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最小的质数范文1
一、问题的提出及区分标准
组织、领导传销活动罪往往伴随着伪造国家机关证件、虚报注册资本、强迫交易、非法拘禁、销售伪劣产品、集资诈骗等犯罪，二者之间是从一重罪处罚还是数罪并罚争议较大。2001年4月l0日《关于情节严重的传销或者变相传销行为如何定性问题的批复》指出，“实施上述犯罪（即因实施传销行为构成非法经营罪的情形――笔者注），同时构成刑法规定的其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。”2013年11月20日《关于办理组织领导传销活动刑事案件适用法律若干问题的意见》（以下简称《意见》）第6条则是分两款规定了一罪与数罪的不同情形，但该规定并没有涵盖传销犯罪活动中经常相伴发生的其他犯罪行为，如生产、销售伪劣产品罪等。由此可见，目前关于传销犯罪的罪数认定标准有待进一步厘清和明确。
笔者认为，正确区分本罪的一罪与数罪，既要借鉴刑法学研究的成果，又要考虑传销犯罪活动的实际情况，具体应当把握如下因素：
一是犯罪行为的个数。实施一个犯罪行为的，原则上应当认定为一罪。结合本罪，主要涉及哪些属于想象竞合犯的问题，认定关键就在于如何把握一个行为的判断标准。对此，理论界认识存在分歧，但“认为是以自然的、社会的判断为基础，而且加以从构成要件的观点所作的规范判断的综合判断，应当说是妥当的。”[1]
二是犯罪行为之间的关系。对于存在数个犯罪行为的，理应在考虑行为之间关系的基础上作出判断。结合本罪，主要涉及哪些属于牵连犯的问题。而“牵连犯中的两个以上的行为，必须是各个行为彼此不属于同一犯罪构成要件。”[2]对此，认定的关键在于两方面：一方面是牵连关系的判断。理论上有主观说、客观说和折衷说，通说为客观说，认为数行为之间在其类型上即社会生活的一般经验上，必须具有通常应当看作作为手段、结果关系的。[3]另一方面是牵连犯的处罚原则。对此，理论上也有不同认识。但结合有关刑法及司法解释的相关规定，对于牵连犯原则应从一重罪处罚，但刑法有特别规定的除外。这种见解兼顾了刑法规定与理论依据，较为适当。
三是犯罪行为所侵犯的直接客体种类。犯罪的直接客体是决定犯罪性质的最重要的因素，揭示了具体犯罪所侵害社会关系的性质以及该犯罪的社会危害性的程度。[4]结合本罪，一般而言，数行为触犯不同种类的直接客体，且必然、同时发生的，原则上宜认定为数罪。
二、一罪的情形
（一）组织、领导传销活动罪与诈骗犯罪
处理好组织、领导传销活动罪与诈骗犯罪的关系，涉及到对《刑法》第224条之一规定的“骗取财物”的理解，即能否将其作为组织、领导传销活动罪的构成要件之一。有的学者指出，“骗取财物”是对诈骗型传销组织（或者活动）的描述，亦即，只有当行为人组织、领导的传销活动具有“骗取财物”的性质时，才成立本罪。[5]这是符合立法本意是。所谓“对诈骗型传销组织（或者活动）的描述”，实际上是明确了在认定构成本罪时必须查明“骗取财物”这一本质特征的存在。《刑法》第224条之一的立法宗旨就是处罚组织、领导诈骗型传销活动的行为，《意见》第3条也明确规定，“传销活动的组织者、领导者采取编造、歪曲国家政策，虚构、夸大经营、投资、服务项目及盈利前景，掩饰计酬、返利真实来源或者其他欺诈手段，实施《刑法》第224条之一规定的行为，从参与传销活动人员缴纳的费用或者购买商品、服务的费用中非法获利的，应当认定为骗取财物。参与传销活动人员是否认为被骗，不影响骗取财物的认定。”
笔者认为，“骗取财物”是本罪的构成要件之一，但构成本罪并不需要特别证明行为人非法占有的目的，而主要应从行为人的客观行为方式认定其“骗取财物”。对于实施组织、领导传销犯罪行为，同时触犯诈骗犯罪的，根据前述行为个数判断的标准，诈骗行为是两种犯罪的构成要件，属于一个诈骗行为触犯两种罪名的想象竞合犯，应当从一重罪处罚。《意见》第6条第1款也对此明确指出，“以非法占有为目的，组织、领导传销活动，同时构成组织、领导传销活动罪和集资诈骗罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。”根据该规定，如果行为人通过传销手段非法筹集资金，大肆挥霍、赠与、行贿；或者抽逃、转移、隐匿；或者搞假破产、假倒闭逃避返还资金；或者携款潜逃等，给投资人造成巨大损失，造成金融管理秩序混乱等，应以集资诈骗罪予以认定，因其量刑要比本罪重得多。
（二）组织、领导传销活动罪与生产、销售伪劣产品罪等关联犯罪
在传销活动中，犯罪分子为了骗取不法钱财，难免会提供一些伪劣产品。对此，有人认为，由于组织、领导传销活动的行为实际上与销售伪劣产品的行为是一个行为，属于一个行为触犯数个罪名的情况，成立想象竞合犯。[6]对此，笔者认为，从客观表现上看，组织、领导传销活动是假借推销商品、提供服务等经营活动为名骗取财物的行为，生产、销售伪劣产品则是在生产、销售活动中采取以次充好、以假充真、以不合格产品冒充合格产品等欺诈手段，二者并不是一个行为。同时，“推销商品、提供服务等经营活动”实际上只是组织、领导传销活动的一个幌子或名义，这种所谓的经营活动可能实际上没有发生。也就是说，生产、销售伪劣商品行为根本不是组织、领导传销活动罪的构成要件行为。因此，此种情况下，同时触犯两罪并不符合想象竞合犯“行为人只实施了一个行为”的基本特征。
但是，生产、销售伪劣产品行为相对于传销活动而言，属于高概率出现的行为，会经常用于传销犯罪活动之中。根据前述牵连关系的判断标准，属于二个行为分别触犯不同罪名的牵连犯情形。鉴于目前法律没有明确规定，对此从一重罪处罚为宜。基于同样道理，伪造、变造、买卖国家机关公文、证件、印章罪、虚报注册资本罪、虚假出资、抽逃出资罪等与组织、领导传销活动之间亦存在手段与目的的关系，故亦应以牵连犯认定处罚。
三、数罪的情形
当行为人实施组织、领导传销活动中，采取的犯罪手段侵害了公民人身权利、财产权利或者扰乱社会管理秩序，触犯了多个罪名，一般应当数罪并罚。《意见》第6条第2款明确规定，“犯组织、领导传销活动罪，并实施故意伤害、非法拘禁、敲诈勒索、妨害公务、聚众扰乱社会秩序、聚众冲击国家机关、聚众扰乱公共场所秩序、交通秩序等行为，构成犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。”很显然，从这些犯罪侵犯的直接客体而言，均与市场秩序本身关系不大，且不属于传销活动犯罪中必然、同时侵犯的社会关系，其社会危害性程度明显增加，对此实行数罪并罚是合适的，罚当其罪。
在此，笔者想对犯本罪同时构成非法拘禁罪的罪数认定作一分析。传销犯罪活动是以发展人员的数量作为计酬或返利依据的。为了拉人头，他们不惜采用引诱、胁迫、搜查甚至非法拘禁的手段。有人认为，非法拘禁与组织、领导传销活动存在牵连关系，故应作为一罪处理。[7]对此，笔者并不认同。如前所述，对于牵连关系的认定，应当采取客观说的标准。事实上，随着新型传销的不断发展，非法拘禁的情况越来越少，而且非法拘禁与传销活动并不存在必然联系，两罪之间本质上并不构成牵连犯的情形。还有学者认为，两罪属吸收关系[8]。实际上，一个犯罪行为之所以能够吸收其他犯罪行为，是因为这些犯罪行为通常属于实施某种犯罪的同一过程，前一犯罪行为可能是后一行为发展的必经阶段，后一犯罪行为可能是前一犯罪行为发展的自然结果。非法拘禁明显不符合吸收关系的基本特征。
注释：
[1][日]山中敬一著：《刑法总论（II）》，作者转译，成文堂1999年版，第923页。
[2]马克昌主编：《犯罪通论》，武汉大学出版社1999年版，第682页。
[3]苏惠鱼主编：《刑法学（第四版）》，中国政法大学出版社2009年版，第191页。
[4]高铭暄、马克昌主编：《刑法学》，北京大学出版社、高等教育出版社2000年版，第59页。
[5]张明楷：《刑法学（第四版）》，法律出版社2011年版，第748页。
[6]劳娃：《组织、领导传销活动罪的司法认定》，载《中国检察官》2013年第3期。
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关键词 小儿阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症 鼾症 手术治疗 麻醉
小儿阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症{OSAHS，义称鼾症)，是儿童时期常见的疾病，其特点是以睡眠间断性上气道部分或完全梗阻为特点的睡眠呼吸紊乱。长期出现睡眠呼吸暂停和低通气将造成患儿的智力发育障碍，常需要手术治疗。此类手术对麻醉要求高，其要点是：确保呼吸道通畅；维持适当的麻醉深度，减轻应激反应：术毕苏醒快，呼吸道保持通畅。我院自2004年2月-2006年12月共实施手术24例，取得良好效果，现在总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 OSAHS患者24例，男16例，女8例，ASAI级，年龄4～12岁，体重12-48kg，其中扁桃体摘除6例、扁桃体及增殖体切除16例、腭咽侧壁成型术2例。
1.2 术前准备 全部患儿均住院验血、尿常规、胸片和心电图检查，其中9例患儿伴有心动过速，3例心律不齐。术前禁食6-8小时，禁水4小时。术前不给抗胆碱药和镇静药。
1.3 麻醉方法 不合作患儿入室前肌注氯胺酮3-4 mg／kg及东莨菪碱0.01mg／kg，入睡后进入手术间，吸氧，开放静脉通道，连接心电检测仪。静脉注射地塞米松3~5mg，丙泊酚2-2.5mg／kg，阿曲库铵0.3-0.5mg／kg，瑞芬太尼0.5-1ug／kg，诱导插管一般一次成功，不用管芯，插管后确定导管位置正确后，妥善固定，连接麻醉机，VT8-10ml／kg，RRl4-20次／分，术中持续静脉注射瑞芬太尼0.25-1.5ug／kg／min，丙泊酚75-125ug／kg／min维持麻醉，手术中定时追加肌松药。术中输含糖液10-20ml／kg／h。术中监护仪监测ECG、BP、HR、SpO2、PETCO2维持在35-45mmHg。手术结束停静脉。自主呼吸未恢复者静脉注射阿托品0.02mg／kg、新斯的明0.04~0.045mg／kg拮抗肌松药残余作用，待自主呼吸完全恢复。呼吸次数20~24次／分，吸空气SpO2>98％，清理呼吸道及口咽分泌物。苏醒后右侧卧位拔除气管导管，继续吸氧待患儿哭声响亮，呼吸正常，停吸氧5分钟SpO2仍大于98％，即护送回病房。
2 结果
手术时间30~55分钟，术中BP、HR、SpO2平稳，术毕患儿哭闹BP、HR、变化大，未做特殊处理。24例患儿手术均顺利完成，患儿术后5-15分钟清醒。多数患儿拔管后无麻醉并发症。其中1例患儿拔管后表现为屏气、轻度喉痉挛伴有SpO2轻度下降，经面罩加压给氧缓解。
3 讨论
小儿OSAHS的特征：睡眠中吸气时咽壁肌群张力不是以维持咽喉部气道开放，使咽腔负压超出了咽壁抵制塌陷的能力，从而出现上呼吸道塌陷、阻塞甚至呼吸暂停。OSAHS患儿潜在的上呼吸道梗阻，围手术期并发症发生率高，国内也有围术期死亡的报道。小儿OSAHS的麻醉处理较难，本组患儿按文中药物配伍很好的完成了手术。我们的体会：①要求患儿术前不流涕、不咳嗽、不发热，降低呼吸道应激，减少在诱导期和术后拔管时诱发喉痉挛和支气管痉挛的机会。②术前患儿不肌注抗胆碱药(在诱导时静注或入室前肌注)，以免加重患儿不适感；术前患儿不肌注镇静药，以防睡眠中呼吸道的梗阻。③患儿入室前备齐各种急救药品、品及气管插管器材。④不合作患儿入室前肌注氯胺酮3-4mg／kg及东莨菪碱0.01 mg／kg，使患儿安静入睡，一般不引起呼吸抑制，为防意外应有麻醉医生陪伴。⑤丙泊酚是一种短效、速效的全麻药，麻醉深浅易于调控，苏醒迅速，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等不良反应；阿曲库胺是一种中效非去极化肌松药，半衰期基本符合手术时间，特有的霍夫曼效应也适用于小儿；瑞芬太尼容易被血液和组织中的非特异性脂酶迅速分解，不经肝脏代谢，是一种新型超短镇痛药，起效迅速，作用持续时间短，消除快，不影响术后苏醒。三种药物复合术后恶心、呕吐发生率低麻醉维持适宜。⑥侧卧位拔除气管导管，防误吸。
参考文献:
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今天是一年一度的植树节，在这科学高速发展的今天，物质追求已成为人们力争的首要目标。为了能拥有所谓的“高质量”生活，许多人在物质，私欲面前做这一件件愚蠢的事??
乱砍滥伐，破化水源，浪费石油，人们近乎掠夺性地开发，破坏了生态平衡，使一些地方长期干旱无雨，一些地方却洪水泛滥。酸雨，泥雨，赤潮，龙卷风，沙尘暴……
越来越频繁的的出现，一次又一次的向我们敲响了警钟。
我无法阻止人们随意砍伐为数不多的森林。但我们可以节约每一张纸;可以抑制自己更换家具的欲望;可以节省使用一次性筷子……
正是这微不足道的一点贡献，便可换来生活环境的和谐，人与自然的融洽。
直到现在，还有许多人根本不知道植树节这个重要的节日到底在哪一天，这不是对环境的一种不重视吗?!为什么还有那么多人再随意伐树，使我们的环境受到严重的威胁。
如果环境不是最重要的，那么为什么几乎所有的国家都设定了植树节?
希望所有破坏过环境的人都用心想一想。人类的家园不是你一个人的，而是属于一切生物的!难道人类都是冷漠的吗?
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徐主任浑身透着儒雅、和蔼的学者气息。我们在一种非常默契的氛围中开始了对话。
胶质瘤的治疗目前仍是一大难题
中国当代医药：徐主任您好，近年来脑肿瘤、特别是胶质瘤的发病率不断上升，严重威胁着人类健康，您能给我们介绍一下国内外脑肿瘤治疗的新进展吗？
徐庚：脑肿瘤的治疗千差万变，特别是神经外科最大的脑肿瘤胶质瘤的治疗，目前在国内外都是一个难题，这么多年来一直没有突破性的进展；无论各种治疗方法，包括手术、化疗、放疗，甚至光动力学、生物学、基因工程等等，都没有进展，甚至有人考虑到用干细胞移植的方法来治疗。但是不管哪种治疗方式，到目前为止仍是一直困扰着临床医生的一大难题。
中国当代医药：您的主要研究方向是脑胶质瘤。您能介绍一下目前脑胶质瘤的主要治疗方法是什么吗？
徐庚：神经胶质瘤简称胶质瘤，是发生在神经外胚层的肿瘤。神经外胚层发生的肿瘤有两类，一类由间质细胞瘤形成，称为胶质瘤；另一类由实质细胞形成，称为神经元肿瘤。由于从病原学和形态学上还不能将两类肿瘤完全区别，而起源于间质细胞瘤的神经元肿瘤常见得多。胶质瘤以男性较多见，特别在多形性胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤，男性明显多于女性。胶质瘤大多缓慢发病，自出现症状至就诊时间一般为数周至数月，少数可达数年，恶性程度高的和后颅窝肿瘤病史较短。
到目前为止，最可靠、最行之有效的治疗方法仍是外科手术治疗，且疗效肯定。外科手术治疗在一些颅内良性肿瘤，包括脑膜瘤、听神经瘤、脑血管瘤等，目前已成为固定的治疗模式。大部分良性肿瘤的术后复发概率小，但不等于不会复发。目前有人在研究怎样控制肿瘤的复发，但是其可研究性相对来说比第一大肿瘤――胶质瘤的可研究性要小；因此，手术过程中应该切除多少肿瘤组织？如果手术中切除的脑组织多了，将肿瘤组织切干净了，那么这个病人的手术预后可能就很好；但是如果手术中切除的肿瘤组织少了，那么就会有肿瘤组织的残留，即使手术中残留下一点点，病人远期效果都不好。要同时保证治疗的病人的生存期、术后神经功能很难，特别在胶质瘤病人中比较困难。有人顾及了生存期，这样手术切除的范围就会很大，但保证不了神经功能的恢复；也有人考虑到了神经功能的恢复，但保证不了病人的生存期。为什么生存期与神经功能不能同时兼顾呢？因为，只要考虑到神经功能，手术切除过程中就很可能会有一定的肿瘤组织的残留。现在国际上的治疗手段包括DTI技术、术中电刺激、术中脑电图的描记来监测神经功能等，在此方面都做了大量工作，这些工作对于神经外科的肿瘤治疗工作以及病人最大范围的切除肿瘤之后，保证神经功能的恢复还是有一定帮助的；但总的来说，再先进的技术手段也离不开医生的临床经验。
螺旋式上升，临床经验十分重要
中国当代医药：刚才您谈到了临床经验在外科手术中非常重要，您能详细说一下吗？
徐庚：有人批评现在所谓的经验学，认为依靠现代的先进仪器和先进技术手段就可以完成手术。手术是完成了，但效果如何呢？就像胶质瘤的治疗，如果单纯依靠先进仪器和技术手段而没有临床经验，手术中要非常精确地做到对神经功能区肿瘤组织应该切除多少、保留多少？这恐怕是很难的。所以我认为，先进的仪器、先进的技术手段和丰富的临床经验，三者是相辅相成、互相促进的。我强调临床经验，就像哲学讲的“螺旋式上升、波浪式前进”那样。经过这么多年的临床实践之后，我越来越体会到这种经验在临床中的重要性。以前临床本科毕业后要经过最少5年住院医培训，进行各科室的临床轮转。现在学制比较长了，学生毕业之后很快就进入高级职称，缺少了很大一部分的临床基础培训过程，临床经验就相对缺乏。主治医生培训是训练医生综合能力的阶段，其包括病房管理、下级医生的培养、自身临床水平的提高。这些训练过程是不可缺少的，直到升为副主任医师之后才能真正依靠脚踏实地的基础，大踏步地前进。这就像温总理所说的：仰望星空脚踏实地。而我们现在是“仰望星空”仰望的很好，“脚踏实地”却做不到。
医学是人命关天的事情，有人认为单纯依靠先进的技术和仪器，就能做好手术，如果真是这样的话，那么用机器人做手术比用人做手术会更加准确。因为机器人不受人的思维的干扰，只要数据、程序设定好了以后就可以进行手术，不用人再去做手术了。但是，机器人毕竟是机器，不会在操作过程中根据具体情况随机应变，所以很多东西是无法做到的，也就无法保证病人的安全性和预后。人有自己的思维模式，不受任何固定模式的束缚，可以根据具体情况随机应变，这就凸显出临床经验的重要性。所以，临床医生离开了临床就不叫临床医生，脱离病人的医生也不是临床医生。
临床经验，要形成“与众不同的东西”
中国当代医药：据我了解，您最近几年对胶质瘤的基础研究非常感兴趣。那么，您为什么会选择胶质瘤的基础性研究呢？
徐庚：近几年我的学生都在进行胶质瘤的基础研究，包括胶质瘤的病因、病理生理、发病机制等。因为只有找到了疾病的病因才能找到这种疾病的治疗方法。如果找不到病因，除针对病因以外的其他治疗方法都是姑息的治疗方法，不可能达到根治目的。而且，目前临床上除了一些自限性疾病以外，包括病毒性自限性疾病、感染性疾病能根治以外，其他疾病就没有能达到根治的。
我们医院主要研究胶质瘤的病因基础和治疗基础，因为病因学的研究对临床工作也有很大的帮助。胶质瘤是目前第一大颅内肿瘤，占颅内肿瘤的40%左右。颅内肿瘤有几十种甚至上百种，胶质瘤占如此大的比例，也有人认为更高，但是最低也不小于35%，是严重威胁人类生命的一大疾病，被称为“人类生命的一大杀手”。胶质瘤的研究即使是取得一个小的跨度的成功，应用到临床上都是一个很大的进步。目前胶质瘤的中位生存期是7～12个月，如果能将其提高一倍，那将是一个很大的成就。我们在胶质瘤的治疗上也下了很大的功夫，即做临床研究的同时也进行基础的研究。临床上我们主要研究的是功能区胶质瘤，特别是恶性的功能区胶质瘤Ⅲ级或Ⅳ级以上的胶质瘤，也就是胶质母细胞瘤。大脑功能区胶质瘤的手术治疗是神经外科临床工作的一大难题，最大程度地切除病灶，同时尽可能地保护正常脑功能，避免术后神经功能缺损。大脑功能区主要是指与语言、运动、感觉和视觉功能密切相关的皮质和皮质下结构所构成的网络。在此方面，我们做的还是不错的。我们既有好的设备又有很强的临床经验，还有判断能力，这样一来就促使我们能够取得更大的成绩。功能区胶质瘤特别是胶质母细胞瘤，手术镜下全切除率大于96%，病人术后生存期延长，功能恢复也很好，生活质量也有了很大提高。术中我们会尽量去减少对病人语言区的影响，这既要想到解剖学的关系，又要考虑到病理学的关系，同时还要在脑子中形成一个特殊的概念。所谓的概念，就是形成“与众不同的东西”。别人认为胶质瘤是侵袭性的，而我认为绝大多数胶质瘤不是侵袭性的，而是所谓的“膨胀”，是膨胀性生长的；特别是恶性程度越高的、越是膨胀性生长的。这些观念与国内外同行都是不同的。可能有人也不赞同我的观点，但是通过我的临床经验和手术结果来判断，我认为就是“膨胀性”的，但我无法看到神经细胞的每个传导纤维、整个纤维的传导过程；尽管有仪器、包括DTI技术能够呈现出纤维的走形，但是这都是模糊的、粗略的认识，不能清楚地告诉你这个是语言传导纤维、这个是感觉传导纤维等，只能通过大概的认知，来帮助我们进行精细的手术，但是手术的效果很好的。
这么多年来，我科肿瘤手术死亡率大概低于3‰，手术致残率不超过1%，其中包括功能区的肿瘤，手术病人肿瘤的全切除率在96%以上，其中也有部分功能区的胶质母细胞瘤病人发生奇迹。我的病人能活过3年以上的已经很多了。有一名孕妇患了很大的胶质母细胞瘤手术治疗后生存了3.5年；还有一名女性病人手术后3年多了来院复查，仍未发现复发迹象。这既反映出了科技的进步，又反映出了医生临床经验的积累，更显示出了临床经验的重要性。要想真正做一名好医生，最起码是一名合格的医生，就应该努力提高自己、积累经验。我们可以通过翻译杂志、参加会议相结合来学习知识，将别人的经验与自己的经验结合起来，找出外国病人与中国病人的不同之处，找到适合自己病人的办法，而不是一味地照抄、照搬别人和书本上的东西。
要把病人看成和自己平等的人
中国当代医药：徐主任您是一个很和蔼的人，无论在技术还是与病人之间的关系上，都受到了很多病人和家属的好评。您是怎样做到这些的？
徐庚：我们每天面对的是和我们一样平等的人，所以医生对待病人就应该像对待自己一样。无论患者职位高低，都要把病人看成和自己平等的人。每一个病人都有自己的家庭、子女和父母，也有与所有人一样的生存权利。我认为做一个医生永远是内疚的，永远都没有成就感。因为在你手里难免有失去生命的病人――无论因为什么原因。真正要做好一个医生，永远都没有成就感。我从医20多年，从没有一例手术感觉到自己是有成就感的，就是再难的手术我做下来都觉得是应该的。因为患者的生命是和你一样的，我一直都将所有病人看成是与自己平等的人，不管对方是讨饭的还是逃荒的，我都会在我力所能及的情况下，只要是对病人有利的事情我都会去做，对病人不利的事情我绝对不会去做，如果是弊大于利的手术我也不会做。我绝对不会以别人的生命为代价，拿着别人的生命去做实验。
其实，要做一名合格的医生是很难的。我的座右铭就是“把病人看成和自己同样的人，把病人的渴望看成你的渴望”。因为病人也渴望延长自己的生命，不管是一分钟、一小时、一天还是多久，凡是有正常理智的人都渴望生存。将病人看成和自己一样的人，才能不断地鞭策自己、激励自己前进，能够帮助病人多解决一些问题。作为一名医生，帮别人就是帮自己，拯救一个人就是在同时拯救一个家庭。病人的家庭跟你的家庭是一样的。一个家庭少了任何一个人，都是不完整的、残缺的，都会给整个家庭带来巨大的痛苦。
胶质瘤应以外科治疗为主
中国当代医药：请问徐主任，目前胶质瘤的研究更趋于哪些方面？您曾经去过很多国家学习过，您觉得在这方面国内外有哪些差距？
徐庚：胶质瘤的研究目前更趋于一些更基础的东西，不管是放疗还是化疗，研究哪些细胞对放射敏感、哪些不敏感，哪些对化疗敏感、哪些不敏感，都没有明显的进展，没有实质性的进展。有些治疗措施如放疗和化疗，其实就是一把“双刃剑”，在杀死癌细胞的同时也会杀死正常细胞，所以我对放疗和化疗一直持怀疑态度。有些治疗方法比单纯的手术虽然也延长了病人一段很短的生存期，但效果不明显，没有太显著的差异。胶质瘤是目前国内外研究的热点，很多国家都投入了大量资金进行研究，就像其他科室在研究不同的癌症一样，最行之有效的方法就是早期手术治疗辅以其他治疗。离开手术，目前什么问题都解决不了，甚至包括现在的一些靶向药物，靶向药物并不是对所有病人都有效。据我了解，靶向药物真正对病人有效的不超过百分之几。有些病人不对其进行干预也有恢复的可能。总而言之，胶质瘤的治疗以外科治疗为主，以其他治疗手段为辅。最主要的还是要找到病因，只有找到了病因才真正找到了治疗结果。
我曾间断地去过美国、奥地利等国参观、学习过。国外的医疗设备、手术器械比国内要好的多，确实也有一些值得我们学习的地方；国外基础条件也比国内好，可以将一些书本上的东西变成现实的东西做出来，可以应用到实践中。总之国内外在这方面的差距还是存在的，但我对国内脑胶质瘤治疗的前景，还是充满信心的。
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[关键词] 全身麻醉；硬膜外腔阻滞麻醉；食管癌手术
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）12（a）-0151-03
食管癌手术时间长、患者术中应激反应和疼痛感极为明显[1-2]，影响了患者手术治疗效果。该文以2015年6月―2016年6月该院收治的40例患者为研究对象，给予全身麻醉复合硬膜外腔阻滞麻醉，效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取该院收治了食管癌患者40例，根据麻醉方法的不同分为两组，各20例。对照组中男性15例，女性5例，年龄为52～78岁，平均年龄为（64.05±7.47）岁；观察组中男性15例，女性5例，年龄为54～78岁，平均年龄为（65.75±6.21）岁。两组患者性别、年龄等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 麻醉方法
对照组行全身麻醉，麻醉诱导，静脉注射咪唑安定0.04～0.06 mg/kg（国准H10980025）、丙泊酚1.5～2 mg/kg（国准20051842）、芬太尼3～5 μg/kg（国准H20057055），注射结束后，气管插管，机械通气，适量追加芬太尼，结合患者情况调整给药剂量。观察组采用全身麻醉复合硬膜外腔阻滞麻醉：于患者的T8～9椎间隙行硬膜外穿刺置管[3]，注入0.25%～0.375%的罗哌卡因（国准H20015 1519）。待麻醉平面确定后实施全麻诱导，诱导方法同上，全麻维持，联合静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵。
1.3 观察指标
观察对比两组患者麻醉前（H1）、气管插管后（H2）、切皮后（H3）和清醒时（H4）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）变化，手术期间全麻药物剂量及相关时间指标。
1.4 统计方法
采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，用t检验，P
2 结果
2.1 围麻醉期HR和MAP水平
麻醉期间（H2、H3、H4），对照组患者的HR和MAP均上升明显，观察组患者的HR和MAP亦有所上升但较为平稳，两组间差异有统计学意义（P
2.2 全麻药物的应用剂量
观察组患者芬太尼、瑞芬太尼、顺式阿曲库胺的使用量分别为（0.25±0.05）、（1.36±0.23）、（17.01±2.21）mg少于对照组患者的（0.45±0.05）、（3.03±0.22）、（30.58±3.24）mg，差异具有统计学意义（P
2.3 自主呼吸恢复、完全清醒和拔管时间
观察组术后自主呼吸恢复、完全清醒以及拔管时间分别为（6.37±1.25）、（8.83±2.01）、（13.39±2.46）min均明显短于对照组患者的（10.37±2.11）、（12.37±2.81）、（22.37±3.88）min，差异具有统计学意义（P
3 讨论
最小的质数范文6
关键词：美术课程标准 美术鉴赏 课堂教学
实行课程改革已经几年了，在过去的两年当中笔者深深体会到新课程给我们教育带来的新的教学思维和方法。从新编高中美术教材中可以看到，“美术鉴赏”是普通高中阶段美术学科中的一个选修模块，是义务教育阶段美术课程中“欣赏・评述”学习领域的拓展与延伸。新课程的内涵已经发展为新的趋势：从强调学科内容到强调学习者的经验和体验，从强调目标计划到强调过程本身，从强调教材的单一因素到强调教师、学生、教材、环境多因素的整合。基于这种理念，课堂教学就不再仅仅是知识与技能的单向传授，而是要求老师积极创造条件让学生自主学习、自主探究，多参与实践，体现了以教师为主导、学生为主体的教育思想。因此，学生有无进步或发展是教学有没有效果的唯一指标。美术课堂教学中如何提高教学效率？在实践中笔者总结了如下方法。
一、创设情境，有效激发学生的学习兴趣
情境的创设是从教学的需要出发，教师依据教材创设以形象为主体、富有感彩的具体场景或氛围，激发和吸引学生主动学习。教学情境的创设在教学、学习中有重要的作用，教师从教学需要出发，引入、制造或创设与教学内容相适应的具体场景或氛围，引发学生的情感体验，帮助学生迅速而正确地理解教学内容。情境创设不仅有助于反映新旧知识的联系，便于学生对知识进行重组与改造，而且有益于学生对知识的同化与顺应，有助于促进学生进行思维联想。情境的创设还可以使学生很快地排除外界、内心因素的干扰而进入审美心境，这一点在新课程导入时尤为重要。教师应利用一切可能，采用多媒体辅助教学法、语言描述法、设置情境等方法，创设一种艺术氛围，能使学生自觉地由课下活跃的自然状态转向欣赏的状态，摆脱外界的干扰，在浓烈的欣赏氛围中用心体验作品的内涵，正确地认识美术作品。
二、自主学习，有效激发学生的探究欲望
自主学习强调的是培养学生主动、独立的学习能力；合作学习强调的是协作、分享精神。我们培养的是个性独立的学生个体，在教学中要纠正那种追求规范、追求完美的倾向，要激发学生自己探究的欲望。学生在观赏美术作品时，最初的感受往往是获得美感的重要基础。由于受到知识和经验的局限，学生感受到美的成分和质量会很有限。因此，课前给学生充分的时间预习，引导学生利用图书馆、网络等收集与欣赏内容有关的资料，让学生有备而“赏”， 会使学生在最短的时间内对作品产生欣赏的兴趣。上课时，教师出示欣赏作品后，可以让学生读画几分钟，再请他们说说自己对作品的第一印象，然后再引导学生观察画面。教师应设计相应的问题，尽量引导学生的主观感觉。还可以让学生进行讨论，充分发挥“小组合作学习”的作用，把不同层次的学生搭配成相对固定的学习小组（前后桌四人为一组），实现差异互补，提高学习质量。开展小组讨论、组际交流、集体评价等多种形式的学习活动。
三、探究学习，有效加强学生的主体意识
探究学习强调的是培养学生探究未知世界的能力，引导学生去探究问题，变被动学习为主动探究式学习。学生的心理世界正在变得越来越复杂，教师也常常感叹：现在的学生到底是怎么了？应该说，学生心理上发生变化，在对一些问题的看法与态度上与以前的学生或教师自己做学生的年代有所不同，这是正常的，也恰恰说明了时代的发展和社会的进步。教师应顺应这样的变化，不能用旧有的框架与模式处理今天的事情、面对今日的学生。在教学活动中，让学生通过一系列问题的解决来进行学习。教师提出的问题既要反映学科的关键内容，又要考虑学生现有的知识经验。同时，教师还应注意根据学生的认知特点和智力特征，将知识点转化为待探究的问题，引导学生通过概括、分析、推论、假设、检验等思维活动，来建构起与此相关的知识。在解决问题的过程中，教师要创设平等、自由、相互接纳的学习气氛，师生之间、学生之间展开充分的合作和交流。当学生发现自己是主人的时候，就会有一定的责任感和荣誉感，会主动地探究这个领域的知识。当学生走上讲台以后，会选择很多不同的表达方式来表现其对课程的理解。
四、实践体验，有效培养学生的创新能力
美术鉴赏课不应是一味地欣赏，有时候可以让学生进行简单作品的临摹，从体验作者的创作过程中体味作品的内涵，这样就打破了鉴赏课纸上谈兵、光说不练的局面，有助于学生理解作品。学生通过欣赏和临摹作品，可以将作品中的精华运用到自己的创作中去。俗话说，“眼高才能手高”，学生只有了解作品中的优点和美的因素，才能有效地指导自己的美术学习活动，从中获得美的体验。这些实践活动大大激发了学生的兴趣，诱发学生继续探求美的愿望，让学生动手又动脑，有趣又快活。
普通高中美术课程有自己的面貌，是艺术学习领域高一层次的必修课程，具备人文科学特征。通过科学而有效的教与学，做到陶冶学生的审美情趣，提高学生的生活品质，帮助他们理解美术文化，形素养，激发他们的创新精神，增强实践能力，调节心理状态，促进身心健康，拓宽发展空间，更好地规划人生。学生是有着巨大发展潜能和个别差异的个体，他们都有取得发展、赢得尊重的权利。教师必须做到因材施教、因人施教，使每个学生都能获得健康发展并获得成功。课堂教学的有效性是我们不断追求的目标，我们要让“有效”向美术的本质更深处漫溯，真正提升美术课堂的魅力。
参考文献：
[1]走进新课程[M].北京：北京师范大学出版社，2002.
[2]美术教学研究与案例[M].北京：高等教育出版社，2007.
