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动静脉畸形范文1
脑动静脉畸形(arteriovenous malformation，AVM)为先天性的脑血管发育异常，多见于20~40岁的青年人,目前治疗方法有血管内栓塞治疗、手术切除及放射治疗。其中血管内治疗因其微创和疗效显著，并发症少等特点被广泛采用。我科自2005年1月至2008年1月共收治16例脑AVM患者行血管血管内栓塞治疗，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 45例患者中,男29例,女16例,年龄11~55岁,平均30.1岁。
1.2 临床表现 自发性颅内出血27例,(其中6例为反复出血),头痛16例,以癫痫为首发症状11例，首发症状为进行性神经功能障碍4例。
1.3 辅助检查 全部病例均行CT、CTA、MRI或MRA及DSA检查。AVM位于颞顶叶28例,顶枕叶9例,枕叶和额叶各4例。Spetzler和Mrtin 分级:I级8例,Ⅱ级19例，Ⅲ级16例，Ⅳ级2例。
1.4 栓塞材料和方法 采用微导管超选择性插管行血管内栓塞治疗，经股动脉穿刺插管行全脑血管造影(DSA),确认动静脉畸形的类型与部位、供血动脉的来源与组成、引流静脉的数目与迂曲程度、以及畸形血管团血流循环时间。根据情况决定栓塞材料和方法。选择栓塞材料均为二氰基丙烯酸正丁(NBCA)。将微导管Magic-l.2F、1.5F及1.8F经导引管送至AVM之供血动脉或畸形血管团内。根据需要将微导管头塑型。借助血流导向将微导管插到畸形血管内,进行超选择造影检查,根据畸形血管团的血流速度选择NBCA的浓度。如果血流速度很快(3例)，均先行5/0、3/0真丝线段栓塞，待血流速度减慢后再行NBCA栓塞。一般情况下使用20%~50%的NBCA，多数浓度为30%。单次注射量最大为13 ml,最小为8 ml。注射前用5%GS反复冲洗微导管,在透视下边注射NBCA边观察其向畸形团内弥散的情况。当NBCA停止在畸形血管团内部并开始反流时,迅速回抽注射器,同时快速拔出微导管。必要时可重复以上步骤,再次栓塞畸形团。栓塞后再次行脑血管造影,了解栓塞的结果及颅内血流变化。术毕用鱼精蛋白中和肝素,拔出导管鞘,穿刺部位压迫10~15 min，并加压包扎。患者回病房后持续控制性降压48~72 h。
2 结果
45例AVM中，9例完全栓塞,12例栓塞70%~90%,13例栓塞50%~70%,11例栓塞小于50%。栓塞后行手术切除治疗21例,咖玛刀治疗15例。随访无一例再出血和死亡。其中21例位置浅表的AVM,栓塞一周后行手术完全切除,脑血管造影复查AVM完全消失。15例深部AVM于大部分栓塞后行咖玛刀治疗,经CTA/MRA复查AVM畸形团明显缩小。45例中,生活、工作完全正常达到治愈者36,症状明显改善者6例,包括癫痫发作减少10例,神经功能障碍改善3例,8例头痛症状消失。本组术后随访,最短6个月,最长2年。随访无一例再出血和死亡。
3 讨论
脑AVM是临床上最常见的颅内血管畸形。临床上约50%~70%的脑AVM 患者表现为颅内出血,约20%~25%的患者表现为癫痫［1］,32%~40%有出血AVM患者伴有癫痫发生［2］。脑AVM致颅内出血的死亡率约10%~15%,致残率约为40%。因而对于大部分患者,一旦发现都应积极治疗［3］。目前脑AVM的治疗方法包括外科手术、血管内治疗及立体定向放射治疗。手术切除畸形血管团是传统有效的方法，近年来随着显微外科和神经导航系统的发展,手术切除日趋成熟,使AVM的死亡率和致残率明显下降,但手术创伤大,且对一些巨大的脑深部的、重要功能区、高血流伴动脉瘤或动静脉瘘的脑AVM,因出血量大和并发症多而影响手术效果或危及患者生命,不能进行手术切除。立体定向放疗(r刀或x刀治疗)具有侵袭性小的优点,笔者认为对最大径小于3 cm或体积小于10 cm3位于脑深部或重要功能区又不适于手术者,或老年患者以及手术不能全切除，或AVM部分栓塞后，可行伽玛刀治疗。但其见效慢,常需1~3年,此间仍有出血的危险,迟发的放射性脑病如脑水肿等可能长期反复［4］。血管内栓塞治疗的适应症为［5］：①病变广泛深在，不宜直接手术，②病变位于重要功能区，手术后将产生严重并发症或后遗症 ③高血流变盗血严重，病灶巨大，直径超过3 cm，术后可能发生过度灌流综合征者；可以分期栓塞，使病变缩小后，在手术或放射治疗。血管内治疗脑AVM不受病变的大小及部位限制、且创伤小、并可以反复多次插管治疗［7］ 。多数学者认为对供血动脉较少,畸形血管团较小的终末型AVM,单独行血管内栓塞治疗,可以完全治愈，本组9例。但大多数情况下,栓塞术是为外科切除或放射治疗做准备的重要治疗手段，本组36例。它可使病灶范围缩小、术中减少出血、易分离病灶、提高手术成功率、减少手术风险。巨大脑AVM术前大部分栓塞病变加手术全切除是治疗畸形团的最有效手段［6］。当病变部位广泛而深在或在重要功能区,如脑干、基底节等,栓塞后仍难以切除者,可多次将畸形血管团大部分栓塞后辅以r刀或x刀治疗,以弥补不宜手术者。
血管内栓塞治疗是缓解和治疗AVM的主要手段之一,机理是血管内栓塞可以尽可能多地闭塞瘘口和供血动脉所属的畸形血管团。常用的栓塞材料有NBCA、PVAC(聚乙烯醇)真丝线段、电解可脱弹簧圈(GDC) 、液态弹簧圈、微粒,其各有优缺点。NBCA为液态永久性栓塞剂,脑畸形血管团栓塞彻底,并发症少且不易复发,多数作者认为NBCA应作为脑AVM的首先治疗材料［8］。本组16例脑AVM根据病变的大小、流速,应用碘苯酯与NBCA调制成适当浓度(20%~50%)作为栓塞剂，血流速度过快，笔者均先行5/0、3/0真丝线段栓塞，血流减慢后，再NBCA栓塞，效果较好。
血管内治疗AVM的并发症不多见，但一发生却十分严重。主要有误栓塞，脑血管痉挛，颅内出血，微导管断于颅内，脑血流正常灌注压突破等。为避免和减少并发症的发生，笔者认为应注意：①全部操作均在全身肝素化及神经安定麻醉下进行，并严密监护患者生命体征进行，栓塞后静脉推注鱼精蛋白。术前尼膜通预防、术中罂粟碱动脉内持续灌注治疗血管痉挛的方法,效果满意；②根据血流情况及血流速度,调配不同浓度的NBCA进行栓塞,注射时一定要有DSA条件严密监视下,避免栓塞引流静脉；③血流速度很快的患者应先行真丝线段栓塞，待血流速度减慢时再行NBCA栓塞；④AVM内合并动脉瘤形成应先处理动脉瘤,以免引起破裂出血；⑤注射NBCA时,应先用5%GS反复冲洗微导管,在DSA监视下,看清NBC在畸形团内弥散铸型情况,一旦出现反流,迅速抽出微导管；⑥对于大中型AVM切忌一次全部栓塞，避免脑血流正常灌注压突破，继而引发脑出血、水肿，每次栓塞不要超过畸形团总体1/3,二次栓塞应间隔2周~2个月；⑦尽量少用微导丝,必用时,微导丝不要伸出微导管头端,导丝不要强行通过微导管弯曲处,当微导管接近畸形团时,及时拔除微导丝,千万不能在畸形团内使用微导丝；⑧术后持续控制性降压48~72 h。
参考文献
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动静脉畸形范文2
【关键词】脑动静脉畸形；栓塞治疗；护理
【中图分类号】R473【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）05-0128-02
颅内脑动静脉畸形（artery venous realformations，AVM）是一种先天性局部脑血管发生的变异，是造成死亡和病残的主要原因。临床上表现为反复的颅内出血，部分或全身性抽搐发作，短暂脑缺血发作以及进行性神经功能障碍等，2013年1月-2014年1月我科采用经穿刺股动脉血管内栓塞治疗脑动脉畸形24列，现将围手术期护理体会总结如下
1术前护理
1.1者由于对疾病不了解担心治疗的安全性及效果会产生紧张，恐惧，因此护理人员要多关心，安慰患者，做好有关栓塞知识的宣教，减轻他们对疾病的担忧做好健康宣教以配合手术顺利进行。
1.2绝对卧床休息，尽量减少不必要的搬动以降低脑代谢保持病房安静，避免病人情绪波动。
1.3密切观察生命体征 意识 瞳孔变化，严格控制血压.
1.4术前一天备皮 范围以肚脐以下至双3分之一，术前晚22：00 禁食水，保证睡眠，记录患者术前血压，四肢肌力和动脉搏动情况。
2术后护理
2.1密切观察病情变化注意观察生命体征及意识瞳孔四肢肌力的变化，保持呼吸道通畅，给予低流量吸氧，防止脑缺血缺氧有无剧烈头痛、烦躁不安及双侧肢体活动异常情况，尤其是血压的观察与控制尤为重要。
2.2穿刺点的观察：股动脉穿刺术后加压包扎24h，穿刺部位下肢伸直制动，观察穿刺点局部有无渗血、瘀斑及血肿，肢体皮肤温度、颜色、感觉，足背动脉搏动，腹部情况（因导管损伤或刺破血管可引起腹腔出血）。
2.3术后应保持病房的安静，集中治疗护理的时间，减少一切不良刺激，预防癫痫的发作.
2.4加强基础护理，给予患者清淡易消化的食物，进食困难的患者应给予流质饮食。昏迷患者予做好口腔、皮肤护理，定时翻身拍背按摩，促进部位血液循环，防止压疮发生。
动静脉畸形范文3
患者，女，30 岁；患者因“突发呼吸困难伴右侧胸痛3 小时，晕厥一次”入院。既往身体健康，否认有肝炎、结核、心脏病病史。体检：T:36 ℃ ，P:138 次/分，R:26 次/分，BP:80/50 mmHg，发育正常，营养良好，急性痛苦貌，神志清楚，检查合作；全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表未触及肿大淋巴结；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，口唇无紫绀；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大；双侧胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，右肺呼吸音消失，左肺呼吸音清，双肺未及干湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，未触及震颤及心包摩擦感，心率138 bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻明显杂音；腹平软，右肋缘下有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），双肾区无叩击痛；脊柱无侧弯，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。入院后完善相关检查，心电图示:窦速，不完全性右束支传导阻滞，QRS(I，III)改变。血气分析：
PH 7.398，BE(ecf)-6.4 mmol/L，pCO2：30.6 mmHg，p O2：84.1 mmHg，O2sat 96.4%，HCO3act：18.5 mmol/L；血分析：WBC17.5 G/L，NE% 73.9%，RBC 2.91 T/L，HGB 83 g/L，肝，肾功能及电解质检查正常范围；凝血功能：PT8.9 秒，APTT20.7 秒，PTR 0.85 秒，Fbg4.69 g/L，INR0.82，D二聚体0.15 ug/ml。心肌酶谱正常范围。心脏彩超示：左室舒张功能减退，三尖瓣少许反流，右侧胸腔积液（中量）。立即给予右侧胸腔闭式引流，引流血性液体约2000 ml，引流后行肺部CTA检查示：右肺上叶血管畸形（动静脉畸形）；右侧胸腔大量积液（畸形血管破裂、积血？）。诊断为：①肺动静脉瘘并自发性血胸；②失血性休克。迅速给予输血，扩容，改善微循环等治疗，并积极术前准备，急诊行剖胸探查术，选择.右胸后外侧切口，经第6 肋间进胸，探查胸腔见大量积血并凝血块，清除积血及凝血块约3000 ml，胸腔无粘连，叶间裂发育不全，右肺上叶见一压力高、流速快的出血点，宽约0.8 cm，钳夹出血点处，肺组织出血点处深部肺内异常血管团与右肺中叶相连，右肺上叶背侧一粗大静脉血管与左心房相连，游离右肺上叶动脉、前后静脉，给予双重结扎并离断，游离中叶动静脉，结扎并离断，游离上中叶支气管，切除右肺上中叶，术毕。术后给予预防感染，止血对症治疗，患者痊愈出院。
下图为术前CTA图片资料。
动静脉畸形范文4
【关键词】 脑动静脉畸形 体层摄影术 X线计算机
【中图分类号】R816.1【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0253-01
脑动静脉畸形（AVM）为先天性脑血管发育异常最常见的一种类型[1]。传统认为数字减影血管造影（DSA）是诊断的金标准，而CT对诊断AVM无特异性，然而DSA为创伤性检查，具有检查时间长、价格昂贵、患者接受辐射剂量大等缺点[2]。随着多排螺旋CT的问世，扫描技术的提高，以及重建软件的不断完善，加上CT血管造影（CT angiography，CTA）检查的简单易行和无创性使其在临床上的应用越来越广泛。笔者搜集 2009年5月至2011年11月17例AVM患者的CTA扫描资料进行分析，认为多排螺旋CT血管成像（CTA）对AVM诊断具有较高的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组17例，男10例，女7例，年龄13-69岁，平均34岁。临床表现急性肢体偏瘫3例（经CT平扫诊断为脑出血）、头痛、头晕的14例、癫痫4例、感 觉运动功能障碍3例，另有1例智力发育障碍。
1.2检查方法
所用CT机型为TOSHIBA Activion16螺旋CT机。所有病人均先行平扫，取0M线先常规对全脑进行平扫，范围从下颌角水平至颅顶，再从肘正中静脉 高压注射碘帕醇80-120ml（按1.5ml/KG，注射速率3-3.5ml/s），延迟15～22s行动脉期增强扫描，第一期扫描结束后立即行第二期扫描。扫描参数：120kV，电流200mA，FOV 24.8cm，层厚4-8mm，根据病变需要分别将动脉期和静脉期扫描原始数据送至TOSHIBA工作站上采用层厚1mm的薄层重建，进行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及容积重建（VR）。最后由两名影像科高级职称医师对图像质量进行评估。
2 结果
2.1 AVM分布
17例AVM全为单发。其中幕上14例，额叶7例，顶叶5例，颞叶2例，枕叶2例，1例位于丘脑。幕下3例，全部位于小脑半球。
2.2 AVM的CT表现
CT平扫病灶表现为高等低密度混杂的有14例，其中合并出血的有3例，另有4例可见不规则钙化，6例可示局限性脑萎缩表现，另外3例扫描无明显异常。11例无出血病变中1例有轻度的占位效应，其余10例均未见明显占位效应及病灶周围水肿。增强扫描：16例均有点状、线状或团片状血管强化影，1例为高密度血肿遮盖，未见明显强化血管影。12例可见粗大的供血动脉，另有9例引流静脉早显。其中有1例合并有脑内动脉瘤，另有1例合并前交通支狭窄。如图：
3 讨论
3.1 AVM的病因病理，
脑动静脉畸形（AVM）为先天性脑血管发育异常一种类型。是颅内最常见的血管畸形之一，可发生于任何年龄，任何部位，大部分位于幕上，常见于大脑中动脉分布的脑皮质，亦可发生于硬脑膜、软脑膜、小脑及脑干；AVM大小差异很大，其特点是动脉与静脉经畸形血管团连接，即动脉直接连到了“动脉化了的静脉”上，两者之间没有正常毛细血管床，包括扩张供血动脉及侧支动脉、AVM瘤巢、增粗引流静脉，有时含胶质增生及无功能脑组织、不同时期出血及营养不良性钙化。约10%供血动脉或瘤巢内动脉瘤形成。供血动脉及引流静脉常见狭窄及血栓形成。邻近脑膜常增厚、含铁血黄素沉积。附近脑实质因盗血而萎缩及脑缺血。AVM常为锥形，尖端指向脑室，底部朝向脑皮质。绝大多数为单发。约3%可多发，多发者可合并神经皮肤综合征。
3.2 AVM的临床表现
AVM的最主要症状是出血，即蛛网膜下腔出血和（或）脑实质出血。主要表现为发病急，头痛、头晕、昏迷、失语。可反复出血是其特征。癫痫的发生率次于出血。其它包括抽搐、盗血所致的神经功能障碍，尚可有颅内血管杂音、突眼等。小脑的AVM主要为多发性脑神经障碍、共济失调、锥体束征阳性等。
3.3 多层螺旋（MSCT）CT对AVM的诊断价值
DSA目前仍是诊断AVM最可靠、最重要的方法，然而其存在创伤性、检查时间长、价格昂贵、患者接受辐射剂量大等缺点。而螺旋CT作为脑血管成像的一种重要方法已得到肯定[3]，陈衔城等比较了3D-CTA、MRA和DSA，认为3D-CTA技术提供AVM高准确性、无创性的替代和补充[4]。本组中CTA不仅清晰地显示了AVM的畸形血管，还清晰显示了供血动脉、主要引流静脉以及和颅骨之间的空间关系，为手术治疗方案的制订提供了详细依据。有相当一部分脑血管畸形DSA不显示，即所谓的“隐匿性脑血管畸形”（crypti AVM），CT在其诊断中的有着重要的意义。另外颅内AVM中约有10%来源于硬脑膜，称为“硬脑膜AVM”，常规血管造影亦无法显示病灶其邻近结构，而CT扫描能很好地显示这类病灶[5]。
脑动静脉畸形主要需与脑内型海绵状血管瘤、脑梗塞、脑肿瘤等相鉴别：海绵状血管瘤多数为边界清楚的圆形或椭圆形等密度或稍高密度，病灶常发生钙化。增强扫 描常呈中央型强化，然后向其它部位或全肿瘤扩散，类似于肝脏海绵状血管瘤的动态增强方式[6，7]。脑梗塞发病年龄较高，很少有钙化，随访病灶密度逐渐下降直至水样，强化现象也于数周内消失。脑肿瘤一般有灶周水肿及占位征象，增强后无畸形血管显示，无特征性血管异常改变。
3.4 多层螺旋CTA不足之处
（1）需要使用碘造影剂；（2）扫描参数及时间个体差异较大，若选择不适当，会使血管显示失真[8～10]；（3）无法分清血流方向[8]；（4）由于大脑血液循环动脉期和静脉期间隔时间较短，仅3～5s，因此在行脑CTA检查中很难将脑循环的动脉期和静脉期完全分开，静脉的过早显影有时会对颅内动脉的观察带来一定的影响，有时较大的静脉会造成类似动脉的假象。（5）操作者需具备良好的影像学、血管解剖学和一定的神经生理及神经外科学知识。
总的来说，笔者认为，多层螺旋CT血管造影（MSCTA）不但可以看到AVM的直接征象，还可以显示它的并发症，同时其CT表现具有一定的特征性，且对于一些特殊部位的AVM有一定的优势，加上其无创、安全、快速、准确率高及检查简单等，可作为一种常规或替代DSA进行脑动静脉畸形筛查的首选检查方法。
参考文献
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动静脉畸形范文5
【摘要】 【目的】 探讨肾动静脉畸形(rAVM)的数字减影血管造影术(DSA)诊断价值及经动脉栓塞治疗(TAE)的方法及其疗效。【方法】 回顾性分析2004年10月至2009年1月期间我院5例以肉眼血尿为主要表现的rAVM患者的诊断经过以及TAE治疗的效果，术后随访10 ～ 60个月(平均38个月)。【结果】 患者经DSA检查后均诊断为静脉曲张型rAVM，自发性、无痛性、全程肉眼血尿是此型rAVM的惟一临床表现。肾动脉DSA能清晰显示rAVM的畸形血管和动静脉瘘，其中1例副肾动脉供血，1例第2次DSA时出现自然消退。DSA后5例均顺利以PVA和(或)微钢圈行超选择TAE，术后栓塞肾与全肾的体积平均比为(8.51 ± 4.84)%(范围4.52% ～ 18.31%)。术后肉眼血尿于1 h明显改善，15 ～ 48 h(平均28 h)内消失，随访期间未见血尿复发，无并发症。【结论】 临床诊断rAVM困难，在所有影像学检查中，肾动脉DSA是诊断rAVM的金标准。PVA和(或)微钢圈TAE治疗rAVM安全、简单、微创，中远期临床疗效明确。
【关键词】 肾动静脉畸形; 数字减影血管造影术; 栓塞，经动脉
Abstract： 【Objective】 To investigate the value of digital subtraction angiography (DSA) in diagnosing of renal arteriovenous malformation (rAVM) and the methods and therapeutic effect of transarterial embolization (TAE). 【Methods】 Between October 2004 and January 2009 in our hospital， 5 cases with rAVM causing gross hematuria were analyzed for their diagnosis process and effect of TAE， retrospectively. They were followed up for 10 to 60 months (mean 38) after the procedure. 【Results】 All cases were diagnosed cirsoid rAVM after renal artery DSA. Spontaneous painless gross hematuria was the only clinical manifestation of cirsoid rAVM. DSA clear demonstrated tortuously coiled small vasculars and arteriovenous fistula in all cases. One rAVM was blood-supplied by accessory renal artery. And another rAVM showed a spontaneous regression in the second DSA. Superselective TAE with polyvinyl alcohol particles (PVA) and/or micro coils after DSA was performed successfully in all patients. The mean ratio of infarcted areas-to-whole renal parenchyma was (8.51 ± 4.84)% (range from 4.52% to 18.31%). Hematuria lightened obviously in one hour and ceased in 15 to 48 hours (mean 28) after TAE. During the follow-up， no hematuria recurred and no complication was found. 【Conclusions】 It is difficult to make a definite diagnose for the rAVM. Of the imaging modalities， renal artery DSA remains the gold standard to diagnose rAVM. Superselective TAE of rAVM with PVA and/or micro coils is a safe， easy and minimally invasive technique with good mid to long-term clinical efficacy.
肾动静脉畸形(renal arteriovenous malformation，rAVM)是一种发生在肾脏少见的先天性血管性病变，由于其病变隐匿，一般影像学检查难于发现，诊断相当困难且容易误诊[1-3]。我科于2004年10月至2009年1月期间，经肾动脉数字减影血管造影术(digital subtraction angiography，DSA)诊断了5例rAVM并予栓塞治疗(transarterial embolization，TAE)，获得良好的中远期疗效。现将其临床特点、TAE治疗方法及疗效总结分析如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
5例，男性，年龄30 ～ 50岁(42 ± 5)岁，以肉眼血尿为主要表现入院，无发热、剧烈运动、外伤等诱因。病程30 ～ 35 d 4例， 131 d 1例。3例伴轻度失血性贫血，血红蛋白96 ～ 107 g/L，2例伴轻度腰部不适感，无伴高血压、腹痛、腰痛、心功能异常、发热等症状，无肾活检、外伤、手术、肾炎、结核等病史。腹部体检无血管杂音、压痛、包块等。
1.2 诊断经过
5例均由于血尿查因入院，其中1例由于间歇血尿131 d、再发2 d入院，初次住院诊断为急性肾盂肾炎，1例7 d前外院肾动脉DSA诊断“肾动静脉瘘”，但由于技术原因于造影后未做治疗。5例均行彩色多普勒超声检查(彩超)，4例行腹部X光平片(KUB)和静脉肾盂造影(IVP)检查已排除泌尿系肿瘤、结石、结核、息肉，但未能诊断血尿原因。5例均行CT增强扫描(64层螺旋CT多期增强扫描3例，常规增强CT扫描3例)，4例阴性，1例64层螺旋CT多期增强扫描诊断“肾毛细血管瘤”。4例行膀胱镜检查见一侧输尿管开口有鲜红血尿排出，左右侧各2例。5例经肾动脉DSA诊断为静脉曲张型rAVM。
1.3 肾动脉DSA和TAE
Philips V 3000血管造影X线机。右股动脉穿刺置管，Cobra导管行双肾动脉DSA，同时根据病人膀胱镜检查结果重点对患侧肾进行造影。对可疑的异常染色区域，以微导管超选择对肾动脉分支分别造影。诊断为rAVM后，对该血管进行TAE，栓塞材料为聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，PVA，300 ～ 500 ?滋m或500 ～ 700 ?滋m)和(或)微钢圈，栓塞后即行DSA复查，再用电脑自带软件对栓塞肾的体积进行人工测量。
1.4 随 访
TAE后病人均完整随访，记录病人1周内血尿情况(包括1 h内血尿变化和血尿持续时间)、血压、肾功能、TAE副反应等情况，出院后1个月、3个月复查肾彩超、尿常规、血压、肾功能等，其后随访尿常规、血压、肾功能等，共10 ～ 60个月(平均38个月)。
2 结 果
2.1 临床表现
自发性、无痛性、全程肉眼血尿是静脉曲张型rAVM病人就诊的主要原因和惟一临床表现，血尿有时会“自愈”，不伴有腰痛、高血压、心衰等症状，无明显诱因，中青年男性多发(年龄≥30岁，男：女 = 5：0)，病程通常较长( > 4周)。
2.2 肾动脉DSA表现和结果
rAVM肾动脉DSA表现：由细小螺旋状或弹簧状的畸形血管卷曲成小团状、丛状构成病变的核心(nidus)，供血动脉不增粗，于动脉早期见由核心向肾静脉、下腔静脉的动静脉瘘(arteriovenous fistula，AVF)征像(图1 - 3)，较小的病变需要超选择、多角度DSA时才清晰。DSA结果：5例均诊断为静脉曲张型rAVM。其中主干DSA显示畸形血管和AVF3例(图1);1例副肾动脉供血(图2);1例肾动脉主干DSA未见异常，超选择DSA只显示一条出血小血管，未发现畸形血管和AVF，与7天前的肾动脉主干DSA明显不同，呈自然消退(图3)。单支动脉供血4例，两支动脉供血1例。左右肾rAVM比例为2：3。
2.3 肾动脉TAE
均顺利以微导管超选择插管至供血动脉行TAE，应用PVA和微钢圈联合栓塞3例，单独应用微钢圈栓塞1例，单独应用PVA栓塞出血小血管1例，未发生误栓。TAE后复查造影显示栓塞后的病变区域充盈缺损，畸形血管和AVF消失。经测量，栓塞肾与全肾体积的平均比例为4.52% ～ 18.31%(8.51 ± 4.84)%。
2.4 疗效和随访
TAE后1 h内观察肉眼血尿示血尿颜色已明显变浅，肉眼血尿于栓塞后15 ～ 48 h(平均28 h)内消失，3 ～ 5 d尿常规示镜下RBC正常。TAE后病人主要副反应是栓塞侧腰部疼痛不适、低热、恶心，并可见尿液有少量半透明的膜状物，持续3 ～ 7 d，血WBC轻度升高(n = 4)，血压、肾功能正常。出院后1个月、3个月，无再发血尿，肾功能正常，肾脏彩超未见异常。随访期内无肉眼血尿，血压、肾功能正常。
3 讨 论
3.1 rAVM的临床特点
rAVM是一种少见先天性的肾动脉与静脉之间的异常交通，发病率约0.04%。rAVM这种动静脉之间的交通是指先天性的，以前也称血管瘤、血管瘤性发育不良，其特点是核心由多条螺旋状扭曲走行的畸形血管构成，而与获得性的rAVF动静脉之间是单发而没有畸形的血管交通，两者有区别[1-2]。尽管此病是一种先天性疾病，但发病(出现血尿)年龄通常都在30岁以后[2-3]，本组病例发病的平均年龄与文献报道相符。根据DSA，一般将rAVM分两种类型：静脉曲张型和动脉瘤型，目前报道以静脉曲张型rAVM[2-5]占多数。此组病例均属于静脉曲张型rAVM，此型的畸形血管常位于肾盂黏膜下固有层，病理为病变血管卷曲成小的螺旋状或弹簧状，由于这种血管弹力纤维不连续或缺乏，甚至有不同程度的玻璃样变[6-7]，破裂后血液直接注入肾盂常导致临床上反复的大量肉眼血尿，血尿呈自发性、无痛性、全程肉眼血尿，没有腰痛、膀胱填塞，由于分流量小也不会出现充血性心衰、高血压等伴随症状[6]，彩超、常规增强CT等一般影像学检查无AVF、占位效应等。由此可见，静脉曲张型rAVM的临床表现通常是单纯的血尿。而动脉瘤型rAVM由于分流量大则多表现为高血压、充血性心衰、腹部血管杂音等，血尿少见[2-6]。膀胱镜检查则有助于确定血尿的来源、部位，对选择肾动脉DSA检查有重要的指导意义。
3.2 rAVM的DSA诊断
彩超、常规增强CT等可作为不明原因性血尿的首选影像学的检查手段[2-3]，但对rAVM的敏感性和特异性均不高，多层螺旋CT的应用价值有待进一步评价。研究显示，在目前的影像学检查方法中，肾动脉DSA仍然是诊断rAVM的金标准[1-6]，并能同时进行TAE治疗及评价栓塞效果、栓塞程度。本组病例由于病变细小、分流量小，DSA成为影像学检查中惟一能诊断静脉曲张型rAVM的方法，可归纳如下：①畸形血管是诊断rAVM的核心，畸形血管可表现为小团状、丛状等。②AVF，有时病变细小的rAVM在DSA过程中首先发现的是瘘，然后根据瘘的走行才注意到畸形血管而诊断rAVM(图2)。③小病变在超选择插管、一定角度投照更加清晰。④通常为单支动脉供血(n = 4)，供血动脉通常不增粗，少数为多支供血(n = 1)。⑤副肾动脉供血(n = 1)，此病例术前64层螺旋CT未发现出血原因，但可疑存在副肾动脉，经DSA证实并诊断为该动脉一分支供血rAVM。由于肾动脉解剖变异可高达25% ～ 40%[8]，因此建议在有条件的医院术前行腹部多层螺旋CT多期增强扫描，并进行如CTA、MIP等图像后处理。⑥病变影像特点的动态变化。本组1例(图3)前后两次的DSA发现rAVM出现自然消退。笔者查阅文献共有3例报道[9-11]，均属于静脉曲张型rAVM。此种情况的自然进程尚不清楚[6，9-11]，但有多种假说，如插管过程中血管损伤、痉挛，以及出血后血肿压迫、血管痉挛水肿、血流动力学变化、病变血管胶原暴露、病变细小等多因素形成血栓，血尿消失，这也可解释临床上血尿“自愈”(本组另1例曾出现此表现)。
3.3 超选择TAE治疗rAVM的方法及其疗效
目前，大多数学者认为治疗rAVM的方法首选是超选择TAE，能最大限度地保护肾功能[1，4-7，12]。应用于治疗rAVM的栓塞材料较多，包括明胶海绵颗粒[4]、无水乙醇[4，7]、PVA[4，7]、IBCA/NBCA(异/正丁基-2-腈基丙烯酸酯) + 碘油[1，12-13]、无水酒精 + 碘油[5]、微钢圈[5，7，12]等。各家报道不一，但均能达到理想的临床疗效，如Takebayashi等[4]一项29例rAVM的研究中，单纯使用无水乙醇达到完全栓塞的有84%，所有病例于治疗后5年没有再发血尿，2例出现轻微并发症。Beaujeux等[12]报道单纯使用微钢圈成功治疗了7例rAVM，未发生并发症。王健等[5]以无水酒精 + 碘油成功治疗了5例rAVM。但具体使用什么栓塞材料为最理想，笔者认为尚无统一的定论，需根据病变的类型和手术者对各种栓塞材料应用的熟练程度，总的原则是能达到完全栓塞的治疗效果、最大限度地保护正常肾组织且减少并发症发生。本组病例使用PVA和微钢圈为栓塞材料，笔者认为主要是这两种栓塞材料操作简单，技术要求相对不高：①根据病变类型选用不同大小的PVA，PVA能永久栓塞病变血管床，减少侧枝形成，与造影剂混合后透视下注射，能实时了解栓塞程度、调整注射速度和避免返流，再联合微钢圈栓塞供血动脉以达到永久性、完全的栓塞、止血。如单独使用PVA治疗，在栓塞不彻底的情况下，容易引起肾素依赖性高血压[4]，笔者认为两者联用可避免这种情况的发生。②对于分流量较大的静脉曲张型rAVM以及动脉瘤型rAVM，由于PVA容易通过瘘口引起肺栓塞的危险，可单独使用微钢圈或钢圈治疗[5，12]，可达到良好的临床疗效。本组病例随访10 ～ 60个月无并发症和复发，中远期临床疗效。而且，栓塞后测量栓塞肾与全肾体积的平均比例4.52% ～ 18.31% (8.51 ± 4.84)%，能最大限度地保护正常肾组织，与Takebayashi等[4]单纯使用无水酒精栓塞的肾与全肾体积的平均比例6.3% ～ 48.0%(15.7 ± 6.9)%相比，本组病例治疗引起的栓塞肾实质相对较小，可能与本组病例病变较细小有关。
综上所述，rAVM病人缺乏典型的临床特征，诊断困难。以下几点对本病的诊治有重要的临床意义：①发病年龄为30 ～ 50岁常见，与一些自身免疫性疾病、泌尿系的常见肿瘤发病年龄不一致;②多层螺旋CT的多期增强扫描及其图像后处理对rAVM的发现具有一定的价值;③膀胱镜对确定血尿的来源有指导意义;④DSA时注意观察细小的AVF、副肾动脉供血、病灶动态变化等;⑤合理选用栓塞材料，如PVA联合微钢圈。TAE方法安全、简单、微创、疗效明确，一旦临床诊断为rAVM，可首选该方法治疗。
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动静脉畸形范文6
【关键词】16层螺旋CT；双期脑血管成像；脑动静脉畸形；诊断
脑动静脉畸形是常见的神经外科血管疾病，是一种因胚胎脑血管发育异常的先天性的脑血管畸形，多发于20-40岁的中青年人[1]。脑动静脉畸形患者颅内出血的发生率高达30-80%，脑动静脉畸形出血患者中死亡率为5-10%，30-50%可能出现永久性神经缺失[2]，因此，脑动静脉畸形患者的及早诊断至关重要。近年来，脑动静脉畸形的影像学检查方法有很多种，目前临床常用的有CT血管造影术、多层螺旋CT等，16层螺旋CT双期脑血管成像介入治疗是指应用16层螺旋CT进行的无创性的血管成像技术，目前常用于脑动静脉畸形患者的筛查，诊断等。本文研究的是16层螺旋CT双期脑血管成像介入治疗对脑动静脉畸形患者的诊断价值及结果分析，具体叙述如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2011年07月——2013年07月在我院神经外科经DSA明确诊断为脑动静脉畸形的患者29例，其中男18例，女11例，年龄19-56岁，平均年龄（27.1±6.8）岁。入选患者的临床表现住友有反复抽搐、头痛、神志不清、呕吐等症状。所有入选者行16层螺旋CT双期脑血管成像介入治疗。
1.2方法采用西门子公司生产的16排螺旋CT扫描仪，行常规CT平扫、动脉期CTA、静脉期CTV扫描，扫描条件：层厚0.65mm，间隔0.65mm，电流290-350mA，电压120kV；动脉期扫描开始时间18-19s，从外耳下缘至颅顶；静脉期扫描时间为30-35s，经肘静脉注入造影剂350mgI/ml碘海醇100ml（非离子型造影剂）。记录CT扫描图像及重构三维立体图像。从颅顶至外耳下缘。扫描之后进行三维成像处理，重构扫描动脉及静脉血管立体结构。
2结果
16层螺旋CT扫描图像均能清晰显示供血动脉、引流静脉血管及其异常特征。结果提示，本组29例患者中，脑动脉静脉畸形者28例，有1例漏诊，确诊率为96.6%。脑动脉静脉畸形病变部位分别如下：枕叶7例，颞叶7例，额叶4例，顶叶4例，枕叶及颞叶3例，额叶及顶叶2例，枕叶及小脑半球1例。
常规CT平扫结果显示，4例患者合并蛛网膜下腔出血，5例脑出血急性期，5例可见斑点状钙化。
3讨论
脑动脉静脉畸形是由于胚胎时期的中胚层发育异常所致的一种先天性的血管病变，可随着年龄增长病变加重。病变血管破裂是脑动脉静脉畸形患者的高危因素，致死率及致残率高[3]。因此，及早诊断脑动脉静脉畸形，及时治疗，防止病变血管破裂出血是神经外科医生的工作重点。目前该病的治疗方法主要有手术切除、栓塞治疗、放射治疗等[4]，以清除畸形血管或使病变供血动脉彻底闭塞。
DSA（脑数字减影血管造影）是全球公认的诊断血管类疾病的金标准，但该方法具有损伤较大、费时长、费用高等不足，而且对血管内部结构、合并症、继发病变等方面的诊断有一定的不足[5]。16层螺旋CT能很好的弥补这一不足，目前是动静脉畸形的主要诊断方法[6]。
16层螺旋CT受病情限制少，扫描用时短，定位准确，重构的三维立体图像对脑血管动静脉畸形病变血管的显示十分清晰，包括病变血管的确切的位置、大小、形态特征、周围组织结构等显示。因此，16层螺旋CT对动静脉畸形患者的诊断、术前评估与治疗方案指导、术后疗效判定与复查等方面有很高的临床应用价值。然而，目前16层螺旋CT的应用技术及扫描图像结果分析还有待普及。为了进一步提高16层螺旋CT双期脑血管成像技术的应用，提高其诊断价值，为患者的临床治疗提供指导，笔者对我院确诊的动静脉畸形患者进行了16层螺旋CT双期脑血管成像扫描，脑血管动静脉畸形病变血管成像图像显示清晰，部位明确，病变特征鲜明，本组29例患者中，脑动静脉畸形者28例，有1例漏诊，确诊率高达96.6%。1例漏诊的情况可能与造影剂的使用、扫描时机、扫描阈值等因素有关。总的来说，16层螺旋CT双期脑血管成像有无创、操作简便、耗时短、费用低、分辨率高、三维成像效果好等优点，确诊率高，值得推广。
参考文献
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[2]林笑丰.MSCT脑血管成像技术探讨及其对脑动静脉畸形的诊断价值[D].中山大学，2008.
[3]任裕谦.16层螺旋CT双期脑血管成像诊断脑动静脉畸形的价值[J].当代医学，2013，（16）：53-54.
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