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瘢痕妊娠范文1
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.02.067
瘢痕妊娠属于剖宫产术后并发症的一种， 该疾病较为特殊。针对严重的患者来说， 产妇的子宫会发生破裂导致阴道大量出血， 最终将子宫切除。在目前临床治疗手段中， 常用的方法为清宫术、腹腔镜瘢痕局部病灶切除术、经阴式瘢痕妊娠病灶切除术以及子宫修补术等[1， 2]。本次研究选择本院2013年5月～2015年4月收治的60例经阴式瘢痕妊娠病灶切除术患者， 并对其临床资料进行回顾性分析， 现将分析结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院2013年5月～2015年4月收治的60例经阴式瘢痕妊娠病灶切除术患者作为本次研究对象， 其中年龄最大38岁， 最小22岁， 平均年龄（26.5±4.5）岁。
1. 2 方法 所有患者在手术前均进行常规检查， 如血尿常规、超声、凝血功能、心电以及肝肾功能等， 并询问患者是否有禁忌证。同时适当给予患者药物治疗， 如口服米非司酮。上述操作完成后， 开始实施阴式瘢痕妊娠病灶切除术[3]， 具体包括：①给予患者腰硬联合麻醉， 并取患者膀胱截石位， 充分显露阴道和宫颈， 后利用宫颈钳将宫颈上唇进行牵引， 可充分暴露前穹窿。②使用含有副肾上腺素0.2 mg的生理盐水注射于宫颈阴道间隙， 并利用水压将其分离。在膀胱横沟处将阴道黏膜做横行切口， 待膀胱子宫间隙分离后， 将腹膜打开。③置入阴道拉钩， 使其病灶充分显露出来， 如浆膜层表面颜色为蓝紫色、子宫峡部局部隆起， 有时可见怒张血管。④在子宫肌壁注射6 U的垂体后叶素， 并将出现的妊娠组织利用吸管进行清理， 同时将病灶组织进行修剪和冲洗。⑤利用薇乔线进行切口缝合， 并将塞纱放置阴道处， 保留尿管。患者完成手术后， 将塞纱取出， 并适当使用抗生素， 避免发生感染， 同时对患者的人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）进行密切监测。
1. 3 疗效判断标准 成功：异位妊娠患者经治疗后各项临床表现消失， 经医学影像检查可知体内包块较治疗前缩小或消失， 经实验室检查可知血β-HCG水平较治疗前下降至正常范围（≤50 U/L）；无效：异位妊娠患者经治疗后各项临床症状未改善甚至加重， 经医学影像检查可知体内包块较治疗前未缩小甚至增大， 经实验室检查可知血清β-HCG水平较治疗前未下降甚至上升。
2 结果
60例患者进行阴式瘢痕妊娠病灶切除术后， 57例患者治疗成功， 3例患者治疗无效， 因发生腹壁粘连转为开腹手术， 治疗成功率为95%（57/60）。手术时间为36～62 min， 术中出血量为50.0～95.3 ml， 住院时间为4.0～9.2 d。
3 讨论
近年来， 剖宫产手术逐渐增加， 使瘢痕妊娠的发病率呈逐年上升的发展趋势。由于该疾病较为特殊， 一旦患有该疾病， 女性患者的子宫将会被切除， 甚至导致死亡。随着医疗事业发展， 人们对剖宫产手术后子宫瘢痕妊娠的认识逐渐加深， 其治疗方法得到了明显进步， 在一定程度上， 使女性患者切除子宫的现象大大减少[4]。
在临床治疗瘢痕妊娠中， 常用的方法为药物治疗、刮宫术、子宫切除术以及病灶切除术。然而在药物治疗中， 常使用的药物为甲氨蝶呤， 该药物对细胞增生起到抑制作用， 同时损坏绒毛变性， 成功率较高， 但是药物治疗的周期较长， 大出血的风险也随之增高[5]。近年来， 腹腔镜下病灶切除术被临床广泛应用， 该手术可以有效清除病灶， 同时具有手术时间短、创口较小的特点， 然而该技术的医疗费用相对较高， 多数患者难以接受。
经阴道彩超检查是诊断剖宫术后子宫瘢痕妊娠重要手段， 其敏感度较高， 达85%以上。除此之外， 包块的大小、部位以及与宫颈外口的距离等， 可以得到进一步明确， 同时可以准确的评估出手术时潜在的风险。经阴式瘢痕妊娠病灶切除术联合子宫修补术作为全新的治疗手段， 同腹腔镜治疗方法相比， 其不仅治疗效果显著， 安全性相对较高， 止血效果明显。
本研究通过经阴式瘢痕妊娠病灶切除术治疗后， 60例患者中57例患者治疗成功， 治疗的成功率为95%。手术时间为36～62 min， 术中出血量为50.0～95.3 ml， 住院时间为4.0～9.2 d。完成手术后， 患者的血β-HCG值恢复正常。
综上所述， 经阴式瘢痕妊娠病灶切除术治疗瘢痕妊娠， 其治疗效果显著， 不仅费用低廉， 其术后康复速度快， 并发症也相对较少， 在临床上具有重要的应用意义， 值得临床推广应用。
参考文献
[1] 王皓， 孟建辉， 郝海燕， 等.经阴式瘢痕妊娠病灶切除术治疗瘢痕妊娠疗效观察.中国实用医刊， 2015， 42（8）：113-114.
[2] 范保维， 徐珍， 文斌， 等.阴式病灶切除术治疗子宫瘢痕妊娠32例.中国医药指南， 2013（30）：511-512.
[3] 林桂花.论经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术15例病例分析. 中国卫生产业， 2013（15）：118-119.
[4] 朱惠贻.阴式病灶切除术在治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠中的应用. 中国药物经济学， 2013（1）：94-95.
瘢痕妊娠范文2
【关键词】瘢痕部位妊娠；甲氨喋呤；中药；清宫术
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0629-02
剖腹产术后瘢痕部位妊娠（CSP）是指胚胎着床于子宫既往剖腹产瘢痕处，是一种罕见的异位妊娠，事实上是一种特殊的子宫肌层妊娠[1]，近几年由于剖腹产率的增加，发生率有上升趋势。是一种剖腹产远期并发症。如果处理不当，会引起严重的大出血危及患者生命。本文回顾分析12例CSP病例，有望提高基层妇科医生对该病的诊治水平。
1 对象与方法
1.1对象
本文选择2011年1月---2013年12月诊治CSP12例。患者年龄22--43岁，11例有1次剖腹产史，1例有2次剖腹产史；手术方式均为子宫下段剖腹产术；停经时间为42--66天；此次妊娠距上次剖腹产时间为1--8年，其中10例有人工流产史。
1.2方法
1.2.1 诊断依据（1）剖腹产史；停经史；（2）妇科检查子宫饱满，子宫峡部明显增大；（3）血HCG值3230--11617U/L；（4）彩超提示子宫增大，峡部明显增宽，子宫峡部前壁肌层可见孕囊，无或者有胎芽胎心，子宫腔内未见孕囊；峡部前壁肌层与子宫体肌层连续性中断，被孕囊或不均质包块占据。
1.2.2 治疗方法
（1）药物治疗甲氨喋呤注射液（MTX）联合中药治疗。第1、3、5天肌注1mg/kg，第2、4、6天肌注四氢叶酸0.1mg/kg， 联合口服中药杀胚治疗；药物治疗后3--7天，检测血HCG值及彩超；
（2）手术治疗 负压吸宫术。于血HCG值明显下降，彩超提示妊娠部位血流信号减少时，在彩超监视下行吸宫术。
2结果
12例患者均有剖腹产史，停经史；均由彩超确诊为瘢痕部妊娠，其中4例（33.33%）
子宫峡部前壁肌层可见孕囊和胎心搏动，8例（66.67%）子宫峡部前壁肌层连续性中断，包块周围有丰富血流信号。12例均经药物治疗后行彩超引导下清宫术，其中1例于药物治疗过程中出血量较多，彩超引导下清宫术，因出血量多，行碘仿纱布阴道填塞后行瘢痕部位切开修补术；余11例均顺利行清宫术，术中及术后出血不多。其中1例出现较严重的口腔溃烂，2例出现肝功能异常，术后2周复查均痊愈，无其它不良反应。术后随访HCG均降至正常，子宫复旧良好。
3 讨论
由于对CSP认识不足，常被误诊为不全流产或宫颈妊娠，误诊率高达20%左右[2]，由于诊断的延误可能导致致命性大出血。因此，尽早诊断，适时终止妊娠非常重要。CSP为罕见的异位妊娠，文献报道发生率约为1/1800--1/2216，占所有异位妊娠的6.1%[3]，常因误诊行清宫术，术中发生大出血危及患者生命。近几年随着剖腹产率的升高，瘢痕妊娠的发生率有所上升，引起妇产科医师和计划生育技术人员的关注。
CSP诊断依据包括剖腹产史，停经史，尿妊娠试验阳性，临床症状，彩超的影像学检查。尤其是阴道彩超可发现子宫前壁下段近切口处的妊娠囊或混合性包块，以及观察该处子宫肌层的厚度。1997年Godin等[4]对CSP提出如下诊断：（1）无宫腔妊娠证据；（2）无宫颈管妊娠证据；（3）妊娠囊生长在子宫前壁下段前壁；（4）妊娠囊与膀胱间子宫肌层有缺陷。
CSP治疗目前主要是药物和手术治疗。药物治疗应用MTX，5-Fu，米非司酮；MTX用法有全身和局部。手术治疗包括负压吸宫术或刮宫术和子宫峡部切开取囊缝合术及子宫动脉栓塞术。本研究应用MTX（第1、3、5天肌注1mg/kg）配合中药杀胚治疗，使血HCG下降，彩超提示胚胎周围无血流或者血流明显减少时，再在彩超监视下行吸宫术或者清宫术。有1例是药物治疗过程中出血量较多，急诊彩超引导下行清宫术，因出血量多达1000ml，行碘仿纱布阴道填塞后行瘢痕部位切开修补术。余11例均顺利行清宫术，术中及术后出血不多。其中1例出现较严重的口腔溃烂，2例出现肝功能异常，术后2周复查均痊愈，无其它不良反应。术后随访HCG均降至正常，子宫复旧良好。本研究先采用中西医联合药物杀胚治疗，再检测血HCG下降情况和彩超检测孕囊周围血流情况，如果HCG下降不理想或者彩超检测孕囊周围血流丰富，可增加药物治疗次数或者剂量。不可盲目急于行吸宫术。
因为CSP发生于剖腹产后，因此注重预防很重要。严格掌握剖腹产手术指征，降低剖腹产率；提高剖腹产缝合技能；术后应用抗生素促使刀口愈合。加强避孕措施，避免多次人工流产；对于剖腹产术后妊娠妇女，重视孕囊着床部位，避免误诊宫内孕而盲目行吸宫术，对降低CSP及其并发症很重要。一旦确诊CSP，采用药物加彩超监视下吸宫术。
参看文献
[1]Fylstra DL， Pound C T， Miller MG， et al. Ectopic pregnancy within a Caesarean delivery scar： a case report [J]. Am J Obstet Gynecol， 2002，187：302304
[2] Maymon R， Halperin R， Mendlovic S，et al. Ectopic pregnancies in caesrean section scars： the 8 year experience of one medical centre [J]. Hum Reprod，2004，19（2）：278284
瘢痕妊娠范文3
【关键词】 子宫瘢痕部位妊娠； 诊断； 治疗
Clinical analysis on 16 cases of cesarean scar pregnancy QIU Yu-lan，XUE Xiu-zhen.Luanchuan Family Planning Technology Station，Luanchuan 471500，China
【Abstract】 Objective To explore the treatment on cesarean scar pregnancy (CSP).Methods 16cases of CSP were retrospected,to explore the best method with early diagnosis and treatment after the results were analyzed in the past 8 years.Results 14 cases were diagnosed with ultrasound in early,while the 2 mistaken diagnosed cases experienced massive haemorrhage during uterine curettage,2 cases were cured by drug treatment,4 were cured by uterine curettage after intervention treatment,3 cases were done hysterectomy,7 were treated by transabdominal exploring operation in 16 cases CSP.Conclusion CSP was dangerous.The guildline for ceaseren section must be strictly obeyed.The early pregnant woman with uterus cutting history should had routine ultrasonic scan to exclude. The treatment method had drug treatments.Transabdominal exploring operation was the best method for the patient with uterus breaking. Uterine curettage after intervention treatment heeded to be considered.
【Key words】 Cesarean scar pregnancy； Diagnosis； Therapy
近年来，随着剖宫产率的升高，剖宫产瘢痕部位妊娠已成为剖宫产的常见远期并发症，由于早期无明显症状，或因少量出血而当成先兆流产进行刮宫，从而出现人流术中严重大出血，处理较为棘手，甚至可使患者丧失生育功能。笔者对2003年1月~2011年3月收治的16例剖宫产瘢痕部位妊娠资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 16例年龄20～43岁，平均27岁； 均有剖宫产史，其中2例为2次剖宫产，其余14例均为初次剖宫产； 距本次妊娠9个月～9年，平均3年7个月； 停经时间38～72 d。10例有少量阴道流血，2例伴轻微腹痛，4例无任何症状。
1.2 诊治方法 16例中14例均系在本院常规B超发现胚胎种植于子宫下段前壁而做出诊断；2例未能早期诊断（1例孕72 d住院行药物流产，胚胎排出过程中大出血，急行清宫术，清宫时在B超观察下发现子宫下段处一直有积血方考虑瘢痕部位妊娠剖腹探查修补子宫；1例在院外人流术中大出血转入本院，据述探宫腔时即有阴道出血，吸头进入宫腔吸引即有大量鲜血涌出，出血约1000 ml，填塞后急转本院剖腹探查切除子宫）；16例中10例行剖腹探查术，3例术中发现峡部胎盘穿透性植入子宫瘢痕局部肌层近浆膜层且面积过大而行子宫切除（包括药物治疗后失败1例），术后病理证实峡部妊娠并绒毛植入；7例局部瘢痕绒毛浸润较局限而行清除胎盘组织后子宫修补术（包括药物治疗后失败2例和介入治疗1例清宫失败）； 5例患者不愿手术而行妊娠囊内注射甲氨喋呤(MTX)20 mg,4 d后复查血hCG下降约50 %，重复给药1次，并配合米非司酮口服，治疗后复查hCG明显降低，2例清宫成功，于2~3个月子宫恢复正常，3例药物保守失败后1例行子宫切除和2例子宫修补术；另5例在子宫动脉栓塞介入治疗后3~7 d行清宫术，4例清宫成功，观察hCG下降情况，B超追踪胚胎已死亡，1个月后血hCG降至200 U/L以下，追踪至术后6个月时，血hCG完全降至正常，1例大出血行剖腹探查术修补子宫。
2 结果
16例中2例仅用药物保守治疗成功，4例行子宫动脉栓塞术并清宫治愈，3例切除子宫，7例剖腹探查行瘢痕部位切除并修补子宫。
3 讨论
3.1 剖宫产瘢痕部位妊娠的临床表现和诊断 剖宫产子宫瘢痕处妊娠是指受精卵种植于剖宫产子宫瘢痕处，其病因不明。大多认为可能为患者孕卵或滋养叶细胞通过微观可见的裂隙种植于有缺陷的瘢痕处。也有人认为与多次宫腔操作引起子宫内膜发育不良及内膜炎等因素有关［1］。Godin等［1］提出的诊断标准：停经伴阴道出血，血hCG增高。 阴道B超：（1）无宫腔妊娠证据；（2）无宫颈管妊娠证据；（3）妊娠囊生长在子宫下段前壁；（4）妊娠囊与膀胱间肌层有缺陷。由于胚囊种植于瘢痕部位，此处肌层菲薄，甚至部分胚囊无肌层覆盖，周围血供丰富，常引起阴道出血。早期可与其它异位妊娠一样有停经及阴道流血，多为无痛性，有的是在人工流产中探针刚探入宫腔即大出血而引起注意，部分患者可无症状，本组资料中4例无任何症状。彩色超声能发现妊娠囊位置较低，甚至诊断为难免流产，也有发现子宫峡部扩张，局部为混合性包块，周边血流丰富，孕囊与膀胱间有一薄的处于破裂前状态的子宫肌层［2，3］。MRI常能清楚显示妊娠囊着床于子宫前壁下段，处于完整的子宫肌层或子宫内膜覆盖。宫腔镜也能清楚发现子宫下段的妊娠组织［4］。剖宫产瘢痕部位妊娠有时与宫颈妊娠症状相似，但宫颈妊娠时宫颈极度充血、软、暗紫色，外口呈桶状肿胀、壁薄，剖宫产史的有无是一个重要鉴别要点。
3.2 剖宫产瘢痕部位妊娠的处理 剖宫产瘢痕部位妊娠一经确诊应终止妊娠。终止之前需要全面评价孕囊或包块与子宫的关系，如孕囊或包块大小、位置、向宫腔方向生长或向肌壁方向深入、肌层的厚度等。治疗方法的选择有很多种，应根据患者病情并与患者充分沟通后决定，但应以去除病灶，保全子宫为目的。 盲目刮宫易致难以控制的大出血，以至于紧急情况下不得不切除子宫。对胚胎存活、血β-hCG高值、局部血流丰富可能出血多者可考虑介入治疗，子宫动脉栓塞可使胎儿死亡，减少胎盘血流和子宫切除术中大出血，可先注射化疗药物后再注射栓塞剂，应作为此类患者首选的止血方法，又可作为高危患者大出血的预防性治疗，本组病例中有4例因此法获得成功。子宫动脉栓塞非常安全、有效，但需要有关科室的密切配合。药物治疗首选甲氨喋呤（MTX），但用量一般多于普通的异位妊娠，可全身用药或胚囊局部注射，但效果有时不肯定，并且治疗周期长，应做好手术的准备，本文中仅2例药物治疗成功，也说明药物保守治疗的不确定。子宫局部病灶切除治疗效果好，恢复快，但对于局部胎盘植入面积较大者保留子宫有时困难，有作者认为此法为最佳治疗方法［5］，本文中有7例患者行剖腹子宫局部修复成功，随访月经恢复正常，也说明此方法在瘢痕部位妊娠中是可取的。子宫切除术是在子宫破口大、植入范围广，无法修补为挽救患者生命时应用，本组病例中有3例患者局部病灶过大，绒毛侵入肌层过深，剥离胚胎绒毛后出血凶猛，果断施行子宫切除术挽救了患者生命。总之，任何治疗应向患者详细交代病情和各种治疗措施及优缺点，取得患者理解和配合，并应尽量保留患者子宫。
β-hCG的测定和定期随访对治疗方案的选择和调整有很大指导意义。药物治疗期间或治疗后，即使β-hCG已明显降低，甚至恢复正常，只要妊娠部位仍存在包块，大出血的可能性仍然存在，因此，对患者的随访应至β-hCG正常及包块消失。一般情况下血β-hCG恢复正常较包块吸收快，文献报道β-hCG恢复正常的时间为数周至数月，Seow报告为21～188 d，而包块消失的时间可长至1年［3］。
总之，为了减少剖宫产的这一严重的并发症，应严格掌握剖宫产指征，注意切口两端的缝合，防止缝隙、空洞及肌层裂隙。
参 考 文 献
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瘢痕妊娠范文4
【关键词】
剖宫产; 瘢痕妊娠; 诊断处理
作者单位：265200烟台市莱阳中心医院妇产科
剖宫产子宫瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy CSP)，属于异位妊娠的一种较为罕见的类型，是指既往剖宫产子宫峡部瘢痕处的妊娠,是剖宫产的一种远期并发症。由于缺乏特异性的临床特征，常被误诊、处理不当而导致大出血、子宫切除等严重后果。随着剖宫产率的逐年上升，CSP也随之增多，目前，人们已经逐渐认识到它的危险性。对CSP进行早期诊断和合理治疗是影响预后的关键因素。现将 2008年 1月至 2011年 2月我院收治的剖宫产瘢痕妊娠 11例的临床资料进行分析，探讨CSP的早期诊断及合理治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 11例患者年龄23～41岁，平均(30±5)岁，孕2～5次，均为1次子宫下段剖宫产史，本次妊娠距剖宫产时间为11月至14年。11例患者均有停经史，10例出现不规则阴道流血。1例为14周妊娠无异常阴道流血，因计划外妊娠行利凡诺羊膜腔注射引产2次及米非司酮+米索前列醇药物流产均失败，之后行钳刮术时出现大出血急症行病灶切除+子宫修补术，术中确诊。
1.2 辅助检查 患者均行B超及β-HCG检查。β-HCG值为345～41138 mIU／ml，B超示：子宫下段前壁混合性团块，部分可见孕囊，位于原切口附近，该处子宫肌层菲薄或连续性中断，团块周边可见丰富或点状血流信号，提示瘢痕妊娠可能。
1.3 治疗方法及结果 根据血β-HCG值、B超及患者有无生育要求来决定治疗方案。10例患者给予MTX 50 mg/m2 单次肌内注射，同时加用米非司酮25 mg tid 口服及中草药 1剂/d口服。动态监测B超、血β-HCG值、血常规及肝肾功能。必要时MTX可7 d后重复一次，一般不超过3次。待β-HCG降至100 mIU／ml以下，B超提示包块直径>3 cm，包块周围无血流信号或血流稀疏，该处子宫肌层厚度>4 mm者，在备血、充分交代病情、做好急症手术准备的情况下可给予B超监护下清宫术。其中2例患者行清宫术，过程顺利，阴道流血量
2 讨论
1978年剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)被首次报道[1]。近年来，随着剖宫产率的不断提高，剖宫产后瘢痕妊娠的发生率也在不断增高，作为异位妊娠的一种特殊类型，目前有报道称可占异位妊娠发病率的1~6%[2]。CSP病因尚不明确，但它可能导致子宫破裂、胎盘植入、大出血等严重后果已引起了临床医生的充分重视。
CSP有3种生长方式：①外生型：瘢痕处妊娠组织向膀胱、腹腔方向生长。②内生型：妊娠组织向宫腔内生长。③混合型。CSP如未能及时发现，病情不断发展可能导致阴道流血、子宫破裂、胎盘植入等。若误诊而行清宫术则可能导致难以控制的大出血，严重者需切除子宫，甚至危及患者生命。
CSP一般均有停经史，可伴有不规则阴道流血，突发下腹痛伴内出血者多为CSP致子宫破裂或胎盘植入穿透浆膜层出血。辅助检查包括：β-HCG、B超、CT、MRI等。其中B超为最主要的辅助检查方法。阴道彩超优于腹部B超。目前常用的超声诊断标准[3]示：①宫内及宫颈管内空虚，未见孕囊。②孕囊或包块位于子宫峡部前壁生长。
3 膀胱与孕囊或包块之间子宫肌层薄弱或缺失。结合既往剖宫产史、停经史、血β-HCG升高及B超的典型改变，可早期诊断CSP
CSP的治疗原则是：杀灭、清除胚胎，保留患者的生育功能，切忌盲目刮宫。目前CSP的主要治疗方法有以下几种：①药物治疗：所用药物有MTX、米非司酮及中药。MTX为治疗的主要药物。可全身用药，也可B超引导下病灶内注药。全身用药多用MTX50 mg/m2单次肌内注射。动态观察β-HCG及B超情况，必要时可1周后重复应用MTX，一般不超过3个疗程。中药多为杀胚及活血化瘀促进包块吸收的药物，为辅助用药。②子宫动脉栓塞术：可用MTX50 mg子宫动脉灌注，同时给予明胶颗粒栓塞双侧子宫动脉。确认动脉闭塞后，24~48 h后可辅以B超监护下清宫术。③宫腔镜下病灶切除术：可用于MTX治疗后，直视下清除病灶。④手术治疗：可开腹或腹腔镜下行子宫局部病灶切除+子宫修补术或子宫切除术。手术方式及范围应根据病情的缓急、病变的程度、患者的年龄、有无生育要求等综合考虑。
总之，CSP没有特异性的临床表现，容易导致误诊。临床医生应对剖宫产术后再次妊娠的患者提高警惕，考虑到发生CSP的可能性。充分利用B超这种简便、经济、无创、可重复的检查方法，来进行诊断或排除。注意与各种流产、宫颈妊娠、妊娠滋养细胞疾病等相鉴别。尽量早发现、早诊断，根据患者的病情选择个体化的治疗方案，避免误诊导致严重后果。
参 考 文 献
［1］ La rsen JV, So lom on M H. P regnancy in a uterine scar sacculus:an unusual cause o f postabo rtal haem orrhage. A case report. S A fr M ed J, 1978, 53:142 14.
瘢痕妊娠范文5
资料与方法
2008年1月～2011年6月收治剖宫产瘢痕妊娠患者8例，年龄22～40岁，平均28.6岁，均剖宫产1次，剖宫产距本次妊娠2～8年，平均5.8年，剖宫产后有人流及清宫史4例，有宫内宫内节育器1例。
临床表现：①停经史：8例患者均有停经史，停经42～89天，平均49.5天。②阴道流血：停经后5例有少量不规则阴道流血，其余3例无阴道流血。③妇检：5例子宫大小与停经天数相符，3例子宫大小较停经天数小。
辅助检查：①常规行肝肾功能、血常规、出凝血、抗HIV、肝炎、梅毒检查，血型及备血，5例术前未查血HCG，3例清宫术后查血HCG 68～6770mIU/ml，平均4821mIU/ml。②B超检查4例为正常早孕，2例孕卵停孕，1例难免流产，1例孕卵停孕合并子宫肌瘤。
结 果
治疗情况：8例中，3例行人流术，5例行药流+清宫术，8例患者均出现大出血，根据病情及患者的要求，2例行子宫切口妊娠病灶清除+子宫切口修补术，2例行子宫全切除术，3例给予米非司酮保守治疗，1例再次清宫后观察血HCG降至正常。
随访2例子宫全切患者，3个月后复查阴道残端愈合好，2例行子宫切口妊娠病灶清除+子宫切口修补术的患者，3个月后子宫正常大小，血HCG阴性。4例保守治疗患者B超提示子宫正常，血HCG阴性。
讨 论
随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠作为剖宫产的远期并发症，发病率也逐渐上升，并因其特殊性而逐渐引起重视。目前剖宫产子宫切口选择子宫下段已成为常规，产后子宫复旧下段恢复为子宫峡部，受精卵着床于子宫峡部前壁原子宫切口瘢痕处，易发生胎盘植入。临床上便以无痛性阴道出血、药物流产时不见绒毛或胎盘排除，人流或清宫时可有大量出血、子宫壁异常包块、HCG持续不降或以腹腔内出血休克等为主要症状。其病理机制可能是胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起［1］。一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，蜕膜反应不完全，绒毛就会显著侵入子宫肌层。由于剖宫产损伤子宫内膜，产生瘢痕，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁［2］。易出现难以控制的急性出血、甚至子宫破裂，因此术前诊断十分重要。
在临床实际工作中本病的误诊率却较高，本组8例患者分别被误诊为子宫不完全破裂、宫内早孕、胚胎停育、难免流产，接受了人流、反复清宫，治疗失败或发生大出血。诊断CSP应结合患者病史、妇科查体、血β-HCG水平及影像学检查。影像学检查中经阴道超声及MRI对于诊断具有重要参考价值，本组8例患者中有均有清宫时发生大出血，其中2例紧急输血后进行了开腹子宫全切。1例腹腔镜下子宫全切术，2例开腹行瘢痕妊娠病灶切除+子宫修补，4例保守治疗。由此可见，在未明确CSP诊断前，盲目地吸宫、刮宫操作风险很大。本组资料中，服药及刮宫术前无1例确诊，说明临床医生尚需提高对此病的认识。常用而可靠的诊断方法为腹部或阴道超声检查，本资料中超声检出率0%，故临床医生也应加强与超声科医生的沟通，对疑似病例共同探讨，尤其对剖宫产再孕者应警惕瘢痕妊娠的发生。以下几点有助于本病的诊断：①剖宫产史；②停经后不规则阴道流血；③刮宫术中、后大出血病史；④妇检子宫颈形态及长度正常子宫峡部膨大；⑤超声示剖宫产瘢痕处明显膨大，可见孕囊或混合性团块附于该处，并向外突出，突向膀胱包块外缘距浆膜层较薄，＜5mm局部血流丰富，呈高流低阻状态，宫腔上部空虚，形似葫芦。CSP超声诊断标准：1997年，Fodin等最早利用阴道超声和MRI诊断CSP，诊断标准如下：①无宫腔妊娠证据。②无宫颈管妊娠证据。③妊娠囊生长在子宫下段前壁。④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。严格的诊断还应该包括：胎盘附着部位必须有宫颈腺体，胎盘组织紧密附着宫颈。临床医生也与超声科医生很好的沟通后，对此病能够做出早诊断，减少盲目刮宫或多次刮宫的痛苦。
剖宫产瘢痕妊娠是很罕见的一类异位妊娠。迄今为止，文献报道数量有限，很难确定其最合理的治疗方案。为保留患者生殖功能，减少手术对患者带来的创伤，应用保守治疗，必要时手术治疗，减少术中、术后大出血等并发症，盲目刮宫应列为禁忌。几种治疗方法如下：①杀胚药+刮宫术：常用甲氨蝶呤杀胚，待血hCG正常后刮宫。②子宫切除术：在治疗过程中或药物治疗后行刮宫术中发生不可控制的大出血，子宫切除术是挽救患者生命的有效方法之一。③病灶切除+子宫修补术。④腹腔镜下子宫全切术或病灶切除+子宫修补术。⑤髂内动脉或子宫动脉栓塞术。
CSP发病率低，但却是剖宫产的远期并发症，近几年发病率明显上升，要求临床工作者提高对该疾病的认识。对于此病的预防，这也是尚待解决的问题，可能首先要降低剖宫产率和人工流产率，其次应探寻剖宫产术式和瘢痕部妊娠的关系，另外还要加强对CSP的认识及对有剖宫产术妇女再次妊娠的孕早期筛查，做到早期诊断、及时处理改善患者的预后。
参考文献
瘢痕妊娠范文6
1病例简介
患者36岁。因停经52 d，阴道流血伴下腹痛3 d，于2010年12月22日入院。患者平素月经规律，末次月经2010年11月1日。3d前无明显诱因出现阴道少量出血，色暗红，伴下腹隐痛，未见有组织物排出。我院B超检查提示：子宫下段前壁切口处见一妊娠囊，有胎心搏动。诊断为剖宫产术后瘢痕妊娠。患者2003年行子宫下段剖宫产术，人工流产3次，末次人工流产为2008年。查体：血压106/70 mm Hg，全身皮肤及黏膜无苍白；心肺听诊无异常。下腹正中可见一纵切口手术瘢痕，长约10 cm。腹平软，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。妇科检查见阴道内少许咖啡色分泌物。宫颈软，光滑，宫口未开。宫体前位，增大如鸭卵大小，活动度好，前壁下段有轻压痛。双附件未及明显包块。血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）11202 U/L。血红蛋白123 g／L，白细胞5.5×109/L。入院诊断：剖宫产术后子宫瘢痕妊娠。入院后予米非司酮150mg口服，隔日复查血β-HCG升至22360 U/L。盆腔增强核磁共振（MRI）提示：子宫前壁连续性中断，缺口处可见妊娠囊和膀胱间子宫肌壁的厚度约3mm（图1）。因患者年轻，要求保留生育功能，虽口服米非司酮但患者血β-HCG仍成倍增高，与患者本人及家属协商后开腹行子宫瘢痕切除修补术。术中暴露子宫峡部，可见剖宫产术的子宫切口处呈紫蓝色，肌层薄，有囊性感。剪开肿块表面菲薄的肌层，可见绒毛组织膨出，用卵圆钳夹出妊娠组织，并修剪切口周围肌层。以2-0可吸收线连续缝合切口。手术过程顺利，出血少。患者术后恢复良好，病理证实切除物为绒毛组织。术后第3天复查β-HCG为6824 U／L。术后七天腹部切口拆线出院。出院后每隔1周复查血β-HCG水平，至第3周降至正常水平。
图1盆腔MRI示剖宫产瘢痕处妊娠：uterus 子宫；
BL 膀胱；Gs 妊娠囊（箭头所示）。
2讨论
目前, 关于CSP的发病原因尚不完全明确。可能因为剖宫产术后子宫切口部位愈合不良存在缺损, 受精卵着床并种植于存在内膜缺损的子宫切口瘢痕处，发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足, 从而滋养细胞直接侵入子宫肌层, 甚至穿透子宫壁。在疾病的诊断和治疗上尚无全球统一化的金标准。超声诊断标准[2] : ( 1)妊娠囊位于膀胱与子宫前壁之间; ( 2)宫腔内无妊娠囊;（3）妊娠囊与膀胱之间出现子宫连续性中断, 子宫肌层缺损。虽然经阴道超声能够提高该病诊断的准确性，但亦应重视患者的既往病史及临床表现, 包括下腹痛及阴道流血等。通过详细询问病史对区分CSP 与其它类型的流产非常有帮助。CSP也无统一的治疗方法，常根据妊娠时间、肿块大小、绒毛活性等因素个体化治疗。许多证据表明，确诊后及时终止妊娠是治疗的首选[ 3] 。对于孕周＜8周，无腹痛，生命体征平稳，结合影像学检查无子宫破裂征象的CSP患者可行药物保守治疗[4]，包括：甲氨蝶呤(MTX)局部或者全身用药及米非司酮辅助用药等；本例患者血β-HCG经米非司酮辅助用药仍成倍升高，且MRI提示剖宫产瘢痕处肌层厚度3mm，故为防止保守治疗失败及流产后大出血而采取手术治疗，效果确切保留了生育功能。手术治疗常用方法有：(1)超声指引下刮宫术及清宫术；(2)子宫动脉栓塞术 (3)内镜手术，官腔镜直视下刮宫或电切除术，或者腹腔镜下局部病灶切除及子宫修补；(4)经腹或经阴道子宫瘢痕妊娠物切除及修补手术，也可行子宫切除。然而，上述所有方法均有其局限性。据报道，联合应用上述的两种或多种方法的综合治疗是剖宫产术后子宫瘢痕妊娠比较有效的方法[5]。总之迄今为止，此病治疗尚缺少一种理想的、大家一致首肯的方法。应根据孕龄、胚胎存活情况、肌层缺陷、临床表现、患者所在医院医疗水平等因素而选择最适合患者本人的治疗方案。
瘢痕妊娠的风险是子宫破裂和不可控制的大出血，严重时危及生命。Hayakawa H等[ 6] 研究认为瘢痕缺陷形成与子宫切口缝合方式、产时孕龄、是否有合并症(如胎膜早破、前置胎盘或胎盘植入)等因素有关，因此除降低剖宫产率可减少剖宫产后子宫峡部瘢痕组织妊娠的发生外，子宫切口方式的选择和缝合切口时要注意解剖特点，加强术后护理防止剖宫产子宫切口感染及术后严格避孕，再次妊娠应尽早行B超检查，加强剖宫产瘢痕妊娠诊断意识等是预防剖宫产瘢痕妊娠的发生及早期正确诊断的重要举措。
参考文献
[1]任丽娜.孟涛 剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗进展.大连医科大学学报. 2010 32(2) 223-6
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