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医疗机构病历管理规定范文1
一、了解医疗事故构成的要件
医疗纠纷主要是由医疗事故引起的。那医疗事故构成的要件都有哪些呢?《医疗事故处理条例》明确了医疗事故的概念:医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
从医疗事故的概念上,可以看出医疗事故的构成要件至少包括以下几方面的内容:
(一)主体是医疗机构及其医务人员。这里所说的“医疗机构”,是指按照国务院1994年2月的《医疗机构管理条例》取得《医疗机构执业许可证》的机构。这里所说的“医疗人员”,是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员,如医师和护士等,他们必须在注册的医疗机构执业。
(二)客体,即过失行为损害的对象。医疗事故是过失造成患者的人身损害。这里说的“人”应为从出生到死亡期间的人,《民法通则》第九条规定:“公民从出生起到死亡时止,具有民事权利能力。”这就是说,民事权利能力始于人的出生,终于人的死亡,在生存期间,人才享有民事权利能力。这里的死亡时间应当是指生理死亡。在我国,生理死亡的具体死亡时间一般以医生签署的死亡证所记载的死亡时间为准。
(三)主客观方面,即行为人是过失造成患者人身损害。这里有两点应当注意:一是“过失”造成的,即是医务人员的过失行为,而不是有伤害患者的主观故意;二是对患者要有“人身损害”的后果,这是判断是否医疗事故至关重要的一点。
(四)行为的违法性。医疗卫生管理法律、法规、规章、规范是医疗机构和医务人员的工作依据和“指南”。医疗机构和医务人员在自己的有关业务活动中应当掌握相应的规定,并遵循规定,以确保其行为的合法性。
(五)过失行为和后果之间存在因果联系。这是判定是否属于医疗事故的一个重要方面。虽然存在过失行为,但是并没有给患者造成损害后果,这种情况不应该被视为医疗事故;虽然存在损害后果,但是医疗机构和医务人员并没有过失行为,也不能判定为医疗事故。这种因果关系的判定,还关系到追究医疗机构和医务人员的责任,确定对患者的具体赔偿数额等。
二、妥善保管自己的病历资料
病历,是患者最直接最真实的医疗档案,要妥善保管。《医疗机构病历管理规定》明确指出,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。
在现代医院管理中,病历作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。发生医疗事故争议时,医疗机构和患者都有举证的义务。病历资料是医疗事故技术鉴定中记录医疗行为和医疗过程的重要文书,是判定责任的重要依据之一。
《医疗事故处理条例》第八条规定,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。因抢救危急患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
根据不同的工作流程和反应时间,病历分为住院病历、门诊病历、急诊病历和病历的质量评价四部分。一份好的病历,内容要真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、科学性,要使用医学术语书写,文字要通顺简练,字迹清晰,无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写,涉及的数字要使用阿拉伯数字,重点内容以不同颜色书写或标记,病历内容不得随意涂改。
病历属于医药卫生科技档案,是国家档案的重要组成部分。《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国档案法实施办法》和《医药卫生档案管理暂行办法》中对于档案、病历的保管均作出了规定。医疗机构要按照统一领导、分级管理的原则,设置专门部门、配备专职人员负责病历资料的收集、整理、保管等工作,并提供设备、设施等支持条件;建立病历保管、统计、借阅等相关管理制度,鼓励病历信息资源的开发利用。
《执业医师法》第二十三条规定:“不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及相关资料。”病历是医学文书的重要组成部分,伪造、隐匿、销毁病历是一种违法行为。医师要坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的原则,如实记录病历。《执业医师法》第三十七条明确规定,医师在执业活动中有隐匿、伪造、销毁病历资料的违法行为,应当予以处罚。同时,该规定对于调整患者行为同样适用。病历的一部分可以由患者保管,如未在医院建立档案的门诊病历。在发生医疗事故争议时,这部分也不得涂改、伪造、隐匿、销毁,否则也要承担相应的法律责任。
三、“医闹”为违法行为
近几年来,“医闹”事件甚嚣尘上,医疗机构及其工作人员遭遇谩骂、殴打,造成人身损害乃至死亡的事件屡有发生,严重损害了医疗机构及其工作人员的合法权益,严重影响了正常医疗秩序。其实,对于患者来讲,这样做是没有必要的,依法维护自己的权益才是最正确的选择。
《中华人民共和国治安管理处罚法》第一章第二条明确规定,扰乱公共秩序,妨害公共安全,侵犯人身权利、财产权利,妨害社会管理,具有社会危害性,依照《中华人民共和国刑法》的规定构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不够刑事处罚的,由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚法》给予治安管理处罚。《中华人民共和国治安管理处罚法》第三章第二十三条明确规定:扰乱机关、团体、企业、事业单位秩序,致使工作、生产、营业、医疗、教学、科研不能正常进行,尚未造成严重损失的,处警告或者二百元以下罚款;情节较重的,处五日以上十日以下拘留,可以并处五百元以下罚款。
四、不属于医疗事故不赔偿
医疗事故是医疗机构对患者承担赔偿责任的唯一“归责标准”。医疗机构对非医疗事故责任导致的患者在接受治疗过程中的其他损害后果不承担责任。
医疗机构病历管理规定范文2
疗部分，分别归属于患者、医方所有、治疗部分归患医方共用的观点，并对病历的使用进行了探讨。
【关键词】病历所有权；客观病历；主观病历
【中图分类号】d922．16
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(20__)03—0200-04
discu i0岫ofownership ofmedical records．wang wen-ge．wang hong-yl the stomatology department ofthe afd~ted
hospital ofdali university,yunnan
【abstract】，i’he ownership of medical records has been the problem that disputes very much．according to content，form，
etc．，the authors divide the medical records into three parts，each of which has diferent ownership：the objective part belongs to
the patient，the subjective analysis part to medical staf and．the treatment part to both．the authors proceeded to discuss the us—
age of the medical records．
【keywords】ownership of medical records；objective medical records；subjective medical records
根据卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书
写基本规范(试行)》的定义，病历是指医务人员在医
疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料
的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是
指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护
理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理
形成医疗活动记录的行为。
《医疗机构病历管理规定》的第4条的规定：在医
疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由
医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病
历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病
历由医疗机构负责保管。这一规定是针对病历管理制
【作者简介] ~ (t966一)，男，汉族，福建古田人，医学学士，副主任医师，兼职律师，供职于大理学院附属医院和云南大理苍洱律
师事务所，主要从事i：1腔医学与法律研究。tel：+86—872—2257503；e-mail：wenge517@sohu．corn。
① 参见隋彭生：《合同法要义》，中国政法大学出版社20__年版，第394～395页。
法律与医学杂志20__年第l2卷(第3期)
度的．但是对病历所有权归谁所有并不明确，《医疗机
构病历管理规定》并未指出病历所有权应当归谁。同
样是记载了患者的病情、诊断结论和治疗方案的病历
在管理上会有如此大的差别?究竟住院病历和门(急)
诊病历有何区别?这也说明医疗机构对于病历所有权
的认识是混乱的。
可是根据《医疗机构病历管理规定》其他的规定，
似乎病历所有权应当归医疗机构所有，而患方只是根
据《医疗事故处理条例》的规定而对病历享有复印、摘
录权以及封存病历的权力等等，这一点法学界人士可
能有不同的看法．从新疆首例侵犯患者隐私权案可以
看出。
在患者不知情的情况下．医院护士竟擅自将患者
的病历复印给他人带出医院，从而引发新疆第一例患
者状告医护人员侵犯隐私权的案件。吴丽因牙龈上火
去何建所在诊所就诊．何建为吴丽注射“胸腺肽”后病
情未见好转．被送往乌鲁木齐市友谊医院。经救治．病
情好转后出院。后吴丽又住进袁玉所在医院中医科治
疗，病情后好转出院。吴丽因故到袁玉所在医院病案
室复印病历．当打开病历时．发现首页上印有何建的
身份证复印件，吴丽意识到病历已被何建复印。吴丽
即向袁玉所在医疗机构进行举报．医疗机构调查得
知，原来是何建到该院请同学袁玉帮忙复印了吴丽的
病历。事发后，医疗机构将复印病历追回。同时，医院
对袁玉做出处罚。但吴丽认为．医院只对袁玉进行了
处罚，但事件直接责任人是何建．他却一直未受到任
何处理。为保护自己的隐私权．吴丽以隐私权被侵犯
为由将何建、袁玉到法院。天山区人民法院经调
查认为，病历属于病人所有．医务人员私自复印患者
病历，侵犯了病人的隐私权．乌鲁木齐市天山区人民
法院判决，被告何建、袁玉构成了对患者吴丽的隐私
侵权。故判决何建与袁玉赔付吴丽2万元．并当面道
歉。[1]
笔者虽然赞同人民法院为维护患者的权益(在此
案中该患者享有的是哪些具体权益．究竟是病历所有
权还是隐私 权则有待探讨．记载公民的生理或病理参
数的病历资料是否属于隐私权也有待探讨)所作出的
判决，但是笔者认为对病历的所有权不能一概而论．
要区别不同情况而对待，笔者认为要能够很好地使用
病历，使病历充分发挥它的重要作用．体现其法律价
值，就要正确认识和处理病历的所有权．应当根据病
历的不同内容和来源等予以区别
首先要认识到，患者的血压、心率等和一些通过
辅仪器检查所作出的检查结果如三测单、化验单
· 2ol·
(检验报告)、医学影像检查资料等是反映公民的自身
身体状况相关信息的生理或病理参数，患者对其应享
有信息所有权。其次要正确区别对待一些通过辅
仪器检查的原始资料和对这些原始资料的分析结果
的所有权．后者类似知识产权中的著作权；如患者在
某一医疗机构做ct扫描．对于ct片所记载的影像学
内容应当归属患者．患者有权携ct片所记载的影像
学内容到其他医疗机构求诊，而对于通过对ct所载
的影像学内容进行分析研究而得出的影像学结论应
当归属患医疗机构：又如医疗机构为患者测量血压．
应当将测量结果告知患者．至于该患者是否有高血压
病之类的诊断结论以及诊断的过程是属于医疗机构
的：类似这样的辅仪器检查还有很多，如：心电
图、血液的检查等等。正是对这一类问题认识模糊才
导致目前对病历的所有权认识的混乱．正确认识这一
问题似可以解释检查费和诊断费的区别．也可以解释
专家号与普通号区别．既能真正发现医务人员的智力
劳动价值所在(同时体现了不同层次的医疗机构的不
同水平)．又能充分体现患者的信息所有权。
因此笔者认为可以根据病历来源和内容将分为3
部分：一是客观病情部分．包括：体温单、化验单(检验
报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同
意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录：二是
病情主观分析部分．包括：死亡病例讨论记录、疑难病
例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录
等；三是治疗内容部分如手术记录、医嘱单、处方等。
一
、客观病情部分应归患者所有
从病历中客观部分的内容来看．这部分病历记载
的是患者本人身体生理状况所固有各种信息的生理
或病理参数，比如体重、身高、血压、心率、个人史．婚
育史、家族史、女性患者的月经史、体温的日或周的变
化曲线等等，反映的是患者本人身体特有的生理、病
理情况的信息，不同的个体是有明显区别的．而且有
些内容确实还涉及个人隐私权的问题。这些信息来源
于患者本人身体本身。在不同的医疗机构患者都可以
获得，某一医疗机构不能因为是自己通过一定的手段
获得这些信息就能获得这些信息的所有权、专有权．
虽然医疗机构为获得此类信息使用了一定的检查手
段，但是患者为此是支付了相关的检查费用的。根据
洛克的观点，每一个人对自己的人身享有所有权．除
他之外任何人都没有这种权利。这也是洛克劳动学说
的基础。根据公民对自身财产和相关信息所拥有的所
有权、支配权，公民有权拥有、处理自身的身体和相关
信息的权利的理念，既然患者拥有身体权、生命健康
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权．同样也就拥有这些反映的是患者本人身体的生
理、病理的情况各种信息的所有权。根据杨立新在《人
身权法论》中提出的观点，[ 这些信息内容应当属于
人身权的客体，人身权的主体对这些信息内容享有控
制权、利用权和转让权，这一观点也能说明患者应当
对其拥有所有权。这一点也与其他学者提出的患者信
息所有权相似。当然这些信息的获得是在医疗机构通
过一定的手段或劳动而得来的。因此患者有必要支付
相关的检查费用，但在患者支付了费用后，也就应当
知晓、享有对自身的身体和相关信息所有权，以备将
来各种可能的需求，如到另一医疗机构就诊、检查和
就业等等。患者应对这一部分病历资料享有所有权。
从前由于医学知识的专业性和相关医疗设备的
稀有性，获得此类信息需要专业知识和相关设备，医
疗行业是具有一定的知识性和很强的垄断性。因此医
疗机构通常会以此为理由认为，这些信息是医疗机构
通过一定的劳动而得来的。应当由医疗机构享有所有
权。但是随着人类社会知识水平的提高。特别是近年
来随着医学知识的普及化、大众化和一些医疗设备的
商品化，根据劳动价值学说，获得此类信息所需专业
知识和创造性的智力劳动含量较以前明显减小。因而
许多不具有高深的相关专业知识的普通人能够读懂
或理解这些生理、病理信息：同时随着法学理念的进
步和公民权利意识的提高。特别是患者在已经支付了
相关的检查费用之后以及知情权概念的提出．且公民
确实在许多场合需要这些信息。因此关于病历知悉、
使用和拥有的情况发生了很大的变化。如目前允许患
者自己选购某些药服用而出现的处方药与非处方药
的区别，手术同意书从由患者家属签字改为患者本人
签字就是很好的说明；又如公民可以通过市场轻易获
得体温计、血压计、血糖仪，还有各种早孕试纸等等。
由于这些医疗设备已经成为普通商品。容易从市场轻
易获得，因此患者同样能够从其他渠道获得部分此类
信息(测体温、量血压等)，或者容易获得此类信息和
知识，能够对自己身体的生理状况有一个基本的判
断，这不能不说是社会的进步．相信以后能够获得此
类信息的范围会进一步扩大。因此对待病历所有权的
问题也应当随之变化，应当确认患者对病历这部分内
容的享有所有权。
二、病情主观分析部分应归医疗机构所有
从病历主观部分的内容看主要包括：病例讨论记
录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等内容．
不是患者身体本身所固有的，这部分来源于医疗机构
根据自身的知识和能力等做出的对病情的分析、判
法律与医学杂志20__年第l2卷(第3期)
断、观点等，是属制作者精神层面的智能的结晶，不同
的医师可能得出相异的诊断。[ 是医疗机构中医务人
员的智力劳动成果．这部分病历资料及相关内容主要
用于医学研究的目的，如医疗、教学、科研等，体现了
科学的发展和社会的进步．其价值主要体现在为整个
人类社会所利用，而不是为某一患者服务，应当不属
于患者所有．而应当参照知识产权的法律制度予以保
护。归属医疗机构。
虽然疾病的诊断和治疗方法目前不受知识产权
法律制度的保护。但不能因此否认疾病的诊断和治疗
方法是包含了医务人员创造性劳动的智力活动。根据
专利法的规定：诊断和治疗方法不受知识产权法律制
度的保护是因为其不具有工业实用性：而这些诊断和
治疗方法所得到的内容是医疗机构通过对患者身体
的生理、病理情况的各种信息进行分析、加工、 综合并
投入智力创造性的思维而作出的诊断。诊断结论是关
于患者身体健康的新信息。与客观的生理、病理信息
不同的是这些信息并不是患者身体的所固有的。也不
是任何人或任何机构都能够得出的．而且对同一患者
(其身体所载的生理、病理信息是相同的)，由于医疗
业务水平的不同。不同的医疗机构和医务人员可能会
得出不同的结论。这说明诊断过程中包含了医务人员
的创造性智力劳动的结果。这也能说明患者需到医疗
机构就诊才能对自己的身体状况做出科学的评价、诊
断，也是医疗机构向患者收取医疗费的理由。这一部
分的不同体现了不同医疗机构业务水平的不同。根据
洛克的财产权劳动学说和“劳动增加理论” 的观
点—— “当劳动对他人产生了某种有价值的东西
时—— 超越道德要求劳动者生产之上的某种东西。那
么劳动者对于该物值得拥有某种利益”。在病历的主
观部分中，可以说医务人员智力劳动创造的价值远大
于生理或病理参数本身所具有的价值．因此应属于医
疗机构的，但是患者在支付诊断费后有权要求医方将
病情告知患者，医方也有这样的义务。因此虽然这部
分内容所有权属于医疗机构。但医方需以必要的方式
将病情告知患者，如给患者开具诊断证明书。
三、有关治疗过程的病历应归医患双方共有
这一部分主要有手术记录、医嘱单、处方、部分病
程记录等内容，其中记载了治疗过程中出现的各种情
况，比如患者的不良反应、不适和医务人员对此做出
的相应处理、治疗及效果等等。治疗方案是医方根据
患者具体身体情况、病情和医疗机构的业务水平等而
制定和实施的。也是医疗机构智力劳动和体力劳动相
结合的结果，而且由于患者的情况千差万别。在治疗
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过程中可能会出现一些情况，这些情况也是各不相同
的． 医疗机构需要根据具体情况予以不同的处理，这
些都需要、而且也体现了医疗机构的创造性智力劳
动．这一部分体现了医务人员的智力劳动价值，其产
生的来源与病历的主观分析部分有相同之处，也应当
参考知识产权制度予以保护。医疗机构应当对其也享
用所有权：但是治疗过程和结果是发生在患者的身体
上的．是由患者用生命来承担的，身体及生命健康的
所有权是属于患者的．因此患者有权确定是否在其身
体上进行相关的治疗等，而且根据《执业医师法》和
《医疗事故处理条例》的规定，患者对于医疗机构的提
供医疗服务的中医疗活动的行为享有知情、同意权。
同时根据卫生部《处方管理办法》的规定，医方需将处
方的内容清楚地告知患者。这表明法规也承认．患者
应当对发生在其身体之上的治疗过程享有知情同意
权．对与此相关的信息享有所有权。因此对这部分病
历资料应当是医患双方共同共有。实际上现在许多医
疗机构对出院患者一般都给予病情或出院证明书，上
面都记载了治疗过程．这一点也说明了患者确实对病
历中记载治疗过程的部分享有所有权。只是其内容不
够详细．可能与对此问题认识不够深入、清晰有关。对
于治疗过程中的一些情况和医务人员的相关处理，一
般都是记载在病程记录中的．因此患者应当知晓这一
部分。医疗机构应当将这部分内容以合适的方式告知
患者。
四、病历的使用权
虽然《医疗事故处理条例》对病历的使用有了相
应的规定。但是笔者认为那是在对病历所有权认识不
清楚时的相应规定：基于以上对病历所有权的讨论，
笔者认为对于病历的使用权应分门别类予以规制，分
别归属医患方所有的病历资料． 医患方分别有权拥
有；对于属于双方共有的部分，患方有权拥有相应的
病历资料；对于双方共有的或专属于患方的病历资
料。医疗机构应该在病历书写时就给患者看相应的书
写内容。最好是医疗机构将患方有权拥有那部分病历
主动交给患方．而不是在患者要求复印或者复制病历
资料才给予查阅，这样还可以避免这一冲突：在医疗
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技术鉴定时鉴定部门会要求患者对病历提出意见，若
患者对病历有怀疑。鉴定部门则要求患者提出证据。
这里边的问题是：病历书写时医疗机构并未给患者看
过病历内容．患者并不知晓病历的原始内容，是在患
者要求复印或者复制病历资料才给予查阅，在这样的
制度下患者事后如何提出证据?事后赋予患者复印或
者复制病历资料的权利又有何意义?至于体现治疗过
程的病情或出院证明书，应对其内容予以改进，描述
应当更具体。
宋晓亭提出了行医权的概念。认为行医权中包含
有7个方面的权力．如获得病情权、处方权、病史使用
权等。 虽然宋晓亭对病历的所有权归属也没有明确
指出．但是认为医疗机构有使用病历的权力和获得病
情权的观点是值得肯定的．因此为了维护病历的完整
性。也为了医学的用途如医疗、教学、科研等，促进医
学事业的发展。医方也有权保留一份专属于患方的病
历资料。笔者同意宋晓亭提出的行医权中包含了使用
病历的权力的观点，但对于具体如何使用的问题(特
别是非属于医方的部分。比如：非为患者的诊治原因
而使用其病历资料是否需患者的同意等)则有待于进
一步探讨； 至于专属于医方的部分，如：上级医师查
房记录、会诊意见、病程记录等内容．患者显然是无权
拥有．但是医方需以诊断证明书或病情告知书的形
式．将医方能肯定性或倾向性的最终病情结论告知患
者，即将结论告知患者，但不必将得出结论的过程及
其中的一些不同意见告知患者。由于医学目前还是需
要依赖临床经验的模糊科学，许多涉及诊断的过程还
谈不上是一个真正完全的科学。内容不便公开。因此
医方在诉讼或鉴定中提供给相关机构的病历．患者无
权对主观病历进行查阅。
参考文献
[1] 沈海燕，孙雅新．新疆首例侵犯患者隐私权案．新华网一法治频道，
20__--08-06
[2] 杨立新．人身权法论[m]．北京：人民法院出版社，20__． 67-76
[3] 宋晓亭．试论行医权[j]．法律与医学杂志，20__，10(4)：207～210
医疗机构病历管理规定范文3
一、目的意义
按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《传染病防治法》、《母婴保健法》、《献血法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《品和管理条例》、《性病防治管理办法》、《处方管理办法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《放射诊疗管理规定》、《医疗机构临床实验管理办法》等法律法规的有关要求，通过集中开展专项整治行动，增强我县医疗机构依法执业意识，规范依法执业行为，消除监管盲点，规范完善农村三级医疗卫生服务体系和以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，切实维护人民群众的基本医疗安全。
二、检查范围
依据“属地化管理”的原则，对县辖区内的医疗机构进行监督检查。此次检查范围包括：县境内所有一级医疗机构、二级医疗机构、民营医疗机构、疾病预防控制机构、母婴保健机构、皮肤病防治机构。
三、检查内容
重点从以下方面进行检查：
（一）依法执业情况：检查医疗机构各种执业许可证的有效情况和执业范围；检查卫生技术人员的资质情况（执业人员按相关法律法规取得相应资质）；检查科室管理情况（科室管理规范，制度健全，不得出租承包科室）；医疗广告情况（医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》，广告内容应符合规定）。
（二）病历管理：检查是否建立病历管理制度，设置专门科室或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案保存管理工作；检查病历书写是否规范等。
（三）处方管理：检查处方书写及开具是否符合基本要求；处方调剂是否规范；检查处方的封存及销毁是否按照规定要求执行。
（四）麻醉和管理：检查是否按照要求对麻醉和进行管理（设施、人员、记录）、采购和储存、使用及安全管理；处方管理。
（五）母婴保健技术：检查机构及人员资质、依法执业情况、科普宣传、婚前医学检查、孕产期保健、产前诊断、婴儿保健、卫生保健指导以及报告制度执行情况。
（六）性病诊疗：检查机构及人员资质，从事性病诊疗的专业技术人员（包括医疗、检验人员）是否经过专业培训并取得《省性病诊疗专业技术人员培训合格证》；单位是否有2名以上从事性病诊疗专业工作五年以上的医师；检查科室设置及依法执业情况。
（七）传染病防治管理：检查工作制度以及疫情报告执行情况；检查诊疗程序及科室设置是否合理等。
（八）医院感染管理：检查预防控制措施落实情况以及人员培训是否到位。
（九）医疗废物管理：重点检查医疗废物管理（是否按规定分类收集、包装医疗废物、职业安全防护是否符合相关要求、是否按要求对医疗废物进行登记、运输、按要求对医疗废物进行暂存，医疗废物暂存处选址合理，设施、设备应达到相关要求，警示标识明显）；检查污水处理情况。
（十）放射工作情况：检查机构资质；执业管理（是否具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和检测仪器，从事放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断的人员是否符合《放射诊疗管理规定》的要求；检查放射诊疗人员是否进行个人剂量监测、职业健康检查，是否参加专业级防护知识培训，并建立个人剂量、职业健康、教育培训档案）；检查工作场所防护措施落实情况。
（十一）临床用血管理：重点检查是否设立独立的输血科（二级以下医院设立血库），并符合《省医院输血科（血库）基本标准》要求；是否建立健全各类规章制度、操作规程和人员岗位责任制；检查血液的使用管理情况；检查血液储存及消毒监测等情况。
（十二）临床实验室管理：检查机构和人员资质（实验室是否由专（兼）职人员负责临床检验质量和临床实验室安全管理，二级以上医疗机构实验室负责人是否经过省级培训、实验室专业技术人员具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格）；检查科室设置情况以及执业管理。
四、检查方式
采取暗访与现场检查相结合的方式，查阅病历、处方等相关资料，询问医务人员，对每一家医疗机构利用半天至1天时间进行全面监督检查。
五、工作步骤
（一）宣传发动阶段（8月27日至8月28日）县卫生局组织各医疗卫生单位召开专项整治工作会议，下发有关标准和实施方案。
（二）自查整改阶段（8月29日至9月3日）。各医疗机构按照本方案确定的检查内容，结合本医疗机构实际开展自查，详细掌握各医疗机构基本情况，对检查中发现的问题，认真组织整改。8月30日前将自查报告和医疗机构基本信息加盖单位公章后，上报至县卫生监督执法局医疗卫生监督科。
（三）执法检查阶段（9月4日至9月27日）。县卫生监督执法局组织专家对照检查标准和内容对各医疗机构进行检查，对检查中发现的违法违规行为做出相应处理。
（四）汇总阶段（9月28日至9月30日）。检查完毕后，将检查情况汇总，将检查结果和检查中发现的严重违法问题上报县卫生局办公会研究，依法对存在严重违法行为的医疗机构给予行政处罚。
（五）复查提高阶段（10月1日至10月10日）。针对存在的问题改进情况，县卫生监督执法局要组织复查，并将复查结果在全县通报，对整改迅速、措施到位的单位给予表扬；对改进缓慢或未改进的给予通报批评，并根据复查情况从重给予相应行政处罚。
六、工作要求
（一）切实加强领导，认真组织实施。此次医疗机构专项整治是规范基层医疗市场秩序，净化就医环境，维护群众健康权益的一项重要举措。各医疗机构要高度重视，认真自查，落实工作责任，务求实效。
（二）加大执法力度，落实执法责任制。各医疗机构要认真查找自身执业过程中的薄弱环节，集中力量，突出重点，杜绝非法行医行为，杜绝无证行医，杜绝本单位医疗卫生服务领域的违法执业行为。
医疗机构病历管理规定范文4
加强和规范医疗机构品和第一类管理，保证品和第一类的合理、安全、合法使用，防止流入非法渠道。
二、法律依据
认真贯彻执行《品和管理条例》、《医疗机构品、第一类管理规定》以及《处方管理办法》等法规规定，强化医疗机构依法执业意识，规范医疗机构品和第一类购入、储存、发放、使用、回收和销毁等工作环节，提高医疗机构品和第一类管理水平。
三、整治内容
㈠依法检查医疗机构购入和使用品和第一类资质的情况。查处未取得《品、第一类购用印鉴卡》擅自购入和使用品和第一类的违法行为。
㈡依法检查医疗机构对于品和第一类储存、保管、发放、调配、使用等情况。检查医疗机构是否建立并严格执行品、第一类使用、调配的各项制度；检查医疗机构储存品和第一类专库或专柜的防盗防火设施，双人双锁制度；检查医疗机构品、第一类使用、调配的交接记录，是否做到帐物相符；检查医疗机构中开具的品和第一类处方是否符合要求，并进行处方专册登记；检查医疗机构为使用品、第一类的患者是否建立相应的专用病历；是否存在紧急借用品和第一类后未备案的情况。
㈢依法检查医疗机构品和第一类的回收和销毁情况。重点检查品和第一类空安瓿和废贴的回收记录情况；检查医疗机构过期、损坏的品和第一类是否按照要求在当地卫生行政部门监督下销毁。
㈣依法检查医疗机构是否存在品和第一类被盗、被抢、丢失，未采取必要的控制措施或者未按照相关规定报告的情况。
四、工作步骤
第一阶段：动员部署阶段（2013年4月）。各机构组织相关人员认真学习《品和管理条例》、《医疗机构品、第一类管理规定》以及《处方管理办法》等法规规定，深入开展自查自纠。
第二阶段：集中整治阶段（2013年5至6月）。区卫生局分别对各医疗机构进行监督检查，发现问题提出书面整改意见，并督促整改落实。对所有的取得《品、第一类购用印鉴卡》的医疗机构监督检查。
第三阶段：督导总结阶段（2013年6月）。区卫生局将集中整治情况汇总，形成专项整治工作总结,将专项整治工作总结及附表2纸质及电子版于6月10日前上报市卫生局医政科。
五、工作要求
㈠提高认识，精心组织。品和第一类不合理使用或者滥用会对人体产生巨大危害，流入非法渠道更会产生严重的社会问题。加强医疗机构对品和第一类的管理，保证品和第一类的合法、安全、合理使用，对于规范医疗服务市场秩序，保障人民群众就医用药安全意义重大。各医疗机构要切实提高认识，加强组织领导，明确工作任务，落实工作职责，扎实开展整治行动，确保工作实效。
医疗机构病历管理规定范文5
“规范诊疗30条”治理活动自查报告
为了规范我市医疗机构诊疗行为，不断加强医德医风建设，提升服务水平，切实减轻人民群众看病就医负担，市卫生计生委在多次调研、收集、汇总各医疗机构在门急诊、住院、检查、用药、治疗、手术、护理、收费、便民惠民以及落实患者知情权、加强医患沟通等服务环节存在的常见、多发和突出问题的基础上，制定下发了《规范诊疗30条》，结合武汉市2014年电视问政，整治医疗机构在药品及医疗服务中违规收费工作和“三好一满意”工作。我中心决定开展整顿规范医疗服务行为专项活动，成立了“规范诊疗30条”专项整治活动工作领导小组，为了贯彻落实整顿规范医疗服务行为专项活动有关要求，加强医疗用药管理，提高医疗服务质量，改善医疗服务环境，保障医疗安全，我中心开展了自查活动，现报告如下。
一、做好宣传，人人参与。
围绕“规范诊疗30条”活动主题，我中心成立规范诊疗行为与提升医疗服务水平专项治理活动领导小组，组织开展形式多样的宣传活动，利用院务公开栏、显示屏等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩。宣传开展本次活动的意义、让我中心广大医务人员了解活动的目的、意义、内容和要求，增强参加活动的主动性和自觉性。认真组织培训，让医务人员进一步了解医疗法律法规的精神和医疗管理制度规章的要求。要加强检查督导，确保活动不走过场，不流于形式。要严格按照活动安排的步骤和程序，认真落实各个阶段的目标和任务，保证活动质量，有序推动活动进展。
二、合理检查，合理用药
中心按照国家颁布的临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、医院等级评审标准、临床路径、核心制度等，落实《医疗技术临床应用管理办法》管理规范，严格执行《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等制度要求。完善各项规章制度，并按照制度、程序和病情诊断评估结果为患者提供规范化的服务。
中心遵循《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》等，规范临床药物治疗管理。医师开具处方、药师审核、调配发药符合《处方管理办法》相关要求。中心按照处方点评制度，健全组织，明确责任。同时，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，调整使用抗菌药物。自查中发现抗生素管理不够规范，抗生素使用存在时间过长，规格过量等问题，现已责令其立即整改，今后要继续加大对抗菌药物应用的动态监测力度，促进临床合理用药。
三、加强医疗培训，确保合理治疗；规范服务，提升医疗服务水平
中心组织人员认真学习《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院等级评审标准实施细则（2011年版）》、《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等积极落实《关于加强医院安全防范系统建设指导意见》和《湖北省医疗纠纷预防与处置方法》要求，以创建“平安医院”活动为载体，按照“预防为主、安全第一”的原则，进一步加强中心安全防范系统建设，预防和减少发生在中心内部的不良安全事件，维护正常诊疗秩序。
中心为了进一步加强队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。开展了急救技能大比武，每年一次，采用单项比武和综合比武方式进行，内容包括为单人徒手心肺复苏术，双人心肺复苏技术等。考核临床科室医护人员的急救操作技术以及应急演练。通过技能比赛及演练，提高医护人员的应急反应和处置能力、综合救治能力，增强我中心各科室间协调能力，以适应突况下应急抢救工作需要。
四、加强医德医风建设，积极开展便民惠民服务
中心组织医务人员加强学习《医疗机构从业人员行为规范》，新进人员进行岗前培训，开展形式多样的宣传教育，有效开展“迎创”活动。树立先进典型，推进落实医德考评。深入开展廉政工作，不断完善预约诊疗制度。进一步加强医德医风建设，及时调查处理群众关于医德医风、医疗质量、服务规范等方面的投诉和重大负面影响报道。
在显示屏及公示栏及时公开医疗服务项目和收费信息，在门诊导医台设立价格查询，向患者提供医疗服务中使用的药品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单。开展出院患者回访、随访服务，建立沟通机制，推进便民惠民服务措施创新，防范和遏制违规收费行为。
五、搞好投诉管理，规范医疗服务行为
中心有完善的规范投诉处理机制，并有效落实回访制度。按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》，中心将进一步强化院务公开制度落实，广泛听取行评代表意见，下大力治理突出问题。
今年是规范医疗诊疗服务关键的一年，我中心将在上级卫生行政部门的正确领导下，认真传达学习“规范诊疗30条”，进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保合理检查、合理用药、合理治疗规范服务，提升医疗服务水平。推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出积极的贡献！
医疗机构病历管理规定范文6
[关键词]病案管理；探索；实践
[中图分类号]R19 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）07（a）-175-02
我院在60年的发展过程中， 在病案管理方面根据不同时期的实际情况制定并形成了自身相应的制度和规定。本院现有库存病案40余万件，其中部分永久保存外，常规可利用最长保存年限的病案为30年，实际开放流通借阅病案年限为15年，每年借阅量约6 000余次，并逐年增加。这些规定和制度对完好保管医疗档案、提供医疗研究、规范病历书写、为医疗纠纷提供科学依据等方面起到了重要的作用。
1 基本经验和作法
病案管理工作在医院管理中具有重要意义，尤其在新形势下越来越显现出它的价值。本院病案管理工作也随着医院的发展，经历了一个不断进步和加强的过程。病案管理工作过去一直参照档案管理的规定执行，但它又不同于一般的档案，它具有分类的科学性、科目的多样性、管理的复杂性、利用的常用性、文字的法律性等多种属性。
本院病案室工作人员少，工作量大，客观上虽然给工作带来一定的困难，病案室人员在医院的领导下，认真学习国家的有关政策、先进的管理方法和现代科学应用技术，从不断建立和完善各项规章制度入手，对病案书写、回收、装订、编码、登记、归档、借阅及外调服务等工作流程制定了一系列的规章制度，提高了病案管理的工作效率和准确率，取得了良好的效果。
一是严格执行出院病案回收制度，认真落实管理责任制。对病案管理实行责任制，明确各自的职责，加强岗位责任制，提高工作责任心。从病案收集、整理、装订、编码、质控、归档、借阅、复印等病案管理流程环环相扣。
二是认真把好病案质量关，扎实做好病案编码工作。病案编码工作技术性非常强，工作需要非常仔细，同时还要不断加强学习，及时了解现代国际医学发展的新动态，特别是计算机新技术在病案管理中的应用，要不断熟悉和掌握国际疾病的分类标准和方法，确保编码的准确性。并且同时对首页是否完整、疾病诊断是否正确、术语是否准确；对诊断不清，主次不分，术语错误，无签字的病案通过质控及时反馈给临床医生进行修正。
三是严格病案借阅和复印制度，保证病案的安全性。病案室严格按照《医疗机构病历管理规定》中病案复印、复制、借阅的有关规定进行管理，并以制度公告形式宣传告知本院医务人员、外调人员；对外调人员申请复印、复制、借阅病案由医务科进行审批；外调人员在经同意借阅、复印、复制前必须提供病人授权委托书、病人身份证、所在单位、所需查询内容、外调人员的姓名、时间等，并进行详细登记，本院医务人员申请借阅病案则在病案室进行登记，病案室工作人员才能按规定提供相应的病案资料。
2 适应新的形式 强化制度建设
2002年8月2日根据国家颁发的《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》，卫生部制定并下发了《医疗机构病历管理规定》。这对社会主义市场经济新形势下规范和完善医疗机构管理制度，杜绝、减少和正确处理各类法律纠纷，正确地维护好各方的利益，具有非常重要的指导意义。
同年，国务院和最高人民法院颁发的《医疗事故处理条例》《关于民事诉讼证据的若干规定》中，明确患者将不再承担对医疗行为与损害结果及医疗过程有无差错的举证责任，而由掌握相关的证据材料并具有较强的证据能力的医疗单位承担，对于医疗行为引起的侵权诉讼确立了举证责任倒置的分配规则[2]。同时随着我国不断推行的社会医疗保险制度，病案作为法律文书的属性越来越得到强化，社会对于医疗事故处理的法律意识越来越强，病案作为处理医疗事故的原始资料，也无疑是医院、患者、保险公司、法律公证机关等各方面关注的焦点，虽然这是社会进步的表现，但给医疗单位的管理，特别是病案管理带来了新的挑战。所以对医院而言，应当把病案管理的重点放在规范病案资料的形成、保管、使用上，对医院和医务人员在为患者提供医疗服务时，提出了新的更高要求，即依法治档，科学、规范管理病案，依法维护好各方面的利益。
由于本院过去的《病案管理制度》中的病案借阅制度项规定病案的借阅，凡本院的医务人员及上级主管单位都可在病案室调阅病案，造成病案的广泛借阅，病案在外有否修改无法监控，并且时有病案丢失的情况发生；还有因医务人员的素质参差不济，有些病人通过医院的熟人把病案借出后不归还的情况；医务人员自身对病案的重要性认识不足，责任心不强，造成病案丢失而无法弥补；部分有学术研究价值的病案，有些医生借出后不愿归还等等，虽然我院制定了相关处罚条例，但尚不能根本解决这些问题。
国家《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》出台后，本院领导非常重视，专门组织全院医务人员学习，并根据这些法律文件的精神，不断健全和完善病案管理的各项制度，重新制订了新的《病案管理制度》《病案借阅制度》等。该制度严格规范了病案借阅的规定。
对借阅病案详细规定：凡本院在职的医务人员、各职能部门相关的管理人员等可在本院病案室借阅病案，借阅时需登记所查病人的姓名、住院号、出院病人单位、身份等，同时登记查阅人姓名、单位、身份、用途、时间等项目。①公安、检查、法院、法律援助机构及病人相关单位需向本院医务科提出申请，并出示介绍信和工作证，方可在病案室查阅病案；②各商业保险机构、律师事务所相关人员，需向本院医务科提出申请，并出示介绍信、工作证、病人授权委托书、病人身份证复印件等可查阅病人病案。③其他人员查阅病人病案时，需出示病人授权委托书、病人身份证或病人身份证复印件、查阅人身份证。④病人本人需查阅自己的病案时，应出示本人身份证。
本院医务人员、各职能部门相关的管理人员等借阅的病案只能在病案室阅读。对借出病案详细规定：本院病案室病案的借出必须符合以下条件：本院在职的医务人员借出病案，需经所在科科主任同意，并在医务科科长签字同意下方可借出；②本院在职的医务人员，对再次入院住院治疗的病人病案，经本院医务科科长签字同意，并出示本次的病人入院证方可借出；③本院临床科室需组织业务学习、医疗研究及学术讨论的本科室危重、死亡等疑难杂症病案，经医务科科长签字同意方可借出；④本院临床科室跨科室借阅病案，需本科室主任签字，并在医务科陈述理由后，经医务科科长签字并注明归还时间方可借阅；⑤出现医疗纠纷病案，需在当事人双方都在场的情况下封存病案，由主管业务院长或者医务科长签字，借出需本科室主任签字，并在医务科陈述理由后，由医务科登记借出。
通过采取以上严格的管理措施后，杜绝了随意借出病案、修改病案和病案丢失等情况的发生，从而减少了因病案涂改产生的医院与病人之间、医院与商业保险公司之间、医院与司法机关之间等各种医疗纠纷的发生。
对于本院医疗科研需调阅病案实行：①申报课题：因科研调阅病案数量大、学科复杂，必须把所准备收集的相关方面的资料向医务科报批，并提前通知病案室；②病案组织：经医务科批准后到病案室陈述需要调阅的相关系列内容，病案室进行分批查找，由病案室派专人负责抽调并做好专题登记；③时间控制：病案抽调后通知医生在规定地方、规定时间内完成调阅，并一律在病案阅览室阅览，不得外借。以防止积压、遗忘、损坏，促进病案科研资源正常流动。
3 严格制度管理 依法服务社会
病案管理工作是一项专业性、综合性非常强的工作，它要求管理人员除了要具备病案管理的专业知识外，还要具备一定的临床医学知识和经验，同时还要具备法律知识和对内对外的沟通协调能力，以应对大量复杂的工作。
在医院内部，仅病案回收流程就繁琐复杂，从住院部、医生、护士到病案室，这个过程中存在着医护人员对病案法律的责任意识不强、病案书写质量不规范，对病情、手术、查房记录不及时，内容书写不完整、随意涂改；个别医院为了评估升级，把不符合要求的病案重新修改抄写，个别医务人员为了亲朋好友医疗保险的索赔，提供虚假病案；或为掩盖、逃避工作失职的责任或技术事故，修改炮制虚假病历等问题。病案管理工作人员不仅要参与整个过程，还要在此过程中督促及时上交病历，做好监督病案质量、编码、装订、保管、借阅等工作，由于目前病案有医务工作者、患者、律师、保险、司法检察、公安人员等多个用户，用途越来越广泛，在其各个环节中，病案也容易成为矛盾的焦点，因此在工作常出现用户争吵，甚至病人家属吵闹围堵办公室等不良事件，这就需要病案管理工作人员不仅要耐心解释，同时还要做到冷静应对，积极劝说当事人，必要时协调报告领导和有关部门等工作。
因此，要依法做好病案管理工作，严格制度管理。严格制度、依法治档是病案管理的内在要求，依法治档不仅要维护法规的规范性，还要建立完善的制度来规范行为，所有医护人员和病案管理人员是实施法规的主体，所以，医务人员与病案管理人员要认真学习国家有关政策、法律法规的原则和要求，提高对法律法规重要性的认识，做到懂法、守法。目前，面对病案的公开化以及医患纠纷增多的现状，医务人员不仅应具有丰富的临床医学知识，还必须明确自己在病案形成和利用过程中每一个环节上的法律责任，只有这样，才能牢牢依法规范自己的行为，有效杜绝敷衍、涂改、隐匿病案的现象。要充分认识病案作为医疗诉讼中司法鉴定的原始法律依据的重要性，医护人员肩负着对医院及自身的维权责任和对患者利益的维护责任的双重责任身份。加强病案管理，防范医疗风险是一个系统的管理过程，而完善的制度、明确的职责，可以规范人们的行为，保证病案管理系统正常运转。对此，在病案管理中后依照有关法规的要求，制定与病历记录、传递、利用、病案建立、保管、医务人员与患者查阅以及复印和复制病历等一系列可行性的规章制度和相关的管理程序。同时应建立医务人员与病案管理人员的工作职责。只有这样，医务人员才会有法可依、有章可循。
病案作为特殊档案的应用，最终目的是要服务社会、服务医疗事业、服务患者。随着社会的发展和进步，人们对自身生命和健康更加关注，患者的维权意识也在不断增强。新的医患关系应当是以尊重病人知情权和决定权，让病人主动参与医疗有关决定，这是一种新型的指导――合作或共同参与的现代医患模式，也是构建和谐的医患关系的必然趋势。所以提高医务人员的法律观念和以制度规范行为日趋紧迫和重要，必须加大有关法律法规的宣传力度，经常性地组织医务人员认真学习《中华人民共和国档案法》《医药卫生档案管理暂行办法》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法律法规文件，结合本院有关规定，以典型案例作为示范，吸取经验教训，警钟长鸣，使病案法规、制度化建设工作具体化、形象化、常态化、规范化，不断培养医务人员尽职尽责、爱岗敬业的职业素质和职业道德，以及较高的法律素质，才能收到良好的效果。
[参考文献]
[1]中华人民共和国卫生部.医疗机构病历管理规定[Z]、2002.
