病阑尾炎，临床上的“依从”率仍可达6.3%～34.4%，那么比阑尾炎更为复杂疾病的诊断就不能要求在诊断上100%的正确了。临床上还可以遇到极其罕见的疾病，也不易被及时识别。所以，对因临床诊断的错误，特别是对初诊医疗单位、初诊医师的指控要区别是由于医师对病人关心不够，缺乏认真负责的工作态度，执行职务漫不经心，询问病史简单图快，检查身体时粗枝大叶，本来有条件而未行必要的检验，擅离职守，未对疾病进行必要的观察而主观臆断；还是由于疾病本身的特点难以进行及时而精确的诊断。
陈娟说：“现代医学科学发展的特点之一，是在对患者进行诊疗的过程中，一般是由多名医务人员经手。特别是在外科手术方面，要由术者、助手、麻醉师、护士等共同协作，密切配合才能完成。因此，医务人员的团结合作，齐心协力是预防和减少医疗过失的很重要的方面。有些医疗纠纷，不是由患者方面自发引起的，而是由于医务人员内部的矛盾和意见，造成的不正常现象。个别医务人员不遵守医德规范，而有意向患者方面挑起事端，故意诋毁他人，使患者方面怀疑不满引起医疗纠纷。如发生纠纷双方要本着解决问题态度，协商处理。”
事故原因范文2
历史上的苯胺事故
在“两化”爆炸事故前，其实已经有过很多苯胺企业出过事故，也死过不少人。但由于过去国家对安全事故的上报要求不像今天这样严格，所以很多事故发生了并没有被外界所知，即使被媒体报道的，也是一些保密意识不强、国家管制不严的乡镇或民营企业。
1995年1月6日，南京化工厂一车间硝基苯工段发生爆炸。事故起因是精制岗位初馏塔进料不通，导致岗位停车，但处理初馏塔进料不畅是事故的间接原因，爆炸的直接原因是精馏塔釜下面密封失效，最终导致再沸器下封头局部化学爆炸；另一原因可能是再沸器列管上部分暴露于气相中，将硝基酚、二硝基苯等烘烤过热，引起分解爆炸。事故造成7人灼烧受伤。
1996年1月26日，天津创业化工厂生产六溴-2，4-二硝基苯胺的企业发生爆炸，500平方米的厂房被夷为平地，前来救火的工人和村民死亡19人，受伤14人，直接经济损失120万元。事故原因是：未按规定储存化工物料，导致火灾，又由于救火措施不当，厂长和工人使用废水塘里呈酸性的水灭火，强氧化剂氯酸钠遇酸反应产生大量氯酸，氯在40℃下发生爆炸。又由于备料车间同时堆放着2，4-二硝基苯鞍，遇高温高压气体冲击发生爆炸，造成厂毁人亡。
1996年6月，南京四力公司苯胺系统停车检修时，因再沸器打开后进入空气，和釜内的硝基酚发生剧烈反应，造成釜内温度急剧上升，压力过大，发生爆炸并引发大火。事故造成3人死亡，9人受伤。
1996年江苏某化工厂硝基苯爆炸，事故原因是精馏塔釜在排放焦油时，由于釜壁和再沸器列管积碳，焦油没有排净；精馏塔填料中冷凝的硝基苯回流到塔釜中；初馏塔内物料抽人到精馏塔釜。由于精馏塔釜和再沸器残余物料还没有得到充分的冷却，又因拆开上封头时塔内还处于高真空状态，使大量空气吸人，与釜壁和列管内壁积碳氧化燃烧，急剧加热物料，最终导致硝基苯热分解爆炸。这次事故当场炸死2人，再沸器的下封头炸开并插人地下约0.6米深，爆炸的气浪和冲击波使远离现场80米处的办公楼门、窗玻璃大部分被冲碎。
1998年7月，中石化南京化工厂(前小南化)苯胺系统停车检修时发生燃烧爆炸，所幸事故发生是在夜里，现场没有工作人员，没有造成人员伤亡。
2001年7月，宁波海利化工有限公司苯胺装置停车检修时发生爆炸燃烧，造成3人受伤。2005年8月17日，南京六合雄州化工集团龙腾化工厂硝基苯加工车间发生设备爆炸事故，并引发大火，造成3名员工受伤。事发时，2名工人正在一楼储槽车间添加辅助原料，产生电火花，引起易燃气体爆燃，继而引燃了主原料，并发大火。
2005年9月5日，江苏海门港化工区一化工厂硝基苯装置发生爆炸燃烧，导致硝酸泄漏和火灾，主要原因是化工合成车间硝基苯反应釜内的硝酸反应过于强烈，造成反应釜压力过大爆炸，并引起硝酸泄漏和火灾。
2005年11月13日，中石油吉林石化公司双苯厂国内最大的苯胺生产基地的新苯胺装置发生爆炸，事故直接原因是当班操作工停车时疏忽大意，未将应关闭的阀门及时关闭，误操作导致进料系统温度超高，长时间后引起爆裂，随之空气被抽入负压操作的T101塔，引起Tl01塔、T102塔发生爆炸，随后致使与T101、T102塔相连的两台硝基苯储罐及附属设备相继爆炸，随后大火引发装置区内的两个硝酸储罐爆炸，该车间相邻罐区内的一台硝基苯储罐、两个苯储罐也发生燃烧。事故造成新苯胺装置报废，老苯胺装置、苯酐装置、2，6-二乙基苯胺等四套装置停产，5人死亡、1人下落不明、2人重伤、数十人轻伤。
2006年5月29日，中油兰州石油化工公司在检修过程中，检修作业人员在苯胺装置废酸回收单元的作业中，因单元内易燃物品溢出，突然起火并发生爆炸事故。事故造成4人死亡：，4人重伤，7人轻伤。
装置本身是安全的
吉化公司、兰化公司都是我国大型的苯胺生产基地，工艺、设备以及各项管理都在业内相对比较先进，它们的相继爆炸多少使关注它们的人的脑海里都划出了一个问号，尤其这两个企业都是新装置，而且都是在首次开车后不久进行停车检修时发生的爆炸。
关于苯胺装置的安全性，从国内外装置设计与工艺的区别上看，国内苯胺装置所配套的等温硝化装置与国外绝热硝化装置相比，技术差别不大，只要操作上严格按照程序操作没有失误，装置本身不会发生严重的安全事故。
苯胺产品生产主要有硝基苯和苯胺两个单元，国内苯胺厂发生的安全事故，多数是由硝基苯生产单元引发的。据统计，自1983年至今发生的爆炸伤亡事故，有的是投错料，有的是违规野蛮操作，有的是设备零件故障。其中蒸馏塔爆炸的有3起，除管理问题外，还与硝基苯的工艺技术落后有关。我国硝基苯生产大多采用相对落后的釜式硝化工艺，该工艺要求使用过量硝酸，但又极易产生系列硝基苯酚盐类，需要通过碱液洗涤除去，若酚盐类过多进入蒸馏塔，控制不好，塔内过于干燥和温度过高，极易引发爆炸。
目前我国像吉化、兰化这样的大苯胺企业的生产技术已达到国际水平。这些企业的硝基苯催化加氢法以硝基苯为原料，氢气为还原剂，铜／硅、镍或铂／钯为催化剂，以氢为还原剂，将硝基苯还原生成苯胺。由于该装置的硝基苯催化加氢反应过程容易发生安全事故，特别是爆炸事故，因此国内大型苯胺生产企业的装置在设计中的DCS系统中都加强了事故连锁的配备，以保证生产安全。一旦工艺出现异常，DCS会自动报警并进行事故程序处理，避免事故出现。也就是说，一般情况下苯胺装置正常运转是有一定安全性的，不必对苯胺装置产生过多的担心和恐惧。
必须注意的人为因素
吉化和兰化的两次事故均发生在停车检修阶段。兰州石化苯胺装置于 4月25日停车，计划大修一个月。事故发生时，检修工作已基本完成，进入最后的清理阶段。而吉林石化的苯胺事故则是发生在刚完成停车大修后。这必须引起我们的高度重视和汲取足够的教训，同时也要求苯胺企业继续完善检修期间的事故防范能力。
根据国家发改委工业『20062号文件的精神，结合业内专家的意见，苯胺生产事故的防范要抓住以下要素：
1、采用先进工艺改造或更新老工艺，减少酚盐类副产量，减少可能爆炸的引发源。采用落后工艺还在生产的硝基苯和苯胺生产企业要尽快采用先进技术，进行技术改造。
2、坚持上岗培训和实习制度，严格执行操作程序和规程，关键环节要实行多人检查复核制。
3、氢气柜的主要是起缓冲作用，减少波动，稳定生产系统，气柜浮盘的浮动高低应有上下限报警。
4、氢压机系统是苯胺生产的心脏，一旦出现故障将直接危及安全和正常生产，应严格控制重要的工艺参数――氯油比。
5、粗苯胺精制系统的重点是要防止跑料和蒸干塔堵管，防止硝基苯与苯胺在高温无催化剂情况下发生缩合反应生成高沸物，防止长时间高温加热物料导致物料分解、结焦，造成汽化器堵塞。
6、装置应采用DCS进行控制。
7、保证工艺管线和生产设备的密闭化，实现动密封和静密封泄漏率为零。
事故原因范文3
【关键词】自燃；爆炸极限；氧化反应；热点
在化工生产过程中，一般都是在高温、高压下进行，并且大多数物料具有易燃、易爆、有毒、有害和腐蚀性强等特点，稍有不慎就会发生事故。在苯酐生产过程中也不例外，也会经常遇到燃烧爆炸的危险事故。
一、苯酐的化学性质及生产工艺
苯酐（邻苯二甲酸酐），分子式C8H4O3，熔点404.0K，沸点557.7K，液体密度1.31kg/l（323K），爆炸极限上限10.1%（v/v），下限2.7%（v/v）。苯酐是重要的有机化工原料，广泛用于增塑剂、树脂、涂料、医药、农药等行业。
苯酐的生产工艺：液态邻二甲苯经过邻二甲苯预热器预热（约145℃）后，进入气化器气化，空气由风机进入空气预热器预热然后进入气化器，在气化器内邻二甲苯与空气充分混合后（一般不低于165℃）进入列管式反应器（氧化炉），在400―445℃、压力0.050Mpa、催化剂等条件下进行氧化反应生成苯酐。工艺流程示意图，如图1所示。
反应热通过熔盐换热器由熔盐循环移出，反应物料气进入气体冷却器、部分冷凝器和切换热熔箱，得到粗苯酐，粗苯酐经处理后蒸馏可制得纯苯酐。
二、常见燃烧事故及注意事项
1、氧化反应器飞温自燃
正常情况下，反应器床层温度是稳定的，如果由于某些原因导致反应物流从催化剂床层携带出的热量少于所需要的反应热时，平衡就会被打破，开始温度平缓地上升通常称为温度“偏移”。而如果此时不采取正确的处理措施，就会导致出现整个反应器温度升高急剧放热温度飞升，从而产生称为“飞温”的失控局面，甚至会造成催化剂活性降低或丧失。尤其是在装置开车初期，由于气化器温度较低，邻二甲苯未完全气化，部分液体积存在气化器底部，此时突然提高进料负荷后，液体邻二甲苯被带入反应器，造成“飞温”，造成催化剂和设备的损坏甚至有爆炸的危险。
所以在操作控制上必须要严格按操作规程、工艺指标要求，严格控制热点温度（一般沿轴向温度分布都有一个最高温度，称为热点。）精心操作，防止误操作。
2、气体冷却器泄漏积料自燃
气体冷却器是苯酐生产最重要的换热设备之一，也是苯酐生产过程中燃爆事故发生频率最高的设备。其主要原因是由于气体冷却器中的水泄漏至壳程与苯酐和副产物顺酐发生反应即生成酞酸和马来酸（顺丁烯二酸），它们再与氧化铁反应生成酞酸铁和马来酸铁。此两种铁盐的自燃点均在120―180℃，而气体冷却器操作温度约为160―380℃，达到了两种铁盐的自燃温度，同时气体冷却器内的苯酐与空气的混合物处于爆炸极限范围内，铁盐自燃即可引起爆炸性混合物的燃烧爆炸。
另外，由于设备结构的原因及翅片管组的阻碍，在冷却器箱体底部与翅片管结合处及冷却器出口端底部不可避免积存一些酸类及铁盐类物还有一些诸如低燃点焦油类的化学物，当达到一定数量时，就会产生自燃现象，从而引起翅片管束发生爆管等现象。
所以在停车检修时要先进行酸洗或碱洗，然后再用高压水枪清理或人工清理，直至把着火源彻底清理干净。同时在设备制作过程中要精益求精，保证设备的焊接质量，同时在选材上一定要选用合格钢材，选择优质设备，以减少设备发生泄漏的可能性。
3、热熔箱苯酐气体进口管燃烧
原因是由于热熔箱苯酐气体进口管底部积料自燃或者上游设备燃烧，造成热熔箱着火，从而造成防爆片击穿。同时会瞬间造成鼓风机出口风量剧增、过负荷、喘振；热熔箱体气体切换阀传动件传动失效，阀板变形密封失效；进口管膨胀节过热烧穿等危害。
所以在生产装置停车检修时，要对一些主要管道或设备进行检查、清理，以防止某些易自燃物质生成、堆积。
4、反应器漏熔盐自燃
反应器壳程流体为熔盐，其主要成分为亚硝酸钠和硝酸钾，硝酸钾为强氧化剂，一旦管板及换热管或焊缝连接出现泄漏后，熔盐与苯酐或邻二甲苯就会发生强烈反应，放出大量的反应热，对设备及催化剂造成影响，轻则联锁停车，重则就会发生爆炸，使催化剂失活，造成设备损毁。
因此，在保证设备制作质量的同时，要采取防爆措施，对防爆片要及时检查维护，定期更换。
5、处理熔料釜自燃
在精制处理釜熔料、抽料、打料时，如果处理釜未充氮气或其它惰性气体保护。大量空气进入处理釜，在高温时就会引起自燃物发生自燃，从而发生燃烧爆炸事故。
为避免事故发生，必须严格按操作规程操作，在釜内充入氮气保护，严禁违章操作，并且要定期进行釜内清理，清除釜内积存的易自燃的物质。
6、结片包装系统静电闪爆
由于包装机的振动很容易产生静电，如果电气接地不良，就会造成静电的积聚。而下料仓（相对封闭的系统）内含粉尘浓度已达到爆炸极限范围的苯酐气体，如遇静电就会瞬间产生爆炸。并且燃爆的气体沿着苯酐下料仓上沿经过结片机，沿着物料管道到达纯苯酐罐，就会造成更严重的二次爆炸。
因此，为避免静电积聚，必须对包装机系统设置铜线接地，并且要经常检查地线接地情况，保证接地良好，及时对破损的地线进行更换。
7、易燃物料储罐动火闪爆
易燃物料储罐发生事故的主要原因是违章动火。有一起案例是检修工人在对粗苯酐储罐液位计滑轮架焊接时，为贪图方便，私自将地线接在浮球液位计浮标上进行焊接作业，且未对粗酐槽加以充氮气保护，结果造成粗酐爆炸。另一起是工人在熔料釜内动火检修时，动火后釜内残余火种清理不彻底，为了赶生产进度，再次投料前未进行彻底检查，当再次向熔料釜打入粗酐时发生爆燃，同时牵连到附近与其相连的粗苯酐中间罐的爆燃。
所以在动火时要严格按动火证的动火方案认真执行，电焊地线要用专用线接地，不能随意搭接，更不能搭接在物料管料上，动火后设备在投入使用前要必须进行彻底清理，认真检查后方可投入使用。
三、预防措施
1、完善各项规章制度，建立完善的事故应急预案并进行演练，做到科学沉着应对事故，一旦有故障和事故发生，要尽量把损失降到最低。
2、严格设备质量要求，选用优质设备，降低事故可能性。完善设备安全附件，如防爆片、安全阀、液位计、压力表要定期检查、校核或更换，确保完好。
3、必须切实落实各项安全生产管理制度，严格执行工艺要求，严格遵守操作纪律，要进行现场巡回检查，及时消除各种可能引起火灾爆炸事故的不安全因素。加强技术改进，不断改进和优化操作工艺，确保生产安全。
4、严抓安全管理，杜绝违章指挥、违章操作和违章检修动火等行为发生。
5、加强操作人员的岗位培训和安全教育，让操作人员知其然也知其所以然，增强他们的事故防范意识。
四、结论
在化工生产中存在着很多危险因素，为了确保人身及生产安全，防止火灾爆炸事故的发生，必须从工艺设计、设备技术、操作、管理等各方面采取相应的安全措施。做到防患于未然，将事故发生的几率减至最小，从而实现安全生产。
参考文献：
[1] 郑端文.生产工艺防火.北京：化学工业出版社，1998：5-487.
[2] E.G.汉考克，王杰.甲苯二甲苯及其工业衍生物.北京：化学工业出版社，1987：40-60.
事故原因范文4
煤矿机电运输的技术进步为煤矿行业的发展起到了较大的促进作用，但现场存有了不少的安全隐患，事故时有发生，因此需要对这种现状进行全面的分析，以找到行之有效的解决方案。
（1）安全意识较差。
在市场经济的刺激下，煤矿企业存有片面的追求经济的效益，降低对管理人员安全意识的培养，在实际的作业中没有全面的强化安全施工的意识，再加上大部分施工人员的文化水平较低，经过简单的器械操作的指导就直接上岗，无法有效地实现按规定施工；受技能的限制，无法确保施工的安全性和规范性；员工在煤矿艰险枯燥的工作环境中，个人的价值得不到体现，降低了工作热情，因而安全事故时有发生。
（2）相关的监督管理制度不健全。
受煤矿企业自身利益和成本控制的影响，企业对于机电运输设备的采购更多的是侧重于价格而并非质量，致使部分不合格的机电运输设备进入施工现场。目前，大部分煤矿工程的工作时间安排不科学，超负荷的工作状态极易出现违规操作的现象，从而加大了该工种的安全事故发生的可能。即使制定出了一些安全监管相关的制度，但没有在实际的施工作业中执行，在事故发生后互相推诿，给操作不当的人员形成了一种侥幸的心理，这种恶性循环也是非常常见的。
（3）煤矿机电运输设备更新和检修不及时。
现阶段大部分的煤矿企业使用的设备都是比较陈旧的，设备的购置更新需要大量的资金支持，一些中小型的企业无法负担，设备老化和损耗现象严重，因而使用者的安全无法得到有效的保障。即使更新了设备，技术人员也需要一段时间对新设备进行熟悉和磨合。在长期较为恶劣的使用环境和非专业人员的违规操作的情况下，相关设备的维修检查工作量也是极大的，并且也仅是停留在局部问题的局部处理，无法实施全面的系统性的维修，这也是造成事故频发的原因之一。
2控制煤矿机运事故对策
（1）树立安全意识，加强思想教育。
意识对于人们的生产生活具有重要的指导作用，安全意识就是开展一切活动的首要条件，煤炭机电运输工作是具有一定的危险性的，因而，安全意识的培养是一项长期的工作，要定期地进行安全教育工作，通过观看相关事件的资料和视频来提高员工安全意识。重视员工生理和心理上的变化，严禁出现带病上岗的现象。
（2）加强特殊工种的用工制度管理。
煤矿机运工种的技术性较强，其各岗位工种都不能以照顾的身份出现，要由思想端正、技术全面的工人来担任。同时加强临时用工的安全管理，尽量少用或不用临时工。除特殊情况外，特殊工种人员不能随意调换，要严格考核发证，持证上岗。煤矿企业应该定期组织员工进行专业知识和实践操作技能的培训，提高员工的技术水平，使其遵循相关的生产标准和要求进行，避免违规操作的现象发生。同时，组织开展相关安全教育活动，如文艺演出、讲座等，使其树立安全第一的思想，消除他们在生产中的侥幸心理，一切按照标准化、科学化进行生产，从而有效地避免机电运输事故的发生。
（3）完善相应的生产安全管理制度。
煤矿企业应该根据自身的发展特点，建立煤矿生产安全管理体系，充分发挥煤矿生产监督管理人员的作用，全面落实生产安全责任制，明确生产作业中每个环节、每个员工的安全责任，在问题出现时能将责任具体落实到个人，真正发挥出相关管理制度的作用。加强安全工作力度，通过管理来抓安全。要强化监督制约的机制，发挥好现场的安监人员作用。可通过各种激励的机制和经济挂钩，落实考核制度，正确实施奖惩，以促进安全管理的制度落实。
（4）加强设备的检修与维护工作。
重视煤矿机电运输设备的维护工作，必须要成立一支技术过硬的维修队伍，定期地进行全面的检查和保养并做好详细的记录，对于问题较大的施工设备必须及时地进行更新换代，这样可以保证设备的各项性能。根据企业现阶段的发展状况和未来相当长的时间内企业的发展方向进行综合的考量，适当地进行先进设备的采购，并且就新设备的操作和保养、维修工作进行技术人员的培训，让工人在充分的了解构造和操作要求的基础上进行现场的操作。
3结束语
事故原因范文5
关键词 锅炉 鼓包 检验 修理 原因
中图分类号：TK228 文献标识码：A
0引言
长期以来，锅炉作为一种特种设备，在我市有着广泛运用，给经济生活带来极大发展、便利的同时，各种事故也时有发生。尤其是DZL型快装蒸汽锅炉锅筒底部鼓包缺陷，危害较大。本文就一起鼓包情况、发生原因、处理方法以及预防措施作以介绍，希望能对用户的安全管理使用有启迪借鉴作用。
1 事故概况
设备事故概况： 2007年8月27日，我市某宾馆一台蒸汽锅炉的司炉工在运行时发现该锅炉锅筒底部发生鼓包，立即停炉，并申请我中心人员进行检验。
设备状况： 锅炉型号 DZL4-1.25- WⅡ，生产日期1999年05月，锅筒材质 20g 锅筒直径 恚？800 水处理方式 锅外。
2 检验情况
我院人员在待锅炉完全冷却后，进行内部检验，重点检查了鼓包位置，以分析鼓包的程度。
（1）鼓包位置，测量它的几何尺寸，从内外侧进行测量；确认鼓包中心距前管板780mm（下部环缝600mm），鼓包呈椭圆型，面积（长度宽度＃000mm，鼓包高度为34mm，鼓包外表面有明显的氧化皮，厚度为1.5mm左右（鼓包处氧化皮达2.5mm），鼓包顶部过热。
（2）水垢厚度；打开人孔发现，锅炉主要受热面水侧普遍结有水垢厚2-4mm不等，且锅筒集箱积存40mm渣垢。
（3）测量鼓包中心金属残余厚度及筒壁正常厚度，未发现异常。
（4）宏观检查后使用MT进行检测，检测结果未发现裂纹。
（5） 硬度测定： 鼓包变形部位，硬度基本正常，筒体无异常。
（6）其它：锅炉水处理设备失效、排污阀泄漏、炉墙损坏。
3 缺陷产生的原因
（1）锅炉经营管理人员对安全认识不足，企业对安全生产重视不够，安全投入不够；
（2）司炉工责任心不强，没有定期排污、排污阀失修；
（3）锅炉安装缺陷：锅炉前低后高；
（4）锅外水处理设备失效，锅炉给水不合格。
安装时本体未做到前高后低，造成锅炉排污排不畅，致使锅筒底部积聚大量水垢和泥沙堆积物； 随着锅水的蒸发、浓缩，水中盐类物质的浓度逐渐加大蒸发面上析出沉淀，形成水垢；锅炉给水设备设备损坏，锅炉工未进行定期排污，在排污阀损坏的情况下不能及时排除锅内形成的水渣，聚集成二次水垢，最终造成锅筒底部严重结垢；
由于锅炉底部水侧大量结垢、泥沙堆积物，而水垢、泥沙堆积物的导热性极差，是锅炉钢板的数百分之一，这样锅筒金属壁温不能及时有效的传导给锅水，得到冷却，壁温超过允许温度，金属的强度下降，随着长时间的传热恶化，温度的上升，强度急剧下降，金属已不具有原来的强度，金属晶体发生塑性流动直至变形。
由于快装锅炉锅筒鼓包位置位于燃烧室温度的最高处，直接受火焰辐射，烟气冲刷，当锅筒的金属壁温长时间超过其强度许用温度时，金属强度就会下降，这时工作压力超过金属的屈服极限，发生塑性变形，在宏观检查表现为鼓包现象。
4 缺陷的修理
综合以上检验项目、检出的结果汇总，根据国家96《锅炉定期检验规则》，承压部件的变形筒体变形（受火面）高度不超过原直径的1.5%且不大于20mm，该锅炉变形高度为34mm，故该锅炉应进行挖补维修。鼓包的修理由具备相应资质的单位按照相关程序进行。
5 维修监督检验
（1）申报文件：许可证告知书、施工人员证、施工方案、焊接工艺、无损检测；（2）板材、焊接材料；（3）外观与RT检测；（4）耐压试验。
6 事故后的管理预防措施
锅炉维修后，我中心检验员对使用单位进行了相关安全知识的讲解，业主认识到问题的严重性，接受了我院的预防措施的建议：（1）加大使用投入：炉墙修复，排污阀维修，水处理设备恢复使用，对锅炉给水进行处理，必须达到锅炉给水符合《工业锅炉水质》GB1576-2008的要求。（2）对锅筒、集箱进行化学清洗，彻底并定期清除水垢。（3）对锅炉司炉人员进行教育，提升其技术水平和工作责任心，严格执行相关操作规程做好定期排污工作，严格控制好排污量，防止垢渣再次沉积。（4）单位设置专职的水质化验员，加强水质管理，做好水质化验工作，防止类似事故的再次发生。
7 结束语
用户加大了安全投入，锅炉经整改后安全运行至今。这一事例说明，在市场经济的今天，重视安全生产，加大安全投入，避免事故的发生，仍是用户提高经济效益的最佳途径。
参考文献
[1] 国家劳动部.蒸汽锅炉安全技术监察规程[Z].1996-8-19.
[2] GB1576-2008.工业锅炉水质[S].
[3] 王冀主编.锅炉压力容器检验工艺[M].北京：中国标准出版社，1994.
[4] 邓志成.从DZL型卧式快装蒸汽锅炉锅筒底部鼓包事故探讨原因及修理方法[J].工业锅炉，2006（4）.
事故原因范文6
关键词：电梯事故；预防；救援措施
中图分类号：TU857 文献标识码：A 文章编号：1006-8937（2015）29-094-02
近年来，随着身边越来越多电梯的出现，电梯事故也频频被曝出。据统计2014年底，全年全国共发生49起电梯事故，死亡37人。截至6月底，全国电梯使用和维护保养单位自查电梯共计236.9万台，发现存在隐患的电梯11.1万台，隐患电梯占比达到4.7%。按照国家质检总局颁布的《电梯使用管理与维护保养规则》规定应每15 d维护保养一次，每季度、每半年、每一年各要进行一次大型维保，但目前维护保养市场受低价竞争影响，服务质量低下，安装维保人员缺口5万人。根据各地质检系统已建立的96 333电梯应急处置平台信息，今年上半年建成运行的11个城市共覆盖了53万台在用电梯，处置故障23 000多起，平均每天解救乘客120多人。因此电梯的日常维护保养十分重要，因为电梯作为机电类特种设备，零部件会老化、磨损、失效，笔者结合多年工作经验，谈谈电梯事故的原因及预防应急救援措施。
1 电梯事故原因分析
国家质检总局官方网站的信息显示，截至2014年底，我国电梯拥有量已达360万台，并且仍在以每年20%左右的速度增长，我国电梯的保有量、年产量、年增长量均为世界第一，因此电梯的安全问题必须引起高度重视。《特种设备安全监察条例》明确规定，电梯等为公众提供服务的特种设备运营使用单位，应当设置特种设备安全管理机构或者配备专职的安全管理人员，并将安全注意事项和警示标志置于易于为乘客注意的显著位置。今年初，质检总局部署了电梯安全监管大会战，对在用电梯进行排查，促使长效机制的建立。
根据分析，超过50%的事故是电梯作业人员和管理人员的责任。其中坠落事故最大，而其中的21起是违规使用造成，比如违规使用三角钥匙4起，死亡4人；电梯故障后，乘客应在轿厢里等待救援，但乘客违规扒开轿厢，9起事故死亡8人；由于设备本身造成的事故8起，多集中在制动器、扶梯驱动链条失效等。由于目前部分电梯管理责任主体不明确、选型配置与使用条件不适应、维护保养不到位、以及老旧电梯逐步增多等原因，电梯事故时有发生。近期发生多起“电梯吃人”事件，很大程度上是因为电梯维保不到位造成的。在诸多导致电梯安全隐患的因素中，制造质量占16%，安装占24%，而保养和使用问题占比高达60%。如果按照发生事故的电梯系统位置来分类，可分为门系统事故、冲顶或蹲底事故以及其他类事故。据统计，违规操作、违章指挥和门系统事故占电梯事故总起数80%左右，蹲底或冲顶事故占15%左右，其他事故占5%左右。因为电梯门系统的每一次运行都需要经过开门、关门动作，电机启动、制动频繁，轿厢、导轨装置久而久之容易出现问题，会造成门锁门勾动作不可靠，导致电梯的安全隐患。
综上，电梯事故的原因主要有两个方面：一是人的不安全行为，如超载、反复开关梯门、在电梯运行过程中弹跳等；二是电梯本身的不安全状态，如未进行定期检验、安全保护装置失效等。电梯在发生事故时，突然停止所产生的离心力容易使被困人员情绪失控，惊慌害怕；如果此时电梯门无法打开，多数乘客首先会自救，试图打开电梯门，但这种方法又十分危险，稍有不慎就会发生电梯事故。所以这就更需要我们专业的救援队伍、救援技术、救援装备和救援方法。
2 电梯事故预防救援措施
2.1 电梯事故的预防
日常生活中电梯事故时有发生，一个很重要的原因是对电梯的认识不够，了解不足，安全教育缺乏，所以遇到紧急情况就换了手脚，处理不当，造成二次伤害。而电梯有十多项安全保护设施，并且都经过质量监督部门检查合格才能运行，在事故或故障中，乘客被困呆在电梯轿厢内是相对安全的，人为的违章操作、操作不当都是造成事故的主要原因。所以电梯事故的预防需做好以下工作：
①重视电梯的日常检查和维护保养工作。对电梯维护保养不及时甚至不进行日常的维护保养，或安排非专业人士或没有培训合格取得资质的工人进行保养的现象较为普遍。电梯制造安装单位、维保企业、物业公司要切实负起责任，相互配合完成安装、质检和维保工作，及时发现问题并排除障碍，消除一切安全隐患，保证电梯安全运行，因此定期对电梯进日常检查和维保尤为重要。
②定期开展电梯维修工作。从目前电梯企业反馈情况来看，甚至是最基础的日常维护保养工作，许多物业或电梯企业也没有认真负责、遵章守法，更何况按规定电梯的定期维修工作仍远远达不到电梯安全运行的国家强制要求，比如表面的清洁和维护看不到制动器内部的运行情况（必要的检查和清洁、制动力校核属于修理范畴），电梯的制动系统等各个部件，在使用一段时间以后，如发现不及时或不定期进行维修检查，电梯系统存在的安全隐患就可能最后引发事故，因此，定期对电梯进行检修和排障是十分必要的。公共交通型自动扶梯必须有人员监管。电梯使用企业和维修保养企业必须参考电梯每日的载客量和运行状态，提出运行方案和应急预案，保证乘客安全。
③定期检修、监督到位也是提高电梯安全性能的有效策略。质量监督部门应当巡视督查电梯维修保养工作，维保、维修不到位、不及时等不合格的电梯企业，应强制电梯停运，企业整改，这无疑是保障电梯安全的有效策略。
④提高电梯设计、生产、制造的产品质量，消除特种设备隐患。电梯企业应对所设计的旧电梯进行改造改进，确保电梯安全、高效、舒适、可靠地运行。同时，在进行常规维修和日常保养时，对于已超过使用年限的废旧老化电梯实行强制性报废，是消除电梯安全隐患的一个重要方面。
⑤杜绝违章操作和操作不当，即杜绝“人”的不安全行为，优化电梯的技术参数，加强电梯管理和使用安全教育培训，从而保证电梯的安全运行。加强对电梯乘客的安全使用教育，同时也得抓好电梯搬运、安装、维修保养、施工人员的三级安全教育，也包括电梯司机及物业管理相关人员的安全教育、培训、施工和操作过程的安全管理工作。
⑥要重视并加强电梯安全知识讲座宣传，普及电梯基础知识培训工作，电梯轿厢内要张贴电梯安全常识和应急救助方案，使电梯使用者从心底消除对电梯的恐惧心理，加强相关电梯法律法规建设，加大职能部门的监督力度和处罚措施，促使电梯制造安装维保单位自觉履行规章制度完成自己的使命，并进一步调度群众的积极性，加大群众的监督。电梯乘客应规范自身行为，按照电梯安全注意事项和警示标志正确使用和乘坐电梯。乘用自动扶梯必须抓紧扶手带，不许在自动扶梯上行走；儿童必须在大人的监护下乘用自动扶梯。通过以上知识减少对于不了解、不熟悉的电梯故障所带来的恐慌。
2.2 应急救援措施
电梯属于大型、重型设备，一旦发生故障和事故，对社会影响极坏，群众会恐慌、畏惧，生命会受到威胁，财产会损坏流失，因此，其安全事关重大，电梯事故应急救援制度、应急救援预案并且及时营救被困人员，降低损失。
①自救。电梯在运行出现故障或事故造成乘客被困时，呆在轿厢内是比较安全的，同时立即按下轿厢内的报警按钮装置，拨打轿厢内救援电话，与电梯管理单位或物业取得联系，等待救援。救援过程中，不能通过扒轿门、撬轿门、敲打轿（ 厅） 门的方式自救，不在轿厢内蹦跳，多与外界沟通说话交流，尽量保持镇定，服从积极配合专业救援人员的指挥，切勿盲目操作、违章违规操作。如果是电梯超速运行或者电梯往下掉了几层后又停了或者是电梯蹲底、冲顶的情况，乘客应背靠轿厢，手握扶手，双腿弯曲，脚尖踞起，目的是减小事故对人身的冲击。而在高层建筑物发生火灾和水灾时，禁止乘坐电梯逃生。
②消防队的救援。消防队员要在接到求助电话后迅速赶往现场进行事故救援，第一时间展开救援。事故发生后，要迅速上报相关单位，消防队员到达现场后，救援工作要迅速展开，积极对被困人员的心理安慰和疏导，消除其紧张情绪，使其积极配合救援。救出轿厢后若发现有乘客晕厥、神志昏迷（尤其是老人或小孩），应立即现场抢救及时送往医院。救援结束后，要暂停使用电梯，设置好禁止使用电梯警示标志牌。
电梯使用管理单位应当根据本单位的实际情况，配备电梯安全管理员，落实每台电梯责任到人，配置必备的专业救助工具及24 h不间断的通讯设备。电梯维保单位应当建立严格的救助规程，配置专业工具和专业队伍和专业人员，健全应急预案。消防部门还应建立相应的应急联动机制。
2.3 电梯事故中的责任赔偿
一旦电梯事故发生，救援以后应该积极进行善后工作，做到三不放过。电梯事故原因要追查清楚，如果安全管理员存在过错的，要责任追究到底。维保人员存在疏忽大意、漏检等责任的，依法还要追究其刑事责任。另外，积极进行事故后的赔偿安抚工作，主动沟通协调，给受伤或被困人员以最大补偿。
3 结 语
总之，随着使用电梯的乘客越来越多，社会舆论对电梯安全性的关注度日渐提高。本文是从苏州申龙电梯股份有限公司制造安装使用的几起电梯安全事故思考，简单分析了电梯事故的原因、事故的预防和应急救援措施，以及事后积极责任赔偿。为了确保电梯乘客安全，必须严格落实相关责任，使用单位管理到位，维保单位服务到位，加强电梯安全知识讲座做好宣传培训，提高乘客安全意识和自救能力，监督监察检测维护保养到位，最大程度地预防电梯事故的发生。另外，在电梯设计、制造、安装、维保中，以乘客为本，多考虑乘客的使用感受，重点完善电梯的安全保护系统，使电梯更好的为人民服务。
参考文献
[1] 江水旺.浅谈电梯事故的应急救援方法[J].科学与财富，2012，（7）.
[2] 陈仕俭，肖锋.浅谈电梯事故的原因及应急救援措施[J].安全知识，2012，（3）.
