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锦里古街范文1
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者33例，其中男18例，女15例； 年龄57-87岁，平均70岁；车祸伤13例，高处坠落伤13例，摔伤7例；均为单侧闭合性骨折。骨折分型按Neer分类[2]，三部分骨折25例，四部分骨折8例。入院常规性肩关节正位、穿胸位片及三维CT重建了解骨折移位情况。
1.2 手术方法 患侧臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，将患肩垫高。采取肩关节前侧入路，将肩关节外展，自锁骨外1/3起经喙突沿三角肌前缘作弧形切口，向下至三角肌粗隆，牵开三角肌，注意保护头静脉，显露肱骨近端。清除骨折端血肿及碎骨片，尽量保护关节囊及肩袖组织血运，避免剥离骨膜。将骨折复位后，克氏针临时固定，然后选择相应长度的肱骨近端锁定钢板固定。如术中发现骨折粉碎固定欠牢靠或者伴有肩袖破裂，可以使用缝合线将软组织缝合固定于LPHP近端边缘的缝合孔上以维持复位固定及肩袖的修复。C型臂下透视良好，逐层闭合切口。
1.3功能锻炼：术后屈肘90°悬吊，术后第二天开始耸肩运动，一周后在健手的保护下做被动肩关节摆动锻炼，2周后做主动肩关节摆动锻炼，悬吊保护应持续8周左右。
2 结果
2.1 疗效评定方法 采用Constant等疗效评分系统[3]评分，总分100分。主观指标：疼痛15分，日常活动能力20分；客观指标：肌力25分，关节活动度40分。优（90～100分），良（80～89分），可（70～79分），差（
2.2 治疗效果 本组患者均获得随访，随访时间平均12个月；所有病例均愈合良好，无内固定失效，无肱骨头坏死。愈合时间11～18周，平均13周。末次随访时Constant评分72～91分，平均82.1分. 其中优10例，良20例，中3例。
3 讨论
对于老年性肱骨近端骨折，其最佳治疗方案仍存在争议，大多数学者认为，肱骨近端骨折三、四部分骨折是切开复位内固定的指征[4]。传统的手术采用的内固定材料主要有克氏针张力带、T型或L型钢板、三叶型钢板等。但是，老年人患者其骨质疏松，使用传统固定材料容易出现内固定物松动失效，并且需要长期肩关节制动，从而引起骨折不愈合、肱骨头坏死、肩关节活动受限等情况。
我院采用LPHP治疗老年性肱骨近端骨折有以下优点：（1）该钢板为解剖型钢板，适合肱骨近端解剖结构，无需预弯，体积小，最大程度地减少了对软组织的剥离和刺激；（2）该钢板螺孔及螺钉设计有锁定结构，使螺钉及钢板结合牢固，最大程度地减少了螺钉松动及拔钉可能，加强了对肱骨头的固定支持；（3）该钢板上设计有LCP结合孔使术者可以选用普通标准螺丝钉进行动力加压固定，有利于牢固固定及骨折愈合；（4）该钢板近端边缘带有缝合孔，既可以在肱骨近端使用钢丝或缝合线进行软组织缝合以维持复位固定及修复肩袖，也可用作克氏针临时固定骨折的针孔。
总之，对于骨质疏松的老年患者的肱骨近端骨折，我院采用切开复位LPHP内固定疗效肯定，其内固定可靠，可早期肩关节功能锻炼，有利于骨折愈合、减少了肱骨头坏死几率、肩关节功能恢复较好，是治疗老年性肱骨近端骨折较好的方法。
参考文献：
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锦里古街范文2
关键词：股权结构；财务绩效；现金股利
中图分类号：F275 文献标识码：A 文章编号：1005―0892(2006)05-0108-03
一、文献回顾
现代企业是各相关利益主体契约的结合，不同利益主体之间的力量对比决定着企业内部的利益关系，股权结构便是这种利益关系的基础。股权分散模式下，股东与经理人员的利益关系是企业内部的主要矛盾；股权集中模式下，大股东与小股东之间的利益关系是企业内部的主要矛盾。格罗斯曼和哈特发现，由于可能存在的“搭便车”现象，分散的股权结构并不有利于股东对管理者实施有效的监督。施勒夫和威士尼进一步研究认为，即使是在完善的市场条件下，控股股东仍有存在的必要性，因为控股股东不仅减轻股权完全分散所引起的搭便车问题，而且有利于增加公司价值。
詹森和麦克林Jensen and Mecklinz)指出管理层和股东的利益并不一致，管理层致力于企业留存收益进行无效投资、扩张和豪华消费，而不是股东财富最大化。如果股东能够减少企业控制的现金流量，管理层就不能从事净现值为负的项目的投资，因此，提高现金股利是将超额现金流量从公司分离的重要手段。詹森、赛伯格和饶恩(Jensen,Solberg and Zorn)对内部持股、负债比率和股利的关系做了综合检验，表明现金股利确实减少了股东与管理层之间的冲突。埃克波和沃玛(Eckbo and Verma)研究了股权集中度与股利政策的关系，发现投资者具有不同的股利偏好。闽
巴哈塔亚(Bhattaeharya)在《贝尔经济学刊》上的怀完美信息、股利政策和“一鸟在手”谬误》一文中，创建了股利信号模型，认为在不完美的情况下，现金股利具有信息内涵，是未来预期盈利的事前信号。八十年代后，信号理论逐渐成为西方股利政策研究的主流学派，该学派认为管理当局与外部投资者之间存在着信息不对称，管理当局占有更多的有关企业未来现金流量、投资机会和盈利前景等方面的私有信息。管理当局通常会通过适当的方法向市场传递有关信号，向外部投资者表明企业真实价值，以此来影响投资者的决策，股利政策就是一种重要的信息传递机制。
在我国尚未完全解决股权分置的情况下，非流通股东的股份是按照净资产获得的，而流通股东的股份是按照市场价格获得的。在现金股利相同的情况下，不同种类投资者所获得的投资收益率差别极大，非流通股股东的投资收益率远高于流通股股东。基于此，我们认为，不同的利益主体可能从自身利益出发以各自不同的方式参与了上市公司股利政策的制定，现金股利的发放可能反映了公司大股东与中小股东以及股东与经营者之间利益博弈的关系，并相应地提出了本文的研究假设。
二、研究假设与变量定义
本研究中的现金股利，包括每股现金股利和现金股利支付率。
(1)每股现金股利：用于发放现金股利的净利润／普通股股数
(2)现金股利支付率：每股现金股利／每股收益
H1：控股股东偏好现金股利，现金股利与控股股东的控制能力正相关；
中国的上市公司大都是由国有企业改制而来，较常见的做法是从原国有企业中划出一部分优质资产上市，原企业成为上市公司的母公司，取得对上市公司国有股权的授权经营委托和控制地位。为了争取上市资格，母公司要对拟上市的子公司进行财务包装，包括剥离非盈利性业务等，并承担了大量的财务包装成本和上市运作成本，因此，子公司上市以后，母公司有从上市公司获取补偿财务包装和上市运作成本的动机。此外，由于控股股东所持有的股份不能上市流通，分配的股票股利不能像流通股东那样容易地转换为现金报酬。因此，笔者认为，控股股东会偏好现金股利，现金股利与上市公司控股股东的控股能力正相关。
对于控股股东控股能力的度量，本文选取了两个指怀：
(3)第一大股东持股比例；
(4)第一大股东持股优势比，即第一大股东与第二大股东持股比例之差。
第一大股东的持股比例越大，反映控股股东对上市公司的控制能力越强，第一大股东持股超过50％(绝对控股)时，对上市公司具有完全的控制能力；第一大股东持股低于50％时，其持股优势比越小，反映公司第二大股东对第一大股东的牵制能力越强，公司内部存在牵制性第二大股东时，控股股东的行为受到一定制约。
H2：现金股利与流通股比例负相关
流通股股东所持股份是按照市场价格获得的，他们的持股成本远高于非流通股股东，在“同股同权、同股同利”的规则下，分配现金股利时，流通股股东的投资收益率大大低于非流通股股东，流通股股东的利益就会部分地被非流通股股东所侵占；在分配股票股利或不分配股利时，由于非流通股股东获得的股票股利仍然不能上市流通，而流通股股东可以容易地通过出售部分股份使投资收益变现，这样就可以尽量减轻流通股股东的利益被非流通股股东侵占的程度。当流通股比例较大时，在公司内部和市场中就能够对现金股利的发放构成一定的制约力量，阻止控股股东的套现行为。因此，我们假设现金股利与流通股比例负相关。
(5)流通股比例：年末流通股股数／年末全部普通股股数
H3：现金股利与公司财务绩效正相关
首先，股利是对上市公司实现财务盈余的分配，公司的盈利能力在相当大的程度上决定了公司是否能够发放现金股利以及现金股利支付的多少。其次，按照股利信号理论，分配现金股利比报告会计盈余能更好地传达公司盈利信息，这是因为相对于报告会计盈余，发放现金股利更不容易被低质量的公司所模仿。由于发放现金股利需要公司支付现金，发放现金股利越多，企业的现金流出额越大，而现金是比较难以被管理者操纵的。没有相应的盈利能力，低质量的公司模仿高质量的公司发放现金股利，需要付出高昂的代价。投资者无法总是相信公司管理当局报告的会计盈余，但发放到手中的现金股利总是可靠的。此外，发放现金股利不仅是对公司已实现盈余的分配，还包含了公司对未来盈利的预期，一家预期收益很低甚至亏损的公司通常不会大额地发放现金股利。发放现金股利的公司比不发放现金股利的公司应该有较好的收益增长潜力。在本文的研究中，我们选取了以下反映公司财务绩效的指标：
(6)总资产净利率：净利润／[(年初资产总额+年末资产总额)÷2]
(7)净资产利润率二净利润／[(年初股东权益+年末股东权益)÷2]
(8)每股收益二净利润／年末普通股股数
(9)净利润增长率二(当年净利润―上年净利润)／上年净利润
H4：上市公司有“股利平滑”动机，现金股利与上年度现金股利正相关
大多数上市公司不会孤立地根据当年盈利情况决定现金股利的发放，既要如前所述结合公司未来增长与盈利预期，通常也要考虑上年度股利发放情况。当公司盈余增长时，公司未必立即增加现金股利，公司管理当局可能首先判断这种增长是偶然因素造成的还是持久性的，然后才决定是否增加现金股利；同样当公司盈余下降时也会做类似的判断，而不是立即减少现金股利。也就是说，企业管理当局出于对未来不确定性的考虑，在企业利润增加时可能会打一些埋伏，而在利润减少时也不轻易地削减现金股利，这就是说现金股利具有一定的“刚性”。因此，本研究假设上市公司有“股利平滑”动机，现金股利与上年度现金股利正相关。
三、样本选取
本研究采用的数据来源于国泰君安中国股票上市公司数据库(CSMAR)、中国上市公司资讯网(http：／／www．cnlist．com)和巨潮咨讯网(http：／／www．cninfo．con．cn)，对不一致的数据核实了公司年报。为了保证数据的有效性，尽量消除异常样本对研究结论的影响。我们根据以下标准选取样本：(1)由于市场的分割，我国上市公司的流通股有A股、B股和H股。本研究只包括仅发行A股的上市公司，而不包括仅发行B股、H股和同时发行A股、B股、H股的上市公司；(2)本文研究以2000年以前上市的公司为研究样本，未考虑2000年以后上市的公司；(3)考虑到极端值对统计结果的不利影响，本研究剔除了ST和PT公司；(4)剔除了数据严重残缺不全的公司，对部分数据不全的样本进行了保留，分析时该项目按缺失值处理。
依据上述条件，选取了336家公司，我们收集了2001、2002和2003连续三年的相关数据。根据研究的需要，我们仅保留了336家公司中当年盈利的企业作为研究样本，进行以上剔除后，2001年有310家、2002年303家、2003年300家，共获得913个观测值。我国大多数上市公司在年末发放股利，但有部分公司中期发放了现金股利，本文中的每股现金股利合并计算了中期发放的现金股利。股权结构数据的选取日分别为2001年、2002年和2003年的12月31日。本研究运用SPSSIO．O统计分析软件，主要运用了描述性统计、独立T检验和相关性分析等方法。
四、实证结果与解释
1．第一大股东持股比例和第一大股东持股优势比与每股现金股利和现金股利支付率均成正相关关系。第一大股东的控股优势越大的公司发放现金股利的概率越大；第一大股东的控股优势越大的公司里发放现金股利的金额越大；第一大股东控股优势越大的公司里现金股利的支付率越高。詹森和麦克林认为管理层和股东的利益并不一致，管理层致力于把企业的留存收益进行无效投资、扩张和豪华消费，而不是股东财富最大化。如果股东能够减少企业管理层能够控制的自由现金流量，管理层就不能从事净现值为负的项目的投资，因此，在存在控股股东的情况下，公司的控股股东会通过提高现金股利的发放将自由现金流量从公司中分离出去。我们的研究表明，在中国的上市公司中也存在类似地对公司管理层进行控制的机制。
2．第一大股东绝对控股的上市公司的财务绩效优于非绝对控股的上市公司，这可能是由于大股东出于套现的目的对上市公司财务包装的结果，也可能是由于大股东的监督减少了管理者机会主义的范围，从而使股东与管理者之间的摩擦减小而提高了公司的财务绩效。国外的相关研究中，已有学者发现将公司的自由现金流量以现金股利或股票回购的方式发放给股东，可降低企业的成本。在我国当前情况下，由于特殊的股权结构导致股东利益的不一致，现金股利比股票股利可能更有利于控股股东。控股股东偏好现金股利，这本身尽管是一种自利的行为，客观上却可能降低了公司的成本，提高公司的经营效率。此外，我国上市公司的绝对控股大股东主要是中央或地方政府，而中央或地方政府绝对控股的上市公司通常处于垄断经营性行业，这些企业面对市场竞争的压力较小，且对产品价格具有很强的调控能力，这可能有助于这些企业获得较好的财务绩效。
3．流通股比例与每股现金股利和现金股利支付率均是负相关关系，流通股比例越大的公司发放现金股利的概率越小；流通股比例越大的公司发放现金股利的金额越小。在二元股权结构下，由于控股股东的持股成本大大低于流通股股东，在相同的每股现金股利下流通股股东的投资收益率大大低于非流通股股东，因此，流通股股东对非流通股股东的套现行为具有一定的牵制作用。陈晓、陈小悦、倪凡和魏刚等人的研究发现了中国资本市场上的流通股股东追捧股票股利而不是现金股利。我们认为流通股股东对股票股利的追捧并不是盲目的和非理性的，这是因为在“同股同利”的规则下，非流通股股东获得的股票股利尽管成本低廉，但仍是不流通的；流通股股东获得的股票股利在资本市场上随时都可以转让出去而实现投资收益。因此，相对于现金股利而言，股票股利对流通股股东是一种有利的分配方式。由于流通股股东对上市公司股利政策的制定影响甚微，在二级市场上追捧股票股利体现了他们对股利支付方式的偏好。
4．分配现金股利组与不分配现金股利组在股权结构方面有显著的差异。分配现金股利的公司第一大股东的持股比例和持股优势比的均值都高于不分配现金股利的公司，流通股比例低于不分配现金股利的公司，这反映了控股股东对现金股利的偏好，以及流通股股东对大股东的套现行为具有一定的制约能力。
5．分配现金股利的公司在盈利能力方面明显高于不分配现金股利的公司，盈利能力是影响上市公司发放现金股利的重要因素，具有较高收益能力的公司可能希望通过发放现金股利向市场传达公司经营良好的信号。
6．上年度发放现金股利的公司里更有可能发放现金股利，现金股利额的大小和现金股利支付率的高低均受上年度每股现金股利和现金股利支付率的影响。这表明上市公司确实存在“股利平滑”现象。
五、研究的局限性
锦里古街范文3
[关键词] 解剖型接骨板；肱骨骨折；骨折固定术；临床疗效
[中图分类号] R683.41 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（b）-031-03
Analysis of anatomical plate fixation of proximal humeral fractures in 39 cases
ZHANG Zhigang, LIU Rixin, LI Yumei, CHEN Xuanming
Department of Orthopedics, Affiliated Chen Xinghai Hospital of Guangdong Medical College, Zhongshan 528415, China
[Abstract] Objective: To study the clincal effect of open reduction and internal fixation with anatomical form plate to treat proximal humeral fractures. Methods: A total of 39 cases with proximal humeral fractures were treated with anatomical form plate from January 2005 to June 2010. According to Neer classification, 10 cases were with two-part fractures，24 with three-part fractures and 5 with four-part fractures. Reduction and fixation was done via dehopectoral-groove approach． Bone graft was applied fo 5 cases. Results: All the 39 cases were folowed up． The follow-up time was 12-18 months, averaged 16 months. All cases were healed and the union period of 4-6 months. According to the Neer shouldel score, the results showed that 25 cases were excellent, 9 cases were good, with excellent rate of 7.2%. Conclusion: For proximal humeral fractures，internal fixation by using anatomical form plateplus normal functional exercises can obtain satisfactory therapeutic results.
[Key words] Anatomical form plate; Humeral fractures; Fracture fixation; Clinical effect
肱骨近端骨折指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，是临床较常见的创伤是上肢较常见的骨折，文献报道其发病率占全身骨折的4%～5%[1]。部分肱骨近端骨折，移位或成角畸形不明显而不需要手术治疗，部分移位明显或粉碎的骨折需要手术治疗。非手术治疗由于肩关节长期制动，易造成肩关节功能障碍。手术治疗的最大优点是通过内固定或人工关节置换，有利于肩关节早期进行功能锻炼，从而最大程度地减少肩关节功能障碍。2005年1月～2010年6月，本科对39例肱骨近端骨折患者采用切开复位解剖型钢板内固定，功能恢复良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组手术治疗39例，其中，男25例，女14例。50岁以下10例，51～60岁12例，61～70岁13例，71岁以上4例。根据Neer分型，9例为Ⅱ型骨折，24例为Ⅲ型骨折，6例为Ⅳ 型骨折；受伤至手术时间1～12 d，平均3 d。
1.2 手术方法
取插管全麻或者臂丛麻醉，患者平卧位患肩垫高或取沙滩椅位，采用肩关节前内侧弧形切口（Tompson and Hery切口），分开三角肌和胸大肌间隙(注意保护头静脉)，切断附着在锁骨外1/3的三角肌起始部，向外翻开，显露肩关节和肱骨近端前方及外侧方。外旋外展上臂逐渐牵引复位，此时二部分及三部分骨折多数都能实现解剖复位，而四部分骨折往往对位标志不明显，但肱骨头头下内侧往往遗留有对位标志，所以当对位困难时，应先在内侧或内后寻找，一般在头干移行部位。若头干在内侧找不到对位标志，可先复位大、小结节，复位后用克氏针将大、小结节骨折块固定在肱骨头上，然后在前侧或外侧找对位标志，一般大结节粉碎或错位较多，对位标志可靠度差，尽可能在前侧找到对位标志将骨折复位。当恢复肱骨近端的解剖结构后，以肱二头肌长头腱、结节间沟为标志，将肱骨近端外侧解剖型接骨板置于肱骨近端前外侧或外侧（即肱二头肌长头腱外侧）用2枚克氏针经接骨板小孔与肱骨头临时固定；在接骨板的滑动孔用螺钉固定骨折远端。注意近端不超过肱骨大结节上界，必要时正位透视或将上臂外展，确认接骨板上端不撞击肩峰，肱骨干部位以3.5 mm皮质骨螺钉固定，肱骨头部位以3.5 mm松质骨螺钉固定，小结节骨折使用可吸收线原位缝合或加用螺钉固定。骨质疏松严重和骨折端缺损较明显的患者移植自体髂骨填充。手术时应特别注意避免损伤腋神经、旋肱前血管和头静脉，如果合并有肩袖和关节囊损伤，可同时修复之。术后冲洗伤口，放置负压引流管，逐层缝合。
1.3 术后处理
术后视引流量决定拔除引流管时间，一般不超过24 h即可拔除引流管。常规应用抗生素3～5 d。术后行颈腕吊带制动。术后第2天患者疼痛减轻，可开始进行肩部肌肉的等长收缩，并行耸肩运动并适度活动同侧肘腕关节，第3天适量肩关节被动活动，如作钟摆式锻炼。1周后加大被动活动幅度，适度行患肩关节主动活动，2周后加强肩关节主动活动逐步取代被动功能锻炼。并逐渐加大关节的活动度，以患者可以忍受疼痛和不出现明显对抗为原则，循序渐进。术后4～6周时复查X线片，若显示骨痂生长且骨折断端稳定者，表明骨折部位已经可以承受一定的外力作用，逐步行患肩关节前后屈曲、内收、外展、内旋、外旋活动及上举爬墙、梳头、穿衣等动作锻炼，同时注意训练上肢肌力。
1.4 评分标准
按Neer肩关节百分评分标准[2]，疼痛、功能、活动度、解剖复位4个方面评分：疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖复位10分。分级标准：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，
2 结果
本组患者均获随访，随访时间为6～24个月，平均15个月。骨折愈合时间3～6个月。术后X线检查，骨折复位及内固定钢板螺钉位置良好，随访期间未发现有肱骨头缺血性坏死患者、无血管或神经损伤、内固定断裂等并发症。按Neer肩关节功能评分标准：优25例，占64.1%；良9例，占23.1%；满意3例，占7.7%；差2例，占5.1%。术后肩关节功能恢复优良率为87.2%。
3 讨论
3.1 关于肱骨近端骨折的分型
肱骨近端骨折较为复杂，其分型方法有多种[3]，如按骨折线的部位可分成解剖颈、外科颈、大结节、小结节骨折，按受伤机制和成角方向可分为内收型、外展型骨折等，另外还有AO分型和Neer分型，目前在临床上使用比较广泛的是Neer的解剖学分型：一部分骨折为肱骨近端四个解剖部位骨折块之间移位小于1 cm或成角小于45°；二部分骨折为当其中仅一个部位骨折并且移位；三部分骨折为当肱骨近端四个解剖部位中，有两个部位骨折并且移位；四部分骨折为肱骨近端四个解剖部位均发生骨折移位（肱骨近端四个解剖部位指肱骨头、大结节、小结节和肱骨干）。
3.2 关于肱骨近端骨折治疗方法的选择
肱骨近端骨折治疗目的主要是恢复无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节[4]，其治疗的选择主要依据骨折的分型来指导治疗，一部分骨折因移位不明显，骨折无粉碎，故行保守治疗可取得满意疗效。但在骨折质量差的二部分骨折及大多数三部分、四部分骨折是切开复位内固定的指征[5]。目前肱骨近端骨折切开复位内固定方法包括多种方法：张力带钢丝内固定、拉力螺钉内固定、经皮克氏针内固定、三叶或T形接骨板内固定以及锁定接骨板内固定等等。各种方法都有其一定的优缺点和适应证：使用克氏针和张力带内固定治疗肱骨近端骨折时，退针、退钉或骨丢失情况时有发生，严重的可以造成骨折端再移位，而且克氏针、张力带固定无法对粉碎程度高的骨折进行固定，而且由于固定强度的关系，无法进行早期功能锻炼。三叶或T形接骨板内固定术后其效果不令人满意，尤其是那些患有骨折疏松的老年患者，螺钉松动、肩峰下撞击症和肱骨头坏死的发生率约为40%[6-7]。锁定接骨板系统也有其自身的缺点，如费用太高、板材过厚、操作技术较为复杂、冷焊接导致取出困难等。
3.3 解剖型接骨板相对于其他固定方法的优势
①解剖型接骨板根据肱骨近端解剖形状设计，无需预弯下能与肱骨近端较好的贴服，能最大程度减少对软组织的刺激，减少肩峰下撞击症的发生。②肱骨近端骨折在很多情况下存在不同程度的肩袖损伤[8]，解剖型接骨板近端边缘带有缝合孔，术中可以利用缝合孔进行骨折的临时克氏针固定及进行粉碎性骨块的缝合固定，也可以将损伤的肩袖缝合于缝合孔以修复肩袖损伤[9]。③解剖型钢板具有成角稳定性，在骨质疏松骨折和粉碎性骨折的固定中，螺钉具有较好的锚合力和抗拉力，有效避免螺钉松动。④解剖接骨板因其自身特点，在复位固定中能帮助骨折复位，减少软组织的剥离，因此能最大程度地保留肱骨头的血运，减少术后肱骨头坏死的发生率。⑤解剖型接骨板以钛合金为材料，而钛合金生物相容性好，可以长时间留置于患者体内，术后如无特殊反应，原则上可不用取出，避免了患者二次手术的痛苦。综上所述，解剖型接骨板的设计理念更加符合骨折牢固固定、早期功能锻炼的要求。本科考虑自身实际及患者经济承受能力等多方面因素，本研究中所有患者均行解剖型钢板内固定，取得良好效果。
3.4 术中注意事项
①注意保护好头静脉，头静脉位于皮下胸大肌与三角肌肌间沟中，此手术入路容易损伤，如术前已有意识保护，则不容易损伤。②注意避免腋神经和肩胛下肌，腋神经损伤后会引起抬肩受限，肩胛下肌止于小结节，如术中损伤肩胛下肌，则会使上臂内旋受限。③术中复位时注意大结节不要上移，接骨板不要高于肱骨大结节最高点，以保证肩关节外展时不发生肩峰撞击[10]。④利用克氏针撬拨和解剖钢板间接复位技术对软组织和骨折血供损伤小，可以降低缺血坏死及骨不连的发生率。⑤骨折近端固定时须注意避免螺钉过长穿出关节面。⑥术毕应放置伤口引流，避免术后肩关节及伤口内积血，影响伤口愈合和功能锻炼。
3.5 关于植骨
肱骨近端粉碎骨折，由于骨质塌陷压缩、碎骨块丢失等因素，有相当一部分有较大程度的骨质缺损，在这一部分患者中，需要在骨质缺损处植骨以利于固定的可靠以及更快的愈合，植骨以自体植骨为佳。在本研究中，有5例患者因为骨质缺损行自体松质骨植骨术，术后愈合良好。
3.6 小结
如前所述，肱骨近端骨折治疗目的主要是恢复无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节。肱骨近端骨折有很大一部分为关节内骨折，加上手术创伤，术后如果肩关节不进行有效的功能锻炼，容易肩关节活动功能障碍，明显影响手术疗效[11]，因此，不能忽视手术后的功能锻炼，正确的功能锻炼是骨折后肩关节功能恢复不可忽视的重要环节，解剖接骨板固定肱骨近端骨折能提供坚强内固定，有利于指导患者尽早进行功能锻炼，以免术后发生关节粘连及继发骨质疏松，最大限度恢复肩关节功能。
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[10]朱让腾,叶招明,应有荣,等.肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折[J].中国骨伤,2006,19(5):304.
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那么，里夫金到底是何许高人？《第三次工业革命》的封底折页上这样介绍：“杰里米・里夫金―――享有国际声誉的社会批评家和畅销书作家，每本书都被翻译成十五种以上的语言。里夫金还是华盛顿特区经济趋势基金会的主席，曾经担任过前欧盟委员会主席罗马诺・普罗迪的顾问。”更准确地说，可能应该是“享有国际声誉的未来预测学家和畅销书作家”。无论是在《熵》《工作的终结》和《生物技术世纪》中，还是在《欧洲梦》和《第三次工业革命》中，里夫金都提供了一种对于未来社会的展望，并且都成功地引发了广泛的关注―――可资例证的是，这些书不仅畅销，而且都被“翻译成十五种以上的语言”。这里，我想大家自然会心生这样的疑问：如果说一个人写一本预测未来的畅销书不难，难的是他所写的书总能一直畅销，那么，里夫金究竟有什么金刚钻能把这样高难的瓷器活揽在手中？
读过里夫金的书的朋友可能会有这样的感觉：这老兄真是厉害，上至天文，下至地理，从国际大事到人情世故，悉为知晓，而且他的每一本畅销书，都紧扣了那个时期最新的同时也是引发了最多关注的科学技术变革以及社会经济政治文化的热点趋势。更重要的是，在里夫金的书中，至少是上面提到的几本中，已经具备了一整套成熟的“讲故事”的方式。从开篇如何以夺人眼球的方式引出问题，到文中如何以引人入胜的方式说明问题的重要性和紧迫性，再到最后如何以令人信服的方式提供一种解决问题的未来可能，从《熵：一种新的世界观》到《第三次工业革命》屡试不爽。以至于笔者心中竟不知怎样形成了这样的联想，读里夫金的书就如同看好莱坞的电影，开头很震撼，中间既紧张又享受，结尾很美好，更重要的是，在这个过程中需要一点思考，但不用太深入。接下来，我们不妨以上面提到的五本已经翻译成中文出版的里夫金著作为例，来一探这位讲故事高手的究竟。
在与霍华德1981年合著的《熵》一书中，里夫金讲述了一个在能源危机之后，如何通过世界观的变革走向新的社会历史阶段的故事。客观地说，这部里夫金早年的著作，较之后来其他作品，带有更强的理论奠基性质，讲故事的方式也更多隐藏在他具体的社会历史描述之中。但即便如此，我们还是能够领略到这位讲故事高手的风采。该书开头先向我们描述了一个杂乱无章的世界，并提醒读者面对“正在土崩瓦解的世界”时，应回到“世界是如何构成的”，即世界观的基本问题上来。这就引出了里夫金根据热力学第二定律（熵增定律）所提出的一种新的熵的世界观，换言之，从能源的耗散机制出发来理解人类的社会组织结构和历史发展过程。依照该书的相关说法， 《熵：一种新的世界观》探讨了如下核心问题：在作为封闭系统的地球上，运用热力学第二定律的分析可以发现，随着社会生产方式的变化，人们不断寻求新的物质-能量基础；这构成了新一类技术的发展范围，以及新的组织、新的价值观念和新的世界观的基础；现在，世界经济正处在这样一个历史变革阶段，化石能源将被可再生能源所取代，相应的，未来经济模式正走向分散型组织、地区性和平等地利用资源、平衡式发展；因此，我们应从熵的世界观出发重塑自身的价值观念，理解人类同客观存在之间的关系。尽管《熵》曾一度被戏称为“科学家憎恶的书”，但无论如何，这样一种关于未来社会的预测迎合了石油危机之后、新能源和新技术出现、经济全球化兴起之初的社会经济诉求。它的畅销也就不足为奇了。―――细心的读者还会发现，其中新的能源机制决定新的组织形式和价值观念的看法实际上构成了《第三次工业革命》的方法论基础。
在1995年出版的《工作的终结》中，里夫金则讲述了一个在“后工业趋势”不断深化，信息技术和全球化高速发展的过程中，如何规避可能出现的社会矛盾和风险的故事。在该书的开篇，里夫金提出的问题是20世纪80年代以来一直困扰西方世界的大规模失业现象，并将这一问题的症结归结为新技术创新对工人的挤压。里夫金有针对性地、敏锐地提出了“工作的终结”和“后市场时代来临”的观点。其中对“技术的渗滴”和“市场的现实”的反思解释了这样一个尖锐的现实，即随着高技术，特别是信息和通讯技术的发展而出现的“第三次工业革命”，却在“终结工作”的过程中产生了若干“进步的代价”，推动了“一个更危险的世界”的出现。对此，里夫金的解决方案是：“赋予第三部门以权力”，以期在“社会经济的全球化”中构建“新的社会契约”。这个所谓的“第三部门”，不仅独立于市场和公共部门之外，而且是以社区纽带为基础的。可以说，《工作的终结》之所以能够产生广泛的影响，从根本上说并不是因为分析了“后工业”或是自动化、信息技术等问题，而是因为它直面失业这个现实问题，并在倡导“代替市场”的“第三部门”过程中，暗合了70年代以来西方世界有关自由平等问题反思中兴起的社群主义思潮。
在1998年出版的《生物技术世纪》中，里夫金讲述了一个如何看待在20世纪90年代以来由遗传学革命和计算机革命所导致的“生物技术世纪”中小到个人大到社会的得失问题的故事。该书开篇，里夫金如法炮制，“有史以来，人类还从没有像现在这样全无准备地面临着技术和经济方面的机遇、挑战与风险”。其根源是基因技术和计算机技术的密切结合。在这样一个二者结合所催生的“生物技术世纪”中，基因、生物技术、生命专利、全球生命科学产业、人类基因的筛查和修补、新的文化思潮、计算机、进化论的修订等，正开始重塑世界。因此，在该书作者看来，生物技术革命将迫使我们每一个人审视我们所深信的价值观，使我们考虑最终的存在目的和存在意义。用里夫金自己的回答，就是一种系统性的、过程性的、“以人为本”的生态学理念（生物圈观念）。在某种意义上，我们可以将其看做是里夫金面对生态危机和“克隆技术”发展所给出的开放性预测。
在2004年出版的《欧洲梦》中，里夫金讲述的故事与前面三个故事略微有所不同。如果说，前三本书中所由以提出问题并进行未来预测的主要依据，是某种具体的经济趋势或是科学技术发展的话，那么，在这本书中，则是一个“哲学”得多，或抽象得多的故事。简单说来，基于20世纪80年代以来资本全球化的滥觞，90年代以来网络社会或信息社会的兴起，西方主流政治思潮中“社群主义”和“公民社会”理论的影响，以及生态运动的勃兴，里夫金提出了一种根本异质于传统“美国梦”的新的“欧洲梦”。新的“欧洲梦”或者说未来人类社会发展的核心要点是：更加关注可持续发展、生活质量和相互承认；更加同休闲和深度游戏相适应；更加尊重多元文化身份认同；更多世界主义而较少地域色彩，更加关心全球福祉。可以说，里夫金所描述的“欧洲梦”中，尽管缺少一个科技革命代价或是能源生态危机作为直接的问题背景，但他在批判“美国梦”的过程中，尤其是论述“现代的诞生”和“全球时代的来临”中，却更加集中体现了他旁征博引、引人入胜地分析问题的能力。说句玩笑话，里夫金对于问题严重性和紧迫性的论证倒是真正做到了“历史和现实的有机结合”，以及“理论和实践的有机结合”。
在2012年最新出版的《第三次工业革命―――新经济模式如何改变世界》一书中，里夫金将这种讲故事的艺术发挥到了极致，并且综合运用了自己在前面几部著作中已经提出并阐述的相关问题，围绕新能源机制和新通信方式的结合，又一次为我们描绘了一幅21世纪未来社会发展的蓝图。针对2008年全球金融危机以来所产生的一系列问题，如次贷危机的发生、石油价格的飞涨、围绕碳排放所引发的生态危机的忧虑等，里夫金一针见血地指出，“这才是真正的经济危机：你一定不知道”。该书前言这样描述道，我们的工业文明正处在十字路口。曾经支撑起工业化生活方式的石油和其他化石能源正日渐枯竭，那些靠化石燃料驱动的技术已陈旧落后，以化石燃料为基础的整个产业结构也运转乏力。随之而来的是，世界范围内的失业问题到了危险的地步。政府、企业、消费者都陷入了债务泥沼，各地生活水平骤然下降。多达10亿人口面临饥饿，这是史无前例的。显而易见，里夫金将所有这些危机的根源归咎为以石油和煤炭等化石能源为基础的传统能源机制。这就自然过渡到他所提出的解决方案，一种由新型通信技术（信息技术和互联网）与新型能源系统（以太阳能为主的可再生能源）的结合所预示着的新经济模式上。与前几个故事中一样，里夫金进一步指出并逐一分析了其所预测的未来社会，这次是“第三次工业革命”的五个支柱：向可再生能源转型；就地收集可再生能源；使用氢和其他存储技术，以存储间歇式能源；利用互联网技术将每一大洲的电力网转化为能源共享网络；将运输工具转向插电式以及燃料电池动力车。细心的读者不难发现，这样一种“第三次工业革命”已经迥然相异于传统的以“后工业”或“工业时代的终结”为基础的理解模式，而首要的是从新的能源机制出发，探讨新的经济、政治和观念体系，进而是整个未来社会的可能机制。因此，为了更好地说明这一“新经济模式”，里夫金还专门分析了新能源对于经济模式和生活方式的变革作用―――这在很大程度上可以看做是《熵：一种新的世界观》的当代应用。特别是与可再生能源分散采集、就地存储、交互共享向适应的分散式资本主义，合作化和按照社区集中的扁平化权力结构，以及从“全球化”走向“洲际化”的趋势等等。作为故事的结尾，里夫金提出了“我们将进入一个合作时代”的看法，并从不同角度展开了探讨。在这里，我们又一次看到了里夫金此前在《欧洲梦》《生物技术世纪》和《工作的终结》中所描绘的未来前景，如财富的重新定义、时间和空间的重新定位以及社会资本的全新理解等；又如生物圈观念和替代工作的深度游戏概念等等。
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复杂的肱骨近端移位性骨折，无论伴或不伴脱位，保守治疗或切开复位内固定的治疗效果都不尽如人意。人工肩关节置换术主要为患者解除肩关节疼痛，恢复其功能，稳定关节[1]。我科于2007年4月至2009年4月对收治的7例肱骨近端复杂性骨折患者行肩关节置换术，术前术后经过精心的治疗和护理，均康复出院。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2007年4月至2009年4月东阳市人民医院骨科共收治肱骨近端复杂性骨折的患者7例，男4例，女3例，年龄45~68岁。其中5例为Neer三部分骨折，2例为四部分骨折。所用假体均为单极骨水泥型假体。1.2 方法 肱骨近端复杂性骨折和(或)合并脱位、肱骨头解剖颈骨折或压缩性骨折范围超过40%者、粉碎移位严重而无法重建的肱骨近端骨折、高龄或重度骨质疏松患者切开复位内固定也很难达到足够的稳定性来进行早期功能锻炼者，以及不愈合、畸形愈合晚期出现肱骨头缺血坏死并发症，人工肩关节置换是一种有效方法。肱骨近端骨折的人工肩关节置换，绝大多数为半肩置换，即肱骨头置换，一般无需进行关节盂的置换。只有在合并肩关节退行性变、关节盂磨损或发育不良等特殊情况下才考虑全肩置换。
2 术前护理
2. 1 心理护理 由于意外创伤及疼痛使患者承受着精神和肉体上的痛苦，当了解到手术能恢复关节功能、解除疼痛后，多数患者都希望尽快手术。但由于手术费用高及术后可能发生一些并发症，患者存在烦躁、焦虑、恐惧等心理问题。对此我们采取了相应的心理护理措施。在耐心向患者介绍有关肩关节置换的知识的同时，还让患者了解到肩关节置换是一项成熟的现代技术，调动其积极的心理因素，提高情绪，主观能动地参与康复锻炼，提高手术效果。同时做好家属的工作，让家属多关心、鼓励患者，和医护人员相互协同，做好治疗与护理工作。
2.2 术前准备 做好患者的术前常规检查，做好术野的清洁准备工作。指导患者床上大小便，并强调其重要性，使患者能够主动配合训练，为缓解术后不适，促进早日康复做好准备。
3 术后护理
3.1 术后观察 手术一般采用全麻，患者回病房给予平卧位、吸氧，监测生命体征的变化，有变化时及时向医生汇报处理。密切观察患肢皮肤的颜色、温度、感觉、运动及末梢。及早发现血管、神经的损伤。固定好切口引流管，保持引流管的通畅，观察引流液的颜色、量及性状，观察切口有无渗血情况。
3.2 预防假体脱位及切口感染 (1)为增加关节的稳定性，尤其是在术后3周睡觉时患肢需要戴绷带悬挂固定于胸壁，最好可以在上臂底下垫一些诸如毛巾之类的东西，以防止局部组织因神经营养差、血运障碍而致死，这种方法有效地减少了活动性出血及渗液，也可防止手臂下滑。在此期间，不要拿起任何一样比一杯咖啡还重的东西，以防止活动不当而致的假体松脱。(2)切口感染是肩关节假体置换术后最严重的并发症，可导致关节置换失败。因此，预防感染尤为重要。术前注意休息，积蓄体力提高机体的应激能力;合理进食，增强体质，提高抗感染能力;及时防治牙龈、甲沟炎等原发病灶;严格执行消毒隔离制度，杜绝医院性感染的发生。正确及时应用抗生素，严格无菌操作，术后加强护理，预防并发症的发生。
3.3 功能锻炼 为防止假体长期制动导致功能减退，在病情允许的情况下，功能锻炼开始愈早，康复所需时间就愈少。早期功能锻炼可防止术后黏连，促进功能的恢复。在患者康复治疗过程中，需认真与患者做好沟通，使患者了解并配合各种康复治疗的措施，严格按照指定的步骤循序渐进地进行功能康复，一般康复分为三个阶段。
3.3.1 第一阶段 被动的辅助练习，术后当天即可开始。首先是钟摆活动练习、仰卧位的辅助下前屈上举练习以及被动外旋练习。活动度应严格限制在术中记录的活动范围之内。此阶段禁止患侧肩关节周围肌肉的主动收缩。若患者一般状况良好、伤口渗血少、引流通畅，可在理疗师的指导下开始被动活动肩关节，可教患者做钟摆训练。5下/次，3次/d。做完运动后要用冰袋冷敷伤口周围，以达到消肿止痛的作用。应注意此阶段的练习皆为健侧辅助下的被动活动。术后4~6周可做三角肌的等长收缩(不产生关节活动，促进肌张力增高)，防止肩部废用性肌萎缩。逐渐增加肩关节的活动度，每周可增加5°~10°。
3.3.2 第二阶段 术后6周若在X线片上存在大小结节愈合的证据，则可开始第2阶段的康复练习。练习主要涉及早期的主动活动练习、抗阻力练习(肌肉抵抗力进行的收缩)以及牵引练习。首先进行仰卧位的主动前屈上举练习，另外可利用弹性绷带或拉力器可进行内旋和外旋的肌肉锻炼。同时开展患肩的牵拉锻炼，说要针对前屈上举、外旋及内旋、内收等活动，其目的是恢复患侧肩关节的活动度。术后7周开始抗自身重力为主动活动肩关节，肩关节向各方向全范围活动，进行日常生活的训练。此阶段以主动活动为主，自我牵拉关节以增加关节的活动范围。
3.3.3 第三阶段 术后3个月后开始第三阶段的康复锻炼。锻炼主要是在保证患肩关节恢复良好的前提下进一步的加强练习，以抗阻力运动为主，增加肌力和耐力，目的是逐渐完全恢复患肩的肌力与活动度。人工肩关节置换术后的康复锻炼大约1年。这就需要术前向患者做好详细的交代，尽量使患者认识到术后康复的重要性，从而最大限度地取得患者的配合，达到理想的康复效果。
4 小结
肩关节置换术已成为治疗复杂肱骨近端骨折的有效方法，而护理的效果直接影响着手术的效果，这是人工肩关节置换术后肩关节能否获得满意功能 的关键一步[2]，必须加以重视。由于我们做好了术前术后的护理，使患者以主动配合治疗与护理，提高了患者的生存质量，取得了良好的效果。
参考文献
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中图分类号：R593文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2012）02-0039-01
骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见。本病主要受累承重关节，膝关节受累在临床上最为常见［1］。笔者采用中药制剂“金天格胶囊”治疗60例膝骨性关节炎取得较好疗效，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组60 例膝骨性关节炎患者，其中男21例，女39 例；年龄50～70 岁，平均年龄60.32岁。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断标准参照中华医学会风湿病学分会制定的《骨关节炎诊治指南（草案）》［1］。本病常见于中老年人，主要表现为膝关节疼痛，活动或受累后加重，休息能减轻，伴膝关节僵硬，时间小于30 min，活动受限，压痛，活动后见好转，有骨摩擦音，或有关节积液，后期可有畸形。放射学证实为膝退行性关节炎。
1.2.2中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》［2］确诊为膝骨性关节炎者，证属风寒湿痹、肝肾亏虚，主症：膝关节疼痛，下肢酸软无力，遇寒加重，遇热减轻；次症：下肢或冷痛或困重、麻木，活动受限，舌脉：舌淡，苔薄白或白腻，脉弦滑或沉细。
2治疗方法
2.1药物金天格胶囊（主要成份为人工虎骨，由金花企业股份有限公司西安金花制药厂生产，国药准字Z20030080，0.4 g/粒，每盒36粒）。
2.2用法口服，1日3 次，1次3 粒，连续服用1个月为1个疗程，治疗3个疗程后观察疗效。
3疗效标准与治疗结果
3.1疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》［2］。临床控制：形寒肢冷、局部压痛等症状消失，活动正常；显效：膝关节酸软，形寒肢冷、局部压痛等症状基本消除，活动不受限；有效：膝关节酸软，形寒肢冷、局部压痛等症状基本消除，活动轻度受限；无效：膝关节酸软，形寒肢冷、局部压痛等症状及活动无明显改善。
3.2治疗结果临床控制12例，显效32 例，有效14 例，无效2 例。
4讨论
膝骨性关节炎是中老年人的常见病、多发病、慢性病，随着年龄的增加，本病所带来的关节疼痛、畸形、活动受限以及生活质量的下降是目前临床治疗上存在一个难题，西医治疗膝骨性关节炎早期多给予非甾体消炎药、软骨保护剂或关节腔内注射透明玻璃酸类制剂，但副作用明显，且对消化道刺激性较大，晚期可采取关节镜灌洗或关节置换术，但费用较高。膝骨关节炎中医文献并无该病名，根据本病有关节疼痛的特征，辨证当属“骨痹”范畴。病因病机主要为肝肾亏虚，复感风寒湿等外邪，筋骨失养，气滞血瘀，脉络闭阻而形成的。据《内经》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。中老年人机体功能衰退，肝肾渐亏，肾精不足，复感风寒湿等外邪，导致气滞血瘀、脉络闭阻而形成本病。故骨性关节炎是本虚标实之证，治疗上应从肝肾入手，配合祛风除湿止痛等方法，标本兼治［3］。目前市场上治疗骨痹的中成药多含有川乌、草乌、附子等毒性药物，长期大量服用易导致严重的毒副作用，有用药安全隐患。金天格胶囊是金花企业股份有限公司生产的国家一类新药，其原料药又称为人工虎骨，虎骨是猫科动物虎的骨骼，自古在中医里就有入药的记录，其功效主要是祛风止痛和强筋骨，可以很好缓解骨痹之骨痛，膝软无力等症状。人工虎骨含有多种有机成分如胶原、骨形态蛋白、各种骨生长因子及多糖类等，可延缓关节软骨的退变、破坏，减少骨赘的形成，同时虎骨还可以提高碱性磷酸酶活性，促进钙和矿物质的吸收，使患者膝关节疼痛等症状迅速减轻［4］。综上所述，金天格胶囊是一种具有良好临床疗效、不含毒性成分和激素类药物的安全有效的中成药。
参考文献：
［1］中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊治指南（草案）［J］.中华风湿病学杂志，2005，9（4）：25.
［2］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，1997：127.
［3］张伯臾.中医内科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1985.
