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【关键词】烤瓷熔附金属全冠;不同条件;比色结果分析
【中图分类号】R783.3 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0063-01
烤瓷熔附金属全冠(PFM)形态美观,颜真,目前临床上常用比色板进行比色,该方法简单直观,可重复性好。但也受比色者对色彩的感觉及比色环境的影响。本实验就6名比色者对100名前牙PFM修复在不同时间、不同条件下的比色结果进行分析,寻找影响比色准确性的因素,以提高PFM修复的质量。
1 材料和方法
1.1 一般资料:选择临床作PFM单冠修复者100例,男36例,女64例,年龄18~60岁;比色者6人。
1.2 比色前准备
1.2.1 色觉训练:选择2块Vita16色的比色板,其中1块用胶布遮盖比色片下标记数字,参与实验者用此比色板色片与标准比色板色片比色对比辨认,对kappa值达到0.8以上者确定为比色者。
比色程序训练:要求比色者双眼平视,比色片靠近天然牙,同等角度按确定色调、彩度、明度的顺序比色。
1.2.2 患者准备,除去唇部化妆。用3%双氧水擦洗比色区牙面。用孔巾遮盖面部,仅露出口腔。
1.3 比色方法:每一比色者对同一修复病例进行3次比色。
第一次比色:患者牙体制备前,比色者未进行任何临床操作,比色时间为上午8~10时,自然光线下比色。
第二次比色:比色者进行临床治疗操作0.5h以上,患者牙体制备与否不限,比色时间为上午8~10时,自然光线下比色。
第三次比色:患者装戴烤瓷冠前,比色者未进行任何临床治疗操作,比色时间为下午3~5时,日光灯光下比色。
实验采用分Vita16色比色板,每次比色均由2人完成,一人进行比色,另一个记录比色所用时间;色阶;确定颜色次数及患者戴牙后的满意颜色。
2 结果
(1)100名患者6名比色者共进行1800次比色。比色的准确性(最终颜色)以戴牙时病人无不满意或经2名以上比色者确定无颜色不协调为准,结果见表1。
经方差分析,不同比色时间与最终颜色的确定有显著性差异(P
(4)比色次数与比色准确性的关系6名比色者,一次性确定色阶1567次,2次以上确定者233次(含第一次确定色阶,以后更改者)确定色阶的次数,符合例数及符合率见表4。
3 讨论
3.1 视觉与比色:色彩来源于光,建立在牛顿的三棱镜透光实验基础上。光在一定波长下表现为不同颜色[1]。人类对色彩的感知是通过眼底视细胞中视紫红质实现。视网膜上的视锥细胞含有三种对红、绿、蓝光谱敏感的视色素。光线刺激可引起不同的敏感视细胞的兴奋,产生不同色觉。当人眼接受不同光线或处于视神经不同功能状态,兴奋程度等都会影响色彩感知准确性。实践证明,人类对色彩的第一次注视往往在头几秒钟内感知最准确最灵敏,一直注视时敏感性下降。本实验亦表明,当比色者在未进行任何临床治疗操作时的比色准确性明显高于临床操作后,因此,临床上行烤瓷牙修复时宜先比色,后备牙,尽量减少因视觉疲劳而引起的比色误差。此外,在正确掌握比色操作程序的前提下,比色者应相信自己的第一感觉,切忌反复对比,因为长时间在明亮光线下,视锥细胞疲劳,对色觉的敏感度下降,反而影响比色的准确性。从表2、3可知,比色时间越长,比色次数越多,其准确率反而下降。
3.2 光源对比色的影响:当代伟大的色彩大师伊顿曾将色与光的关系生动的比喻为“色是光之子,光是色之母”。由此可见,无光便无色。目前口腔诊室所使用的光线分为自然光和人工光。自然光即阳光,其色温大约在2400~6000K之间,但自然光的色温和颜色受大气层的干扰而发生改变。早晚时分,因较短光谱的蓝光和绿光被散射,而红光、橙色光线未被散射,所以光线呈红黄色;而在天空晴朗时,大气中的水分和尘埃被散乱吸收后,发出偏蓝色的漫反射光,此种光的色温在6500K以上,有的可达20000K[2],烤瓷牙修复比色最好使用标准光。按国际照明委员会规定,标准光色温为6500K(D65),因此,即使使用自然光比色,也应根据天气情况,选择比色时间和方位。有学者认为,用北面窗户射入太阳光光线作为照明光测量色彩最佳。人工光线分为白炽灯和荧光灯。白炽灯的色温仅2650~3200K,且光线的呈弱蓝色,因此不宜用作烤瓷牙的比色光源。荧光灯的色温为3500~6500K。本实验发现,烤瓷牙修复比色,以自然光线作为光源较为理想,但应注意根据光线强弱予以调节病人的位置。若自然光线不足,可选用荧光灯作为比色光源,但因其照明亮度底,比色时,应移近灯管或增加灯管数量,且光源不应直接照射牙面,应位于被测牙的前上方为宜。
参考文献
[1] 白天玺,现代口腔烤瓷铸造支架修复学[M].北京;人民军医出版社,2000.106-116
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关键词：放置时间；二次短路；熔珠显微组织；柱状晶
中图分类号：TG115.21文献标识码：A文章编号：1006-8937（2012）05-0046-01
二次短路是在火灾中形成的短路，是带电导线在外界火焰或高温的作用下，导线绝缘层失效而引起的短路。本文模拟铜导线二次短路的形成条件，在不同导线线径下形成的二次短路熔珠，分析在消防射水条件下不同放置时间对二次短路熔珠显微组织的影响，为火灾原因认定提供依据。
1材料和方法
1.1材料
仪器：BXG-160型电焊机；万用表；BQ-15型汽油喷灯；喷壶；金相砂纸；P-2型金相试样抛光机；XJG-05型金相显微镜；海鸥DF300照相机；海鸥61-1型黑白放大机；洗片夹。
材料：2.5 mm2单芯聚氯乙烯铜导线；4 mm2单芯聚氯乙烯铜导线；自凝牙脱粉、牙脱水；氧化铝金相试样抛光粉； 浸蚀剂:氯化铁水盐酸乙醇溶液（氯化铁:5 g盐酸:10 ml水：50 ml乙醇:50 ml）；D-76显影粉；D-72显影粉；酸性定影粉；ISO100黑白感光材料；高反差相纸（3号）。
1.2方法
1.2.1铜导线二次短路熔珠的制备
模拟二次短路的形成条件，把两根铜导线拧在一起，另外的两头接在电焊机的焊把上，打开电源后，由于电线绝缘皮的绝缘作用，线路处于断路状态。用汽油喷灯的外焰火烧导线相接触的部分，同时注意电流表的读数是否有变化。由于火烧作用，导线的绝缘层很快失去了绝缘作用，两根导线的局部因突然接触产生电弧，形成二次短路熔珠。在制备不同线径铜导线在自然冷却条件下的二次短路熔珠的时候，产生电弧以后，马上断电，使熔珠在室温下自然冷却；在制备消防射水条件下的铜导线二次短路熔珠的时候，产生电弧后立即断电，并用喷壶往熔珠上喷水，以增加二次短路熔珠冷却时的过冷度。在实验的过程中，先用小电流制作二次短路熔珠，再用大电流制作二次短路熔珠。
1.2.2二次短路熔珠金相试样的制备
一般金相试样的制备要经过取样、镶嵌、磨光、抛光及浸蚀这五个步骤。根据研究的需要选择有代表性的部位，把有二次短路熔珠的部位截取下来，并用酒精对样品表面进行去污；用快速自凝牙托水（甲基丙烯酸甲脂）和自凝牙托粉对试样进行镶嵌；之后进行磨光，金相试样的磨光分为粗磨和细磨两道工序，把准备好的试样，依次由粗到细在各号砂纸上磨制；把磨光完成的样品进行抛光，消除试样磨面上的磨痕和变形层；把抛光好的金相试样表面彻底清洗干净，立即用浸蚀剂浸蚀，铜导线金相试样的浸蚀一般在6～8 s，浸蚀结束以后，立刻用水冲掉金相样品表面的浸蚀液。
1.2.3试样的观察、拍照与印放
试样制备完成以后，应该迅速到金相显微镜上进行金相观察，通过选择合适的目镜和物镜，使试样在视场中成清晰影像，如果观察到的试样晶界明显，晶粒清晰，无划痕，则可以进行金相显微照相；在进行金相显微照相时，按照金相显微镜观察时的方法调节视场至最清晰，当视场里观察到的铜导线二次短路熔珠的金相显微组织晶界明显、晶粒清晰后，把照相机的光圈调至曝光合适，即可按下快门线进行拍照。
把拍照后的胶片在暗室内进行冲洗，制作出底片，然后再把底片在放大机上进行印放照片。底片上的影像印放到相纸上后，把曝光完成的像纸放进显影液里2～3 min，等显现的影像清晰，反差大，能很好的表现所要表达的特征时，把像纸从显影液中取出，放入清水中冲洗掉像纸表面的显影液，再放入定影液中定影10 min左右，最后用清水冲洗、晾干就得到了放大后的相片。
2结果与讨论
2.1二次短路熔珠的外观特征
①同一线路上形成的二次短路熔珠的外观。导线绝缘层破坏后，在同一导线上可能会形成多处二次短路熔痕。有在同一次实验中截取的四处二次短路熔痕；有粘连在一起的二次短路熔珠，周围烟熏比较严重；有熔断处的二次短路熔珠。实验选取的导线是2.5 mm2单芯聚氯乙烯铜导线,实验的电流是140 A。火灾中, 电线的绝缘层被火烧毁丧失绝缘性能, 此时导线线芯相互接触, 或靠得很近的导线火烧熔化物流到另一根导线上相互接触造成短路而留下二次短路熔痕。所以，从表观特征上看，二次短路会留下多处短路痕迹，所形成的熔珠周围有烟熏痕。
②多股铜导线的二次短路熔珠外观。多股细铜导线在60 A、80 A、100 A、120 A电流下形成的二次短路熔珠。在外观特征上，随着实验电流的增大，形成的二次短路熔珠由小变大，粘连在一起的细铜导线根数也增多。
2.2形成熔珠后放置不同时间喷射消防射水的条件下
二次短路熔珠显微组织
把2.5 mm2单芯聚氯乙烯铜导线在140 A电流的情况下形成短路熔珠后分别放置3 s钟、2 min后用消防射水喷射，比较二者金相显微组织的变化：有显示的金相显微组织，以柱状晶为主，也有细小的等轴晶，内部有很大很明显的气孔；有显示的金相显微组织，以粗大的柱状晶为主，晶界比较明显。
3结论
①放置时间对二次短路熔珠显微组织的影响。在熔珠形成以后，立即用消防射水喷射，所得的金相组织以细小的柱状晶为主，内部有气孔，气孔周围基本没有出现共晶体；熔珠形成以后，等待两分钟以上，使熔珠自然冷却之后再喷射消防射水，所得的金相组织以粗大的柱状晶为主，晶界十分明显，有较大较多的气孔，气孔周围存在共晶体。由于刚刚形成的熔珠，表面的温度为火场温度，立即用消防射水喷射，过冷度增大，形成细小的柱状晶；等待两分钟以上喷射消防射水，熔珠基本上已经自然冷却，消防射水对其产生的影响很小，所以其金相组织以粗大的柱状晶为主。
②消防射水对二次短路熔珠的影响。在没有消防射水情况下，二次短路熔珠的金相组织以粗大的柱状晶为主，且出现较大的晶界，内部的气孔多而大，气孔周围的共晶体较明显。在消防射水的影响下，二次短路熔珠金相先组织以细小的柱状晶为主，内部的气孔变少变小，与国家标准《电气火灾原因技术鉴定方法》描述的一次短路熔珠显微组织的特征相近。
参考文献：
[1] 张建军.金属结晶的基本规律在电气火灾技术鉴定中的应
用[J].时代消防,2003,(7):44.
[2] 叶诗茂.金相分析中铜导线的腐蚀剂探讨[J].火灾科学与
技术,2005,(3):370-372.
[3] 王小勇.导线熔痕特征的拍照技术[J].科学情报开发与经
济,2004,14(4):205-207.
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【关键词】 骨骼病变；介入性；活检；CT
Clinic application of CT-guided biopsy of bone lesionZHOU Shan，ZHANG Xiao-an．Department of Radiology,The Second Affilicated Hospital of luohe Medical College,Luche 462000,China
【Abstract】 Objective To evaluate the application and clinic value of CT-guided bone needle biopsy．Methods A total of 140 cases ofbone CT guided were analyzed with drilling needle,QC biopsy gun and Chib needle．Results For bone lesions,the punctured accuracy was 100%and the general diagnosticaccuracy was 87．1%．No obvious complication were found．Conclusion CT-guided bone biopsy is a safe,accurate and effective diagnostic method with little trauma and complication，has great value in deciding treatment of bone lesions．
【Key words】 Bone lesion;Interventional;Biopsy;CT
CT引导下经皮骨穿刺活检是诊断和鉴别诊断骨骼病变的重要方法，由于其具有很高的定性诊断价值，且并发症少，已越来越受到临床的欢迎和重视。我院2003年9月至2007年2月对140例骨骼病变CT引导下骨穿刺活检术，并经手术病理和临床证实。本研究对本组病例加以总结和分析，旨在探讨CT引导下活检在骨骼病变的应用价值。
1 资料与方法
1．1 一般资料 男98例，女42例，共140例。年龄10～72岁，平均45岁。
1．2 器械与设备 Prospeed AI型螺旋CT扫描机。穿刺针Cook公司Akerman骨钻针，Qc弹道式活检针（18G-15-20T），Chib针18～23 G。
1．3 术前准备 患者术前需备X线片、CT图像或MRI图像 ，以便了解病变部位、大小、形态、范围、类型及病变临近大血管和神经的位置。术前常规作出血时间、凝血时间和血小板计数以排除出血性疾病。
1．4 技术方法 患者取仰卧位或俯卧位，常规扫描后选择病变最明显部位为穿刺平面，取易于穿刺且避开重要结构处为穿刺点，在监视器上设置穿刺点、进针角度、方向、进针深度和取材深度，并在患者体表标记出进针点，此点皮肤表面以“1”铅字标定位置，CT复扫确认无误后退出检查床操作。根据病灶情况选择不同种型穿刺针协同使用，常规消毒铺巾，局麻进针，将活检针按预定方向刺入，当进针深度达预定深度2/3时再次扫描校准，继续进针至预定深度，复扫确定无误，在同一点略改变方向取材2～3次，将取得的标本用10%福尔马林固定，送病理科进行组织学、细胞学检查，怀疑化脓性感染的病例进行细菌培养，怀疑结核的病例同时行抗酸涂片检查。拔针后再次做CT扫描，了解有无异常情况出现。
2 结果
2．1 穿刺部位 腰椎45例，胸椎30例，颈椎10例，股骨15例，胫骨14例，髂骨8例，肩胛骨4例，跟骨3例，肱骨3例，耻骨3例，腓骨2例，距骨1例，胸骨1例，桡骨1例。
2．2 穿刺准确率和正确率 本组病灶穿刺准确率100%，活检正确率87．1%。
2．3 并发症 术后未发现感染 、大量出血 、神经损伤 、病理性骨折、 截瘫和气胸等并发症。
2．4 病理结果 活检原发性恶性肿瘤54例（骨肉瘤16例，多发性骨髓瘤19例，软骨肉瘤5例，脂肪肉瘤4例，脊索瘤8例，血管肉瘤2例），正确率85．2%；转移瘤34例，正确率89．4%；良性肿瘤30例（内生软骨瘤12例，骨巨细胞瘤11例，软骨母细胞瘤4例，骨软骨瘤3例），正确率86．7%；肿瘤样病变14例（骨纤维异常增殖症6例，嗜酸性肉芽肿4例，骨囊肿2例，动脉瘤样骨囊肿2例），正确率92．3%；骨感染18例（骨髓炎2例，骨结核16例），正确率77．8%。
本组18例为假阴性，手术病理证实。骨结核4例，骨肉瘤4例，多发性骨髓瘤3例，转移瘤2例，骨纤维异常增殖症1例，内生软骨瘤2例，骨巨细胞瘤2例。
3 讨论
骨骼病变依赖X线平片、血管造影、ECT、CT和MRI等影像学手段结合临床表现，对大部分病例均可明确诊断。但由于骨骼病变表现多种多样，仍有些病例难以定性。以往大多通过切开活检或透视下穿刺活检定性。开放式骨活检手术创伤大，常受出血影响而不能确保取材准确，诊断阳性率低。活检术本身即是一次大的手术，具有较大污染周围组织，增加转移的危险，同时对进一步的切除造成困难，透视下不能准确显示病变内部情况，取材成功率低，故不提倡使用，因此，创伤小和污染小的穿刺活检成为骨骼肌肉系统组织学诊断的首选方法[1]。CT引导下穿刺活检在局麻下即可实施，CT能清楚显示穿刺平面的横断解剖，准确显示病变内部情况及周围重要血管、神经分布，能准确显示穿刺针所到的位置，具有创伤小、取材准确的特点，在骨骼病变诊治上处于越来越重要的地位。CT引导下穿刺活检适合部位深在的骨或软组织病变和定位要求高的局限的骨病变，特别是椎体、骨盆、四肢骨内病变。CT导引活检操作简便、安全，诊断准确率高，据文献报道骨穿刺活检诊断准确率66%～95%[2]，本组活检阳性率87．1%，且无明显并发症。
CT引导下骨穿刺活检具有较高定性诊断价值，对于选择手术治疗的病例，病变性质不同，手术入路、方式，病变切除范围及手术后治疗亦不相同；对恶性肿瘤病例化疗前肿瘤敏感药物的选择也有明确指导作用，因此，为临床确定治疗方案提供了必要的病理依据。
骨病变性质不同，影像学表现也不同，宜采用不同穿刺器械获取更多标本，提高病检阳性率。成骨性病变或具有骨壳破口或伴有软组织肿块，采用活检枪或配合使用钻骨针，对于囊性和明显液化的病灶，穿刺不易获取病变组织，可用Chib针抽吸。本组病变活检阳性率高，与我们采用骨钻法、切割法和抽吸法有很大关系。
对转移性病变仅用抽吸细胞学涂片就能得到准确的结果，对原发性肌骨病变无论其大小如何均需取组织病理才能得到准确诊断和分级[3]。根据我们的实践，如果病灶明显液化，则无论是否伴有周边增生硬化，仅获取细胞学样本可能性大，Dupuy等指出，要使CT引导下肌骨活检安全有效，必须有临床医师、病理医师及拥有转科技能的放射科医师之间良好配合[4]。对于骨化量高的组织标本，需要进行脱钙软化，这就影响了病理观察。CT具有良好的分辨力和断面解剖关系，在CT引导下可确保穿刺针准确到达预先设定的病灶部位。因此，本组病灶穿刺准确率100%。本组140例中有18例假阴性，占12．9%，这与病灶性质、取材的量不足（活检枪往往需要3次以上才能取得足够的组织）、标本处理以及取材部位选择及病理科医师诊断水平和术前是否治疗等诸多因素有关。因此，精心确定穿刺入路，合理选配穿刺器械，注意多靶样取样，避免穿刺坏死液化区，同时需要有关科室密切配合，才能提高诊断正确率。
颈椎通常采用侧方入路，胸椎和腰椎病变的活检通常采用后侧方经椎旁入路或经椎弓根入路。胸椎活检进针也可经肋椎关节入路，这样可避免损伤胸膜和神经。椎体活检采用渐进方式到靶点，当患者出现脚麻等神经刺激症状时，应轻轻变换针尖方向，避免损伤神经。四肢骨活检入路时应符合肌肉骨骼系统的活检入路要求，即以经过将来手术切口为宜，以便对恶性肿瘤病例切除手术时将活检切口予以切除[1]，同时要避开血管，从骨质较薄处进针即可。
经皮穿刺活检并发症较低，仅为0．2%。主要发生在脊髓穿刺活检，特别是颈胸椎活检，可发生气胸、椎旁血肿、偏瘫和足下垂等。本组未发生严重并发症。我们的体会是，严格掌握适应证和禁忌证[5]，定位准确，针具合适，操作熟练，谨慎，可减低并发症。
总之，CT引导下骨穿刺活检是一项安全、准确和有效的方法，并发症极少，具有很高的应用价值，值得临床推广。
参考文献
1 Bickels J,Jelinek JS，Shmookler BM,et al．Biopsy of musculos keletal tumors:current concepts．lin Ortho Related Res,1999,368(11):212219．
2 刘平，张富军．CT导向下骨/软骨穿刺活检．实用放射学杂志,2003,19(2):1812．
3 杨世埙,靳激扬,许建荣,等．CT导向肌骨病变穿刺活检．临床放射学杂志,1998,17:360．
4 Dupuy DE,Rosenberg AE,Punyaratabandhu T,et al．Accuracy of CT-guided needle biopsy of musculoskeletal neoplasma．AJR,1998,171(3):759．
下次再见范文4
摘 要 目的：探讨对周围型肺癌以CT引导下经皮肺穿刺活检术进行诊断所具有的临床价值。方法：2009年9月-2014年1月收治疑似周围型肺癌患者68例，随机分为观察组和对照组各34例。观察组以CT引导下经皮肺穿刺活检术方法对其进行诊断，对照组以支气管镜肺活检方法进行诊断，观察并比较两组患者的确诊率和并发症情况。结果：观察组的确诊率88.2%，对照组的确诊率47.1%，两组差异有统计学意义，P0.05。结论：对于周围型肺癌而言，利用CT引导下经皮穿刺活检术方法进行诊断，能够得到比较理想的效果，临床诊断准确率比较高，并且所出现的并发症比较低，为周围型肺癌的诊断提供准确的诊断依据，有着十分重要的临床价值。
关键词 周围型肺癌 CT引导下经皮肺穿刺活检术 临床价值
Clinical value of CT guided percutaneous puncture biopsy of the lung in the diagnosis of peripheral lung cancer
Deng Duanlian，Xiang Jie，Hu Changchao，Yao Wang
Radiological Department，the People's Hospital of Xuanhan County，Sichuan 636150
Abstract Objective：To explore the clinical value of CT guided percutaneous puncture biopsy of the lung in the diagnosis of peripheral lung cancer.Methods：68 cases with suspected peripheral lung cancer were selected from September 2009 to January 2014.They were randomly divided into the observation group and the control group with 34 cases in each.The observation group were diagnosed by CT guided percutaneous pulmonary biopsy method，while the control group were diagnosed by transbronchial lung biopsy method.We observed and compared the two groups with case diagnosis rate and complications.Results：At the completion of the diagnosis，the diagnosis rate of the observation group was 88.2%，and the diagnosis rate of the control group was 47.1%.The difference between the two groups was significant（P0.05）.Conclusion：For peripheral lung cancer，using CT guided percutaneous lung biopsy for diagnosis can obtain the ideal effect.The accuracy of clinical diagnosis is relatively high，and the complication rate is very low.It provides accurate diagnosis basis for peripheral lung cancer，and there are very important clinical values.
Key words Peripheral lung cancer；CT guided percutaneous puncture biopsy of the lung；Clinical value
在现代临床医学上，肺癌有着很高的发病率，并且呈现出增长趋势，严重影响患者的生活质量，严重威胁着人们的健康和生命。而周围型肺癌是肺癌中比较常见的一种，在肺癌中占有很高比例，对于该疾病，利用传统方法对其进行诊断，确诊率很低，往往会耽误最佳治疗时机，增加患者死亡率。因此，选择一种有效方法对周围型肺炎进行诊断，从而对其进行积极治疗，在降低患者疾病死亡率方面有着十分重要的作用与意义[1]。
2009年9月-2014年1月收治疑似周围型肺癌患者68例，分别对其利用CT引导下经皮肺穿刺活检术与支气管镜肺活检两种方法进行诊断，并比较两种方法的临床诊断效果，现报告如下。
资料与方法
2009年9月-2014年1月收治疑似周围型肺癌患者68例，随机分为观察组与对照组，各34例。观察组中，男22例，女12例，年龄45～80岁，平均（56.7±3.5）岁；对照组中，男20例，女14例，年龄44～78岁，平均（55.8±2.6）岁。所有患者均自愿配合完成诊断，并且签署知情同意书。两组患者在年龄、性别等一般情况方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
方法：①观察组：以CT引导下经皮肺穿刺活检术进行诊断（CT型号：GE BrightSpeed Excel）。在检查前，对患者的临床资料以及影像资料进行仔细分析，对于部分病例要将CT增强对其进行扫描。根据CT检查情况使患者取适当，尽可能使与病灶距离最近一侧胸壁向上。将金属标志物放置于患者体表，对患者进行扫描，使患者病灶与金属标记物在同一层面内显示，将肿块部位确定，然后以5mm厚度对其进行扫描，尽量将穿刺点选择在与肺内病灶最近的部位，并且要将坏死区、大血管、神经、骨骼以及肺大泡等部位避开，将进针最适应层面确定，在所选定层面上利用CT机功能软件将进针角度以及进针深度测出，对患者行常规铺巾、消毒，利用2%利多卡因逐层对其进行麻醉，一直达到胸膜壁层，对患者进行再次扫描定位，确定无误之后根据预定路径以TSK 18G半自动活检枪进行穿刺，在准备将胸膜穿过时，要使患者注意屏气，对其快速穿刺并且到达病灶边缘，再次对患者进行扫描观察，看病灶内是否存在活检枪针尖，确认安全之后，将活检枪末端的弹簧柄按下，快速摄入针芯，快速跟进外套管，使之与针芯扁平槽之间相切，将切割完成，取得组织后在槽内保护，将穿刺针拔出，将针槽内组织取出后利用无醛固定液进行固定，然后送病理检查，在针槽内所存在的组织碎屑可进行涂片，然后对其行细胞学检查。对于组织不满意或者不存在明显并发症患者进行2～3次的重复操作。完成穿刺之后，对患者行常规扫描，观察其是否有胸闷或者肺出血情况出现，若患者未出现并发症即可使其休息，在24小时之内对其是否存在咳嗽、呼吸困难以及咯血与胸痛等临床症状进行密切观察[2～4]。②对照组：利用支气管镜肺活检方法进行检验。对患者肺部CT进行仔细阅读，将病变部位明确，在检查当天要使患者行4小时禁食，手术前半小时以0.5mg阿托品对患者行肌注。在进行检查时以2%利多卡因经其鼻咽部进行喷洒，从而对其进行表面麻醉，然后经鼻腔将支气管镜插入，先对健侧进行检查，再对患侧进行检查，将0.5～1ml、2%利多卡因滴入患者气管以及两侧支气管进行麻醉，与CT片病灶叶、段以及亚段位置相结合，将活检钳伸入，预计达到病灶位置时，使患者吸气，将活检钳张开，在呼气末将其迅速推进并且进行活检，钳夹肺组织4～5块，并且将其无醛固定液中放置，然后送病理检查，同时行刷检对患者行细胞学检查[5]。
统计学方法：利用统计学软件SPSS 13.0对患者诊断结果以及所出现并发症进行统计分析，对于结果中计量数据以（x±s）进行表示，并用t进行检验，对于组间比较利用χ2检验， P
结 果
比较两组患者的临床确诊率：观察组中有30例确诊，其确诊率88.2%，其中15例肺腺癌，10例肺鳞癌，3例小细胞癌，2例胸膜间质瘤；对照组中有16例确诊，其确诊率47.1%，其中8例肺腺癌，5例肺鳞癌，2例小细胞癌，1例胸膜间质瘤。两组差异有统计学意义，P
比较两组患者的并发症发生率：观察组的并发症发生率5.9%，对照组的并发症发生率11.8%，两组差异无统计学意义，P>0.05，见表1。
讨 论
在现代临床医学上，肺内占位性疾病的发病率越来越高，然而只有很少一部分中心型占位能够利用支气管镜活检来进行确诊，但对于大部分肺周围型占位而言，要对其进行准确诊断比较困难，现在已经成为临床医学上需要解决的一项重要任务。
利用痰脱落检查方法，虽然比较简便，但是该方法阳性率比较低，对于诊断肺癌没有太大作用。目前在临床上应用比较广泛的是支气管镜肺活检，但是利用该方法进行检查存在一定盲目性，对于活检钳存在于病灶中心、或者坏死组织无法确定，会影响到活检确诊率[6]。而利用CT引导下经皮肺穿刺活检术进行诊断是一种比较有效的方法，其解决了常规X线定位不准确以及超声检查被肺部气体干扰而引起检查局限性等问题，对支气管镜检查所存在缺陷进行了弥补。利用该方法，能够通过CT进行精确定位，从而达到病变中心的准确位置，取材比较可靠，能够反复多次进行穿刺，从而达到满意效果。另外，该方法所出现的并发症也比较少[7]。从本文研究结果中可以发现，观察组中患者的确诊率要明显高于对照组，但是在并发症上并无显著差异，这表示CT引导下经皮肺穿刺活检术在周围型肺癌患者的诊断上是一种比较理想的方法。
综上所述，对于周围型肺癌而言，利用CT引导下经皮肺穿刺活检术方法进行诊断，能够得到比较理想的效果，临床诊断准确率比较高，并且所出现的并发症比较低，为周围型肺癌的诊断提供准确的诊断依据，有着十分重要的临床价值，可进行进一步推广。
参考文献
1 陈瑶，刘亚双，孙敏.CT引导下经皮肺穿刺活检对周围型肺癌的诊断价值[J].现代中西医结合杂志，2012，30（25）：3376-3378.
2 辛红梅，仇红.CT引导下经皮肺穿刺活检术在肺肿瘤定性诊断中的应用[J].中国医药导报，2013，10（33）：104-106.
3 罗辉，贺静.超声引导在经皮肺穿刺术周围型肺癌诊断中的价值[J].中外医疗，2013，10（20）：171-172.
4 虎迎春，王娜，周玮.CT引导经皮肺穿刺活检术在周围型肺占位病变中的应用[J].宁夏医科大学学报，2013，8（22）：940-941.
5 于龙，张绢绢，陈英红，等.超声引导下经皮肺穿刺活检术对周围型肺部肿块的诊断价值[J].临床医学，2013，12（16）：66-67.
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关键词：出口环节；问题；对策
中图分类号：F746.12 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）06-0-02
CIF条件下，企业出口环节主要包括出口准备、磋商签约、出口履约和善后处理四个方面，每个环节又包括很多项工作和我们应该注意的问题。
一、出口准备工作应注意的问题及对策
出口准备工作是整个出口环节开始，出口企业应认真对待其中的每项具体任务，包括对国际市场环境的了解、境外客户的寻找、出口商品及样品的选择等，确保出易各个环节的顺利进行。
（一）对国际市场环境的了解
国际市场环境是出口企业制定发展策略的重要依据，也在一定程度上决定着公司的命运和未来。由于国际市场环境复杂多变，竞争激烈，难以预测，给企业的出口增添了很多不确定因素，因此出口企业在制订出口经营方案之前应对国际市场环境进行充分的调研。
宏观环境方面要重点了解：（1）国际经济环境。包括市场规模和经济特征等因素；（2）国际政治和法律环境；（3）国际文化环境。包括一国的教育水平、、风俗习惯、美学观念和语言文字等。
微观环境方面，应重点了解商品的供给、需求以及价格情况。包括商品供应渠道、替代品和互补品情况、客户对商品的要求和意见、客户购买方式和购买动机、客户需求的旺季和淡季以及国际市场商品的价格、价格与供求变动的关系等。
（二）寻找境外客户
优质的境外客户资源是出口企业赖以生存的基础。但很多业务员在寻找境外客户时往往会出现无法获得客户资料以及难以把握客户的背景、资信状况、经营范围和经营能力等情况。一旦在交易过程中遇到信誉不良、资信状况差以及外汇管制严格的国家的进口商，都会给出口企业带来经营上的风险。
因此，在寻找境外客户时，我们首先可以通过建立网站、参展、查找企业名录、利用互联网以及广告宣传等方式来寻找客源；其次，外贸工作人员应争取在与每一位客户进行交易前，都到相关银行或咨询机构等地核实进口商的资信情况，包括企业法人登记注册情况；供应商、生产企业财务审计报告；企业生产、经营能力，测算企业实际生产能力，降低企业的经营风险。
（三）出口商品及样品的选择
商品种类繁多，出口企业选择的商品是否适销对路，关系到企业的经营状况及持续发展问题。在选择出口商品时，应遵守以下原则：（1）选择具有比较优势的产品；（2）选择易耗品；（3）选择远洋产品；（4）不宜选择价格低、体积特别大的泡货。
对于样品的选择，也是十分讲究的。企业不宜选择品质太好或太差的商品作为样品供进口商确认，以免给交易带来麻烦。品质太好，可能会造成成交货物与样品品质不符的情况，引发进口商的索赔甚至拒收货物；品质太差，进口商一般不会确认，交易无法达成。因此，我们应该选择同一批货中品质适中的商品作为样品。
二、磋商签约工作中应注意的问题及对策
磋商签约工作是整个交易的核心。CIF条件下，出口商的磋商签约工作主要包括出口报价、发盘、还盘、接受和签约五个环节，具体交易过程中应注意以下几个方面的问题：
（一）出口报价的核算
商品价格是买卖双方磋商谈判的焦点，如何找到报价者所得利益与该报价被接受的成功率之间的最佳结合点，要因人、因地、因时、因势不同而不同。针对不同的贸易对手、不同的目标及每笔交易不同的具体情况采用不同的报价策略，往往让很多没有经验的出口企业及业务员感到头疼。
通常，在CIF条件下，出口报价的核算要经过以下5个步骤：（1）明确商品价格构成。CIF价：出口成本+国内费用+国外保费（+佣金）+出口利润；计算时要注意不同贸易术语条件下，商品的价格构成是不同的，不能混为一谈。（2）核算出口成本。在核算出口成本时，应注意采购成本与出口成本之间区别：出口成本=采购成本―出口退税额。（3）核算出口费用。包括国内费用、国外运费、国外保费和佣金等。外贸工作人员在计算这些费用时须仔细、谨慎，避免较大的误差。（4）核算出口利润。（5）核算出口报价。根据不同的贸易术语采用不同的出口报价核算公式。
（二）发盘撤回、撤销
作为出口商，有时一项要约发出去之后，可能会因为商品行情趋涨等原因，想要取消。根据《公约》的规定，发盘在一定的条件下是可以撤回或撤销的。但如果随意取消发盘会损坏出口企业的声誉；另外，《公约》明确规定发盘的撤回和撤销是有条件的。
所以出口企业在一项发盘发出去之前应详细了解市场行情，发盘一旦发出，不要轻易改变。另外，出口商应明确《公约》中的各项规定，在制定发盘时，要合理规定发盘的有效期，措辞得当，以便在情况发生变化时可以撤回或撤销，保护自身合法利益。
（三）有条件的接受及接受的撤回
无论是“有条件的接受”还是“接受的撤回”，都可能会损害到出口企业的利益，因此，出口企业应该重视此类问题。
首先，掌握《公约》中有关“实质性变更和非实质性变更”的范围，本着双赢的原则，合理处理受盘人所做出的“有条件的接受”。
其次，《公约》规定：接受一旦送达即告生效，合同成立，受盘人无权单方面撤销或修改其内容。因此出口企业可以利用现代化通讯设备进行交易，比如用E-mail进行交易磋商，信息可以迅速传递，提高效率的同时也能保护出口企业的利益。
（四）出口签约环节中相关条款的规定
1.订立商品品质条款时应注意的问题及对策
（1）正确运用各种表示商品品质的方法。凡能用科学的指标说明其质量的商品适用于凭规格、等级或标准买卖；有些规格化和标准化的商品则适用于凭样品、说明书和图样、商标、品牌买卖；尽量用一种方法表示，只订主要项目，以便于合同的履行。（2）品质条款应尽量明确具体。如无杂质，水份15%以下等。避免使用“大约”、“左右”等笼统含糊的词语，以免引起纠纷。（3）品质规定要符合有关规定。（4）对于品质不好掌握的，应合理规定机动幅度。如有的品质规格订为：水份1.2%，盐份12%，杂质1%，无浮动值，造成了履约上的困难。
2.订立数量条款时应注意的问题及对策
（1）正确掌握成交数量。（2）数量条款应明确具体，不宜采用“近似”、“左右”等字眼。（3）合理规定数量机动幅度，即溢短装条款的规定。
3.订立包装条款时应注意的问题及对策
（1）对包装的规定要明确具体，不宜笼统规定。（2）要结合货物特定或不同运输方式选择包装要素。（3）明确包装由谁供应和包装费用由谁承担。（4）运输标志的提供。如由买方提供，则合同应规定运输标志到达时间。（5）明确装箱细数和配比。另外，非特殊情况，尽量不以中性包装（不刷国名、不刷产地等）出口。因为这样很容易造成商品在运输途中的混乱与丢失。
4.装运条款
装运条款的合理制定是保证出口商按期履约的前提条件。同时，装运条款中有关装运时间、地点、装运港、目的港、分批与转船等项内容的规定会直接影响到交易双方的利益。因此，在制定装运条款时，要注意以下两点：（1）根据货源与船源的实际情况，合理确定装运日期、地点、装运港和目的港等；（2）详细解读UCP600的相关规定，合理规定分批与转船等项内容。
三、出口履约工作中应注意的问题和对策
在我国的出口业务中，多数采用信用证付款方式，因此，在采用CIF价格条件成交时，履行出口合同的环节概括起来，以货、证、船、款四个环节最为重要。
（一）货（备货）
在利用信用证作为结算工具时，顺利结汇的前提是：“单证一致，单单一致”，因此出口企业在备货过程中应保证货物的质量、规格、数量、包装、运输标志等严格与信用证规定相符，并且在信用证规定的交货时间和期限交货，以确保顺利结汇。
（二）证（催证、审证、改证）
在现实交易过程中，信用证欺诈的事件时有发生。进口商可能会通过拖延开证时间，使用作废、无效的信用证以及利用“软条款”等手段对出口商进行欺诈。因此，若合同规定的开证期要到或已到，外贸工作人员应结合备货情况，及时催促买方开证，在接到信用证后应根据合同的规定及有关国际惯例认真、仔细、逐字逐句的对信用证进行审核，如发现问题或有我方不能接受的条款，应及时提出修改意见。
（三）船（租船、订舱、报关、保险）
CIF条件下，由卖方租船订舱，办理报关及/或投保等手续。这有利于卖方在装货时的船货的衔接以及对运输途中有关货物安全等方面信息的掌握。但是，在选择货运公司以及保险险别方面，卖方应注意以下几点：
1.选择资质好、信誉高的货运公司，并且确保保险合同于货物装船前或货交承运人前生效，切实保证货物运输安全。
2.结合货物的品质特性和交易特点来确定货物运输保险的险别需要，选择合适的货运公司及班轮、仓位。
3.在CIF术语下，通常卖方只需按最低险别投保即算履行了投保义务。如果买方要求的投保加成超过10%，通常卖方也可接受，但需要明确因此产生的额外保费应该由买方来负责。
（四）款（制单结汇）
出口单证是卖方收汇的基础，若单证质量不过关，业务员在制单时粗心大意，往往会给出口企业带来无法挽回的经济损失。因此，制单时，应做到：
1.出口单证要“正确、完整、及时、简明、整洁”，内容必须与合同、信用证严格相符。
2.严格审查单据，若发现错误，应立即重制，并以最快速度将单据提交以便顺利结汇。如果单据的错误不大，而议付有效期已过，则出口商可与进口商协商，得到进口商的允许之后取得货款，出口商可允诺承担其中产生的费用。
3.每张单据都有自己的签发时间，但所有单据都必须在规定的时间内提交，防止双到期或过期。
四、出口善后工作中应注意的问题及对策
当出口方（或议付行）向开证行提交整套单据后，业务就进入了善后阶段，但这并不代表这笔业务就此结束，出口商很可能会遇到诸如遭到银行拒付货款、进口商拒收货物等情况。此外，出口商还得处理好出口收汇核销差额所涉及到的特殊情况及出口货物退（免）税的申报等事宜。
（一）及时处理履约过程中的发生的突况，确保顺利结汇
一旦收到银行的拒付通知，出口商先要确定拒付的原因，与国内议付行相配合，做好应变工作，共同把因无法正常收汇而产生的风险和损失降到最低。同时还应迅速同进口商联系，寻求解决办法，尽量说服进口商接受货物并做好必要的补救准备（将货物转卖、运回国内等）。另外，进口商收到货物，常因货物与合同不符等原因向卖方提出索赔，此时，卖方对此应作出正确的处理与答复。
（二）书写业务善后函
书写业务善后函是出口商承上启下的一个重要工作，是对整笔业务的回顾，这对买卖双方之间的关系是能否保持长久是十分重要的。但是善后函的措辞应根据交易的结果不同而有所区别。如果交易顺利达成，则内容应以回顾本笔交易中值得肯定的地方、希望扩大合作和介绍新产品为主；如果出口商遭到银行拒付，则善后函应以解释单证不符的原因、强调交易的实质、寻求解决办法（包括合理让步）为主。
（三）出口收汇核销差额特殊情况处理
核销差额是指出口实际收汇金额与应收汇金额不一致出现的差额。根据规定，单笔出口多收汇或少收汇核销差额在等值5000美元（含5000美元）以内的，可以按正常情况办理出口收汇核销报告手续；单笔出口多收汇或少收汇差额等值超过5000美元以上的，应当办理差额核销报告手续。
（四）出口货物退（免）税申报注意事项
出口企业应详细解读国家税务总局相关文件精神，了解有关出口货物退（免）税的相关规定。首先，对于出口货物退（免）税的基本规定应做到心中有数。包括出口货物退（免）税享受对象、出口货物退（免）税货物范围、出口货物退（免）税的办法和出口货物退（免）税计税依据等内容；其次，熟悉出口货物退（免）税的申报流程；再次，了解出口货物退（免）税部分特殊规定，包括国家税务总局（2005）68及199号等相关文件精神；最后，了解开增值税发票的注意事项。
参考文献：
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【关键词】CT引导； 肺组织活检
肺组织活检是临床常用的诊断手段，它在肺部孤立性和多发性病灶的诊断中具有重要价值［1］。自1996年5月至2005年9月应用2种不同活检术对602例中央型及周围型肺部块影进行诊断，结果如下。
1对象与方法
1996年5月至2005年9月期间我院门诊及住院患者602例，其中男458例，女144例，年龄18~86岁，平均年龄（56±17）岁。按照胸部CT和X线检查所示，将位于段支气管以上至主支气管块状影者定为中央型，共368例；将位于段以下支气管块状影者作为周围型，共234例，对全部活检物进行病理学检查。
经胸壁穿刺肺活检根据CT检查确定病变部位，依据患者肺部影块大小及与胸壁间的距离和大血管的关系， CT（美国通用公司生产的高分辨螺旋CT）引导下经皮肺活检术，按不同的部位及穿刺方法分别采取仰卧、俯卧或侧卧位。术前常规消毒皮肤，铺巾，局部麻醉。取距病变距离最近处皮肤作穿刺点，选用细胞定位活检针（美国COOK公司生产）进行抽吸活检，取适量标本涂片5~6张，分别送细胞学和（或）细菌学检查；再用自动弹簧活检针切割活检，甲醛溶液送组织学检查。刺后常规做胸透或CT扫描，察患者的一般情况，止并发症的发生,术后休息，观察3~5 h。
根据胸部CT确定的病变部位做纤维支气管镜肺活检(日本产Olympus-P30型纤维支气管镜)。按常规做术前准备及操作，先予2%利多卡因鼻咽部麻醉，再经鼻腔进镜达病变肺段进行刷检及活检，标本送病理检查。
由肺部活检组织中找到肿瘤细胞或有诊断意义的病理组织者为阳性，反之则为阴性。
统计学处理：组间比较用χ2检验。
2结果
2种肺活检途径的检出率见表1，共检602例，经病理确诊413例，确诊率为68.6%。2种方法均出现并发症，包括气胸、咯血、胸壁血肿［2］，但症状较轻，经对症处理均在短期内痊愈， CT引导下3.4%(4/116)，经纤维支气管镜1.0%(5/486)。
3讨论
自Haage于1976年首次报道CT引导下经皮肺活检术以来,此项技术得到了迅速的发展,它克服了常规X线定位不准和超声检查受肺部气体干扰所造成检查的局限性,并弥 了纤维支气管镜检查在肺周围性病变检查中的缺陷,适用于胸部疾病的介入性诊断。国内外不少学者采用经皮肺活检对肺周围性病变的介入性诊断,对肺恶性病变的确诊率明显提高,诊断的敏感性达88%～98%,特异性100%［3］,本组104例周围性病变针吸活检确诊率97.4%。CT引导下经皮肺活检术是以活检针刺穿皮肤、胸壁、胸膜和肺组织,活检阳性率高,尤其自动活检针取到的组织标本较大［6］。其适合于影像学检查肺野外带靠近胸壁3 cm内的局限性病灶,特别对某些部位病灶,如肺上叶尖段或尖后段,尤其是靠胸膜下的小病灶,纤维支气管镜活检钳难以到达区域更适合;对紧贴胸壁而与脏层胸膜相连病灶则更为方便,气胸的并发率更低,常常可重复活检。但由于某些局部取材有时代表不了病灶的整体性质,故难以避免漏诊、误诊影响了其阳性率和诊断率,因此需改进穿刺方法,即局麻时在胸膜下的局部肺组织注入少量生理盐水后再穿刺,使气胸的发生率减少,并尽可能多点穿刺,以提高诊断率。