前言：中文期刊网精心挑选了坚定的锡兵范文供你参考和学习，希望我们的参考范文能激发你的文章创作灵感，欢迎阅读。
坚定的锡兵范文1
【关键词】 人巨细胞病毒
Synthesis and identification of CMV branched peptide
【Abstract】 AIM: To investigate the synthesis of human cytomegalovirus antigenic branched peptide. METHODS: The linear peptide and branched multiple peptide with human cytomegalovirus antigenic epitope were synthesized with solid phase chemistry respectively and purified by HPLC. The two peptides molecular masses were obtained by mass spectrum and then identified with quality control serums. RESULTS: The molecular mass of the linear peptide was 793.8 and that of branched multiple antigenic peptide was 7127.77， both consistent with the theoretic molecular mass. The branched peptide differentiated quality control serums properly through ELISA. CONCLUSION: The synthesis of cytomegalovirus antigenic branched peptide greatly facilitates the previous way for the preparation of human cytomegalovirus antigen and has the advantage of low cost and no potential biohazard.
【Keywords】 Solid phase synthesis; Human cytomegalovirus; Branched multiple antigenic peptide
【摘要】 目的： 探讨人巨细胞病毒（HCMV）抗原分支肽人工合成方法. 方法： 用固相合成方法分别合成HCMV抗原表位的线性多肽和分支多抗原肽，经HPLC进行纯化后质谱检验其分子质量，并用质控血清鉴定抗原活性. 结果： 合成的线性肽分子质量为793.87 ku，八分支肽的分子质量为7127.77 ku，均与其理论分子质量相符，分支肽经ELISA初步鉴定对质控血清具有较好的分辨效果. 结论： HCMV抗原分支肽的人工合成大大简化了以往HCMV抗原的制备方法，且制备成本低，无潜在生物危害.
【关键词】 固相合成；人巨细胞病毒；分支多抗原肽
0引言
人巨细胞病毒（human cytomegalovirus， HCMV）为已知最大的人疱疹病毒，能通过唾液、性接触、胎盘、哺乳、输血以及器官或干细胞移植等方式感染人类，引起多种疾病［1，2］. HCMV在发达国家的感染率约为30%～70%，在发展中国家则达到了90％以上［3］. 目前，诊断HCMV感染的主要手段为血清学检测法，检测患者血清中抗HCMV IgG， IgM. 我们根据Nejatollahi等［4］以及KyteDoolittle亲水性方案预测B细胞表位结果，设计合成了含有HCMV gp55上的 VTSGSTKD （aa 798 to 805）抗原表位的八分支肽和线性肽，并用质控血清对肽的活性进行了初步鉴定.
1材料和方法
1.1材料
制备型HPLC （Beckman公司）；C18反相色谱柱（25 mm×100 mm，15 μm）（Waters公司）；核酸蛋白检测仪（上海嘉鹏科技有限公司）；激光解析质谱（HEWLETT PACKARD公司）；台式冻干机（军事医学科学院四环仪器厂）； 固相萃取小柱（Waters公司）；芴甲氧羰基（Fmoc）保护的氨基酸（Merck公司）; 1氧3双二甲胺羰基苯骈三氮唑四氟化硼盐（TBTU ）、1羟基苯并三氮唑（HOBT）（ABI公司）；线性多聚赖氨酸、DIEA、三氟乙酸（TFA）（Sigma公司）； G10，G25凝胶（Pharmacia公司）；乙腈（Fisher公司）；ELISA微孔板、小牛血清白蛋白（BSA）、羊抗人酶标抗体、邻苯二胺（OPD）（华美公司）；ELISA包被缓冲液为0.05 mol/L碳酸盐缓冲液（pH 9.6）;洗涤液为含有0.5 mL/L Tween20的0.02 mol/L的PBS（pH 7.4）；稀释液为含50 mL/L小牛血清的PBST20. HCMV质控血清为第四军医大学全军基因诊断技术研究所提供.
1.2方法
1.2.1线性肽的合成将PACPEGPS树脂 0.5 g（替代度0.2 mmol/g）用NN二甲基甲酰胺（DMF）浸泡30 min进行活化. 采用对称酸酐法将已经活化的树脂进行第一个氨基酸的连接. 称取待连接的氨基酸 195 mg，加入1.5 mL二氯甲烷（DCM）和3滴DMF使之溶解，加入1 mol/L二环己基碳化二亚胺（DCC）/N甲基吡咯烷酮（NMP）275 mL，磁力搅拌，室温下反应15 min，反应完毕，过滤除去沉淀，蒸发掉过滤液中的溶剂，得到对称酐. 将得到的对称酐溶于最少量的DMF中（保证最大浓度），加入到活化的树脂中，摇动1 min，然后加入0.1 mol/L 4二甲氨基吡啶（DMAP）/DMF 460 μL，摇动反应90 min，吹去反应液，用10 mL DMF洗涤3次，吹干.
其余7个氨基酸的连接采用原位活化法，将连接有第一个氨基酸的树脂放入反应瓶中，加入300 mL/L哌啶/DMF溶液50 mL反应15 min，以脱去FMOC保护基团. 取2.0 mmol保护氨基酸，用1 mol/L DIEA/DMF5 mL溶解，加入4.0 mmol TBTU和4.0 mmol HOBT（DMF为溶剂），预反应15～20 min，然后和氨基酸树脂一起反应2 h，吹去反应液，50 mL DMF冲洗3次，吹干.
将已合成好连接有全部氨基酸序列的树脂放入裂解容器中. 按照TFA∶水＝95∶5(V/V)切割试剂，使用时按25 mL切割试剂与1 g树脂反应的比例进行切割，反应时间为2 h. 将反应液快速倒入150 mL乙醚中，收集沉淀，所用乙醚需预先放在低温冰箱中冷却. 将沉淀重新加蒸馏水溶解，再转移到冻干机中冻干.
1.2.2线性肽的脱盐用5 mL固相萃取小柱，先用蒸馏水、500 mL/L甲醇、蒸馏水各15
mL进行平衡，每次上样0.5 mL（1～2 g/L），用蒸馏水15 mL进行脱盐，按甲醇∶水＝85∶15(V/V)的比例配置洗脱液，15 mL洗脱液进行样品的洗脱，洗脱液冻干后得样品.
1.2.3在分支状多聚赖氨酸支架上用顺序法合成八分支肽将赖氨酸作为第一个氨基酸按1.2.1的方法进行连接. 每次均脱保护15 min以上，偶联60 min. 连接3次，得到八分支多聚赖氨酸骨架，将此支架上的赖氨酸作为合成肽的C端第一个氨基酸，依次进行八肽的连接.
1.2.4在分支状多聚赖氨酸支架上用片段合成法制备八分支肽将分支状多聚赖氨酸做为第一个氨基酸，把已合成并纯化好的线性肽作为待连接的氨基酸按照片断合成法连接到该支架上. 将5.5 mg（0.007 mmol）线形肽和5 mg （0.0007 mmol）线形多聚赖氨酸按照10∶1的比例混合，加PBS缓冲液（pH 7.4）5～10 mL溶解；加少量20 g/L戊二醛进行连接，每10 min加入2 mL，加3～4次，中间要摇晃或者采用磁力搅拌，反应完毕将溶液过G25凝胶柱子，收集，冻干，得到3 mg左右连接好的复合物.
1.2.5八分支肽的脱盐用G25凝胶15 g，溶胀后装柱，装好后的柱子先用蒸馏水50 mL进行平衡，每次上样3～5 mL，蒸馏水进行洗脱，用核酸蛋白检测仪检测220 nm处紫外吸收，按峰收集组分，将第一个峰的组分收集，冻干，成为脱盐的样品，冻干后备用.
1.2.6HPLC纯化多肽用半制备HPLC，洗脱系统为： ① A液： 50 mL/L乙腈/H2O溶液；② B液： 950 mL/L乙腈/H2O溶液. 手动进样，每次1 mL，流速4 mL/min，线性梯度，45 min内. B液从50 mL/L升到500 mL/L，然后5 min内升到950 mL/L，B液做最后洗脱. 220 nm处检测紫外吸收，按峰收集组分，用于质谱检测. 将分子质量检测正确的组分收集，冻干，成为需要的纯品，备用.
1.2.7质谱检验多肽采用激光解析质谱鉴定多肽，数据分析软件为G2025A Software A.02.01，方法严格按照操作手册进行，检测合成多肽的分子质量.
1.2.8ELISA法鉴定多肽抗原活性将合成的线性肽、分支肽稀释成5 mg/L后取100 μL包被ELISA微孔板，4℃过夜；以100 mL/L的BSAPBS缓冲液37℃封闭1 h；洗涤3次，每次3 min；加入20倍稀释的质控血清，100 μL/孔，37℃温育1 h. 洗涤3次后加入酶标二抗，37℃温育1 h；洗涤3次后加入OPDH2O2底物，37℃， 10 min终止反应. 在酶标仪上测A490 nm值.
2结果
2.1多肽HPLC纯化结果合成的线性八肽的粗品经HPLC纯化后，已去除绝大部分的杂质（Fig 1）.
2.2多肽质谱检验结果实际合成的多肽分子质量为793.87 ku，与理论分子质量793.8 ku相差无几. 与Fig 1进行比较，两个主峰出峰时间近似（Fig 2）. 由Fig 3中可以看出，实际测定的分子质量和合成多肽的理论分子质量7130.77 ku接近.
2.3多肽抗原活性鉴定结果单纯线性肽检测结果普遍偏低，对质控血清无分辨效果，八分支肽对15份阳性及10份阴性质控血清检测结果良好，其中弱阳性血清A490 nm均在1.0以上，大于阴性血清A490 nm的2.1倍，表示八分支肽对质控血清具有较好的分辨能力.
3讨论
单一表位抗原肽特异性强，经抗原抗体结合实验可断定患者有无该种病毒的感染，但由于线性肽分子质量小，空间结构单一，包被ELISA微孔板后未表现出应有的抗原活性，造成在本次实验中A490 nm值普遍偏低，因此既不适合做检测抗原用，也不适合于作为疫苗的免疫原来使用.
八分支肽具有以赖氨酸为核心的放射状分子肽，寡聚赖氨酸分子质量小，免疫原性弱，基本上无特异性免疫应答抗体，此结构在加强了抗原优势表位的肽链结构的特异性的同时还增大了抗原的分子质量，改善了线性肽的空间位阻影响，增加了活性位点，进而改善了其抗原抗体反应的活性，在疫苗开发和肿瘤免疫治疗上有着巨大的应用前景［5，6］. 我们设计合成的HCMV八分支肽可为以后进一步人工合成HCMV肽疫苗打下基础.
参考文献
［1］ Sia IG， Patel R. New strategies for prevention and therapy of cytomegalovirus infection and disease in solidorgan transplant recipients ［J］. Clin Microbiol Rev， 2000;13(1):83-121.
［2］ Revello MG， Gerna G. Diagnosis and management of human cytomegalovirus infection in the mother，fetus，and newborn infant ［J］.Clin Microbiol Rev， 2002;15(45):680-715.
［3］ Maher KG，Rajiv K. Human cytomegalovirus: Clinical aspects，immune regulation， and emerging treatments ［J］. Lancet Infect Dis， 2004;12:725-738.
［4］ Nejatollahi F， Samantha J， Hodgetts PJ， et al. Neutralising human recombinant antibodies to human cytomegalovirus glycoproteins gB and gH ［J］ . Med Microbiol Immunol， 2002;3:337-344.
坚定的锡兵范文2
我院体疗科担负着特勤疗养员的体能训练任务。多年来我们在坚持传统的锻炼项目的同时，始终在寻找和探索针对职业特点的体练方法。最近，我们将自行创编的一组水兵健身操运用于来我院疗养的潜艇艇员，内容如下。
1 水兵健身操的创编与目的
潜艇艇员发病有三大特点和危害：其一，舰艇官兵长期工作在空间狭小，仪器和设备密布的战位上，操作的姿势单一固定，活动空间极为受限。加之高温高湿的侵害，易使肌体的某一关节部位和骨骼肌肉造成劳损和损伤。其二，由于长期生活在多种有害气体的环境中，对心肺功能损伤大，加之高气压环境下由于压力和氧分压的增加可使心率呼吸频率减慢，血管舒张压升高，血管外周阻力和呼吸阻力增大。其三，在长航过程中，由于远距离航行海域的不同，时间和季节变换，使人易产生头昏，乏力，睡眠欠佳，注意力不集中，甚至心情郁闷等亚健康状况。为使艇员在两个航次之间迅速而有效的恢复体能和调整好精神状态，除了有的放矢的治疗外，我们还创编了一套水兵有氧健身操进行辅矫正。
2水兵健身操的训练内容与对象
我们选用了动感性较强的，大家熟悉和喜爱的军旅音乐，踏着青春的脚步，使潜艇官兵在身心愉悦中接受有氧健身训练。本套操共分六个部分：①头颈部，②肩臂部，③腰胯部，④脚足部，⑤热身，⑥伸拉放松。共需30min。在做完操之后，达到热身、骨骼肌肉锻炼充分、心肺功能得到充分的有氧训练。
组织首次试训的人数共58名，最小年龄19岁，最大年龄34岁，平均年龄26.6岁。每日一次，每次为30min，共组织了28个锻炼日。30min有氧水兵健身操，其运动强度心率最高达114～130次/分，平均为103～112次/min，最高收缩压和舒张压分别为19.5kPa和13kPa，平均分别为16kPa和10.5kPa。
3 水兵健身操训练后有关健康数据
3.1 心肺功能的明显变化 与训练前比较，心率平均降低10次/min，肺活量明显增加（表1）。
3.2 肌力的明显增强 我们对腰背和腿肌进行测试（表2）。
3.3 亚健康状态的改善和变化（表3）。
4 讨论
水兵健身操是为水兵官兵量体裁衣精心编排的，适合艇员在长航和日常训练中运用。潜艇艇员反映，该套健身操是集保健娱乐于一体的有氧健身运动，值得推广。
坚定的锡兵范文3
论文关键词 司法精神病鉴定 司法程序 责任认定 管理和治疗
案件审理过程中，在接受司法精神病鉴定委托以后，鉴定进行过程中，要同时注重法学要件和医学要件的考察，做出能够赢得社会认可的鉴定结论。本文结合实际工作经验，就司法鉴定的启动权、鉴定前后的司法程序、涉案精神病人的责任认定以及管理治疗等方面，重点梳理一些看法和要点，供大家探讨。
一、司法精神病鉴定启动权
《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百四十四条规定：“为了查明案情，需要解决案件中某些专门性问题的时候，应当指派、聘请有专门知识的人进行鉴定”。根据《精神疾病司法鉴定暂行规定》第五章规定，“司法机关是委托鉴定的唯一主体”。依据我国现行的精神病司法鉴定体制，由受理案件的司法机关决定是否进行精神病司法鉴定，我国在立法上并没有赋予当事人可以独立地启动鉴定程序。本人认为这不利于对当事人权利的保护，而且有悖于控辩平等的原则。法律应当允许当事人自己或其监护人选择进行鉴定，当事人可以因举证需要而委托鉴定，或者通过鉴定获得有利于自己的证据，这样既可以增强控辩双方对鉴定程序的参与性，规范司法鉴定活动，也可以树立司法鉴定结论的公信力。
二、鉴定前和鉴定后的司法程序
依据《刑事诉讼法》的有关规定，对精神病人强制医疗的，由人民法院决定。公安机关发现精神病人符合强制医疗条件的，应当写出《强制医疗意见书》，移送人民检察院。人民检察院应当向人民法院提出强制医疗的申请。人民法院对符合条件的可以作出强制医疗的决定。
但司法实践中，常常发生公安机关主动申请进行司法鉴定，确定犯罪嫌疑人是否有精神病。一旦犯罪嫌疑人被确认为精神病人，公安机关就会撤销案件，终止司法程序，有的就将行为人移送强制医疗，有的由公安机关径行“无罪释放”，而不移送检察机关。在这种情况下，未经过司法机关公开、公平、公正的审判，被害人得不到心理慰籍，得不到经济上的补偿，容易对社会产生不满、对法律的公平公正性产生怀疑，最终导致上访政府、报复社会，给社会带来了不安定因素和不良影响；犯罪嫌疑人若被移送强制医疗，未有经过申辩机会，亦会有不满；犯罪嫌疑人若被放任在社会上，对社会亦会构成极大的危险和隐患，带来不良的后果。以上这些极不利于当前所提倡的构建和谐社会。
公安机关的主要职责是查清犯罪事实，收集和提取指控犯罪的证据。至于犯罪嫌疑人是否构成犯罪，构成什么罪，以及应不应当追究刑事责任，这些均应当由法院来最终判定。在侦查阶段，若犯罪嫌疑人的近亲属或其律师提出犯罪嫌疑人有精神病的情况，依照法律规定：公安机关发现精神病人符合强制医疗条件的，应当写出《强制医疗意见书》，移送人民检察院。因此，公安机关只要在实体上查明了案件事实的各要点，即使怀疑犯罪嫌疑人患有精神病，也应当将案件移送检察机关审查起诉。由法院结合司法精神病鉴定专家的鉴定意见作出有罪并追究刑事责任的判决，或者作出移送强制医疗的决定。
三、涉案精神病人的责任判定
《中华人民共和国刑法》第十八条第一款规定，“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令其家属或者监护人严加看管和医疗；在必要的时候，由政府强制医疗”。以上认定标准与现代多数国家的刑事立法是一致的，即采用医学标准与心理学标准相结合的方式，在心理学标准的认定形式上采纳的是丧失辨认能力或者控制能力的择一说。
所谓医学标准，又称之为生物学标准，是指从医学上看，行为人是基于精神病理的作用实施特定危害社会行为的精神病人。所谓心理学标准，亦称法学标准，是指从心理学、法学的角度看，患有精神病的行为人所实施的危害行为由其自身难以避免的病理机制所引起的，而且由于精神病理的作用，使其实施危害行为时丧失了辨认或者控制自己行为的能力，从而实施了严重危害社会的行为。所谓丧失辨认行为的能力，是指行为人由于精神病理的作用，在实施危害行为时不能正确地了解自己行为危害社会的性质及其危害后果；所谓丧失控制行为的能力，是指行为人由于精神病理的作用，不能根据自己的意志自由地选择实施或不实施危害行为，也往往表现为不能根据自己的意志选择和控制危害行为实施的时间、地点、方式与程度。精神病人不构成犯罪，必须同时符合上述医学标准和心理学标准，才应确认为无责任能力人，排除在刑罚的处罚之外，按照《刑法》第十八条第一款的规定对其危害行为不负刑事责任。
在司法精神病鉴定方面，必须保证精神病鉴定结论的科学性、准确性和统一性，在全国范围内应当制定司法精神病鉴定的统一标准，供所有司法精神病鉴定机构共同遵守。另外，对精神病人的责任能力鉴定，不能紧紧依靠该结论作为认定刑事责任的唯一依据，还应进一步根据行为人的个人情况和案件情况综合评定，才能够公平公正地处理案件。笔者认为，立法可规定办案人员应当按下列步骤进行初步审查，进行初步认定：（1）是否有精神病史；（2）作案的动机是否为报复、泄愤、财、情等正常心理，是否有犯罪的现实动机；（3）作案是否为预谋，如果为预谋，是否精心“踩点”准备工具；（4）作案手段是否离奇；（5）犯罪后是否有自我保护意识，是否伪造现场，是否丢弃犯罪工具；（6）在整个犯罪过程中是否出现幻觉与妄想等精神症状。
四、涉案精神病人的管理和治疗
当前精神病人犯罪是一个非常热点的社会问题，尤其近些年国内外发生了许多重特大案件都是有关精神病人犯罪的，有些案件震惊全国甚至引得世界关注。尽管精神病人是弱势群体，其权利需要法律予以保护，但其对社会所带来的潜在危险亦非常严重。当精神病人发生重特大犯罪，专家从专业的角度提出观点时，往往会引起社会上很多不同的看法。我认为关键是需要改进目前我国对精神病人犯罪后的处理措施，我们应当保护精神病人的合法权益，但也不能以损害正常人的合法权益为代价。否则，公众会对司法的公正性产生怀疑，不利于司法权威的树立。
坚定的锡兵范文4
资料与方法
2006年1月～2010年6月由市辖两县两区人口计生局上报，申请进行病残儿童医学鉴定患儿160例，男74例（4625%），女86例（5375%）；年龄2～15岁。
方法：由病残儿家长申报，经乡、镇、街计划生育服务站调查、核实后上报县（区）计划生育行政部门审核，再报市计划生育医学鉴定小组，统一组织体检。对所有申报对象进行认真、细致的体格检查。根据需要做辅助检查，包括：B超、心电图、脑电图、CT等。对疑有遗传倾向的患儿及其父母均作染色体及其相关生化检查，对智力低下者采用韦氏儿童智力量表（WISC-CR）进行智商评定。根据国家计生委《病残医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》，最后由医学鉴定小组做出鉴定结果。
结 果
在上报的160例病残儿医学鉴定中，非遗传性疾病94例（5875%），遗传性疾病66例（4125%）。非遗传性疾病中的神经系统疾病最多（22例），占非遗传疾病的2340%，其次是心脏病18例（1915%），第3位是脑瘫14例（1489%）。见表1。
遗传性疾病中以多基因遗传病的先天性心脏病最多12例，占遗传性疾病的1818%，其次是脑神经系统疾病10例，占遗传疾病的1515%，第3位远视、弱视9例，占遗传疾病的1364%。见表2。
讨 论
对本地区出生缺陷的现状及病因进行分析：随着年龄增长，病残儿例数逐渐增多。因有些疾病早期不易发现，很多非遗传性疾病在育儿过程中才不断发生。病残儿主要分布在农村，原因是农村不少家庭卫生保健知识较差，部分妇女在孕期未脱离有害接触，孕期检查少，基础医疗设备较差，没有及时发现问题，导致胎儿出生缺陷。不少农村家长忙于外出务工或经商等，对儿童看管不当，外伤、烧伤、烫伤车祸等等致残较多。以上说明病残儿防治工作重点在农村，改善医疗条件，建立健全出生缺陷干预机制，减少环境污染及伤害。其中继发性癫痫、脑瘫所占比例最高。妊娠期感染、缺氧、有害物质的接触等，都是导致继发性癫痫、脑瘫等疾病的主要原因。产前检查，孕产期、围产期、儿童保健工作落后，很多妇女有不良孕产史因外伤等所致的运动系统伤残。因此应广泛普及优生优育知识，提高产前诊断水平和助产技术，搞好孕产期、围产期、儿童保健工作，并加强对幼儿的看守，防止意外事故的发生非常重要。遗传性疾病中发病率居前3位的先天性心脏病、遗传性智力低下、原发性癫痫均属多基因遗传病，其易患性的高低是由遗传因素和环境因素共同决定的。因此，重视环境保护，减少环境污染，避免接触有害物质，可降低多基因病的发生。有些单基因病如先天性耳聋，高度近视，再发风险较高，应建议其领养；而性连锁隐性遗传病如血友病等，可发放生育指标，但应做产前诊断，保留正常胎儿，流产病胎。非遗传性疾病中，由于母婴受内、外因素损害，如长期母亲患病服药，接触有害物质，高龄孕产妇等，已经证实，叶酸缺乏是神经管畸形的重要原因，增补叶酸可以有效预防出生缺陷的发生。
在遗传病顺位中，先天性心脏病占第1位，其次是神经管畸形和远视、弱视。先天性心脏病是多基因遗传疾病，神经管畸形和远视、弱视是发病率较高的遗传性疾病，因此，应加强围产期保健，开展有效的孕前、孕期保健和产前诊断，及时发现异常情况，及时采取有效措施，降低遗传病的发生。
坚定的锡兵范文5
ASCUS经进一步诊治后有61%诊断为CIN（宫颈上皮内瘤样病变）甚至宫颈癌[2],因此加强对ASCUS患者的管理,对预防宫颈癌有重要作用。我们于2004年1月―2007年12月对在我院妇科门诊行宫颈细胞学TCT（薄层液基细胞学）检查，提示为ASCUS的病例进行随访，探讨其处理方法。
1资料与方法
1. 1对象
2004年1月―2007年12月，在我院门诊进行TCT检查者共16 108例，其中诊断结果为ASCUS的451例，检出率为2.8%。除28例失访（占6.2%），33例随访期未满6个月外，共有390例列入观察对象，均随访6~12个月。390例病例均行高危型HPV-DNA（人瘤样病毒）检测。将390例病例分为两组，第一组70例，进行局部用药后随访TCT，未行阴道镜下活检；第二组320例，均行阴道镜检查+活检，根据活检结果又有74例进行LEEP（宫颈电圈切术）治疗。
1. 2方法
1.2.1宫颈细胞学检查 采用TCT-TBS描述性报告方式。根据1988年提出[3]、2001年改进[4]的美国国际癌症协会的TBS分类法, ASCUS的诊断标准为:① 细胞核增大是正常中层细胞核的2.5～3.0倍,核浆比例轻度增大。② 可能有细胞核形态改变或有双核。③ 核染色质轻度增加,但仍均匀分布,无颗粒样改变。④ 细胞核外形通常光滑、规则,有时可稍不规则。当涂片中的异常细胞仅有1或2个,不足以诊断HSIL（鳞状上皮高度病变）,这时报告诊断为ASCUS,不除外HSIL。
1.2.2HPV-DNA检查采用杂交捕获(HC2)技术,同时检测13种高危型HPV(16,18,31,33, 35,39,45,51,52,56,58,59,68)。
1.2.3阴道镜下活检 采用金科威电子阴道镜，由专人操作，行醋酸和碘试验。于图像异常区多点活检，未见异常图像者，于鳞柱交界的3、6、9、12点处取活检。
1.2.4LEEP手术对CINII、CINIII及CINI不能定时随访者行LEEP治疗。采用金科威妇科专用高频电波刀,根据病变的情况选择不同型号的LEEP刀头环形切除病变组织。切割宽度超过病变区域外2～5 mm,深度达10～15 mm,切除物送病理检查。
2结果
2．1ASCUS病例的基本情况
第一组70例，局部用药随访未行阴道镜检查，随访6~12个月后细胞学提示正常，占17.9%(70/390)。第二组320例，均行阴道镜检查+活检（包括28例局部用药随访TCT异常改行阴道镜检查者），其中99例经活检提示为CIN及以上病变，占25.4%(99/390)。99例中有74例进行了LEEP术治疗，术后59例证实为CIN及以上病变，占15.1%（59/390）（图1）。
2．2ASCUS病例与高危型HPV的关系
第二组中高危型HPV（+）有178例，占55.6%(178/320)。第一组中高危型HPV（+）仅11例，占15.7%(11/70)。99例活检提示CIN及以上病变的病例中,高危型HPV（+）79例，占79.8%。59例经LEEP术后证实为CIN及以上病变的病例中,高危型HPV(+)者49例，占83.1%(表1)。
2．3ASCUS病例的年龄分布
390例ASCUS病例的平均年龄为34岁。第一组平均年龄为30岁,第二组中99例活检提示为CIN及以上病变者的平均年龄为37岁，其中≥35岁64例，占64.6%。59例经LEEP术证实为CIN及以上病变者的平均年龄为40岁，其中≥35岁41例，占69.5%。
2．4ASCUS病例阴道镜下图像情况
390例病例中阴道镜下发现异常图像的有319例；71例未见明显异常图像，其中有11例（15.5%）术后活检病理提示为CIN及以上病变。
3讨论
ASCUS可以是增生活跃的良性改变或潜在的恶性改变，因不能对其进行明确分类而命名。ASCUS的具体临床意义有:① 可能和炎症有关；② 与刺激有关；③ 与宫内节育器有关；④ 与抹片采取固定不好有关；⑤ 可能有癌前病变,但异形细胞程度不够诊断标准；⑥ 可能有癌存在,但所收取涂片中细胞的异常不够确切诊断。2001年ASCCP（美国阴道镜和宫颈病理学会）推荐的关于ASCUS的处理指南为:① 细胞学复查;② 阴道镜检查; ③ 高危型HPV-DNA的检测[5]。
本文统计发现,有15.5%的阴道镜下图像阴性者活检病理报告提示为CIN及以上的病变，故对有临床症状或宫颈细胞学异常的患者应重视宫颈活检及颈管搔刮，不能轻率地以阴道镜下图像是否发现异常决定是否活检，以免造成人为的漏诊。
本文资料显示，ASCUS病例的发生率为2.8%，略低于文献报道[6]，阴道镜下活检提示为CIN及以上病变的占25.4%，也略低于文献报道[7，8]，LEEP术后病理证实为CIN及以上病变的占15.1%，与文献报道相似[9]。发生CIN及以上病变的病例平均年龄在35岁以上，并与高危型HPV的感染密切相关。高危型HPV感染与CIN及宫颈癌的发生、发展有着极为密切的联系，高危型HPV持续感染是发生宫颈癌的必要因素,这一观点已成为共识。70例局部用药随访TCT正常者中仅11例有高危型HPV感染，其平均年龄为30岁，故认为ASCUS的病例需根据年龄及HPV感染情况对其进行分层处理。① 高危型HPV（+）且年龄＞35岁者：本文结果表明，此类病例发生癌前病变的概率较高，建议可以直接进行诊断性LEEP术。LEEP手术能够获得足够的宫颈组织进行病理诊断,并可以在诊断的同时进行治疗，同时省去等待阴道镜下活检病理报告的时间，节约医疗成本。即使有生育要求者经知情同意后也可手术，有文献报道LEEP术对生育的影响很小[10]。② 高危型HPV（+）且年龄
Fallani等[11]认为阴道脱落细胞学结果为ASCUS的妇女,其病理组织学检查结果范围广(从正常到宫颈浸润癌)。本文结果亦发现细胞学诊断为ASCUS的病例，有25.4%的患者经阴道镜活检病理诊断为CIN及以上的病变。故应加强对ASCUS病例的管理，做到早期发现、早期治疗宫颈癌及癌前病变，避免宫颈癌的漏诊。
4参考文献
［1］ 张岱,李克敏,廉玉茹.1744例宫颈上皮内瘤样病变的诊断分析［J］.中国妇产科临床杂志,2003,4(1):16.
［2］ Hughes SA, Sun D, Gibson C,et al.Managing atypical squamous cells of undetermined significance(ASCUS):human pap illomavirus testing,ASCUS subtyp ing,or follow-up cytology?［J］.Am J Obstet Gynecol,2002,186:396-403.
［3］ National Cancer Institude Workshop.The 1988 Bethesda system for reporting cervical/vaginal diagnosis ［J］.JAMA,1989,262:931.
［4］ Solomon D ,Davey D ,Kurman R ,et al.The 2001 Bethesda System: terminology for reporting result s of cervical ytology［J］.JAMA,2002,287(16):2114.
［5］ 李法升，关弘，邢娟.新柏氏TCT膜式液基超薄细胞学检测宫颈病变3836例［J］.实用医学杂志, 2006，22（6）：716-717.
［6］ 邹倩,濮德敏,周利平,等.液基超薄细胞技术及TBS系统检测2635例宫颈涂片的临床分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（4）：268-270.
［7］ Kinney W K,Manos M M,Hurley L B,et al.Where’s the high-grade cervical neoplasia? The importance of minimally abnormal Papanicolaou diagnoses［J］. Obstet Gynecol,1998,91(6):973-976.
［8］ 张立杰,杨菊芳,张金玲,等.235例宫颈细胞学ASCUS诊断的临床意义.咸宁学院报，2005，19（3）：190-191.
［9］ 姚宇琪，孙维纲.宫颈/阴道细胞学诊断的TBS报告方式及临床意义［J］.实用妇产科杂志，2001，17（2）：62-63.
［10］ 伍梅,李艳芳,冯艳玲,等.宫颈锥切诊治CINⅢ和宫颈癌ⅠA1 期临床观察［J］.肿瘤学杂志，2006，12（2）：109-111.
坚定的锡兵范文6
关键词：驾驶许可；神经系疾病；健康体质；评定
中图分类号：G804．49 文献标识码：A 文章编号：1007―3612(2006)11―1513―03
近年来，我国私家车拥有量大幅攀升。随之，越来越多的神经系疾病既往史者对驾驶的需求也在上升。对中风、脑外伤、老年痴呆、癫痫等患者发放驾驶许可证是一个非常重要和严肃的事情。通常发证要进行安全和风险评估。安全和风险评估是为了评估一个人是否具有一直控制机动车辆的能力，这就要求进行健康体质评定来确定司机是否达到了安全驾驶的身体条件。
对于明显的或极端的不健康者，评定不是什么难题。而对于康复效果良好的人，则需要认真检查。目前，国外在这方面进行了大量研究，而国内还未见相关报道。我国缺乏决定某人是否可以安全驾驶的健康体质评定的基本知识，也没有这方面的正规培训。因此，本文集中讨论影响驾驶员体质的神经系统条件和评价方法，为鉴定神经系疾病既往史者的驾驶许可提供理论依据。
1 驾驶对健康体质的要求
驾驶是一个复杂的任务，要求具有较高的视觉能力、认知能力和运动技巧。司机必须具有足够的力量、速度、协调能力和较高的认知能力(包括集中力、注意力、足够的视觉判断)，而洞察力和记忆力有时显得更加重要。
根据中华人民共和国公安部28号令，申请机动车驾驶证的身体条件为：1)申请大型客车、大型货车、无轨电车驾驶证的，身高不低于155 cm，申请其他车型驾驶证的，身高不低于150 cm；2)两眼视力不低于标准视力表0．7或对数视力表4．9(允许矫正)；3)无赤绿色盲；4)两耳分别距音叉50 cm能辨别声源方向；5)四肢、躯干、颈部运动能力正常。目前我国对驾驶员进行的健康检查项目只包括一般体格检查、色觉、视力、四肢关节、躯干和颈部、电测听、心电图以及职业驾驶员还必须做的胸部x光电视透视、血常规、尿常规检查。规定中只是提出神经系统疾病，如癫痫发作者或曾有既往病史、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹和影响手脚活动的脑病以及精神病、痴呆为妨碍驾驶的疾病，并未要求进行神经系统疾病的检查。
驾驶要求驾驶员的中枢神经系统功能能够处于较高的水平，保持决策风险和行为风险的判断技能，如处理多重同时发生的环境信号，进行快速、精确和安全决策的能力。驾驶任务要求较强的接受感观信息的能力、处理信息的能力和作出适当的、及时判断和反应的能力。许多影响意识(如癫痫发作，昏厥，血糖过低和瞌睡)、感知(如视力和视野)、智力(如痴呆)、神经肌肉和骨骼肌肉功能(如足够的汽车控制的操作能力)和行为(如自我和冲动的控制)的因素可以危及驾驶安全。如何在这些条件和情况下，最好地去评估和监控驾驶能力，还没有完全被了解。同许多国家一样，我国建立了驾驶员血液中酒精浓度标准来确定风险的极值，而没有建立神经机能失调的风险极值标准。
2 神经系疾病对驾驶技能的影响
2．1中风由中风引起的缺陷或大脑损伤由损伤的大小和具体部位决定。这些损伤可以影响高级感觉中枢和，或运动中枢的各种机能。因此，所有的既往病人应该接受驾驶资格的重新评定。
右脑中风病人对视觉信息的处理机能有所下降。病人通常左侧视觉的视觉空间和知觉缺失，与之有关的视力下降，反应时延长。这些病人往往驾驶技能较差，很难进行训练而通过驾驶测试。脑前部损伤可引起与运动相关的行为判断和调整障碍，表现为洞察力下降、冷漠、缺乏责任和自信。这些特点极大地限制了驾驶的安全性。
中风也可伴随各种视通路和，或视中枢障碍。与视觉障碍不同。偏盲或象限盲病人，通过调整头部的位置可以弥补他们的视野缺陷。全盲则不能驾驶。中风时，暂时性缺血或脑外伤引起的眼外肌麻痹可能导致复视，是限制驾驶的因素之一。
有人研究，30％～42％的病人能恢复安全驾驶的机能。缺血性中风患者中在5年内有15％的发作率。中风患者引起癫痫的以及脑血管患者导致高级中枢失调的，应禁止驾驶。
2．2脑外伤和周围神经病 脑外伤者由于信息处理延迟、空间感知受到损害和对多重刺激疏忽关系病人需要更多时间去完成。其延缓程度与受伤严重程度和持续时间以及任务复杂性有关。周围神经病也可影响驾驶。感觉障碍的病人用油门和刹车时有困难。他们可能不知道采取多大的压力，使用多快的速度打方向盘。有人提出，视觉眼肌运动缓慢的、视觉空间或行为失调的脑外伤病人需要进行评定。
脑外伤、中风以及其它障碍的驾驶机能训练程序不仅包括驾驶能力的评价，也必须包括帮助病人战胜困难。职业治疗法通过神经心理学和普通路面及模拟测试来评价认知和知觉功能，是一种有价值的途径。训练应主要集中在发展触觉和决策方面，用来补偿信息处理缓慢的不足。几乎一半的脑外伤病人可以恢复驾驶。伤病前驾驶过的病人比未驾驶过的病人更容易重新得到许可。
目前没有一个强迫的规定要求脑外伤患者进行驾照的重新认定。只能提倡这类病人一旦发现出现某种可能影响驾驶时，应主动向有关部门反应。家人应从安全角度着想，鼓励病人进行适应性调节和再训练。
2．3痴呆 最普通的痴呆即老年痴呆有损于记忆力、语言，视觉空间技能、判断和其它认知功能。即使在早期，痴呆也会影响驾驶。美国的调查显示，大多数老年病人不顾诊断结果，继续驾驶长达4年。不同人群认知缺失程度不同，因此，要系统地评价病人和个体评价相结合。
美国有规定：临床失智症评分量表(CDR)得分大于1的病人禁止驾驶。得分为0．5的病人应每6个月评价1次，同时经过正规的驾驶测试。对于那些被怀疑的老年病人应该进行评价，而病人要确定病情是否有变化。有发病史或差点出事故，出过事故，驾驶中突然迷惑或判断中出现认知错误，以及视觉空间技能、注意力、记忆力困难的人应该有必要进行正式的路考。中等痴呆不利于驾驶。对是否适应继续驾驶做出正确评价时，应考虑进行下列测试：认知、精神运动、和路考。
2．4帕金森症 同其它神经变性疾病一样，帕金森症是缓慢发展的肌肉和认知机能疾病。帕金森病人力量、速度和动作精确度下降。同时有视觉空间和运动感知障碍；模拟测试表明帕金森者出现注意力异常、方向错误、速度和力量下降，反应时延长等现象，因此很有必要进行认知和运动机能评价来决定是否适合驾驶。
由于每天有波动，如要给出一个驾驶评价比较难。表1列出帕金森病人驾驶能力的各种影响因素。
2．5癫痫 癫痫有11％的发作率，但是只有1％与事故有
关。评价驾驶和癫痫的关系很难。癫痫病人不发作至少1年以上，同时遵守驾驶规则者，很少引起或不引起事故的发生。由于最初病因和治疗用药的种类不同，很难确定再发作。风险因素包括：年龄、婚姻状况、性别、发作史、精神失调、滥用酒精、环境不适或复杂性发作等。研究报道，病人在前12月内发作可能性为14％～66％。如果3个月不复发，有85％的可能性维持到1年以上。
3 神经系疾病既往史者驾驶许可的评定
3．1传统方法应和认知能力的评估相结合 驾驶能力依赖于一个司机的经验，指对交通信号、道路条件、时间、路线的熟悉程度。没有测量方法能够很好地预知驾驶技能。传统的普通路面考试是一个安全、可靠和有效的测试驾驶技能的方法。普通路面评价尽管被认作是参考标准，但是也有一定局限，经常不能发现隐藏的心理或心理活动的缺陷。另外，一般体格检查也是不够的，因此还必须结合认知能力测试来进行神经系疾病既往史者驾驶许可的评定。
目前较详细的神经精神测试可以用来进行与驾驶安全有关的认知和知觉能力评价，表2列出神经心理学常用的测试方法。屏幕模拟测试可以测试一个人的基本操作能力和认知决策能力。在普通路面考试前，可用屏幕模拟测试来决定是否能够进行普通路面的考试。四个方面：1)事故发生史，驾驶路程，社会心理方面，治疗条件和当前心理机能水平；2)身体检查；3)神经心理学测试；4)越野驾驶(模拟)。
驾驶能力的身体评价应该包括表3中的身体检查和模拟认知功能测试。调查记录应集中在体格缺陷上和可能影响病人安全的进出汽车的日常行为能力以及安全驾驶能力。也应包括曾出现事故、险些事故或驾驶中迷失方向等。驾驶记录应通过家属、熟人来获得。
中风、帕金森、脑外伤病人的日常活动能力(做饭、管理财务等)对驾驶评估是非常重要的，与恢复驾驶之间有密切的相关。药物使用也是重要因素之一，如引起睡意则容易引起事故。当然，病人驾驶时不能喝酒。一个完整的神经心理学测试应包括简单智能测试。出现认知损伤的病人，还应评价神经心理学、普通路面考试和模拟考试。一般模拟测试的组织较容易，如运动视知觉图卡测验、连线测验和Benton视觉保持测验这些测试对评价视觉注意力、视觉感知和眼肌运动有效。有驾驶经历的病人如果完成好神经心理学测试和身体运动训练后，不用再取得路考，就能恢复驾驶的资格。不通过的，与专家协商和继续训练后，考虑进行路考。
4 小结
