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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者33例，其中男18例，女15例； 年龄57-87岁，平均70岁；车祸伤13例，高处坠落伤13例，摔伤7例；均为单侧闭合性骨折。骨折分型按Neer分类[2]，三部分骨折25例，四部分骨折8例。入院常规性肩关节正位、穿胸位片及三维CT重建了解骨折移位情况。
1.2 手术方法 患侧臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，将患肩垫高。采取肩关节前侧入路，将肩关节外展，自锁骨外1/3起经喙突沿三角肌前缘作弧形切口，向下至三角肌粗隆，牵开三角肌，注意保护头静脉，显露肱骨近端。清除骨折端血肿及碎骨片，尽量保护关节囊及肩袖组织血运，避免剥离骨膜。将骨折复位后，克氏针临时固定，然后选择相应长度的肱骨近端锁定钢板固定。如术中发现骨折粉碎固定欠牢靠或者伴有肩袖破裂，可以使用缝合线将软组织缝合固定于LPHP近端边缘的缝合孔上以维持复位固定及肩袖的修复。C型臂下透视良好，逐层闭合切口。
1.3功能锻炼：术后屈肘90°悬吊，术后第二天开始耸肩运动，一周后在健手的保护下做被动肩关节摆动锻炼，2周后做主动肩关节摆动锻炼，悬吊保护应持续8周左右。
2 结果
2.1 疗效评定方法 采用Constant等疗效评分系统[3]评分，总分100分。主观指标：疼痛15分，日常活动能力20分；客观指标：肌力25分，关节活动度40分。优（90～100分），良（80～89分），可（70～79分），差（
2.2 治疗效果 本组患者均获得随访，随访时间平均12个月；所有病例均愈合良好，无内固定失效，无肱骨头坏死。愈合时间11～18周，平均13周。末次随访时Constant评分72～91分，平均82.1分. 其中优10例，良20例，中3例。
3 讨论
对于老年性肱骨近端骨折，其最佳治疗方案仍存在争议，大多数学者认为，肱骨近端骨折三、四部分骨折是切开复位内固定的指征[4]。传统的手术采用的内固定材料主要有克氏针张力带、T型或L型钢板、三叶型钢板等。但是，老年人患者其骨质疏松，使用传统固定材料容易出现内固定物松动失效，并且需要长期肩关节制动，从而引起骨折不愈合、肱骨头坏死、肩关节活动受限等情况。
我院采用LPHP治疗老年性肱骨近端骨折有以下优点：（1）该钢板为解剖型钢板，适合肱骨近端解剖结构，无需预弯，体积小，最大程度地减少了对软组织的剥离和刺激；（2）该钢板螺孔及螺钉设计有锁定结构，使螺钉及钢板结合牢固，最大程度地减少了螺钉松动及拔钉可能，加强了对肱骨头的固定支持；（3）该钢板上设计有LCP结合孔使术者可以选用普通标准螺丝钉进行动力加压固定，有利于牢固固定及骨折愈合；（4）该钢板近端边缘带有缝合孔，既可以在肱骨近端使用钢丝或缝合线进行软组织缝合以维持复位固定及修复肩袖，也可用作克氏针临时固定骨折的针孔。
总之，对于骨质疏松的老年患者的肱骨近端骨折，我院采用切开复位LPHP内固定疗效肯定，其内固定可靠，可早期肩关节功能锻炼，有利于骨折愈合、减少了肱骨头坏死几率、肩关节功能恢复较好，是治疗老年性肱骨近端骨折较好的方法。
参考文献：
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关键词：现金股利 股权集中度 股权结构 委托
股利政策不但是公司利润分配的主要内容，而且非现金股利分配还与筹资活动紧密相关，股利政策的最终选择是既有公司治理结构下利益相关者博弈的结果。随着股改逐步推进，中国上市公司股权结构中股权流通性和股权集中度发生了很大的变化，而这些变化使得很多原有研究成果的假设前提不能得到满足。本文试图通过股权分置改革后的数据验证股权结构对现金股利政策的影响。
一、文献综述
(一)国外文献基于国外公司样本的研究成果大多表明，股权集中度与股利支付率负相关。Dewenter和Warther(1998)对美国和日本企业的股利政策做了对比后发现，股权结构较集中的日本公司现金股利支付水平低于股权结构集中度较低的美国公司。Rozeff(1982)发现，现金股利支付比例与公司股权集中度负相关，而且公司股权越分散，股利支付比例越高。La Porta等(2000)将股利的模型分为结果模型和替代模型两类。结果模型表明：股利政策是内部股东与外部小股东之间冲突的结果，对于那些小股东权利保护弱的国家，内部大股东与外部小股东之间的问题更加严重，企业的股利支付率低于投资者保护强的国家。替代模型认为：较高的股利支付可以起到缓和内部股东与外部小股东之间冲突的作用。Mancinelli和Ozkan(2006)实证结果表明，股利支付率随着大股东控制权的提升而降低，大股东之间的联盟使得非控制性大股东的监督力度有限。
(二)国内文献基于国内公司样本的研究成果大多表明，股权集中度与现金股利支付率正相关。原红旗(2001)对深圳证券交易所1994年至1997年除金融概念股外的上市公司股利分配方案分年度进行了横截面分析，发现控股(大)股东存在从上市公司转移现金的动机，控股比例越高，以现金股利转移资金的可能性越大。余明桂、夏新平(2004)通过对中国732家上市公司1998年至2002年的股利分配数据进行实证分析，结果发现有控股股东的企业，其股利支付率显著高于没有控股股东的企业。胡国柳、黄景贵(2005)证明在中国上市公司中存在大股东与管理者共谋(内部股东)，对外部股东实施侵占的情形，股权集中度与企业现金股利支付率之间存在显著的正相关关系。唐跃军、谢仍明(2006)以及唐清泉、罗党论(2006)证明第一大股东持股比例与现金股利呈明显的正相关关系，我国上市公司第一大股东(控股股东)偏好现金股利的“隧道效应”。李小军等(2008)认为中小股东持股比例越高，其监督作用就越强，公司发放的现金股利就越平稳。
二、研究设计
(一)研究假设委托理论认为，在公司股权结构和控制权相对分散的公司，内部人与外部投资者的成本相对较高，稳定而较高的现金股利是有效降低公司成本的手段。同时分派现金股利能够减少管理层可自由支配的现金流量，从而减少潜在的过度投资，缓解公司的成本。因此，在股权结构和控制权相对集中的公司，由于股权结构和控制权相对集中在少数大股东手中，控股股东有能力和动机监督管理层，股东与管理层之间的成本相对较低，缺乏发放较高现金股利的动机。在中国，存在两类成本：一是股东与管理层之间的成本；二是控股(大)股东与中小股东之间的成本。对于第一类问题，本文不做研究。对于第二类问题，是在我国上市公司中存在的较为普遍的现象，本文研究的重点是股权结构对现金股利政策的影响。股权分置改革后非流通股(控股，大)股东向流通股股东支付股份对价取得流通权，按照CSMAR的统计，截止2008年末，以股份作为对价取得流通权的公司，向流通股股东支付股份对价比例的算术平均数为0.2924，这表明股权分置改革使得中国上市公司的股权集中度有所下降，但是下降程度并不高，还不能对现金股利政策产生转折性重大的影响，所以提出假设：
假设1：股权集中度越高的上市公司。越倾向于分配现金股利
假设2：在采用现金股利分配方式时。股权集中度越高的上市公司。现金股利支付水平越高
控股(大)股东对上市公司的控制权越大，通过关联交易从上市公司转移资金的能力也就越大，上市公司通过发放相对稳定的现金股利来降低成本的动机就越小。马曙光等(2005年)研究发现现金股利和资金侵占同是大股东实现其股权价值最大化的手段，二者具有可替代性。而持股比例越高，股东在政策制定过程中与其他持股比例相对较低的股东的对抗能力更强。因此，虽然针对公司整体股权结构来说，集中度越高则越倾向于进行高现金分配，但具体到单个大股东，则是持股比例越高其对现金股利的偏好越低。从趋势上看，股权越分散，随着其他大股东影响力的上升，公司决策会逐渐表现其他大股东甚至其他中小股东的意志，此时非现金股利分配比例越大。因此，提出假设：
假设3：在采用现金股利分配方式时。第一大股东控制权越高越倾向于较低水平的现金股利
(二)样本选取和数据来源本文选取了2007年至2008年的A股上市公司来研究其现金股利政策，剔除了在2005年以后上市的公司，2006年至2008年度因违规被监管机构处罚，处罚类型为被立案调查、警告、处以罚款或者取消其证券业务许可，并责令关闭的公司；发生重大并购重组事项的公司予以剔除，包括资产并购和股权并购，剔除标准为交易总金额与样本公司资产总额之比大于等于30％；剔除了净资产或者未分配利润小于等于零的公司、ST公司、净资产收益率为负数的以及数据不全的样本后获得样本公司为2007年795个。2008年772个，合计得到1567个样本。本文的各项数据来自CSMAR数据库，并经整理得到。
三、实证结果分析
(一)股权结构对分配方式的影响分析现行我国上市公司的利润分配方式主要包括现金股利、送股、转增、配股。但只有现金股利和送股是真正意义上的对利润进行的分配，因此本文将分配方式分为不分配(包括分配方式为只转增的样本)、分配现金股利、分配股票股利、既分配现金股利又分配股票股利四种。股权结构与股利分配方式的描述性统计及指标说明见(表1)、(表2)。统计结果分析：(1)从JZ与S指标看。在全部的1567个样本中，分配现金股利的897个样本的4个股权集中指标Jz以及4个H指数的均值是这四种分配方式中最高的，说明股权集中度越高，公司越倾向于现金股利分配方式。验证了假设1。(2)从Z指数可以判断第一大股东对公司的控制程度，从统计数据可以看出，不分配不转增或只转增的情况下，该指标均值高于其他分配方式，因而表明第一大股东控制权越高，越倾向于不进行利润分配。(3)从Z指数和S指数可以看出，在既
分配现金股利又送股的方式下，Z指数均值为最小而S指数均值达到最大，说明在第一大股东控制权较低而其他大股东持股比例增加时，除第一大股东外的其他大股东对公司影响力增强，此时的分配方式倾向于同时分配现金股利与股票股利的方式。从趋势上看，股权越分散，非现金股利分配比例越大。
(二)股权结构对现金股利分配水平的影响分析在上述数据分析的基础上本文进一步建立回归模型来研究当公司分配现金股利时，股权结构对现金股利支付率是否有显著影响。从共计1567个样本中选取分配方式为分配现金股利的样本，共计887个，并剔除了部分数据不全以及指标异常的样本后得到685个样本。
(1)多重共线性分析
本文选取的变量如(表3)所示。在测度股权结构时采用了多项指标，包括反映前几大股东持股比例和的指标JZ1、JZ2、JZ3、JZ4，以平方方式反映股权集中程度的H指数H、H3、H5、H1，以及反映第一大股东控制权的M指标。变量的相关系数矩阵如(表4)。从相关系数矩阵可以看出JZ1、JZ2、JZ3、JZ4与H、H3、H5、H102；间相关程度很高，若同时引入模型将产生严重的多重共线性，同时可以发现H10与H、H3、H5的相关程度非常高，与JZ1、JZ2、JZ3、JZ4的相关程度也是变量中最高的，因此在模型设计时选择变量H10可以获得比较好的代表性。变量M与其他指标的相关程度较低。将其选人模型中。考虑到除上述股权结构的影响之外，现金股利的分配还会受到盈利能力、现金充裕情况、公司规模等因素的影响，结合现有相关文献，本文还选取了以下三个指标作为控制变量：SY为净资产收益率；CR为现金流量比率；RV为主营业务收入。
(2)回归分析
为了分析股权结构对现金股利分配水平的影响，本文拟采用如下多元线性回归模型：CD=C+β1Z+β2S+β3H10+β4LT+λ1SY+λ2CR+λ3RB+ε。采用最小二乘估计得回归结果如(表5)所示。模型的R-squared为0.3252，Adjusted R-squared为0.32019，模型拟合程度较好；F-statistic为65.4326，超过0.01水平上的临界值3.32，说明解释变量总体与应变量存在显著的线性关系；Durbin-Watson stat为2.0898，表明模型不存在自相关，模型设定良好。但此时还不能根据回归结果得出结论，因为模型虽然排除了多重共线性和自相关的影响，但还可能存在异方差。采用White检验对模型进行异方差检验得到如(表6)所示。可见，F值和R-squared均超过了临界值，表明模型中存在着严重的异方差，因此采用加权最小二乘法来消除异方差对模型参数估计的影响。将权重设置为Weighting Series：RESID^(-1/2)进行最小二乘估计的结果见(表7)。可以发现模型的R-squared为0.9998，Adjusted R-squared为0.9998，F-statistic为72044.5741，参数均通过了5％水平的显著性检验，说明模型拟合程度很好，解释变量总体与应变量存在显著的线性关系，单个解释变量也对应变量产生显著影响。H10的意义在于体现多个大股东联合对公司的控制能力。H10的回归系数为0.1874，表明股权集中程度越高，在分配现金股利时越倾向于分配更高水平的现金股利。而由H10的经济意义可知该股权集中度指标为前10大股东持股比例平方和，说明在股权集中度较高的公司中大股东力量的联合能够显著的导致公司分配更高水平的现金股利。验证了假设2，在采用现金股利分配方式时，股权集中度越高的上市公司，现金股利支付水平越高。M指标体现了第一大股东对公司的控制力，M的回归系数为负，表明第一大股东控制权越高越倾向于较低水平的现金股利。进一步验证了控股的第一大股东并非高现金股利的偏好者，其原因可能是因为现金股利分配具有一定程度的利益均沾，高额派现会导致现金流外部化，而大股东可以通过其他方式实现自身利益，如关联交易。作为第一大股东其在政策制定过程中与其他持股比例相对较低的股东的对抗能力更强，因此，第一大股东的控制权能够显著影响现金股利的分配水平。回归结果验证了假设3，在采用现金股利分配方式时，第一大股东控制权越高越倾向于较低水平的现金股利。但M的回归系数较小，仅为0.00168，表明虽然第一大股东能够显著影响现金股利的分配水平，但由于股利分配是一种集体决策行为，第一大股东能够产生的影响是有限的。
四、结论及建议
(一)结论本文以现金股利分配政策作为研究对象，通过上市公司2007年、2008年数据分析了股权分置改革之后股权结构对现金股利政策的影响。结果表明，在我国股权分置改革后的股权结构状态下，控股(大)股东与中小股东之间的问题仍然存在。本文从分配方式的选择以及在现金股利分配方式下的分配水平两个层面分析了股权结构对上市公司现金股利政策的影响，验证了前述假设并得出以下结论：股权集中度越高的上市公司，更倾向于选择现金股利分配方式，而且现金股利支付水平越高；由于现金流外部化效应，在既定的现金股利分配方式下，第一大股东控制权越高越倾向于较低水平的现金股利。
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[关键词] 解剖型接骨板；肱骨骨折；骨折固定术；临床疗效
[中图分类号] R683.41 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（b）-031-03
Analysis of anatomical plate fixation of proximal humeral fractures in 39 cases
ZHANG Zhigang, LIU Rixin, LI Yumei, CHEN Xuanming
Department of Orthopedics, Affiliated Chen Xinghai Hospital of Guangdong Medical College, Zhongshan 528415, China
[Abstract] Objective: To study the clincal effect of open reduction and internal fixation with anatomical form plate to treat proximal humeral fractures. Methods: A total of 39 cases with proximal humeral fractures were treated with anatomical form plate from January 2005 to June 2010. According to Neer classification, 10 cases were with two-part fractures，24 with three-part fractures and 5 with four-part fractures. Reduction and fixation was done via dehopectoral-groove approach． Bone graft was applied fo 5 cases. Results: All the 39 cases were folowed up． The follow-up time was 12-18 months, averaged 16 months. All cases were healed and the union period of 4-6 months. According to the Neer shouldel score, the results showed that 25 cases were excellent, 9 cases were good, with excellent rate of 7.2%. Conclusion: For proximal humeral fractures，internal fixation by using anatomical form plateplus normal functional exercises can obtain satisfactory therapeutic results.
[Key words] Anatomical form plate; Humeral fractures; Fracture fixation; Clinical effect
肱骨近端骨折指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，是临床较常见的创伤是上肢较常见的骨折，文献报道其发病率占全身骨折的4%～5%[1]。部分肱骨近端骨折，移位或成角畸形不明显而不需要手术治疗，部分移位明显或粉碎的骨折需要手术治疗。非手术治疗由于肩关节长期制动，易造成肩关节功能障碍。手术治疗的最大优点是通过内固定或人工关节置换，有利于肩关节早期进行功能锻炼，从而最大程度地减少肩关节功能障碍。2005年1月～2010年6月，本科对39例肱骨近端骨折患者采用切开复位解剖型钢板内固定，功能恢复良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组手术治疗39例，其中，男25例，女14例。50岁以下10例，51～60岁12例，61～70岁13例，71岁以上4例。根据Neer分型，9例为Ⅱ型骨折，24例为Ⅲ型骨折，6例为Ⅳ 型骨折；受伤至手术时间1～12 d，平均3 d。
1.2 手术方法
取插管全麻或者臂丛麻醉，患者平卧位患肩垫高或取沙滩椅位，采用肩关节前内侧弧形切口（Tompson and Hery切口），分开三角肌和胸大肌间隙(注意保护头静脉)，切断附着在锁骨外1/3的三角肌起始部，向外翻开，显露肩关节和肱骨近端前方及外侧方。外旋外展上臂逐渐牵引复位，此时二部分及三部分骨折多数都能实现解剖复位，而四部分骨折往往对位标志不明显，但肱骨头头下内侧往往遗留有对位标志，所以当对位困难时，应先在内侧或内后寻找，一般在头干移行部位。若头干在内侧找不到对位标志，可先复位大、小结节，复位后用克氏针将大、小结节骨折块固定在肱骨头上，然后在前侧或外侧找对位标志，一般大结节粉碎或错位较多，对位标志可靠度差，尽可能在前侧找到对位标志将骨折复位。当恢复肱骨近端的解剖结构后，以肱二头肌长头腱、结节间沟为标志，将肱骨近端外侧解剖型接骨板置于肱骨近端前外侧或外侧（即肱二头肌长头腱外侧）用2枚克氏针经接骨板小孔与肱骨头临时固定；在接骨板的滑动孔用螺钉固定骨折远端。注意近端不超过肱骨大结节上界，必要时正位透视或将上臂外展，确认接骨板上端不撞击肩峰，肱骨干部位以3.5 mm皮质骨螺钉固定，肱骨头部位以3.5 mm松质骨螺钉固定，小结节骨折使用可吸收线原位缝合或加用螺钉固定。骨质疏松严重和骨折端缺损较明显的患者移植自体髂骨填充。手术时应特别注意避免损伤腋神经、旋肱前血管和头静脉，如果合并有肩袖和关节囊损伤，可同时修复之。术后冲洗伤口，放置负压引流管，逐层缝合。
1.3 术后处理
术后视引流量决定拔除引流管时间，一般不超过24 h即可拔除引流管。常规应用抗生素3～5 d。术后行颈腕吊带制动。术后第2天患者疼痛减轻，可开始进行肩部肌肉的等长收缩，并行耸肩运动并适度活动同侧肘腕关节，第3天适量肩关节被动活动，如作钟摆式锻炼。1周后加大被动活动幅度，适度行患肩关节主动活动，2周后加强肩关节主动活动逐步取代被动功能锻炼。并逐渐加大关节的活动度，以患者可以忍受疼痛和不出现明显对抗为原则，循序渐进。术后4～6周时复查X线片，若显示骨痂生长且骨折断端稳定者，表明骨折部位已经可以承受一定的外力作用，逐步行患肩关节前后屈曲、内收、外展、内旋、外旋活动及上举爬墙、梳头、穿衣等动作锻炼，同时注意训练上肢肌力。
1.4 评分标准
按Neer肩关节百分评分标准[2]，疼痛、功能、活动度、解剖复位4个方面评分：疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖复位10分。分级标准：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，
2 结果
本组患者均获随访，随访时间为6～24个月，平均15个月。骨折愈合时间3～6个月。术后X线检查，骨折复位及内固定钢板螺钉位置良好，随访期间未发现有肱骨头缺血性坏死患者、无血管或神经损伤、内固定断裂等并发症。按Neer肩关节功能评分标准：优25例，占64.1%；良9例，占23.1%；满意3例，占7.7%；差2例，占5.1%。术后肩关节功能恢复优良率为87.2%。
3 讨论
3.1 关于肱骨近端骨折的分型
肱骨近端骨折较为复杂，其分型方法有多种[3]，如按骨折线的部位可分成解剖颈、外科颈、大结节、小结节骨折，按受伤机制和成角方向可分为内收型、外展型骨折等，另外还有AO分型和Neer分型，目前在临床上使用比较广泛的是Neer的解剖学分型：一部分骨折为肱骨近端四个解剖部位骨折块之间移位小于1 cm或成角小于45°；二部分骨折为当其中仅一个部位骨折并且移位；三部分骨折为当肱骨近端四个解剖部位中，有两个部位骨折并且移位；四部分骨折为肱骨近端四个解剖部位均发生骨折移位（肱骨近端四个解剖部位指肱骨头、大结节、小结节和肱骨干）。
3.2 关于肱骨近端骨折治疗方法的选择
肱骨近端骨折治疗目的主要是恢复无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节[4]，其治疗的选择主要依据骨折的分型来指导治疗，一部分骨折因移位不明显，骨折无粉碎，故行保守治疗可取得满意疗效。但在骨折质量差的二部分骨折及大多数三部分、四部分骨折是切开复位内固定的指征[5]。目前肱骨近端骨折切开复位内固定方法包括多种方法：张力带钢丝内固定、拉力螺钉内固定、经皮克氏针内固定、三叶或T形接骨板内固定以及锁定接骨板内固定等等。各种方法都有其一定的优缺点和适应证：使用克氏针和张力带内固定治疗肱骨近端骨折时，退针、退钉或骨丢失情况时有发生，严重的可以造成骨折端再移位，而且克氏针、张力带固定无法对粉碎程度高的骨折进行固定，而且由于固定强度的关系，无法进行早期功能锻炼。三叶或T形接骨板内固定术后其效果不令人满意，尤其是那些患有骨折疏松的老年患者，螺钉松动、肩峰下撞击症和肱骨头坏死的发生率约为40%[6-7]。锁定接骨板系统也有其自身的缺点，如费用太高、板材过厚、操作技术较为复杂、冷焊接导致取出困难等。
3.3 解剖型接骨板相对于其他固定方法的优势
①解剖型接骨板根据肱骨近端解剖形状设计，无需预弯下能与肱骨近端较好的贴服，能最大程度减少对软组织的刺激，减少肩峰下撞击症的发生。②肱骨近端骨折在很多情况下存在不同程度的肩袖损伤[8]，解剖型接骨板近端边缘带有缝合孔，术中可以利用缝合孔进行骨折的临时克氏针固定及进行粉碎性骨块的缝合固定，也可以将损伤的肩袖缝合于缝合孔以修复肩袖损伤[9]。③解剖型钢板具有成角稳定性，在骨质疏松骨折和粉碎性骨折的固定中，螺钉具有较好的锚合力和抗拉力，有效避免螺钉松动。④解剖接骨板因其自身特点，在复位固定中能帮助骨折复位，减少软组织的剥离，因此能最大程度地保留肱骨头的血运，减少术后肱骨头坏死的发生率。⑤解剖型接骨板以钛合金为材料，而钛合金生物相容性好，可以长时间留置于患者体内，术后如无特殊反应，原则上可不用取出，避免了患者二次手术的痛苦。综上所述，解剖型接骨板的设计理念更加符合骨折牢固固定、早期功能锻炼的要求。本科考虑自身实际及患者经济承受能力等多方面因素，本研究中所有患者均行解剖型钢板内固定，取得良好效果。
3.4 术中注意事项
①注意保护好头静脉，头静脉位于皮下胸大肌与三角肌肌间沟中，此手术入路容易损伤，如术前已有意识保护，则不容易损伤。②注意避免腋神经和肩胛下肌，腋神经损伤后会引起抬肩受限，肩胛下肌止于小结节，如术中损伤肩胛下肌，则会使上臂内旋受限。③术中复位时注意大结节不要上移，接骨板不要高于肱骨大结节最高点，以保证肩关节外展时不发生肩峰撞击[10]。④利用克氏针撬拨和解剖钢板间接复位技术对软组织和骨折血供损伤小，可以降低缺血坏死及骨不连的发生率。⑤骨折近端固定时须注意避免螺钉过长穿出关节面。⑥术毕应放置伤口引流，避免术后肩关节及伤口内积血，影响伤口愈合和功能锻炼。
3.5 关于植骨
肱骨近端粉碎骨折，由于骨质塌陷压缩、碎骨块丢失等因素，有相当一部分有较大程度的骨质缺损，在这一部分患者中，需要在骨质缺损处植骨以利于固定的可靠以及更快的愈合，植骨以自体植骨为佳。在本研究中，有5例患者因为骨质缺损行自体松质骨植骨术，术后愈合良好。
3.6 小结
如前所述，肱骨近端骨折治疗目的主要是恢复无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节。肱骨近端骨折有很大一部分为关节内骨折，加上手术创伤，术后如果肩关节不进行有效的功能锻炼，容易肩关节活动功能障碍，明显影响手术疗效[11]，因此，不能忽视手术后的功能锻炼，正确的功能锻炼是骨折后肩关节功能恢复不可忽视的重要环节，解剖接骨板固定肱骨近端骨折能提供坚强内固定，有利于指导患者尽早进行功能锻炼，以免术后发生关节粘连及继发骨质疏松，最大限度恢复肩关节功能。
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那么，里夫金到底是何许高人？《第三次工业革命》的封底折页上这样介绍：“杰里米・里夫金―――享有国际声誉的社会批评家和畅销书作家，每本书都被翻译成十五种以上的语言。里夫金还是华盛顿特区经济趋势基金会的主席，曾经担任过前欧盟委员会主席罗马诺・普罗迪的顾问。”更准确地说，可能应该是“享有国际声誉的未来预测学家和畅销书作家”。无论是在《熵》《工作的终结》和《生物技术世纪》中，还是在《欧洲梦》和《第三次工业革命》中，里夫金都提供了一种对于未来社会的展望，并且都成功地引发了广泛的关注―――可资例证的是，这些书不仅畅销，而且都被“翻译成十五种以上的语言”。这里，我想大家自然会心生这样的疑问：如果说一个人写一本预测未来的畅销书不难，难的是他所写的书总能一直畅销，那么，里夫金究竟有什么金刚钻能把这样高难的瓷器活揽在手中？
读过里夫金的书的朋友可能会有这样的感觉：这老兄真是厉害，上至天文，下至地理，从国际大事到人情世故，悉为知晓，而且他的每一本畅销书，都紧扣了那个时期最新的同时也是引发了最多关注的科学技术变革以及社会经济政治文化的热点趋势。更重要的是，在里夫金的书中，至少是上面提到的几本中，已经具备了一整套成熟的“讲故事”的方式。从开篇如何以夺人眼球的方式引出问题，到文中如何以引人入胜的方式说明问题的重要性和紧迫性，再到最后如何以令人信服的方式提供一种解决问题的未来可能，从《熵：一种新的世界观》到《第三次工业革命》屡试不爽。以至于笔者心中竟不知怎样形成了这样的联想，读里夫金的书就如同看好莱坞的电影，开头很震撼，中间既紧张又享受，结尾很美好，更重要的是，在这个过程中需要一点思考，但不用太深入。接下来，我们不妨以上面提到的五本已经翻译成中文出版的里夫金著作为例，来一探这位讲故事高手的究竟。
在与霍华德1981年合著的《熵》一书中，里夫金讲述了一个在能源危机之后，如何通过世界观的变革走向新的社会历史阶段的故事。客观地说，这部里夫金早年的著作，较之后来其他作品，带有更强的理论奠基性质，讲故事的方式也更多隐藏在他具体的社会历史描述之中。但即便如此，我们还是能够领略到这位讲故事高手的风采。该书开头先向我们描述了一个杂乱无章的世界，并提醒读者面对“正在土崩瓦解的世界”时，应回到“世界是如何构成的”，即世界观的基本问题上来。这就引出了里夫金根据热力学第二定律（熵增定律）所提出的一种新的熵的世界观，换言之，从能源的耗散机制出发来理解人类的社会组织结构和历史发展过程。依照该书的相关说法， 《熵：一种新的世界观》探讨了如下核心问题：在作为封闭系统的地球上，运用热力学第二定律的分析可以发现，随着社会生产方式的变化，人们不断寻求新的物质-能量基础；这构成了新一类技术的发展范围，以及新的组织、新的价值观念和新的世界观的基础；现在，世界经济正处在这样一个历史变革阶段，化石能源将被可再生能源所取代，相应的，未来经济模式正走向分散型组织、地区性和平等地利用资源、平衡式发展；因此，我们应从熵的世界观出发重塑自身的价值观念，理解人类同客观存在之间的关系。尽管《熵》曾一度被戏称为“科学家憎恶的书”，但无论如何，这样一种关于未来社会的预测迎合了石油危机之后、新能源和新技术出现、经济全球化兴起之初的社会经济诉求。它的畅销也就不足为奇了。―――细心的读者还会发现，其中新的能源机制决定新的组织形式和价值观念的看法实际上构成了《第三次工业革命》的方法论基础。
在1995年出版的《工作的终结》中，里夫金则讲述了一个在“后工业趋势”不断深化，信息技术和全球化高速发展的过程中，如何规避可能出现的社会矛盾和风险的故事。在该书的开篇，里夫金提出的问题是20世纪80年代以来一直困扰西方世界的大规模失业现象，并将这一问题的症结归结为新技术创新对工人的挤压。里夫金有针对性地、敏锐地提出了“工作的终结”和“后市场时代来临”的观点。其中对“技术的渗滴”和“市场的现实”的反思解释了这样一个尖锐的现实，即随着高技术，特别是信息和通讯技术的发展而出现的“第三次工业革命”，却在“终结工作”的过程中产生了若干“进步的代价”，推动了“一个更危险的世界”的出现。对此，里夫金的解决方案是：“赋予第三部门以权力”，以期在“社会经济的全球化”中构建“新的社会契约”。这个所谓的“第三部门”，不仅独立于市场和公共部门之外，而且是以社区纽带为基础的。可以说，《工作的终结》之所以能够产生广泛的影响，从根本上说并不是因为分析了“后工业”或是自动化、信息技术等问题，而是因为它直面失业这个现实问题，并在倡导“代替市场”的“第三部门”过程中，暗合了70年代以来西方世界有关自由平等问题反思中兴起的社群主义思潮。
在1998年出版的《生物技术世纪》中，里夫金讲述了一个如何看待在20世纪90年代以来由遗传学革命和计算机革命所导致的“生物技术世纪”中小到个人大到社会的得失问题的故事。该书开篇，里夫金如法炮制，“有史以来，人类还从没有像现在这样全无准备地面临着技术和经济方面的机遇、挑战与风险”。其根源是基因技术和计算机技术的密切结合。在这样一个二者结合所催生的“生物技术世纪”中，基因、生物技术、生命专利、全球生命科学产业、人类基因的筛查和修补、新的文化思潮、计算机、进化论的修订等，正开始重塑世界。因此，在该书作者看来，生物技术革命将迫使我们每一个人审视我们所深信的价值观，使我们考虑最终的存在目的和存在意义。用里夫金自己的回答，就是一种系统性的、过程性的、“以人为本”的生态学理念（生物圈观念）。在某种意义上，我们可以将其看做是里夫金面对生态危机和“克隆技术”发展所给出的开放性预测。
在2004年出版的《欧洲梦》中，里夫金讲述的故事与前面三个故事略微有所不同。如果说，前三本书中所由以提出问题并进行未来预测的主要依据，是某种具体的经济趋势或是科学技术发展的话，那么，在这本书中，则是一个“哲学”得多，或抽象得多的故事。简单说来，基于20世纪80年代以来资本全球化的滥觞，90年代以来网络社会或信息社会的兴起，西方主流政治思潮中“社群主义”和“公民社会”理论的影响，以及生态运动的勃兴，里夫金提出了一种根本异质于传统“美国梦”的新的“欧洲梦”。新的“欧洲梦”或者说未来人类社会发展的核心要点是：更加关注可持续发展、生活质量和相互承认；更加同休闲和深度游戏相适应；更加尊重多元文化身份认同；更多世界主义而较少地域色彩，更加关心全球福祉。可以说，里夫金所描述的“欧洲梦”中，尽管缺少一个科技革命代价或是能源生态危机作为直接的问题背景，但他在批判“美国梦”的过程中，尤其是论述“现代的诞生”和“全球时代的来临”中，却更加集中体现了他旁征博引、引人入胜地分析问题的能力。说句玩笑话，里夫金对于问题严重性和紧迫性的论证倒是真正做到了“历史和现实的有机结合”，以及“理论和实践的有机结合”。
在2012年最新出版的《第三次工业革命―――新经济模式如何改变世界》一书中，里夫金将这种讲故事的艺术发挥到了极致，并且综合运用了自己在前面几部著作中已经提出并阐述的相关问题，围绕新能源机制和新通信方式的结合，又一次为我们描绘了一幅21世纪未来社会发展的蓝图。针对2008年全球金融危机以来所产生的一系列问题，如次贷危机的发生、石油价格的飞涨、围绕碳排放所引发的生态危机的忧虑等，里夫金一针见血地指出，“这才是真正的经济危机：你一定不知道”。该书前言这样描述道，我们的工业文明正处在十字路口。曾经支撑起工业化生活方式的石油和其他化石能源正日渐枯竭，那些靠化石燃料驱动的技术已陈旧落后，以化石燃料为基础的整个产业结构也运转乏力。随之而来的是，世界范围内的失业问题到了危险的地步。政府、企业、消费者都陷入了债务泥沼，各地生活水平骤然下降。多达10亿人口面临饥饿，这是史无前例的。显而易见，里夫金将所有这些危机的根源归咎为以石油和煤炭等化石能源为基础的传统能源机制。这就自然过渡到他所提出的解决方案，一种由新型通信技术（信息技术和互联网）与新型能源系统（以太阳能为主的可再生能源）的结合所预示着的新经济模式上。与前几个故事中一样，里夫金进一步指出并逐一分析了其所预测的未来社会，这次是“第三次工业革命”的五个支柱：向可再生能源转型；就地收集可再生能源；使用氢和其他存储技术，以存储间歇式能源；利用互联网技术将每一大洲的电力网转化为能源共享网络；将运输工具转向插电式以及燃料电池动力车。细心的读者不难发现，这样一种“第三次工业革命”已经迥然相异于传统的以“后工业”或“工业时代的终结”为基础的理解模式，而首要的是从新的能源机制出发，探讨新的经济、政治和观念体系，进而是整个未来社会的可能机制。因此，为了更好地说明这一“新经济模式”，里夫金还专门分析了新能源对于经济模式和生活方式的变革作用―――这在很大程度上可以看做是《熵：一种新的世界观》的当代应用。特别是与可再生能源分散采集、就地存储、交互共享向适应的分散式资本主义，合作化和按照社区集中的扁平化权力结构，以及从“全球化”走向“洲际化”的趋势等等。作为故事的结尾，里夫金提出了“我们将进入一个合作时代”的看法，并从不同角度展开了探讨。在这里，我们又一次看到了里夫金此前在《欧洲梦》《生物技术世纪》和《工作的终结》中所描绘的未来前景，如财富的重新定义、时间和空间的重新定位以及社会资本的全新理解等；又如生物圈观念和替代工作的深度游戏概念等等。
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复杂的肱骨近端移位性骨折，无论伴或不伴脱位，保守治疗或切开复位内固定的治疗效果都不尽如人意。人工肩关节置换术主要为患者解除肩关节疼痛，恢复其功能，稳定关节[1]。我科于2007年4月至2009年4月对收治的7例肱骨近端复杂性骨折患者行肩关节置换术，术前术后经过精心的治疗和护理，均康复出院。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2007年4月至2009年4月东阳市人民医院骨科共收治肱骨近端复杂性骨折的患者7例，男4例，女3例，年龄45~68岁。其中5例为Neer三部分骨折，2例为四部分骨折。所用假体均为单极骨水泥型假体。1.2 方法 肱骨近端复杂性骨折和(或)合并脱位、肱骨头解剖颈骨折或压缩性骨折范围超过40%者、粉碎移位严重而无法重建的肱骨近端骨折、高龄或重度骨质疏松患者切开复位内固定也很难达到足够的稳定性来进行早期功能锻炼者，以及不愈合、畸形愈合晚期出现肱骨头缺血坏死并发症，人工肩关节置换是一种有效方法。肱骨近端骨折的人工肩关节置换，绝大多数为半肩置换，即肱骨头置换，一般无需进行关节盂的置换。只有在合并肩关节退行性变、关节盂磨损或发育不良等特殊情况下才考虑全肩置换。
2 术前护理
2. 1 心理护理 由于意外创伤及疼痛使患者承受着精神和肉体上的痛苦，当了解到手术能恢复关节功能、解除疼痛后，多数患者都希望尽快手术。但由于手术费用高及术后可能发生一些并发症，患者存在烦躁、焦虑、恐惧等心理问题。对此我们采取了相应的心理护理措施。在耐心向患者介绍有关肩关节置换的知识的同时，还让患者了解到肩关节置换是一项成熟的现代技术，调动其积极的心理因素，提高情绪，主观能动地参与康复锻炼，提高手术效果。同时做好家属的工作，让家属多关心、鼓励患者，和医护人员相互协同，做好治疗与护理工作。
2.2 术前准备 做好患者的术前常规检查，做好术野的清洁准备工作。指导患者床上大小便，并强调其重要性，使患者能够主动配合训练，为缓解术后不适，促进早日康复做好准备。
3 术后护理
3.1 术后观察 手术一般采用全麻，患者回病房给予平卧位、吸氧，监测生命体征的变化，有变化时及时向医生汇报处理。密切观察患肢皮肤的颜色、温度、感觉、运动及末梢。及早发现血管、神经的损伤。固定好切口引流管，保持引流管的通畅，观察引流液的颜色、量及性状，观察切口有无渗血情况。
3.2 预防假体脱位及切口感染 (1)为增加关节的稳定性，尤其是在术后3周睡觉时患肢需要戴绷带悬挂固定于胸壁，最好可以在上臂底下垫一些诸如毛巾之类的东西，以防止局部组织因神经营养差、血运障碍而致死，这种方法有效地减少了活动性出血及渗液，也可防止手臂下滑。在此期间，不要拿起任何一样比一杯咖啡还重的东西，以防止活动不当而致的假体松脱。(2)切口感染是肩关节假体置换术后最严重的并发症，可导致关节置换失败。因此，预防感染尤为重要。术前注意休息，积蓄体力提高机体的应激能力;合理进食，增强体质，提高抗感染能力;及时防治牙龈、甲沟炎等原发病灶;严格执行消毒隔离制度，杜绝医院性感染的发生。正确及时应用抗生素，严格无菌操作，术后加强护理，预防并发症的发生。
3.3 功能锻炼 为防止假体长期制动导致功能减退，在病情允许的情况下，功能锻炼开始愈早，康复所需时间就愈少。早期功能锻炼可防止术后黏连，促进功能的恢复。在患者康复治疗过程中，需认真与患者做好沟通，使患者了解并配合各种康复治疗的措施，严格按照指定的步骤循序渐进地进行功能康复，一般康复分为三个阶段。
3.3.1 第一阶段 被动的辅助练习，术后当天即可开始。首先是钟摆活动练习、仰卧位的辅助下前屈上举练习以及被动外旋练习。活动度应严格限制在术中记录的活动范围之内。此阶段禁止患侧肩关节周围肌肉的主动收缩。若患者一般状况良好、伤口渗血少、引流通畅，可在理疗师的指导下开始被动活动肩关节，可教患者做钟摆训练。5下/次，3次/d。做完运动后要用冰袋冷敷伤口周围，以达到消肿止痛的作用。应注意此阶段的练习皆为健侧辅助下的被动活动。术后4~6周可做三角肌的等长收缩(不产生关节活动，促进肌张力增高)，防止肩部废用性肌萎缩。逐渐增加肩关节的活动度，每周可增加5°~10°。
3.3.2 第二阶段 术后6周若在X线片上存在大小结节愈合的证据，则可开始第2阶段的康复练习。练习主要涉及早期的主动活动练习、抗阻力练习(肌肉抵抗力进行的收缩)以及牵引练习。首先进行仰卧位的主动前屈上举练习，另外可利用弹性绷带或拉力器可进行内旋和外旋的肌肉锻炼。同时开展患肩的牵拉锻炼，说要针对前屈上举、外旋及内旋、内收等活动，其目的是恢复患侧肩关节的活动度。术后7周开始抗自身重力为主动活动肩关节，肩关节向各方向全范围活动，进行日常生活的训练。此阶段以主动活动为主，自我牵拉关节以增加关节的活动范围。
3.3.3 第三阶段 术后3个月后开始第三阶段的康复锻炼。锻炼主要是在保证患肩关节恢复良好的前提下进一步的加强练习，以抗阻力运动为主，增加肌力和耐力，目的是逐渐完全恢复患肩的肌力与活动度。人工肩关节置换术后的康复锻炼大约1年。这就需要术前向患者做好详细的交代，尽量使患者认识到术后康复的重要性，从而最大限度地取得患者的配合，达到理想的康复效果。
4 小结
肩关节置换术已成为治疗复杂肱骨近端骨折的有效方法，而护理的效果直接影响着手术的效果，这是人工肩关节置换术后肩关节能否获得满意功能 的关键一步[2]，必须加以重视。由于我们做好了术前术后的护理，使患者以主动配合治疗与护理，提高了患者的生存质量，取得了良好的效果。
参考文献
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私募股权基金的基本概念
私募股权基金有广义和狭义之分。美国风险投资协会（NVCA）给出了私募股权基金的广义定义，即私募股权基金包括所有的风险投资基金、收购基金、夹层投资基金、基金的基金和二级投资基金等。狭义的私募股权基金主要是指并购基金和夹层投资基金。本文将从广义的概念出发来讨论如何理解和认识这一问题。
与其他一般基金相比，私募股权基金具有独特的本质和特征。
第一，私募股权基金的投资对象是实体企业，而不是企业的股票。一般基金是通过筹集资金，以基金管理者的身份投资于股票、债券、基金及其他金融工具，而私募股权基金则是通过对特定投资者进行资金募集，然后以股权形式投资于未上市的企业。
第二，私募股权基金的私募性质。同一般基金既可以面向公众发行基金份额也可以面向特定对象发行基金份额不同，私募股权基金的募集对象仅限于满足特定条件的少数机构投资者或者个人，并且其发行采用非公开的方式。
第三，私募股权基金的低流动性。私募股权基金的低流动性源于其较长的投资期限。一般来讲，收购基金的投资周期是3～5年，而风险基金的投资周期可达5～7年或者更长，因此私募股权投资属于中长期投资，因而具有较低的流动性。
第四，私募股权基金的高风险性。一般基金主要投资于公司的股票、债券等，而且投资范围较广，投资对象较多，因此可以通过投资组合分散投资的非系统性风险；而私募股权基金由于其投资对象主要是未上市企业，其风险集中度较高，而且很难找到有效的措施进行分散，所以私募股权基金具有很高的投资风险。
私募股权基金的组织形式
私募股权基金的组织大致有四种形式。
契约制基金。契约制基金是通过协议或者合同组织起来的私募股权基金。在这种组织形式下，基金管理人通过与投资者签订协议，为投资者提供投资理财服务。
公司制基金。公司制私募股权基金是按照公司的形式组建的法人实体。投资者购买公司股份成为股东，由股东大会选出董事会与监事会，再由董事会聘任管理人员来管理基金资产并负责基金的运营。
信托制基金。信托制私募股权基金是一种特殊的契约制基金。一般由具有特定资质的信托公司专营。信托公司向投资人推荐一个信托计划，投资人可以向该信托计划投入资金。实际上，以此成立的信托计划就是信托制私募股权基金。但是，信托公司一般不直接负责基金管理，而是委托专门的基金管理人负责，基金管理人收取管理费和业绩提成。
有限合伙制基金。有限合伙制基金是由投资人和管理人以有限合伙的形式共同出资组建的基金。其中，投资人以有限合伙人（LP）身份投入资金并承担有限责任，而基金管理人则以少量资金介入成为普通合伙人（GP）并承担无限责任。投资人作为有限合伙人只负责出资不负责基金的管理与运营，而基金管理人只出少量资金却具体负责基金的运作，并按照合伙协议的约定收取管理费。因此，有限合伙制的基金实现了资本和人力的有机结合，搭建了“能人”和“富人”共舞的舞台。另一方面，采用这种制度的私募股权基金可以避免重复征税，因此，有限合伙制是当今私募股权基金的主导模式。
私募股权基金的运行机制
私募股权基金的运行大致经历以下几个步骤。
1.筹资。私募股权基金是一种集合投资工具，因此基金运营的第一步自然是邀请有实力的机构投资者或者富有个人参与到基金中，为基金投资。对基金而言，这一过程就是筹资。在这一过程中，投资者通过签订协议投入款项，即为“有限合伙人”；而基金的运营者或者管理者即为“普通合伙人”。
2.项目选择。完成筹资工作以后，接下来要做的就是投资项目的选取。投资项目的选取可以是双向的。一方面基金管理者可以投资指南，符合投资指南并感兴趣的企业可以向基金管理者发出申请；另一方面投资机构也可以主动寻求投资目标，以发现有潜力的企业或者项目。
3.投资。投资机构与已选好的投资企业进行协商、洽谈，并经过价值评估以及尽职调查等环节，最后达成投资协议并完成投资。
4.投资监督与增值服务。进行私募股权投资的机构并不会一次性地把资金全部注入，而是根据协议向被投企业分期投入。这种方式可以看做是一种监督措施以保证资金的高效使用。另外，基金管理者也会向被投资企业提供各项服务以使企业增值。
5.退出。私募股权基金退出的渠道通常有三种：一是所投资的企业上市，私募股权基金通过股票的抛售而退出。这种方式即为IPO退出方式。这种方式可以让私募股权基金获得较高回报，因此是私募股权投资首选的退出方式。二是将所投资公司的股权转让给第三方企业并从中获益，此即并购方式。三是将股权转让给所投资公司内部的管理层或者员工，此即管理层收购或者MBO的方式。
促进科技创新及高科技
中小企业发展
私募股权基金追求的是从投资项目中获得最大的回报，并不追求对被投资企业的控制，也不会长期持有被投资企业的股权。因此，私募股权基金在选择被投资企业时注重的是企业的增长潜力。
与传统企业不同，高科技中小企业具有高投入、高风险、高收益、高成长和技术更新快、运营周期短等特点，因此备受私募股权基金的关注。
由于高科技中小企业所从事的研究开发、生产经营等活动对资金的依赖程度高，因此，其在资金需求上具有极高的融资要求。但高科技中小企业本身规模较小，经营风险高，业绩不稳定，上市融资可谓难上加难；同时，由于该类企业缺乏可作抵押的固定资产，也很难从银行取得所需贷款。因此，借力私募股权基金就成为近年来高科技中小企业融资的一种新的方式。
