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多胎妊娠范文1
根据孕妇的年龄、孕产次、是否接受过促排卵药物治疗或通过辅助生育技术治疗及临床检查妊娠中晚期宫高大于相应孕龄的子宫，又非羊水过多所致；腹部触及多个小肢体或三个胎极；不同部位可听到两个并非传导的胎心音即可诊断为双胎妊娠。产前超声影像学检查的广泛应用，更是在极大程度上提高了早期诊断多胎妊娠的准确率。但是仅早期诊断多胎妊娠还远远不够，因为多胎妊娠不单是增加孕产妇的并发症，更是增加了围生儿的死亡率，所以对多胎妊娠的特有并发症要给予专门的相应处理。
一 妊娠期间的管理
多胎妊娠在妊娠期间容易发生并发症，故应加强孕期监护并积极防治并发症：①预防贫血，应从妊娠中期常规补充铁剂；②定时测血压，警惕子痫前期的出现，一旦发现应严密监测并进行相应处理，尽量延缓病情的发展；③定期复查B超，了解胎儿的生长发育情况，有无畸形；④监测羊水池深度，警惕羊水过多症；⑤了解胎盘位置，警惕前置胎盘；⑥监测胎儿在宫内的安危，胎动计数是最常用的胎儿宫内安危自我监护及初筛方法，但因为较难区分是哪一个胎儿胎动减少或消失，所以有时很难利用胎动计数进行准确的自我监护。多胎妊娠时常通过胎心电子监护及胎儿生物物理相评分加以判定。
二 多胎妊娠分娩的时机
多胎妊娠的妊娠并发症多，围生儿发病率及死亡率高，把握好分娩时机，对母儿均有极其重要的临床意义。
有报道双胎妊娠时胎儿的肺成熟比单胎妊娠要早。有学者观察发现40周以后出生的双胎死产的双胎新生儿与单胎的过熟儿有相同的特征，40周以后出生的双胎新生儿体重小于38～39周出生的体重，提示宫内双胎的生长在39周后停止，故提出40周应被认为是过期妊娠。
因此在没有并发症的双胎妊娠，如胎龄准确，适合的分娩时机在38孕周，可以避免过期妊娠新生儿的并发症。
对于并发症尚无严重征象的多胎妊娠，应按相关疾病进行治疗，在加强对母儿监护的前提下，可以适当延长孕周。但是，多胎妊娠时并发症多，而且严重。有严重并发症时需要在相关疾病控制的同时及时终止妊娠。医源性早产的主要指征是合并重度子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎膜早破等。在确保母亲安全的前提下，尽量提高围生儿的生存率。
对于多胎妊娠中的一些特殊情况，如畸形、TTTS、IUFD者应适时终止妊娠。对于畸形的干预应根据畸形的类型、畸形胎儿的数目以及家属的意愿而决定是否继续妊娠。其中联体双胎畸形的处理比较棘手。联体双胎在双胎的发生率约为0.4％。妊娠中期应用超声检查多能对联体胎儿做出初步诊断，但是否继续妊娠则要根据联体的部位、器官的发育和器官的独立性以及小儿外科医生的意见决定。预后差的联体双胎一经确诊应立即终止妊娠。TTTS是双胎较多见的并发症之一，如发生在早中孕期，胎儿的预后极差。由于国内尚未开展宫内激光阻断交通血管的治疗，所以仅能对症治疗，加强监护，一旦估计胎儿出生后能存活，应及早终止妊娠。一般单卵双胎一胎宫内死亡高于双卵双胎，单卵一胎死亡后对另一胎儿的影响较大。一旦胎儿已成熟，即可以终止妊娠。如孕周较小，或是双卵双胎一胎胎死宫内时，应加强存活胎儿的生长和安危情况监测，以及母体凝血功能的监测，一旦估计胎儿能存活，即应终止妊娠。
三 多胎妊娠分娩方式的选择
多胎妊娠应结合孕妇年龄、胎次、孕龄、胎儿数、胎先露、不孕史及产科并发症等因素综合加以考虑，原则上适当放宽剖宫产指征。对三胎或三胎以上妊娠，应用体外授精一胚胎移植或输卵管配子移植所致多胎妊娠，往往选择剖宫产分娩。剖宫产分娩比较安全，时间短，可避免脑损伤，还能清除由于低体重儿及病理先露经阴道分娩的危险。阴道试产的病例一般选择双胎均为头先露，两个胎儿的总体重为5000～5500g之间，第2个胎儿体重经估计不超过第2个胎儿或不超过200～300g。推荐分娩时应注意以下问题：生产过程中有训练有素的产科工作人员陪伴；持续胎儿心电监护；做好输血、输液准备；建立快速静脉输液通道；诊断胎膜早破后及时应用抗生素预防感染；第一个胎儿娩出后，迅速了解第二个胎儿的位置和状态，必要时行外倒转术；具备随时可行剖宫产手术的条件，包括麻醉医师；每个胎儿都应有对应的一名医务人员，且熟练掌握新生儿抢救和复苏的技术；配备抢救孕妇的应急设备。
参 考 文 献
多胎妊娠范文2
[关键词] 多胎妊娠； 产科处理
[中图分类号] R714.3 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-01-118-01
根据孕妇的年龄、孕产次、是否接受过促排卵药物治疗或通过辅助生育技术治疗及临床检查妊娠中晚期宫高大于相应孕龄的子宫，又非羊水过多所致；腹部触及多个小肢体或三个胎极；不同部位可听到两个并非传导的胎心音即可诊断为双胎妊娠。产前超声影像学检查的广泛应用，更是在极大程度上提高了早期诊断多胎妊娠的准确率。但是仅早期诊断多胎妊娠还远远不够，因为多胎妊娠不单是增加孕产妇的并发症，更是增加了围生儿的死亡率，所以对多胎妊娠的特有并发症要给予专门的相应处理。
1 妊娠期间的管理 多胎妊娠在妊娠期间容易发生并发症，故应加强孕期监护并积极防治并发症：①预防贫血，应从妊娠中期常规补充铁剂；②定时测血压，警惕子痫前期的出现，一旦发现应严密监测并进行相应处理，尽量延缓病情的发展；③定期复查B超，了解胎儿的生长发育情况，有无畸形；④监测羊水池深度，警惕羊水过多症；⑤了解胎盘位置，警惕前置胎盘；⑥监测胎儿在宫内的安危，胎动计数是最常用的胎儿宫内安危自我监护及初筛方法，但因为较难区分是哪一个胎儿胎动减少或消失，所以有时很难利用胎动计数进行准确的自我监护。多胎妊娠时常通过胎心电子监护及胎儿生物物理相评分加以判定。
2 多胎妊娠分娩的时机 多胎妊娠的妊娠并发症多，围生儿发病率及死亡率高，把握好分娩时机，对母儿均有极其重要的临床意义。
有报道双胎妊娠时胎儿的肺成熟比单胎妊娠要早。有学者观察发现40周以后出生的双胎死产的双胎新生儿与单胎的过熟儿有相同的特征，40周以后出生的双胎新生儿体重小于38-39周出生的体重，提示宫内双胎的生长在39周后停止，故提出40周应被认为是过期妊娠。因此在没有并发症的双胎妊娠，如胎龄准确，适合的分娩时机在38孕周，可以避免过期妊娠新生儿的并发症。
对于并发症尚无严重征象的多胎妊娠，应按相关疾病进行治疗，在加强对母儿监护的前提下，可以适当延长孕周。但是，多胎妊娠时并发症多，而且严重。有严重并发症时需要在相关疾病控制的同时及时终止妊娠。医源性早产的主要指征是合并重度子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎膜早破等。在确保母亲安全的前提下，尽量提高围生儿的生存率。
对于多胎妊娠中的一些特殊情况，如畸形、TTTS、IUFD者应适时终止妊娠。对于畸形的干预应根据畸形的类型、畸形胎儿的数目以及家属的意愿而决定是否继续妊娠。其中联体双胎畸形的处理比较棘手。联体双胎在双胎的发生率约为0.4％。妊娠中期应用超声检查多能对联体胎儿做出初步诊断，但是否继续妊娠则要根据联体的部位、器官的发育和器官的独立性以及小儿外科医生的意见决定。预后差的联体双胎一经确诊应立即终止妊娠。TTTS是双胎较多见的并发症之一，如发生在早中孕期，胎儿的预后极差。由于国内尚未开展宫内激光阻断交通血管的治疗，所以仅能对症治疗，加强监护，一旦估计胎儿出生后能存活，应及早终止妊娠。一般单卵双胎一胎宫内死亡高于双卵双胎，单卵一胎死亡后对另一胎儿的影响较大。一旦胎儿已成熟，即可以终止妊娠。如孕周较小，或是双卵双胎一胎胎死宫内时，应加强存活胎儿的生长和安危情况监测，以及母体凝血功能的监测，一旦估计胎儿能存活，即应终止妊娠。
3 多胎妊娠分娩方式的选择 多胎妊娠应结合孕妇年龄、胎次、孕龄、胎儿数、胎先露、不孕史及产科并发症等因素综合加以考虑，原则上适当放宽剖宫产指征。对三胎或三胎以上妊娠，应用体外授精―胚胎移植或输卵管配子移植所致多胎妊娠，往往选择剖宫产分娩。剖宫产分娩比较安全，时间短，可避免脑损伤，还能清除由于低体重儿及病理先露经阴道分娩的危险。阴道试产的病例一般选择双胎均为头先露，两个胎儿的总体重为5000-5500g之间，第2个胎儿体重经估计不超过第2个胎儿或不超过200-300g。推荐分娩时应注意以下问题：生产过程中有训练有素的产科工作人员陪伴；持续胎儿心电监护；做好输血、输液准备；建立快速静脉输液通道；诊断胎膜早破后及时应用抗生素预防感染；第一个胎儿娩出后，迅速了解第二个胎儿的位置和状态，必要时行外倒转术；具备随时可行剖宫产手术的条件，包括麻醉医师；每个胎儿都应有对应的一名医务人员，且熟练掌握新生儿抢救和复苏的技术；配备抢救孕妇的应急设备。
参考文献
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论文关键词：18例多胎妊娠经阴道B超下选择性减胎的护理
目前由于在辅助生殖技术中行多个胚胎的移植以及移植后单卵双胎的发生，导致多胎妊娠发生率较高。多胎妊娠容易发生流产、早产、宫内发育迟缓及孕产妇并发症增加，严重威胁母婴安全，随着胎数的增加，围产儿病死率及发病率也明显增加[1]。为提高存活儿的成熟与质量，降低孕妇妊娠合并征及并发症的发生率，行早期选择性减胎术非常必要的。我院生殖中心2009年1月～2009年12月对18例多胎妊娠在孕早期行经阴道减胎术，术前后采取相应的治疗和护理措施，取得了良好的临床效果，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2009年1月～2009年12月18例多胎妊娠者。年龄26～36岁，均为不孕症患者，原发不孕4例，继发不孕14例，不孕年限3～10年，平均6.3年，均为在本中心经超促排卵行IVF—ET术后妊娠者。本组病例中有14例宫内见3个孕囊，4例宫内见2个孕囊，所见孕囊均见胚芽和原始心管搏动。在孕后7～8周时择期手术。
1.2 减胎方法
B超扫描确定待减胚胎，B超引导下将17G穿刺取卵针刺入胚胎胎心搏动处，以20ml注射器回抽，吸取胎心医学论文，也可用绞杀法毁坏胎心，至胎心停搏。
1.3 结果
18例多胎妊娠者经阴道减胎术，手术过程顺利，均一次操作成功，手术时间l0—20min。术后1周再次B超扫描确认14例为双胎，4例为单胎，全部存活，被穿刺的胚胎胎心完全消失。均无母体凝血障碍现象及流产发生。18例病人中，12例足月剖宫产分娩，早产6例。共娩出32个活婴，男婴20个，女婴12个。32个新生儿健康状况良好，体查无畸形。
2 护理
2.1 心理护理
不孕症患者经辅助生殖技术获得妊娠是十分可喜的，但维持多胎妊娠危害甚大，医务人员必须向孕妇及家属说明，多胎妊娠可能发生各种并发症，胎数愈多，并发症的种类与程度均增加小论文。本组18例病人多年不孕，心理压力较重，患者得知多胎妊娠，既高兴已怀孕，又要承受减胎的痛苦，担心减胎是否对胎儿有影响及引起流产。针对患者矛盾的心情，采取与之建立良好的护患关系，真诚与其交谈，向患者及其家属解释多胎妊娠的危险性、不良结局和减胎术可能出现的产科并发症，并简单介绍减胎的过程，从而消除焦虑、恐惧心理，主动配合手术治疗。
2.2 术前及术中护理
术前检查记录病人的生命体征，做好各项化验检查。外阴皮肤准备，术前阴道准备及适当预防性应用抗生素和子宫平滑肌松弛剂。为使减胎术顺利进行，医生护士需配合默契，在手术开始之前首先将B超探头及穿刺架消毒好并放在固定位置，穿刺针及药物准备齐全，为医生顺利手术做好充分准备。术中监视孕囊及胎心的变化，观察病人的生命体征及疼痛情况，及时给与适当的安慰。注意回抽液的性状及颜色，有异常及时通知医生。
2.3 术后护理
术后患者留手术室观察半小时，观察有无腹痛及阴道出血，无特殊情况可送回病房卧床休息。护士主动关心体贴病人，告知患者手术成功，以减轻其心理压力。绝对卧床休息3d医学论文，密切观察有无腹痛及阴道流血，注意出血量、血的颜色、有无血块和组织排出，排出前有无腹痛加剧。间断吸氧，提高母体血氧饱和度，预防和纠正胎儿宫内缺氧，有利于存活儿的发育。定期检查血常规和凝血功能，所有患者均无羊膜炎、羊水栓塞及严重感染并发症的发生。预防性使用抗生素，保持外阴清洁，使用无菌垫巾。并注意体温的变化，发现异常立即报告医生，及时处理。给予高蛋白富含维生素的饮食，同时保持大便通畅。
2.4 出院指导
嘱注意加强营养，合理调配膳食，适当休息，避免重体力劳动，1个月内禁止盆浴，妊娠前3个月禁止性生活，定期B超监测了解胎儿生长发育情况，加强产前检查的管理。
3 体会
通过对18例选择性减胎术病人的围手术期护理，我们体会到减胎术的成功与穿刺定位准确、技术娴熟密切相关，但护理工作对稳定患者情绪，防止流产、感染等并发症，也有很重要的作用。
参考文献
1．牛志宏，冯云．多胎妊娠早期选择性减胎术[J]．现代妇产科进展，2000，9(2)：134．
多胎妊娠范文4
双胎妊娠可能对母儿造成的危害：
* 胎儿畸形发生率是单胎妊娠的2倍。常见的畸形有脑积水、无脑儿、内脏外翻、双联畸胎以及无心畸形等。
* 母亲血中绒毛膜促性腺激素水平显著升高，早孕反应较重，持续时间较长。
* 由于供应多个胎儿对铁质的需要量增加，母亲容易出现缺铁性贫血。
* 子宫增大速度比一般孕妇快，会提前出现压迫症状：如呼吸困难，下肢浮肿和静脉曲张。
* 由于子宫张力增加，双胎妊娠易并发妊娠高血压综合征，其发病率比单胎妊娠的发病率高3倍。
* 胎盘较大或是两个胎盘，所占面积较大，有时会扩展到子宫下段或子宫颈内口，造成“前置胎盘”，引起产前出血。
* 子宫过度膨大，又常合并胎位不正，容易发生胎膜早破及早产。据资料统计，双胎的平均妊娠日期比单胎缩短近20天。
* 双胎妊娠单一胎儿体重常常小于单胎妊娠。胎儿体重在2500克以下的占50％～55％，1500克以下者占10％～15％。
* 可能产生双胎输血综合征，大多发生在单卵双胎时。如果胎盘中的动静脉血管吻合支数多，会导致血循环之间的不平衡，供血胎儿生长迟缓甚至早期死亡，而受血胎儿水肿、体重显著增加甚至发生心力衰竭。
分娩期，双胎妊娠可能会出现以下问题：
（1）容易发生宫缩乏力，导致产程延长，造成产后出血而危及妈妈生命安全。
（2）由于单个胎儿较小，经常会出现胎位异常，妈妈羊水破后，宝宝容易发生脐带脱垂。
（3）第一个胎儿娩出后，容易发生胎盘早期剥离，从而对第2个胎儿造成威胁。
（4）如果第一个胎儿为臀位，第二个为头位，在分娩的过程中，两个胎儿的头互相交锁，易造成难产。若两个胎儿都为头位，同时下降入盆，可能互相碰撞而造成难产。
（5）妈妈的抵抗力较差，容易发生产褥感染。
双胎妊娠围产儿的死亡率高达10％～15％。所以，千万不要滥用药物人为地制造“双胎”。
双胎孕妈咪掌握几大原则，保障自己和宝宝安然度过妊娠和分娩：
1、加强营养。两个胎儿生长所需营养量较大，因此孕妈咪应增加营养的量与质，大约比一般孕妇增加10%的膳食摄入，包括主食、动物类制品和蔬菜等。
2、预防贫血。双胎妊娠合并贫血发病率约为40%，双胎妊娠的准妈妈最好每周进食一定的动物肝脏和动物血，常规补充铁剂和叶酸。
3、预防早产。因双胎妊娠子宫过度膨胀，容易发生早产，因此在中期妊娠起就应注意休息，避免，24周以后减少活动，30周后可在家休息，35～36周住院，做好分娩前的准备工作。
4、预防妊娠高血压综合征。应限制准妈妈饮食中的盐分，保障充分的睡眠和休息。
5、加强孕期监护。一般用胎心监护仪结合B超，观察胎儿的健康情况。双胎妊娠的孕妇最好每月都做一次B超，在孕34周以后，每周做一次胎心监护。
双胎妊娠中的特殊问题
一、双胎中一个胎儿死亡
一般，单卵双胎的一个胎儿宫内死亡的发生率三倍于双卵双胎。如果发生一胎死亡，首先要寻找原因：如脐带缠绕或打结、严重畸形、双胎输血综合征或一个胎盘发育不良。根据原因，监护存活胎儿宫内发育生长情况和母体凝血情况。
一个胎儿死亡后，可能会有少量凝血物质向母体释放，一般比较短暂，不会造成母体伤害，但如果持续，可能会消耗母亲体内的纤维蛋白原，引起出血不凝，医学上称为慢性DIC。一旦发生这种情况且母亲的纤维蛋白原明显下降，如果估计另一胎儿能存活，可引产。如胎龄还小，可考虑药物治疗以维持母亲的凝血功能。
二、早产
双胎妊娠因子宫张力大，容易发生早产。出现腹痛、阴道流血等先兆早产的表现，孕妈咪应马上急诊，用药物保胎，尽量维持到孕34周或估计两胎儿体重都在2000克以上，这样孩子出生后存活的机会较大。
三、分娩期的处理
双胎妊娠的分娩方式是许多准妈妈关心的问题。
两个胎儿均为头位的双胎、下面的胎儿为头位的双胎可以经阴道分娩。通常双胎总重量在4500～5000克左右，所以产程较一般单胎为长，故必须保护好产力。产妇在预产期前要加强营养，注意休息。
剖宫产最主要的指征是第一胎为非头位，合并妊高征、产程进展不顺利等。不过目前，在双胎分娩中选择剖宫产为分娩方式有增加的趋势。有些专家认为，如果两个胎儿的总体重超过6000克，阴道分娩容易发生滞产，所以用剖宫产终止妊娠较为安全。
考虑到尽量使胎儿成熟，剖宫产一般在孕36～37周进行。
关于双胞胎你应该知道的
双胎在多胎妊娠中最多见，三胎以上则凤毛麟角了。
双胎妊娠的发生率为1/80，每80次妊娠中，有1对孪生儿诞生。
双胞胎可以起源于一个受精卵（单卵双胎），也可起源于两个受精卵（双卵双胎）。
双卵双胎是由两个卵细胞分别和两个结合所产生的，所以他们的性别会可能不同，他们的遗传基因也不同，如同一般的兄弟姐妹。
单卵性双胎由于来源于同一个受精卵，是由单一受精卵分裂而成，所以具有相同的遗传基因，其性别相同，容貌相似。
在双胎妊娠中，约2/3是双卵双胎。
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例1：妊娠6月扭伤腿痛
冯某：女，29岁，医药大厦药师，2002年4月28日初诊。自述：怀孕6月多，1周前因坐姿不当，扭了左胯，深处隐隐抽痛。近日抽痛加重，影响工作生活，去四个医院的妇科都不给治。查视：左腿不能负重。仰卧不能向左翻身，向右翻身左腿不能用力。运气点推左髋关节外上缘，抽痛传大腿下部。治则：以止痛、疏筋活络、提升胎气为目的，轻柔缓慢运气施力为治则。
治法效果：右侧卧，用食指中指指腹在棘突两侧从骶椎到第11胸椎推15次。点按第1～3骶孔5次。用掌心在左髋关节外上缘正反揉按10次。用大鱼际从髋关节外下方向大腿中部推10次。
仰卧，用拇指指腹，在左脚第一跖骨由远心端向近心端推10次，由趾跖关节过涌泉达脚跟底推10次。用拇指食指指腹在跟腱两侧上推15次。
治毕，转身坐起抽痛减轻。
次日2诊，白天疼痛减轻，向左转身和夜里抽痛不减。
如前按摩，增加：仰卧，在左髋关节外上缘引发抽痛处点推20次。左踝膀胱经向心扎皮下针，带针下床，转身基本不痛。
3诊，夜里抽痛明显减轻。
如前按摩，加周林频普仪照烤左侧腰胯髋和大腿外侧、脚踝和小腿外侧各30分钟。最后指导病人扶床右腿站立，左腿练习踝关节屈伸、摆动、旋转。
4诊(5月1日)，仅向左翻身还有隐痛。
如前按摩，周林频普仪照烤左侧腰骶35分钟。
5诊(5日)，各种活动正常，到法门寺旅游无不适。
治疗如前。共治5次。愈后无反复。
7月27日足月生产，自产不顺，改剖腹产，胎儿枕后位，体重6.4斤。
2009年12月8日随访，女孩生长发育正常，聪明伶俐。
例2：妊娠6月胎位低羊水偏多浮肿腿痛
赵某：女，33岁，烟厂职工，2002年5月3日初诊。自述：怀孕4个半月右胯痛，5个半月右脚踝又痛，6个月左胯也疼，到各医院妇科，医生都说忍到“生产”了就好了。怀3个月时曾见“红”，好不容易保住，又害怕伤了胎气，可痛得受不了啊，特咨讯能否按摩治疗。还有痔疮，大便不太干，解时很困难，已经5年多，自感是肠子蠕动慢。查视：体胖，腿脚严重肿胀，穿无后帮拖鞋。两人架扶着走，身体扭曲前倾，右膝向内拐，右脚拖地向外拐。右髋关节外侧后上缘压痛传脚。右急脉、委中、腓肠肌、内外踝有推压痛。B超报告：“羊水深度6.2cm。胎儿位置略低置。”
治则：以提升胎气、改善血脉回流、胎位和羊水恢复正常为目的，轻柔缓慢运气施力为治则。
治法效果：每天治1次。
左侧卧，食指中指指腹由骶椎下段到第3胸椎两侧推15次；拇指指腹推右髋关节外上方痛点15次；大鱼际推右大腿后外侧15次。
仰卧：用中指或无名指指腹点按右急脉穴及其外侧痛点各10次；右脚涌泉至内踝推按15次；第l跖骨内外侧由远心端向近心端推按15次。
治毕，行走腿痛明显减轻，右脚能基本放端向前抬起。一家人非常高兴。
3诊：右脚肿胀、向外斜扭减轻，行走脚能抬起不拖地，腿疼膝关节不疼。
治法不变，增加右髋关节痛点拔五号火罐。
6诊：行走比较稳定。右胯和大腿不痛，右踝和小腿后侧还胀痛。
按摩不变。增加点按括约肌，以增强其托承力。
7诊：大便已不困难。
按摩不变，增加：①周林频普仪弱挡照烤12胸椎至骶椎下部、小腿下段至脚各30分钟。②无名指指腹点按脑户、后项、百会、囟会，枕骨和右手第2掌骨腰骶部。③拇指指腹推按右脚肝经、肾经。
9诊：下午逛完街来治疗，言其从1点玩到7点，腿没有明显的不舒服。
治法：①食指中指指腹由下向上推按脊柱，重点第3骶椎到第3腰椎。②中指指腹点按揉推右侧内收肌、腓肠肌。③用1寸针在右腓肠肌最痛点向心扎皮下针，留15分钟。④右内收肌最痛点拔5号火罐，留10分钟。
10诊(12日)：走路走得很稳，但右脚又向外拐。
分析：只有进一步提升脾气、肾气，补益心气、疏理肝气，使它们共同凑效，才能再度提升胎气，使胎位自然上移，达到改善水液代谢而消肿，减轻胎儿对神经的压迫而止痛。
治法：左侧卧。①食指中指指腹从骶椎下到第3胸椎推50次。②点按相关脏腑腧穴各20次。③拇指指腹揉按右髋关节压痛点15次。④在第6胸椎至第5腰椎和骶椎中下两侧拔5号火罐，留15分钟。⑤仰卧，点按右急脉处痛点20次；推内收肌25次。
第二天其妹来告：其姐昨天回家走两站汽车路不瘸，脚还有点向外斜。
25日全家人来诊所，其高兴地说：自己感觉胎儿跳动位置升上来了。
视之，步履正常，手脸腿脚消肿。脚穿布鞋，还系上袢带。
B超复查：“羊水深度5.1cm。羊水胎位未见异常。”
共治10次。之后，曾见其与家人在附近公园散步。
2009年12月8日随访：愈后未反复。因体胖年龄大，最后1月脚腿又肿，活动困难，经自己要求，8月15日剖腹产，比预产期提前20天。术前胎儿位置靠上，医生将胎儿推到下部才手术。体重6.4斤。女儿发育正常，聪明乖巧。
讨论：
为什么妊娠六月多，胎位低羊水偏多严重浮肿腿疼，能按摩针刺拔火罐，并迅速治愈而不反弹呢?
1、胎儿是活的肌体，胎位低，胎儿本就知道所居位置、姿势不对，也知道应回的位置，只是不能自主回位，更不会告知妈妈，浮肿腿疼是胎儿向妈妈禀报自己不适的方式。既然妊娠浮肿腿疼是病态，就应纠正，纠正后能促进胎儿正常发育出生。不然，孕妇长期用不适的姿势睡卧，畸形姿势走路，疼痛心烦、失眠浮肿，尤其血液环流障碍，必然影响胎儿发育。
2、胎位低，胎儿压迫腰骶神经丛，影响血液环流，出现羊水偏多浮肿腿疼。胎位低是气虚所致，即子宫主韧带(防止子宫颈向两侧移位，阻止子宫因腹内压增加而被推下)、骶骨韧带(将子宫颈向后上方牵引，与子宫圆韧带协同维持子宫前倾前屈的位置)和提肛肌松弛，不能将子宫上提、托承到正常位置。运气点推脊柱，按相关穴位，能补益脾气、肾气，增强提肛肌上托力、子宫主韧带骶骨韧带上提力；补益心气督脉带脉、疏理肝气，使脏腑之气得以上举，胞宫自然上移。“清灵”的胎儿借胞宫的上移而上移，胞官又借胎儿的上移回归正常位置，子宫各韧带的提升力、提肛肌的托承力也随之恢复。胎儿安居正常位置，解除对腰骶神经和血管的压迫，疼痛消失，羊水正常，浮肿消退。
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【关键词】 糖尿病肾病 醛还原酶 基因型 基因频率
［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the association between (AC)n polymorphisms at 5end of the aldose reductase gene and diabetic nephropathy of Type 2 diabetes mellitus.MethodsThe 5′ALR polymorphism in 139 patients with Type 2 diabetes (61 cases with nephropathy， 78 without nephropathy) and 63 healthy controls was identified in genomic DNA using polymerase chain reaction and PAGE gel electrophoresis together with silverstaining.ResultsThe frequency of allele Z-2 was significantly higher in patients with diabetic nephropathy compared with that of without nephrophaty and controls (χ2 = 6.88，10.51;P
［KEY WORDS］diabetic nephropathies; aldose reductase; geneotype; gene frequency
糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见的慢性微血管并发症之一， 大约30%～40%的糖尿病病人发生DN， DN已成为终末期肾衰竭的主要原因之一。研究显示，糖代谢的多元醇通路与DN等慢性微血管并发症密切相关。而醛糖还原酶(AR) 是多元醇通路的限速酶， 该基因表达异常或酶活性改变，将促进DM 微血管并发症的发生。近几年国内外学者研究显示，AR 基因5′端转录起始点上游2.1 kb 处存在(AC)n重复序列多态标记，该标记与DN的发生有密切关系。本研究旨在探讨青岛地区汉族2 型糖尿病病人AR 基因5′端的(AC)n多态性与糖尿病肾病的关系。
1 对象和方法
1.1 研究对象
1.1.1 2型糖尿病组 青岛大学医学院附属医院内分泌科住院及门诊青岛地区汉族2型糖尿病病人139例，病程10年以上。病人均符合1999 年WHO 糖尿病诊断和分类标准。根据24 h尿微量白蛋白排泄率(UAER)分为2组:早期DN组:61例， 男24例，女37例，年龄49～77岁，平均（63.89±7.82)岁，病程为(13.9±4.1)年;入选标准为6 个月内UAER 连续2 次为20 ～200 μg/min，且血清肌酐(SCr)
1.1.2 正常对照(CON)组 共63例， 男24例，女39例，年龄50～78岁，平均（64.11±7.21)岁；为青岛大学医学院附属医院健康体检成年人，经检查排除糖尿病、冠心病、高血压、高脂血症、肾脏疾病等，均无疾病家族史。
1.2 实验方法
1.2.1 提取外周血白细胞基因组DNA 抽取受检者外周静脉血，用Promega公司的全血DNA抽提试剂盒提取DNA，-4 ℃存放。
1.2.2 AR等位基因检测 5′端及3′端引物序的列分别为5′GAATCTTAACATGCTCTGAACC3′， 5′GCCCAGCCCTATACCTAGT3′，均由上海生工生物工程公司合成；反应条件为：94 ℃预变性3 min，94 ℃变性45 s，60 ℃退火30 s， 72 ℃延伸30 s，循环30次于72 ℃终止延伸5 min，4 ℃ 保存。取10 μL的PCR 产物与2 μL 加样缓冲液混匀后，于120 g/L聚丙烯酰胺凝胶上电泳（100 mV，15 h），保持低温。凝胶用硝酸银染色法显示结果。选取部分基因型为纯合子的PCR产物送上海生物工程公司进行测序。将其中的(AC)24等位基因命名为Z，并作为DNA标准物与其他标本一起电泳，读取各个标本的基因型。据PCR 产物由大到小各等位基因依次命名为Z+6、Z+ 4、Z+2、Z、Z-2、Z-4、Z-6。采用基因计数法计算各组基因型频率及等位基因频率。
1.3 统计学处理
各组基因型频率和等位基因频率比较用χ2检验。统计分析采用SPSS 11.0软件处理。
2 结
果
PCR产物的长度为132～144 bp， 含(AC)n的重复数n 分别为21、22、23、24、25、26、27， 依次命名为Z-6、Z-4、Z-2、Z、Z+2、Z+4、Z+6 。各组等位基因分布频率见表1。早期DN组Z-2 等位基因频率高于NODN组和CON组， 差异均有显著意义(χ2=6.88、10.51，P0.05)。早期DN组含Z-2等位基因的基因型频率高于NODN组和CON组，差异均有显著意义（χ2=4.95、8.15，P
3 讨
论
临床研究表明，DN发生并不总与血糖水平和糖尿病病程有关，部分病人虽血糖控制良好也在早期即发生DN，而有些糖尿病人却终身不发生DN。因此，认为高糖血症是DN发生重要因素，但不是惟一因素。流行病学调查显示，在糖尿病病人中DN的发生均有家族集聚现象[1]，不同种族DN发病率差异悬殊[2]，这些都提示DN发生发展具有很高的遗传易感性。目前，多数学者认为，糖代谢的多元醇通路与糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变等慢性并发症有密切关系[3，4]。AR是多元醇通路的限速酶，该酶的活性在DN的发生、发展中起重要作用。在糖尿病高糖血症状态下，AR被激活，细胞生成大量山梨醇。由于山梨醇通过细胞膜的速度很慢，使其在细胞内积聚，引起细胞渗透性水肿和细胞结构的破坏；另外，AR激活后，还原型辅酶Ⅱ (NADPH)的消耗增加，细胞内氧化还原失衡，清除自由基的能力下降，使组织损害，最终导致病变的发生。
转贴于 1995年KO等[5]研究显示，在香港的中国人群AR 基因转录起始点的上游2.1 kb 处存在 (AC)n微卫星多态性DNA 标志， 并发现Z-2 等位基因与糖尿病视网膜病变有密切关系。同时，KUMARAMANICKAVEL等[6]和PETROVIC等[7]也分别在印第安人和高加索人中研究显示，Z-2等位基因是2型DM视网膜病变的高度危险因素，提示AR基因5′端（AC）n多态性与DM微血管并发症有关。YANG等[8]研究显示，Z-2等位基因携带者 AR基因转录活性最高，进一步证明AR多态性与DM微血管并发症有密切关系。LIU等[9]的研究显示，AR 基因5′端(AC)n多态性与2型DM病人DN的发生相关，DM病人中非微量蛋白尿组Z-2等位基因频率明显低于DN组，Z+2等位基因频率明显高于DN组，提示 Z-2等位基因则是DN 的独立危险因素，而Z+2等位基因是DN的保护因素。然而，YAMAMOTO等[1]对日本人群中的1型DM研究显示，Z+2等位基因纯合子更易于发生DN，携带有Z+2等位基因是DN发生发展的危险因素，其报道与LIU 等[9]研究结果正好相反。另有研究显示，Z-2等位基因在2型DM中出现频率高于非DM病人，但未发现该等位基因与蛋白尿呈一致相关性。本研究显示，青岛地区汉族人中也存在该微卫星多态性， DN组Z-2 等位基因频率及含Z-2 等位基因的基因型频率显著高于NODN组和CON 组，再次提示AR 基因的Z-2等位基因可能是DN 的易感因素。
综上所述， AR基因5′端(AC)n多态与DN的发生有关，Z-2等位基因可能是DN的易感基因。但微卫星基因的多态性，到底影响mRNA还是蛋白质的表达，还需进一步的研究。
参考文献
[1]YAMAMOTO T， SATO T， HOSOI M， et al. Aldose reductase gene polymorphism is associated with progression of diabetic nephropathy in Japanese patients with type 1 diabetes mellitus[J]. Diabetes Obes Metab， 2003，5(1):5157. [2]WAT N M， LIU Y F. Diabetic nephropathy is associated with the 5′end dinucleotide repeat polymorphism of the aldose reductase gene in Chinese subjects with type 2 diabetes[J]. Diabetes Med， 2002，19(2):113118.
[3]李长贵，吕淑云，綦玉琴，等. eNOS基因第7外显子894GT点突变与早期糖尿病肾病并高血压的关系[J]. 青岛大学医学院学报， 2004，40（3）:200.
[4]邢广群，孙建平，刘丽秋，等. 糖尿病肾病病人血清胰岛素样生长因子的测定[J]. 青岛大学医学院学报， 2002，38(1):34.
[5]KO B C， LAM K S， WAT N M， et al. An (AC)n dinucleotide repeat polymorphic marker at the 5′ end of the aldose reductase gene is associated with earlyonset diabetic retinopathy in NIDDM patients[J]. Diabetes， 1995，44(7):727732.
[6]KUMARAMANICKAVEL G， SRIPRIYA S， RAMPRASED V L， et al. Z-2 aldose reductase allele and diabetic retinopathy in India[J]. Ophthalmic Genet， 2003，24(1): 4148.
[7]PETROVIC M G， PETERLIN B， HAWLINA M， et al. Aldose reductase (AC)n gene polymorphism and susceptibility to diabetic retinopathy in Type 2 diabetes in Caucasians[J]. Diabetes Complications， 2005，19(2):7073.