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莫言资料范文1
关键词：冲压模具；一模多穴；自动送料
引言
模具已经成为现代工业的基础装备之一，在众多领域如手机、电脑、冰箱、电车和彩电等家庭常用产品中，有大约70%的零部件都是用模具来制造的，产品质量的高低很大程度依靠模具的制造精度来完成，因此，模具被称之为“百业之母”。本机构就是在这种情况下提出了技术要求，结合了模具自身的特点等，从实际需求出发提出了一个系统控制方案，采用此方案研制出一套全自动化的一模多穴生产线，并配置高精度的传感器，在可编程逻辑控制器的控制下对各项参数进行自动化的生产和控制，组成了机电一体化设备。
1 一模多穴模具机构
一模多穴机构的作用是在送料时间一样的情况下，利用多穴模具达到事半功倍的效果。
图1冲模开始工作时，上、下模在压力机的作用下分开，将条料放在凹模上，并通过侧刃定位。当模具中的上模在向下工作时，对条料先接触的是上模中的冲导正孔凸模和压料板，冲出导正孔，上模运行到底抬起，条料送进一个步距冲出4个小孔，继续送进两端废料切除，送进一个步距两侧废料切除。第一次冲裁时，条料抵在侧刃的凸肩处，冲出4个孔及侧刃的两个狭条。第二次冲裁时，落一个已冲过孔的料，同时又冲出4个孔。第三次冲裁时，落第二个的料，以后每次冲裁时都同时冲两件件的孔，落两件件的料，并在左右各冲去一个狭条。
2 一模多穴模具各组件
一模多穴模具一般有凸模、凹模、卸料装置、模架组成。
2.1 凸模
大多数粗短类型凸模通常按常规选用，对于工作部分与固定部分直径有较大差值时，可采用多台阶设计，台阶的过渡部分要用光滑圆弧连接，不应有任何痕迹。模具中的卸料板对凸模有导向作用，以减小侧压力对凸模的影响。在级进模中除了冲孔模外，有许多分解冲裁的凸模，冲裁凸模的形状相对复杂，为了制造出高精密零件，大部分采用线切割加工成形和磨削制造。对于磨削加工的完成是采用专用高精度的磨床，并采用金刚石修正砂轮，修正后的砂轮来磨削凸模，来达到图纸上的技术要求。
2.2 凹模
多工位精密级进模中的凹模形状较为复杂，制造较为困难，对于它的结构常用的形式有拼块式、嵌块式、整体式，整体式凹模由于受到加工精度和加工方法的限制，在多工位精密级进模中已不经常使用。
2.3 卸料装置
多工位精密级进模中卸料装置是组成模具机构的重要部分，它的功能有两方面作用，一方面压紧带料，防止带料在工作时由于受到各种作用力的影响而窜动，及保证卸料的平稳进行；另一方面是对凸模起到导向和保护作用。为了得到较平整的工件，使条料在落料、拉深过程中始终处于一个稳定的压力之下，从而改善了毛坯的稳定性，避免材料在切向应力的作用下发生起皱变形的可能，此模具落料工序采用弹压式卸料结构。
2.4 模架
级进模中的模架一般要求精度和刚性比较高，因此在上模座原有的厚度基础上增加5～10mm，下模座也要增加10～15mm（与常规相比）。为了更好的满足模架的精度和刚度，级进模模架常常采用四导柱形式，对于小型模具或小型模架常常用双导柱形式。由三段圆弧组成的滚柱表面在靠近两端的两段凸弧与导套内径相配（曲率相同），中间的凹弧与导柱外径相配，导柱上的导套是通过滚珠来做运动，这种运动类型的优点是线接触代替了点接触，在模具工作时构成一个面接触，面接触所承受的偏心载荷比较大及通过这种方式既提高了模具的寿命也提高了模具的刚性，其过盈量控制范围为0.003mm到0.006mm。导柱的装配形式常常为可卸式，其目的主要是为了装拆和维修。
2.5 模具装配
在进行模具装配时，首先是选择哪个件为基准件，作为基准件的依据是此零件一定是其他零件在制作时的基准关系来确定，凸模和凹模及固定板能作为基准件来进行装配。模具的总装是指：在装配前先了解组装要求和技术要求，然后确定基准件，在基准件的基础上安排装配的先后顺序，严格控制凸凹模装配精度，在保证精度的前提下用销钉和螺钉固定，这就是总装的过程。换句话说，总装就是将各个部件组装在一起的过程。在装配模具完毕之后，务必确保组装精度和图纸的技术要求，并且通过验收模具技术表来重新检验各部分零件的组装精度和使用功能。在检验合格的情况下进行试模，冲出的产品要按生产要求来进行调试模具，如果调试模具仍然不合格，就要重新修模，直到生产出的产品符合生产要求，模具才算装配成功。
3 自动送料机构
3.1 自动送料系统
实现冲压生产的自动化，是提高冲压生产率和保证冲压安全生产的根本途径，自动送料装置则是实现自动冲压生产的基本机构。
如图3，其工作原理分析：数控自动送料装置由数字控制柜和传动机构两部分组成。传动机构为上下两个滚轮通过齿轮由步进电机带动旋转，使冲压材料从滚轮间通过，步进电机的运动由数字控制柜发出的信号控制。
3.2 自动送料组件电机的选择
步进电机2BYG004是一种将电脉冲转化为角位移的执行机构，一般来说：在步进驱动器接收到一个脉冲信号时，它会使步进电机按照一定的方向和角度来转动，角位移量是可以通过脉冲数量来控制的，通过这种方式来实现精确定位的目的。
3.3 滚轴机构设计
本套自动送料机构是利用滚轴与条料之间的摩擦力实现送料的，此装置的通用性很强。本套自动送料机构的送料宽为10-170mm，送进料厚为0.2-8mm，滚轴主要受摩擦力作用而受径向力较小。因为两滚轴转速较慢，工作过程中有延时问题，所以两端选择轴套支承。
3.4 提高自动送料精度的方法
（1）防止或减少送料滚轴和材料之间的相对滑动，可以提高滚轴对材料的接触压力。其接触压力计算如下：
P=0.418■
式中：P-许用接触压力，一般取P=0.5？滓；N-滚轴对材料的总压力；E-材料弹性模量；R-滚轴半径；L-条料宽度。
其方法就是用弹顶器的压力使滚轴压紧条料，并可进行调整。
（2）防止送料开始和终止时的加速冲击
因为根据本设计的生产纲领算得送料速度，对冲击的影响不明显，故不用考虑。
4 结束语
文章设计的开瓶器模具结构具有多穴功能和自动送料机构，可以大大提高生产效率。
参考文献
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莫言资料范文2
关键词 中心性浆液性脉络膜视网膜炎 三仁紫苏汤 临床观察
中心性浆液性脉络膜视网膜炎，好发于青壮年男性，目前对该病缺乏特效疗法，易复发，最终导致黄斑瘢痕化而严重影响视力。笔者近5年来，采用自拟三仁紫苏汤治疗本病56例，并与常规治疗的56例对照。现报道如下。
1 一般资料
112例（112眼），随机分为治疗组和对照组。治疗组56例（56眼）中，男49例，女7例；年龄32~45岁；发病时间最短者1日，最长者7日。对照组56例（56眼）中，男48例，女8例；年龄30～45岁；发病时间最短者1日，最长者7日。上述患者的诊断，均符合下列标准：①视力减退，但不低于0．2，眼前暗影，有点状渗出物质。②眼底周围反光轮，中心凹反光消失，有点状渗出质。③眼底造影有荧光素渗漏。
2 治疗方法
2．1 治疗组：口服自拟三仁紫苏汤，基本方药物组成：白蔻仁15g，薏苡仁30g，紫苏、通草、党参、黄芪、当归、杜仲各12g，茯苓、肉桂、白术各9g，车前子20g，炒杏仁、甘草各6g，黄连3g。渗出多者加桃仁6g，红花5g；水肿消退后加海藻、昆布各12g；恢复期加石斛、菟丝子各20g，楮实子、炒草决明各15g。每日1剂，水煎分服，10日为1疗程，4疗程后观察效果。
2．2 对照组：给予维脑路通注射液250ml，每日1次，静脉注射；复方丹参注射液250ml，每日1次，静脉注射；654-2注射液10mg，每日1次，肌注；口服肌苷片0．4g，维生素C片0．2g，维生素B1片20mg，消炎痛片25mg，均每日3次。疗程同上。
3 疗效观察
3．1 疗效标准：治愈：自觉症状消失，裸眼视力或矫正视力＞5．0，或恢复至发病前水平，黄斑水肿消退，渗出物吸收，遗留少量陈旧性渗出物吸收后瘢痕，中心凹反光可见；显效：自觉症状基本消失，渗出物明显吸收，中心凹反光弥散；无效：视力不提高，黄斑区改善不明显。
3．2 治疗结果：经上述方法治疗，治疗组56例中，2个疗程治愈19例，3个疗程治愈31例，4个疗程治愈5例；显效1例。对照组56例中，2个疗程治愈10例，3个疗程治愈14例，4个疗程治愈24例；显效8例。治疗组4个疗程治愈率为98．21%，对照组4个疗程治愈率为85．71%，经统计学分析，χ2=5．914（P＜0．05）有显著差异。随访1年，治疗组复发1例，对照组复发6例，对复发病历使用上述中药治疗5个疗程后均获治愈。
4 体会
莫言资料范文3
【关键词】子宫内膜息肉；宫腔镜手术；手术治疗
0.前言
子宫内膜息肉是子宫内膜基底层的局限性增生，一般都有蒂向宫腔突出，主要组成部分为内膜的腺体与间质，这一疾病是器患者子宫不正常出血以及患者不孕的主要原因。一般较小的息肉很难被发现，患者常因妇科检查以及不孕检查而发现，其恶变率较小。现阶段临床上主要采用的切除子宫内膜息肉，但是，通过临床实践发现，这一种盲视的宫腔内的操作临床治疗效果较差，息肉摘除率并不是很高。随着宫腔镜相关技术的发展，这一疾病的发现率以及治愈率大大提高。因此，我们要重视宫腔镜治疗方法的研究。在此，选择我院2013年1月到2015年1月收治的120例子宫内膜息肉患者进行研究，分析子宫内膜息肉的不同手术治疗疗效，以找出子宫内膜息肉治疗的最佳手术方法，现报告如下。
1资料与方法
1.1术前准备
在进行手术之前进行常规检查，患者进行阴道准备，对于患有糖尿病患者积极控制血糖。本次仪器采用日本 Olympus 公司生产的 27F 被动式可旋转持续灌流宫腔电切镜。
1.2手术方式
单级电切组患者采用在宫腔镜下行单极子宫内膜息肉切除与息肉旁浅层内膜切除术手术治疗方法，操作者切开子宫内膜功能层，在宫腔镜下即可见内膜腺体的开口；双极汽化电切组采用在宫腔镜下息肉切除 与息肉旁浅层内膜汽化电切术手术治疗方法，手术操作者在手术中取到标本后，即可用高频电流汽化子宫内膜，切割深度应该达到子宫浅肌层的3-5mm。在进行手术之前，我们要注意以下几点：对拥有异常出血的患者而言，手术应该选择在出血较少或是不在出血的3天内；对于不孕患者而言，手术时间应选择在月经干净后7天内，这一期间不得有性生活；对于绝经的患者，手术时机则无时限。
1.3评价指标
主要观察指标为电切时间、取标本时间、术后并发症发生率以及患者术中舒适度，用模糊视觉评分法（VAS） 记录患者的舒适度。
1.4术后随访
所有患者在手术后4周之内必须到门诊随访，同时进行宫腔镜检查，并了解这一疾病的复况。在术后12周时进行B超检查。
1.5统计学处理
应用SPSS19.0统计学系统，计量数据以均值±标准差（ ）表示，组间比较应用t检验，计数资料应用χ2检验，P
2结果
2.1单级电切组与双极汽化电切组手术用时情况比较
在本次研究中单级电切组的电切时间、取标本时间明显短于双极汽化电切组（P
2.2单级电切组与双极汽化电切组手术舒适度对比
单级电切组术中舒适度为2.2±0.5，双极汽化电切组为1.2±0.4，单级电切组舒适度明显高于双极汽化电切组（P0.05）；单级电切组术后24h舒适度为0.3±0.1，双极汽化电切组为0.3±0.2，两组24h舒适度无明显差异（P>0.05）。
3.讨论
子宫内膜息肉是由于局部雌激素与孕激素的比例失调，导致子宫内膜基底部过度生长，进而形成息肉，病变周围也呈息肉样改变，这一疾病主要是受雌激素作用的良性病变。子宫内膜息肉可以发生在各个年龄段的妇女，一般病变较小很难被发现，其临床表现为异常子宫出血，不孕等。随着现阶段宫腔镜相关技术的发展，宫腔镜是进行子宫异常出血诊断的金标准，宫腔镜的治疗也开始广泛应用于临床。宫腔镜治疗的方法有多种，但主要治疗方法有两种，一是宫腔镜下单级电切法，二是双极汽化电切法。本次研究结果显示单级电切组的电切时间为（5.2±1.8）min，双极汽化电切组的的电切时间为（7.7±2.3）min，单级电切组的电切时间明显少于双极汽化电切组（P
莫言资料范文4
吾师何氏妇科传人何嘉琳主任医师对子宫内膜异位症的治疗积累了丰富的临床经验，疗效显著。笔者多年随师临证，收益匪浅，兹就其经验介绍如下。
1 关于病因病机
吾师认为，本病多因人流过频或宫腔手术及妇检等医源性创伤，亦有经期、产后不忌及孕激素不足等原因导致子宫内膜组织生长在子宫内膜层以外的部位，并在卵巢内分泌影响下，呈周期性改变，因而引起其所在部位的一系列病变。女性正常月经是肾气、天癸、脏腑、经络、气血作用于胞宫的产物，是胞宫藏泄生理功能的表现。胞宫平时藏而不泄，月经期泄而不藏，将经血排出体外，则月经周期、经期、经量、经色均正常。如由于上述病因，可导致冲任损伤及胞宫的藏泄功能异常。月经期经血不循常道，部分经血不能正常排出机体而逆行，蓄积盆腔而成瘀血，血瘀日久又可成癥瘕。
子宫内膜异位症属中医“癥瘕”范畴。血瘀是本病的主要致病因素，可导致多种临床症状的发生。因瘀血凝结下焦，肾气郁阻不畅，阳气无以温煦，以致肾气亏损。如肾亏精少，则冲任胞脉失于濡养，冲任气血不足，气血易停滞而瘀阻，瘀阻使血不归经，出现月经不调，瘀阻使精、卵不能结合而不孕。因此，肾亏血瘀是本病的主要病机。
2 辨证论治
吾师认为，本病主要病机为肾亏血瘀，治疗宜补肾利湿、破瘀消癥。经前用补肾温通气血法，药用鹿角片、当归、川芎、香附、郁金、三棱、莪术等；经期用温经化瘀止痛法，药用当归、川芎、细辛、血竭、益母草、失笑散、姜黄、延胡索、乌药等；平时用补肾利湿、破瘀消癥法，药用鹿角片、菟丝子、羊藿、仙茅、当归、川芎、三棱、莪术、猫爪草、半枝莲、红藤、蒲公英等。在抓住“血瘀”本质的基础上，分清寒热虚实，辨证论治，主要有下列5个证型。
2.1 气滞血瘀型
患者平素抑郁或经期情志不畅，致肝气怫郁，气滞血瘀，经血运行不畅，不通则痛。证见经前经行小腹剧痛，经行不畅，量少，色紫黯有块，血块下则痛减，伴经前乳胀，舌紫黯瘀点，脉沉弦或涩。治宜理气消癥。代表方血竭化癥汤，药用血竭、姜黄、当归、川芎、柴胡、三棱、莪术、制香附、桃仁、红花等。
2.2 寒凝血瘀型
患者素体阳虚，或久病伤阳致阴寒内生，或经行、产时受寒淋雨，或贪食生冷，居处潮湿，寒湿之邪内侵，损伤机体阳气，致冲任虚寒或寒邪客于胞中，证见经期或经期前后小腹冷痛，得热稍缓，经量少不畅，色紫黯有块，伴面色苍白，四肢厥冷，舌淡，苔薄白或白腻，脉沉紧或沉细。治宜温经化瘀。代表方为少腹逐瘀汤，药用小茴香、高良姜、肉桂、附子、当归、川芎、红花、桃仁、香附、五灵脂等。
2.3 热郁瘀阻型
患者素有湿热内蕴，流注下焦，阻滞气血，瘀阻冲任，或经期产后，胞脉空虚，余血未尽之际，外阴不洁，或不禁，感染湿热邪毒，入里化热，热与血搏结，瘀阻冲任，结于胞脉，而成癥瘕。证见月经先期量多，腹痛剧烈，色红有块，块下痛不减，伴经期延长，口干便燥，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。治宜清热化瘀。代表方为大黄牡丹皮汤，药用大黄、牡丹皮、血竭、桃仁、赤芍、炒白芍、红藤、败酱草、焦山楂、三棱、莪术、马齿苋、贯众、失笑散等。为缩短病程，可采用内外综合治疗，内服中药，外用中药浓煎100 mL保留灌肠，使药物更有效吸收。
2.4 气虚血瘀型
患者平素脾气虚弱或原有气滞血瘀之实证，病久耗伤人体正气，转为气虚血瘀之证。证见经前经后小腹坠痛，胀痛，便意增加，月经量多，色淡质稀，有血块，倦怠乏力，面色少华，气短懒言，舌淡胖，脉细弱缓。治宜益气化瘀。代表方为黄芪建中汤加减，药用黄芪、血竭、三七、炮姜、焦楂炭、白术、补骨脂、赤芍、炒白芍、当归炭、茜根炭、乌贼骨等。
2.5 肾虚血瘀型
患者禀赋肾气不足，或不节，生育过多伤及肾气，导致冲任损伤，胞脉失养，血行迟滞，瘀血凝结下焦，肾气郁阻不畅，肾虚夹瘀，结而成癥。证见月经先后不定期，经期或经后小腹痛，腰骶坠痛，月经量时多时少，不孕，舌淡胖紫黯，苔薄，脉弦细。治宜补肾化瘀。常用中药周期疗法配合活血消癥、软坚通络方，药用鹿角片、穿山甲、羊藿、肉苁蓉、枸杞子、菟丝子、当归、川芎、香附、三棱、莪术等。
临床上也可见痰瘀互阻、湿热瘀结型，临证尚需审辨。此外，还应遵循“三因治宜”的原则，即因人、因时、因地等因素的不同，达到治疗的个体化，有利于提高疗效。
3 典型病例
莫言资料范文5
[关键词] 子宫黏膜下肌瘤；肌瘤剔除；子宫切除；肌瘤摘除
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）02-0161-04
Research progress on the treatment of submucous myoma of uterus
LIN Jingxia MA Liguo
Department of Gynecology， Second Clinical Medical College of Ji'nan University， Shenzhen People's Hospital， Shenzhen 518020， China
[Abstract] Submucous myoma of uterus has a close relationship with the endometrium because of its location， often causing abnormal uterine bleeding， abdominal pain， infertility， recurrent miscarriage and so on. According to the type of submucosal fibroids and different symptoms， its treatment is also different， including drugs， hysterectomy， myomectomy or removal of myoma. This paper intends to review on the selection of the treatment for different types of submucosal myoma of uterus.
[Key words] Submucous myoma of uterus； Myomectomy； Hysterectomy； Removal of myoma
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，但并不是所有子宫肌瘤均会引起临床症状，肌瘤的大小、数量及位置c临床症状的严重程度有关。根据子宫肌瘤的位置不同，其可分为浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤和肌壁间肌瘤。黏膜下肌瘤的发生率约占全部子宫肌瘤的10%～15%[1]，其为向宫腔方向凸出生长、表面覆盖子宫内膜的子宫肌瘤。子宫黏膜下肌瘤可以改变宫腔形状，带蒂的黏膜下肌瘤在宫腔内如同异物，会引起反射性子宫收缩，并在重力作用下，肌瘤逐渐被推挤向外，最终凸出于宫颈外口或阴道口[2]。黏膜下子宫肌瘤常引起子宫异常收缩性疼痛、异常子宫出血，严重者可引起继发性贫血，此外还有白带增多、反复流产以及不孕。脱出的黏膜下肌瘤伴有坏死或感染时还可导致阴道脓血性排液。荷兰国际宫腔镜中心将子宫黏膜下肌瘤分为3种类型：0型为肌瘤完全位于宫腔内未向肌层扩展，又称为带蒂子宫黏膜下肌瘤；Ⅰ型为肌瘤向肌层扩展不超过50%，无蒂；Ⅱ型为肌瘤向肌层扩展超过50%[3]。
子宫切除对于无生育要求的妇女来说，是有症状的子宫肌瘤患者最有效的治疗方法。但女性患者，尤其是比较年轻的女性患者往往在心理上无法承受子宫切除，毕竟子宫是女性的第一性征之一，并且子宫切除在一定程度上也会影响女性的性生活质量。妇产科学界的鼻祖Boney曾说过“为了一切纯粹良性的肿瘤而切除年轻女性的子宫是外科医生的失败。”再者，一些年老体弱的患者，或合并有身体其他疾病的患者，如心脑血管疾病、肺部疾病、内分泌疾病等，尤其在这些疾病未得到良好控制时，行子宫切除手术无疑增加手术风险，增加患者的痛苦。因此子宫黏膜下肌瘤应该采取何种治疗方法应该根据患者是否有生育要求、黏膜下肌瘤的大小、是否有蒂、蒂部的粗细及其附着部位以及患者是否有严重的合并症、能否承受重大手术来决定。故本文就子宫黏膜下肌瘤治疗方法的选择进行综述。
1 期待疗法
期待疗法即无需特殊处理，但要定期随访观察。对于无症状或症状较轻者，可选择期待疗法，此类患者子宫黏膜下肌瘤体积常较小，或大部分位于肌壁间，小部分凸向宫腔，对子宫内膜面积影响小。此外，围绝经期女性体内雌激素水平逐渐降低，激素依赖的肌瘤体积也将缩小，此类患者也可选择期待疗法。De Waay DJ等[4]研究发现，围绝经期未治疗的子宫肌瘤有3%～7%在3个月～3年内发生萎缩，临床上无需特殊处理。但在期待治疗期间，定期复查黏膜下肌瘤变化仍是非常必要的，以便及时发现黏膜下肌瘤对妊娠的不良影响和及时发现肌瘤恶变。当发现肌瘤为造成不孕的唯一原因、绝经后肌瘤体积没有逐渐缩小或绝经后肌瘤体积增大、出现腹痛或异常阴道流血这几种情况时，需停止期待治疗，采取手术等积极的治疗措施。
2 药物治疗
子宫肌瘤是类固醇激素依赖肿瘤，子宫肌瘤组织与正常子宫肌层性激素受体表达有显著差异，雌、孕激素药物在子宫肌瘤的生长过程中起关键作用，子宫肌瘤在孕期生长速度较快，而绝经后萎缩也证明了这一点。药物治疗是通过降低体内雌激素水平，使肌瘤继发性萎缩，从而有效地缓解子宫肌瘤带来的一系列临床症状。对于子宫黏膜下肌瘤，药物治疗有以下两个方面作用：（1）药物可使肌瘤缩小，降低手术难度和风险，增加手术的一次性成功率，可用于肌瘤过大不宜手术治疗者[5]；（2）药物可减少肌瘤的血供，从而抑制肌瘤生长，控制由肌瘤引起的临床症状，同时加快患者绝经，可用于经量多、有严重贫血但不愿手术的45岁以上患者[6]。常用的药物有促性腺激素释放激素类似物、雄激素类药物、米非司酮等。但药物治疗只是起到减少肌瘤的血供、促使肌瘤缩小、从而改善由肌瘤引起的临床症状的作用，并不能根除肌瘤；再者，药物治疗本身干扰人体的内分泌系统，长时间应用会产生一系列副反应，而停药后症状将会复发。Friedman AJ等[7]曾报道，用促性腺激素释放激素类药物治疗3～6个月，肌瘤体积可缩小50%～77%，同时肌瘤相关月经过多等症状也得到改善，血红蛋白水平提升，但停药后，随着患者月经的恢复，子宫肌瘤体积又开始逐渐增大，多数在6个月内恢复到原来大小。故药物治疗主要用于术前肌瘤预处理、临近绝经期者、不接受或不宜手术者[8]。
3 子宫切除
子宫切除是治疗子宫黏膜下肌瘤的标准术式，是根治子宫肌瘤的方法，已广泛应用在临床上。这种手术方式操作简单直接，容易掌握，适用于年龄较大、无生育要求、近绝经期女性或绝经后肌瘤体积增大的患者，尤其是多发性子宫肌瘤或较大的子宫肌瘤患者，但不适用于年轻、有生育要求的患者。子宫切除术包括经腹子宫切除术、腹腔镜子宫切除术和经阴道子宫切除术。无论何种方式的子宫切除术，术后均可能会有一定的并发症风险，如阴道残端愈合不良、出血、感染或残端息肉，甚至发生邻近脏器的损伤等。因子宫切除手术创伤大，恢复慢，对患者的生殖内分泌系统、盆腔结构、性生活质量及心理影响等方面造成的负面影响越来越受到广泛的关注[9]，使临床上保留子宫的保守性疗法不断出现，但子宫切除术所占的传统地位不可忽略。
4 宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除术（TCRM）
随着科学的进步，宫腔镜切除黏膜下肌瘤在临床上已得到广泛的应用，其手术疗效已得到广泛认可。宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除术可在直视下进行，具有不用开腹、无切口、保留子宫、出血少等优点。临床研究表明，TCRM手术能够使70%～99%的患者月经过多症状得以改善[10-12]，使患者生活质量得到提高；且能使有生育要求的肌瘤患者术后在较短时间内得以妊娠分娩[12]。Shokeir[13]曾报道，对于影响生育的黏膜下肌瘤，TCRM术后能够使活产率由3.8%升高至63.2%，流产率由61.6%下降至26.3%（P
因此行宫腔镜子宫黏膜下肌瘤剔除术应掌握好手术适应证及禁忌证，减少手术风险及术后并发症。宫腔镜手术适应证为：（1）异常子宫出血；（2）子宫大小
不同类型的子宫黏膜下肌瘤行宫腔镜切除的满意率也有差异，胡迪[16]曾报道，0 型、Ⅰ型黏膜下子宫肌瘤一次宫腔镜电切术的满意率达100%，而Ⅱ型黏膜下肌瘤的满意率稍欠佳，为95.2%。因此，宫腔镜电切术是0型和大多数Ⅰ型黏膜下子宫肌瘤很好的治疗方式，而对于向肌层伸展较多的Ⅱ型黏膜下肌瘤，选择宫腔镜电切时一定要做好充分的评估，主要有：（1）明确肌瘤外缘距离子宫浆膜层的距离是否≥0.5 cm，因为电切术中电刀的热量是可以传导到子宫外侧而损伤子宫邻近的器官，如肠管和膀胱。Kivnick S[17]和Vilos等[18]曾报道宫腔镜下使用单极电刀切割子宫黏膜下肌瘤造成肠道的损伤。根据宫腔镜热损伤的基础研究，热损伤厚度一般不应超过剩余肌壁厚度的20%，而单次电切和单次电凝的损伤厚度分别为1 mm和3 mm，因此剩余肌壁厚度≥0.5 cm可以保证电切热量不会损伤到子宫外脏器[19]；（2）黏膜下肌瘤直径不超过5 cm，数目也不宜过多。有文献[20]曾报道，直径4 cm以下的Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤宫腔R切除优于在腹腔镜下进行，而对于直径大于4 cm的Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤，结果却恰恰相反；（3）贯穿子宫壁全层的黏膜下肌瘤绝对不能行宫腔镜电切术。
5 经阴道子宫黏膜下肌瘤摘除术
经阴道子宫黏膜下肌瘤摘除术有多种方法，如钳夹法[21]、扭转法[22-25]、皮套法[26，27]、套圈结扎法[28，29]等，它们的共同原理是阻断黏膜下肌瘤的血供，让其坏死脱落[30]。其操作简单、无需特殊器械、痛苦少、损伤少、手术风险低、恢复快，适用于各年龄阶段妇女。黏膜下肌瘤经阴道摘除的优点：（1）操作简单，并发症少，术后不需要卧床休息，可正常饮食，不需特殊护理，住院时间短[31-33]；（2）避免手术创伤，术中不需要打麻醉，费用少；（3）尤其适用于年老体弱，合并多种内科疾病，如高血压、糖尿病、心肺疾病，不能耐受手术者[34]；或伴有其他内科合并症，病情未控，但阴道流血多，一般止血措施无效，致患者中重度贫血，需尽快去除子宫黏膜下肌瘤者，如0型子宫黏膜下肌瘤合并甲亢未控者，若条件允许，可行子宫黏膜下肌瘤摘除术，对患者机体刺激小，不易发生甲亢危象，且可尽早恢复宫腔正常形态，尽早去除出血源头；（4）年轻有生育要求者，腹壁肥厚手术操作困难者均适宜此种手术[35]。缺点：（1）因手术在阴道内操作，增加感染机会，另外长期的阴道流血为细菌的生长创造良好的环境，肌瘤脱垂使宫颈口扩张，也破坏了正常防线，增加致病菌上行感染风险；（2）钳夹法中，止血钳进入宫腔深度有一定限制，且钳夹蒂部时呈一定角度，若瘤蒂较深时，易造成瘤蒂部分残留；而皮套法在瘤蒂较深的情况下也常因不能套至蒂根部而使瘤蒂残留。两种情况均可造成不同程度的持续性阴道流血或肌瘤复发。
虽然这几种方法操作简单，但在操作前需要选好手术适应证：（1）此种方法只适用于0型子宫黏膜下肌瘤。（2）对于未脱出于宫颈外口的黏膜下肌瘤，肌瘤不宜过大，因大肌瘤难以钳夹，即使钳夹扭断后亦不易取出，强行取出易造成损伤。对于已脱出于宫颈外口的肌瘤，肌瘤大小则不受影响。（3）对于钳夹法和扭转法，瘤蒂不宜太粗，否则易造成钳夹不全或不易扭转。张健等[36]曾报道，子宫黏膜下肌瘤瘤蒂细于1.8 cm的肌瘤钳夹摘除的成功率100%，而瘤蒂粗于2 cm的肌瘤钳夹摘除无1例成功。（4）对于皮套法和套圈结扎法，瘤蒂附着部位不宜过高，否则会因不能套扎至瘤蒂根部致瘤蒂残留。（5）宫颈准备必须充分，否则操作器械难以进入宫腔操作，导致手术失败。宫颈条件不佳者，操作过程中易发生宫颈撕裂等损伤。因此，子宫黏膜下肌瘤患者如不符合上述指征，不宜盲目操作，须住院行宫腔镜电切术或全子宫切除为宜[37]。
6 小结与展望
综上所述，期待疗法只适用于肌瘤体积小、无症状或症状轻的患者或围绝经期女性，但需定期复查。药物疗法并不能去除肌瘤，且停药后多会复发，多用于术前肌瘤预处理；适用于围绝经期者、年轻有生育要求者，不接受或不宜手术者或保守性手术治疗后症状复发者，但不宜长期应用。子宫切除为黏膜下肌瘤患者最彻底的治疗方法，但不适用于年轻有生育要求的患者或心理不能接受的患者。宫腔镜治疗黏膜下子宫肌瘤已得到广泛认可，具有不用开腹、无切口、保留子宫、出血少等优点，对0型及Ⅰ型黏膜下肌瘤具有良好的疗效，但对于位置较深、体积较大或多发的黏膜下肌瘤，宫腔镜切除则会增加手术难度及手术风险，必要时改腹腔镜或开腹肌瘤剔除术或子宫切除术。经阴道子宫黏膜下肌瘤摘除术方法多样，但只适用于0型子宫黏膜下肌瘤，具有操作简单、无需特殊器械、痛苦少、损伤少、手术风险低、恢复快、费用低等优点，可达到快速止血的需要，但不同方法的经阴道子宫黏膜下肌瘤摘除术也有相应的手术适应证。
治疗子宫黏膜下肌瘤的方式有很多，需要根据具体情况具体分析，尽量选择最简单有效的方法进行治疗，并做到治疗个体化。宫腔镜是子宫黏膜下肌瘤很好的保守性手术治疗方法，但因水中毒的风险限制其适用范围，因此，宫腔镜手术的膨宫介质值得进一步研究，进而使得宫腔镜治疗子宫黏膜下肌瘤使用范围更广、更安全。施行经阴道子宫黏膜下肌瘤摘除术已经有很长一段历史，正因为其操作简单、无需特殊器械、痛苦少、损伤少、手术风险低、止血快、恢复快等优点而沿用至今。虽然科技的步伐马不停蹄，科技的进步日新月异，我们不能摒弃好的技术传统，并且要将其发扬光大，并在此基础上进一步创新改造，使其更加简便，适用范围更广。
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莫言资料范文6
【关键词】 子宫内膜异位症；经验分享
子宫内膜异位症（EM）是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现、生长、浸润， 引发反复出血或者疼痛、不孕不育及结节包块等。其临床症状主要是痛经、非经期腹痛以及痛。约80%的内异症患者合并盆腔疼痛。常导致不孕， 有远处转移和种植等恶， 易复发。近年呈明显上升趋势， 其发生发展呈现年轻低龄化的特点， 约有5%～15%的妇女受累， 严重影响生活质量。中医近年来对内异症的治疗经验较多， 现就其中医妇科治疗经验总结如下。
1 中医内治法
①气滞血瘀型：素性抑郁或恚怒伤肝， 木失条达， 气机不畅， 血行迟滞， 淤血内阻胞宫、冲任， 治以“活血化瘀”之法， 予以疏肝解郁、理气行滞， 活血化瘀、散结消癥。蔡小荪[1]认为内异症临床辨证以肝郁气滞、瘀血阻络为多， 治以理气行滞， 化瘀止痛。②寒凝血瘀型： 经期、产后胞脉空虚， 摄生不慎或感受风寒或冒雨涉水， 久经阴冷之地， 或为生冷所伤， 寒凝血瘀， 阻滞胞宫、冲任为病。治法当温经散寒、活血祛瘀。张英蕾[2]认为内异症由寒凝血瘀而发病， 治疗以温中散寒兼活血化瘀、理气止痛、软坚散结立法。③肾虚血瘀型：禀赋不足或因房劳多产或为人流手术所伤， 肾气亏损， 阳气不足， 温煦失职， 血行迟滞， 瘀血阻滞胞宫、冲任致病， 治以补肾益气， 活血化瘀。④气虚血瘀型：素体脾虚或因饮食劳倦， 忧愁思虑所伤， 或大病久病耗气失血， 气虚运血无力， 血行迟滞致淤， 瘀阻胞宫、冲任， 或脾虚失运， 水失内生， 蕴积胞宫， 治以健脾益气， 益气温阳， 活血化瘀。罗远萍等[3]认为内异症属于气虚血瘀型， 用补阳还五汤加减治疗获得气血通调、通则不痛之效。⑤ 热灼血瘀型：阳盛之躯， 或肝郁化热， 外感热邪， 因过服温热药物而生热， 热灼营血， 质稠致淤， 瘀阻胞宫、冲任， 发生內异症。治以清热凉血， 活血化瘀。严春玲[4]以火热瘀结立论， 创制白莲散结汤（半枝莲， 白花蛇舌草， 连翘， 莪术， 皂角刺， 土鳖虫， 茯苓， 白茅根， 羊藿等）， 临床效果肯定。
2 中医外治法
①中药保留灌肠治疗：通常应用于子宫内膜异位症痛经较剧， 或盆腔包块、后穹窿结节触痛明显者。方法：选药方浓煎100～150 ml， 于临睡前排便后， 保留灌肠， 每晚1次， 经期停用。② 局部上药：结节、包块位于子宫直肠陷窝， 可选用钟乳石、乳香、没药各等份， 研末， 均匀过筛消毒， 于月经干净后上于后穹窿处， 可有缩小结节、包块作用。② 针灸治疗：临床用隔药饼灸关元， 结合针刺关元穴、子宫穴、足三里、三阴交、次醪、地机、太冲治疗慢性盆腔痛， 疗效显著。
3 讨论
子宫内膜异位症是妇科极为常见的疾病， 异位到其他部位的子宫内膜组织具有非常强的增殖和侵袭能力， 异位子宫内膜可出现在身体不同部位， 以卵巢子宫内膜异位症为高发的最多见病位， 其中约80%的患者病变累及一侧卵巢， 50%左右为双侧性；盆腔是仅次于卵巢的好发部位， 可侵犯盆腔腹膜、子宫浆膜、子宫直肠陷凹、直肠前壁、子宫骶骨韧带等部位， 尤以子宫直肠陷凹最易受损；此外， 也可发生于阴道、外阴、膀胱、脐部及瘢痕处， 甚至手、臂、大腿处均可发生， 但极罕见。常见的症状是子宫质地变硬、月经紊乱、月经过多。该病与子宫肌瘤、盆腔静脉淤血综合症、内膜炎、内膜息肉和内膜癌的症状类似， 给患者的生活质量带来极大的影响， 如月经不调、下腹坠胀感及疼痛、不孕等。内异症的治疗目的是减灭和消除病灶， 减轻和消灭疼痛， 调经和促进生育， 减少和避免复发。辨证与辨病相结合， 是现阶段中医治疗本病的主要思路和方法。在辨证上， 常谨守“瘀阻胞宫、冲任”基本病机， 治以“活血化瘀”之法， 同时根据疼痛主证部位、性质、程度及伴随证、舌脉象结合病史寻求血瘀的成因， 分别以予理气行滞、温经散寒、补肾温阳、健脾益气、清热凉血、化痰除湿诸法。瘀久积而成癥者， 又当散结消癥。同时注意月经周期的不同阶段治有侧重， 经期以调经止痛为先， 平时重在化瘀攻破。病程长者， 常因瘀久成癥， 多需配用散结消癥。由于疗程较长， 用药又多为攻伐之剂， 宜择时佐配补肾、益气、养血之品， 以预培其损。
参考文献
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