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医患范文1
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前不久，笔者录制了一个关于举证倒置的电视节目。当时主要讨论的话题为，由患者进行举证是否合适。同时受邀的还有侯耀华。
节目刚开始，主持人便问我举证倒置与患者举证，支持哪一方。我选择支持后者，大多数民众选择支持前者，双方开始激烈讨论。这时，主持人请上来一位神秘嘉宾，此人曾因被诊断为乳腺癌而在深圳一家医院做了乳腺切除手术，术后10年她依然活着，便将该医院告上法庭。
此时，主持人介绍节目现场请到名律师，可以现场为她“主持公道”。我立刻打断主持人：“你主持的目的不是和谐医患关系，而是挑拨医患矛盾。身为主流媒体，怎能这样引导嘉宾与观众？！”第一，录制节目前并未事先告知会邀请患者；第二，她的病情未经法律判决，却让律师评价；第三，主持人明显倾向于她，也没有请来为她手术的医院当面对峙。侯耀华也说：“你怎么能挑动群众斗群众！”
大众媒体的夸大其词与倾向性引导，的确成为医患矛盾的助燃剂，但医患双方的苦衷才是矛盾的根源。患者情绪急躁可以理解，但医生每天诊疗人数之多，也是有目共睹的事实。
很久以前，我做住院医师在急诊值班时，一位老人带着小孙子来就诊。小朋友因为顽皮，将手划破皮了，老人急冲冲地挂了医院急诊。我一看便说：“涂点龙胆紫就行，可以走了。”老人家一脸疑惑：“你这什么医生啊！我们远道而来，就涂点儿龙胆紫，早知道我就不来了。”坐诊一上午的我也焦躁，没有给老人解释，现在想起来有些不妥。虽然医生知道药并非越贵越有效，但患者基于就诊成本，怨声载道。然而，公众却很难理解一位医生每天上午诊疗50余位患者，并时刻担心受到生命威胁的辛酸。
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“这是一个小概率事件，在我参加医疗工作30多年里第一次见到”，在“拒签”事件发生后，朝阳医院一名医生说道。但是，它已经足以成为中国医患关系失调的一个典型案例。
肖志军“拒签”后，许多人都在总结其原因，医改专家、法律学者、医生、记者、事件目睹者，还有无数的网络评论者。无论“丈夫的愚昧”、“医院的失职”还是“《医疗机构管理条例》第33条需要修改”，都自有其逻辑，死者的亲属已经宣布将此事诉诸法律。
2007年3月两会期间，政协委员、前卫生部副部长殷大奎说，医患关系正在走出谷底，看到改善曙光。而“拒签事件”表明，医患关系仍在谷底。也许医患关系的逐步改善，正是靠这一个个血淋淋的案例来推动。
中国政法大学教授卓小勤，参与了许多卫生法律方面的条款起草工作，他说，当前中国医患处于双方过度防卫的阶段。这是一种双方不信任、没有安全感的关系，不管肖志军说的是否是真话，但他说“医生在骗他”，还是引起了很多人的共鸣，许多人的反应是，尽管在这件事情上医生没有做错什么，但一个患者家属有这样的心态是可以理解的。医患对立已经存在了许多年，患者逐步学会维权，对医疗系统彻底不信任。政府一直强调医疗机构的公立性公共财政和医疗机构补偿预算却长期缺位，国家总体卫生投入不足等等，已是现实，医院系统弊端难除。加之医院采取的自卫态度，包括涂写病人根本看不清的病历、保守治疗、小病大治等，摧毁了医患之间可能平等对话的平台。
近几年来，关于医患关系的奇闻频发，因此，今年前后两位卫生部长都曾发表讲话，要将“和谐”作为当前医务之急来抓。2007年1月，高强部长在全国卫生工作会议上，把优化医疗执业环境，构建和谐医患关系定为卫生部今年的工作重点。2007年9月，陈竺部长说，要以病人为中心，建立和谐的医患关系。
从去年到今年，中国各地发生了不少“不和谐”的医患新闻，2006年7月10日，卫生部发言人确认了“医闹”这一种新职业的存在，新的“斗争焦点”迅速转移了2005年底“天价医药费”引起的卫生部彻查医疗费用的工作目标。卫生部此发言出台的背景是，各地纷纷上报“医闹”事件，单广州在2006年上半年，就发生了上百起。
2006年12月6日，深圳爆出山厦医院因为医患纠纷事态严重保安全副武装上阵，并带狼狗押阵的新闻。2007年5月19日，镇江市第一人民医院急诊中心医生护士因为担心人身安全没有保障，向院长提出5条安保措施，其中包括申请警方驻站以及戴头盔佩警棍上班等措施。2007年7月了日，武夷山妇幼保健院因为病人家属带花圈围堵医院而关门停业，住院病人全部转院。
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【关键词】医患纠纷；医患关系；伦理
中图分类号：F27文献标识码A文章编号1006-0278（2015）07-003-01
一、医患纠纷的起因
（一）告知风险利害的难度和服务态度的问题
与患者及其家属沟通时没有充分考虑到以下情况：1.家庭所有成员均需要得知风险利害，2.病情紧急不能等到患者家属都到达现场签手术风险告知书，3.家属原因不能都到达风险告知签字现场，如：一位老先生患了肠系膜动脉栓塞、急性肠坏死，手术前，其女儿在场，手术风险告知时，女儿签了同意手术，并签了姓名、日期，如果不手术，就有可能出现生命危险。手术后出现了并发症肠瘘，患者儿子就指责手术医生，说：“不该为其父亲做手术，拒付医疗费”等。
（二）患者需求得不到满足
对于那些不正当、不合法的要求，医务人员应当拒绝，但往往也会引起患者的不满。例如患者要求开具虚假诊断证明，医生不愿满足其要求，因此与患者产生矛盾。
（三）患者求医要求“零”缺陷
部分患者求医要求“零”缺陷，对康复的期望值过高。许多疾病是一时难以治愈的，医生不可能包治百病，这是一个世界难题。由于缺乏医学知识，患者对治疗效果常常提出过高或不切实际的要求。医务人员认为疗效理想，患者认为无效，譬如：一位感音神经性耳聋患者，听力检查，高音区、中音区、低音区均下降到“0”，任何声音都听不到，经过治疗一个疗程后，听力恢复了30分贝，还是听不到，因为，听力在80分贝及以上才能听到，患者会认为无效而产生不满。
（四）医务人员合法维权意识淡漠的问题
由于患者及其家属甚至是医闹通过各种手段（拉条幅，影响医生为其他患者看病，在医院公共场所大肆造谣败坏医院名声等），医院为了稳定正常就医秩序，为了使其他的患者能有一个很好的就医环境，通过非法律途径，息事宁人，私下了结，助长了纠纷的发生与事态的扩大。
二、医患关系的基本模式
萨斯-霍伦德医患模式（Szasz-Hollender’s physician-patient relationship model）这三种模型是依据医生和病人的地位、主动性大小而划分的（表1）。
应当指出，以上三种模型在他们特定的范围内都是正确的、有效地，但对大多数病人来说，应当按照指导-合作型和共同参与型的医患关系模型来组织治理，尽显病人的主观能动性，充分尊重病人的权利。
三、医患关系的伦理原则
（一）互相尊重和平等协作原则
在医生与病人之间建立互相尊重、平等协作的关系，是处理医患关系时，最为基本的道德原则之一。医学活动中，医务人员要尊重病人的人格尊严，尊重其知情权，并做到平等真诚地对待每一个来看病的患者。相对地，患者也要尊重医务人员的辛勤劳动，尊重科学事实。
（二）社会公益与以人为本共进原则
社会公益和以患者为中心的以人为本是现代医疗卫生工作的基本价值目标，医患双方都要正确处理个人利益和社会公益的关系，当个人利益和社会公益发生矛盾时，要无条件服从社会公益。
（三）共同遵守法律和规章制度的原则
医疗卫生活动中的法律规章制度，是现代医疗卫生工作健康运转的重要保证，也是推动医学事业发展的重要保障，是维护医疗秩序，确保社会健康利益的强力后盾。在医疗卫生活动中，除必须遵守行医和就医道德外，医患双方任何一方都不能无视法律，超越法制限制，侵犯医务人员权益或者践踏病人就医的合理权利。尤其是在医患双方发生冲突和产生医疗纠纷时，都必须克制规范自己的言行，做到依法办事、依法维权。医务人员在医疗活动中发生的医疗技术责任事故和患者及其家属殴打、谩骂行医者，都将承担法律责任。
总之，在全面建设小康社会，全面深化改革，实现中华民族伟大复兴的中国梦的今天，规范医患关系中的伦理也是医疗卫生事业改革的重要方面。医患双方有着共同的目标和追求，在全面深化改革这股洪流的推动下，一定能够建立起平等、团结、友爱、互助的医患关系。只有在这种医患关系的保障下，才能达到救死扶伤，防病治病，提高人类身心健康的最佳效果。
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1.1研究对象
2013年10月—2013年11月，从本市二级以上医院中随机选择600例住院患者及医务人员进行研究。其中男360例，女240例，年龄5～91岁。
1.2方法
利用问卷调查法，在经过培训的工作人员的指导下，由患者和医务人员填写问卷，对医患关系相关情况进行调查。调查表的主要内容包括：①调查者的身份。医务人员、患者；②对目前医患关系的看法，分为密切、较好、一般和紧张4种类型；③造成医患关系紧张的原因。调查对象为患者，备选项有看病难、贵，医生服务态度不好，以及医生水平不高和媒体舆论，部分医生的回扣、红包等医疗腐败因素和其他原因；④医方视角改善医患关系的建议。包括全面实行医疗体制改革，提高医护人员的诊金，解决医护人员收入过低的问题以及减少药品和医疗器械销售的中间环节，大幅度降低药价强化职业道德教育，严厉打击红包、回扣现象，惩治害群之马，以及其他措施。
1.3统计学处理
研究所得数据均输入Excel表格，并利用SPSS15.0统计软件对研究所得数据进行统一的录入和分析。
2结果
一共发放问卷600份，最终回收565份，有效问卷500份，有效率为88.5%。其中医务人员233份，患者257份。
2.1医患双方对医患关系的看法分析
医务人员中有34.3％认为医患关系紧张，患者中有8.6%认为医患关系紧张。
2.2造成医患关系紧张的原因分析
从患者角度来看，造成医患关系紧张的原因主要有沟通交流障碍和态度问题以及医疗质量问题等方面。
2.3医方视角改善医患关系的建议分析
经统计，医患双方认为从医方视角对医患关系予以改善的措施主要集中在加强医患沟通和加强对医生行为的管理以及积极进行医院内部改革三个方面。
3讨论
医患关系是人际关系的一种，是医务人员与患者在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键。长期以来，医患关系一直都是困扰整个社会的重要问题。面对医患关系日趋紧张的困境，从医方视角探解医患关系困境，努力改善医患关系至关重要。本研究中通过调查分析可知，目前医患关系处于较为紧张的状态。
3.1医患关系问题和原因分析
医患关系变得紧张是由多方面的原因造成的，如社会环境的改变、媒体的负面报道等，其中作为医患关系的一方，医方在其中发挥了重要作用。从医方视角来看，首先是因为医患之间的沟通不够。一些医务人员本身的服务意识不强，加上工作繁重，工作压力大，难免会出现服务态度不够好，解释病情不详细等现象。有学者通过研究报道，在紧张的医患关系中，67.87%的患者认为是医生的服务态度差引起。本研究结果也显示，有68.9%的患者表示对医方不满的原因是因为医方态度原因。加上一些医务人员出现职业倦怠现象，于是导致患者对医生的信任度及依从性降低，加剧医患矛盾，影响医患关系的和谐。而且，在医疗质量和医德医风等方面也存在一定的问题。加上医疗体制的影响，医院为了提高经济效益，大多会采取“以药养医”的方式，将医务人员的个人收入与其医疗服务数量等联系起来。于是很多医生会出现多开处方、开大处方的现象，导致患者经济负担的加重，引发患者的诸多不满，导致医患关系的恶化。医疗质量不是导致医疗纠纷的主要原因，但是也确实存在。导致医疗质量问题的原因一方面是医学本身的复杂性，至今还没能明确有些罕见疾病的发病原因、发病机理及诊治方法，导致漏诊、误诊；另一方面是医务人员责任心不强造成的误诊误治，这必然会导致医疗纠纷，影响医患关系。
3.2改善医患关系的医方措施分析
患者、医生以及医院的存在实质上使相互依赖的，是一种三位一体的关系。因此，医方需要积极的采取患者—医生—医院三位一体的应对策略，努力改善医患关系。
3.2.1加强医生行为建设
医院要注意加强对医生行为的建设，要注意引导医生摆正自己的位置，加强职业道德教育，树立未患者服务的意识。并做好对广大医生的培养，不断提高其知识层次和综合水平，提高业务技术水平。同时，还要注意加强对其心理素养的培养，引导医生学习必要的心理学知识，掌握与患者沟通的技巧，提高医生与患者沟通的能力。并在日常的工作中积极主动的与患者沟通。另外，医院还可以按照医院实际工作情况，适当增加医务人员，以保证医务人员有充足的时间和精力与患者进行深入、全面的交流和沟通。
3.2.2注重医患沟通
医院要注意提高对医患沟通的重视，以积极改善医患关系。医院可以设立专门的职能部门专门负责处理医患关系，并将将改善医患关系作为实现医院整体工作体系的重要组成部分。医院还要注意合理利用医疗知情同意书，做好告知工作，避免各种不必要的纠纷。并以人性化服务为中心，加强对患者的人文关怀，积极的为患者提供各种人性化的服务。要引导医务人员遵循人的价值原则，坚持以人为本，要有一种“敬畏生命”的理念，在接诊患者时，要以人为中心，给患者更多的人文关怀。
3.2.3积极改革，优化内部结构
医院要注意进行改革，优化内部结构。改革薪酬体系，将医患关系与广大医务人员的绩效考核以及奖金等联系起来。并建立激励机制，以不断提高医生的工作积极性。同时，加强惩治不良医风的力度，净化医院环境。另外，医院要严格管理用药情况，定期检查，保证用药和治疗的合理性，杜绝各种不合理用药情况的出现。要改变“以药养医”的体制，提高医疗劳务价值补偿，最大程度减轻患者的经济负担。从而提高患者对医院工作的满意度，维持良好的医患关系。
4结语
医患范文6
商谈模式强调医患间的对话、交流与协商，在相互沟通、理解的基础上对疾病的治疗达成一致，凸显了医患之间地位的平等性，在这一模式中，医生把疾病和病人的价值观结合在了一起来考虑，摆脱了以往仅仅盯着疾病而冷略病人的情形，体现了一个负责任的医生对病人的关心、理解和尊重，因此，这一模式蕴含着丰厚的伦理意蕴。尊重病人——这是商谈式医患关系模式基本精神价值的体现。尊重病人，就是要尊重有选择能力的病人的自主选择，这是尊重人的尊严和价值的体现，也是人性本身的需要，更是当今生命伦理学的价值旨归。之所以要尊重人，是因为人不同于物，单个的人具有至高无上的内在价值或尊严。对此，康德给予了最为经典的解释。他指出，人必须将自己设为目的，人是自我目的或目的自身。人是目的，因而也就是万物的价值尺度，是评价社会及其发展等万事万物的价值标准而超越于一切事物的价值之上：人是最高的价值或尊严。因为康德解释道——“一个有价值的东西能被其他东西所代替，这是等价；与此相反，超越于一切价值之上，没有等价物可代替，才是尊严。”人是自我目的或目的自身，就说明人拥有一种绝对的价值，康德称之为人的尊严。康德的理想是所有的理性的人组成一个目的王国，自己为自己立法，每个人都是自由的。把他人作为理性的存在者——有自己目的的人来对待。在康德看来，人不像事物，必须总是被看作自我决定的主体，他们必须把自身看成目的，从来不能只当作客体来看待。对康德来说，一个根本的道德原则——尊重人为一个道德主体，要求尊重个人自主，这样的尊重当作权利给予他们，如果人不被当作自主的主体，就没有我们对待别人的道德责任的基础，别人阻止我们为了我们自己的利益象对待猫、鸡、土地、树木、岩石一样对待他们。康德所表达的“人是目的”，表明每个人都有能力就生活里什么是好的做出他或她自己的决定。每一个人都应该被允许去形成他们自己的关于何者为好的概念、去做出他们自己的选择、计划和决定。每个人在价值上应该被看作他们自身的目的，而不是取得某些目标的工具。换言之，每个个人应该被以尊严相待；这种尊严就是：他们应该被看作其自身的目的，而非之于目的的手段。病人，也首先是人，其次是生了病的人，理应受到最起码作为人的待遇，受到最起码的尊重，尊重病人，对于有决定能力的病人来说，就是要尊重他（她）对自己最佳利益的选择，尊重他（她）对医疗方案的最终决定。麦今太尔指出：当代病人通常接近医生像陌生人与陌生人，我们对陌生人所有的担心和怀疑同样也用于与我们面对的医生。他建议面对这种形势建立一个制度为基础的官僚制度是必要的。他认为，我们面对医生如面临陌生人，主要是因为我们的社会多元化，少数几个价值体系在商谈式医患关系模式论略起作用，我们不知道是否我们面对的医生与我们有同样的价值体系，在这种情况下，病人自主是“最后的诉诸方式，而不是一个核心的道德的善”，最终病人不得不自己决定他们将做什么或只有把这样的决定托付给医生。正如麦今太尔认识到了病人自主的价值，JohnLadd认识到陌生人之间权利观念的价值。他指出：一个法律主义的、权利基础的医学模式是很有用的。因为在医疗背景下我发现自己躺在医院陌生的床上，陌生人相伴，陌生的医务人员，陌生的环境使权利观念对于作为界定我们面临的那些人的关系的工具无论是法律或道德上都是很有用的。当我们了解人们不足够信托时，权利充当控制对方行为的方式，明显可以加强。同时，他也强调并非所有的医学模式完全脱离信任，相反，都一定程度上依靠人们的信任。不过，他认为，医学越来越被医生、病人、分析家（哲学家、律师、社会学家）看成陌生人而不是亲密关系人之间的一项事业，陌生人之间的关系中，制度、程序很重要，控制而不是信任占支配地位，当然许多关系中，信任和控制是混在一起的。用制度和程序建构陌生人之间的关系是合适的，因为双方互不了解，不足够相互信任。信任意味着相信和依靠对方按道德原则或至少按大众都明白的原则和制度来行动。但如果是陌生人，我们不知道是否他接受我们认可的道德原则和制度，我们不知道是否他值得信托，在缺少亲密了解、共同价值观情况下，为了建立某些控制，陌生人诉诸制度和程序是比较合适的。所以，在一个价值观念日趋多样与复杂的社会里，我们无法指望人人都能分享一种单一的宇宙观、世界观和人生态度，如果有共识存在的话，它主要的是关于制度和程序的，其中一些制度和程序在于保护参与者的自主，保护他们商谈他们之间关系的自由。我们能够期待的只是一个人人都可接受的以解决道德冲突为任务的中立的程序。恩格尔哈特也认为：一个尊重自由的社会通常赋予病人自己决定的权利。在价值多元化的社会，医生、病人——这对“道德异乡人”和谐相处之道应基于允许原则之上：任何不干涉别人的行为，别人都无权干涉；而涉及别人的行为则必须得到别人的允许。商谈式医患关系模式还可以在哈贝马斯的商谈伦理和维特根斯坦对“私人语言”的批判理论中得到体现。哈贝马斯商谈伦理的基本精神是：在各种文化和价值观的差异性和多元性背景下，人们可以通过合理有效的“对话”与“商谈”建立平等的话语权；以平等对话和非暴力的方式来解决公共生活的矛盾与冲突，从而催生和创造出一个尊重个性、尊重差异、“和而不同”的和谐社会共同体。也就是说，人们要以一种宽容的气度，“包容一切边缘群体，并相互尊重”，“对作为我们中间一员的他者负责，”并以此为基础，在平等对话和自由商谈中寻求相对的“共识”。商谈式医患关系模式正是要求在医生-病人之间通过对话、协商，最终达成对治疗的共识，这与商谈伦理的基本精神是一致的。维特根斯坦在《哲学研究》中深入地批判了“私人语言”的不可能性。他认为任何一个孤立的个体离开与他的语言游戏和主体间的交流互动，就不可能形成和遵循任何规则。这也就告诉人们任何道德规则的形成要通过主体间的沟通、交往、协商来达成。商谈式医患关系模式蕴含病人-医生之间的伦理关系，这一伦理关系同样是要通过医生-病人——这一主体间的沟通、交往、协商来规制。
二、商谈式医患关系模式的光明前景
商谈式医患关系模式具有深刻的伦理内涵，代表着当今医患关系模式发展的新方向，孕育着广阔的发展前景。自萨斯和霍伦德提出医患关系的三种模式后，人们不断在此基础上探讨医患关系模式的发展并做出评价。美国著名的医学社会学家威廉科克汉姆在《医学社会学》中指出：进入21世纪，医学上最普遍的医患关系模式有可能就是萨斯和霍伦德提出的共同参与模式。国内许多学者也在利用萨斯-霍伦德模式理论分析我国的医患关系模式的发展前景。早在1983年，王庭槐等学者就提出：在强调医生对病人健康的无限忠诚和强调医生绝不能利用自己的技术谋求私利的前提下，必须建立一种同志式的“指导一合作”与“共同参与”相结合的关系模式。虽然他们并没有提出这种医患关系模式的具体名称，只是把它描述为：医生既应是病人的老师而又是病人的学生；既应是病人的亲人又是病人的知音。实际上，他们描述的这种医患关系模式与商谈式模式极为相近。郑雄飞学者认为：我们应该更多地以“萨斯-霍伦德”模式中的指导-合作型模式和共同参与型模式来指导设计和规范约束新型医患关系，建构和谐的医患关系。还有学者认为，随着患者医疗知识的不断提高，健康保健意识、权利意识和参与意识不断增强，还有医疗行业市场化的倾向，使人们对医疗机构及医务人员的不信任的增加，患者已不仅仅满足于完全听取医生的话，而是更加主动地参与到医疗行为过程中，医生也不再具有医术上的权威，而是寻求与患者的合作，这时形成了“共同参与型”的现代医患关系。其实，商谈模式也是要求医患双方商谈、协商、共同参与医疗过程，它是更具人情味的共同参与模式，它体现了医疗的本质，即医疗是一种知识的组织、理解、讲授和行动。这一模式要求医生必须把患者病情和健康价值观结合起来，制定适当的医疗方案，并通过与患者商谈，说服患者接受并实现这一方案，它使病人的自主更好地得到了尊重，这是把本人当做人来看待的最佳选择模式。因此，商谈式模式是医患关系的最理想模型，是医患关系的未来发展的新趋向，充满光明的前景。
三、商谈式医患关系模式的建立的条件及其局限
每一种医患关系模式都有其适用的特定的情景。尽管商谈模式具有许多优点，但并非所有的医患关系都建立在商谈的基础上，商谈模式的建立需要一定的条件，其本身也有一些局限。正如沃林斯基所说：“坚持认为一种模式比另一个模式好是错误的和使人误解的。更确切地说，这是一个哪种模式对某种特定情况更适用的问题”。为了确实平等尊重各方自主，商谈模式的建立需要一定的程序原则和制度设计：第一，商谈双方应充分坦诚、充分告知对方。在这个比知情同意原则所认识的更宽、更丰富的意义上的交流过程中，双方应表明各自的价值观和与之相关的情况，没有这些信息，商谈不能公开公平；第二，商谈应自愿不被强迫；第三，商谈达到的结果应是相互可接受的。因此，医患双方在商谈中态度诚恳、真实，观念和想法均应是发自内心的，彼此之间用心在交流。医患要用语言来述说各自的世界，用心来感悟身边的世界，通过有效的言语交往来达到真正的相互理解。北京肿瘤医院的案例充分地说明了这一点：一位只有小学文化水平的农民患者，因患梗阻性黄疸住院。术前，医生为了让他明白手术方案，特意画了一张图，告诉他是胆管堵了，胆汁往上回流，所以身上发黄，这次手术就是让胆汁改道，并画了术中可能选择的四条路径。患者听完后感动的哭了，他说过去从来没有一个医生告诉他怎么做手术，这次一下子就听懂了。在某种条件下，公平、告知、自愿商谈，经常因为一方缺少自主选择的条件是严重受限的：
（1）精神上无能力。病人无能力商谈并处于危险中时，有时父权主义可以是合法合道德的，这时父母、家庭成员或者其他人可以与医生商谈。如，关于有缺陷的新生儿、昏迷的成年人的治疗，但医生和政府为了保护无能商谈的病人利益可以进行干预。
（2）法律强迫医疗干预病人的形势下，不适于商谈，如强制免疫、非自愿心理治疗等，这种情况下，政府有权或要求违背病人愿望的治疗，病人医生不能进行商谈。
（3）在医生有双重或多种忠诚义务时，其中一些可能优于对病人的忠诚，如军事医学、工业医学、监狱医学和普遍健康服务，这种情况下，医生不能自由地与病人商谈，病人的利益和权利不得不有另外的实质性的合程序的标准和外部控制所保护。比如，在1991年联邦上诉法院哥伦比亚特区巡回法庭审理的Doev.Sullivan案中，原告称在未取得知情同意的情况下，政府在海湾战争中对驻扎在沙特阿拉伯的军人使用了未经同意的调查性药品。法院认为，取得所有备战军人的同意是不切实际的，这时取得知情同意不是必须的。这一例外原则对不涉及军事装备的情况并不适用。
（4）紧急情况。由于病人严重的生命危险或身体伤害，不顾一切需要治疗，如果病人的条件不能同意或者告知信息和接受同意花太多时间可耽误治疗使病人危及生命，这种情况医生可以假定同意。
（5）程序上的标准对于某种类型的病人很重要，象穷人、未受过教育的人或者是那些有医疗问题的人（如吸毒成瘾者、肥胖症和疑病症状的人），在这类案例中，由于社会的偏见对他们限制在一定程度上进行商谈，但是，医生最好是成为这类病人的支持者。
