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变性手术范文1
据成都日报报道，城北法律服务所的任中建接待了这对母女。黄女士诉说了自己80多岁高龄还要离婚的理由：丈夫和她年龄相仿，今年也是80好几了，几年前丈夫在她完全不知情的情况下，擅自到医院作了变性手术，回来后还要和她以姐妹相称。
丈夫一夜之间变姐妹，黄女士无论如何都无法接受，但想到子女，想到自己已经80高龄，就忍住了这口气，希望就这样和睦相处到死算了。可是近年来，“丈夫”还经常骚扰她，她到了无法忍受的地步，和女儿商量后，毅然决定要解除这段婚姻。
黄女士表示，她和“丈夫”结婚时还是解放前，当时没有到有关部门登记，因此他们之间是事实婚姻。由于没有登记，就不能到民政部门协商离婚，而只有到法院去判决离婚。“丈夫”变性后，还将身份证改了，模样举止也有了一定的变化，邻居和亲戚都知道有这回事情。其实他俩已经不具备夫妻的基本条件。陪同前来的女儿附和了母亲的说法，并表示支持母亲离婚的行为。
变性手术范文2
1994至2006年，采用手术治疗慢性结肠传输型便秘患者36例，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组患者男12例，女24例，年龄31～69 岁，病程2～13 年，排便间隔时间最短7 d，最长23 d，所有病例均存在慢性顽固性便秘，依靠腹泻药物排便，经6个月以上系统保守治疗，效果不明显，术前均行纤维结肠镜，钡剂灌肠，排便造影，除外结肠器质性病变和出口梗阻性便秘。
1.2 手术方法
采用气管插管全麻，左腹旁正中切口，游离回盲部至直肠、乙状结肠交界处结肠，保留回盲部远端5～10 cm肠管，行盲直肠端端吻合。
2 结 果
36例患者手术，手术后复发1例，1例因心血管病变，暂行结肠双腔造瘘术；9个月后行二次手术，盲直肠吻合术而治愈。
3 讨论
便秘是常见的慢性消化道症状，一般指排便量太少太硬，排出困难，排便困难合并一些特殊的征候群。如：直肠坠胀感，排便不完全或依靠手法帮助排便，7 d内排便次数少于2～3 次者。这里指的便秘是指排除器质性病变的功能性便秘，功能性便秘分为慢性传输型便秘和出口梗阻型便秘及混合型。
便秘治疗原则是无论任何类型的便秘，即使是出口梗阻型便秘也应首先采用非手术的方法。只有经系统治疗无效，才能根据便秘的原因，选用不同的术式手术治疗。结肠慢传输型便秘患者多表现为无原因的排便困难，排便不尽感或下坠及轻度腹胀，排便时间延长，每次数十分钟至2～3 h不等，排便次数减少，数天或数十天排便1 次。患者多有腹部隐痛，恶心、呕吐，有些患者甚至完全没有主观便意，几乎所有患者依赖泻药或其他助泻的方法排便。
顽固性结肠慢性传输型便秘，是结肠功能性疾病，而非器质性病变，因而手术治疗应十分慎重；且手术后约10%的患者仍有便秘，短期内有腹泻、小肠梗阻等［1］，相当多的结肠慢性传输型便秘的患者，同时合并有胃和小肠传输缓慢的情况，需进一步行相关的胃和小肠的动力性检查，确定其传输情况，再行手术治疗。全消化道慢性传输型便秘手术效果不佳，故慢传输型便秘的手术应具备如下条件，方可实施手术治疗：（1）经排便造影，纤维结肠镜、钡灌肠检查等除外器质性病变。（2）经2～3 次以上结肠传输试验确诊。（3）经排便造影、钡灌肠、直肠压力测定，排除出口梗阻型便秘和肠易激综合征便秘。（4）钡灌肠、结肠扩张、结肠袋型消失，或是呈节段性消失，肠蠕动功能极其缓慢或消失，结肠无张力。（5）胃及小肠蠕动功能基本正常。（6）结肠慢传输型便秘，经保守治疗6个月以上，或更长时间，疗效不明显，患者痛苦大，可考虑手术治疗。慢传输型便秘的手术治疗，手术方法很多，1908年Arbuthnot首先提出行全结肠切除，回肠与直肠吻合术治疗结肠慢传输型便秘［2］，但由于手术切除了回盲瓣，术后短期内出现腹泻，甚至有一部分患者出现难以控制的顽固性腹泻，患者同样十分痛苦；保留结肠的盲直肠端侧吻合术，远期效果有待进一步观察；结肠部分切除术，手术操作简单，恢复快，但远期效果并不理想，复发率较高。结肠次全切除，盲直肠吻合术，术式较理想，该术式保留了回盲瓣，术后生理功能恢复较好，术后腹泻发生率明显降低。严格掌握结肠慢传输型便秘的手术治疗适应症，合理选择术式，结果表明，结肠次全切除，盲直肠吻合术治疗结肠慢传输型便秘有较好的疗效。
参考文献
变性手术范文3
关键词：无人值守变电运行集控中心
近年来随着我国经济的飞速发展，作为国民经济命脉的电力行业的现代化建设已经体现出越来越大的重要性。在现代化的供电系统中，变电所管理的网络化、数字化和自动化是电力发展要求的必然趋势，变电所的无人值守、综合管理和安全管理是供电系统现代化的必由之路。
1.无人值守变电站的系统结构
无人值守变电站远程集中监控管理系统及多个无人值守变电站监控单元组成。无人值守变电站远程集中监控管理系统监控中心设在电力调度中心内。监控中心和无人值守变电站监控单元之间的传输采用光纤通讯方式。无人值守变电站内监测模块如智能数据采集仪、智能协议转换器、蓄电池组监测仪等和无人值守变电站监控单元之间的传输采用专用数据总线的通信方式，物理接口采用RS485/RS422、RS-232C和PS-232C等。
系统结构图
2.无人值守变电运行技术分析
2.1现场设备的可靠性
无论是从电压等级还是从电网安全的角度出发，都对变电站的安全稳定运行提出了很高的要求。因此要实施变电站少人或无人值守模式，最基础、最关键的就是现场一二次设备各项指标的可靠性。试想如果现场设备频繁故障、异常，实施无人值守无异于人为的增加运行安全风险。对于现场设备的可靠性具体说就是对一二设备的预试定检合格率、投运率、操作合格率、正确动作率、故障率等指标提出了更高更具体的要求。只有现场设备的可靠性提高了，满足安全稳定运行的指标了，无人值守和远程集中监控才能体现出真正的安全效益和经济效益。
2.2远动装置的可靠性
如果变电站实施无人值守后，集控模式下所有的信息来源都依赖于变电站远动装置上送。因此变电站远动装置运行的稳定性就直接关系到集控中心系统运行的稳定性。这种工作站式的远动装置主要有以下缺点：一方面工作站实质上采用的只是工业PC，其硬件寿命一般在3－5年，可靠性不高。而专用远动装置的硬件寿命为10－15年。另一方面由于工作站一般采用硬盘，其工作的原理是在硬盘上安装常规的操作系统，然后在该系统的基础上安装厂商程序，通过程序解析规约的软件方式来实现信息上送。而且很容易被外界病毒攻击和人为修改破坏，存在的安全隐患大。因此建议在实施变电站远程监控前尽可能选择可靠性高、运行稳定的专用远动装置。
2.3通信通道
变电站实施无人值守后，所有的信息都是通过通信通道上送至集控中心，通信通道作为连接变电站和集控中心信息的中枢纽带至关重要。第一，重点提高通信通道传输设备的可靠性。这里重点是要求提高通信设备供电可靠性、增加自愈环保护、成熟设备选型等等。第二，重点提高通信通道的冗余度，这里建议尽可能对每个专业系统采用双通道双路由并列运行方式的光纤专用业务通道，其本质也是提高业务通道的可靠性。
2.4信息配置
变电站实现无人值守后，集控中心必然承担起远程集中监控的全部职责。信息的可靠性就成为非常突出的问题。这里面实质上就涉及到信息配置的正确性、全面性、筛选性和互补性。
2.4.1 信息配置的正确性
变电站上送集控中心的信息中，正确性是第一位。只有上送的信息正确反映现场设备实际情况，值班人员才能快速准确的发现和处理设备异常或事故。如果信息的正确性无法保证，频繁出现误报的情况，那么1000多条的信息量足以让值班人员疲于核对现场信息正确与否。
2.4.2 信息配置的全面性
在信息的正确性得到保证后，“不漏报”就是对信息全面性最基本的要求。尤其是在实施无人值守的变电站，信息的全面性要求：上送信息应尽可能全面的反映全站所有设备的运行状况，而不能因为信息不全导致设备监控盲区而不能发现事故或异常，从而扩大化。
2.4.3 信息配置的筛选性
前面我们提到集控中心远程控制的三个变电站每天上送的各类信息超过1000条以上，在保证了信息上送的正确性和全面性后，那么如何从这么多信息中及时准确的发现事故异常就显得尤为重要。因此非常有必要对上送的各类信息按照一定的原则进行轻重缓急的筛选分类。通过筛选分类使得值班人员对各类信息的判定更加高效快捷。从实际运行的整体情况来看大大提高了值班监盘和事故快速处理的效率。
2.4.4 信息配置的互补性
这里我们说的信息互补性，是从信息全面性的角度出发，除了前面重点提到的监控信息外，变电站现场的各类保护动作信息、故障测距信息、现场设备图像信息、环境监测信息等对于实现变电站无人值守都是必不可少的。同时对于事故异常的快速分析、处理非常有利。故障信息系统对于快速处理事故异常的效率有了很大的提高。
2.5集控中心的系统支撑
变电站实现无人值守后，集控中心的各专业系统必然承担起原来各个变电站的所有监控功能。这就对集控中心的各专业系统提出两个方面的要求。第一，各专业系统所覆盖的功能范围应能满足变电站无人值守的要求。第二，由于现场无人了，值班员只能依赖集控中心的各专业系统来实现远程监控。对于第二个方面提到的集控中心对各专业系统的可靠性和稳定性要求，我们重点从硬件配置和软件功能两个方面进行分析。首先在硬件上建议各专业系统必须按双机双网双路由并列运行方式进行配置。其次在软件系统上应重点关注在UNIX、LNIX软件平台上运行成熟的软件。通过完善以上这些专业系统支撑，进一步保障集控中心对无人值守变电站的远程监控。
3.结语
随着城、农网的改造的不断深化，越来越多的新建变电站采用综合自动化设计，同时许多老的变电站也进行了无人值守的改造。综合自动化变电站的大量投运和无人值守的实现极大地提高了电网运行的自动化水平，扩充、加快了电网的发展。
参考文献：
[1]周立红.变电站综合自动化技术问答[M].中国电力出版社.
[2]姚杰.变电运行技术的研究与分析[J].科技创新导报,2008
[3]郝向东,闫玉军.无人值班变电站的设计要求[J].山西师范大学学报(自然科学版)，2008-03-25.
变性手术范文4
长期以来，人们一直认为退变性腰椎管狭窄症是一种呈进行性加重的疾病，并主张该病患者必须进行手术治疗。其实，退变性腰椎管狭窄症并不是一种致命性疾病，该病也很少使患者的神经呈进行性的损害。虽然，大多数该病患者通过手术治疗可收到立竿见影的效果，但远期效果却难以尽如人意。这主要是因为：①为了给该病患者的腰椎管进行充分的减压，有些医生常常会为其做全椎板或扩大全椎板的切除手术，甚至会将其椎板的上下小关节突也一块儿凿光。这极易使患者在术后出现脊柱不稳的情况，甚至会继发腰痛的症状。②近年来，为防止术后发生脊柱不稳和前移的情况，有人提倡要为该病患者的腰椎管进行有限的减压，尽量不为其做关节突的切除手术，但这样做往往不能使其腰椎管得到充分的减压。加上该病患者术后容易出现血肿机化，粘连、钙化等情况，也容易使腰椎管再次发生狭窄。③有些该病患者尽管通过手术治疗使腰椎管得到了充分的减压，但由于受马尾神经及脊神经根长期受压或在手术中过度牵拉等因素的影响，仍有20%的人在术后的3～4周甚至1～2年内会出现腰腿痛的症状。④据统计，约有98.2%的退变性腰椎管狭窄症患者都并发有腰椎间盘突出症和腰椎骨质增生症，这是一种复杂的腰椎病理性改变。而为该类患者进行手术治疗则很难面面俱到，往往会顾此失彼。医生在做手术时一旦破坏了患者椎间盘的完整性，引起髓核液漏出，就会使其产生一种免疫性炎症，从而导致患者出现“盘源性腰痛”。⑤该病患者的椎板被切除后所造成的缺损，主要是通过纤维组织增生来修复的（先形成肉芽组织，然后形成瘢痕组织），而不是其解剖结构的再生。故切除椎板后必然会在患者的病变部位形成纤维瘢痕组织，而且还会在其硬膜及神经根周围形成纤维化。加之大量增生的纤维瘢痕组织又会压迫和刺激硬膜囊或神经根，从而可导致患者术后病情的复发。尽管该病患者再次做手术时可使粘连的瘢痕组织得到松解或者可将瘢痕组织切除，但在术后3～6个月内还会形成新的粘连和瘢痕，从而会使大多数患者的病情在术后得不到明显的改善。
那么，退变性腰椎管狭窄症患者不采取手术治疗行吗？答案是可以不进行手术。其机理是：
1.多年来人们一直认为骨性致压因素形成的机械性压迫是导致患者神经根痛的主要原因。但研究发现，退行性病变一旦形成就难以逆转，而该病患者的神经根痛却时轻时重。还有些该病患者的腰椎管并没有受到明显的机械性压迫，但也出现了明显的神经根痛。因此，有些该病患者的单纯退行性病变不一定是他们出现神经根痛及慢性腰腿痛的原因，这些患者很可能存在其他方面的发病因素。近年来的研究发现，退变性腰椎管狭窄症的发病既有狭窄的椎管对神经组织产生的机械性压迫效应，又有通过损害神经组织的血供所致的间接效应，且缺血对神经组织的影响甚于机械性压迫。有的人即便腰椎管受到了轻度的压迫也可造成静脉和毛细血管的瘀滞，导致一些致痛性代谢废物在神经组织内聚集，从而诱发神经根痛。人们从该病患者所特有的间歇性跛行这一症状中就可以获得重要的启示：退行性腰椎管狭窄症患者行走数十米或数百米就需要休息一会儿才能继续行走，但他们骑自行车却可以行进数里。这是因为，人们在坐下、下蹲或骑自行车时多会弯腰，而人在弯腰时其黄韧带会处于紧张的状态，其椎管的管径较直立时相对增大，可使受压血管的血流恢复，这样不仅恢复了神经组织的血液供应，而且清除了聚集在神经组织内的致痛性代谢废物，从而可使该病患者的疼痛症状减轻或消失。这种神经根功能性缺血不仅是间歇性跛行症状的病理和生理基础，也为非手术治疗退变性腰椎管狭窄症提供了重要的理论基础。
变性手术范文5
[关键词] 直肠前突症；经阴道修补术；顽固性便秘
[中图分类号]R656 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）03（c）-027-02
对110例排粪造影病例中明确诊断的42例直肠前膨出类型的顽固性便秘进行了手术治疗，选择以经阴道修补术为主的综合性术式，取得了良好的疗效[1]，现报道如下：
1对象与方法
1.1 临床资料
本组病例均为女性，其中未婚1例，已婚41例。年龄：21～62岁，平均41.5岁，高发年龄为30～50岁，36例，占85.7%。病程：最短6个月，4例；最长40年，共10例；其余为10～30年，共28例，平均19年。排便时间：最短30 min，14例；最长120 min，共5例；其余23例，平均排便时间为40 min。排便次数：每天4~6次10例；3～5 d一次28例；10～15 d一次4例；辅助排便：需用手从阴道按压其后壁帮助排便者15例，占35.7%；依靠泻药或灌肠排便的12例；需采用手助及药物排便者15例。全部病例均有排便困难，排便不尽及便后会阴不适感。
1.2 检查
肛诊：均有直肠下端向前的袋状凹陷，最浅的达2.0 cm，最深的达4.5 cm，平均深度为2.25 cm。排粪照影：均有直肠前膨出表现。按便秘诊治暂行诊治标准，中度31例，重度11例，直肠前膨出平均深度2.5～3.5 cm，全部42例病例中有4例合并直肠前壁黏膜脱垂，2例合并轻度直肠内脱垂。气囊排出试验：42例中有1例在5 min排出，其余均排出延迟，时间和例数分别为：大于5 min 19例；大于7 min 9例；大于10 min 5例；达到15 min 6例；超过15 min 3例，阳性率达97.9%。
1.3 手术方法
本组病例均为经过严格保守治疗无效的患者，在手术方法上我们采用以经阴道修补为主的综合性术式，即在经阴道切开修补术的基础上吸收改良Sehapyak术的优点，结合内括约肌后位全束切断术[1]，手术方法：患者采用骶麻，取截石位，臀部垫高，用宽胶布粘贴部，向两侧牵开，显露，常规消毒术野，用光源拉钩伸入阴道，向两侧拉开，显露术野，于后壁膨出明显处黏膜下扇形注入20万分之一的去甲肾上腺素生理盐水溶液15～20 ml，参照排粪照影片，以前膨出明显处为中心，做一椭圆形切口，长约5～7 cm，宽约2.5~3.0 cm，深度达黏膜下，切除黏膜，游离切口两侧黏膜瓣1.0～2.0 cm，将其提起，用大号圆针肠线，从一侧黏膜瓣下进针，深达同侧黏膜下提肛肌边缘，此时术者左手食指伸入直肠腔内，将直肠前壁向切口方向顶起，以利于止血和防止缝针穿透直肠黏膜而入肠腔。针线在阴道直肠隔内穿过，直至另一侧相同位置出针，打结（切记不可穿透直肠黏膜）。可依前突的大小，间断缝合4～5针，针距约0.5 cm。缝毕后，前突消失，用右手食指能触及一条垂直而坚固的肌柱，修剪阴道黏膜，用“00”号肠线缝合，关闭切口。在肛缘肌间沟后位做一纵形切口，长约1.5 cm，切开皮肤、皮下组织，找到内括约肌，顺肌间沟向肛管深处分离，约3.0～4.0 cm，达齿线上0.5 cm，使其完全游离，将其全束切断，用中丝线横缝切口。如合并直肠黏膜轻度脱垂或轻度套叠的病例，则取1∶1的消痔灵注射液和0.75%利多卡因混合溶液，于脱垂明显处黏膜下扇形注入[2]，每点0.5 ml，检查肛管内无出血，于肛缘切口置油纱压迫，术毕。
术后给予抗生素以预防感染。手术当日及术后第1天禁饮食，以后逐渐给予无渣全流、半流至普食。以卧位为主。每日切口换药1次。每日生理盐水冲洗阴道1次，共5 d，术后第7天拆除扩肛线。进普食后第1、2天可以
使用番泻药，多食蔬菜，以保持大便通畅。
2 结果
疗效判定：①治愈：每日排便1～2次，5 min/次内排净；肛诊：直肠下端袋状凹陷消失；造影：直肠功能解剖恢复；随访3年无复发。26例，占61.9%。②明显好转：每2～3日排便1次，排便有规律；症状较前改善，无需用药，无腹胀；肛诊：直肠袋状凹陷消失；造影：直肠功能解剖恢复；随访3年内症状不加重。8例，占19.0%。③好转：2～3d排便1次，排便规律不十分明显，每日排便时间较前缩短，基本不用药，偶有腹胀；肛诊：直肠袋状凹陷消失；造影：直肠功能解剖恢复；随访3年内症状未加重。5例，占11.9%。④尚可：便意好转，腹胀减轻，仍需服药；肛诊：直肠袋状凹陷消失；造影：直肠功能解剖恢复；随访3年内未加重症状。2例，占4.8%。⑤无效：症状同术前；肛诊：直肠袋状凹陷消失；造影：直肠功能解剖恢复。1例，占2.4%。
3讨论
我们在治疗过程中体会到，对以直肠前膨出症为主要原因的顽固性便秘患者作出诊断并不困难。只要认真系统地进行有关便秘病史的详细询问和专科项目的检查，即能明确诊断，但最重要的是明确导致便秘的主要原因，这也是决定采用哪种治疗方法的关键，从而决定是否需要手术，选用何种手术方法最佳。导致顽固性便秘的出口性梗阻原因众多，但有主次之分，所以，在拟定消除主要病变方案的同时，一定要对并存的异常病变同时治疗，我们的治疗方法就体现了这一特点，即在经阴道切开修补术的基础上，吸收Sehapayak术的优点，结合内括约肌全束切断术，辅以直肠黏膜下注射术，使直肠前膨出消失，直肠阴道隔厚度增加和韧性增强，消除内括约肌失驰缓状态，肛管张力下降，脱垂的肠黏膜得以固定，排便时的病理状态彻底消除，使其逐渐趋于正常，解除出口梗阻。此术式较单纯Sehapayak术有诸多优点：术野显露好，易于操作，污染轻，术前准备与术后处置简单；不用扩肛，可避免括约肌损伤；能避免病人过度疲劳，使其更好地配合手术；并发症少，恢复快；缝合与注射并用，肠道与阴道同时治疗，最大限度地消除或减轻了术后并发症的发生。但这种综合手术方法也给我们提出了新的问题，如易受结婚与否和月经来潮的影响，未婚者必须改经肠道施行治疗。月经来潮时，机体盆底组织器官充血，抵抗力下降，容易感染，所以，我们采用避开经期治疗，倘若不能错开，则提前给予黄体酮肌注， 20 mg/d，以推迟月经来潮，直至治疗结束。
[参考文献]
[1]刘希家.肛肠病的外科治疗[M].沈阳：辽宁科技出版社，1989.187.
变性手术范文6
基金项目:国家自然科学基金资助项目(30873266)
作者简介:宇文亚(1978-),女,陕西咸阳人,讲师,主要从事中医脾胃病临床研究和中医临床疗效评价方法学研究。
(1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京 100700;
2.陕西中医学院附属医院,陕西 咸阳 712000)
摘 要:沈舒文教授是全国第4批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,擅长治疗脾胃病及内科疑难杂病症,注重学术创新上的疗效突破。对慢性萎缩性胃炎癌前病变有独到的见解与临床经验,对其治疗经验进行介绍。
关键词:沈舒文;慢性萎缩性胃炎;癌前病变;经验
中图分类号:R249 文献标识码:A 文章编号:1673-7717(2010)04-0713-02
Experience of Professor SHEN Shu-wen in Treating
Precancerous Lesion of Chronic Atrophic Gastritis
YUWEN Ya 1,YANG Zhihong 2
(1.Institute of Basic Research in Clinical Medicine,China Academy of
Chinese Medical Sciences,Beijing 100700,China;2.Affiliated Hospital of Shaanxi
University of Chinese Medicine,Xianyang 712000, Shaanxi,China)
Abstract:Professor SHEN Shu-wen is the national TCM academic expert of the fourth group. He specializes in the treatment of stomach diseases and rare illness of internal medicine, and emphasizes on the clinical efficacy in the process of innovation. Professor Shen has original view and rich clinical experience on precancerous lesion of chronic atrophic gastritis.This paper introduce his experience briefly.
Key words:SHEN Shuwen;chronic atrophic gastritis; precancerous lesion; experience
慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis, CAG)是消化系统常见病、多发病、难治病之一,是胃癌的癌前疾病之一。胃黏膜发生癌肿由慢性萎缩性胃炎胃黏膜肠上皮化生胃黏膜不典型增生胃癌[1]的发展模式目前已为国内外多数学者所认同。及早识别和积极防治胃癌前病变,阻止其向胃癌发展,是减少胃癌发生率的积极有效的方法。沈舒文教授是上海中医药大学博士研究生导师,陕西省名中医,全国第四批名老中医药学术经验继承指导老师。从事中医内科医疗、教学、科研四十余年,对CAG胃癌前病变(Precancerous Lesion of Gastric Cancer, PLGC)有独到的见解与显著的临床疗效。笔者曾有幸随师临证,领悟先生治验颇有心得,现总结如下。
1首辨虚实论标本 补虚通滞为治要
CAG伴肠腺化生或异型增生是在CAG病变基础上演化而成,中度以上肠腺化生或异型增生被称为癌前病变,对这一漫长的病变过程,临床用虚实标本辨证思维辨析证候,则具有本虚标实,虚实相兼的证候结构特征。沈舒文教授认为,本病的病机特点是虚实因果相关联,因实致虚,因虚致实,虚与实动态起伏,共同存在于一个证候的矛盾统一体中。在疾病早期与活动期以实为主,实中有正虚;疾病的稳定期以虚为主,虚中常夹实。
治疗上,论病本注重“虚”,论标实强调“滞”,认为本虚以气阴两虚为主,标实则以气滞、湿热、痰湿、瘀血居多。气虚病偏于脾,运化有所不及,谷不为精反为滞,气滞、湿滞、食滞、血滞旋即而生,化源随之匮乏,气血亏损可见;阴虚病偏于胃,胃络失润涸涩,阴虚与络滞并见。
治疗强调“补”与“通”并用,着重恢复胃纳脾运的功能。“脾以升运为补,胃以通降为和”,纳差、倦怠用黄芪、党参、黄精、白术、陈皮补运脾气,黄芪对气虚倦怠最有效;口干、胃脘灼热隐痛、舌红少津用西洋参或太子参、麦冬、石斛、百合之属滋养胃阴,石斛对口干灼热有殊功;胃脘冷痛寒凝气机,用黄芪建中汤配良附丸温建中宫散寒滞,泛吐清水配益智仁摄涎效佳;胀满、嗳气用枳壳、甘松、佛手、香橼通降气滞;嗳腐、厌食用枳实、炒莱菔子、槟榔导食滞;胀满、恶心呕吐、苔白腻用苍术、陈皮、砂仁、草果化湿滞;胃痛、舌紫暗用丹参饮、失笑散、没药通络滞。总之,治本虚恪守一个“补”,运补、润补、温补、依虚而补之有别;治标实变动一个“通”,根据气滞、湿滞、食滞、络滞通降有变化,标本兼治、通补并用方得治疗要领。
2腺体萎缩治胃络 辛润酸甘收疗效
沈舒文教授治疗慢性萎缩性胃炎PLGC强调宏观辨证用药与微观病理治疗相结合,在以上标本兼治、通补并用,宏观证候治疗的基础上,同时着眼于微观病理层位的辨治用药。PLGC的病变基础是CAG,胃黏膜固有腺体萎缩,黏膜变薄,炎性细胞逐渐消失,表面上皮细胞失去分泌黏液功能,胃酸缺乏(尤其是A型胃炎),多表现为纳食不化,胃脘隐痛,似饥不欲食,口干舌红,是由于胃络涸涩,营血不畅。根据中医“以酸生酸”及“酸甘化阴”理论,用酸味药白芍、乌梅肉、木瓜、生山楂与甘味甘草酸柔甘守,化生胃阴,激活腺体分泌胃酸。中阳虚寒胃凉隐痛配炙黄芪30g,肉桂5g,温中健脾与酸甘化阴并用,激活腺体。与此同时,效法叶天士“辛润通络”治法,酸甘化阴并兼辛通胃络,辛散化瘀通络药常用没药、丹参、穿山甲、蜈蚣以疏通胃络。大剂量乌梅肉(30g)在大便干或排便不畅者禁用,以免涩肠致便秘。
3论增生毒瘀交阻 毒瘀并治兼散结
沈舒文教授认为CAG伴异型增生或肠腺化生者,临床缺乏特异性症状体征,辨证论治多根据它的基础病变CAG进行,但它毕竟有病理改变的特征性。从中医证候层面探讨不典型增生或肠腺化生,其证候实质是在气阴两虚的基础上存在“毒瘀交阻”。
所谓“毒”,是阳明胃腑蕴生的湿热毒邪,“在阳旺之躯胃湿恒多,在阴盛之体脾湿也不少,然化热则一”(《外感热病篇》)。其湿热毒邪与幽门螺杆菌(HP)感染有关。现代医学研究发现,HP是引起慢性胃炎、消化性溃疡乃至PLGC的主要病因,具有中医“毒”所具备的感染易、清除难的特点,而“瘀”则是在湿热毒邪蕴郁于胃,先滞气机,继凝胃络,致使毒邪与瘀血凝结交阻于胃,可能是肠腺化生或异型增生的中医病理机制。正如叶天士所云“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀”(《临证指南医案》),CAG病延日久,气阴亏损,毒瘀交阻凝结胃土,滞胃碍脾,使升降受阻,痞满不除;胃络瘀滞,疼痛屡发,进而胃不纳食进谷,食欲不振,脾不转谷为精,气血匮乏,困倦乏力。
基于对CAG伴异型增生或肠腺化生“毒瘀交阻”的论点,沈舒文教授抗增生肠化,逆转癌前病变,在益气养阴、补虚治本的基础上,毒瘀并治,着重治标。解毒重在清化湿热,常用半枝莲、藤黎根、山慈菇、黄药子、蒲公英之属。藤黎根、半枝莲解毒兼可化瘀,山慈菇、黄药子解毒且可散结,蒲公英解毒又能健胃。痞满甚、口苦者用半夏泻心汤辛开苦降开泄湿热;嘈杂、泛酸用左金丸配乌贼骨、刺猬皮清泄制酸。化瘀重在通胃络,擅长用穿山甲、刺猬皮、蜈蚣、守宫等虫类药,认为虫类药通络止痛功最著,性走串可松动瘀结根基。与此同时,毒瘀并治必与散结,常用穿山甲、莪术、枸橘相配合,治疗增生才能有疗效。病发胀满半夏配莪术、枸橘消痞破结;屡发疼痛用刺猬皮配莪术、蜈蚣消瘀通络散结;病发虚寒肉桂、炙黄芪配莪术、枸橘温中散结。清热解毒药不可久用过用,若久用过用会损伤中阳,冰伏气机反生寒湿,化瘀通络药只有在胃痛屡发,“血伤入络”时可用,“气结在经”用之则徒伤血络。
4病案举例
邓某,女,48岁。2009年2月15日以胃脘痞满、疼痛半年,加重两月就诊。半年前在当地医院诊断为“慢性萎缩性胃炎”,中药、西药治疗半年,时轻时重,近两月胃脘饱胀,隐痛喜温,泛吐清水,进食极差,困倦乏力,大便清稀,患者面色萎黄,爪甲无华,舌紫黯,苔滑润,脉沉细虚缓。查胃镜示:重度CAG伴糜烂;病理报告:重度异型增生,伴肠化;血象:RBC2.6×1012/L、HB95g/L、WBC3.6×109/L;大便常规:WBC(++)。临床诊断:①CAG伴异型增生,②中度贫血,③慢性肠炎。辨证:寒凝气机,毒瘀交阻,肠失固摄。治法:温胃散寒,解毒散结,固肠止泻。方药:炙黄芪30g,百合20g,乌药10g,良姜12g,香附10g,半夏10g,枳壳12g,砂仁5g,半枝莲30g,莪术15g,刺猬皮15g,补骨脂12g,肉豆蔻10g,乌梅15g,炙甘草4g,12剂,水煎早晚服。2月29日二诊:饱胀隐痛减轻,精神好转,食欲增强,大便正常,舌紫黯,苔薄白,脉沉弱。上方去百合10g,乌药10g,补骨脂10g,乌梅10g;加人参10g,白术15g,枸橘15g,12剂。3月14日三诊:胃脘凉感、饱胀消失,精神好转,有饥饿感,偶有胃脘隐痛,嗳气,口干微苦,舌暗苔薄黄,脉沉细。此乃中阳恢复,气阴受亏,毒瘀交阻,从补气养阴、解毒通络散结治疗,方药:人参10g,炙黄芪15g,百合10g,石斛12g,半夏10g,丹参20g,檀香10g,砂仁5g,刺猬皮15g,炮山甲6g,半枝莲30g,枸橘15g,山慈菇15g,守宫5g,陈皮10g,上药为丸4月量,日服生药30g。连服4月,配合维酶素每次1g,日3次口服。2009年8月10日四诊:饮食不慎时偶发胃脘不适,饮食、体力恢复正常。胃镜报告:中度CAG,病理报告:轻度异型增生,血象正常。
5总 结
通过长期的临床实践,沈舒文教授认识到慢性萎缩性胃炎癌前病变的主要病机是在气阴两虚基础上发生毒瘀交阻,病机特点是虚实因果相关联,因实致虚,因虚致实,虚与实动态起伏,共同存在于一个证候的矛盾统一体中。在疾病早期与活动期以实为主,实中有正虚;疾病的稳定期以虚为主,虚中常夹实。治疗上强调宏观辨证用药与微观病理治疗相结合;首辨虚实论标本,在益气养阴、补虚治本的基础上,毒瘀并治,着重治标。