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[摘要] 目的 分析手足口病（HFMD）重症的危险因素及临床治疗方案。 方法 选取首都医科大学附属北京地坛医院于2010年7月～2012年7月收治的50例HFMD重症患者作为观察组，50例HFMD轻症患者作为对照组，比较两组患者的临床特点，通过多因素分析筛选出HFMD重症的危险因素。 结果 对照组和观察组患者在年龄< 3岁、抽搐、颈抵抗、体温> 39℃大于3 d、血糖> 9 mmol/L、意识障碍、精神差、神经反射异常、外周血WBC > 12×109/L方面，差异具有统计学意义（P < 0.05）；在呕吐、皮疹平均天数 > 7 d、口腔溃疡、肌酸激酶升高方面，二者的差异无统计学意义（P > 0.05）； HFMD重症的独立相关因素包括年龄、体温 > 39℃大于3 d、血糖 > 9 mmol/L、精神差、神经反射异常；观察组患者的治愈率为68%，病死率为4%。 结论 早期检测HFMD重症的危险因素并进行及时的对症治疗可降低手足口病病死率。
[关键词] 手足口病重症；危险因素；临床治疗方案
[中图分类号] R512.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）11（b）-0063-03
The risk factors and clinical treatment programs of severe hand-foot-mouth disease
LU Lianhe CHEN Zhihai XU Yanli SONG Rui WANG Aibin LI Xingwang
The Second Department of Infection， the Affiliated Beijing Ditan Hospital of Capital Medical University， Beijing 100015， China
[Abstract] Objective To analyze the risk factors and clinical treatment programs of severe hand-foot-mouth disease （HFMD）. Methods 50 cases with severe HFMD from July 2010 to July 2012 in the Affiliated Beijing Ditan Hospital of Capital Medical University were selected as the observation group， and other 50 patients with mild HFMD were selected as the control group， then the clinical characteristics of the two groups were compared and the risk factors of severe HFMD were screened through multi-factor analysis. Results The age < 3 years old， convulsions， neck resistance， temperature> 39℃ in more than three days， blood glucose> 9 mmol/L， disturbance of consciousness， the spirit of poor dysreflexia， peripheral blood WBC > 12×109/L in the two groups were found had statistically significant difference （P < 0.05）； the vomiting， average number of rash days > 7 d， mouth ulcers， rise of creatine kinase between patients in the two groups were found had no statistically significant difference （P > 0.05）； the independent associated factors of severe HFMD included age， body temperature > 39℃ for more than 3 d， blood glucose> 9 mmol/L， poor spirit dysreflexia； the cure rate of patients in the observation group was 68%， and the mortality rate was 4%. Conclusion Detecting the risk factors for severe HFMD early and symptomatic treatment in time can minimize the mortality.
[Key words] Severe hand-foot-mouth disease； Risk factors； Clinical treatment programs
[基金项目] 首都医学发展科研基金项目（编号2009-2090）。
[作者简介] 卢联合（1967.11-），男，主任医师；研究方向：传染病。
手足口病（HFMD）又被称为发疹性水疱性口腔炎，属于一种急性传染病，引发因素为肠道病毒，在我国属于丙类传染病。一般情况下，患儿具有较轻的临床症状，但是也有一些患儿会发生肺水肿、心肌炎等严重并发症，特别严重时还会造成死亡。为了减轻患儿痛苦、降低其病死率，本研究回顾性分析了首都医科大学附属北京地坛医院（以下简称“我院”）两年来收治的100例HFMD患者的临床资料，探讨了HFMD重症的危险因素及临床治疗方案，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年7月～2012年7月收治的50例HFMD重症患者作为观察组，50例HFMD轻症患者作为对照组，观察组中男28例，女22例，年龄4个月～6岁，平均（3.6 ± 1.2）岁；对照组中男26例，女24例，年龄6个月～7岁，平均（4.1 ± 1.5）岁。两组患者在性别、年龄等方面的差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
依据我国原卫生部2010年颁布的《手足口病诊疗指南》，如果患者出现了头痛、精神差、易惊、肌阵挛、肌无力、呕吐、嗜睡、急性迟缓性麻痹等神经系统受累表现，则将其定义为HFMD重型病例。符合以下特征之一的患者即可判定为危重型病例：①呼吸困难、血性泡沫痰、肺部啰音等；②频繁抽搐、脑疝、昏迷；③休克等循环功能不全。
1.3 方法
1.3.1 调查分析方法 对两组患者的病史、年龄、主要症状、体征、实验室检查结果等指标进行回顾性调查和分析，比较两组患者的临床特点，通过多因素分析筛选出重症HFMD的危险因素。
1.3.2 治疗方法 严格依照卫生部制定的HFMD诊疗指南采取治疗措施。给予对照组患者常规HFMD治疗；给予观察组患者对症治疗，如出现呼吸系统问题，则利用吸氧、呼吸机辅助呼吸，平均氧疗时间为3.77 d，并配以鲁米那和安定注射镇静，米力农、酚妥拉明改善循环；如出现神经系统问题，则4～8 h/次 静脉注射0.5～1.0 g/kg甘露醇以调节颅内高压，并分2～5 d静脉注射完丙种球蛋白2 g/kg；如出现心力衰退问题，则采用维生素C、尿纤维蛋白降解产物（FDP）、辅酶A等营养物质辅助心肌治疗；如患者出现继发细菌感染，则给予抗生素抗感染治疗。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，单因素及多因素分析采用Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 单因素分析
通过对各个因素的分析得知，对照组和观察组患者在年龄< 3岁、抽搐、颈抵抗、体温> 39℃大于3 d、血糖> 9 mmol/L、意识障碍、精神差、神经反射异常、外周血WBC> 12×109/L方面，差异具有统计学意义（P < 0.05）；在呕吐、皮疹平均天数> 7 d、口腔溃疡、肌酸激酶升高方面，两组的差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 Logistic回归分析
通过对上述差异有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，发现HFMD重症的独立相关因素包括年龄、体温> 39℃大于3 d、血糖> 9 mmol/L、精神差、神经反射异常。见表2。
2.3 观察组患者的治疗效果
观察组50例患者中，有24例患者治愈，治愈率为68%；2例患者死亡，病死率为4%。其余14例患者好转或自动出院。
3 讨论
HFMD是目前对儿童健康影响很大的一种肠道传染病，有大约20种肠道病毒会引发HFMD，其中最为常见的是肠道病毒EV71与柯萨奇病毒A16（Cox A16）[1-2]。HFMD发病率虽高，但是多数病例不需治疗便可以自愈。但是一部分患者可能合并中枢神经系统、循环系统等并发症，即重症病例。这部分病例具有起病急、病情进展快和病死率高的特点。这些病例必须能够给予及时正确的诊断治疗才能有效的降低病死率。
我国2009年的统计显示，重症病例占HFMD报告病例总数的1.19%；病死率为0.03%。从这里可以看出，HFMD重症病例极少。这就要求临床医师及时准确地将重症患者从大量轻症HFMD患者中挑选出来，要做好这项工作任重而道远[2-5]。因此医生必须认识HFMD重症的临床表现。
对我院重症病例与轻症病例进行对照分析结果显示， 2010～2012年我院重症HFMD患者的年龄绝大多数都小于3岁，这符合国内其他的一些研究结果[1]。和本地儿童相比，外地移居儿童具有较高的患病率，这可是因为本市有较多的外来务工人员，其子女具有较差的居住生活卫生环境及较差的卫生观念等原因，因此在工作中要关注这一人群。本研究中观察组患者与对照组有明显差异的临床表现是持续高热不退以及抽搐、肢体抖动、颈抵抗、精神差、神经反射异常等精神症状。这些表现提示患者出现了中枢神经系统损害。这一点与1998年我国台湾地区发生以EV71感染为主的HFMD暴发流行时，129 106例患者中病死的78例患者主要为脑脊髓炎型患者的特点相符合[6]。随着病情的快速进展，患者会出现呼吸频率和心率逐渐增快、神志改变、循环衰竭、神经源性肺水肿等一系列表现[7]。在实验室检查的分析中可以看到WBC、血糖水平的明显升高在观察组与对照组中的差异亦有统计学意义。这一点与安徽省2008～2009年发生的重症HFMD的分析研究结果一致[8]。
我国原卫生部的HFMD诊疗指南中的重症病例的预警指标：①年龄< 3岁；②外周血WBC计数明显增高；③高血压；④高血糖；⑤呼吸加快、心率增快；⑥精神差、易惊、呕吐、肢体抖动、无力；⑦出冷汗、末梢循环不良；⑧持续高热不退。本研究并不涵盖所有指标，可能与本研究的病例数较少有关，同时也提示不管是本研究的分析结果还是指南标准，给出的只是一些预警指标，患者是否会发展为重症、危重症，需要应用这些指标进行综合分析判断，避免出现误诊、漏诊的情况。
现阶段，医学界普遍认为，脑干脑炎造成的交感神经兴奋是危重病例出现循环、呼吸衰竭的发病机制，因为在这种情况下，患者体内的儿茶酚胺含量会极大提升，造成全身血管收缩，急剧改变血液动力学，体循环血液大量向肺循环进入，从而诱发神经源性肺水肿。因此，在治疗过程中不强调使用强心药物，而是根据血压、循环的变化选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物，以改善外周循环为主，坚持脱水降颅压、静脉用丙种球蛋白冲击治疗、呼吸循环支持治疗，同时以退热、补液、营养等对症支持治疗为辅，从而对重症HFMD患者进行全面综合治疗[9-12]。如果患者可能出现或已经出现神经源性肺出血、肺水肿，则应该及时用机械通气对其进行及时有效的治疗[13-15]。
因此，医护人员应该重点关注患者的精神状态、体温、呼吸频率、心率、血压及神经系统表现，将其作为重症HFMD的早期特征，及时发现问题并及时给予其有针对性的治疗措施，才能进一步降低HFMD的病死率。
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【摘要】目的 分析慢性阻塞性肺病患者发生继发性肺部真菌感染的高危因素，并总结其相关的临床治疗经验。 方法 收集我院2009年9月～2011 年3月50例慢性阻塞性肺部疾病患者的临床资料，并对其进行回顾性分析。 结果 本组50例慢阻肺继发肺部真菌感染的患者中，治愈或好转患者47例，死亡患者2例，转外院治疗1例。 结论 对长期使用糖皮质激素及抗生素造成机体免疫机制受抑的患者，要高度警惕继发真菌感染的危险，给予针对性的临床干预。
【关键词】慢阻肺 真菌感染 继发性 危险因素 治疗
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组呈进行性发展、病程漫长迁延不愈，以不可逆性气流受限为特征的肺部疾病，由于患者多有抗生素及糖皮质激素的长期反复使用史，特别是对于那些长期住院治疗、机体抵抗力低下的老年慢阻肺患者，其继发肺部真菌感染的危险性非常高［1］，虽然经多方面积极治疗能够使病情得到暂时的控制，延缓其病理进展，但本病的总体治疗预后并不理想。为研究本病继发肺部真菌感染的高危因素，我科收集了2009年9月～2011 年3月收治的50例慢性阻塞性肺病继发真菌感染患者的临床资料并对其进行回顾性分析，现浅谈我们的分析及治疗体会如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组50例患者中女性患者18例, 男性患者32例，年龄在53～76岁之间，平均62岁，均有咳嗽、咳痰、喘息、气急、胸闷及呼吸困难等临床症状，痰稠不易咳出，口腔黏膜可见多处白色附着物，多数患者伴有不同程度的营养障碍，实验室检查均确定为不完全可逆的气流受限，符合慢阻肺的临床诊断标准。
1.2 方法 清晨嘱患者用清水漱口2次后取第2口痰液标本，同时用竹签刮取患者口腔黏膜白色附着物标本一并送检，培养分离真菌并进行菌种的鉴定分析。
2 结果
本组所有患者在发生肺部真菌感染之前均使用过糖皮质激素，且大多有院外的抗生素使用史，现将其抗生素使用药物及真菌感染的具体情况列表如下，经积极治疗，患者感染症状逐渐消失，痰培养转阴或显著好转共计47例，另外1例患者并发呼吸衰竭、1例患者突发心脏骤停经积极抢救无效死亡，1例患者转上级医院接受治疗，转院后治疗不详。
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统疾病的常见病和多发病［2］，特别是随着近年来社会吸烟人群和吸烟量的不断增加，本病已成为严重危害人类健康的疾病之一，必须予以足够重视。在本病的发生发展中，感染是重要因素之一，特别是对于那些长期住院治疗、长期反复使用抗生素及糖皮质激素的患者及老年患者，免疫功能受到抑制，机体的抵抗力非常低下，导致患者发生真菌感染的危险显著增加，加之其临床表现又不具备明显特异性，因而容易被原发病所掩盖，致使对真菌感染的误诊及漏诊，甚至会造成病情的急性加重，危及患者生命。下面就结合我院两年来收治的50例慢阻肺并真菌感染患者的临床资料分析，对COPD患者发生真菌感染的高危因素进行相关探讨，并浅谈治疗体会。
3.1 抗生素及激素的使用: 抗生素及激素的使用在住院患者发生继发性真菌感染的高危因素中占据首位。对于急性加重期的慢性阻塞性肺疾病患者，由于其感染多较严重，在治疗上多选择大剂量、长疗程、针对革兰阴性杆菌作用强的广谱抗生素及多种抗生素联合应用，从而容易造成体内菌群失调，同时机体免疫功能又由于激素使用、合并糖尿病等严重减退，更加有利于真菌的入侵和繁殖，进而引起机会性的深部真菌感染。例如本研究中的50例患者，在发生肺部真菌感染之前就均使用过糖皮质激素，有17例患者长期使用糖皮质激素治疗，大多患者有院外的抗生素使用史，部分患者使用过两种及两种以上抗生素，因此，在治疗中应严格掌握药物的使用适应症，在可能的条件下尽量选择使用有针对性的窄谱抗生素，并根据实验室药敏培养结果及时调整用药，同时尽可能缩短激素的使用时间，努力降低患者发生真菌感染的风险。
3.2 营养障碍: 由于咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，患者的能量消耗增大，但又因精神紧张焦虑加之用药后食欲下降、进食量减少引起营养摄入不足，造成患者呼吸肌供能不足甚至疲劳，从而进一步加重能量消耗，形成最终导致机体抵抗力极度下降的恶性循环，使内源性真菌感染的风险大增，因此在COPD患者的治疗中必须重视给予其足够的营养支持。在患者饮食方面，应少食多餐，注意多吃高热量、高蛋白及高纤维素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，同时要合理安排水果蔬菜的摄入，这些食物中维生素含量丰富，对机体很有好处，如维生素B和C可增进食欲、提高机体代谢能力，维生素A和E可增强肺部的防御功能等，此外，要注意多饮水，以利咳痰、改善症状，并且补充机体因气促、呼吸困难等引起的水分大量丢失。对于那些营养状况极差、机体抵抗力极度低下的患者，应在争得患者本人及家属同意的条件下必要时给予输注鲜血、血浆、白蛋白等支持治疗。
除此以外，中心静脉置管、导尿管、气管插管等介入性的诊疗操作，都将使深部真菌感染的风险大大增加［3］，对于以上患者均应给予高度警惕，必要时给予预防性处理，尽量减少继发性真菌感染的发生，从而提高治疗效果。
参考文献
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关键词：VSD治疗；皮肤软组织缺损；治愈率
中图分类号：R591.41+1 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）3-034-01
皮肤软组织的缺损是整形烧伤专业治疗的重要部分之一，导致皮肤软组织缺损原因是多种多样的，如：外伤、烧伤、褥疮、脉管炎、糖尿病性性足病等。传统方法进行清创，换药，清除坏死组织，培养肉芽组织，往往需很长时间才能愈合，甚至无法治愈。本科从2006年至2012年，应用VSD技术及传统换药治疗方法治疗皮肤软组织缺损，观察结果VSD技术具有良好的临床疗效，总结如下：
1、临床资料及方法
回顾性分析2006年1月至2012年1月本科治疗的皮肤软组织缺损病人182例。
80位患者接受了VSD技术治疗：烧伤37例，外伤性溃疡12例，褥疮17例，下肢脉管性疾病皮肤缺损8例，糖尿病足6例，其中女性患者34例，男性患者45例，年龄14-76岁，平均43岁。
102位患者应用常规外科换药：烧伤（电击伤、热压伤）46例，外伤性溃疡14例，褥疮20例，下肢脉管性疾病皮肤缺损12例，糖尿病足8例，其中女性患者45例，男性患者57例，年龄22-78岁，平均50岁。
2、治疗方法：
2.1 VSD治疗方法：
操作步骤：（1）清创：清除坏死软组织及坏死骨、肌腱，创面清创。（2）止血及保护神经血管：结扎或凝闭明显的出血点，若有重要神经血管暴露，需有软组织覆盖保护。（3）覆盖泡沫敷料：按创面大小及形状修剪泡沫敷料，根据创面大小需要一块或者数块，使其恰好覆盖创面，边缘间断缝合数针固定。（4）薄膜封闭创面：清洁擦干创周皮肤后，用透性薄膜粘贴封闭整个创面。（5）负压吸引。接至负压装置，调整负压至120mmHg。（6）更换敷料：一般5- 7天更换敷料一次，打开创面后取深处泡沫敷料少量送细菌培养，再根据创面肉芽生长情况决定再次VSD治疗或是手术修复创面。（7）手术修复创面：创面待肉芽组织新鲜，创面无感染，可根据创面部位、大小、深度等特点，选择植皮或皮瓣转移。
2.2传统治疗方法：（1）清创：清除坏死软组织及坏死骨、肌腱。洁尔灭、双氧水、抗生素盐水反复冲洗创面。（2）止血及保护神经血管：结扎或凝闭明显的出血点，若有重要神经血管暴露，需有软组织覆盖保护。（3）应用抗生素盐水纱布、碘伏、生长因子等药物覆盖清创后创面，无菌纱布包扎，每1-2日更换敷料。（4）再根据创面肉芽生长情况，决定应用植皮或皮瓣转移手术修复创面。
3、结 果：
传统治疗组：病例102例，治愈68例，治愈率66%。VSD治疗组：80例，治愈数66例，治愈率82%。计算Z=2.407，Z1.96， P
4、讨 论：
负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）是一种新型的引流技术，1992年由德国Ulm大学创伤外科的Fleischmann博士等人首创[1]。在我国，裘华德教授在1994年率先引进该技术，并在部分地区推广，进行了大量的研究和临床应用[2]是利用负压吸引装置与特殊创面敷料连接，间歇地或持续地在创面处产生低于大气压的压力，促进创面愈合的治疗方法。作用机制：（1）促进血液循环，增加创面供血，增加组织供氧， 负压封闭引流技术明显改善了创面的血流量。（2） 减轻创面及创周组织水肿， VSD降低了微血管的通透性，减轻了创面、创周水肿[3]。（3）促进创面渗出液体的引流，清除并促进部分坏死组织的排出，清除创面细菌。（4） 机械牵拉缩小创面的作用，临床中对创口进行缝合，一方面是为了缩小创面、预防切口和创面的（5）保持创面有效覆盖，保护创面，为创面提供良好的愈合条件。防止的表皮和深层组织干燥坏死，减轻血管痉挛所导致的疼痛，加速血管再生和肉芽组织形成，促进纤维蛋白和坏死组织的降解。临床应用注意事项： 1、该技术必须应用在具有血供的软组织床或骨床上。2、良好的密封是保证封闭负压引流成功的关健。若有漏气必须重新密封或增添薄膜，在引流管部位可应用系膜法进行密封，定期检查密封情况。3、在应用负压封闭引流技术之前需彻底止血，结扎或凝闭活动性出血点。4.避免残留异物，如：小块海绵、纱布、修剪的导管头等。5.加强营养支持，必要时给予白蛋白、血浆等药物输入，因为负压封闭引流治疗过程中也可能存在电解质和蛋白质的损失。6.在更换或结束负压封闭引流治疗时，动作要轻柔。负压封闭引流技术是一种安全、有效、简便的治疗方法，与传统换药技术相比明显提高皮肤软组织缺损的治愈率。有文献报道 VSD 能降低终末手术前细菌感染率，缩短首次清创至终末手术时间、创面清洁时间、住院时间，减少手术次数[4]。但其也有着相应的不足，应用VSD技术患者治疗费用有所提高，经济欠发达地区难以普遍应用。该技术也有适应证和禁忌证、并发症，临床中多加总结，提高治疗经验。
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【摘要】目的本文通过介绍负压封闭引流技术的组成及使用方法、作用原理、相关理论及临床研究进展、存在的问题及应用中的注意事项等，为治疗软组织缺损提供依据。方法 通过比较分析我科42例软组织缺损的病例，总结VSD技术治疗各种软组织缺损修复的临床特点。结果 VSD是外科引流技术的革新，能够彻底去除腔隙或创面分泌物和坏死组织，促进创面愈合。该技术操作简便，易于掌握，疗效远优于常规治疗。
【关键词】负压封闭引流技术软组织缺损临床研究
负压封闭引流技术是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法，是对外科引流技术作出重大改进的新型引流技术。该技术是1992年德国ULM大学Fleischman博士首创发明，1994年裘华德教授率先将VSD技术引进中国，并创造性地应用于骨科及普外科。经过十几年的临床应用和发展，VSD技术已成为处理骨科和外科多种创面的标准治疗模式。﹝1﹞
1VSD技术的材料及组成部分
维斯第材料，我科采用的是武斯第医用科技有限公司生产的负压封闭引流护创材料：聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，早期俗称“人工皮”，白色，质地柔软而富有弹性，抗张力性强，内部含有多侧孔引流管，在使用中避免了普通敷料的纤维脱落现象；能够尽可能的有效传导负压，造成创面全方位上任何一点都具有负压刺激性，是与创面组织和皮肤具有最相容性的材料。半透性粘连薄膜：是英国S&N公司生产的，具有单方向透气功能的透明薄膜，其主要成分是聚氨酯和丙烯酸，这种膜具有“分子阀门”效应，成品装在无菌包装袋内，供一次性使用。负压源：本组患者系采用中心负压吸引持续吸引，维持125-450mmHg负压。﹝2﹞
2对象与方法
2.1临床资料：本组患者42例，男性26例，女性16例；年龄12-54岁，平均36.6岁。其中手背部软组织缺损8例，腿部软组织缺损21例，前臂、上臂软组织缺损10例，其他部位软组织缺损3例，创面面积4.5cm×3cm-15cm×10cm不等，缺损部位修复效果满意。
2.2 治疗方法：①彻底清除创面的坏死失活组织或容易坏死的组织，异常分泌物和异物等，开放所有腔隙，确保软组织和骨组织床的血供。清洗创周皮肤。②按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹。每1根引流管周围的VSD敷料不宜超过2cm，即约4～5cm宽的VSD敷料块中必须有一根引流管。遇大面积创口时以引流管串联并合，降低引流管数量，引流管出管的方向以方便引流管密封为原则。覆盖填充敷料，把设计好的VSD敷料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创面，如创面较深，须将VSD敷料填充底部，不留死腔。③擦干净创面周围皮肤，用具有生物透性粘贴薄膜封闭VSD敷料覆盖着的整个创面。良好的密封是保证引流效果的关键，耐心、细致、灵活地完成密封工作可以用“叠瓦法”粘贴敷料。④根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口，引流管接负压装置，开放负压。⑤将负压调节在-125～-450mmHg的压力，负压有效的标志是填入的VSD敷料明显瘪陷，薄膜下无液体积聚。⑥确保负压封闭引流正常后，5～7天拆除VSD敷料，有时最短2～3天，最长不超过10天。检查创面，如果肉芽组织生长饱满，鲜红嫩活，随即植皮闭合创面，否则可重新填入VSD敷料继续引流，有时要更换敷料2～3次，多时甚至4～5次，直至创面新鲜再行植皮手术，修复创面。
3结果
本组18例VSD负压引流治疗结合真皮下血管网皮片或中厚皮片原位回植修复术，其中13例患者经过1次治疗后，创面愈合。5例患者经过2次植皮治疗后，创面愈合。24例采用一期VSD覆盖创面，二期植皮，创面全部愈合。
4讨论
4.1优点：
4.1.1持续负压封闭引流利用高分子泡沫材料作为负压引流管和创面间的中介，不受的限制，达到全创面引流，并使引流物经泡沫材料与引流管隔开，不易堵塞官腔，引流通畅。
4.1.2封闭式持续负压引流的前提，用生物透性膜封闭，使创面与外界隔开，构成防止细菌入侵的屏障，有效地预防了常规换药和引流导致的污染与感染，并能保持持续的高负压状态。
4.1.3负压引流是此项技术的关键，一则使引流区的渗出物和坏死组织被及时清除，使引流区内达“零聚积”，创面很快获得清洁的环境，减少创面细菌的数量，防止感染扩散和毒素吸收；二则持续负压状态有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退，并刺激肉芽组织生长，即使有较大的腔隙存在时，腔隙也将因高负压的存在而加速缩小。
4.1.4一次封闭引流可以保持有效引流5-7天，不需每天换药，既减轻病人的痛苦及经济负担，也减轻了医务人员的工作量。
4.1.5操作简单易行，必要时可床旁进行。
4.1.6透明薄膜封闭较常规敷料包敷利于伤口的观察及B超检查的进行。
4.1.7大幅度地减少了抗生素的应用，有效地防止院内交叉感染的发生，缩短住院时间。
4.2注意事项：
（1）早期合理应用：对有明显适应症的患者早期使用可起到事半功倍的作用，而对创面小，无明显感染或无严重感染威胁的，经济情况不佳的患者，不应盲目滥用。
（2）早期彻底清创不可替代，特别是要注意去除异物和消灭死腔。引流不能代替清创，适度的清创仍是必要的。
（3）保持创面持续有效的负压是畅通引流的关键：密切观察负压的状态，如塌陷的泡沫材料再恢复原状，薄膜下有液体积聚，提示负压失效，应给予处理；如负压引流作用停止应考虑以下情况：停电、电机损坏、中心负压源障碍或压力不够；负压引流管被患者的体重所压迫而发生折叠，引起持续的负压状态中断，中断引流时间过长，可能会造成半透膜下渗夜聚集，甚至创面可闻到坏死臭味。及时观察引流是否通畅，若发现医用泡沫膨胀，则提示半透膜封闭不良，有漏气：可在漏气处以半透膜重新加覆，同时避免引流管弯曲、打折或受压。可根据引流的具体情况在适当的范围内调整负压的大小，以保证引流通畅彻底。中心负压吸引较理想，如无条件可用电动吸引，但噪音较大。如引流物不多，使用负压引流瓶较方便，若吸引管道连续负压吸引后发生塌陷，或封闭漏气，应及时更新管道或重新封闭。
（4）定期消毒皮肤，更换生物透性薄膜，一般VSD可维持有效引流3-10天，超时或泡沫变硬时需及时更换。
（5）配合抗感染治疗，VSD使创面处于负压、相对隔离状态，抗厌氧菌治疗不应忽视。
（6）每天吸出的渗出物中含大量蛋白，应防止发生负氮平衡。
（7）尽管VSD有着与传统疗法难以达到的优势，但只是一个过渡手段，最终还需二期手术-植皮。
4.3结论VSD是用医用泡沫材料成为引流管和被引流区之间的中介，再利用透性粘贴薄膜封闭被引流区使之与外界隔绝，接通负压源形成一个高效引流系统，是处理创面的新技术。临床实践证明，该技术疗效可靠，不良反应少，对治疗四肢软组织创伤是一种简单、有效的治疗方法，值得在临床上广泛推广、应用。
参考文献
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关键词：健脾化痰方；灸法；中脘；稳定期慢性阻塞性肺疾病；生存质量；回归分析
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.03.009
中图分类号：R259.639 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）03-0029-04
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以持续的气流受限为特征的可防可治的疾病[1]，由于其较高的患病率及病死率，导致世界范围内经济和社会负担的增加[2]。有研究表明，到2030年，COPD的死亡顺位将从2002年的第6位上升至第4位[3]。根据临床表现，COPD可归属于中医学“咳嗽”、“喘证”、“哮证”、“肺胀”等范畴，而轻、中度稳定期COPD患者的临床表现往往不明显，多数以慢性咳嗽、咯痰和/或伴有活动后气促为主要症状，通常未能引起患者的重视，久病失治或反复急性发作可导致肺功能损害的进一步发展，甚至危及患者的生命。本研究根据慢性肺系疾病“早期属肺，中期属肺脾，晚期及肾”的病机演变规律，以肺脾气虚型轻、中度稳定期COPD患者为研究对象，采用健脾化痰方配合温灸中脘进行治疗，观察患者的临床疗效及与疗效相关的影响因素，以期为COPD的中医药综合干预提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年8月-2012年12月上海中医药大学附属曙光医院传统中医科、呼吸科门诊及住院的COPD患者。采用随机数字表法分组，最终获得合格病例140例。治疗组70例，男36例，女34例，平均年龄（65.69±8.40）岁，平均病程（3.64±1.97）年，肺功能Ⅰ级34例、Ⅱ级36例；对照组70例，男46例，女24例，平均年龄（67.66±8.95）岁，平均病程（3.76±1.86）年，肺功能Ⅰ级32例、Ⅱ级38例。2组患者性别构成、年龄、肺功能分级、病程等临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》[4]制定。具有慢性咳嗽、咳痰和/或呼吸困难及危险因素接触史；吸入支气管舒张剂后1秒率，即1秒用力呼气容积/用力肺活量 （FEV1/FVC）
1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]362，391制定肺脾气虚证诊断标准。主症：咳喘气短，自汗，食少纳呆，神疲乏力；次症：胸闷，食后腹胀，便溏，下肢浮肿，舌质淡，舌体胖或有齿印，苔薄，脉细。具备主症2项、次症1项，或主症1项、次症2项及以上者即可诊断。
1.3 纳入标准
符合上述西医诊断标准和中医辨证标准；COPD肺功能分级为Ⅰ～Ⅱ级；临床分期为稳定期；年龄18～80岁，性别不限；对本研究知情同意。
1.4 排除标准
由结核、真菌、肿瘤、矽肺、支气管扩张、刺激性气体、过敏等因素引起的慢性咳嗽、喘息者；并发严重的心肺功能不全者；合并心血管、脑血管、肾、肺、造血系统等严重的原发性疾病者；精神病患者；妊娠或哺乳期妇女；过敏体质或对多种药物过敏者。
1.5 治疗方法
对照组予西医基础治疗：按需吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂（商品名：万托林，100 μg/揿，葛兰素威康英国制药公司，国药准字H20030473），轻度患者1揿/次，中度患者2揿/次，每日2～3次。治疗组在对照组治疗基础上予健脾化痰方（党参15 g，黄芪15 g，白术10 g，茯苓15 g，竹沥半夏9 g，陈皮9 g，紫菀15 g，炙款冬花9 g，枳壳9 g，桔梗6 g，甘草6 g）加减治疗，每日1剂，水煎服。以痰浊为主要表现者加桑白皮15 g、瓜蒌仁9 g，兼有痰热者加柴胡15 g、黄芩15 g，以呼吸困难、喉中/肺内哮鸣为主要表现者加射干15 g、炙麻黄3 g。配合单孔灸盒温灸中脘，每次30 min，每周3次。12周为1个疗程，治疗1个疗程，并随访12周。
1.6 观察指标
1.6.1 总临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]58慢性支气管炎主要症状分级及评分标准，对肺脾气虚型轻、中度稳定期COPD患者的咳、痰、气短、哮鸣音进行评分并累加，采用尼莫地平法评估临床疗效。
1.6.2 主要症状疗效 根据上述分级及评分标准，对2组患者治疗前后的咳、痰、气短/呼吸困难、哮鸣音分别按无、轻、中、重分级计数，进行等级资料检验评估疗效。
1.6.3 生存质量 根据蔡氏改良呼吸疾病量表[6]，治疗前及随访结束后各测评1次。该量表包括4类35个项目，其中日常生活能力13项，社会活动情况7项，抑郁症状8项，焦虑症状7项。计算出总均分和各因子均分，得分越高，表明各项功能障碍越严重，生存质量越低。
1.6.4 肺功能及体质指数 采用日本产福田ST75型便携式肺功能仪，主要监测FVC、FEV1/FVC两项指标，治疗前和随访结束后由专人进行检测，并测算体质指数[BMI=体质量（kg）/身高（m）2]。
1.6.5 ADO指数 用于判断COPD患者的预后，由年龄、呼吸困难程度、肺功能阻塞情况3部分组成，分值越低，说明临床症状越轻，远期预后越好[7]。计算方法见表1。
1.7 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料用―x±s表示，组间比较采用t检验；等级资料用Ridit分析；计数资料使用卡方检验或Fisher精确概率检验、秩和检验；疗效影响因素分析使用多分类logistic回归分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组总临床疗效比较
经健脾化痰方配合温灸中脘加用硫酸沙丁胺醇气雾剂吸入综合，治疗组临床症状显著改善，临床控制16例，显效25例，好转22例，无效7例；对照组临床控制3例，显效33例，好转18例，无效16例。Ridit分析结果表明，2组总临床疗效比较，治疗组明显优于对照组，差异具有统计学意义（P=0.023）。
2.2 2组主要症状疗效比较
2组显著改善了咳嗽、咯痰、气短/呼吸困难及哮鸣音等临床主要症状（P
2.3 2组生存质量比较
经12周治疗，并随访第12周蔡氏改良呼吸疾病量表评分，进行自身配对秩和检验比较。治疗组自身治疗后日常生活能力（F1S）、社会活动情况（F2S）、抑郁心理障碍（F3S）和焦虑心理障碍（F4S）量表评分均较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P0.05），表明生存质量较治疗前无明显改善。2组生存质量总评分（TMS）组间比较，治疗组较对照组评分显著降低，差异有统计学意义（P
2.4 2组肺通气功能及体质指数、ADO指数比较
经过12周治疗，并随访第12周的肺功能检测及BMI，2组FVC、FEV1/FVC及BMI均比较稳定，治疗前后及组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。2组治疗后ADO指数较治疗前显著下降（P
2.5 多分类logistic回归分析判断疗效影响因素
2.5.1 定义变量（见表5）
2.5.2 logistic回归分析结果 对上述可能影响临床疗效的因素进行多分类logistic回归分析，疗效作为因变量，ADO指数及生存量表总分作为协变量，其余作为自变量进行向前逐步回归分析。似然比检验发现进入回归方程有意义的自变量为：治疗方式（P=0.03）、肺功能分级（P=0.001）、ADO指数（P=0.000）及生存量表总分（P=0.001）。由于疗效与预后及患者的生存质量之间存在显著相关性，疗效增加可使患者的预后改善及生存质量提高，两者与疗效之间为协同关系，故去掉2个协变量因子的影响，对治疗方式及肺功能分级重新进行模型拟合检验（见表6），结果表明治疗方式及病情严重程度分级对疗效有显著影响。
以临床控制、西医治疗、中度COPD作为疗效及因变量中的参考类别（系数为0，表中未列出），对不同疗效的不同治疗方式及不同肺功能分级进行多分类logistic回归分析，计算各自OR值及95%CI，结果见表7。由于临床疗效与治疗方式、病情严重程度的赋值大小排序相反，故回归系数均为负值，为负相关关系，即经综合治疗及轻度COPD患者临床疗效较好。综合治疗方式（OR=0.179，95%CI为0.038～0.849，P
3 讨论
COPD的临床表现主要为慢性咳嗽、咯痰、喘息（气短或呼吸困难）、喉中哮鸣，病久则肺气胀满等。其病机演变正如《杂病源流犀烛・咳嗽哮喘源流》所谓“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳”、《景岳全书・虚喘证治》“若脾肺气虚者，不过在中上二焦，化源未亏，其病尤浅”。因此，早期COPD的病机以本虚即肺脾气虚为主，兼夹痰浊内阻，属于本虚标实，治疗宜宗《石室秘录》：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”故拟健脾化痰方，以六君子汤加黄芪健脾化痰为君，紫菀、款冬花降气止咳为臣，佐以枳壳、桔梗、生甘草之丁甘仁“天地升降汤”宣降并用，使脾胃得健，痰浊自除，气机调畅而咳喘好转。
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[关键词] 重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子；烧伤创面；不良反应；全身状况
[中图分类号] R644 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）08-46-04
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of recombinant human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor （G-CSF） in the treatment of burn wounds. Methods 300 patients with burn wounds treated in our hospital from June 2014 to June 2016 were randomly divided into two groups.The patients in the control group were treated with placebo，and the patients in the experimental group were treated with granulocyte macrophage （RhGM-CSF） gel.The systemic status，adverse reactions，wound healing time，healing rate and total effective rate of the two groups were compared. Results The mean healing time of the burn wound in the experimental group was （12.5±1.1） days.The mean healing time of the burn wound in the control group was （16.9±1.2） days.The experimental group was lower than the control group （P
[Key words] Recombinant human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor；Burn wound；Adverse reaction；General condition
重M人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）作用于造血祖细胞，促进其增殖和分化，其重要作用是刺激粒、单核巨噬细胞成熟，促进成熟细胞向外周血释放，并能促进巨噬细胞及噬酸性细胞的多种功能，从而可以促进创面的愈合[1]。我院自2014年6月～2016年6月收治的300例烧伤创面患者进行rhGM-CSF凝胶治疗。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年3月～2016年6月我院收治的300例烧伤创面患者，实验组患者150例，男80例，女70例，年龄19～66岁，平均（32.5±2.7）岁，烧伤面积为（54±10）%，烧伤创面直径为（3.71±0.68）cm。对照组患者150例，男82例，女68例，年龄19～65岁，平均（32.4±2.8）岁，烧伤面积为（53±11）%，烧伤面直径为（3.64±0.73）cm。两组患者在年龄、性别、临床症状等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。排除标准[2]：（1）创面是由电击受伤或者化学烧伤等原因引发的烧伤。（2）在4个月的时间内参加过其他药物临床实验。（3）处于哺乳期或者孕期。（4）对部分药物过敏或者对GM-CSF过敏。（5）患有心脏病、心绞痛、心功能不全、心肌梗死或者肝、肾疾病，精神疾病以及无自知力。（6）近期服用过免疫抑制剂。两组患者及其家属对本研究方案均详细了解，并自愿签署知情同意书，且研究方案已获得本院伦理委员会的批准。
1.2 治疗方法
在给予所有患者创面进行常规清洗后使用酒精湿敷，在采用等渗盐水进行清洗患者的创面，将药物均匀涂于患者的创面上，进行包扎治疗，而且每天需要换药1次。实验组给予涂抹rhGM-CSF凝胶剂，其规格是100μg/（10g/支）。对照组给予患者使用受试药物的凝胶剂基质。治疗时按照双盲的实验准则将药品统一封装与标签，对治疗的每一处受试创面采用一个单独使用的药盒，内外包装需要分别贴上统一的标签，含有使用3周的药物，购于吉林鸿力药业有限公司（批准文号：S20063097）。治疗周期是21d。在治疗期间不能采用其他促进创面愈合的治疗药物，若出现创面感染的状况，在进行清创的时候，联合使用抗生素药物进行抗感染治疗。
1.3 观察指标
（1）全身状况与局部状况：记录患者的体温、呼吸、血压等状况，1次/d；在用药前以及治疗结束时，需要检测患者的血常规、尿常规、肝肾功能等。需要每天观测患者烧伤创面的分泌物，以及烧伤创面周边是否出现瘙痒、红肿、皮疹等状况[2]。（2）烧伤创面愈合的时间以及愈合率状况：记录烧伤创面完全愈合所需要的时间以及在治疗时病患用药6、12d时烧伤创面的愈合率。（3）疗效评价[4]：按照烧伤创面愈合率以及愈合时间对临床疗效进行评价。根据治疗后第6、12天烧伤创面愈合率，分为痊愈、显效、进步、无效。痊愈：烧伤创面的愈合率为100%。显效：100%>烧伤创面的愈合率≥70%。有效：70%>病患烧伤创面愈合率≥30%。无效：30%>病患烧伤创面愈合率。计算治疗第6、12天时，总有效率为（痊愈病例数+显效病例数）/总例数×100%。（4）安全评价：全面记录患者在治疗过程中各种检查指标的结果以及发生的不良反应状况。
1.4 统计学方法
本文采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，计数资料采取χ2检验，P
2 结果
2.1 两组患者烧伤创面愈合时间与第6天、第12天愈合率比较
实验组烧伤创面的平均愈合时间是（12.5±1.1）天，对照组烧伤创面的平均愈合时间是（16.9±1.2）天，实验组低于对照组，差异具有统计学意义（P
2.2 疗效评价
在治疗第6、12天后，实验组病患痊愈率分别是0、51.58%，显效率是13.34%、40.41%，进步率是83.34%、8.34%；无效率分别是3.34%、0.00%。对照组病患痊愈率分别是0、10.00%；显效率分别是1.68%、43.34%；进步率分别是63.34%、46.68%；无效率分别是35.00%、0。实验组高于对照组，差异具有统计学意义（P
2.3 治疗第6、12天两组患者总有效率比较
在治疗第6、12天后，实验组第6、12天的总有效率分别为13.34%、91.68%，实验组第6天、12天总有效率为1.67%、53.34%，实验组高于对照组，差异具有统计学意义（P
2.4 安全性评价
给予患者进行治疗时，只观测到出现轻微的不良反应，主要以局部刺激为主，出现在敏感性患者身上，在治疗7天后，可以自动缓解消除；未见严重的不良反应，部分患者会出现轻微的红肿、疼痛的状况，但都是可以耐受，症状出现3天以后开始消失。
3 讨
rhGM-CSF是近几十年来研究非常多的细胞因子，已经在多个临床治疗领域开展。近几年，主要用于治疗烧伤，研究报道主要在2008 年以后，用于治疗烧伤创面。临床上局部使用rhGM-CSF主要采取注射、局部喷洒、湿敷等，上市的药物剂型含有注射剂或溶液，凝胶剂型则是最新研制出的剂型，主要应用于治疗烧伤创面。局部外用药物所选择的对治疗非常重要，好的剂型如凝胶剂帮助维护创面愈合湿润的微环境，增加上皮以及其他细胞的迁移活性，促进烧伤创面的愈合。
本研究主要采用烧伤创面愈合时间以及愈合率对烧伤创面的治疗效果进行评价，同时与疗效评价相结合，检测药物是否对烧伤创面进行促愈合作用。本研究表明，烧伤创面采用rhGM-CSF凝胶后，患者的创面坏死组织被很快清除，以及烧伤部位所分泌物以及肿胀被控制，对照组患者烧伤创面坏死组织清除比较缓慢，而且分泌物比较多。实验组烧伤创面愈合时间小于对照组，差异具有统计学意义（P
以上所述，给予患者进行rhGM-CSF凝胶治疗，愈合时间短，愈合率高等，不良反应少，应用价值高，值得在临床上推广使用。
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