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雷锋评价范文1
【关键词】 类风湿关节炎；痹；五藤饮；疗效评价
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要特征⑴，目前治疗上西药多采用非甾体抗炎药（NSAIDs）、慢作用抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素（GCs）以及生物制剂，副作用大且仍有较多患者病情反复。为探讨中医药对该病的治疗临床效果，我们将2009年1月至2009年12月收治的55例类风湿性关节炎患者随机分为两组，治疗组采用MTX联合中药协定口服方五藤饮治疗，对照组采用西药常规治疗，对两组疗效进行了对照观察，现将观察结果总结报告如下。
1 材料与方法
1.1 病例选择 病例为2009年1月至2009年12月我科收治的55例RA患者。入选标准：⑴诊断明确，符合1987年美国风湿病协会（ARA）类风湿关节炎分类诊断标准⑵；⑵疾病处于活动期，临床表现至少符合以下5项中的4项：包括：①：晨僵时间≥60min；②关节肿胀数≥3个；③关节压痛数≥8个；④静息状态下关节中等程度的疼痛；⑤血沉＞30 mm/h；⑶所有患者保证观察期间的治疗与随访，同意接受调查，并签署知情同意书。排除标准：①不符合上述纳入标准者；②晚期患者，关节严重畸形，关节功能IV者；③合并其他风湿疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎、骨关节炎等患者；④合并心、脑、肝、肾等严重疾病者；⑤对甲氨蝶呤过敏者；⑥严重贫血、白细胞数低于4*10^9/L、血小板低于正常者；⑦胃、十二指肠溃疡活动期；⑧妊娠或哺乳期妇女，精神病患者；
1.2 分组 依据患者就诊时间（单周进入治疗组，双周进入对照组），随机分为治疗组和对照组。治疗组29例，对照组26例，两组患者一般情况（性别比例、年龄、病程、压痛关节数、肿胀关节数）差异均无统计学意义，两组间具有可比性（见表1）。
表1 两组患者一般情况比较
1.3 治疗方法 治疗组：甲氨蝶呤（MTX）10mg，口服，每周1次；同时服用五藤饮。该方药组成：雷公藤9g（先煎90分钟）、忍冬藤24g、青风藤12g、络石藤15g、南蛇藤15g、苍术9g、薏苡仁30g、稀签草18g、白芍15g、丹参15g、晚蚕砂15g、白附子9g、全蝎5g、地龙15g、炙甘草6g。水煎服，每日1剂，早、晚2次饭后服用。服药期间注意节制饮食，忌辛辣、肥甘厚味、烈酒琼浆、茶水之品。对照组：单纯西药治疗，甲氨蝶呤（MTX）10mg，口服，每周1次。两组均以30天为1个疗程，3个疗程后评定疗效。治疗期间不加用其他药物，不辅助其他物理治疗方法。已用激素治疗的患者依据病情按激素减量原则逐渐减量至维持量。
1.4 观察内容与方法
1.4.1 关节疼痛、肿胀程度 关节观察参照ACR建议的28个关节：包括患者双侧肩（2个）、肘（2个）、腕（2个）、掌指（10个）、拇指指间（2个）、近端指间（8个）、膝（2个）关节疼痛数目、关节压痛指数和肿胀指数。关节压痛指数评定：0度：无压痛；I度：轻度压痛，患者回答有痛；Ⅱ度：中度压痛，病人尚能忍受，但有皱眉不适等；Ⅲ度：重度压痛，压挤关节时病人很痛，将手或肢体抽回。关节肿胀指数评定：0度：无肿胀；I度：关节轻度肿胀，皮肤纹理变浅，关节的骨标志仍明显；II度：关节中度肿胀，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显；Ⅲ度(3分)：关节重度肿胀，皮肤紧，骨标志消失。
表2 两组患者观察期前后临床指标比较(x±s)
注：与治疗前比较，P
1.4.2 晨僵持续时间 记录患者前一日晨起时出现关节僵硬感到完全消失所需要的时间。
1.4.3 实验室指标 血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、血尿常规、肝肾功能。以上指标均由本院检验科测定完成，并参照《全国临床检验操作规程》中相关正常参考值范围⑶。
1.4.4 疗效评定标准 参照1995年美国风湿病协会（ACR）推荐的病情改善标准⑷，用ACR20计算病情改善程度。比较治疗前后关节压痛指数、肿胀指数及ESR、CRP、RF等相关指标的改善程度。关节压痛指数、肿胀指数等临床相关指标改善程度按以下公式计算：改善程度（%）=（治疗前值-治疗后值）/治疗前值X100%。ESR、CRP、RF改善程度按以下公式计算：改善程度（%）=（治疗前值-治疗后值）/（治疗前值-正常值）X100%。治疗后关节压痛指数、肿胀指数及ESR、CRP、RF等相关指标的改善率≥20%定义为有效。
1.5 不良反应 记录观察期间药物不良反应的性质、发生时间、严重程度及预后转归。
1.6 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行分析。两组患者一般情况比较，性别比例分析采用Fisher’s test，计量资料包括其他状况资料比较（年龄、病程、压痛关节数、肿胀关节数等）以及治疗前后两组临床和实验室指标的对比采用t检验，计数资料中两组治疗ACR20有效情况比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 临床症状、体征参数比较 从表2可以看出，治疗组与对照组在治疗3个月后，关节疼痛数目、关节压痛指数、关节肿胀数目、关节肿胀指数和晨僵时间均较治疗前明显改善。治疗后两组间对比，差异有统计学意义。
2.2 实验室指标比较 从表3可以得出，治疗前后对照组ESR、CRP、
RF虽有所下降，但差异无统计学意义。治疗组上述指标下降明显。治疗后两组间对比，差异有统计学意义。
表3 两组患者观察期前后实验室指标比较(x±s)
注：与治疗前比较，P
2.3 有效率比较表4显示，观察结束时治疗组ACR20有效率为22/29，对照组11/26，治疗组明显高于对照组。
表4 两组患者观察期ACR20有效率比较
注：两组有效率比较，P
2.4 不良反应观察 对照组用药后有3例出现胃部胀闷不适、恶心欲呕，考虑为甲氨蝶呤的消化道反应，经对症治疗后缓解不影响继续治疗。治疗组无不良反应发生。肝肾功能、血常规及尿常规两组在观察期前后均未发现明显异常改变。
3 讨论
RA属于中医学“痹”范畴。《素问・痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”指出风寒湿邪是本病的病因。《黄帝内经》还认为“所谓饮食居所，为其病本。”可见痹病的产生又与饮食和生活起居环境有关。我们认为福州地处南方，天气以湿热为主，寒湿之邪多从阳化热，致风湿热邪流注关节，浸血脉，闭塞经络，影响气血运行而发为痹证。故治疗上当以祛风清热除湿为主、佐以活血通络止痛。中药藤类植物多为祛风除湿之良药。方用雷公藤祛风清热除湿、活血通络止痛，虽本品有大毒，但只要正确炮制、合理用量，可使其减毒增效，事半功倍；配以忍冬藤、青风藤、络石藤祛风湿、通利关节、通一身之筋脉；稀签草、晚蚕砂、南蛇藤祛风湿、强筋骨；苍术清热健脾利湿；薏苡仁祛除肌肉筋骨之湿热；丹参、白芍活血祛瘀、养血止痛，起到“治风先治血，血行风自灭”的作用。另考虑外湿内侵日久，湿邪积聚为痰，留驻关节，久病从瘀从络，经脉不畅，故予白附子祛风痰湿痹、通血脉经络，全蝎、地龙搜剔筋骨、通气血、畅经络、除顽痹。正如叶天士云：“搜剔经络之风寒痰瘀莫如虫类。”同时由于虫类药多辛燥宣散、性味刚烈有小毒，有耗血伤阴之弊，故配以白芍养血滋阴之品以制其弊、增其效。最后佐以炙甘草健脾养胃、调和诸药。综观全方，辨证用药配伍得当，药到痹痛除、诸症愈，故常奏良效。
临床治疗RA时将中医辨证论治与西医早期使用慢作用药物相结合应用，既发挥了甲氨蝶呤作为一种高效改善病情药物的独特作用，又突出了中医恢复机体阴阳平衡的治疗效果，二者具有良好的协同互补作用。另外，中药准确合理的应用，有助于患者调节机体免疫力、保护关节功能、防止骨质破坏，且毒副作用相对较小，可减少治疗过程中消化道溃疡出血、骨质疏松、股骨头坏死、关节畸形等并发症发生，对巩固临床治疗效果具有重要作用，从而降低复发率，提高患者的远期生活质量。
炎症反应是导致RA诸多症状和不良后果的主要原因。关节损害及功能障碍是RA最主要的不良后果。因此只有根除炎症，才能使病情缓解、有效阻止关节损害。本研究证实了中药五藤饮联合甲氨蝶呤对类风湿性关节炎具有较好的抗炎疗效，对RA患者症状、体征及血清CRP、ESR、RF有明显改善作用，且安全可靠，值得推广应用。
参考文献
［1］施桂英，栗占国.关节炎诊断与治疗[M].1版.北京：人民卫生出版社2009；202.
［2］Amett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al.The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum， 1988，31（3）:315-324.
雷锋评价范文2
关键词：类风湿关节炎；早期诊断；经验
类风湿关节炎（ rheumatoid arthritis，RA） 是一种自身免疫性疾病，常以多关节的慢性关节炎为主要表现，如晨僵、关节肿胀、疼痛、皮下结节、关节侵蚀、关节畸形等[3]。我国类风湿关节炎的发病率约为0.32～0.36%，女性发病率明显的高于男性，30～50岁和60～69岁为本病的两个高发年龄段。药物治疗原则包括早期诊断、早期治疗； 联合用药； 长期观察。早期诊断是改善预后的关键因素[4]。类风湿关节炎一旦发病，如不积极正确治疗，几乎100%的致残率[5]。通过积极正确的治疗，绝大多数类风湿关节炎患者的症状是能够得到控制的，很大程度的改善了疾病的预后。类风湿关节炎的早期诊断一直以来都是一个难题，虽然美国风湿病协会和欧洲抗风湿病联盟均有提出类风湿关节炎的诊断标准，但是依然各有弊端。
1两种诊断标准的对比
1987年美国风湿病协会的分类标准主要依据患者病史、体格检查、实验室和影像学检查的资料，进行综合评估，主要用于区分其他风湿病。且其纳入的研究对象平均病史在7年左右，对于早期患者，其敏感性较低。大量的早期关节炎患者不能够早期明确诊断而延误治疗，影响患者的预后。新标准剔除了症状持续6w以上及对称性关节肿胀，敏感性较1987年分类标准的敏感性高。在病程较短的情况下，2009标准可以更多的剔选出患者，但其特异性较1987年分类标准降低，存在过度诊断的缺陷同时也出现了更多的误诊率。
2向阳教授简介
导师向阳，男，医学博士，曾留学日本，湖北省风湿病学会委员。从事风湿病临床20余年，回国后领导建立了省重点科室风湿免疫科及省重点风湿病免疫干预实验室，承担并完成了多项各级科研课题。笔者根据近两年来有幸跟随导师向阳教授在门诊行医，受益匪浅。闲暇之余总结个人心得体会，以供探讨。
3类风湿关节炎诊断经验
跟随导师门诊近2年的时间发现，在类风湿关节炎的诊断中我们更倾向于使用ACR和欧洲抗风湿病联盟（ EULAR ）2009年的RA诊断标准和评分系统来对患者做出诊断和评价。笔者在不断的临床学习中总结了如下的诊断经验：
3.1同时出现了近端指间关节、掌指关节肿痛的或者腕关节肿痛的，不论关节数目和有无明确影像学变化，都必须高度怀疑类风湿关节炎。我们将类风湿关节炎的诊断分为必要条件和相关条件，必要条件分为至少一个关节肿胀和确切的滑膜炎；相关条件包括① 血清学：抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）和类风湿因子（ RF）；②受累关节的种类和数量；③滑膜炎的病程；④急性血象反应： 红细胞沉降率（ ESR）和C- 反应蛋白（CRP）。这样我们通常将满足必要条件并且有明确的x线指征的患者直接诊断为类风湿关节炎。对于没有x线指征的进入2009年新标准提出的评分系统，将≥6分的患者诊断为类风湿关节炎。
3.2仅仅只有远端之间关节肿胀、疼痛的不论关节数目，都不是类风湿关节炎。类风湿关节炎侵犯关节顺序大致按照早期侵犯近指关节、掌指关节、腕关节逐步至肩关节、膝关节；晚期至肘关节和下颌关节的规律发展。类风湿关节炎侵犯远指关节的情况基本上不会出现，而大多数的手骨关节炎患者表现出来的是远指关节的肿痛，有的患者还会出现典型的赫伯登结节和布夏尔结节。
3.3关节疼痛、晨僵病程短或者断断续续的；晨僵持续时间小于30min的类风湿关节炎可能性小。类风湿关节炎（RA）是由于机体免疫系统功能紊乱，激活了机体自身的各种炎性因子和效应细胞的一种炎性关节炎。炎性关节炎造成的疼痛、晨僵一般来说较骨关节炎等疾病引起的晨僵要重，并且只要炎症存在这些症状就持续存在。因此，类风湿关节炎引起的关节肿胀、疼痛和晨僵一般来说是持续性的疼痛，疼痛时间较长；伴随的晨僵时间大多在30min以上。
3.4类风湿因子RF和抗CCP抗体是类风湿关节炎诊断中两个重要的血清学指标，联合检测RF和抗CCP抗体对早期诊断类风湿关节炎有非常重要的意义。RF的敏感性高特异性低，抗CCP特异性高敏感性低。常会忠[6]等对12例类风湿关节炎患者和153例非类风湿关节炎患者做了对比研究，发现RF和抗CCP抗体结合起来可以避免类风湿因子低特异性而导致误漏诊，提高了抗CCP抗体的敏感性，提高了类风湿关节炎诊断正确率。在临床工作中，对于类风湿关节炎的早期诊断建议常规检查RF、抗CCP抗体。
3.5类风湿关节炎预后与抗角蛋白抗体AKA、抗核周因子AFP、抗CCP抗体有非常密切的关系。为了早期判断类风湿关节炎的预后，我们通常要求患者检查抗角蛋白抗体AKA、抗核周因子AFP、抗CCP抗体等。这些指标往往与类风湿关节炎的预后呈正相关关系。韩彤昕[7]等首都医科大学附属儿童医院的风湿免疫病房住院治疗的76例幼年类风湿关节炎患儿及54例非幼年类风湿关节炎患儿进行了观察研究联合检查对判断疾病的活动度、病理损害程度和预后有临床意义。但是目前暂时没见到对成人类风湿关节炎预后评估的报告。
4类风湿关节炎疾病活动度的判断
类风湿关节炎的患者因为免疫功能的紊乱通常会导致血液系统的病变，如白细胞、红细胞减少，血小板增多。血常规不仅能看到白细胞的变化，而且能知晓患者是否出现了贫血或者有血小板变化。血沉（ESR）和C- 反应蛋白（CRP）均为非特异性的炎性指标，能够反应关节炎的情况。由于CRP能对身体的炎症做出迅速的反应，因而我们在临床中往往将此三项检查加上RF定量作为评价类风湿关节炎活动度的必查项目。临床中我们发现持续高滴度的RF阳性和ESR、CRP长期不降的患者往往类风湿关节炎进展快、预后差，这与国内国际的研究结果是一致的。
5结论
目前国内并不是所有的医院都有风湿免疫科，甚至很多三甲医院都没有风湿免疫科，更谈不上有专业的风湿免疫科医生。在没有风湿免疫科的医院，绝大多数的类风湿关节炎的患者首诊科室为骨科，骨科对类风湿关节炎诊断的正确率非常低。中华医学会风湿病学分会的一项针对类风湿关节炎诊治现状调查发现，43.3%的类风湿关节炎患者因被误诊耽误病情。叶志中[8]等人对深圳市类风湿关节炎的流行病学调查也显示误诊率约为35%。总结学习风湿病专家的临床经验，对于提高风湿病的诊断及对风湿病的病情活动判断有非常重要的意义。
参考文献：
[1]Arnett FC，Ed worthy S M， Bloch D A， et al.T he American rheum at ism association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，1988，31（3）：315-314.
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[6]常会忠，张加玲.抗CCP抗体和类风湿因子对类风湿关节炎诊断意义[J].中国热带医学.2011，（05）：95-96.
雷锋评价范文3
[关键词] 能源；工程项目；风险评价；支持向量机；CART决策树
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2015. 05. 066
[中图分类号] TP183 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2015）05- 0133- 05
0 引 言
能源作为国民经济的支柱和社会发展的强大动力，是各产业运营的保障，能源类项目的兴建也受到了广泛关注。
目前我国正处于能源类工程项目扩张建设时期，较短时间内大量工程密集开工。由于大型工程类项目普遍具有一次性等特征，项目中的风险管理变得尤为重要。随着各大能源类工程项目建设规模的不断增大，风险所导致的损失程度也越来越惊人，建设过程中所涉及的不确定因素也日益增多。能源类项目因其产品的特殊性和环境的复杂性，不确定因素更多，潜在危险更加难以预测。如何充分认识项目中的风险并对其加以分析和评价对项目投资决策和建设至关重要，因此，迫切需要加强对大型能源类工程类项目建设过程中的风险管理。
国内外学者分别对能源类项目的风险管理和风险评价方法做了一定研究。能源类项目的风险管理研究始于20世纪中后期，Crayson首次将风险分析方法引入到石油工程项目中。R.Dahlgren（2003）将电力市场风险管理方面的文献大致归为7类，即：一般风险评估概念、竞价决策、电价预测、套期保值方法、电源规划、市场分析以及市场运行。Sergey P.Kolos，Ehud I.Ronn（2007）通过现货和期货价格来评估能源市场价格风险，证明了萨缪尔森效应。Dashan Huang等（2009）在原油的VaR模型基础上，介绍了一种新的指数加权移动平均模型，用来评价石油的市场价格风险。Nguyen（2007）在大量问卷的基础上对越南的石油和天然气项目进行研究，提出了一系列的重要风险因素，包括项目周期长、设计差、项目小组的组织能力差、投标失误和与业主沟通问题等。朱伟 等（2000）对石油工程项目投资阶段的风险进行了评价，从外部环境风险和内不可控制风险两方面来进行风险划分，包括资源风险、市场风险、金融风险、社会风险、完工风险、经营管理风险和人员风险等。杨立东（2007）以哈尔滨石化分公司的MEK项目为实践对象，分析了该项目在建设、技术、生产、市场、财务和环境方面的风险因素，并分别提出了相关的风险防范措施，对石化工程项目的风险管理具有一定的参考作用。黄国英（2011）对能源类项目的投资风险进行研究，运用因子分析法提出了大型能源类项目的风险评价指标体系，从经济政策、资源、技术、环境和管理等角度分析其投资阶段的风险因素。
综合前人的研究结果，虽然对工程类项目的风险管理研究较多，但是以大型能源类项目为研究对象，针对其共性特征进行风险管理研究的文献较少。另外，现有文献对项目的投资风险研究较多，但其指标体系较少涉及工程项目建设过程中的风险因素，因此，对能源类工程建设期内的风险进行管理，建立相应的风险指标体系有待做进一步研究与完善。
对项目的风险评价方法从定性和定量的角度一般可分为多种，主要有决策树法、LEC（作业条件危险性评价法）、AHP（层次分析法）、模糊综合评价法、敏感性分析法、蒙特卡罗法、人工神经网络风险评价法、基于模糊相似优先的范例推理方法和SVM（支持向量机评价法）等。国内外多名学者对这些方法在项目风险评价中的应用进行了探究。Steven Pender（2001）和Hyo-Nam Cho（2002）提出运用通过风险测量、敏感性分析、概率分析和模拟技术等方法对风险出现的后果和概率及分布进行定量分析，为后来学者的研究起到指引作用。Prasanta Kumar Dey（2002）对大型建设项目中成本、工期、质量的风险评价进行研究，并将层次分析法和决策树法组合运用到实证分析中。Franck Marle等（2010）基于风险因素之间的相互作用对复杂项目中的风险评估进行研究，提出了可以识别两风险因素之间相互关系的风险结构模型（RSM），并用来解决项目风险聚类问题。张俊玲 等（2004）对工程项目投资风险进行了分析，建立了房地产工程项目的评价指标体系，包括政策、城市规划、社会、市场、财务、金融、经营管理、营销策略、项目控制、实施技术、自然条件和区位条件12项风险，并应用BP神经网络建立风险模型进行实证研究。张丽霞，施国庆（2005）应用该指标体系，使用支持向量机（SVM）的方法对工程项目风险进行预测，但指标权值问题有待进一步探究。王翔 等（2011）对项目风险做了进一步研究，将Labroche（2002）提出的蚁群簇聚类方法（AntClust）应用到工程风险评价中，并采用前文的指标体系和数据进行实证，测试结果一致，并解决了应用SVM方法在参数选择中的问题。孙宾 等（2010）和孙军（2010）分别对模糊综合评价法进行研究，前者利用改进的模糊综合评价法对火电项目的投资风险进行了评价，利用加权平均法确定综合评价指标的计算，并将熵权法对权重的计算进行改进；后者对ERP厂商选择外包合作伙伴进行了风险评估研究。段利东（2010）对火电厂建设项目运营初期的风险进行评价，构建了建设期风险、政策性风险、运营过程风险、财务风险、环保风险、财务风险和可持续发展风险的指标体系，运用模糊综合评价法和层次支持向量机对风险进行评价，并提出了相应的规避建议方案。程铁信 等（2010）将CART决策树应用到水利项目招投标阶段的风险评价中。陈景辉（2011）将AHP法与G1法相结合对指标体系进行综合赋权，但是G1法对AHP法的改进仅是不需一致性检验从而降低复杂性，因此这种赋权法意义不大。
综上所述，神经网络、支持向量机等方法可以获得较好的预测效果，但只能得到最终的风险值，无法对风险影响因素进行识别；决策树等方法虽然直观性和可解释性较好，但泛化能力较差。并且神经网络方法和决策树方法都需要大量的样本数据作为基础，在样本较小的情况下适用性较差。因此，当实际项目中无法获得足够大的样本数据时，如何将定性方法与定量方法相结合，并得到直观解释结果的风险评价方法尚有待进一步研究。
本文在前人研究的基础上，综合国内外参考文献的指标体系和大型能源类项目的共性特征，建立了相应的全面风险评价指标体系，并在该指标体系基础上提出了SVM和CART决策树相结合的综合评价方法，该方法可以有效地将方法的泛化性和可理解性相结合，从而为决策者提供风险决策支持。
1 大型能源类工程项目风险评价模型
1.1 能源类工程项目风险指标体系的建立
本文采用专家调查法与统计分析法对工程项目的风险因素进行识别。首先通过与从事多年项目管理研究的学者和具有多年大型工程项目实际管理经验的专家进行研讨，并查阅总结相关文献，对风险因素进行了初步识别和归类，进而设计并发放了风险调查问卷，识别项目中可能存在的风险。
1.1.1 自然风险
自然风险主要是指施工项目中可能遇到的各类与人类活动无关的风险，这类风险往往破坏性大且后果严重，一般可分为可预测性风险和不可预测性风险。可预测性风险包括台风、暴雨、暴雪等可以提前预知的自然灾害；不可预测性风险包括洪水、地震、火山爆发、泥石流等难以事前预知的自然灾害。
1.1.2 社会风险
社会因素主要指社会政治经济等宏观环境对项目的影响。①产业政策影响：由于能源类项目是申报并批复后开展的大型工程类项目，项目实施情况与能源产业的相关政策密切相关，国民经济计划的调整、政府扶持产业导向的变化等都会对项目产生影响，严重时可能会导致已开工的项目难以继续进行，进而造成不可弥补的经济损失。②行业标准变化：行业标准是指该行业内统一使用的标准规范，这些标准的变化实施必然将对有关的项目在施工或验收方面产生影响。③利率税率变动影响：利率和税率的变动会对项目的资金周转等产生影响，继而产生成本方面的风险以及企业内部相关的财务风险，这些都会对能源类项目产生影响。④汇率变化影响：汇率变动可能会对进出口原材料的价格产生影响，导致工程收益发生变化。⑤市场价格变化：能源类产品价格的变动会影响能源市场的需求和收益，能源类工程项目也与其密切相关，具体表现为石油价格变动、电价变动等。据美国国家能源部统计，石油价格年均波动为37.8%～48.5%，电价波动高达359.8%，而我国发改委在近些年对成品油价格进行了多次调整，波动频率和幅度均较大。⑥通货膨胀：通货膨胀可能会对原材料的采购价格产生影响，进而对工程的成本和收益产生影响。⑦：主要指由某些特定矛盾激发导致特定人群临时聚集对社会造成负面影响的群体活动，这些事件会对项目的正常施工、工程进度等产生阻碍。
1.1.3 技术风险
包括项目施工和工艺中所涉及的技术，本文主要从以下几方面来进行分析：①勘测设计技术：对施工现场环境的勘测是项目得以顺利进行的保证，使用成熟的勘测技术实时监控现场条件的变化将对项目产生重要的影响。②技术选择风险：能源行业对技术依赖性大，技术和工艺的先进性和实用性直接影响了工程的生产效率和产品品质，例如水电、火电项目需要对热负荷预测、发电技术进行选择，石化项目对锅炉方案、催化裂化等技术进行选择。③施工技术难度：在对技术进行选择后，项目中具体技术的实施难度成为项目的主要风险因素，容易造成严重损失，需要对其进行严格控制。
1.1.4 资源风险
资源主要是指项目实施过程中的各项投入，主要包括人力、物力和财力等。①施工人员风险：施工队伍是项目的具体实施者，其到位情况对项目的进度产生影响，而施工人员的素质直接影响工程的效率和质量，是项目的重要人力资源保障。②设备风险：能源类项目因其行业的特殊性，涉及的大中型复杂设备众多，例如电力行业的三大主机、热控、辅机等，石化行业的油罐、储罐、排水阻油设备等，这些设备的良好管理直接影响其生产效率和使用寿命。③物资供应风险：工程物资需求量众多，物资的短缺或运输的延误会对项目的进度产生严重影响，需要与供应商做好沟通协调以保证物资的正常供应。④资金风险：大型工程项目投资额大，资金占用时间长，项目资金主要来自自筹经费、政府款项、合作方投资，以及融资获得的资金，可靠的资金来源是项目得以顺利完工的重要经济保障。
1.1.5 组织管理风险
企业的内部运营会直接影响项目的成败，包括企业的组织结构、管理者决策、相应制度、风险意识等。①财务绩效风险：企业的财务绩效情况影响项目的资金、物资等供应，对企业的资产负债表、现金流量表和利润表要严格监控，维持良好的财务状况。②组织运营风险：企业整体的组织结构影响着企业的运营管理，包括企业管理职能部门的划分，人员的组织和协调、决策的制定和实施、参与方的沟通和配合等。③法务合同风险：工程项目从招投标到最终的完工都涉及一系列的相关法务合同，涵盖了承建、工期、责任、资源等多方面，与项目管理重要因素都密切相关，对于风险责任的界定有重要的意义。④信息管理风险：现代项目均采用相关项目软件如P3软件等，进行进度、成本、质量等多方面的管理，有效地帮助项目方进行信息管理，保持信息的及时性、准确性和安全性有助于项目的实施和决策制定。
1.1.6 进度风险
进度是工程项目管理三大基本要素之一，是工程中需要严格计划控制的重要因素，大型能源类工程项目能否按时完工涉及每一个分包工程和子工序的进度控制。本文主要选取总进度完工风险和关键工序完工风险作为衡量指标，其中，总进度完工风险通过计算实际进度与计划进度的差值来进行衡量，关键工序完工风险通过计算关键工序实际进度与关键工序计划进度的差值来进行衡量。
1.1.7 成本风险
成本是项目经济因素的一个方面，前面已对资金供应等进行了讨论界定，这里的成本风险主要指工程款项的使用情况，即工程预算费用是否超支、成本控制情况等，主要通过计算成本绩效指数来衡量。
1.1.8 质量风险
工程项目的质量主要包括完工工序的合格情况和项目的安全质量等。
1.1.9 可持续发展风险
工程项目是一个长期建设使用运转的主体，在对其风险进行评估时，也需考虑其社会效益和环境效益，以及为投资企业创造的价值。本文主要从社会影响（即工程项目对社会环境造成的破坏）、企业收益风险（如水电、火电项目的持续供电风险，石化项目的产能风险）、环境风险（即项目产生的废水、废气、废渣等对环境造成的污染和项目施工造成周围环境稳态的破坏）3个方面进行风险衡量。
根据前面的风险识别和专家咨询，本文综合国内外参考文献的指标体系建立了大型能源类工程项目的全面风险评价指标体系，其中包含9个一级指标和31个二级指标，具体见表1。
1.2 基于SVM和CART的风险评价方法
支持向量机作为机器学习的算法，具有更强的泛化能力，却因为其黑箱性而难以理解，而决策树算法因为分类结果显示为树型结构而具有良好的可理解性，但其泛化能力却比不上支持向量机。因此，本文将这两种算法相结合，首先使用支持向量机来预处理训练样本，然后再使用CART决策树算法来处理预处理后的样本并生成决策树，从而得到直观的风险分析图。
对于决策树方法，算法处理的有效样本数越多，那么算法对于特征空间的覆盖率将越大，即泛化能力更强。本文通过前文建立的SVM模型，采用可重复采样方法（Bootstrap Sampling）来对样本进行扩大，作为CART决策树模型的输入。这种方法增加了分类器集成的差异度，从而提高了泛化能力，主要有以下两个原因：一是利用支持向量机的泛化能力预处理原始训练集，使新的训练样本集包含了更多有助于预测分类的信息；二是从同样的样本集中，随机生成特征向量的方法提高了有效样本的数目，使得样本数得以满足决策树的训练要求。
本文将样本集中各项目风险因素的分值作为模型的输入，将项目的风险值作为模型的输出，对模型进行训练，得到决策树。CART决策树在众多属性中选择Gini系数最小的一个或多个属性作为树节点的分裂变量，把测试变量分到各分支中，重复该过程建立一棵充分大的初始分类树，然后用剪枝算法进行剪枝，得到一系列嵌套的分类树，最后用测试数据进行测试从而得到最优分类树。
本文的模型建立过程按以下步骤进行：
（1）对问卷数据进行处理，建立样本特征集S；
（2）选定部分样本作为模型训练集S1，剩下的样本作为模型测试集S2建立SVM分类模型M1；
（3）使用训练集S1对模型M1进行训练，选定SVM模型M1相应的核函数K（xi，x）和参数；
（4）用测试集的数据S2对SVM模型M1进行测试，测验证模型的精度；
（5）用训练好的SVM模型M1来生成新样本集S′，综合S和S″形成新的样本集，作为决策树模型的输入；
（6）使用样本集S″来建立决策树模型M2，整个算法的最终显示结果为决策树。
1.2.1 建立特征集
通过对项目风险的评价，可以得到各二级指标的具体分值和项目总体风险值，因此，可以构建基于大型能源类项目风险指标体系的样本特征集S。
1.2.2 SVM模型训练
本文利用Matlab 7.1建立模型。在众多SVM软件中，台湾大学林智仁等人开发的LibSVM软件包较为简单、易用，且快速有效，故选用LibSVM 2.91-1来进行建立模型。
设有n个项目数据，第i个项目中第j项指标中的评分为tij，该分值与权重ωj的乘积为rij，风险值为Ri，可以构建训练样本集S1，包括输入样本P和输出样本Q。
在训练中，需要确定模型的惩罚因子C和核宽度σ。目前还没有一个较有效的方法来确定这类参数，本文使用svmtrain内建的交叉验证法Cross Validation来进行参数选择，构建C-SVC模型如下：
1.2.4 基于Bootstrap Sampling的样本扩大
利用已建立的模型，本文通过Matlab来随机生成样本集，该样本集中含有m个项目各风险指标的分值，分值范围与前文的评分规则一致，这些分值与权重ωj相乘后即得到新的输入样本集P′：
将P′输入到已建立的SVM模型中，即可得到新的输出样本集Q′：
这些新样本集S′与原有样本集S即构成了新的样本集S″。
1.2.5 建立CART决策树模型
本文使用Matlab的treefit工具箱来建立CART决策树模型，以前文建立的样本集S″来对模型进行训练和测试，其中风险因素作为模型的输入，风险类型作为模型的输出，最终结果为显示决策树t，该树可以用来解释风险结果的相关规则。其中CART决策树的分支规则如下：在众多属性中选择Gini系数最小的一个或多个属性作为初始根节点，将测试变量分到各个分支中，然后重复该过程建立一棵充分大的树，并利用测试数据计算模型精度。
2 实证研究
2.1 数据获取
本文通过问卷调查的方式来确定指标体系的权重和风险评价值，该问卷主要分为3个部分：①项目的基本信息；②风险指标重要性的评判；③项目风险评分。
在初期调研中，共发放问卷50份，回收问卷34份，其中有效问卷28份。
2.2 基于SVM和CART的项目风险评价
2.2.1 建立特征集
利用问卷的28组数据，建立初步样本特征集S。在初步数据集的基础上，利用前面章节建立的指标体系权重对数据进行处理，结果作为模型的输入数据。其中，23组项目数据作为训练样本，5组项目数据作为测试样本。
2.2.2 SVM模型训练
本文使用LibSVM中的svmtrain来训练样本，产生Model文件，这就是我们建立的模型。在训练过程中对模型的惩罚因子C和核宽度σ，即确定SVM模型中的c和g，通过svmtrain内建的交叉验证法Cross Validation来进行参数选择，最终结果显示，当C=60，g=0.8时，模型的精度达到了86.4%，预测效果较好。
2.2.3 SVM模型测试
下面使用前文中测试组的5组项目数据样本来进行测试，预测结果见表3。
结果显示，这5组测试集的数据全部预测成功，预测精度达到了100%。
2.2.4 基于Bootstrap Sampling的样本扩大
利用已建立的模型，本文通过Matlab来生成80个新样本S′，这些样本与前文的28个样本共形成108个样本，作为CART决策树模型的输入S″。
2.2.5 建立CART决策树模型
以前文建立的样本集S″来作为模型输入，首先选取S″中的98组数据来建立训练测试集traindataset，用剩下的10组数据建立测试数据集testdataset，通过调用treefit函数来建立决策树模型，通过调用treeval函数来利用建立好的模型进行预测，并计算分类精度DT_mean和DT_var，最终显示树结果如图2所示。
该决策树的精度为90.00%，var值为0.1，预测效果较好。
通过该结果分析可知，影响大型能源类项目风险的主要风险因素包括技术选择风险、预算超支风险、勘测设计的工作深度――现场条件的变化、通货膨胀、环境风险等风险因素。
2.3 对比分析
本文结合SVM和CART决策树算法的结果，采用两种方法进行对比分析。方法一是结合BP神经网络和CART决策树的方法；方法二是仅使用CART决策树方法进行分类。
2.3.1 基于BP神经网络和CART决策树算法的项目风险评价
本文通过建立BP神经网络与CART决策树相结合的算法来与前文的算法进行对比，初始数据集同样选用S，通过Matlab神经网络工具箱建立BP模型， 经调试，建立了31个输入节点， 8个中间节点和1个输出节点的神经网络模型，训练次数设为
1 000，目标值为le-3，使用BP神经网络模型来生成80个新的样本，将这108个样本作为决策树的输入。决策树的训练样本和测试样本数量设置与前文一致，最终显示树结果如图3所示。
该决策树的精度为70.00%，var值为0.233 3，预测效果比SVM与CART决策树相结合的方法差。
2.3.2 基于CART决策树的项目风险评价
考虑仅使用CART决策树算法来对样本进行训练和测试的情况，测试数据集为S，同样选用23组数据来进行训练，5组数据来进行测试，最终结果显示如图4所示。
该决策树的精度为80.00%，var值为0.20，预测效果比SVM加CART决策树方法差。另外，此棵决策树最终只显示两个风险指标作为影响因素，进一步说明了决策树在小样本时的解释实用性较差，需要基于大量数据才能得出更好的解释效果。
3 结 论
本文在能源类工程项目大量兴建的背景下，对大型能源类工程项目建设过程中的风险因素进行识别和分析，并建立了相关的风险评价模型，总体来看，主要开展了以下3个方面的工作：
（1）从大型能源类项目风险管理和风险评价方法两个方面对前人的研究进行综述，并在此基础上提出大型能源类项目的风险评价指标体系，从自然风险、社会风险等多个角度对项目中的风险因素进行具体识别。
（2）基于小样本情况提出了SVM和CART决策树相结合的综合风险评价方法，并通过问卷调查的方式，获得了涵盖石化、火电、水电等相关能源类项目的数据，最后利用SVM较强的泛化能力和CART决策树的可理解性来对项目风险进行评价，从而为项目管理者对该项目的风险识别和评价提供了重要的参考依据。
（3）将本文提出的方法分别与CART决策树、神经网络与CART决策树相结合的方法进行对比分析，结果显示，本文的方法在分类精度和模型的可解释性方面均优于其他两种算法。
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雷锋评价范文4
目的 分析西安市PM2.5中12种金属和类金属元素的污染特征，并评价其人群健康风险。方法 2018年在西安市莲湖区和雁塔区的两个监测点每月定期采集PM2.5样品，检测样品中锑、铝、砷、铍、镉、铬、汞、铅、锰、镍、硒、铊12种金属和类金属元素的含量。检测结果按照不同区域、季节统计分析和评价。采用美国环保署(EPA)推荐的健康风险评价模型进行呼吸途径的人群健康风险评价。结果 共采集分析PM2.5样品165份。砷、镉的达标率分别为51.52%和83.03%,区域间组间两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。各季节砷的达标率由高到低依次为夏季>秋季>冬季>春季。砷的平均浓度为8.21ng/m3,超标1.37倍。各季节砷元素平均浓度均超标，由高到低依次为冬季>春季>秋季>夏季，其它元素平均浓度均未超标。砷、镉、铬、铅、锰、镍、汞、锑和硒元素的HQ值和总HI值均<1。致癌元素砷、镉、铬和镍的ILCR值介于3.63×10-07～2.58×10-05之间。ILCR值砷元素最高，其次为铬元素；冬季最高，其次为春秋季，夏季最低；成年男性>成年女性>儿童青少年。结论 西安市冬季大气PM2.5中金属和类金属元素污染较为严重，PM2.5中砷和铬通过呼吸途径对人群健康潜在风险较高。
关键词：
PM2.5 元素 污染特征 健康风险评估
Pollution characteristics and health risk assessment of metals and metalloid elements in atmospheric PM2.5in Xi′an
MENG Zhaowei ZHANG Tongjun ZHENG Jingli DING Yong JIA Ru CHANG Feng
Institute for Environmental Health Research and Evaluation,Shaanxi Provincial Centre for Disease Control and Prevention;
Abstract：
Objective To analyze the pollution characteristics of 12 kinds of metals and metalloid elements in PM2.5 in Xi′an city, and to assess the health risks. Methods In 2018,PM2.5 samples were collected regularly every month at two monitoring points in Lianhu District and Yanta District of Xi′an City.The content of twelve metal and metalloid elements(Sb, Al, As, Be, Cd, Cr, Hg, Pb, Mn, Ni, Se, and Ti) in the samples were determined.The test results were statistically analyzed and evaluated according to different regions and seasons.The health risk assessment model recommended by the US Environmental Protection Agency(EPA) was used to assess the health risks of the metal and metalloid elements. Results A total of 165 PM2.5 samples were collected and analyzed.The qualified rates of As and Cd were 51.52% and 83.03%,respectively, and there was no significant difference between regions(P>0.05).The qualified rate of As in each season from high to low was summer> autumn> winter> spring.The average concentration of As was 8.21 ng/m3,being 1.37 times higher than the standard.The average concentration of As in each season exceeded the standard, and the order from high to low was winter> spring>autumn>summer.The average concentrations of other elements did not exceed the standard.HQ value and HI value of As, Cd, Cr, Pb, Mn, Ni, Hg, Ti and Se were all less than 1.The ILCR value of carcinogenic elements As, Cd, Cr and Ni was between 3.63×10-07 ～2.58×10-05.The ILCR value was highest for As, followed by Cr.The ILCR value was highest in winter, followed by spring and autumn, and lowest in summer.The order of ILCR value was adult males> adult females> children and adolescents. Conclusion The pollution of metal and metalloid elements in the atmospheric PM2.5 in Xi′an in the winter is most serious.Arsenic and chromium in PM2.5 pose a higher potential health risk to the population through the respiratory route.
Keyword：
PM2.5; Elements; Pollution characteristics; Health risk assessment;
西安市近年来经济蓬勃发展，周边企业众多，伴随其独特的地理环境和近年来以静稳天气为主的气候特征，造成西安市雾霾多发易发[1]。PM2.5是雾霾的主要成分，是目前国内外研究的热点，其健康危害主要取决于其化学成分和浓度水平[2-3],PM2.5上附着了大量金属和类金属元素，美国环保署(EPA)综合风险信息数据库(IRIS)和国际癌症研究所(IARC)的相关研究成果，显示PM2.5上附着的砷、镉、铬和镍属于致癌物；铅、汞、锰、锑和硒属于非致癌物[4]。通过分析2018年西安市PM2.5中12种金属和类金属元素的污染特征，并对各元素通过呼吸途径引起的人体健康风险开展初步评价，以期为制定相关防控措施和开展环境风险管理提供参考依据。
1 材料与方法
1.1 样品采集、运输和保存
根据2012年西安市6个主城区国控环保站点的环保监测数据，包括NO2、SO2、PM10、PM2.5、CO和O3,通过分析上述污染物的浓度，选择污染浓度相对较高的莲湖区和相对较低的雁塔区分别设置1个采样点。采样点高度在12～15m之间，周边无高大建筑物遮挡，避开污染源及交通主干道。每月定期(10～16日)使用大气采样器采集7份PM2.5样品。每天采样时间不少于22 h。
1.2 样品检测
按照《空气和废气颗粒物中铅等金属元素的测定 电感耦合等离子体质谱法》(HJ 657-2013)测定锑、铝、砷、铍、镉、铬、汞、铅、锰、镍、硒、铊12种金属和类金属元素(以下简称“金属元素”)的含量。
1.3 质量控制
检测实验室通过了计量认证，监测过程中使用的仪器设备定期检定、校准和维护，校准周期不超过一年，定期清洗切割器。
1.4 评价方法
1.4.1 达标评价
目前我国《环境空气质量标准》(GB 3095-2012)仅给出了砷(6ng/m3)、镉(5ng/m3)、汞(50ng/m3)和铅(500ng/m3)元素的年均二级浓度(参考浓度)限值，研究仅对上述指标开展达标评价，低于限值为达标。
1.4.2 健康风险评价
1.4.2.1 暴露剂量计算
EPA推荐的健康风险评价模型进行呼吸途径的人群健康风险评价[5]。非致癌物需计算日均暴露剂量(average daily dose, ADD,mg/kg/day),致癌物需计算终生日均暴露剂量(life average daily dose, LADD,mg/kg/day),计算见公式(1):
ADD(LADD)=C×IR×EF×ED/(AT×BW) (1)
式中：C:空气中污染物的浓度(mg/m3);IR:呼吸速率；EF:暴露频率；ED:暴露持续时间；BW:体重；AT:平均暴露时间。综合国内外有关研究成果[7-9],暴露参数(表1)。
表1 人群暴露评价模型参数
1.4.2.2 非致癌和致癌风险
金属元素暴露的非致癌风险和致癌风险见公式(2)、(3):
ILCR=LADD×SF (3)
式中，RfD(reference dose)为参考剂量；HQ(hazard quotient)为单一元素的非致癌风险；HI(hazard index)为多种元素的非致癌风险，当HI 或HQ≤1时，风险较低或可忽略；HI 或 HQ>1 时，存在非致癌风险。SF(slope factor)为致癌斜率因子，ILCR(incremental lifetime cancer risk)为终生增量致癌风险，ILCR<10-6,认为其引起癌症的风险性较低；ILCR值介于10-6～10-4之间，认为其存在癌症风险；ILCR>10-4认为其引起癌症的风险性较高。SF及RfD值(表2)。
1.5 统计学分析
采用spss 25.0统计软件对数据进统计分析。未检出按照最小检出的二分之一进行数据分析，定性资料的组间比较采用卡方检验。定量资料如符合正态分布组间比较采用方差分析，不符合正态分布组间比较采用独立样本非参数检验。检验水准α=0.05。
表2 金属元素呼吸途径暴露的SF和RfD[10-12]
2 结 果
2.1 PM2.5中金属元素质量浓度达标情况
PM2.5中砷、镉、汞和铅的达标率分别为51.52%、83.03%、100.00%和100.00%。砷和镉达标率在区域间组间两两比较差异无统计学意义(χ2=2.197、0.144,P=0.138、0.704)。各季节砷的达标率由高到低依次为夏季>秋季>冬季>春季(χ2=14.869,P=0.002)(表3)。
2.2 PM2.5中金属元素质量浓度特征
砷的平均浓度为8.21ng/m6,超标1.37倍，各季节砷元素平均浓度均超标，由高到低依次为冬季>春季>秋季>夏季。镉、铅和汞的平均浓度均达标。锑、砷和铬元素浓度区域间组间两两比较差异有统计学意义(Z=-2.337、-1.997、-2.155,P=0.017、0.046、0.031),其它各指标浓度区域间组间两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。铊元素夏季平均浓度高于其它季节，其它各金属元素冬季浓度显著高于其它季节，组间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)(表4,表5)。
2.3 PM2.5中金属元素健康风险评价
研究发现砷、镉、铬、铅、锰、镍、汞、锑和硒元素的单一元素(HQ值)和多种重金属元素(HI值)的非致癌风险均<1,表示上述金属元素的非致癌风险处于人体可接受的范围(表6)。
砷、镉、铬和镍元素的ILCR值介于3.63×10-07～2.58×10-05之间。同一季节内，各金属元素ILCR值：成年男性>成年女性>儿童青少年；同一人群，砷元素ILCR值：冬季>春季>秋季>夏季；镉和铬元素ILCR值：冬季>秋季>春季>夏季；同一人群、季节内，砷元素ILCR值均最高，其次为铬元素；冬季全人群砷的ILCR值均>1.00×10-05,秋季成人砷的ILCR值均>1.00×10-06,春季成年男性砷的ILCR值>1.00×10-06。秋冬季成年人铬的ILCR值均>1.00×10-05(表7)。
表3 不同季节砷、镉的质量浓度达标率情况
表4 不同指标质量浓度平均水平(ng/m3)
表5 不同指标各季节质量浓度平均水平(ng/m3)
表6 不同季节不同人群PM2.5中金属元素呼吸途径非致癌风险(HQ)
表7 不同季节不同人群PM2.5中金属元素呼吸途径致癌风险(ILCR)
3 讨 论
监测12种金属元素平均浓度水平由高到低依次为铝>锰>铅>硒>砷>铬>锑>镉>镍>铊>汞>铍。铝和锰等自然源元素占比较高，与西安市地处西部，沙尘较多有关；其次为铅、硒和砷等元素，这些元素主要来自机动车排放、燃煤排放等[10-11]。砷元素的达标率偏低，达标率为51.52%,平均浓度为8.21ng/m3,是国标参考浓度限值的1.37倍，且四个季节的平均浓度均超标，提示西安市全年均受到砷污染的影响，砷具有一定的致癌能力和潜在的致畸作用，长期暴露可造成急性或慢性中毒，致使人体器官病变或发育缺陷[12],尤其是对青少年儿童的危害[13]。镉元素的达标率为83.03%,不达标主要集中在夏季，镉主要来源于电镀行业以及石油、燃煤的燃烧以及汽车轮胎的摩擦[14]。镉进入机体后可导致肝、肾、等多器官急性或慢性损伤，甚至发生癌变[15],提示政府应该重视并加大措施治理大气砷、镉污染。
通过EPA推荐的健康风险评价模型评价了砷等元素经呼吸途径的人群健康风险评价，各人群，各季节砷、镉、铬、铅、锰、镍、汞、锑和硒的HQ值和总HI值均<1,与北京、南宁等多地区[16-17]的监测结果相同，表示上述元素的非致癌风险均较低或可忽略，与致癌元素砷、镉、铬和镍的ILCR值介于3.63×10-07～2.58×10-05之间，砷和铬元素在部分人群中>1.00×10-05,对人群健康潜在风险较高，与我国北方多地的监测结果较为接近[18]。各元素成ILCR值成年男性>成年女性>儿童青少年，表明成年男性的健康风险相对较高，原因可能与成人体重、每日空气呼吸量、污染物暴露持续时间等相对青少年和儿童较高有关；儿童虽然对污染物敏感，但体重最轻，暴露于污染物的时间最短，因此健康风险相对其他人群最低。砷元素ILCR值最高，其次为铬元素，表明砷元素对人群的健康风险相对较高，其次为铬元素，砷和铬应用广泛，主要来自工业排放[19],因此应当重点针对此类金属来源进行整治，加强职业卫生管理工作。各元素冬季ILCR值最高，其次为春秋季，夏季最低，表明冬季金属元素对人群的健康风险相对较高。
研究对西安市大气PM2.5中金属和类金属元素的健康风险进行了初步评价，为进一步制定相关防控措施和开展环境风险管理提供数组参考，研究环境空气PM2.5中金属元素的浓度随时间变化而变化，以年平均浓度计算，存在一定的不确定性。直接使用环境空气监测数据计算终身暴露量，未考虑室内环境因素；未考虑人体个体因素的差异，导致暴露量存在不确定性。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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雷锋评价范文5
[关键词] 关节超声；类风湿关节炎；疾病活动度；彩色多普勒超声
[中图分类号] R445 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）05（b）-0124-02
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是侵犯全身各处关节的多发性和对称性慢性增生性滑膜炎，疾病长期管理的目标是控制炎症、规律评估疾病活动性并调整出合适的治疗。对于日常检查及临床试验而言，发展新的、有效的评估RA关节炎的方法是具有挑战性的，但也是基础。过去的10年中，出现了大量关于US、彩色多普勒超声及能量多普勒超声技术评估RA受累关节炎症活动度的标准及组成有效性的研究，并与组织学、MRI、临床及实验室指标及放射学进行了比较。使用灰度US能够测定形态学改变，例如滑膜增厚和骨侵蚀，而应用多普勒US能够发现滑膜和关节周围的血流信号。多普勒的使用更有意义，因为单纯使用灰度US不能发现炎症引起的滑膜增厚和陈旧性滑膜增厚之间的差异。由于增加的血流是炎症反应的一部分，充血的存在就能够被用于检测验证的存在，而多普勒的活动量也就能用于直接测定RA疾病活动性。
现在还不能确定需要多少个关节的超声检查获得的RA疾病活动性是最有效的测量标准。两项研究测定了有效的关节数量及其各种组合[1-2]。这些研究提示更少的关节数目与更多的关节数目一样有效。因为关节的数目和由此引起的获得有效多普勒所花费时间的测定对于这项检测技术同样重要，笔者认为将来有必要进行这方面的研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年2～12月就诊于山西医科大学第二临床医院风湿科，符合1987年ACR诊断标准的RA患者53例。其中，女性37例，男性16例；年龄24～66岁，平均（40±6）岁；病程3个月～13年，平均（4.3±2.1）年。纳入标准：（1）患者疾病处于活动期，既临床评估DAS28>2.6。（2）均为本院首诊首治的患者，之前未应用任何改善病情抗风湿药物（DMARDs）治疗。（3）年龄18～70岁。（4）经本省伦理委员会批准。（5）签署知情同意书，并愿意接受随访的患者。排除标准：（1）合并其他风湿性疾病。（2）合并其他脏器重大疾病。（3）有关节外伤和（或）关节置换病史。（4）未经伦理委员会批准和（或）未签署之情同意书者。
1.2 临床DAS28评估
由1名有经验的风湿科医生完成。评价28个关节的肿胀和疼痛程度，这28个关节包括双侧的第1～5近端指间关节（PIP）、双侧第1～5掌指关节（MCP）、双侧腕关节（Wri）、双侧肘关节（Elb）、双侧肩关节（Sho）和双侧膝关节（Kne），记录每一个患者的压痛关节计数（TJC）、肿胀关节计数（SJC）。记录患者3 d内的红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP），以及视觉模拟量表（VAS）的一般健康得分病计算DAS28。同时收集其他的临床及生化检测结果，以便于发现CDU及它们之间的关系。
1.3 CDU检查及评估
在临床评估的24 h内对患者行DAS28评价所包含的28个关节行超声检查，由相同的富有US经验的风湿科医生完成，操作者对患者的临床及实验室指标为单盲。要求患者不能向超声检查者提及他们的临床症状。采用8～12 MHz频率的线性阵列传感器进行采图，所有检测使用相同的多普勒预设定并且不改变其参数：参数设定在对于任何血流都保持最高的敏感性（奈奎斯特极限0.042 m/s，最低的壁滤波器和多普勒频率为7 MHz）。各个关节均在国际标准推荐的多个部位及切面进行扫查。这些关节内、肌腱滑膜及滑囊的CDU信号均以半定量法分为0～3级：0 = 无，无血流；1 = 轻度，< 3个点状血流；2 = 中度，> 3个点状血流或血流融合成片，但小于50%的滑膜面积；3 = 中度，血流信号大于50%的滑膜区域。记录每例患者各个关节的CDU信号等级及总积分，以及简化方案所包含关节的CDU信号及积分。
1.4 统计学方法
应用SPSS 18.0统计学软件进行统计分析。应用Spearman秩相关系数来分析DAS28、28关节CDU积分及简化方案的CDU积分之间的关联。显著性相关水平选定在P ≤ 0.05。
2 结果
2.1 简化方案的选择
笔者以关节检测到滑膜炎和CDU信号的的频率为依据，行数据缩减过程形成简化方案。各个关节检测到CDU信号的情况见表1。
根据受累情况选择简化CDU方案的关节组合，证实包含双侧PIP1、双侧PIP4、双侧MCP2、双Wri和双Kne的10个关节组合，能检测到28关节CDU所检测的100.0%的病例。故可以确定以以上10个关节为构成的简化方案。
计算个每入组病例该10个关节中CDU信号积分。
2.2 DAS28、总CDU积分以及简化方案的CDU积分之间的相关性
3 讨论
进10年中，灰度US及多普勒超声--包括CDU及能量多普勒（PDU）作为一种非入侵式、实时动态、简便快捷的检查方法，被越来越广泛地应用于类风湿关节炎疾病诊断及病情监测中，对日常管理和临床试验中评估风湿性疾病活动性的标准临床评估进行了补充[3-6]。过去大多数的研究都显示了US检测与RA及其他炎性关节病局部病变之间的相关性，如膝关节和踝关节。然而，少有进行US检测和整体疾病活动性参数评估的比较，这是由于未能选择代表整体炎性活动的有效关节。
本研究纳入了一个较大的样本，对该样本中的所有病例进行了广泛范围的关节超声检查，证实了多普勒测定和RA疾病活动性生物学测定之间的一致性。其他相关研究也发现多普勒与CRP、ESR和DAS28之间的r值从0.33到0.63不等[1，3，7-8]。但是，在日常工作及临床研究中患者和医生可能考虑时间消耗而不能进行广泛的超声检查，几项研究提示更少的关节数目与更多的关节数目一样有效[2-3]。因此，为了RA可行的总体活动度评估，决定哪些关节及滑膜点应该被评估是必要的。
笔者通过对该样本中各关节受累频率的总结，提出了能代表总体疾病活动度的关节组合。简化的CDU检查方案包括了双侧的第1、4近端指间关节、第2掌指关节、腕关节和膝关节。简化方案判别疾病活动度与广泛关节的CDU检查及临床评价DAS28间均有显著相关性。
综上所述，笔者认为包含这10个关节的CDU检测应该是进行RA患者关节炎症疾病活动性评估的有用工具。
[参考文献]
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[3] Naredo E，Bonilla G，Gamearo F，et al. Assessment of inflammatory activity in rheumatoid arthritis：a comparative study of clinical evaluation with gray-scale and power doppler ultrasonography[J]. Ann Rheum Dis，2005，64（3）：375-81.
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雷锋评价范文6
【关键词】新课程 评价语言 多元化 尺度 互动
一、教学评价语言要富有童趣，有吸引力
低年级学生求知欲旺盛，情感丰富，富于形象思维。评价的形式越丰富，孩子们的学习劲头越足，离我们预期的教学目标越近。
但是评价的语言要巧妙。当学生注意力不集中时，我这样说：“现在，老师要奖励你们玩一个游戏。”“动脑筋的时候到了，我们比一比看谁先想出好办法。”“真奇怪，怎么就难不倒你们呢？我一定要提个最难的问题难住你们。”例如我在教学书写生字时，为了能让学生全神贯注听写生字的笔顺，我说：“唉，这个字的笔画太多了，太难写啦！老师都觉得难呢！”我的话一落，孩子们争先恐后地举起小手f：“老师，这个字不难，我们能学会！”孩子们的学习热情一下被激发，听写时特别专心、认真，书写得正确、规范、美观，我立刻竖起大拇指说：“你们真棒！你们比老师学得快，你们是我的老师。”孩子们听了非常开心，求知欲更加强烈，提高了书写的兴趣。
我教的班级中有几名学生写作业特别慢，拖拖拉拉交不了作业，我观察到原因：他们在写作业的时候手在下面的抽屉里摸东西，心不在焉。我说：“我班×××同学总是写得又快又好，谁能赶上他的速度就更棒了，赶上一次奖励三颗五角星。”这样，写得快的同学受到老师的表扬更加努力，写得慢的同学有了赶超的目标，还有奖励，他们的写字速度有了很快的提高，他们书写时认真、专心，手摸东西的毛病改掉了，学习有了很大的进步。
二、评价内容的多元化
课堂上教师对学生的评价除了语言评价的方式以外，还可适当地运用实物评价，态势语评价（如眼神、点头、微笑、大拇指、掌声及各种丰富的表情等）。
（一）机智多变的口语评价，让学生听而不倦
（1）幽默。幽默作为一种课堂教学语言艺术，不仅仅能博人一笑，产生愉悦感，而且还能于笑声中给人以智慧的启迪。如：教学《雷锋叔叔，你在哪里》时，我指名学生读课文：
沿着/长长的小溪J，
寻找/雷锋的足迹。
雷锋叔叔，你在哪J里，
你在/哪J里？
这个同学读“雷锋叔叔，你在哪里J，你在哪J里？”声音太小，没有感情。我说：“噢，你那么小声叫雷锋叔叔，雷锋叔叔是听不见的，应该大声朗读这句话。”该生听了之后，就大声延长地喊，并且带上了手势，很形象逼真，读出了想找到雷锋叔叔的急切心情。
（2）多变。评价用语不能一成不变，要经常更换，层出不穷，让学生学而不厌，听而不倦。“你已经完全进入境界了，口中读出感觉，眼前读出画面，心中读出情感，这可是朗读的最高境界啊！”“今天你又有了新发现，真为你高兴！”“你是敢于尝试的勇士，好极了！”“你的声音真好听！”“你写的字老师最爱看！”“你敢和时间赛跑吗？”……
（二）口语、体态语相结合评价，使学生信心倍增
地摸摸头，亲切地握握手，由衷地鼓掌，有力的大拇指，轻轻地拍一下肩膀，加上真诚的赞语，更能传播一种情结，交流一种感情。
我教的班级留守儿童较多，长时间得不到妈妈的关爱。我在课堂上经常用鼓励性语言加上用手摸摸头、拍拍肩膀这些动作，这种口语、体态语相结合的评价对于他们来说是很高的赏识，成了很大的推动剂，他们能认真倾听，积极表达，全神贯注地投入到课堂中来。
三、评价语言要把握好尺度
低年级学生刚开始学习朗读，我们教师要摆正心态，既不要期望过高，求全责备，又不要漠视学生朗读存在的问题，夸大其词，一味地称赞学生，这样极易使学生“迷失自我”，而是针对学生的朗读能力作出公正合理的评价，使学生既认识到自己的长处，又明白自己的不足。例如：一次听《司马光砸缸》教学片段：
生1：老师，我觉得司马光砸缸破坏了公物，不好。
师：那你有没有更好的办法？
生1：可以用救生圈救人。
师：你比司马光还聪明，真了不起！
生2：打110急救。
生3：好多小孩一起跳下去，水就漫出来了……
教师大加赞赏：“你们真棒！”“你们真聪明！”你的想法真有创意！”一节课下来，掌声、喊声、表扬声不绝于耳，一味地激励，简单地肯定，极少对学生说“不”字。但我们也就理智地看到这些漂浮在表面上的模糊的评价，在学生学习中起的引导价值有几何？例如生1用救生圈救人是不符合那个年代的条件，生3用了乌鸦喝水中用投石子的方法把水漫出来，但孩子小，跳进水里有生命危险，这些知识老师应该给学生讲，不能让孩子们迷失了方向。
四、评价力求互动
评价不是一种形式，而是一种方法。只要你是一个对学生充满爱的教师，那么你不仅会对学生的学习效果作出合理、准确的评价，而且还会教会学生如何评价。
课堂上，我教给学生“听、想、评、听”四步评价方法。“听”是指听清对方的发言，这是做好评价的前提。“想”是根据别人发言内容进行思考，组织好评价的语言。“评”是以一定的评价标准进行评价。最后的“听”是虚心倾听别人的意见。这样学生评价的内容就更具体充实，更具有针对性。
