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咏柳的意思范文1
咏柳中裁的意思是裁剪。总的来说，这首诗的结构独具匠心，先写对柳树的总体印象，再写到柳条，最后写柳叶，由总到分，条序井然。在语言的运用上，既晓畅，又华美。
诗句译文高高的柳树长满了翠绿的新叶，轻柔的柳枝垂下来，就像万条轻轻飘动的绿色丝带。这细细的嫩叶是谁的巧手裁剪出来的呢？原来是那二月里温暖的春风，它就像一把灵巧的剪刀。
（来源：文章屋网 ）
咏柳的意思范文2
【关键词】精益思想；销售物流；库存管理；运输管理
精益思想（Lean Thinking）源于20世纪80年代日本丰田发明的精益生产（Lean Manufacturing）方式，精益生产方式造成日本汽车的质量与成本优势，曾经压得美国汽车抬不起头。世界汽车工业重心已向日本倾斜。 精益思想更进一步从理论的高度归纳了精益生产中所包含的新的管理思维，并将精益方式扩大到制造业以外的所有领域，尤其是第三产业，把精益生产方法外延到企业活动的各个方面，不再局限于生产领域，从而促使管理人员重新思考企业流程，消灭浪费，创造价值。精益思想的核心就是（消除浪费）以越来越少的投入―较少的人力、较少的设备、较短的时间和较小的场地创造出尽可能多的价值；同时也越来越接近用户，提供他们确实要的东西。
销售物流（Distribution logistics）是指生产企业、流通企业出售商品时，物品在供方与需方之间的实体流动。所以，又称为企业销售物流，是企业为保证本身的经营利益，不断伴随销售活动，将产品所有权转给用户的物流活动，具体包括订单管理、仓储与库存管理、运输管理、不良品退换货及售后管理。本文仅就仓储与库存管理、运输管理、售后管理三方面结合精益思想进行讨论。
1.精益思想在仓储与库存管理中的应用
库存问题是每个生产企业和流通企业必须要面临的问题。习惯上，人们总认为物资存储的越多越好，因为越大的库存量对于企业而言，多数时候是一种保障，可以防止企业因缺货造成的各种损失。然而，现实中也有很多实例证明这个观点是片面的。比如，如果配送中心物品存量过多，而用户订单较少，此时则会造成物品积压，占用过多的流动资金，使资金整体周转变缓，必将导致企业的库存持有成本过高，不但不利于企业稳定生产，同时会给企业增加更多诸如“机会成本”之类的负担。以上我们所指出的只是库存问题在库存量的合理与否上对企业形成的威胁，然而即使库存量合理，而不合理的库存结构也同样会对企业造成较大的影响，会使企业出现“眉毛胡子一把抓”的不合理的管理理念。可见，库存问题是企业普遍关注的问题，也理应是企业在经营管理过程中必须面对和重视的问题。
依据企业库存管理中普遍存在的问题，现提出四方面改进措施：
1.1提高需求预测的准确性――利用VMI法进行销售预测
充分结合本企业产品状况，通过利用VMI法进行合理库存优化。在不影响公司库存管理优化方法的基础上，采用VMI法来对公司产品的预测方法进行优化，即客户每周向公司提供采购需求计划最新信息，其中列明各品名未来四周及此后一个月以上的采购计划，并负有对未来两周需求的购买义务。企业对销售部门的职务要求除了在销售量的预测上应有相应的改善外，在产品结构、创新性的分析及预测上也应不断提升销售部门的市场敏感度。
1.2稳定并提高市场占有率――绩效评估矩阵法
市场占有率的不稳定会直接并严重影响到企业的库存问题，也不利于企业销售需求预测工作的开展，因此要着手解决这个问题，一方面企业应时刻以一种敏锐的洞察力和响应能力确保提供适销对路及数量可靠的商品去及时满足市场所需，及时生产及时补给，不给竞争者流出抢占市场份额的机会。另一个重要的方面，企业必须明确自身的市场地位和竞争力，强化自身的竞争优势，建立稳定的客户关系群，争取稳定的客源。
1.3杜绝呆滞品的发生
企业库存中呆滞品现象较为严重，原因有三：企业生产转型，故原有的成品由于企业关注重点的转移而造成留滞；原主要客户的流失，导致大量专项产品呆滞；对市场的响应柔性较差，提前存储现象严重。面对这些问题，企业应该重新设计和安排现有的生产管理模式，对于已经既成事实的前两种情况，应积极考虑和面对如何解决现有的呆滞品，看是否可通过成品改良、改造加以利用，同时要回避日后出现相同的情形。
1.4建立全体员工共同参与库存管理活动的制度
众所周知，企业效益的最大化必须是建立在企业整体团结、密切合作的基础之上的，坚实稳定的团队精神和信息充分共享的氛围是企业制胜的充要条件。
2.精益思想在运输管理中的应用
运输是物流配送作业中最直观的要素之一，也是物流系统中一个涉及面广并由诸多子系统所构成的大系统，是一个复杂的运输系统工程。而物流运输成本更是在整个物流中占有重要地位，其成本要占物流总成本的35%～50%，占商品价格的4%～10%，所以运输成本的减少对物流总成本的节约具有举足轻重的作用。那么，现代的企业应该怎样充分利用现在的时间、空间及财务资源，实现运输的功能并达到运输的目的，使整个物流系统处于最佳的运作状态呢？这就需要优化运输的方式：
2.1分区产销合理运输
根据产销情况和交通运输条件，按近产近销的原则组织货物运输，使货物走最少的路程。这种方法适合于品种单一、规格简单、生产集中而消费分散或生产分散而消费集中、调运最大的货物。
2.2直达运输
在组织货物运输时，越过批发商等中转环节，把货物从产地或起运地直接运到目的地，以减少中间的作业环节，降低运输成本。
2.3先行流通加工
有些由于形态和特性不同于一般产品，不适合直接运输，在对他们进行运输前，先经过适当加工，可以减少体积、重量，使运输合理化。
2.4计划运输
对运输时间和路线等事先做出计划安排，在运输时选择最佳运输路线和最佳运输时间，避开交通高峰期及交通拥挤地段，可以降低运输成本。譬如说，著名的日本花王公司为避免交通阻塞，提高物流作业效率，它合理地针对每个销售公司的地理环境，交通道路状况和经营特点，安排了不同的运输时间和路线，从而使货车避开了交通高峰，顺利畅通地实现了商品的配送，从而也大大地降低了运输成本，为公司的发展、壮大发挥了不可估量的作用。
3.精益思想在售后管理中的应用
售后管理的重心是流程的优化。在企业客户服务流程中，多数问题出在客户的诉求需要经过多个环节才能得到响应。然而对于网络化的企业来说，其管理理念之一是对客户需求的“快速响应”，这种多环节的运作模式显然不适应。于是，基于信息化平台的新的客户服务流程就应运而生。客户信息进入新系统后，其诉求立刻在企业诊断系统中得到响应，诊断系统直接向各相关部门发出指令，指挥相关部门解决客户的具体要求。同时，整个服务过程进入知识库，供故障研究与分类部门进行深入分析和总结。这样，一个自动化的“快速响应”系统就形成了。
咏柳的意思范文3
论文关键词：刘易斯拐点，人口红利，用工荒，用工机制
一、“刘易斯拐点”的显现与“人口红利”逐渐消失
“刘易斯拐点”是由英国经济学家刘易斯在讨论“二元经济”发展模式提出的，“二元经济”发展模式一般经历两个阶段，一是劳动力无限供给阶段，二是劳动力短缺阶段，由第一阶段转变到第二阶段，劳动力由剩余变为短缺，劳动力工资水平也开始不断提高，后来经济学把联接第一阶段与第二阶段的交点称为“刘易斯拐点”。在2009年以前，我国劳动力供应总体上一直源源不断，市场基本处于无穷供给的状态，但进入2009年以后，随着我国经济情况的不断回暖，形势发生急转，尤其我国四大劳动力密集产业部门如机械制造业、纺织业、电子和酒店服务业的用工开始出现紧张起来，很多企业正经历着持续的开工不足的用工难题，并且影响范围已经由地方性波及到全国，这似乎预示着我国劳动力供应过程中“刘易斯拐点”开始显现。
与“刘易斯拐点”相对应的是“人口红利”， 前者的显现，往往是“人口红利”逐渐消失的一个前兆。人口红利是是指一个国家的劳动年龄人口占总人口比重较大，抚养率比较低，为经济发展创造了有利的人口条件用工荒，整个国家的经济成高储蓄、高投资和高增长的局面。严格来说，任何完成了人口转变的国家，都会出现这样一种“人口红利”。但最早实现人口转变的西方发达国家，日本是亚洲最早实现人口转变和经济腾飞的国家，“人口红利”也出现得最早，大约开始于1930~1935年，结束于1990~1995年，持续了60年左右的时间。
中国目前的人口年龄结构中60岁老龄人口已超过1.6亿，且每年以近800万的速度增加，按照国际上通行的标准（60岁人口比例10%），我国已经进入老龄化社会，而且老龄化速度越来越快，预计到2050年，中国60岁以上老龄人口将达到总人口的三分之一。由此可以看出虽然我国，每年供给的劳动力总量约为1000万，劳动人口比例较高，但由于由于人口老龄化速度加剧，人口红利正逐渐缩减直至消失，而 “用工荒”就是劳动力市场变化的征兆。
二、“刘易斯拐点”对旅游酒店行业用工的影响表现
1.招工难和留人难并存。截止到2009年，全国共有星级饭店14237家，拥有客房167.35万间，而2010年预计星级饭店的客房数量将达到180万间，酒店从业人员的数量需求也将突破270万。但实际上，截止2009年我国酒店从业人员的数量一直徘徊在170万左右，每年我国酒店的用工缺口都在50万-80万左右，最近随着我国电子、纺织、制造业的对用工的强劲需求，更加剧了酒店的招工困难。另外一个突出表现是酒店行业与金融危机之前相比更难留住人才，据中调网调查，2009年我国半数以上星级酒店的员工的流失率已经达到45%，而酒店正常的员工流失率应该在6%-20%之间，这就造成很多酒店常年都在疲于招聘员工论文格式范文。
2.从发生频率上看，酒店行业的用工荒由阶段性正转变为常态化。众所周知，酒店业务淡旺季非常分明，酒店为了降低成本，正式在编的员工人数很少，因此以前我国酒店行业用工荒主要表现为季节性和阶段性，即每年重要节日前后以及节事活动期间，用工荒问题表现特别突出。但是进入2009年以后，酒店行业的用工局面已经发生重大的变化，用工紧张已经出现了常态化，不再分淡旺季或特定某个时期，主要原因随着电子和制造产业向中西部地区转移用工荒，一些劳动力输出大省的务工人员不用再背井离乡了，在家门口都能找工作环境和薪酬待遇比酒店行业更具优势的的工作，从而造成了可从事酒店服务业的劳动力人口绝对数量大幅减少，因而酒店用工问题会持续紧张。
3.从发生范围上来看，我国旅游酒店业用工已经由局部的用工荒转向了全国性的大范围的用工荒。过去，酒店行业用工荒主要集中于旅游业较发达大城市和东南沿海地区，如北京、上海以及广东、福建、江苏和浙江等地区，并且用工紧张程度在不同档次和类型的酒店中表现是不一样。但是2009年经济回暖之后，我国旅游酒店行业用工紧张已经从经济较发达的地区波及到全国，即使在中西部地区和一些三四线城市，用工紧张程度与东南沿海地区相比有过之而无不及，据笔者对2010年全国酒店行业用工统计，中国大陆地区31个省、自治区和直辖市中除西藏自治区情况稍好一些外，都大范围存在着不同程度的酒店行业用工荒，尤其一些中西部的重要的旅游城市，影响程度更加严重一些。
4.从影响结果来看，酒店的可持续性经营受到严重威胁。刘易斯拐点的显现效应通过影响酒店行业的用工直至全方面影响酒店的正常经营活动。中国计划生育实施于上世纪80年代，如今独生子女已经成为就业人口的主力军，在吃穿不愁的环境下长大的80、90后已经远远不满足于1000-2000元的工资，在城市生活成本居高不下，低于2000元的月收入在沿海城市甚至可以成为贫困人群。酒店的基层服务人员从城市人口，转向农村人群和内地欠发达地区，而且还普遍招不到人。作为酒店经营者，应该好好考虑中国的酒店业是否还是能够采取劳动力密集的形式继续生存下去了。
三、创新酒店行业用工机制积极应对用工荒
1.创新用工制度，尊重员工权利，改善薪酬待遇。酒店行业“用工荒”从侧面反映了用工的权利长期受到漠视，造成招工难和离职潮，实际是一种“权利荒”。我国《劳动合同法》从2008年初颁布至今到3年，而《企业职工带薪年休假实施办法》也出台了两年有余，但是这些法规条例到了企业层面还没有真正落实到位。因此，在酒店规章制度应该与劳动法规同步实施，对原有《劳动合同》进行清理，在严格考核的基础上，按法律有关规定，及时与相关人员续签《劳动合同》。在合同期限上，以1—3年为一个合同期限，形成阶梯型合同时限，避免同步到期，集中离店造成的短期劳动力紧张状况，同时也延缓无固定期限合同生成的周期。在当前劳动力供需矛盾突出的形势下，较好地稳定了员工队伍，并为下一步员工有序流动打下了一定基础。另外用工荒，合理安排员工年休假，改善员工薪酬待遇水平，饭店管理层从饭店实际出发，强化员工休假意识，建议将年休假安排放权给各部门，要求各部门根据经营情况，利用营业淡季，灵活安排员工年休假。
2.以信息技术为核心对酒店业务流程进行再造（BPR），使酒店的业务流程更加人性化和简约化。这样不但可以降低成本，还可以减轻员工工作负担和强度，从而降低酒店员工的流失率。目前我国很多星级酒店的业务流程还是因循上世纪九十年代的管理模式设计，没有充分融合现代高度发达的信息技术。最典型的是国外酒店目前普遍实行的收益管理系统和服务外包的经营模式在我国很多酒店还处于探索阶段。以收益管理为核心的运营模式是以信息技术为基础，以市场需求为主导，以收益为目标，对业务流程进行精简裁撤，实现员工一岗多能，降低运营成本，提高顾客的满意度。而服务外包则是把酒店相对繁琐、劳动强度比较大的业务如公共区域清洁、日常清扫和餐具、衣物洗涤等外包给社区专业机构，酒店只做专业性比较强的核心业务。经过重新设计的业务流程更加强调信息化和人性化，员工也更有成就感论文格式范文。
3.加强员工长期职业生涯规划，注重交叉培训。员工职业生涯规划酒店应该为每一位员工设计其职业发展规划，尤其是对大中专毕业生等高素质人才的职业发展要有一套明确的规划方案，使其能够看到未来的发展方向和目标。目前我国毕业的旅游大中专毕业生数量接近30万人，同时每年还有30万左右旅游专业在校实习生，如果这些半数以上毕业生能够选择酒店行业，不但能提升酒店员工素质，而且极大的缓解用工紧张的问题。在招聘时，酒店选择有潜质并热爱酒店工作的旅游毕业生，按照其性格特点和兴趣爱好，制订职业生涯规划，经过一段时间的基层锻炼，达到了特定的指标并通过评审，可以获得晋升。这样，酒店行业必将受到旅游毕业生青睐。交叉培训是一种员工通过接受额外服务技巧的培训来满足不止一个工作岗位需要的培训方式，现已被越来越多的西方酒店作为保持人员素质优势、提高服务质量及竞争力的重要手段。实施交叉培训有助于酒店更加有效的控制成本，在旅游旺季业务量突增或员工生病、休假以及顾客额外需求导致酒店内部出现工作缺位时能够及时弥补，同时还可以降低员工的跳槽率。
4.在旅游人才培养和储备方面，建立校企合作培训交流机制，旅游院校可以为旅游酒店提供人才输出和管理咨询，酒店方可以为旅游院校提供实习基地和专业实践课程指导，从而达到“双赢”。我国旅游院校再也不能关起门来办教育了，应该邀请酒店方参与专业目标的定位和课程设置用工荒，使得旅游专业人才培养更加适销对路；酒店企业应该主动和旅游学院进行交流合作，通过建立实习基地的合作形式定期接纳一定数量合作院校的实习生，不但可以缓解旺季时候的用工紧张的问题，同时也为酒店未来的发展储备了一定数量的专业人才，保证酒店用工的可持续性。
5.加强企业文化建设，营造人性化的工作环境。企业文化是企业的灵魂，良好的企业文化激发企业员工积极性和创造性的精神源泉，有助于塑造人性化的工作氛围，这样既能有效降低员工流失率，还能提高酒店企业对求职者的吸引力。企业文化是以价值为核心，以知识为基础，以事业为共同追求，以职业道德、相关法令、制度和政策为导向的全体职工和企业领导的长期共识。酒店在塑造企业文化时，一要注重兼容性，能吸收和接纳不同酒店管理模式的精髓，容忍员工个性上的缺陷和不足；二是加强学习性，建立学习型组织架构，并创造新的经营管理与服务理念；三是强调战略性，注重酒店服务的长期效应，增强员工危机感。另外，酒店管理者应把员工当顾客，主动解决员工的困难和要求，使员工在物质生活和精神生活两方面都能感受到酒店的温暖。
[参考文献]
[1]威廉·阿瑟·刘易斯.劳动无限供给条件下的经济发展[J].曼彻斯特学报，1954，(2).
[2]梁伟.人口红利面临衰竭我国或步入人口负债期[N].上海证券报.2009-12-11(2).
[3]中华人民共和国国家旅游局.2009年中国星级饭店统计公报[EB/OL]. cnta.com/html/zh/index.html，2010-10-07.
咏柳的意思范文4
【关键词】牛肉汤；亚硝酸盐；食物中毒
【中图分类号】R426【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0140-01
2010年8月12日晚11时30分，区疾病预防控制中心接到区卫生局通知，称有疑似食物中毒患者，正在某医院急诊室治疗。接报后，我中心立即组织有关人员迅速赶赴医院和事发现场进行调查。现将调查情况报告如下：
1 事发经过
患者孙某某,男,45岁;患者仵某某,男,40岁左右。2人于2010年8月12日下午一同乘车到南阳，约20时左右，2人一同在车站路杏树庄前街刘记牛肉汤菜馆喝牛肉汤，后先后出现呼吸困难、头晕、恶心等症状，当时饭店老板建议打120急救电话，但2人认为可能是中暑，就到附近诊所诊治，在诊所内服用几粒霍香正气胶囊，但诊所医生觉得2人病情不像是中暑，建议到医院诊治，并立即拨打了120急救电话，后某医院120急救车赶到,但当时2人不愿去,后来大约在21时15分左右，2人又自行到该院急诊室治疗。
2 流行病学调查情况
2.1 患者调查情况。
2.1.1 就餐情况：患者孙某某和仵某某2人当晚就餐食物均为10元熟牛肉(大约150g)和一碗牛肉汤（500g左右），并共同喝不到2瓶果啤。其中仵某某吃的比较快，没过几分钟，就说感觉不舒服，头晕，身体站不起来；等到孙某某把自己的牛肉汤喝完后，大概有10分钟左右，也感觉不舒服，头晕，恶心，并在饭店外吐了2次。食用当餐牛肉汤者还有多位（店主提供不出人数），没有类似病例报告。
2.1.2 患者临床症状和潜伏期：孙某某伴有恶心、呕吐、头晕、呼吸困难、口唇青紫、腹痛等症状。仵某某伴有头晕、腹痛、胸闷、呼吸困难、口唇青紫等症状，并晕厥一次。两人首发症状均为食用牛肉汤后10分钟左右。
2.1.3 治疗及用药情况：医生对2名患者的初步临床诊断为：“呼吸困难、青紫待查，亚硝酸盐？”。对患者仵某某首先进行了洗胃处理，随后用药物亚甲蓝和维C进行治疗；对患者孙某某进行导泻，并用药物亚甲蓝和维C进行治疗。经治疗，2名患者病情稳定，未出现严重后果。
2.2 样品采集情况：我中心受区卫生监督所委托，采集到该牛肉汤菜馆当餐熟牛肉、牛肉汤各1份；医院医生提供2名患者的呕吐物各1份，其中仵某某采集的是洗胃洗出的内容物。结合患者临床症状、医生的初步诊断和特效治疗效果，报验亚硝酸盐项目。
3 实验室检验结果
采集的2份样品中，熟牛肉中亚硝酸盐（以亚硝酸钠计，下同）检测结果为10mg/kg；牛肉汤中亚硝酸盐检测结果为300mg/kg；仵某某的呕吐物中亚硝酸盐检测结果为1mg/kg；由于孙某某的呕吐物太少，无法进行检验。
4 初步分析
亚硝酸盐是一种常见的物质，是广泛用于食品加工业中的发色剂和防腐剂，可使腌制肉、鱼呈肉红色。如亚硝酸盐加入数量过多，或硝酸盐还原为亚硝酸盐，可引起中毒[1]。大剂量的亚硝酸盐进入人体后，氧化血液中的血红蛋白为高铁血红蛋白，导致组织缺氧，引起肠原性青紫症，人体摄入0.2~0.5g即可引起中毒，3g即可致死[2]。结合流行病学调查情况、患者的临床症状、治疗用药和治疗效果以及实验室检验结果，倾向于认为这是一起由亚硝酸盐引起的食物中毒。但还存在以下问题：
一是按照《食品添加剂使用卫生标准》（GB2760~2007）规定，亚硝酸钠或亚硝酸钾做作为护色剂和防腐剂，加工酱卤肉制品，以亚硝酸钠计残留量不得超过30mg/kg。本次采集患者食用的熟牛肉样品中亚硝酸盐残留量为10mg/kg，不超标；牛肉汤样品中亚硝酸盐残留量为300 mg/kg，虽无明确卫生标准，但作为直接入口卤制肉汤类食品，认为可以参照酱卤肉制品亚硝酸盐残留量卫生标准判定，属于严重超标。
根据资料显示，亚硝酸盐中毒剂量为0.2 g ~0.5g。患者食用牛肉汤约500 g，则食入亚硝酸盐约150 mg；食用熟牛肉约150 g，则食入亚硝酸盐约1.5mg。患者总共食入亚硝酸盐量约为151.5mg，尚达不到中毒剂量。
二是患者在医院诊治期间，均未做血液高铁血红蛋白测定，缺乏实验室诊断依据。
但笔者认为，任何食物中毒都存在个体差异，即使达到中毒剂量也未必同食者都会发病。因此，无论是根据中毒症状，还是临床治疗，倾向认定为亚硝酸盐中毒不无道理。提示我们，在食物中毒判定实践中，不能仅靠有无共餐者群体发病而妄下结论，必须结合中毒者个体差异、临床特点、治疗效果、实验室检验等做出综合判定。
参考文献
[1]杨本兴，张玉超，梅振华.食品营养卫生与管理.郑州：河南医科大学出版社，2001:140-141
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关键词：肿瘤学；中医学；临床教学
我国作为世界人口大国，在癌症治疗和预防方面均面临着巨大挑战，我国除肿瘤专科医院外，大型综合医院建立肿瘤科多是在上世纪80年代末和90年代初。目前，90%以上的三级甲等医院均设立了肿瘤科，肿瘤治疗形成了以手术、放疗、化疗、生物治疗、光动力治疗、中医中药、热疗，乃至姑息治疗的综合治疗模式。而作为医科大学附属中医医院的肿瘤科，如何让学生在学习期间更好地将中医学和肿瘤学科的特点结合起来，让学生们真正认识到中医肿瘤学有着独特的学科特点和优势，是每位带教老师的责任和义务。因此，笔者就中医肿瘤学在临床教学中的学科特点及应用进行了如下总结和思考。
一、让学生意识到良恶性肿瘤的治疗是多学科的治疗
1.肿瘤学科的自身特点决定了治疗手段是多学科的治疗
随着对肿瘤病理生物学认识的深化、各种治疗方法的创新和改进，肿瘤治疗的理念、策略和模式也在不断地演变，恶性肿瘤的治疗正在从多元化治疗模式向多学科综合治疗协作组（multi-disciplinaryteam，MDT）模式发展。肿瘤的综合治疗需要各学科的参与，“根据病人的身心状况，肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效手段，以最适当的经济费用，取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生存质量”。多学科综合治疗方案绝不是多种治疗方案的简单叠加，而是涉及到流行病学、分子生物学、遗传学、病理学、免疫学、药理学、影像学、中医药学等相关学科的综合学科，不是一味地以延长生存期作为金标准，而是需要达到治疗效果与生存质量并重的原则，从而体现我国“以人为本”的治疗思想。MDT中不同专科的医生及时共享患者的全部临床诊断资料；经过会诊和讨论，做出适合不同病人的治疗方案，这点和我们中医学一直倡导的“因人而异”、“辨证论治”的诊疗思想有异曲同工之处，使患者得到科学合理以及规范地治疗。MDT的优点不仅缩短了诊疗时间，亦是治疗方法和理念的改变，从而使患者最大程度的受益。
2.临床带教老师需掌握中医学在内的多学科的诊疗知识
在中医临床带教肿瘤学科学生的过程中，带教老师不应局限于临床治疗方案的制定，或是简单地对于带教学生书写的病历进行修改，还必须要有综合治疗的理念，对于不同学科、不同治疗手段进行合理运用与衔接。国内也有不少专家认为，MDT有助于提高恶性肿瘤疗效、改善生活质量，应加以推广。
在中医肿瘤学的临床带教中，带教老师应该充分考虑到肿瘤学科的特点，培养学生从MDT的角度来形成对该疾病的整体认识，实现中医和西医学科的优势互补，形成独具中国特色的中医肿瘤学带教模式，培养出更多杰出的中医肿瘤学专业的医学人才。担任带教任务的医师应该有厚重的中医文化功底，同时又是一名经过严格专科培训的医生，因为其需要对不同类型的肿瘤、各自的临床分期、恶性程度、预后判定，以及疾病在不同的阶段采用不同的治疗方案，中医肿瘤学的学科特点需要一批能横向把握多学科知识又有丰富带教经验的复合型人才。
二、引导学生重视中医学在肿瘤综合治疗中发挥的重要作用
面对现在肿瘤的治疗呈现西医“一边倒”的治疗现状，中医学应该出现在肿瘤治疗的各个阶段，而不仅仅是在肿瘤晚期，西医不能作为的情况下，才让中医“试一试”。中医药治疗肿瘤从整体观念出发，以扶正祛邪为原则，根据患者全身及局部情况的不同阶段，采取相应的治则治法。早期：中药结合手术治疗，可达到扶正补虚、益气养血的目的，从而为手术创造条件；术后：结合中药可提高机体免疫功能，促进伤口愈合并避免感染等并发症的发生；中期：中药结合化疗、放疗等，可降低恶心、呕吐、腹泻、骨髓抑制、声音嘶哑、皮肤干燥等毒副反应，保证放、化疗顺利完成，并增加放化疗的敏感性；晚期：对于无法接受手术、化疗、放疗的患者，使用中药可减轻患者闷、痛、乏力、食欲不振等相关症状。把中医扶正祛邪方法与西医各种治疗方法进行结合，取长补短，相辅相成，综合治疗，发挥两者最大优势，取得延长生存期、提高生存质量的良好疗效，使患者带瘤生存成为可能，这是中医治疗有别于单纯西医治疗的显著特征。因此，在临床带教学生的过程中，也要不断强化中西并重的治疗思想，等医学生成长为能独挡一面的医生后，其就可以更合理地给患者提供全面的诊疗服务。
三、鼓励学生多动手实践中医学在肿瘤治疗中的各种治疗手段
中医学博大精深，中医的生命力在于临床，在带教学生的过程中，应让学生充分意识到，在治疗肿瘤过程中，中医诊断主要根据望、闻、问、切四诊合参来进行辨证论治，实现因人而异的个体化治疗。因此，在临床带教工作中我们应充分重视让学生学以致用，中医学各种治疗手段在肿瘤治疗的过程中可以想兼为用。治疗手段不局限于中药内服，还包括中药外敷、针刺、艾灸、拔罐、刮痧、火疗、脐疗，以及心理疏导等，而且鼓励心理疏导、养生、针灸、推拿等多种治疗手段并举，现代医学提出的肿瘤MDT模式也正是從患者整体状况出发，最大限度地让患者得到全面有效的治疗，这与祖国医学的整体观的治疗理念不谋而合。临床实践显示，中医药之优势可以弥补西医在肿瘤治疗中的不足，具有十分良好的互补性。以肿瘤诊疗过程中的多数患者容易出现的腹胀、腹痛为例：除常规小剂量的汤药内服外，还可采用中药外敷法来协同治疗，可选用干姜、肉桂、高良姜、三七粉、槟榔、莱菔子、丁香、小茴香、三棱、莪术等药打粉，装入布袋内，干敷于上腹部；若腹胀、腹痛、恶心、欲呕等症状重者，即将干敷改为湿敷（将外敷药浸入水中，短暂煎熬，然后取药渣湿敷于上腹部）。在此过程中，带教老师可以让学生进行药粉的制备和煎煮，以及实际操作干敷和湿敷，在此过程中，学生看到患者症状改善，会提高对各种治疗手段实践的兴趣，增强学习的积极性和主动性，这才是回归了中医多样化治疗的本质。
四、灵活运用多种教学方法，提高教学质量
由于中医肿瘤学理论和临床知识的广度、深度、难度都比较大，为了提高临床带教质量，我们应在讲授法的基础上采用多种教学方法。（1）可以利用多媒体技术中的PPT、Flash、视频等现代信息技术的模拟功能，将一些中医肿瘤枯燥难懂的重点和难点加以呈现，给学生以视觉上的冲击，迅速吸引学生的注意力，进而提出一系列与教学和临床内容密切相关的问题，激发学生学习的积极性。（2）中西医结合教学，通过中医和西医诊疗的具体对比，在学生原有西医知识的基础上，加入中医学的相关知识，以实现中西医的对比性认识，从而加强医学生的中西医诊疗技术。例如在讲癌性水肿发生机制时，可采用启发示教学方法，如先从恶性肿瘤的发病机制切入，再从生理学中影响组织液生成与回流的相关因素，血管内外液体交换平衡失衡等进行理论的解析，然后可以从中医肺脾肾三脏功能失调，引起肺失宣降，不能通调水道，脾虚不能运化水液，肾虚不能主水等方面分析癌性腹水出现的原因，引导学生一步步从“正常”推导出“异常”，再分别引入西医和中医的治疗手段和方法，在整个过程中，让学生将所学知识前后融会贯通，激发学习的积极性。（3）案例教学：通过典型的案例教学，让学生理论和实践相结合，加强学生的感性认识，这一般放在临床带教过程中的最后部分，让学生分析讨论病例并派代表对于案例进行提前准备和讲解。这也是以最快的手段让其对肿瘤学知识有较为全面认知的过程，讓学生加快知识更新和确保在本学科处于领先地位。
五、结语
“全人教育”理念既重视专业知识培育，又重人的品行塑造和综合能力锻炼，其核心实质是“以人为本”，与“以学生为中心”的理念有异曲同工之处，也与《皇帝内经》对中医人的基本要求“上知天文、下知地理、中晓人事”是一致的。因此，从临床带教中医肿瘤学科的学生角度而言，在临床教学工作中会让学生同时接受更多更全面的新知识，在应用中激发临床兴趣及拓宽知识面。
作者：林燕等
参考文献：
[1]孙燕.临床肿瘤学的现状和展望[J].癌症进展，2003，1（1）：1-4.
[2]J ovretveit.Five ways to describe a multidisciplinary Team[J].Interprof Care，1996，10（2）：163-171.
[3]高雅苓.推动恶性肿瘤多学科综合治疗的几点建议[J].循证医学，2008，8（4）：248.
咏柳的意思范文6
【关键词】 中期妊娠流产;米非司酮;依沙吖啶
以往对于妊娠12~16周流产一般都采取经阴插管注药加钳刮术,因操作繁琐,难度大,易逆行感染,患者痛苦大,副作用多,现在我们已经放弃此法;对于16~28周者多采用直接经腹依沙吖啶羊膜腔内注入术,因其容易发生蜕膜残留,我们对此做了改进。自2000年12月到2009年9月我们应用米非司酮配伍依沙吖啶联合应用于12~28周妊娠流产,并与同期单用依沙吖啶流产及米非司酮配伍米索前列醇经阴道给药和口服法进行了对比研究。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 从2000年12月到2009年9月12~16周妊娠住院接受流产的健康妇女260例 其中初产妇148例、经产妇112例,肝肾功能均正常,排除严重内科疾患,均经彩超检查核实孕周及胎盘定位与宫颈从解剖学内口到外口的长度。
1.2 研究方法 260例孕妇随机分成两组,研究组100例,对照组160例。对照组又随机分成两组,即A组(60例)与B组(100例)。因B组系用同一药物两种不同给药途径,故又将B组分成B1组(6O例)、 B2组(40例)。
1.2.1 药物应用方法 研究组米非司酮150 mg,共1次,口服药物的同时即给予经腹羊膜腔内注入依沙吖啶100 mg;对照组:A组为经腹羊膜腔内注入依沙吖啶100 mg。B1组为米非司酮25 mg,3次/d,共6次,总量是150 mg。服完于次晨经阴道后穹窿放置米索前列醇600 μg。对无效或宫缩弱者间隔6 h再放200~400 μg。总量不超过1500 μg。B2组:米非司酮用法同B1组.服完次晨空腹口服米索前列醇600 μg。对无宫缩或宫缩逐渐减弱者,间隔6 h加服600 μg,总量亦不超过1500 μg,再观察48 h无宫缩者为失败。研究组与对照A组从经腹注入依沙吖啶开始观察并记录宫缩开始时间及胎儿、胎盘排出时间。B组从口服米索前列醇或于阴道首次放米索前列醇开始观察并记录宫缩开始时间及胎儿、胎盘排出时间。
1.2.2 疼痛分级 根据孕妇临床表现和主诉分四级。I级:无痛或稍感不适,活动自如,无出汗;Ⅱ级:轻度疼痛,可忍受,合作,微出汗;Ⅲ级:中度疼痛,难以忍受,辗转不安,合作欠佳,出汗伴肢冷;Ⅳ级:重度疼痛,不能忍受,出汗伴肢冷。
1.2.3 观察指标 宫缩开始时间,胎儿流产时间,胎盘排出时间,流产程,出血量,疼痛分级,副反应,流产效果及宫颈长度对产程、流产痛的影响。
1.2.4 流产效果评定标准 胎儿及胎盘完整娩出者为完全流产;胎儿娩出后胎盘滞留者为不全流产。两者合计为成功率,末次用药48 h后妊娠仍继续者为失败。
1.2.5 数据处理采用SPSS 10.0统计软件包,组间比较采用t检验和χ2检验,P
2 结果
2.1 用药次数及剂量研究组米非司酮150 mg,共1次.总量为150 mg.口服药物的同时即给予经腹羊膜腔内注入依沙吖啶100 mg,均1次成功。对照A组依沙吖啶100 mg羊膜腔内注入成功58例,用药48 h后无效2例,改用米非司酮50 mg口服,12 h后配伍米索前列醇经阴道放药1次成功。对照Bl组阴道放药600ug,1次成功40例(66.67%)、2次成功16例(26.67%)、3次成功2例(3.33%),失败2例改用依沙吖啶羊膜腔内注入。对照B2组口服米索前列醇600ug,1次成功32例(8O%),2次成功2例(5%),服药48 h无效应6例(15%),改用依沙吖啶100 mg羊膜腔内注入,均在36 h之内流产。
2.2研究组与对照A组流产成功时间比较见表1。
表1
两组流产成功时间的比较
平均宫缩开始时间平均流产时间平均胎盘排出时间(min)平均总流产程
研究组25 h60 min±7 h14 min6 h50 min±3 h8 min 9.14±4.16 h59 min±3 h8 min
对照组28 h32 min±8 h7 min 12 h36 min±6 h4 min11.38±5.1612 h47 min±6 h4 min
P值>0.05
两组平均宫缩开始时间差异无显著性(P>0.05)。研究组平均胎儿流产时间明显短于对照A组,差异有高度显著性(P
2.3 各组流产效果的比较见表2。
表2
流产效果的比较(例,%)
组别 n CA ICA失败 流产时、流产后出血量(ml,x±s)
研究组10084(84.00)16(16.00)0(0)137.00±40.83
对照A组6036(60.00)22(36.67)2(3.33)156.89±76.16
对照B1组6048(80.00)10(16.67)2(3.33)151.72±63.70
对照B2组4032(80.00)2(5.00)6(15.00)154.71±46.63
研究组100例均获成功,胎盘、胎膜完整排出84例,完全流产率为84%,不全流产16例,其中胎盘粘连或小叶残留8例行钳刮术;胎膜不全8例,其中4例因胎膜残留1/3~1/2行钳刮术,4例残留1/4~1/3未作处理,24 h后自行排出。对照A组成功58例,胎盘胎膜完整排出36例,完全流产率为62% ;不全流产22例,其中胎盘残留或粘连6例、胎膜不全16例,均行清宫术。对照B1组60例放药1次成功40例、2次成功16例、3次成功2例,其中胎盘胎膜完整排出50例,完全流产率为80% ;不全流产10例,其中胎盘粘连不下5例,胎盘部分粘连或胎膜残留3例、胎盘早剥2例,均行清宫术。对照组B2组成功34例、失败6例;胎盘胎膜完整排出32例,完全流产率为80%,其中有2例胎盘胎膜残留,行清宫术。
2.4 宫颈长度与流产程、流产痛比较 对照A组产痛程度明显高于研究组与对照B组。4组孕妇的宫颈长度2.5~3.5 cm 90例,平均总流产程7 h;3.6~4.5 cm 108例,平均总流产程10 h;4.6~5.5 cm 52例,平均总流产程12 h。见表3、表4。
表3
疼痛比较(例,%)
组别III-IV级I-II级
研究组 10(10.00)90(90.00)
对照B1组 4(6.90)54(93.10)
对照B2组 2(5.88)32(94.12)
对照A组36(62.07)22(37.93)
由表3可见.研究组及对照B组产痛明显低于对照A组,研究组与对照A组,产痛差异有高度显著性(P0.05)。通过宫颈长度与流产程比较,发现宫颈长度与流产程时间关系极为密切,宫颈越长,流产程时间越长,差异有高度显著性(P
表4
宫颈长度与流产程的关系(x±s)
宫颈长度(cm)n 平均流产程
2.5 副反应及处理 对照B组副反应的发生率为32%,主要表现为恶心、呕吐、乏力、腹泻。皮疹伴瘙痒4例、肢体麻木2例、寒战6例,除寒战患者给予地塞米松5 mg肌肉注射外,余未作特殊处理,观察2 h后逐渐好转。用依沙吖啶经腹羊膜腔内注入及联合流产法者未发生不良反应。单用依沙吖啶者(对照A组)副反应的发生率为16%,关节肿痛2例、发热4例、强直性宫缩伴呕吐4例,给予盐酸哌替啶100 mg肌肉注射,症状缓解。
3 讨论
3.1 应用米非司酮配伍米索前列醇行中期妊娠流产的缺点 主要是副反应的发生率超过了其他流产法。口服米索前列醇流产成功率低,只占85%,经阴道放米索前列醇有21%的孕妇需放第2次或第3次,反复阴道操作可增加逆行感染的机会。
3.2 单用依沙吖啶流产的优、缺点 此法成功率较高,是临床上中期妊娠流产的主要方法.缺点是流产痛时间长,重度腹痛发生率高达60%。本组有4例出现强直性宫缩,需使用强镇痛剂缓解。胎盘、胎膜的残留率为36.67%。
3.3 米非司酮与依沙吖啶联合流产法的优点 本法流产痛时间短,重度流产痛的发生率仅为10%,明显低于单用依沙吖啶的60%,完全流产率为84%,高于单用依沙吖啶者的60%。清宫率为16%,低于单用依沙吖啶者的36.67%,流产的成功率为100%,高于对照各组。联合用米非司酮与米索前列醇的副作用发生率为32%,单用依沙吖啶的副反应发生率为16%,联用米非司酮与依沙吖啶则未发生明显的副反应。联合流产法能够发挥优势流产作用主要取决两种药物的协同作用,米非司酮在分子水平结合孕酮受体,阻断孕酮发挥作用,使子宫肌对催产素的敏感性增加。而宫颈情况是流产成功的主要决定因素。米非司酮使宫颈胶原纤维降解,宫颈变软,易于扩张,成为加速分娩的因素之一[1]。依沙吖啶主要作用于胎盘,蓄积在蜕膜细胞的药物通过酶作用使细胞分解、坏死,胎膜剥离致胎儿死亡,依沙吖啶还能使蜕膜细胞中前列腺素合成及释放增加,增强子宫肌的收缩,促使胎儿排出。两种药物的联合作用避免了单用依沙吖啶流产发动宫缩与宫颈成熟的不同步致宫缩过强,流产程长,清宫率高等缺点,还能克服联合用米非司酮与米索前列醇流产的各种副反应。我们在研究中还发现宫颈的长度与流产痛分级、流产程时间有关,用依沙吖啶流产时宫颈长度与流产痛、流产程的正相关关系更为突出。
3.4 由于中期妊娠宫颈不成熟,扩张条件差且宫缩并非自发,极易出现不协调性宫缩和强直宫缩,子宫下段扩张能力弱,向宫颈方向传导宫压能力亦下降,更易出现产程延长、宫缩痛剧烈、胎盘残留及软产道损伤, 所以在产程发动前对宫颈做一定的预处理显得尤为重要。米非司酮不仅可对抗孕酮, 刺激子宫平滑肌兴奋, 使产程发动早且能加强宫颈胶原纤维分解,松弛和软化宫颈[2]。
综上所述,我们认为米非司酮与依沙吖啶联合用于12~28周妊娠流产操作简便,效果确切,副作用小,值得临床推广。
参 考 文 献