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在职证明书范文1
芜湖市第二人民医院急诊外科，安徽芜湖 241000
[摘要] 目的 研究腹腔镜探查术在不明原因急腹症诊治中的应用价值。方法 回顾性分析该院2009年3月—2013年5月收治的32例术前不明原因急腹症行腹腔镜探查术的临床资料（腹腔镜组）和同时期收治32例术前不明原因急腹症行开腹探查的临床资料（开腹组），比较两者之间的疗效。结果 与开腹组相比，腹腔镜组患者在术中出血量、手术切口大小、术后排气时间，术后并发症发生率、术后进食时间及术后住院时间均明显缩短，手术时间较开腹组长，差异有统计学意义（P<0.05），住院费用两组差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 腹腔镜探查术在诊断和治疗不明原因急腹症中有重要作用，值得在临床推广。
关键词 腹腔镜探查术；急腹症；应用价值
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）10（b）－0005-02
[作者简介] 王道军(1978.11-)，男，安徽芜湖人，本科，主治医师，研究方向：急救与创伤。
[通讯作者] 王晨（1965.5-），男，安徽芜湖人，本科，主任医师，研究方向：急救与创伤。
急腹症是指以急性腹痛为主要表现的一类疾病，大多数需要急诊手术。因其起病急，发展快，病情重，机制复杂而导致诊断和治疗上的困难，临床医师在处理上相当棘手。近年来，随着腹腔镜的普遍开展和经验积累，腹腔镜技术已经从过去的单一诊断方式向诊疗结合的方向逐渐发展，手术范围和适应症在不断扩大，现在腹腔镜技术在不明原因急腹症诊治中也得到了进一步的发展和应用，尤其对临床上不明原因急腹症能够进行有效的诊断和治疗。该院于2009年3月—2013年5月收治的32例不明原因急腹症行腹腔镜探查术患者和同时期32例不明原因急腹症行开腹探查术患者进行对比，取得了满意效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
腹腔镜组共32例，男18例，女14例，年龄23~71岁，平均45.7岁。同时期开腹组有32例不明原因急腹症患者，男19例，女13例，年龄20~75岁，平均47岁。两组患者性别及年龄的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组病例均有局限或弥漫性腹膜炎体征，经过详细询问病史、体格检查、实验室检查、X线摄片、B超和CT检查、腹腔穿刺后均未能明确诊断，临床考虑有急诊剖腹探查指征，经征得患者及其家属同意后，分别行急诊腹腔镜探查术和剖腹探查术。
1.2手术方法
①腹腔镜组常规术前准备，术前置胃管和导尿管，均行气管插管全身麻醉，在脐上或脐下切一个大约10mm手术切口，放入Trocar，建立人工气腹，保持压力在10~14mmHg。观察镜进入腹腔后探查腹部，遵循“先全面，后局部。若有脓液或食物残渣，充分吸净后，暴露术野。根据病变部位及手术需要再在相应部位另做2~3操作孔。根据腹腔镜探查的结果和术者掌握的腹腔镜技术决定是否能在镜下完成，若不能完成则及时中转开腹手术，必要时对怀疑的病变部位行快速病理检查。
②开腹组术前准备同腹腔镜组，手术切口根据患者术前检查结果推测行左侧或右侧剖腹探查切口，在根据探查结果行确定性手术。若病灶不在切口同侧或切口暴露病灶较困难，则根据需要再选一个切口或延长切口行确定性手术。
1.3统计方法
采用spss19.0软件对研究数据进行统计学分析，计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。
2结果
腹腔镜组32例患者全部术中明确诊断，经过腹腔镜探查后，均补充修正了原来的诊断。完成腹腔镜手术24例，成功率为64.7%。6例（17.6%）免除了非必要的剖腹探查术，10例中转开腹。开腹组32例患者全部在术中探查后明确诊断。与开腹组相比，部分患者免除了非必要的剖腹探查术。虽然腹腔镜组手术时间明显延长，但术中出血量明显减少，手术切口明显变小，术后进食时间、术后排气时间和术后并发症方面差异有统计学意义，但患者在住院费用方面差异无统计学意义（表1）。腹腔镜组有2例皮下淤血，未予处理。开腹组有7例切口感染，经过换药后痊愈，其中开腹组有1例患者术后出现不全性肠梗阻，经过保守治疗后好转，还有1例术后出现盆腔脓肿经过对症治疗后好转。腹腔镜组和开腹组患者的探查结果见表2。
3讨论
在临床上对于急腹症诊断与治疗必须准确、及时、有效。若延误治疗，可能造成严重后果，甚至危及生命，但若出现误诊或漏诊，则会给患者造成不必要的伤害。随着微创技术的发展，腹腔镜技术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、探查范围广、操作方便及并发症少等优点[1]。急腹症诊治中要明确是否需要手术及何时进行手术[2]。Ogbonna等[3]在对急腹症患者的前瞻性研究中认为，有12%的开腹探查是不必要的，这和该研究总结的数据相接近。腹腔镜手术可显著提高确诊率，对于以急性腹痛为主要症状的急腹症诊断率高达89%~99%[4]，腹腔镜手术已越来越多地应用于外科急腹症临床诊治中[5-6]。
该组研究中，腹腔镜技术我们对术前不明原因的腹痛全部在术中明确诊断。虽然10病例腹腔镜探查后未能完成手术，但对指导手术切口的选择，避免开腹时盲目探查大切口，延长切口后增加新的创伤，其优势较为明显。虽然腹腔镜在不明原因的急腹症中不仅是一种检查手段，更是在多数情况下可以取代常规的开腹手术[7]，如该病中的急性阑尾炎，上消化道穿孔等。但我们的体会是，在腹腔镜探查部分空腔脏器疾病有时较困难，特别是小肠疾病，因为小肠游离度较大，特别是小的穿孔，术中寻找困难，有时不易发现，容易造成漏诊。还有我院腹腔镜起步晚，腹腔镜技术和经验不足，所以腹腔镜组中转开腹病例较多，这和很多大医院微创中心研究数据有较大的差距，所以造成我们腹腔镜组的手术时间较开腹组明显延长，故在住院费用和开腹组没有较大差距。特别需要的注意的是，对于肠梗阻患者要慎重选择腹腔镜探查术，尤其是有多次腹部手术史，术中风险较大，易造成脏器损伤。
Majewskiw[8]对120例腹腔镜诊治组和310例非腹腔镜诊治组的急腹症患者进行前瞻性随机对照临床试验后，得出以下结论：腹腔镜诊治组诊断符合率高，住院时间短，康复快，切口美观、并发症发生率低和死亡率低，这和我们得出的结论相吻合。对于临床上遇到的不明原因的急腹症患者，我们体会腹腔镜的有下列优势：①提高术中诊断率：由于腹腔下视野较广，对于病灶局部观察更加仔细，可对全腹腔进行实时、直观的观察，不仅能及时对许多术前诊断不明的急腹症作出正确的诊断，同时许多病例能在腹腔镜下完成手术治疗。②术后恢复快：腹腔镜手术因其腹腔干扰较常规开腹手术小，术后患者胃肠道功能恢复较快，患者住院时间及经济负担减少，最大限度的节约了宝贵的医疗资源；③避免盲目探查增加创伤，这一点在老年肥胖患者的表现愈显突出[9]。英国学者对肥胖的阑尾炎患者进行腹腔镜手术研究发现，腹腔镜手术方式能够缩短患者平均住院减少术后并发症的发生[10]。④尤其是对在CT和B超等相关检查不能确诊的情况下，只要符合腹腔镜探查指征，可以把腹腔镜检查当做首选的检查手段，使急腹症早期得到准确的诊断和及时的治疗，让急腹症患者感受到腹腔镜手术的微创优势[11]。
在临床上，遇到急腹症患者，我们首先要排除内科疾病导致的急腹症，如胸膜炎、过敏性紫癜、癔症等，其次要知道对于那些循环动力学不稳定、腹腔有多次手术史、病情危重不能耐受气腹者、严重腹胀等则不宜行腹腔镜探查术，所以把握腹腔镜探查的指征和病例的合理选择至关重要。该院开展腹腔镜技术时间不长，积累的临床资料较少，在治疗过程中经验不足，希望以后能够及时总结经验和教训，努力提高腹腔镜技术，更好地为广大的急腹症患者服务，让他们享受到最好、最新的理念和医疗技术。
参考文献
[1]姬文超，吴广鹏.对普外急腹症患者应用腹腔镜治疗效果的临床分析[J].求医问药，2011，9（10下半月刊）：317-318.
[2]季加浮，步如德.普通外科疾病诊治思路[M].北京：北京出版社，2009:1-12.
[3]OgbonnaBC，ObekpaPO，MomohJT，etal.Laparoscopyindevelopingcountriesinthemanagementofpatientswithanacuteabdomen[J].BrJSurg，1992,79:964-966.
[4]崔红霞，刘敬炳，张超.腹腔镜诊治40例急腹症分析[J].中国实用医刊，2011，3（8）：98-99.
[5]葛春刚，胡志杰，贺平波.腹腔镜腹腔探查在急腹症诊治中的应用[J].中华普通外科杂志,2012(21)：1320-1321.
[6]傅继勇，陈超.急腹症行腹腔镜手术失败后再手术原因分析[J].中华胃肠外科杂志，2012（15）:608-610.
[7]廖健男，邱磊，帅健刚，等.腹腔镜诊治女性不明原因下腹部急腹症的价值[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（1）：60-61.
[8]Majewskiw.Diagnoselaparoscopyfortheacuteabdomenandtrauma[J].SurgEndose，2000,14:930-937.
[9]宁宁，夏绍友，马冰，等.腹腔镜技术在胃肠外科急腹症的应用[J].中华胃肠外科杂志，2013，10（16）：960-962.
[10]MarkarSR，Venkal-RamanV，HoA，etal.Laparoscopicversusopenappendicectomyinobesepatients[J].IntJSurg，2011,9:451-455.
在职证明书范文2
关键词：不等式 算术-几何均值不等式 应用
中图分类号：0178 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2013）05（a）-0165-02
均值不等式是数学中的一个重点内容，由文献[1]知，它是由调和平均数、几何平均数、算术平均数 和平方平均数所联合满足的不等式≤≤≤。“算术-几何平均值不等式”（≤）的应用广泛性已经得到了人们的重视（见[2，3，4]）。研究工作主要集中在函数最值问题，不等式成立问题，但对它在不等式证明中应用的延伸还需进一步深入研究。本文分别从内容的突破和形式的构造两个方面，探索算术-几何均值不等式在不等式证明中的应用。
1 基本算术-几何均值不等式
如果、，那么≥（当且仅当时，“=”成立），这个不等式称为基本“算术-几何”均值不等式，也叫均值定理。深刻理解和掌握此不等式的内容及形式，便能快速找到问题的突破口，从而解决问题。
4 算术-几何均值不等式在积分不等式证明中的应用
命题[5]：若函数在上是正值可积的，且，则≤，应用“算术-几何”均值不等式可推出该命题成立。过程如下：先构造不等式≤，再两边同时积分≤，化简不等式≤1，去分母可得≤
利用算术-几何均值不等式来证明不等式时需要构造不等式的内容及形式，同时需要注意均值不等式的条件“一正二定三相等”，从上面的例子可以看出算术-几何均值不等式在不等式证明中的实用性和重要性。
参考文献
[1] 王学功.著名不等式[M].北京：中国物资出版社，1993：12-15.
[2] 吴善和，石焕南.平均值不等式的推广及应用[J].贵州教育学院学报，2003，14（2）：14-16.
[3] 刘俊先.平均值不等式在数学分析中的应用[J].廊坊师范学院学报：自然科学版，2009，9（1）：14-15.
在职证明书范文3
公司离职证明经典模板一：
离职证明
兹证明___先生/女士/小姐原系我司市场开发部职员，在职时间为__年__月__日至20__年__月__日。现已办理所有离职手续。特此证明!
公司名称(加盖公章)
20__年__月__日
公司离职证明经典模板二：
离职证明
某某先生/女士/小姐自__年__月__日入职我公司担任人力资源部人力资源助理职务，至20__年__月__日因个人原因申请离职，在此间无不良表现，经公司研究决定，同意其离职，已办理离职手续。
因未签订相关保密协议，遵从择业自由。
特此证明
公司名称(加盖公章)
20__年__月__日
公司离职证明经典模板三：
离职证明
_______先生/女士/小姐，自____年__月__日至____年__月__日在我公司担任________(部门)的_______职务，由于_________原因提出辞职，与公司解除劳动关系。以资证明!
公司名称(加盖公章)
____年__月__日
公司离职证明经典模板四：
离职证明
兹证明xx自xx年xx月xx日入职我公司担任xx部门xx岗位，至xx年xx月xx日因xx原因申请离职，在此工作期间无不良表现，工作良好，同事关系融洽，期间曾被授予xx称号(荣誉)。经公司慎重考虑准予离职，已办理交接手续。
因未签订相关保密协议，遵从择业自由。
特此证明
在职证明书范文4
离职证明范本一
离职证明
甲方：____________(单位名称)
乙方： ____________身份证号：____________
乙方原为甲方________(部门)的_______(职务)，于____年__月__日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系。
双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清。同时，甲方已为乙方办妥离职手续。
特此证明。
甲方(签章)： 乙方签字：
____年__月__日
离职证明范本二
离职证明
兹证明______先生/女士原系我司技术部程序员岗位，在职时间为____年__月__日至____年__月__日。现已办理所有离职手续。特此证明!
公司名称(加盖公章)
____年__月__日
离职证明范本三
离职证明
______先生/女士自____年__月__日入职我公司担任____________职务，至____年__月__日因个人原因申请离职，在此间无不良表现，经公司研究决定，同意其离职，已办理离职手续。
因未签订相关保密协议，遵从择业自由。
特此证明
在职证明书范文5
注意：
我国现行法律尚没有关于用人单位出具解除或者终止劳动合同证明书的完整、明确的规定，只有1999年国务院公布的《失业保险条例》从办理失业保险登记、享受失业保险待遇的角度，规定城镇企业事业单位应当及时为失业人员出具终止或者解除劳动关系的证明。
正文：
在实际操作中，我们理解和掌握离职证明的知识，主要目的是保护自己的职场利益。
1、离职证明的意义
证明你在原单位的工作行为;
现在很多单位入要求新人提供离职证明，成为了入职必备材料之一;
同时，表明你与前单位已解除关系，避免纠纷。
2、离职证明的内容
内容包括4部分，
人员基本信息(姓名、性别、身份证号)、职务信息(任职时间、岗位、职级、收入等)、离职原因、公章。
关于内容，需强调：
一、无论公司是否有范本，最好只体现基本信息，因为职务信息可能影响新雇主的判断。
比如，之前职务是客户部，应聘新单位的市场部，虽然实际工作内容一样，但也会造成误解。
比如，你应聘经理职位、且在面试时也介绍的是经理工作经历，但实际上是主管，这就更不便让新单位知道了。
二、员工被开除的，一般开具开除通知书或开除证明书;
但有的公司也是写到离职证明上，离职原因标注开除的原因。
这类问题，需要与公司和人事沟通好，无论怎么解决，千万不好体现在离职证明上。
三、由于劳务派遣、外包、子公司等情况，存在公司名称和盖章名称不一致的现象。
一定做好准备，不要被新单位提问时，无法解释或吞吞吐吐，造成不必要的误会。
总之，离职证明越简单越好。
3、离职证明的程序
正常离职，和原单位没有纠纷，开离职证明会比较顺利。
先咨询人事部门，公司是否有固定范本，如果有，直接由人事部门出具即可;
如没有范本，在网上找一份，只要人事部门认可即可。
当然，这个时间不会太长，短则一天、迟不过一周。特殊情况除外。
大多数公司，人事部门就能全部搞定这事，直接给你完成版的。
除非有的公司，人事部门会写好内容，让自己你去找印章保管人，这类情况很少。
4、离职证明的提供
虽然新单位会要求提供离职证明，但法律法规并没有明确规定，离职证明的交阅方。
所以，有以下问题需注意，
新单位不会强求离职证明的格式，只要涵盖基本信息，有公章即可;
如新单位没有硬性要求的，可提供复印件，原件自己留存;
【范本一】
离职证明
先生/女士/小姐(身份证号为 )自20XX年XX月XX日入职我公司担任人力资源 部 人力资源助理 职务，至20XX年XX月XX日因 个人 原因申请离职，在职期间无不良表现，经协商一致，已办理离职手续。
因未签订相关保密协议，遵从择业自由。
特此证明。
在职证明书范文6
(姓名) (身份证号码) 已于xx-xx年xx月xx日与本单位解除劳动合同关系。该人员离职后，我单位在职专业技术人员的数量、结构等仍满足相关资质标准要求。
特此证明。
证明单位：(盖章)
法定代表人：(签字)
年 月 日
离职证明范本二
离职证明
_______先生/女士/小姐，自____年__月__日至____年__月__日在我公司担任________(部门)的_______职务，由于_________原因提出辞职，与公司解除劳动关系。特此证明!
公司名称(加盖公章)
离职证明范本三
离职证明
兹证明xx自xx年xx月xx日入职我公司担任xx部门xx岗位，至xx年xx月xx日因xx原因申请离职，在此工作期间无不良表现，工作良好，同事关系融洽，期间曾被授予xx称号(荣誉)。经公司慎重考虑准予离职，已办理交接手续。
因未签订相关保密协议，遵从择业自由。
特此证明
