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门诊统筹范文1
第一条为进一步提高我市城镇居民基本医疗保险待遇水平，减轻参保居民门诊个人负担，方便参保居民门诊就医，根据人力资源和社会保障部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔〕59号）和省人力资源和社会保障厅《关于进一步完善城镇居民基本医疗保险若干政策的意见》（冀人社发〔〕53号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条城镇居民基本医疗保险门诊统筹坚持基本保障，从低水平起步，逐步减轻参保居民普通门诊医疗费用负担；统筹调剂使用门诊医疗费用，统一基金管理，提高基金的共济保障能力；坚持依托基层卫生医疗服务机构，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率；坚持费用合理分担，实行当次门诊即时结算的原则。
第二章适用范围
第三条参加城镇居民基本医疗保险并足额缴纳基本医疗保险费的城镇居民（以下简称参保居民）享受城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称“普通门诊统筹”）待遇。
第三章基金筹集和核算
第四条参保居民按成人每人每年50元、学生儿童（含大学生）每人每年30元标准建立普通门诊统筹基金。普通门诊统筹基金所需资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中划拨。
第五条普通门诊统筹基金实行专账管理单独核算，按季度预拨，年末结算。
第四章定点医疗机构的确定、选择和变更
第六条普通门诊统筹定点医疗机构的确定：
（一）已经人力资源和社会保障部门审定确认的城镇基本医疗保险定点社区卫生服务中心，并且有能力为参保居民提供普通门诊医疗服务的，医疗保险经办机构从中审核认定为普通门诊统筹定点医疗机构。
（二）普通门诊定点医疗机构年签约门诊服务参保居民不足1000人的，下一年度不再列为普通门诊统筹定点医疗机构。
（三）已确定的承担在校大学生普通门诊医疗服务的机构不再重新认定。
第七条普通门诊定点医疗服务机构的选择和变更：
（一）参保居民在办理参保或续保手续时，应在居住地就近选择一家经医疗保险经办机构认定的普通门诊定点医疗机构作为本人的协议普通门诊医疗机构（以下简称协议机构）。未成年人可由其监护人代为选择协议机构；大学生的协议机构由各高校确定；参保居民一个业务年度内原则上不得变更协议机构。
（二）参保居民在下一保险年度需变更协议机构的，应在下一个业务年度开始后三个月内办理变更手续。未办理变更手续者，原协议机构继续有效。新年度已经与原协议机构发生医疗费用的，协议机构不再变更。
（三）参保居民变更普通门诊定点医疗机构的，持本人身份证（或医保证）和《市城镇居民基本医疗保险门诊统筹病历》到医疗保险经办机构办理变更登记手续。
（四）医疗保险经办机构按增、减变动人数调整普通门诊定点医疗机构普通门诊统筹医疗费用额。
第五章医疗待遇与费用结算
第八条普通门诊统筹医疗费用支付范围：
（一）属于《省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（年版）》中的甲类药品。
（二）属于城镇基本医疗保险诊疗项目中的甲类项目和与之相关的一次性材料。
第九条普通门诊统筹待遇标准：
（一）普通门诊统筹实行确定起付标准、超过起付线以上费用按比例支付以及最高支付限额控制的办法。普通门诊起付标准为200元，普通门诊统筹基金支付比例为50%，一个业务年度内累计最高支付限额为300元。
（二）参保居民的普通门诊医疗费用统筹待遇年度与基本医疗保险待遇年度相同，参保居民因欠费等原因不能享受基本医疗保险待遇期间，不能享受普通门诊医疗费用统筹待遇。
第十条普通门诊统筹定点医疗机构为签约参保居民提供以下服务：
（一）普通门诊治疗、出诊、巡诊和双向转诊等门诊医疗服务。
（二）负责门诊医疗统筹管理，按规定结算、垫付参保居民的门诊医疗费用。
（三）健康调查和健康教育，建立健康档案，开展政策宣传。
（四）对患有慢性疾病的参保居民进行生活环境、生活方式和疾病治疗方面的指导，开展跟踪、随访监控管理和老年人健康咨询、社区护理等服务。
（五）参保居民到协议机构就诊，协议机构不得拒绝，要为就医的参保患者填写《市城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹病历》，建立门诊治疗档案，详细记录门诊治疗方案、处方以及治疗过程。
第十一条费用结算：
（一）医疗保险经办机构应与普通门诊定点医疗机构签订普通门诊统筹服务和门诊医疗费用结算协议，明确普通门诊统筹服务范围、签约人员及人数、门诊医疗费用支付标准、年度结算费用总额等方面的权利和义务。
（二）签约参保居民在指定的协议机构发生的普通门诊医疗费用实施即时结算，应由个人负担的部分由个人支付协议机构；应由普通门诊统筹基金报销的部分，由协议机构与医疗保险经办机构结算。
（三）医疗保险经办机构根据各普通门诊定点医疗机构签约人数，按季度预拨普通门诊统筹费用，结余或超支在年度末统一考核结算。当年普通门诊定点机构普通门诊统筹医疗费实际发生额低于签约人员全年门诊统筹预付总额的，结余部分结转下年度使用。高于签约人员全年普通门诊统筹预算总额的，由普通门诊统筹定点医疗机构自行承担。预付费用逐年滚存直至服务协议终止时，结余部分退还医疗保险经办机构。
（四）普通门诊统筹定点医疗机构应加强对签约参保居民门诊医疗的管理，认真做好与参保居民的门诊医疗费用结算工作，不得在门诊医疗费用超标时拒绝收治参保病人门诊、或将应由门诊统筹基金支付的费用改由参保人员负担。
（五）参保居民因病未在协议机构就诊，所发生的门诊医疗费用，普通门诊统筹基金不予支付。
第六章监督管理
第十二条社区普通门诊统筹定点医疗机构应严格执行我市医疗保险有关政策，严格审查门诊就医人员身份，同时应当做好就诊记录、门诊处方归集等备查的基础工作，接受医疗保险管理部门的监督检查，建立符合医疗保险规定的社区普通门诊统筹医疗管理机制。
享受社区普通门诊统筹治疗的参保人员应自觉遵守门诊统筹治疗的有关规定，不得将医保卡转借他人享受门诊统筹待遇。
市医疗保险经办机构要加强对居民社区门诊统筹定点单位的监督和考核，要把控制医疗欺诈行为、套取医疗保险基金、社区服务标准执行情况等作为监管的重点，不断提高居民社区普通门诊统筹定点单位的医疗服务质量。
第十三条普通门诊定点医疗机构采取弄虚作假等手段或参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取普通门诊统筹基金的，按照《社会保险法》的相关规定及签订的医疗服务协议进行处理。
第七章附则
门诊统筹范文2
关键词：城镇居民医保；门诊；统筹
随着我国人口老龄化趋势的渐进，居民疾病谱发生了不小的改变，慢性病患者不断增多，所以慢性病患者的门诊费用负担变得越来越重。所以，有呼声认为应当将医保范围向小病延伸，如此，应当逐步开展门诊统筹来完成这样的福利保障。
门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。
一、 门诊统筹政策对我国医保事业的现实意义
目前的城镇居民医保统筹基金的主要作用是保障居民住院问题和大病医疗问题，并没有将经常发生的门诊小病或慢性病纳入其中。门诊费用完全由个人负担，这会加剧居民“看病贵、看病难”的问题，其中存在很多问题都不利于医保制度的可持续发展。因此，需要大力推行门诊统筹，这也是医疗保险制度深入和细化发展的方向之一。
伴随着中国经济的飞速发展和人口老龄化趋势的加快，逐渐出现了大量的慢性病患。在我国，慢性病已经成为居民健康的重要威胁。因为病程时间很长，治疗次数过多，而且多数聚集在门诊部门而不会发展到住院开刀的地步，慢性病会在较长的一段时间内积累高额医疗费用，为患者家庭带来了较为沉重的经济负担。2006 年《中国慢性病报告》里是这么写的：慢性病已经成为我国城乡居民死亡的主要原因，患病率持续上升，死亡率逐步增高。其中恶性肿瘤、脑血管病、心脏病和高血压糖尿病为五大慢性病，其就医人群高达6.51亿人次，占门诊总数的14.5%。除了慢性病，还有很多常见病和多发病影响着居民健康水平，地方上的门诊医疗费都呈现出上升趋势，现实证明，单纯的住院保障已经很难满足居民的医疗需求。近年来，随着人们对健康和养生的逐渐重视，广大居民都有一种愿望诉求，希望享有门诊医保。
除了城镇职工医保外，我国的基本医疗保障体系还有城镇职工医保和新农合医疗。后面两种医保都对普通门诊费用给予一定补偿，但补偿效果并不足。举例说明，各地城镇职工医保多采用板块化的补偿模式。统筹基金并不包括对普通门诊费的补偿，只补偿住院费用和部分特殊情形下的门诊费。普通门诊费是通过个人账户或现金支付。大多数城镇职工所得到的门诊补偿，只适用于住院之后。这对于城镇职工来说并不公平，也反映出我国医疗保险体系还需要进一步完善。
“新医改”要求扩大基本医疗保障的覆盖面，这种扩大一定不单包括对保障对象的扩大，还包括对保障内容的深化和扩充。我国的基本医保体系囊括了城镇职工、城镇居民、农村居民都，在对象方面已经做到了相当程度的广覆盖。那么剩下的，就应当从保障内容入手，进一步深化和完善医保制度。比如，城镇职工的基本医保门诊统筹制度可以进一步深入，从特殊门诊费向普通门诊费深化，对普通门诊费进行一定程度的补偿，在保障内容上完善城镇职工医保体系，同时在我国医保制度层面也涵盖了门诊和住院两块住院服务。
客观的评价医疗保障制度，应该看到完善的医保制度应该是囊括门诊保障和住院保障，尽可能的覆盖所有疾病的综合性医疗保险制度。门诊统筹事实上是医保制度的一个重要组成部分，在保障内容上是不可或缺。在现阶段我国医保筹资能力有限的情况下，把居民医保的重点放在住院和大病医疗上确实有其客观性和合理性。但是从我国经济发展环境带动下变更的疾病发展规律来衡量，小病不小，门诊不轻，且与住院医保关系紧密。本可以在门诊解决的小病如果因为医保涵盖不到而得不到及时治疗，会拖成大病进而必须得住院治疗。因此，仅提供大病和住院的医保待遇，缺乏门诊医保的制度不是是完整的医保制度，门诊统筹不应该缺位。
二、门诊统筹政策是否具备可行性
事实上，门诊统筹并不是没有出现在公共政策的议程上。在2007年的时候，在国务院的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》中就有写到，“有条件的地区可以逐步实行门诊医疗费用统筹”。到了2009年3月，国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中又一次明确提出：“从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平”。同年7月，人社部，财政部和卫生部三部联合发文，在《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》中要求“根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围。”[1]
事实上，中央行政命令为门诊统筹提供了指导性的制度支持。所以，随着社会经济的发展，筹资水平逐步提高，对医保制度的改革完善理应提到议事日程上来。再加上逐年扩大的政府对社会医保政策的宣传力度，近年来不管是居民还是职工抑或是农民，各类人群的参保意识在逐渐增强。举例说明，截至 2010 年我国城镇基本医疗保险年末参保居民人数已达到 19528.3万人，不断增多的参保人数提升了医保的筹资水平，也为门诊统筹的资金建构打下了可行性基础。
三、 门诊统筹政策的实践经验
在设计原则上，门诊统筹要遵循我国社保体系既有的“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的特色。在此之上，医保门诊统筹还应贯彻某些其他的原则，这些原则会为门诊统筹的细化和操作建立行之有效的指导作用。 首先，要把医保的基本保障要和门诊统筹的重点工作结合起来。也就是说，重点保障让患者负担较重的小病，常发病和慢性病。其次，门诊统筹要带动基层卫生服务的发展。“看病难、看病贵”很大程度上是因为基层卫生服务跟不上，大量病患没有办法只能涌入高等级高花费的医院[2]。因为门诊统筹的作用并不是为对患者产生激励作用，鼓励他们到大医院就诊，行搭便车之事。
在具体操作上，最重要的是筹资方式。选择了筹资方式，就等于直接选择了门诊统筹的基金规模、支付能力和病患负担水平。而门诊统筹绕不过职工医保个人账户基金，对此先行试验的某些地区有一些各不相同的经验可供参考。
方案一：部分提取个人账户构建门诊统筹基金。实践中，江苏盐城就采用了此种方法。该方式操作简便，不会额外增加参保者的个人负担。但是这样做在法律上却属于违法行为。因为个人账户在法律上属于私有财产，归参保人个人所有，强行提取个人账户资金，就会涉嫌侵犯个人私有财产。
方案二：将单位给职工缴纳的一部分医保费用划拨出来，利用这部分资金建立门诊统筹基金。江苏秦皇岛采用了此种方法。这种方式不触犯法律，但在运行初期，其基金规模会受到很大的限制，需要政府以财政补贴的方式缓解资金压力，等到基金发展到一定规模后，才将准备金的债务进行返还。而且，这种做法只适用于城镇职工医保而无法惠及城镇居民。
方案三：单独筹资建立门诊统筹基金，但是这种方法因为额外的增加了参保人的负担，所以并未被试点地区认可[3]。这种方法虽然快捷，但是会影响参保人的积极性，也很难得到社会的准许。（作者单位：四川省社会科学院政治学所）
参考文献
[1]郑功成：中国社会保障改革与发展战略――医疗保险卷[M].北京：人民出版社，2011，205-206.
门诊统筹范文3
[关键词]社区卫生服务机构；门诊统筹；基层卫生服务利用；社区居民
[中图分类号]R197 [文献标识码]A doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.02.007
我国现行的城镇职工医疗保险制度是统筹账户与个人账户相结合，其中统筹账户主要用于支付参保人员的住院费用，而门诊费用及药店药品费用则由个人账户基金支付。近年来，随着我国人口老龄化速度的加快，门诊费用尤其是慢性病门诊费用不断攀升，而我国现行城镇职工医疗保险制度在门诊医疗方面又缺乏“风险共担，互助共济”性，个人门诊负担越来越重，因而门诊统筹呼之欲出。本研究总结了长沙市城乡居民医保社区门诊统筹的主要做法和经验，并通过实证分析，客观、科学地评价门诊统筹的实施成效，现报道如下。
1.对象与方法
1.1调查对象 首先在长沙市所辖5个行政区（芙蓉区、无心区、岳麓区、开福匿、雨花区）所有参加医保门诊统筹的51家社区卫生服务机构中，随机抽取10家社区卫生服务机构；在未参加医保门诊统筹的39家社区卫生服务机构中，随机抽取9家社区卫生服务机构进行调查。同时，采用抽签的方法在所抽取的已开展门诊统筹和未开展门诊统筹的社区卫生服务机构中各随机抽取3家，其中已开展了门诊统筹的社区卫生服务机构包括岳麓区1家、雨画区l家、天心区1家，未开展门诊统筹的社区卫生服务机构包括开福区1家、岳麓区1家、天心区1家。再采用随机整群抽样的方法，在每个社区各抽取100名辖区城镇居民，其中已开展门诊统筹社区和未开展门诊统筹社区各300名进行调查，两组居民的一般资料间具有可比性。
1.2调查方法 本次调查采用定量问卷调查和定性访谈相结合的方法进行，调查时间为2011年7-9月。社区卫生服务机构的调查内容主要包括：社区卫生服务机构的门诊统筹就诊人次数、居民健康档案建档率、慢性病管理率和两周患病率等。社区城镇居民的调查内容主要包括：对基层医疗服务的利用情况、看病首选医疗服务机构、影响首诊意向的因素、满意度等。共发放问卷600份，回收有效问卷591份，有效回收率为98.5%，其中已开展门诊统筹社区295份，未开展门诊统筹社区296份。
1.3质量控制方法 在调查对象自愿的前提下，由经过培训的调查人员对调查对象进行面对面匿名问卷调查。对参与调研的人员均统一进行培训，保证其充分理解调查的目的、掌握问卷调查原则和调查技巧，减少调查偏倚。问卷调查严格遵守保密原则，以提高调查对象的应答率。对问卷进行统一编号，不一致的数据可以查取原始数据，减少了调查人员的录入错误。
1.4统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。统计方法包括描述性分析、X2检验，以P
2.结果
2.1门诊统筹社区就诊人次数 开展门诊统筹后，对10家社区卫生服务机构2011年1-7月门诊中参与门诊统筹的人次数进行描述性分析。平均1月门诊统筹人次数为12人，2月为19人，3月为42人，4月为60人，5月为68人，6月为74人，7月为71人，呈逐月上升的趋势。
2.2居民健康档案的建档率 已开展门诊统筹的社区卫生服务机构的居民健康档案建档率高于未开展门诊统筹的社区卫生服务机构，见图1。
2.3社区常见慢性病的管理率 以高血压为例，对社区卫生服务机构慢性病管理率进行描述性分析。3家开展了门诊统筹的社区卫生服务机构的高血压随访人数呈逐月上升趋势，见表1。
2.4 居民两周患病和就诊情况 两周患病率=调查居民中两周内患病人次数/调查总人数。已开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民的两周患病率为200.0‰（59/295），未开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民的两周患病率为138.5‰（41/296），两组间差异无统计学意义（X2=3.548，P>0.05）。
两周就诊率=调查居民中两周内就诊人次数/调查总人数。已开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民的两周就诊率为213.6‰（63/295），未开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民的两周就诊率为128.4‰（38/296），两组间差异有统计学意义（X2=7.367，P
2.5居民到社区卫生服务机构就诊情况 针对“时常去，因常规开药或定期检查”、“只有生病才会去”、“从不去社区就诊”三项，已开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民的选择人数分别为42人（14.2%）、227人（76.9%）、26人（8.9%）；未开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民的选择人数分别为16人（5.4%）、155人（52.4%）、125人（42.2%），两组间差异有统计学意义（X2=4.032，P
2.6居民对社区卫生服务机构的满意度 已开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民对社区卫生服务机构的基本药品供应状况、社区医疗设备、药物价格、医护人员的技术水平、医务人员的服务态度、隐私保护等方面的满意度及总体满意度与未开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民比较，差异均有统计学意义（P
2.7已开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民对社区卫生服务机构的态度 实施门诊统筹以后，81.4%（240/295）的辖区居民感觉门诊费用降低了，88.8%（262/295）的辖区居民感觉社区就医环境改善了，89.2%（263/295）的辖区居民感觉医务人员的技术水平提高了，88.1%（260/295）的辖区居民感觉医务人员的服务态度改善了。
3.讨论
3.1长沙市门诊统筹的主要实施方法和经验 2010年3月，人社部确定了石家庄市、沈阳市、葫芦岛市、泰州市、芜湖市、厦门市、淄博市、长沙市、珠海市、东莞市、柳州市、南充市、玉溪市、咸阳市等14个城市为重点联系城市，开始探索破解难点问题，加强体制机制创新。长沙市门诊统筹试点工作确定了“三定方针”，即定点、定人、定额。在城镇，以街道为单位，选择社区卫生服务中心；在农村，以乡镇为单位，选择乡镇卫生院作为试点医疗机构，按照“每人30元、总额包干”的原则开展门诊统筹。参保人员每年门诊医疗费用限额600元，基金支付50%，个人自付50%。在高校，以学校为单位，选择校属医院或者学校就近的社区卫生服务中心作为门诊统筹定点医疗机构，以“每人每年30元”的标准，实行门诊医疗费用总额包干，且门诊医疗费用报销比例不低于70%。力求打造“1530”就医圈，即城市居民步行15min、农村居民步行30min可到达最近的医疗机构就医，促进社区卫生服务体系建设。同时，建立社区卫生服务机构与上级医院的业务指导联系制度。按照网格化模式积极推进二级以上的医院参与基层医疗卫生服务，规定每个社区卫生服务中心必须与3家以上的二级医疗机构建立业务指导联系制度，形成大医院与基层医院紧密协作的网络体系，借此提高基层医疗服务机构的技术水平。社区卫生服务中心和指导医院在互认各项医疗检查与化验结果的基础上，建立双向转诊制度。对于病情较重、需要转院治疗的患者，由社区卫生服务中心提出转诊需求，指导医院建立转诊绿色通道，免除该参保人员的挂号费和门诊费，免去重复检查，优先予以治疗。参保人员在指导医院手术治疗、病情稳定后，再由指导医院提出转诊需求，将患者转回社区卫生服务中心进行康复治疗，并享受住院医疗待遇，免除住院起付线，以形成“小病在社区，大病在医院，康复回社区”的分级医疗服务格局。
3.2开展门诊统筹有助于提高居民对基层医疗服务的利用
3.2.1开展门诊统筹提高了社区慢性病的管理率 本调查结果显示，在开展了门诊统筹的社区，高血压患者的随访人数每月呈逐渐递增的趋势。通过访谈得知：慢性病的管理已经纳入医保对社区卫生服务机构开展门诊统筹的绩效考核内容，在一定程度上增加了医务人员的积极性，有助于慢性病的健康管理，保证城乡居民得实惠，极大地提高了居民参保积极性，有力助推分级医疗制度的形成，建设医保新格局。
3.2.2开展门诊统筹提高了健康档案的建档率 本调查结果显示，未开展门诊统筹的社区卫生服务机构的健康档案建档率为40%左右，而已开展门诊统筹的社区卫生服务机构的健康档案建档率在80%左右，明显高于未开展门诊统筹的社区卫生服务机构。
3.2.3门诊统筹能有效促进社区居民到社区进行首诊 本调查结果显示，已开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民选择到社区卫生服务机构就诊的人次数明显优于未开展门诊统筹的社区卫生服务机构。已开展门诊统筹社区的辖区居民有91.1%选择在社区就诊；门诊统筹人均就诊人次数由1月份的12人逐步上升到74人；已开展门诊统筹的社区卫生服务机构辖区居民两周就诊率为213.6‰，高于未开展门诊统筹的社区卫生服务机构的128.4‰，表明门诊统筹可有效提高辖区居民到社区进行首诊的意愿。
门诊统筹范文4
一、指导思想
以党的十七大精神和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，通过实行新农合门诊统筹补偿，减轻参合农民门诊看病负担，使参合农民得到更多的实惠，推进我县新型农村合作医疗工作持续健康发展。
二、基本原则
1、试点先行，全面推进。新农合门诊统筹工作从年7月下旬起在横渠镇、齐镇、马家镇三个乡镇进行试点，根据试点情况，逐步在全县全面推行。
2、基金独立，专帐运行。设立门诊统筹补偿基金，占总基金的15%，与大病统筹基金分账运行管理。
3、严格准入，动态管理。县内乡（镇）、村门诊统筹定点医疗机构实行规范管理，严格准入，对乡（镇）、村门诊统筹定点医疗机构按照标准严格审批，成熟一个，准入一个，并实行动态管理。
4、程序简明，方便易行。参合农民在县内门诊统筹定点医疗机构就诊，凭门诊收费票据及相关证明由该机构直接用门诊统筹补偿基金冲抵患者的门诊交费，实行直通车报销制度。
三、运行模式
1、按照乡（镇）、村参合农民人数人均补偿金额，结合门诊费用调查数据，由县合疗办核定门诊统筹预算总额，实行定点机构包干使用，超支不补。
2、县合疗办确定各定点机构门诊统筹预算总额后，按季度预算拨付门诊统筹基金，前季度的考核结果，作为下季度拨款依据。当年实际门诊量作为下年度门诊基数的依据。
3、所有定点医疗机构的门诊统筹补偿比例统一为门诊总费用的30%，取整结算，当场减免。年门诊统筹按照每人每年15元确定，以整户参合人数乘15元作为户门诊统筹封顶线。年出生的新生儿可随参合母亲享受新农合门诊补偿。以后单人标准和整户封顶线随基金量变化可相应调整。
四、门诊统筹补偿范围
1、治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、外科换药、小型清创缝合、针灸、火罐；
2、医技检查费（仅限于乡级医疗机构）：B超、心电图、X线、化验等常规检查费；
3、材料费（一次性输液器、注射器）；
4、药品费（执行《省新型农村合作医疗基本用药目录（版）》标准）。实施门诊统筹的乡、村医疗卫生机构必须按照全省新农合基本用药目录（版）规定范围使用药物，不得使用超目录药品和自费药品。村级单次门诊总费用不超过15元，乡级不超过30元，门诊带药不少于3天的量。
5、门诊统筹不予补偿范围：①、《省新型农村合作医疗基本用药目录（版）》之外的药品费用；②、经调查审核属舞弊行为的医疗费用；③、超过次均门诊费用限额的医疗费用。
五、门诊统筹补偿程序
1、实行门诊登记制度：印制参合农民门诊统筹补偿登记册，记录规范、清晰，反映内容增加患者合疗证号、门诊总费用、减免费用、患者负担费用。
2、实行合疗证消费填写制度：门诊费用报销后及时填写合疗证，包括费用总额、补偿金额和门诊统筹结余额，由定点机构合疗管理人员和患者签名。
3、实行门诊统筹报销凭证填写制度：印制参合农民门诊统筹报销凭证（一式三份，一份合疗科下账，一份患者存查投诉，一份粘贴处方上），由机构合疗管理人员填写，患者持报销凭证在医疗机构直接减免部分门诊费用。
4、实行门诊统筹处方单独装订制度：定点机构药房要将参合农民门诊统筹处方，当日单独装订，以备存查考核。
5、建立门诊统筹基金台帐制度。各定点机构必须建立门诊统筹补偿基金专帐，对参合农民报销的门诊统筹费用当日下帐，并填写好“新农合门诊补偿登记汇总表”，月底上报县合疗办。
六、门诊统筹监督管理
1、门诊统筹常规监督管理制度：将门诊统筹补偿工作纳入监管范围，结合门诊统筹考核办法及眉合管办发[]11号文件精神，坚持每月监管，季度考核，半年小结，年终总评，划等得分，奖罚分明。
2、门诊统筹基本信息公示制度：门诊统筹定点医疗机构将门诊收费标准、减免标准、常用药品价格等在醒目位置张榜公示，接受监督。患者如对门诊治疗有意见，可电话投诉，也可信函投诉。
3、门诊统筹减免信息公示制度：县合疗办和各定点医疗机构每月将门诊统筹补偿减免情况在乡、村两级实行公示，村级在村务公开栏公示。
4、门诊统筹监督检查抽查制度：县、乡合疗经办机构每季度定期监管，不定期抽查乡、村实施门诊统筹运行情况，对门诊统筹基金使用情况、定点医疗机构门诊治疗及用药情况进行抽查，防止分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等套取门诊统筹基金等不良行为，将检查结果和绩效考核挂钩。
5、门诊统筹定点医疗机构准入、退出制度：严格门诊统筹定点医疗机构准入、退出条件。县合疗办按照医疗机构申请、考核验收、社会公示、签订协议等工作程序确定本县新农合门诊统筹定点机构。对不严格执行门诊统筹工作要求，考核不合格的门诊统筹定点机构，给予通报批评、限期整改或取消定点资格。
七、门诊统筹考核奖惩
1、诊疗符合规范，药品费用不超标，公示制度严格执行。复诊率不超过20%。村转乡转诊率不超过20%。
2、对次均门诊费用和目录外用药比例明显高于标准或克扣农民补偿金的定点医疗机构，对执行政策不规范的门诊统筹定点机构除核减补偿额外，问题严重者取消其定点资格。
3、按照门诊统筹专项监管考核结果，对定点医疗机构进行相应奖励或处罚。
4、合作医疗经办人员在补偿工作中，因失职造成合疗基金损失；弄虚作假、，合伙套取合作医疗基金；在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成合疗基金损失；擅自批准不属合疗报销项目，造成合疗基金损失以及其它违反新农合管理规定者，视情节轻重，责令其整改，对直接责任人给予行政处分和经济处罚，必要时予以解聘。
5、对定点医疗机构及其工作人员将未参合人员的医疗费用列入参合人员报销的；肆意分解大处方，进行分次报销的；故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合疗基金的；违反合作医疗管理规定，放宽补偿政策标准的；“参合农民门诊统筹补偿登记表”、“新农合门诊补偿登记汇总册”和“处方”等文书不按规定填写或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；其他违反新农合管理规定者，视情节轻重，分别给予通报批评、经济处罚、取消其定点医疗机构资格。
门诊统筹范文5
为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，减轻居民普通门诊医疗费用负担，逐步提高居民基本医疗保障水平，根据《市人民政府关于完善城镇基本医疗保险政策的通知》精神，结合我市实际，决定建立城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗统筹制度，现将有关问题通知如下：
一、统筹原则
城镇居民基本医疗保险门诊费用统筹应遵循以下原则：
（一）坚持基本保障。在着力保障住院和门诊大病医疗基础上，通过统筹共济的方式，逐步解决参保居民常见病、多发病的医疗费用负担；
（二）坚持社区就诊。依托基层和社区医疗卫生服务机构，方便群众就诊，降低医疗成本；
（三）坚持费用共担。门诊医疗费用由统筹基金和个人按一定比例分担，建立自我约束机制。
二、统筹范围
市属三区所有参加城镇居民基本医疗保险的人员全部纳入门诊统筹范围。
三、筹资标准
普通门诊统筹基金筹资按照参保居民每人每年30元的标准从当年度城镇居民基本医疗保险基金中列支。门诊统筹标准可根据统筹基金收支余情况、缴费标准及财政补助标准的提高而适时调整。
四、报销范围
参保居民在指定定点医疗机构就医发生的门诊费用报销范围如下：
（一）《省市基本医疗保险和工伤保险药品目录》范围内的药品费用；
（二）注射费、输液费常规治疗费用；
（三）普通黑白B超、心电图、X线透视照片、化验常规检查费用；
（四）一次性输液器、注射器费用。
五、报销标准
参保居民在定点医疗机构就诊发生的符合规定的医疗费用，从门诊统筹基金中列支。报销比例和年度最高报销限额执行号文的规定（即报销比例为20%，年度最高报销额为600元）。
六、就医管理
为加强医疗保险基金管理，方便参保居民就医，采取定点医疗机构与社区卫生服务机构相结合的医疗服务方式，对居民普通门诊定点医疗机构实行划片管理。
（一）参保居民执《城镇居民基本医疗保险手册》到指定的定点医疗机构就医。就诊居民要在处方上签字，并注明身份证号（少年儿童由家长代签）；
（二）定点医疗机构不得拒绝参保居民就诊，要认真审查参保居民的医保手册，核实参保身份及参保单位。参保居民就诊时应免收门诊挂号费和门诊诊查费；
（三）定点医疗机构应遵守城镇居民基本医疗保险政策的有关规定。要及时录入参保居民的就医信息并传至医疗保险经办机构；同时作好就诊记录、结算等基础工作。医疗保险经办机构对定点医疗机构进行年审与动态管理，监督、规范服务行为，提高诊疗水平。
七、费用控制及结算管理
医疗保险经办机构对定点医疗机构实行协议管理，对门诊医疗费用总量控制，按定点医疗机构所负责的社区（或学校、托幼机构）总参保人数进行核定。超出年度核定标准的，医疗保险经办机构不予支付；低于核定标准的，结余额转下一医疗年度使用。
定点医疗机构必须与医疗保险经办机构联网，参保居民在指定门诊医疗机构发生的门诊医疗费用，统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算；个人负担部分由个人与指定医疗机构结算。
门诊统筹范文6
根据省、市医药卫生体制改革统一部署，为进一步完善市本级城镇居民医疗保险制度，提高参保居民医疗保险待遇，市政府决定，对市本级城镇居民医疗保险的有关政策进行调整。现就有关事项通知如下：
一、提高城镇居民基本医疗保险市本级定点医疗机构住院报销比例：
二级医院：由原来的55％，提高为60%；
一级医院：由原来的60％，提高为70%。
二、提高城镇居民基本医疗保险大额医疗费用报销待遇：
基本医疗保险最高支付限额调整为2.5万元，超出最高支付限额的医疗费用进入大额医疗费用报销。大额医疗费用的报销比例，由原来的65％提高为70%。大额医疗费用最高支付限额调整为：居民第一年参保的为4.5万元，连续参保两年的为6.5万元，连续参保三年以上的为8.5万元。
三、将部分病种住院前急诊抢救费用纳入报销范围，其报销办法参照住院的标准执行。具体包括以下病种：急性肺炎、急性脑出血、心肌梗死、消化道溃疡穿孔、猝死、消化道出血。急诊抢救病人在病情稳定后，应及时转入定点医院住院治疗。
四、提高门诊大病报销待遇：将门诊大病报销比例由原来的55％提高为60%；扩大门诊大病范围，将乙型、丙型肝炎病人使用干扰素纳入门诊大病报销范围，按照门诊大病相关规定进行管理。
五、大学生在校期间与就业后的参保年限可连续计算。大学生毕业后在本省范围内就业的，在校期间参加城镇居民基本医疗保险的年限，可按每两年折算一年与其毕业后参加城镇职工基本医疗保险的年限连续计算。毕业后在省外就业的，按当地医保的有关政策执行。
六、18周岁以上的大中专学生，在毕业后一年以内参加城镇居民医疗保险的，仍可按照每年每人50元的个人缴费标准缴纳医疗保险费。
七、完善大中专院校门诊统筹政策：
（一）门诊统筹基金的筹集标准从每学年每人15元提高为25元。
（二）扩大门诊统筹基金使用范围：可用于患病或发生意外伤害学生在医保基金报销后的个人自负部分的报销，还可用于对因意外伤害身残、因病或意外伤害身故学生的一次性补助。对门诊统筹基金结余较多的学校，可用于组织参保学生体检。门诊统筹基金不得用于未参保学生。
（三）完善门诊统筹基金使用管理办法：
1.门诊统筹基金用于医疗费用个人自负部分报销时，凭医保证住院直接结算的，应出具医疗费用收据原件；由医保经办机构手工报销的，应出具专用报销收据原件。一个学年内同一学生报销金额在5000元（含5000元）以上的，应由学校报医保经办机构批准。
2.门诊统筹基金用于一次性补助时，5000元以下的，由学校在补助后报医保经办机构备案；5000元（含5000元）以上的，由学校报医保经办机构批准。享受补助的学生应出具相应的伤残证明或死亡证明。同一学生原则上不能重复享受补助。
3.门诊统筹基金用于组织学生体检时，学校应制定出体检方案，报医保经办机构批准。
（四）单独建立门诊统筹的学校，参保学生应在800人以上，具备门诊统筹基金财务管理条件。
