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精兵简政范文1
【关键词】 肾结石； PCNL； 并发症
中图分类号 R692.4 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）27-0006-03
经皮肾镜碎石取石术（PCNL）目前已被认为是治疗复杂性肾结石的主要方法[1-2]，其避免了开放性手术的创伤大、术中术后大出血几率高、肾缺血损伤、肾切除等风险和弊端；但穿刺通道建立具有盲目性和不稳定性，使手术潜在风险增高，影响了该技术的广泛深入开展，尤其是开展初期，少见并发症不断出现，值得总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年10月-2009年10月笔者所在医院采用PCNL术治疗肾结石658例，出现少见并发症的共9例，其中男6例，女3例；年龄18～56岁，平均32岁；病程2～12年，有体外冲击波碎石（ESWL）治疗史的3例，伴高血压2例，糖尿病1例，肾功能不全代偿期2例，泌尿系感染3例，肥胖1例；结合B超、KUB+IVU、逆行造影及CT检查诊断复杂型肾结石合并轻度肾积水6例，单纯肾结石无肾积水3例，其中其余器官功能检查无明显异常。
1.2 方法
Wolf输尿管镜8.0/9.8 F，18 F标准肾镜及监视系统，气压弹道碎石器，第三代超声碎石清石系统（EMS），全身麻醉。麻醉有效后先取截石位，输尿管硬镜下插入导丝达患侧肾盂，导入去尖端的5 F输尿管导管到肾盂，留置导尿管固定导管；改俯卧位消毒、铺巾，经输尿管导管注入生理盐水或约23%泛影葡胺，取11肋间或12肋下腋后线与肩胛下角线间为穿刺区域，B超和/或“C”臂定位，用18 G 15 cm PTC针在定位器引导下刺向结石所在处肾盏或肾盂，退出针芯见尿液溢出，引入直径0.089 cm、120 cm的斑马导丝、超滑白泥鳅导丝或德国URO公司的安全导丝（75 cm长），引导筋膜扩张器建立通道，留置16 F或18 F Peel-away鞘，放入输尿管镜，找到结石，或再用金属扩张器扩到24 F，18 F标准肾镜监视下进入肾盏、肾盂观察结石，用气压弹道碎石机或EMS逐步击碎结石冲吸或钳取出。输尿管内置F5双“J”管，术后留置16 F或20 F肾造瘘管。术后2～3 d内摄KUB片，以了解肾造瘘管、输尿管支架管和剩余结石情况。
2 结果
出现少见并发症的9例均发生于该技术运用总数不足200例内；盲目穿刺建立经皮肾通道2例，“C”臂介导4例，B超引导3例；大出血选择性肾动脉栓塞4例，其中肾盏颈撕裂伤1例，肾穿通伤2例，扩张移位致反复穿刺肾损伤1例，平均输血1200 ml；十二指肠损伤中转开放性手术修补、引流1例；14 F硅胶肾造瘘管经肾静脉分支进入下腔静脉，彩超监视下安全退出1例，输血3000 ml；输尿管撕脱伤中转开放性手术取石并输尿管肾盂吻合1例；术后感染性休克抢救1例；术中死亡1例；经术后多科室协作抢救、治疗，剩余8例均好转出院，拔除输尿管内双“J”管后复查IVU未发现肾盂输尿管梗阻，6例残余结石需二期进一步治疗。
3 讨论
mPCNL技术是近10年来日趋成熟并得到广泛认同的治疗复杂性上尿路结石的有效手段。美国泌尿外科协会（AUA）认为，在大多数情况下，肾脏复杂形结石的治疗应首先考虑使用PCNL技术，然后根据需要再辅助使用ESWL治疗或再次行PCNL治疗。国内近年来进行了mPCNL手术尝试，虽然开展的中心较少，但在不同的报告中都显示了其对2 cm以上结石的良好治疗效果[3]。随着该项技术的不断推广，并发症的预防和治疗越显突出，罕、少见并发症的报道不断增加，本组9例，均发生于新技术应用不足200例内，说明此项技术的掌握有其特殊性，从能到会，从会到娴熟、掌握，需要经历不断的临床病例积淀，从单一机械性操作向理论深化，才可能减少或避免罕、少见并发症的发生。
经皮肾通道的建立是PCNL技术关键步骤，不可能避免损伤和出血，但大出血与动脉或较大的静脉损伤是有联系的，盲目穿刺和患者过度肥胖会自然增加损伤的风险，暴力扩张会加重出血和扩大创伤，本组大出血的3例，术后选择性肾动脉造影证实了这一点，随着定位设备的不断改进，尤其是“三维”高清彩超的应用明显的降低了由于穿刺导致的大血管损伤几率。然而，实际操作中不可避免遇到穿刺非常成功即“一针见尿”，扩张后却见明显出血，甚至大出血的现象，输尿管镜检查发现扩张建立的通道与穿刺针的路径不重叠，不见肾盂、肾盏或者导丝脱位，说明扩张时力的方向发生了改变，与导丝柔软、暴力扩张及缺乏经验手感较差不无关系，肾穿通伤及肾盂输尿管损伤有时发生于此，改用较硬的金属“安全”导丝后扩张通道移位的情况显著降低，对初学者来说有重要借鉴价值；十二指肠与升、降结肠损伤已有报道[4]，分析原因与穿刺时安全范围的选择、患者的及解剖变异相关，俯卧位十二指肠降部与右肾门几乎在同一水平，升、降结肠紧贴肾腹侧，如果穿刺路径过度靠腹侧、操作中忘记相对安全范围或者选择不当，出现损伤是有可能的，术中一旦发现应及时终止原定方案，手术探查，止血、修补、引流、造瘘，有条件的同时取石。至于导丝、造瘘管进入腔静脉非常罕见，不排除肾本身血管变异、旋转不良、改变引起的肾移位、穿刺时静脉贯穿伤及扩张不当等因素；术中可见活动出血、迅速凝固、堵塞操作通道及压迫有效，窥视过程中大量生理盐水进入循环系统不一定出现血压迅速下降，但血红蛋白、血氧饱和度及酸碱度有明显变化，应引起重视；处理需先确定有否血、尿外渗、是否经肾实质内静脉进入腔静脉、损伤的静脉系统是否与肾盂肾盏相通，如果导丝或造瘘管仅经肾实质的大静脉分支进入腔静脉，根据肾实质及肾盂本身活动产生的压力高于腔静脉，右心房有中心抽吸作用的原理，可直接将导丝或造瘘管退到肾实质内，夹闭造瘘管不再出血、肾周无明显变化则可以安全撤退，结石等待二期处理。PCNL技术开展以来，死亡病例的报道有所增加，可能与该技术实施中引起的病理生理改变尚不完全清楚、适应证不够严格、检测与监控技术欠缺等有关，有必要进一步探索。
PCNL技术相对于传统的复杂性肾结石治疗方法，具有创伤小、可重复性、肾功能影响小、住院时间短、可开展条件相对较低、取石率与开放手术相当的优势，越来越受到泌尿外科医师的青睐，近几年，随着高清彩超引入、导丝及扩张器不断改进、碎石系统不断更新，该技术已被许多二级医院引入；但其潜在的风险如大出血、肠道、胸腔、大血管及肾的严重损伤已经引起众多专家的高度重视，缺乏对少、罕见并发症应急处理措施及能力的医疗机构，将面临严峻的挑战，建议谨慎推进。
参考文献
[1]Shah H N，Kharodawala S，Sodha H S，et al.The management of renal matrix calculi：a single-centre experience over 5 years[J].BJU Int，2009，103（6）：810-814.
[2]Turna B，Raza A，Moussa S，et al.Management of calyceal diverticular stones with extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy：long-term outcome[J].BJU Int，2007，100（1）：151-156.
[3]王大伟，鲁军，夏术阶，等.微创经皮肾镜取石术治疗肾脏鹿角状结石128例分析[J].上海交通大学学报（医学版），2007，27（11）：1361-1366.
精兵简政范文2
顾洪斌，副主任、副主任医师，2000年至2003年先后在英国剑桥大学临床学院和美国俄亥俄州立大学医学中心从事博士后临床研究，现任北京医学会血管外科分会委员、中国人民普通外科专业委员会血管外科学组常务委员。长期从事临床一线工作，在血管疾病特别是糖尿病下肢血管病变的手术与腔内介入治疗方面积累了丰富的经验。
病例摘要
患者，男，62岁，汉族，主因“发现血糖高13年，左下肢麻木、疼痛伴行动障碍1年余”于2011年12月10日来诊。
现病史：2型糖尿病病史13年，平时血糖控制较差，近1年来出现左下肢麻木、烧灼样疼痛，行走如同“踩棉花”样感觉，劳累及行走后加重，最大行走距离约100米。半年前在当地医院诊断为“糖尿病神经病变”，给予强化降糖治疗，并给予弥可保、腺苷钴胺等药物治疗，上述症状无明显缓解。为进一步诊治，收入我院内分泌科。
既往史：高血压病10年，冠心病3年。
入院时查体：一般状况可，血压130/80 mm Hg，体重69 kg，腰臀比0.95，双下肢无水肿，双足颜色暗，皮温低，右侧股动脉搏动可，左侧股动脉搏动未扪及，双侧动脉、足背动脉、胫后动脉搏动均未扪及。直腿抬高试验、曲腿内收试验均阴性。
辅助检查：糖化血红蛋白（HbAlc）7.9%，C肽0.7 ng/mg，总胆固醇4.9 mmol/L，甘油三酯1.90 mmol/L，高密度脂蛋白1.41 mmol/L，低密度脂蛋白2.79 mmol/L，尿素氮6.62 mmol/L，肌酐64 μmol/L，24小时尿蛋白定量0.31 g/24h，踝肱指数（ABI）：右侧胫后动脉0.94，右侧足背动脉0.67，左侧胫后动脉0，左侧足背动脉0。膝、踝反射减弱，10 g尼龙丝触觉减退，震动觉减退。神经传导速度明显减慢。
入院诊断：
（1）2型糖尿病，糖尿病下肢血管病变，糖尿病神经病变，糖尿病肾病。
（2）下肢动脉硬化闭塞症。
（3）高血压病3级（极高危层）。
（4）冠心病，稳定型心绞痛。
治疗：入院后给予B族维生素、α-硫辛酸营养神经、前列腺素E1扩血管、他汀类药物调脂以及抗血小板治疗，同时查下肢动脉增强核磁血管造影（MRA），提示左侧髂外动脉长段闭塞，双侧股浅动脉多发中-重度狭窄，双侧小腿动脉显影差。诊断为糖尿病下肢血管病变，糖尿病周围神经病变，髂股动脉硬化闭塞症。遂转入我院血管外科，于2011年12月22日在局麻数字减影血管造影（DSA）下经右侧股动脉行左侧 髂-股-膝下小腿动脉球囊扩张成形、支架置入术。手术顺利，术后恢复良好，下肢麻木、疼痛症状消失，可行走1 000米以上无下肢不适症状。
评 析
问题1：本例糖尿病患者下肢麻木、疼痛的主要病因应该考虑什么？
分析：下肢麻木、疼痛不适是糖尿病患者常见的主诉症状。其病因应该考虑：
（1）糖尿病周围神经病变；
（2）糖尿病下肢血管病变；
（3）椎管狭窄、腰椎间盘凸出所致的坐骨神经痛；
（4）慢性腰部肌肉、筋膜、韧带、关节囊等组织劳损或无菌性炎症。
其中，后两者通常为单侧发病，一般具有神经痛的特征，如放射痛、牵拉痛及固定的压痛点，比较易于鉴别。通过直腿抬高试验（Lasegue征）、曲腿内收试验（Bonnet征）等可以明确地鉴别，必要时可以行腰椎核磁检查以确立诊断。本例患者可以排除坐骨神经痛和组织劳损及炎症。单纯糖尿病周围神经病变多为双侧发病，病变对称。糖尿病下肢血管病变可为单侧病变，也可为双侧病变。
问题2：本例患者糖尿病神经病变治疗效果不佳的原因？
分析：本例患者糖尿病神经病变诊断可以明确，但多种药物治疗均未收到满意的效果。其原因是未能鉴别其中的下肢血管病变。对合并的糖尿病下肢血管病变认识不足、重视不够直接影响了神经病变的治疗效果。
问题3：如何鉴别糖尿病周围神经病变症状与下肢血管病变症状？
分析：糖尿病神经病变与下肢血管病变的症状十分相似。
相似点：均具有下肢麻木、无力、疼痛等不适表现。
不同点：糖尿病神经病变的症状是持续性的，不会因为运动而加重，有时还会伴有发凉、蚂蚁爬行、踩大理石或棉花等异常感觉；而糖尿病下肢血管病变的症状一般会在行走一定距离后加重，亦即我们平常所说的血管性间歇性跛行。
可惜的是，糖尿病患者在大多数情况下因为合并周围神经病变，这种间歇性跛行的表现并不明显。有时凉感与皮温低并不是一回事，凉感是患者的主观感觉，一般提示神经病变的存在；而皮温低是客观证据，是下肢动脉病变的直接后果。因此，在患者主诉下肢麻木、疼痛、感觉异常时，一定不要轻易仅仅诊断神经病变，还必须进一步观察下肢循环状况，进行下肢动脉搏动触诊和下肢皮肤温度测定，以明确有无合并下肢动脉病变。
问题4：糖尿病周围神经病变与下肢血管病变的关系是什么？
分析：目前对糖尿病周围神经病变的病因学的认识仍然不是十分明确，其中联合因素理论（血管性与代谢性的多种因素联合作用）目前被广泛接受。代谢性因素包括氧自由基、多元醇通路、非酶促糖化、蛋白激酶C等，这些都与高血糖有直接关联。血管因素是糖尿病神经病变确定的病因之一，其主要依据是组织学研究观察到了神经外膜滋养血管的内皮和外膜细胞受损、基底膜增厚、血管闭塞，以及动-静脉短路，这些均与糖尿病大血管病变、微血管病变密切相关。
大量临床研究已经证实：糖尿病周围神经病变的严重程度与同一个体血管病变的严重程度呈正相关。因此，可以把糖尿病周围神经病变看成是糖尿病下肢血管病变的特殊临床表现之一。患者存在着严重的神经病变，而血管检查大致正常，被诊断为单纯的糖尿病神经病变，这种可能性极少存在，其原因可能是患者存 在着严重的微血管病变。
问题5：在糖尿病神经病变患者中明确下肢血管病变存在的意义？
分析：糖尿病神经病变患者的治疗选择十分有限，疗效也不十分令人满意。因此，在临床诊治过程中，最重要的是排除累及一侧或双侧肢体麻木和疼痛的其他病因。代谢性、肿瘤性和机械性病因都可以引起周围神经功能障碍，其中最重要的是查明这些症状是否与威胁肢体的血管病变有关。通过全面的询问病史和体格检查常常可以使下肢血管病变得到明确诊断。一旦明确了下肢血管病变的存在，在妥善治疗下肢血管病变之后，再选择适当的神经病变治疗措施。
文献已经证实：缺氧代谢产物与神经病变进展之间存在着十分密切的关系，下肢血管重建手术可以有效治疗糖尿病神经病变。这些研究表明，改善糖尿病下肢血管病变患者的动脉循环可以防止糖尿病神经病变的进展，也使一部分可逆的神经病变得以恢复。
本例患者通过血管腔内介入治疗，改善了下肢循环状况，有效地缓解了神经病变的症状。
问题6：所有的糖尿病下肢血管病变均需要积极的血管重建手术吗？
分析：传统上认为糖尿病下肢血管病变主要累及下肢的中小动脉，即腹股沟韧带以远，尤其是膝下小腿动脉。近年来的国外研究资料表明，糖尿病下肢血管病变是髂、股、及膝下胫腓动脉、踝下足部动脉的多平面、多节段病变，这是因为糖尿病本身就是全身动脉硬化闭塞性疾病的主要危险因素。
笔者所在单位对847例糖尿病下肢血管病变造影分析也表明，单纯膝下动脉病变仅占19.8%。由于病变具有多平面、长节段、弥漫性和侧枝循环差等特点，加之糖尿病患者年龄大、存在多种合并症，使得血管重建手术难度较大且远期疗效较差。总的来看，近端病变、短段病变、狭窄病变的治疗效果较好。对于糖尿病下肢血管病变，严重影响到患者的生活和工作，尤其是威胁到肢体安全时，都应该积极地进行腔内介入治疗或外科手术干预。
精兵简政范文3
人世之际中国政府承诺，将进一步推进、完善市场经济。这意味着，中国政府主动地选择了一种新的角色身份，决心按照统一的市场经济规则来积极发挥自身作用。但这样一来，原有政府的运行机制、管理方式对于新规则的不适应之处必将暴露出来，各级政府将面临着巨大的挑战。其主要表现在：
对政府传统经济管理体制的挑战。突出问题是我们的经济管理体制如何与国际规则和区域性规则的要求相适应、相协调。按照这一要求，政府的工作任务和管理方式都要有一个较为明显的转变，特别是要把多年习惯的靠政府计划与优惠政策管理经济活动的做法进行彻底的改革，实行市场化的经济管理制度。特别要培育对于经济活力和国际竞争力具有至关重要作用的良好的经济发展环境。这是对政府所提出的最大挑战。
对政府管理经济方式的挑战。人世后我国政府要按照WTO相关协议规定的法律、规章、制度和技术标准等规则来履行自己的职责，但目前我国各级政府对世界经济的发展变化还不能主动适应。在过去，政府一直扮演着无所不管的经济指挥者的角色，政府既是行政管理者，又是相当一部分企业和主要经济资源的所有者，还是市场监管者。这种集三重角色于一身的政府，在人世之后恐怕很难适应国际经济运行规则。
对政府经济政策的挑战。WTO的规则要求一个国家经贸政策应统一、协调，在投资、贸易等方面的法律法规更应如此。政出多门、区域政策、地方保护等多种多样的状况显然是不行的。在政策的执行上，人世后要求按国际规则办事而非继续靠行政手段来进行政策的调整，因此原先行之有效的一些措施和手段就难以再用了。
对政府经济决策方式的挑战。人世后企业与个人对政府政策实施的透明度及公开化程度的要求会大大提高，政府在信息披露和公示制度的完善上需作出更大努力，同时在决策过程中也必然面临公众更多参与的问题，决策将更多地代表公众的意愿而非少数人的“长官意志”或暗箱操作。这就构成了对政府决策程序的挑战。
对政府工作效率和服务意识的挑战。长期以来，人们习惯于将政府和企业的关系看成是管理者和被管理者的关系，“管”的意识根深蒂固，层层把关，多方伸手，设置关卡，形成了重叠交叉，貌似科学，实际上效率十分低下的经济管理框架。在这种制度下，企业和社会急需的生产经营服务体系迟迟建立不起来，严重制约着企业的正常发展。如何减少对企业经济的直接干预，提高政府服务意识，是人世后政府面临的又一挑战。
加入WTO后政府的角色定位
第一，宏观经济调控者。也就是说，政府要承担调控者的职责，对宏观总量进行调节和控制，主要是调整总供给和总需求，维持总量基本平衡，熨平经济周期性波动；运用税收政策、产业政策，引导微观经济主体的行为方向，指导产业结构合理转化和优化；选择有效的经济发展战略，充分利用世界资源，减少经济发展过程中的盲目性，维护国家经济安全。
第二，市场规则制定者。政府具有其他经济组织没有的强制力，对企业和私人的经济活动可以进行某些限制和规定，主要是防止垄断或过度竞争而导致市场失灵，制定市场规则，规范市场行为，维护市场秩序，创造公平透明的竞争环境。
第三，市场环境营造者。要创造全国统一、开放、有序、公平的市场环境，政府担负着十分重要的责任。政府要通过加强市场的建设和制度管理，把拉动内需和对外开放结合起来，打破社会生产和经济生活狭小、分割和封闭的障碍，使市场主体获得法律上和经济负担上的平等地位，都能机会均等地在市场上取得生产要素，并努力推动一切经济活动都进人全国乃至全世界的大市场中去，促使国内市场在统一的基础上与国际市场融为一体。
第四，竞争安全的保障者。在激烈、残酷的市场竞争中，很容易诱发一些人铤而走险，产生非法侵犯他人权益的动机和经济违法犯罪行为，扰乱社会经济秩序。而防止和打击经济领域的违法犯罪行为，则是政府应尽的不可推卸的职责。只有在法制健全的情况下实行的市场经济，才可能减少和避免寻租活动，限制一些政府人员滥用权力；只有依法查处犯罪行为，才能为经济主体的竞争提供安全保障。
精兵简政范文4
中图分类号：473.6 文献标识码：B 文章编号：1729-2190（2007）12-0104-01
颅外颈动脉狭窄是引起缺血性脑血管疾病的主要原因之一,颈动脉内膜剥脱术(CEA) 是将颈动脉内膜切开并剥离增厚的内膜，使血管再通，从而解除颅外颈动脉狭窄[1]。CEA在国外已有50余年的历史，在我国开展较晚。我科于2004年6月至2007年6月共实施颈动脉内膜剥脱术68例，在术后并发症监护方面取得一些经验，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
68例患者中，男性43例，女性25例，年龄51～89岁，平均年龄56.3岁。单侧颈动脉狭窄59例，双侧颈动脉狭窄9例。合并高血压26例，冠心病3例，糖尿病17例。
1.2 结果
68例患者均在全麻下行颈动脉内膜剥脱术，术后经颅多普勒超声（TCD）检查证实全部患者患侧颈动脉血流量均增
加。术后发生皮下血肿1例，高灌注综合症3例。
2 术后护理
2.1 生命体征的监测
密切观察患者的意识，瞳孔，血氧饱和度及生命体征的变化。每小时评估意识情况，观察瞳孔变化。给与持续低吸氧，有效清理呼吸道，维持血氧饱和度在量95～100%。采用有创血压监测，控制收缩压在130～140mmHg,舒张压在80～90mmHg之间。
2.2 并发症的预防
2.2.1高灌注综合症
颈动脉内膜剥脱术后高灌注综合是指术侧大脑中动脉血流速度在术中开放颈内动脉后升高超过数前的1.5倍，并持续数小时不恢复的现象，发生率为10%～44%[2]。这种高灌注状态可诱发脑内小血管破裂，造成脑出血。在护理上应密切观察患者有无剧烈头痛，烦躁，血压持续升高等高颅压的症状，持续监测血压及大脑中动脉血流速度，及时发现异常；严格控制血压，对于血压高的患者可给与微量泵泵入亚宁定或硝普钠，对血压难控制的患者，可同时给与镇静药泵入，常用氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg，加生理盐水配成50ml溶液以微量泵泵入；观察瞳孔及意识情况，必要时行CT检查，及早发现脑出血的征象；对年龄超过65岁，术前合并高血压，颈内动脉狭窄率〉90%，术前大脑中动脉血液流速低于正常值的40%的患者更应密切监测，此为高灌注综合症的危险因素[3]。
2.2.2脑缺血
缺血性中风是术中、术后早期的主要并发症, 其原因与术中颈动脉阻断时间过长、颈动脉斑块脱落入脑及颈动脉血栓形成有关。护理上应密切观察患者肢体活动情况，特别是对侧肢体，有无偏瘫，失语，肢体活动障碍。
2.2.3术区出血
由于颈部皮肤、皮下组织疏松,而且术中术后使用抗凝药物,所以要特别注意伤口有无渗血积血肿。术后伤口处依次用冰袋及砂袋覆盖，可起到压迫止血的作用。,护士应密切注意颈部伤口渗血情况,及早发现有无血肿,或原有血肿是否增大,血肿急剧增大时报告医生,行血肿清除术。如需要吸痰，动作应轻柔，避免刺激患者引起频繁咳嗽，导致压力增高，引起出血。观察患者有无呼吸困难，窒息症状，因血肿可压迫气管导致上述症状的发生，此过程进展迅速应及时通知医生，行气管切开术，床旁常规备气切包及抢救用物。
2.3 应用抗凝药的护理
术后常规口服玻利维及拜阿斯匹林，服药期间，护士应观察有无牙龈出血，鼻衄，皮下出血等情况，每四小时监测凝血四项，如有异常及时通知医生给与处理。
3 结论
颈动脉内膜剥脱术在我国开展较晚，护理经验少，术后并发症发生率较高，我们还应多加学习，研究更好的方法，积累更多的经验，预防并发症的发生，以减轻患者痛苦，维护患者身体健康。
参考文献
[1] 贾力,刘洪,于国涛.颈动脉内膜切除相关并发症及处理[J].中国普通外科杂志,2005,20,555～557.
精兵简政范文5
关键词：市政工程；检查井；预防
中图分类号：TU997文献标识码： A 文章编号：
引言
市政设施建设有着一次性投资较大,产生经济效益缓慢但持续时间长,社会效益和社会影响较大等特点,因此,市政工程质量的重要性也不言而喻了。市政工程中检查井的病害或由检查井而引起的其他相关病害是市政工程中常见的一种通病,对检查井通病的预防对市政建设有着至关重要的作用。
一、路面检查井存在的问题
从城市支路到城市快速路，只要道路上有管道，路面上有检查井，几年下来，路面都会不同程度地出现与检查井有关的典型破坏。如井面下沉，井圈周围沥青层开裂；井面突出，井圈周围沥青层剥离，形成凹形的“肚脐眼”；检查井相对路面沉降差不大，但是本身像个孤岛，井圈周围沥青层全部碎裂，在雨水和过往车辆作用下被掏空。所有的这一切都严重地影响着路面的平顺度和美观，尤其影响着行车的舒适性。
二、检查井病害产生的原因分析
1、施工管理者和操作者，质量意识淡薄，责任心差，施工工人不按技术规程操作施工，违章作业，技术人员检查不到位。
2、开挖检查井沟槽断面尺寸不符合要求，井室砌筑后，肥槽回填工作面狭窄，夯实机具不到位或根本无法夯实，回填质量受到影响。
3、检查井周围回填土土质较差：检查井周围回填土，通常是按照路基开挖沟槽后的原状土进行回填，回填时，为了节省成本，往往就地取材，对填料不作适当处理，未按照设计图中土质进行回填，回填料质量存在问题。施工现场没有把好质量关，往往把表层渣土、砌筑检查井的碎砖和其它含腐植质的杂土等都回填在检查井四周，这些杂填土在施工时很难被压实，后期会发生明显的沉降，引起地面下沉。
4、回填后密实度低，在施工时，具体施工操作人员责任不落实，不严格分层回填，分层夯实，分层检测。回填土分层厚度超出规范规定或根本不分层夯实。大面积作业时，压路机碾压不到位或漏压。
5、污水检查井，井筒砌筑时，灰浆不饱满，勾缝不严，特别是在配合道路施工中升降井筒时，砌筑容易粗糙且砂浆未上强度就经荷载挤压，造成井筒四周砖壁呈活松状态。这样在冬季，污水检查井中的热蒸汽，就会沿上部井筒砖壁的空隙浸入土壤和道路结构层内，在冰冻层区域形成结晶水并冻结，在春融时期极易造成检查井周边土壤形成饱和水状态，为井周变形埋下隐患。
6、检查井井框与路面高差值过大，形成行驶冲击荷载对井周的再夯实，致使路基下沉造成检查井周边下沉、破损。
7、通车后的维修养护不到位，致使小问题变大。
三、检查井质量通病防治措施
1、采用新的井具和工艺
(1)基础的质量控制。采用天然地基时，地基不得受扰动。井底地基土质必须满足设计要求，遇有松软地基、流沙等特殊地质变化时，应与设计单位商定处理措施。井基础应与管道基础同时浇筑。
(2)劫筑井的要求。砂浆要饱满；原材料的质最一定要满足设计要求；严格按标准砌筑工艺进行砌筑：加强施工中的检测。
(3)采用预制钢筋混凝土做检查井井圈，将检查井井座固定在井圈上，使检查井周边路面与整个车行道路面一次成形，能有效避免检查井周边路面沉陷和破损等病害。
(4)安装预制钢筋混凝土过渡井圈。清理井简砖砌体上表面及周边的砂浆、灰尘和泥土等杂物；摊铺1:2水泥砂浆坐浆；安装预制钢筋混凝土过渡井圈，并用水平尺找平。
(5)安装检查井井座。当摊铺粗、中柱式结构层并进行碾压后，挖出检查井井圈并破除井圈内侧混凝土，用膨胀螺栓将检查井座固定在井圈上，使井座与井圈牢固地连接在一起，然后在检查井周边用高标号混凝土封填，使顶面保留沥青混凝土上面层厚度，并使表面呈粗糙状，
(6)对井周进行加固。放置预制钢筋混凝土井圈，注意要将其平面位置及标高调整好（井圈顶至设计路面标高之间的厚度为路面厚，井圈与砖砌井室平面位置一致）；井周浇筑C30混凝土进行加固（浇筑混凝土时必须严格采用机械振捣）；用临时盖板将井口盖好．
2、井周回填的质量控制
(1)现浇混凝土或砌体水泥砂浆的强度应达到设计规定的强度后方可回填，严禁与砌井体同步回填。
(2)井周40cm宽范围内的回填材料，均应采用天然沙砾或石灰土等。对于雨水口砌体外的回填，因其回填空间实际上无法达到40cm宽（一般只有5cm-15cm宽）致使施工机械无法入内操作的，要采用合理级配沙石料回填充实。
(3)压实机具的选择。采用按规范配置的压路饥具，特别要配置小型机械如蛙式打夯机和立式冲击夯等。在施工巾，优先采用立式冲击夯。
(4)井室周围的回填应与管道沟槽的回填同时进行，当井室周围的回填与管道沟槽的同填不便同时进行时，应留台阶形接茬。
(5)当沟槽内每一层回填土压变成型后，用人工将井室周围40cm范围内的松土挖去，换填规定的材料，并在保持最佳含水量的状态下用冲击夯夯实直至成型。
(6)井室周围回填压实时应沿井室中心对称进行，且不得漏夯。
(7)在进入道路结构层施工时，除采用压路机碾压外，还应采用蛙式打夯机或立式冲击夯逐层对井周范围内进行补夯，以清除碾压死角。
3、井周路面结构的施工措施
(1)各种检查井的高度应同面层施工一致，知有井盏，则可以先将井盖盖上，待底面层碾压稳定后再将井盖上的混合料消除，将井升高至面层顶平。工地没有井盏时，应准备钢板进行覆盖，以防混合料进入检查井内。
(2)检查井井周路面与相邻路面整体摊铺碾压。由于检查井座具有一定高度，安装井座时可根据具体情况适当调整，保证其沥青混凝土上两层结构的厚度。摊铺沥青混合料时在检查井位处摊铺机可不受其影响，与分幅的路面整体一次摊铺和碾压成型，保证路面的整体性。
(3)整体摊铺粗、中粒式沥青混凝土。井圈安装完毕后即进行沥青路面摊铺，并在井孔位作出标志。由于采用摊铺机分幅一次摊铺，当料斗车通过位于分幅范围内的检查井孔时，因井圈是封闭的整体，混合料不会落人孔内，同时也便于压路机全路幅碾压。
(4)井盏标高的调整是在粗粒式沥青摊铺后进行的，具体做法是：先将井周沥青混凝土挖除，露出预制钢筋混凝土井圈，然后根据相邻平石上的标高以及摊铺机实际摊铺横坡放线，确定检查井的井盖标高。
(5)井周用细石沥青混凝土进行补填，并用冲击夯具进行夯实，标高控制比粗粒式沥青混凝土高5mm-10mm。
(6)机械摊铺、平整、碾压砸层时应设专人进行指挥，特别在检查井周和进水口周及侧石边进行作业时。更应有专人指挥机械，以免人为损坏检查井座。对于压路机碾压不到的地方可人工用立夯或铁夯进行夯实。
(7)合理安排施工顺序及施工进度，以保证在施工路面面层时检查井、进水口的砂浆强度达设计强度90%以上，防止在铺筑面层时由于机械的影响力而将检查井、进水口挤裂。
(8)夜间施工应加强照明，以保证施工质量。
结束语
管道工程属隐蔽工程，竣工时只有检查井可供人们检验。因此，检查井的施工质量常常左右整体工程质量的评定。所以对检查井及其相关病害防治便是重中之重。检查井通病预防的的根本在于提高工程技术人员的技术水平、管理能力,施工单位的质量保证体系、操作人员的素质水平是影响也是工程质量的关键。另外,对施工过程的控制应主要集中于事前预控和事中加强质量检查,使工程质量保证措施能够得到落实。
参考文献
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精兵简政范文6
[关键词] 小儿；纤维支气管镜检查；检查后并发症
[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）12（b）-0065-03
纤维支气管镜操作直观简便，对患者造成的痛苦小，在呼吸系统疾病的诊断干口治疗中的应用越来越广泛，已经成为诊断和治疗肺部疾病的重要工具[1]。但是由于小儿自身发育不充分，气道狭窄、配合不佳等原因，使纤维支气管镜检查在儿科临床的应用受到了较大的限制[2]。国外自1978年起在儿科临床应用，目前已较普遍，但国内起步较晚。实践已证明纤维支气管镜在儿科诊断和治疗肺部疾病方面起着重要作用，但作为一项介入性操作，其潜在的危险性及并发症影响着小儿纤维支气管的普遍开展。为此，本研究对大叶性肺炎患儿行纤维支气管镜检查，观察其并发症，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月～2013年1月因大叶性肺炎来东莞市石龙人民医院诊治并进行纤维支气管镜检查的患儿共185例，其中男103例，女82例，年龄1个月～10岁，平均（4.3±0.6）岁，按年龄将患儿分为1个月～3～10岁组45例。以突然高热、胸痛、食欲不振、疲乏、烦躁等症状待查。三组患者体重、病程时间、病情程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。采用奥林帕斯3C40（外径3.6 mm）及奥林帕斯LF-DP（外径3.1 mm）型纤维支气管镜。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 ①仪器准备：首先，仔细检查纤维支气管镜设备及相关部件是否能正常工作，核实纤维支气管镜是否通畅，检查弯曲调节纽是否灵活，调节冷光源的光亮度，核对摄像、录像系统是否正常及吸引器的压力是否处于正常水平等。严格遵守《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求对纤维支气管镜及其附件进行消毒或灭菌，先将纤维支气管镜浸泡在2%的戊二醛消毒液，然后，用生理盐水冲洗，晾干[3]。②急救器械的准备：准备好相关急救器械，如喉镜、气管插管用物、复苏器等，并检查设备是否能正常使用。③急救药品的准备：手术过程中可能会出现意外的事件，如出血等，为能及时的抢救及挽救患者生命，应准备好急救药，以备出现意外时应用于对患儿的抢救。④患儿的准备：术前应对患儿进行相关检查，如肝肾功能、胸片、肺功能、出凝血时间、血气分析等。了解患儿有无过敏史，术前4 h禁食、禁水，防止术中呕吐引起窒息。由于手术是在患儿清醒的状态下进行，为了取得患儿的配合，术前要对患儿进行心理护理。医护人员用一对一的指导方式对患儿进行健康教育，使得患儿对医务人员产生亲切感和增加对医务人员的信任。同时，向患儿的家长详细耐心的介绍做纤维支气管镜检查的必要性及安全性，并且告知术后可能出现的并发症，以取得家长的良好配合。
1.2.2 手术操作 严格掌握纤维支气管镜检查的适应证和禁忌证。术前给予阿托品抑制支气管分泌物，减弱咳嗽反射及预防迷走神经反射，并且可以减少因麻醉产生的副作用[4]。清理患儿鼻道分泌物，保证呼吸道通畅。为防止发生患儿低氧血症，术前给予低流量氧鼻导管吸入。术前对患儿实施手术室麻醉，麻醉诱导：咪达唑仑注射液（力月西，5 mg/5 mL，生产商：江苏恩华药业股份有限公司），丙泊酚注射液（得普利麻1% w/v，200 mg/20 mL，生产商：阿斯利康公司]，注射用盐酸瑞芬太尼（瑞捷1 mg，生产商：宜昌人福药业有限责任公司）。维持麻醉：异丙酚5 g/（kg·h）及瑞芬太尼0.2g/（kg·h）泵维。术中检测血氧饱和度与心肺功能、面色、麻醉及术中出血情况。注意患儿口唇及末梢循环情况、呼吸深度及反应。根据患儿缺氧程度调节给氧流量，部分患儿给予心电监护；所用药物必须经两名医务人员核对后才可以注入，操作者检查时动作轻柔熟练、沉着准确，尽量缩短手术检查的时间，减少患儿的痛苦，防止时间过长引起其他并发症；根据具体情况探查气道是否有异物存在，并留取支气管灌洗液行病原学检查，进行支气管肺泡灌洗[5]。灌洗时应采用温度适宜的无菌生理盐水，防止生理盐水刺激气管内黏膜引起咳嗽等。术后要对患儿进行短暂的观察，然后送回病房。向家长及患儿提醒少让患儿说话、充分休息，以便声带尽快恢复；由于患儿是全身麻醉要去枕平卧6 h，头偏向一侧；根据患儿病情给予短暂的低流量氧气吸入，并且6 h内禁止饮食、饮水，以免麻醉作用尚未消失，异物被误吸进入气管内[6]。向患儿家长讲解患儿会出现短时间的颜面潮红，其原因是阿托品注射后的副作用，1～2 h会自行消退，不是患儿体温升高所致，无需过度紧张。此外，及时送检肺泡灌洗液等标本。观察处理纤维支气管镜检查后24 h出现的并发症。
1.3 观察指标
观察指标为纤维支气管镜检查后24 h出现的并发症，刺激性咳嗽、发热、咽喉部不适、水肿、疼痛、声音嘶哑、低氧血症、咯血。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件处理数据，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
全部患儿185例进行纤支镜检查，共有82例术后出现单个或多个并发症，小儿纤维支气管镜检查后并发症发生率为44.32%，并发症以刺激性咳嗽、发热最常见；咽喉部不适、水肿、疼痛、声音嘶哑、低氧血症、咯血等一般出现在检查后24 h内，均为一过性，无死亡病例。1个月～3～10岁三组的并发症发生率分别为52.44%、35.36%、12.20%，>3～10岁组明显低于其他两组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
3 讨论
本研究共有82例出现术后并发症，并发症可单独或多个一起出现：刺激性咳嗽（占24.32%）、发热（占27.03%），咽喉部不适（占9.73%）、水肿（占2.70%）、疼痛（占9.19%）、声音嘶哑（占4.32%）、低氧血症（占10.81%），并发症一般出现在检查后24 h内。
3.1 术后并发症情况
3.1.1 刺激性咳嗽 全部小儿患者185例中发生刺激性咳嗽45例（占24.32%），其原因为咽喉部受到检查器械刺激或肺泡灌洗液残留影响。此症状一般在检查后24～48 h即可缓解。医师对咳嗽的患儿给予指导意见，应用雾化吸入湿化气道后，教导并鼓励患儿深呼吸并进行有效咳嗽，给予电动拍背等物理治疗方式促进气道分泌物排出；必要时给予吸痰，以排除残留灌洗液；鼓励患儿多喝温开水。
3.1.2 咽喉部不适、疼痛、水肿及声音嘶哑 纤维支气管镜检查后患儿咽喉部不适、疼痛、水肿及声音嘶哑分别为18（9.73%）、17（9.19%）、5（2.70%）、8（4.32%）例。咽喉部不适或疼痛的原因和检查时喷雾麻醉产生的麻木感和操作刺激咽喉产生的不适感有关。此种咽喉部不适或疼痛会很快缓解，向患儿和家长解释清楚，不需要用过度担心[7]。喉水肿或声音嘶哑的原因为小儿喉腔发育不完善、气道狭小，黏膜下血管淋巴组织丰富，声门下组织疏松，医师检查纤维支气管镜插入时刺激声带造成的，与手术时间的长短没有明显的关系。主要的临床表现为吸气性喉喘鸣、呼吸急促、声音嘶哑等。必要时可经肾上腺素+普米克令舒氧气雾化吸入后能缓解，必要时需鼻导管吸氧。对于操作医务人员来说操作时手法轻巧、熟练，能减少手术刺激，防止喉水肿和声音嘶哑的发生。
3.1.3 发热 纤维支气管镜检查后发热患儿50例（占27.03%），发热是一种全身炎性反应，与反应性及继发感染有关。发热一般在术后4～8 h出现，在24～48 h内降至正常，均为做肺泡灌洗治疗的患儿。支气管局部吸引、刷检、活检、灌洗等触发了呼吸道和肺泡内细胞活化，释放炎症介质，引起全身炎性反应，导致发热，发热较短暂，无需处理，体温可自行下降[14]。而继发性感染的发热与口腔不洁、检查时间过长、纤维支气管镜消毒或灭菌不净将上呼吸道细菌带入肺泡有关。因此，医师在对患儿进行纤维支气管镜检查时应注意无菌操作，术前做好口腔护理，防止口腔部的细菌定植吸入造成感染。对已有肺部感染的患儿，适当使用抗生素。
3.1.4 低氧血症 发生低氧血症的患儿20例（10.81%），其原因为：①小儿喉腔发育不完善、气到狭小；②纤维支气管镜伸入支气管会占据气道一部分空间；③患儿气道反应性增高，可能引起气管、支气管痉挛[8]。综上原因导致氧分压下降，出现低氧血症。7例发生低氧血症的患儿，术前的病情较重且手术的时间较长。为减轻缺氧对患儿的危害，术前调整患儿呼吸，加大吸氧浓度，待血氧饱和度达到90%以上再进行操作；或术后给予补充性吸氧。
3.2 不同年龄段组患儿并发症情况
1个月～3～10岁三组的并发症发生率分别为52.44%、35.36%、12.20%，3～10岁组明显低于其他两组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
本研究显示1个月～
由本研究得出，预防小儿纤维支气管镜检查后并发症，应密切结合小儿的生理特点，完善纤维支气管镜检查前准备，操作手法轻巧娴熟，检查后密切观察和细心护理，并针对可能出现的并发症采取有效的防治措施，可有效的预防这些并发症的发生。
综上所述，纤维支气管镜操作直观简便，对患者造成的痛苦小，在呼吸系统疾病的诊断和治疗中的应用越来越广泛，已经成为诊断和治疗肺部疾病的重要工具。实践已证明纤维支气管镜在儿科诊断和治疗肺部疾病方面起着重要作用，但作为一项介入性操作，其潜在的危险性及并发症影响着小儿纤维支气管的普遍开展[9-11]。小儿纤维支气管镜检查危险因素有很多，所以对患儿做手术时要严格掌握纤维支气管镜检查的适应证和禁忌证。同时，考虑到小儿这一群体的生理特点，手术过程中要做到操作轻柔娴熟，术后做到细致观察和认真护理。
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