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下腔静脉滤器范文1
关键词 腔静脉滤器 下肢深静脉血栓 导管综合溶栓 适应证
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.107
Abstract Objective:The thesis aims at conducting the discussion on the importance of IVCF implantation on the DVT therapy.Methods:32 for example,patients with DVT are all implanted with temporary and permanent vena cava filters to achieve therapy with coordination of conduit comprehensive thrombolysis.Result:IVCF is implanted fully successfully,thrombus completely disappears and patients’ clinical symptoms and signs improve distinctly after intervention of the comprehensive thrombolysis with the effective rate reaching 100%,there is no one patient suffering lung thromboembolism and there are five patients succeeded in recovering the vena cava filter after the therapy.Conclusion:interventional conduit comprehensive thrombolysis with DVT is a therapeutic method with favorable and safe curative effect,and meanwhile IVC filter implantation is a safe and effective method to prevent the occurrence of pulmonary artery thromboembolism,and is an absolute indicatio to place the vena cava filter.
Key Words Vena cava filter;DVT;Conduit comprehensive thrombolysis;Indicatio
深静脉血栓(DVT)，尤其是下肢静脉血栓为临床常见病，是一种严重而具有潜在危险的疾病，如未得到及时和适当的治疗易发展为血栓形成后综合征，引起患肢肿胀、溃疡和坏疽，血栓脱落可产生肺动脉栓塞(PE)，大的血栓脱落可导致肺动脉主要分支阻塞而危及生命。现导管直接溶栓治疗急性下肢DVT，是一种疗效良好而且安全的治疗方法，部分大医院已普遍开展。目前对于DVT的抗凝、溶栓治疗是否需要常规植入下腔静脉滤器(IVCF)仍存在较多争议。2009年9月～2011年8月行DVT导管溶栓全部行IVCF的患者32例，主要讨论DVT在介入导管综合溶栓治疗植入IVCF的必要性分析。现报告如下。
资料与方法
本组患者32例，男21例，女11例，年龄35～70岁，平均56岁。主要临床表现：32例患者均有一侧肢体突然肿胀，局部疼痛感，行走时加剧，部分患者仅有沉重感，发病时间6小时～15天。患者术前均行彩色多谱勒超声及经足背下肢静脉造影明确诊断，不同程度均有静脉以上血栓形成。
IVCF植入技术及方法：采用Seldinger法穿刺技术，首选健侧肢体的股静脉，当经健侧股静脉穿刺插管不能导入患侧髂总静脉时选用患侧股静脉穿刺插管。所放滤器均为LGM-VTF临时、永久两用腔静脉滤器。经腔静脉造影后，观察无下腔静脉狭窄及栓子形成，测量腔静脉宽度，选用合适大小腔静脉滤器，用滤器输送装置植入在双侧肾静脉开口下方2cm处，后再次行下腔静脉造影，观察位置是否合适及留作日后观察滤器有无移位。
导管溶栓方法：将溶栓导管置入患侧股静脉后造影，进一步明确血栓部位及大小。用导管将血栓开孔、碎栓，吸栓及局部缓注尿激酶等综合溶栓，后将导管置于栓子远端，术中经溶栓导管缓注尿激酶25万U，术后经溶栓留置导管持续泵注尿激酶80万～120万U/日，溶栓期间，监测凝血功能。每48小时经溶栓导管造影，观察溶栓效果，调整导管顶端位置。一般导管留置5～7天。
结 果
32例DVT病例IVCF置入全部成功，其中5例患者成功将滤器回收，放置滤器操作引起的并发症0%，DVT溶栓后PE发生率0%。2次造影及彩色多普勒检查，血栓已完全消失，临床症状明显改善，有效率达到100%。
讨 论
在下肢DVT治疗过程中，作为一种预防PE的主要手段，下腔静脉滤器已广泛应用近20年，但其适应证仍存在很大争议，焦点主要集中在滤器对远期生存率的影响、放置和回收的时限、是否为溶栓前的必要准备及是否应预防性应用等方面。但随着可回收滤器的出现，放置滤器的适应证也相对放宽。
DVT植入IVCF适应证部分回顾：美国介入放射学会(SIR)永久性滤器应用指南概括为：⑴绝对适应证：①在抗凝禁忌证的下肢DVT患者，已发生PE或深静脉血栓脱落风险较大；②抗凝失败，在抗凝中再次发生PE和抗凝治疗无法达到有效剂量；③抗凝中发生严重的并发症。⑵相对适应证：①下腔静脉及髂股静脉血栓或有漂浮性血栓，但未发生PE；②虽已进行标准的抗凝治疗，但血栓仍不断生成；③已发生PE患者接受抗凝治疗中，出现晕厥、行走不稳、依从性差；④严重肺栓塞，下肢深静脉内仍有血栓，再发PE的几率较大；⑤已放置滤器患者再发PE；⑥心肺功能严重障碍的下肢DVT患者；⑦近期接受大手术的DVT患者；⑧妊娠期发生中心型血栓；⑨下肢DVT患者接受溶栓治疗。美国胸科医师协会的抗栓和溶栓治疗指南中有关滤器植入的适应证：对于DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规放置下腔静脉滤器。对于急性的近端DVT患者以及大部分PE患者，如果因为有出血风险而无法接受抗凝治疗，则推荐放置下腔静脉滤器。此类患者在出血风险得到解决后，仍应接受常规的抗凝治疗。对于大部分PE患者，不推荐在抗凝基础上常规放置下腔静脉滤器。目前我国对于DVT的抗凝和溶栓是否植入IVCF提法较多，邹英华提出对于血栓性疾病的治疗在无禁忌的前提下以抗凝治疗为主，植入滤器不作为一种常规的手段。国内IVCF植入适应证研究报道对心、肺方面切入点较多，如肺动脉高压、心肺储备能力及肌钙蛋白测定值的评估等，但对DVT导管综合溶栓是否常规植入滤器未见有报道。
本组DVT病例全部行IVCF植入，无1例发生肺动脉栓塞。DVT行导管碎栓、吸栓及局部溶栓治疗时，较大栓子脱落的风险还是很大，本组病例中有5例成功回收的滤器取出观察后，滤器上有小的血栓(在回收过程中栓子可碎裂)，综合分析及评估其风险，DVT行介入综合溶栓时应常规植入下腔静脉滤器。应将DVT介入导管综合溶栓做为植入IVCF的绝对适应证。只是本组病例因多方面原因未做对照研究组，以后可行这方面的动物试验对照研究。
参考文献
1 Decusus H,Leizorovicz A,Parent F,et al.A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis［J］.N Engl J Med,1988,338:409-415.
2 黄晓钟,梁卫,叶猛,张纪蔚.导管直接溶栓治疗下肢深静脉血栓形成.介入放射学杂志,2008,17(1):11-13.
3 张福先,张昌明,胡路.腔静脉滤器植入预防致死性肺动脉栓塞70例分析［J］.中国实用外科杂志,2005,25:215-216.4 Grassi CJ,Swan TL,Cardella JF,et al.Quality improvementguidelines for percutaneous permanent inferior vena cava filterplacement for the prevention of pulmonary embolism.J Vasc Interv Radiol,2003,14(92):271-275.
下腔静脉滤器范文2
[Abstract] Objective To observe the clinical effect of perioperative nursing on 50 cases with inferior vena cava filter placement and investigate the main points of nursing for the operation. Methods 50 cases with lower-extremity deep vein thrombosis treated by inferior vena cava filter placement and thrombolytic therapy were given the preoperative， intraoperative and postoperative care. Results All the 50 patients underwent the surgery successfully， the blood vessels in the obstructed segment were open， the blood flowed， no complications such as pulmonary embolism and filter displacement and so on， and adverse reactions occurred. Conclusion Inferior vena cava filter placement combined with thrombolytic therapy is a simple， convenient and safe way for preventing pulmonary embolism and reducing the incidence of complications， which combined with the preoperative， intraoperative and postoperative care can effectively improve the quality of life of the patients.
[Key words] Lower-extremity deep vein thrombosis； Vena cava filter； Thrombolysis； Perioperative nursing
静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）是一种发病率和死亡率较高的临床常见疾病。它包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）两种类别，DVT和PE的主要区别是同一疾病在不同部位、不同进展阶段的表现[1]。DVT多发生于下肢，随着栓子不断的脱落，并通过下腔静脉到肺动脉易引发PE，而PE是引发患者围手术期死亡的主要病因[2-4]。目前公认的预防PE的有效方法是置入下腔静脉滤器，通过拦截在腔静脉中的脱落血栓来预防PE，该方法具有并发症少，出血少的优点。该院自2012年4月―2014年1月共收治了50例DVT患者，并为其放置了下腔静脉滤器（IVCF），采取溶栓治疗和围手术期护理，取得良好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
50例患者中，男29例，女21例，平均年龄（54.93±7.41）岁。50例患者患有下肢肿胀，皮肤发热疼痛，浅静脉怒张，部分皮肤变紫，周径增加、小腿疼痛症状加重，不能行走或行走困难等症状。经多普勒检查，证实为DVT形成，其中左下肢深静脉血栓31例，右下肢深静脉血栓17例，双肢同时发生深静脉血栓2例。50例早期均予以抗凝溶栓，但治疗效果不佳。
1.2 方法
1.2.1 术前护理 ①术前健康宣教和心理护理。对于新入院的患者，给予普及该疾病的基本知识，主要内容有发病原因、常见治疗方法、疾病预后、护理知识。因患者对IVCF联合溶栓的治疗方法了解甚少，易产生抗拒和不配合的行为，给予DVT患者和家属由浅入深地介绍滤器的重要性，讲解该手术的必要性、目的、简要过程介绍一些成功的案例，以??强患者的信心，消除患者内心的恐惧。
②术前准备。患者入院后禁止一切剧烈的活动，禁止按摩挤压患肢，以防血栓脱落。术前做好碘过敏试验、凝血功能、肝肾心功能的测定，术前4 h禁食、水；术前30 min排空大小便；标记患肢周长，观察周径变化。肌注稀释的鲁米那钠0.1 g，以达到镇静作用。
1.2.2 术中治疗与护理 首先帮助患者以舒服的仰卧于病床上，术中开通静脉通道，以利于发生意外时的抢救。护士熟练操作积极配合医生，供给术中所需物品。医生在X线透视下放置滤器，下肢单侧DVT选择健侧股静脉入路，双侧DVT选择右颈内静脉入路；局部麻醉，采用Seldinger技术进行静脉穿刺，穿刺成功后，行髂静脉、下腔静脉造影。观察下腔静脉形态、管径和走向，确定双肾静脉开口位置。根据患者的情况选择滤器和释放系统，将其放置于肾静脉开口以下0.5～1.5 cm处（术中所用了滤器为Cordis Trapease滤器21枚，Braun Vena Tech滤器13枚，Simon Natinol 滤器16枚）。释放完毕再造影复查滤器的形态，观察血流通过情况、腔静脉有无血栓，同时经鞘管给予肝素5 000 IU。证实无血栓后撤除输送装置及鞘管，穿刺点压迫20 min后加压包扎。术中护士需观察患者的生命体征的变化，询问和倾听DVT患者的感受。
1.2.3 术后观察与护理 术后平卧制动6 h，将患肢抬高15°～30°，以利于静脉回流。密切观察穿刺点是否渗血、肢体颜色、询问感觉恢复情况[5]，若发生出血现象、足背动脉搏动异常，需及时处理。术后第2天给予患者做踝关节的屈伸、旋转、内外翻功能训练的指导。同时密切监测生命体征的变化，若出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等现象，则怀疑PE的发生；若有腹痛、背部疼痛，提示滤器穿孔，及时通知医生给予处理。术毕、出院前、术后1、6、12个月分别行腹部X线检查，若滤器长轴与下腔静脉长轴成角>15°时，提示滤器位置异常，若与原始片滤器位置不同，提示滤器移位。为防止术后再次形成血栓，给予抗凝治疗和溶栓治疗，选择患者的脚踝以下进行静脉注射，尽量选择不同位置、不同静脉管进行注射，采用肝素800～100 mL静滴1次，尿激酶25万U+NS 1000 mL静滴3～5 d，或口服华法林。用药期间若观察到穿刺点有出血倾向，或血压异常、皮肤黏膜出血、牙龈出血、尿血和便血的现象，须通知医生停药或减量。
1.2.4 出院指导 叮嘱病人长期服用阿司匹林、潘生丁或华法令等抗凝药物6个月以上，溶栓期间避免食用富含维生素 K 的食物， 如花生、菠菜、猪肝等[6]。定期复查，告诉患者需经常抬高患肢，做足背伸直运动，指导患者排便不能过度用力，可使用缓泻药物预防便秘，可多食低脂类富含纤维素的饮食，以保证排便通畅。叮嘱患者按时复查凝血4项、腹部X线检查。若出院后发生再次发生下肢肿胀、疼痛、有出血点和瘀斑、血尿及便血等现象，应及时就诊。
2 结果
50例患者IVCF置入全部成功，在术后 2～6 h内有3例患者皮肤发现了小的出血点，经证实凝血功能PT时间延长，认为与患者服用抗凝药物有关，调整剂量后，出血点消失。经过精心护理，所有患者恢复良好，未发生肺栓塞及滤器移位、倾斜等并发症及其他不良反应。患者出院后随访2～6个月，无肺栓塞及滤器移位发生，经检查显示患肢血流明显改善，肿胀基本消退。
3 讨论
下肢深静脉血栓形成并发肺栓塞的概率不低[7]，过去对DVT的治疗主要为全身抗凝与溶栓，但血管再通率不高，静脉瓣膜功能受到破坏，血栓术后综合症发生率较高。下腔静脉滤器是为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种装置，使血栓脱落造成肺栓塞率由60%～70%下降至0.9%～5%[8-9]，且具有简单方便、有效率高的特点，因此，下腔静脉滤器在临床得到越来越多的应用[10-11]。李谈、葛斌等人[12-13]的文献报道中，滤器均成功置入，且患者的康复效果良好，该研究通过对50例IVCF置入术后的患者6个月的随访，均无肺栓塞发生，也进一步证实了下腔静脉滤器置入对肺栓塞预防的有效性。
下腔静脉滤器范文3
关键词 外科手术后深静脉血栓形成 腔静脉滤器 手术取栓 溶栓治疗doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.068
急性下肢深静脉血栓形成是周围血管外科的常见病，如果治疗不及时或治疗不正确，常导致下肢肿胀、疼痛、溃疡等血栓形成后综合征，甚至造成患者完全或部分功能丧失而致残、丧失劳动力，严重者可发生致命性肺栓塞[1]。2010～2011年采用下腔静脉滤器植入、药物溶栓及取栓手术个体化治疗外科手术后下肢深静脉血栓形成患者43例，并将不同治疗方法进行比较评价，现报告如下。
资料与方法
A组患者21例，男12例，女9例；其中左侧11例，右侧10例，双侧0例；年龄20～70岁，平均45岁；病程3天内16例，3天后5例。入院时患侧小腿周径髌骨中点下10cm，较健侧平均燧4±1.8cm；患侧大腿周径髌骨中点上10cm，较健侧平均粗9±1.6cm。B组患者22例，男10例，女12例；其中左侧12例，右侧10例，双侧0例；年龄23～75岁，平均48岁；病程3天内15例，3天后7例。入院时患侧小腿周径髌骨中点下10cm，较健侧平均粗4±1cm；患侧大腿周径髌骨中点上10cm，较健侧平均粗8±2cm。本组病例均经彩色多谱勒和实验室检查D-二聚体证实。两组一般资料具有可比性。
治疗方法：两组病例治疗期间均抬高患肢30°，绝对卧床休息2周。每天记录患肢大腿髌骨上缘10cm和小腿髌骨下缘10cm等平面周径。药物治疗溶栓药物采用尿激酶，一般采用每公斤体重2500～4000U加入50ml 0.9%氯化钠溶液用微量泵24小时持续泵入10～15天。抗凝药物一般采用低分子肝素钠每公斤体重80～150U皮下注射，2次/日，共10～15天，然后改用华发林口服，定期复查凝血酶原国际标准化比率并保持在1.5～2.5，半年后再改用肠溶阿司匹林口服。手术治疗局部麻醉或局部麻醉加基础麻醉，均为股浅静脉切开采用Fogarty导管取栓术，取栓后经股静脉常规注入尿激酶10万U，术后治疗与药物治疗组相同。手术取栓适用于髂股静脉血栓形成的早中期（一般不超过48小时）和出现股青肿者。滤器置入不常规放置，均为手术取栓前、伴有早期肺梗塞症状、右下肢深静脉血栓及恶性肿瘤患者发生急性血栓形成者等，采用永久滤器。
统计学处理：计量资料采用t检验或F检验，P
结 果
本组病例无死亡、严重出血、截肢等并发症发生。经下腔静脉滤器置入治疗患者无肺动脉栓塞并发症发生。取栓手术组3例患者未放置下腔静脉滤器发生周围性肺动脉栓塞经加大尿激酶用量治愈。
两组治疗后1周、2周健、患肢髌上下10cm周径的差值，经应用方差分析及t检验，其结果显示手术前后差异有统计学意义（P0.05）。
手术组21例患者，术后1周17例完全消肿，其周径差
讨 论
近年来下肢深静脉血栓形成发病率逐年上升，是临床上的常见病，是指血液在下肢深静脉管腔内不正常凝结阻塞静脉腔导致的下肢静脉回流障碍，静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大原因，其根本原因是体内凝血与抗凝、纤溶与抗纤溶系统之间失衡。普外科、产科及骨外科等各科术后均有较高的发病率多数患者因临床表现轻微而没有得到确诊，常见发病原因有：下肢静脉曲张、长期卧床、各种严重创伤、腹部尤其是盆腔手术后、肿瘤、以及血液高凝状态（如妊娠、产后、长期服用避孕药、肾病综合征等）等。下肢静脉血栓形成是妇科盆腔术后常见并发症之一，西方国家报道其发生率高达11%～29%，我国仅0.13～6.78%[2]。深静脉血栓是骨科患者常见的并发症之一 特别是骨科大手术后骨科大手术特指人工髋关节置换术人工膝关节置换术等[3]。我国未采取预防措施的骨科大手术术后深静脉血栓形成并发率高达35%～68%[4]。
下肢深静脉血栓形成急性期治疗不及时或不恰当，血栓脱落有可能发生肺栓塞而危及生命，或演变成后遗症影响患者的工作能力和生活质量。深静脉血栓形成最严重的并发症是肺梗死，而肺梗死的栓子95%来自下肢深静脉及盆腔静脉血栓的脱落。文献报道55%～60%的下肢深静脉血栓形成可以并发致死性肺栓塞。美国每年因深静脉血栓形成和肺梗死而住院患者300000～500000例，其中50000例患者因肺栓塞死亡。我国对致死性肺栓塞报道低于国外，可能与缺少特异的检测手段及我国尸检率低有关。本组取栓手术组3例患者发生周围性肺动脉栓塞经加大尿激酶用量治愈。
目前国内外医学界对下肢深静脉血栓形成的基本治疗方法主要为取栓、溶栓、抗凝、放置腔静脉滤器等。但如何选择应用上述基本治疗方法上各家医院并没有取得完全一致的意见。对于治疗下肢深静脉血栓的药物方法，许多学者认为抗凝、溶栓疗效并不佳，要溶解髂静脉内成块的血栓似乎不太可能，有人认为1ml血可形成0.1274g血栓，需尿激酶99万IU方能溶解，且溶栓抗凝治疗有出血等严重并发症，另外效果较慢，受到血栓形成时间的严格限制，不能改善静脉瓣膜损害并使肢体恢复到正常状态，大部分溶栓治疗患者深静脉均无法再通，只能依赖侧支循环的建立且具有较高的血栓后综合征发生率。通过手术取栓能取出大量血栓，为主干深静脉的通畅提供了可能性，有助于侧支循环的建立，快速降低深静脉内压力和缓减下肢瘀血状态，并能有效避免血栓演进过程中对深静脉瓣膜的破坏，保护了部分瓣膜，对深静脉瓣膜功能不全的发生起到了较好好的预防作用[5]。本组病例手术组血栓形成后遗症发生1例，发生率4.76%；药物治疗组发生8例，发生率36.36%，两组比较统计学意义（P
既往人们试图通过下腔静脉结扎来预防肺栓塞发生，但由于手术死亡率高，术后肺栓塞再发生率高，以及出现严重下肢静脉回流障碍，该方法目前已被被临床废弃。此后，还有应用下腔静脉折叠缝合，或特制的塑料夹钳夹下腔静脉等方法来部分阻断下腔静脉血流，终因手术创伤大，并发症高而未能在临床广泛应用。直到1980年，Greenfield腔静脉滤器，特别是经皮血管穿刺植入的Greenfield滤器的问世，因其操作简便、安全、微创等特点方被迅速推广使用。
取栓手术和药物治疗前下腔静脉滤器置入能有效捕获脱落的血栓，阻挡血栓碎片，防止术中血栓脱落发生致死性肺栓塞发生。目前预防性使用下腔静脉滤器的比率逐年增高，对于股青肿手术取栓前是否需要为预防肺栓塞而使用下腔静脉滤器，目前尚有争议。本组取栓手术组3例患者发生周围性肺动脉栓塞经加大尿激酶用量治愈。我们认为对于下肢深静脉血栓形成手术取栓患者，术前预防性的腔静脉滤器的植入具有重要意义，起到了保驾护航的作用，同时又对维持腔静脉血流起到积极有效作用。深静脉血栓并发肺动脉栓塞较高，但致死性肺动脉栓塞率低0.3～0.5%[6]，同时虽然下腔静脉滤器置入预防下肢深静脉血栓继发形成的肺栓塞操作简单，安全有效，操作时间短，但是也有可能带来一些并发症。这也是是否放置腔静脉滤器的争议点之一[7]，本组22例药物治疗患者无1例发生肺动脉栓塞，因此对溶栓抗凝治疗患者不主张常规放置，尽管其操作简便，并发症少，效果可靠，但由于其为异物装置且价格高，因此在放置下腔静脉滤器时一定要严格掌握适应证，防止滤器的不当使用而造成患者经济负担太重以及医疗资源的浪费。目前文献报道的绝对适应征为：已经出现肺动脉栓塞或下肢深静脉血栓患者有抗凝治疗的绝对禁忌，抗凝治疗失败及正规抗凝治疗过程中出现出血等严重并发症者。相对适应证有严重肢体创伤，特别是挤压伤伴血管内膜损伤，血液呈高凝状态，需卧床制动者。此类患者处于血栓高危状态，有出血，或需要手术，抗凝属禁忌，因此对于此类患者可预防性放置滤器。恶性肿瘤是深静脉血栓形成和肺栓塞的高危四素，已是不争的事实。有恶性肿瘤的患者发生急性血栓形成，可考虑放置滤器。其并发症常见有：①穿刺部位血肿或穿刺部位深静脉血栓形成；②释放位置不当导致的肾功能受损：如滤器覆盖了肾静脉开口致肾静脉血流回流受阻；③滤器倾斜或移位，文献报道滤器沿纵轴倾斜夹角>15°，会影响滤器拦截血栓的效果；滤器移位的发生率并不高，约为2%～3.5%。④滤器脱落，滤器张开不全，还有下腔静脉穿孔等其他比较少见的并发症。通过本组43例患者治疗分析：手术取栓前应放置滤器防止肺栓塞的发生。同时规范滤器的放置非常重要，必须严格掌握其适应证，规范化操作，方能在治疗下肢深静脉血栓、预防致命性肺栓塞中发挥更大的临床应用价值。另外腔静脉滤器费用高，并需行下腔静脉数字减影血管造影，一般基层医院难具备此条件。
这组临床观察表明：外科手术后并发下肢深静脉血栓采用放置下腔静脉滤器，在腔静脉滤器的保护下，采用手术切开取栓，术后应用抗凝溶栓药物，对急性下肢深静脉血栓形成的治疗是安全、有效的方法。经皮穿刺放置下腔静脉滤器术操作比较简便，可以有效地预防下肢深静脉血栓患者中致命性肺动脉栓塞的发生，但必须严格掌握其适应征，以保证此类患者近远期治疗效果，对单纯药物治疗患者并不把放置腔静脉滤器作为常规治疗手段，避免给患者带来不必要的经济负担和社会医疗资源的浪费。
参考文献
下腔静脉滤器范文4
[关键词] 下肢深静脉血栓；急性肺动脉栓塞；介入治疗；分析
[中图分类号] R563.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）04（a）-0063-02
Dual intervention analysis of acute pulmonary embolism caused by deep vein thrombosis
ZHANG Pengfei ZHONG Zhixiong LI Bin
Cardiology Department of People's Hospital of Meizhou City in Guangdong Province, Meizhou 514031, China
[Abstract] Objective To analyze the effect and safety of dual intervention of acute pulmonary embolism caused by deep vein thrombosis. Methods Divided acute pulmonary embolism patients caused by taking dual intervention in our hospital into temporary group and permanent group, compared the situation of postoperative and following-up. Results There were no significant differences of measured after venous pressure, SPO2, statistical success rate of surgery and hospital stay before discharge in postoperative treatment, P ＞ 0.05; Thrombosis recurrence rate, incidence of surgical complications and oral medication time of temporary group 12 months after surgery were significantly lower than permanent group, P ＜ 0.01; but filter failure rate of permanent group was significantly lower than temporary group, P ＜ 0.05. Conclusion The short-term effect of dual involvement of temporary inferior vena cava filter placement is effective, the long-term efficacy is good, safe and feasible, is the good choice to treat acute pulmonary embolism caused by deep vein thrombosis.
[Key words] Deep vein thrombosis; Acute pulmonary embolism; Intervention treatment; Analysis
肺动脉栓塞（PE）是下肢深静脉血栓（DVT）的一种严重并发症[1]。如不能及时有效地进行治疗可导致血栓形成后综合征（PTS）的发生甚至危及患者生命。目前临床中常见的治疗方法有开放手术取栓治疗、抗凝、溶栓等[2]。本院总结多年临床治疗经验，采取双介入方法进行治疗，取得了令人满意的治疗效果，现将具体情况汇报如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
入选资料为本院2006～2010年采取双介入治疗的DVT致急性PE的48例患者，以其中置入临时下腔静脉虑器的27例患者作为临时组，以置入永久性下腔静脉滤器的21例患者作为对照组。对照组中，男14例，女7例；年龄为27～68岁，平均（48.29±11.33）岁；发病时间为1～14 d；就诊时平卧下肢静脉压为（43.27±8.31） cm H2O，平均血氧饱和度（SPO2）为（88.79±3.97）%。治疗组中，男18例，女9例；年龄为26～74岁，平均（53.31±13.26）岁；发病时间为1～14 d；就诊时平卧下肢静脉压为（44.56±7.29） cm H2O，SPO2为（88.37±4.21）%。两组一般资料差异无统计学意义，P ＞ 0.05，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 两组均采取双介入法治疗，临时组置入临时下腔静脉虑器，以顺行方向穿刺右颈内静脉，经穿刺针先将滤器长导丝置入，再经导丝将带扩张器滤器的长鞘置入，导丝与长鞘配合经右心房进入至下腔静脉的分叉上端。将导丝与扩张器拔除，经长鞘施行下腔静脉造影。经长鞘将临时下腔静脉虑器送至下腔静脉的分叉上端，位置无误后释放，将长鞘与留置导管中的金属管心针撤出，剪去多余部分，将橄榄体固定于留置导管的末端，并对橄榄体进行包埋固定。
永久组置入永久性临时下腔静脉虑器，采取经皮置入术，视血栓位置采取Seldinger技术于右颈内静脉处或健侧股静脉处穿刺；行下腔静脉造影确定双侧肾静脉开口位置，同时行体表定位或骨骼定位，依据下腔静脉的直径选取适宜的滤器，交换至适宜的导管鞘内，输送滤器释放设备，于肾静脉平面以下位置置入下腔静脉滤器，置入后立即进行下腔静脉造影，确定滤器位置是否得当。
1.2.2 溶栓治疗 两组均于虑器置入术基础上联合肺动脉溶栓治疗，穿刺右颈内静脉，分别于左、右肺动脉插管，同时行肺动脉造影以明确血栓的位置，将导管头端留置于血栓处，经导管向血栓处推注250 000 U尿激酶，30 min/次，2次/d，共治疗14 d，治疗后以肺动脉造影复查。全部患者均于随访期内给予抗凝治疗。
1.2.3 分析指标 术后测量并记录两组平卧下肢静脉压与SPO2，出院时统计两组平均住院时间；术后12个月时统计下肢深静脉血栓复发率及滤器移位、倾斜、断裂等滤器故障，手术创口感染、术后并发症等情况发生率。
1.2.4 统计学处理 计数资料采取卡方检验，计量资料采取t检验，使用SPSS 18.0软件进行数据处理。
2. 结果
2.1 术后结果
两组术后测得下肢静脉压、SpO2，统计手术成功率以及出院前统计住院时间均无明显差异，P ＞ 0.05，差异无统计学意义；说明两组手术疗效相当。具体数据见表1。
2.2 随访结果
术后12个月临时组血栓复发率、手术并发症发生率与口服用药时间均显著低于永久组，P < 0.01；但永久组虑器故障率明显低于临时组，P < 0.05；差异具有统计学意义，具体数据见表2。
3讨论
下肢深静脉血栓属于一种临床中常见的静脉阻塞回流性疾病，主要危害是血栓脱落后导致致死性肺栓塞的发生[3]。DVT大多继发于骨折、外科手术及产后患者或高凝状态的患者当中，因其可引发肺栓塞而导致严重的临床后果而倍受关注[4]。DVT所引发的肺栓塞发生率高达67%～79%。介入治疗是目前治疗中较为有效的治疗方法，可将DVT引发的肺栓塞发生率降至0.9%～5%。
DVT引发肺栓塞的主要原因是由于下肢深静脉的血栓在其形成过程当中可向血流的方向延伸，形成早期的血栓质地较为松软，远端与血管的粘连度较差，近端多自由漂浮于血管当中，因此血栓易发生脱落从而引发肺动脉栓塞。溶栓剂的应用可有效降低肺动脉栓塞的复发及致死率。在溶栓过程中下肢静脉的血栓处于不稳定状态，随时均有血栓脱落的可能性，置入下腔静脉滤器可以防止溶栓过程中可能发生血栓脱落。小剂量的尿激酶通过肺动脉置管可实现直接性局部溶栓同时起到全身抗凝作用，并可有效缓解下肢症状。
临时静脉虑器与永久性静脉虑器的置入在临床治疗中均较为常见，据有关文献显示介入术后永久性滤器移位的发生率为1.2%～3.4%[5]。目前已经证实下腔静脉滤器置入术对于预防肺栓塞具有确切疗效，并且日益提倡置入临时性滤器预防及治疗肺栓塞[6]。本次研究中永久性虑器未见移位、损坏、倾斜等故障发生，而临时虑器则出现4例虑器上移与2例虑器倾斜的故障，因此永久性虑器的稳定性更高。临时虑器于术后3个月后复查见无血栓形成则可取出，因此患者术后服药时间显著少于永久组，并且由于用药时间短临时组术后并发症的发生率也显著少于永久组。永久组因虑器长期置入在虑器周边易形成新的血栓，特别是对于血黏度较高的患者这一危险性更高，因此永久组的复发率高于临时组。
总之，双介入是治疗下肢静脉血栓致急性肺动脉栓塞的良好选择，并且应根据患者的个体情况尽量选择临时下腔静脉虑器置入，以缩短术后时间、降低并发症的发生率、预防复发。
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下腔静脉滤器范文5
【关键词】深静脉血栓；介入；溶栓
【中图分类号】R814 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0332-01
下肢深静脉血栓是临床常见周围血管疾病，易并发致命肺栓塞和慢性静脉瓣功能不全，文献报道，美国每年有近50万深静脉血栓形成患者，其中近10%发展成致命肺栓塞，其余多数病例发展成深静脉血栓后综合症，自2008年3月至2010年3月，我院采用介入溶栓联合腔静脉滤器植入治疗下肢深静脉血栓70例，效果满意，报道如下：
1 材料与方法
1.1 临床资料
全组共110例，其中男65例，女45例，年龄45-80岁，平均68岁，病程10h-11d，平均3.8d,全部病例均经彩超或血管造影确诊为下肢静脉血栓形成。
1.2方法
1.2.1滤器置入：本组70例在确诊后24h内行急诊介入治疗，溶栓前经健侧股静脉置入下腔静脉滤器(IVCF),全部放置在肾静脉下方腔静脉内滤器置入后就开始取栓和溶栓治疗。
1.2.2血栓清除及血管腔内成形：经健侧股静脉置入5F导管鞘，肝素水冲洗后，沿导管鞘送入导丝导管至患侧髂静脉、股静脉，导丝导管配合前进探路，了解血栓软硬程度和血管开通的可能性，设法将导丝通过血栓段静脉，导管跟进，逐级扩张，通过导管抽吸，尽量多抽吸血栓，术中一次给予肝素5000单位，1万U每分钟注入尿激酶50-100万U，使新鲜血栓溶解，或使血栓疏松易于清除的目的，经上述治疗后仍不能恢复血流，留置有侧孔的溶栓导管，用于残留血栓的溶栓治疗。
1.2.3单纯局部溶栓治疗：一般治疗：①主要为卧床患肢制动抬高30度，DVT发病初期栓子极易脱落，为防止肺栓塞，需绝对卧床休息，患肢勿挤压，切忌做热敷，不可按摩或做运动，患肢抬高30度，以利静脉回流，减轻水肿疼痛。治疗10天左右开始穿弹力袜下床活动。②溶栓：经足背浅静脉，静脉滴注尿激酶20万单位一日两次，在踝关节上方及大腿中部各扎一止血带，用药5天。③抗凝：低分子肝素5000单位皮下注射，每12小时一次，同时口服华法林3mg一日一次，通过检测国际标准化比值（INR）来调整华法林剂量，通常情况下应维持INR2-2.5，华法林达到治疗要求后，停用低分子肝素，继续口服华法林半年以上。
1.2.4疗效判定：治愈：患肢疼痛肿胀症状消失，与健侧肢体比较周径（以髌骨正中为中心，膝上20CM，膝下15CM）差均＜1CM，彩色多普勒超声检测示深静脉主干完全通畅；显效：患肢肿胀明显减轻，久立后下肢肿痛，彩色多普勒超声检测示深静脉主干完全通畅；有效：症状有一定程度减轻，但有轻度后遗症，彩色多普勒超声检测示深静脉阻塞无变化；无效：治疗前后比较症状体征无明显改善，甚至加重，彩色多普勒超声检测示深静脉阻塞无变化。
2 结果
70例接受介入治疗，治愈48例，显效18例，有效4例，有效率100%。40例行单纯局部溶栓治疗，5例治愈，8例显效，15例有效，12例无效，有效率70%。
3 讨论
3.1 经典Virchow理论认为血液成分改变，血流异常及血管损伤是深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）的三个危险因素。DVT最严重的并发症为PE。90%-95%的肺栓子源于DVT[1]，其中90%源于LEDVT。IVCF植入能有效预防肺动脉栓塞，可使PE发生率、致命性PE发生率控制在0-6%和0.7-4.0%[2]。Suresh等[3]报道早期综合性介入治疗可大大缩短溶栓时间，减少溶栓药物用量。本组70例急性下肢DVT患者早期综合性介入治疗结果也显示疗效明显优于全身静脉溶栓及单纯局部溶栓，住院时间也大为缩短。
3.2 治疗急性LEDVT应首选机械性血栓碎吸，迅速清除血栓，恢复血管再通，缩短病程，防止CVI的发生，本研究采用简单、经济的机械性血栓清除方法，效果良好。局部溶栓前，运用导丝导管配合行机械性血栓碎吸术，Kwak等[4]研究表明局部机械性血栓切除联合置管溶栓可减少溶栓药物用量及置管溶栓时间。介入诊断及治疗的临床应用，因有血管造影影像参考，配合合理的下腔静脉滤器应用，风险低疗效好，值得推广。目前导管直接溶栓已成为临床上治疗急性DVT的重要手段[5]。
3.3 下腔静脉滤器的置入，适应症
①下肢深静脉血栓形成和/或肺动脉栓塞时，使用抗凝剂有禁忌者。②反复出现由于下肢深静脉血栓形成造成的肺动脉栓塞。③大面积下肢深静脉血栓形成，在使用抗凝剂和溶栓药的同时应安放滤器。④使用抗凝剂和溶栓药无效者。文献报道IVCF的使用使肺栓塞率由60-70%下降到0.9-5%。对于采用接触性溶栓或机械性开通治疗DVT的患者是否放置下腔静脉滤器的问题仍存在分歧[6]，尚无统一规范。鉴于在介入干预治疗DVT的过程中，血栓脱落造成PE的危险明显增加，多数学者认为在治疗前放置下腔静脉滤器是必要的[7]。
3.4 并发症及预防
溶栓治疗下肢深静脉血栓最危险的并发症是肺动脉栓塞，对于肺动脉栓塞，传统的治疗是应用肝素进行全身抗凝。据报道，全身抗凝有3%-20%的病人再次发生肺动脉栓塞，而抗凝治疗本身也有26%的并发症，其中5%-12%是致命性的【8，9】。IVCF可以挡住较大的脱落栓子，使之不能进入肺动脉引起致命的肺栓塞，下腔静脉滤器置入术成为普遍接受的有效预防肺动脉栓塞的方法。本组病例未发生严重并发症。总之，早期下肢深静脉介入溶栓治疗，同时用滤器预防PE，是保证疗效和增加其安全性的最佳方式。介入性综合治疗下肢DVT是一种疗效明显，安全可行的治疗方法[10]。
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下腔静脉滤器范文6
腹主动脉瘤是由于动脉粥样硬化而导致的血管局部薄弱，张力减退后伸延而产生的永久性异常扩张或膨出，多见于老年男性，多伴有心、脑、血管等其它疾病，并发症较多，是一种严重威胁患者生命的常见疾病。近几年开展的在DSA下行腹主动脉瘤腔内隔绝术介入治疗创伤小、并发症少、恢复快、死亡率低的特点。
1、 临床资料
1.1一般资料
患者、男性、65岁，因左下肢肿痛，活动后下肢胀痛可加重入院，行彩
超检查示： 1.左下肢静脉血栓形成；2.腹主动脉瘤形成。CT检查示：1.主动脉及双侧髂动脉粥样硬化并斑块形成；2.左侧髂总动脉瘤破裂并假性动脉瘤形成；3.腹主动脉瘤。心电图检查示：1.窦性心律；2.心前区R波异常增高；3.左前分支阻滞。查体：患者基础生命体征正常，下腹部可触及一搏动性包块，大小约5×7cm，边界不清，无明显压痛、反跳痛。左下肢重度肿胀，非凹陷性，左大腿中段周径为55cm，右大腿中段周径为42cm，左小腿中段周径为47.5cm，右小腿中段周径为37cm。
1.2治疗方法
患者在介入导管室进行手术，先在局麻下行经颈内静脉穿刺插管下腔静脉滤器植入术，滤器放置完成后，由麻醉医师给患者实施静脉复合麻醉，患者在静脉复合麻醉下行股动脉切开穿刺插管，行腹主动脉瘤+左髂总动脉瘤腔内隔绝术，术中配合护理顺利，手术成功，术中无意外、并发症发生。
2、 护理配合
2.1术前准备
1、导管室人员准备：介入导管室护士两名，护士要具备良好的心理素质，
熟悉介入中急救器械操作，接到手术通知后一名护士到病房访视患者（巡回护士），另一名护士到导管室准备物品。
2、病房患者准备：术前皮肤准备（右颈部、会阴、双侧腹股沟备皮），更换病员衣服，取下身上所有影响手术的物品（如假牙、项链、手链、手表等），术前留置导管，用留置针在左上肢建立静脉通道连接三通管以便术中静脉用药。
3、心理护理：导管室一名护士到病房进行访视：了解患者目前情况、查阅病历、查看各项检查、术前准备完成情况，向患者及其家属介绍自己，讲解手术的目的、方式、过程、术中配合注意事项，去除患者的疑虑，减轻患者的恐惧心理。
4、介入中仪器、药品准备：心电监测、中心吸氧、中心吸痰、气管插管物品等抢救仪器；多巴胺、阿拉明、阿托品、硝酸甘油、地塞米松、鱼精蛋白、肝素、林格注射液、碘海醇、利多卡因、生理盐水、安多福等药品；
5、介入中物品准备：介入包、一次性注射器、无菌手套、一次性机头罩、纱布块、6F微穿鞘、5F血管鞘、10F血管鞘、黑泥鳅导丝、C2管、微导丝、下腔静脉滤器、一次性连接管、高压注射器、血管缝合器、猪尾巴导管、标记导管、超硬导丝、主体支架、左分支支架、右分支支架。
2.2术中配合
1、患者进入介入导管室，巡回护士协助患者取仰卧位头偏向左侧，连接心电监测、吸氧，妥善放置导管、静脉输液通道，以便术中观察、使用。巡回护士术中密切观察患者的生命体征、病情变化、尿量情况和注意患者双下肢皮肤温度、足背动脉的搏动情况，及时报告，认真填写介入手术护理记录单。
2、配台护士打开介入包，暴露患者手术部位，协助医生进行术野皮肤消毒铺巾，配合医生进行颈部局麻。
3、配台护士提供术中所需的微穿鞘、输送鞘、C2管、黑泥鳅导丝、滤器等材料，进行经颈内静脉穿刺插管下腔静脉滤器植入术。滤器植入前后配合医生通过连接管外接高压注射器行下腔静脉及双侧肾静脉造影。下腔静脉滤器植入完成拔出鞘管，压迫穿刺点无出血后加压包扎穿刺部位。
4、协助麻醉医师进行全身静脉麻醉，麻醉成功后，配台护士提供术中所需的5F血管鞘、10F血管鞘、血管缝合器、固定贴、猪尾巴导管等材料进行穿刺双侧股动脉插管，行腹动脉瘤近端主动脉内造影，在超硬导丝引导下送入标记导管，经标记导管通过连接管外接高压注射器进行造影，准确测量瘤颈长度和宽度，瘤体长度，及累及髂动脉长度，选择主体支架、左分支支架、右分支支架。
5、巡回护士术中应提醒手术医生进行全身肝素化，并记录肝素的时间，每小时提醒医生看情况是否追加肝素。
6、支架释放完毕，送入猪尾巴导管再次造影确认动脉瘤情况。退出导管、导丝，采用血管缝合器缝合双侧股动脉，确认无渗血后，局部加压包扎固定。
2.3术后护理
1、手术结束两名护士共同核对术中所用的各种材料，确认无误签名；
2、巡回护士整理患者，护送患者回病房，与病房护士严格交接班，共同查看患者生命体征、管道、术区敷料、皮肤、尿量、下肢皮肤温度、足背动脉的搏动情况。
3、配台护士进行手术后垃圾分类处置、各种器械、仪器的消毒、保养，介入导管室的空气、物表的终末消毒。