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分手的情书范文1
我现在明白了，从现在起，我一定要坚持，学会一个人过，少了你没什么大不了，不再奢求你的温柔，当然这个过程我也不会对你温柔，因为我也不想被人家说神经病。
我很庆幸能有今天的性格，是强大，还是凶狠，也许你们真的会认为我凶，因为我知道没必要对你们温柔，你又不是我的谁，你凭什么资格来要求知道我的一切。
心真的又累又痛，难道小小的一生也这么难，一点要求都没向你，有时包容就等于纵容，难道你希望我那么泼吗？难道你喜欢犯贱吗？我对你的温柔你不要当是我软弱，而是尊重。
分手的情书范文2
感情破裂，为了房屋上法庭
2004年夏天，27岁的李明鹤和25岁的王芝芳经过一段时间的热恋变得如胶似漆，于是开始考虑共筑一个“爱巢”。8月15日，他们决定购买无锡市汉江北路总价约31.5万元的一套房屋，并与无锡市盛业房地产开发公司（以下简称盛业公司）签订购房合同。8月24日，在支付了15万元的首付款及其他费用后，李明鹤以王芝芳的名义办理了公积金贷款手续。
一年后，房屋交付使用，因盛业公司交付的房屋面积与原约定的房屋面积相差较大，2005年8月9日，无锡银宇物业管理公司盛业大厦管理处（以下简称物业公司）代表盛业公司与李明鹤、王芝芳签订房屋买卖补充协议，约定由物业公司在他们所购买的房屋后露台位置搭建长约7米、宽约2米、高约2.8米的永久性建筑物，该房屋权属登记面积为97.81平方米。协议签订后，李明鹤支付了差额4万余元，并领取了金额为35万余元的房地产销售发票。10月16日，李明鹤按上述票据的金额缴纳了契税。
房子就要到手了，而房产证上署谁的名字成了关键。李明鹤想写自己的名字，王芝芳说：“还没结婚，你就这样了，你到底爱不爱我？这婚还结不结了？”李明鹤赶紧表示房产证就写王芝芳的名字，产权两人共有。8月28日，他们签订了“李明鹤、王芝芳各占50%份额”的约定，并将其中一份存于房产监管部门档案中。
11月30日，他们领取了房屋的权属证书，王芝芳为房屋的所有权人，李明鹤为房屋的共有权人。这让王芝芳喜笑颜开，也让李明鹤满怀憧憬。2005年底，房屋交付使用。但“爱巢”的到手并没有加深两人的感情，大大小小的矛盾反而不断地潜滋暗长。王芝芳和李明鹤见面的时间也越来越少。下半年，李明鹤对房屋进行装修。2007年1月，他们都觉得已经没有继续下去的必要，便正式分手。
分手后，李明鹤搬入新居，并且重新找到了伴侣，在新房里结婚。而王芝芳很快也有了新的生活。然而，这套署着王芝芳的名字、住着李明鹤一家的房子，却成了他们两个人的心结。他们对房子的归宿多次商量，但始终不能形成共识。于是，8月30日，李明鹤诉至无锡市高新技术产业开发区人民法院，请求法院将房屋判归其所有。
李明鹤认为，他虽与王芝芳同居生活，但经济上是分开的。购买房屋的钱包括还贷款的钱大部分是其所出，王芝芳仅出资了转入还贷账号中的5700元公积金，且没有出资装修房屋。对此，李明鹤提供了江苏锦华装饰公司无锡分公司出具的“装修由李明鹤出面与其接洽，装修款也由李明鹤支付”的证明。李明鹤表示，他当初同意房屋各占50%的份额是基于想与王芝芳结婚的目的，现在王芝芳没有与其结婚，该约定应作废。
王芝芳提出，首付款15万元中有3万元是她向亲戚所借，其余均是她与李明鹤同居期间的积蓄，装修的钱也是两个人出的。李明鹤称其与王芝芳自2006年5月起就不再同居生活，故装修的钱是他个人所出。王芝芳表示与李明鹤分手后才没有同居生活，装饰公司出具的证明只能证明装修由李明鹤负责，但不能证明钱是由他一个人出的。经王芝芳申请，无锡恒茂房地产土地评估公司对诉争房屋的价值进行了评估，认定房屋价值为52万余元，其中装修费6万余元。
法院判决，房屋有了新主人
无锡高新技术产业开发区法院经审理认为，李明鹤与王芝芳对房屋的按份共有的约定是出于双方的真实意思，对双方均具有约束力。李明鹤称其同意与王芝芳对诉争房屋各占50%的份额是建立在与对方结婚基础上的，现王芝芳已与他人结婚，因李明鹤未提供证据证明其与王芝芳的约定附有该项条件，故对该项意见不予采纳。
李明鹤称其对房屋的出资多于王芝芳，故在分割房屋时应按出资多少予以确定房屋份额。法院认为李明鹤与王芝芳约定时已明知自己的出资情况，但仍作出各占50%的约定，故李明鹤对房屋的出资多于王芝芳也应视为其对王的赠与。所以李明鹤的该项主张无法律依据，不予支持。
对于贷款的归还情况，在双方同居期间所归还的贷款，因李明鹤未提供证据证明用于还款的钱是其个人所有，故应认定是他们共同归还的。对于双方分手之后李明鹤所归还的贷款，王芝芳应按约定承担其中的50%。
分手的情书范文3
（一）理念方面
创设情境导入是为了更有效地引导学生学习数学、研究数学，是为学生的数学学习服务的，而不是为了创造情境而创造情境。创设情境一定要围绕着教学目标，紧贴教学内容，遵循初四学生的心理发展和认知规律。那么在创设情境导入这个问题上，通过研究，我认为有以下几种情境导入方法：
1.动手操作导入
创设课堂操作的情境定会令学生的手脑达到有机结合，学生的思维将会更加活跃，利于学生创新意识的培养与发展。
案例：在学习垂径定理时，让学生动手在纸上画一个圆和圆的任意一条弦，然后将圆对折使弦的两部分重合，画出垂直于这的直径条弦，最后观察，猜测，你发现什么现象？请你尽可能多地写出结论。对于数学，围绕问题动手实验也是一种情境。
在讲圆与圆的位置关系时，让学生拿两个呼啦圈演示，在两圆移动的过程得出圆与圆的五种位置关系，直观形象引出知识。
2.实验验证导入
实验导入法是组织学生进行实验操作，通过学生自己动手动脑去探索知识，发现真理。它的设计思路：引导学生观察演示的数学现象，围绕新课主题设问，让学生思考，教师点题引入新课。
案例：操场里有一个旗杆，老师让小明去测量旗杆高度。（演示学校操场上的国旗图片）
小明站在离旗杆底部10米远处，目测旗杆的顶部，视线与水平线的夹角为34度，并已知目高为1米．然后他很快就算出旗杆的高度了。
你想知道小明怎样算出的吗？
师：通过前面的学习我们知道，利用相似三角形的方法可以测算出旗杆的大致高度。
实际上我们还可以象小明那样通过测量一些角的度数和一些线段的长度，来测算出旗杆的高度。
这就是我们本章即将探讨和学习的利用锐角三角函数来测算物体长度或高度的方法。
下面我们大家一起来学习锐角三角函数中的第一种：锐角的正弦
3.类比导入
类比导入法是以已知的数学知识类比未知的数学新知识，以简单的数学现象类比复杂的数学现象，使抽象的问题形象化，引起学生丰富的联想，调动学生的非智力因素，激发学生的思维活动。
例如，在学习学习直线与圆的位置关系时，我设置了情景 ： 通过飞镖游戏复习点和圆的位置关系。
同学们，你们玩过飞镖吗？老师这儿有一个，我们一起试一试。（多媒体由外及里依次演示三种情况）。（从中学生感兴趣的事情入手，吸引注意力，提高学习兴趣）。从游戏中你能联想起我们学过的哪部分知识？（使学生体会生活中处处有数学，数学就在我们身边）。我们是从什么角度来研究的？（便于类比学习新知识）。
类比导入法运用了对比分析的做法，联系旧知，提示新知。这种比较有利于学生明白前后知识的联系与区别，而教师引导学生比较知识的各个侧面，揭示了教学的重点和难点，对前后联系密切的知识教学具有温故知新的特殊作用。运用这种方法一定要注意类比的贴切、恰当，两种知识之间有很强的可类比性，才能使学生同中求异、异中求同，深刻理解并掌握知识。
教无定法，贵在得法，初中数学新授课情境导入的方法很多，形式多样。教师应在新标准新理念的指导下，因地制宜，根据不同的课型，结合学生的年龄特点和心理特点，灵活选用情境导入方法，为打造高效的数学课堂奠定基础。
(二)实践方面
多年来我立足课堂教学，不断学习、探索、实践、反思、改进，学生和我都在发生着可喜的变化，收到了一定的成效：
1.通过探究寻求到的可以提升课堂教学的情境导入方式，我注意优化自己的数学课堂教学，使自己的课堂活跃起来，也充满了激情，相比较以前，教学效果有了很大的提升。
分手的情书范文4
【关键词】抽脂减肥术；肥胖症；血清瘦素；影响分析
文章编号：1004-7484（2013）-01-0181-02
肥胖主要是指体内的脂肪，尤其是甘油三酯积聚较多，从而导致的一种状态，在通常情况下，由于对食物的摄取量过多，或者是机体新陈代谢出现改变，从而导致人体内的脂肪积聚。造成体重过度增长，同时引起人体出现病理及生理上的改变。肥胖不仅会导致患者容易出现高血压、高血糖等疾病症状，同时还会导致患者心理上产生自卑感，不利于其生活质量的提高[1]。因此，对于肥胖症，应当及时采取对症处理措施进行解决，以保证患者的正常生活。现在选取我院收治的肥胖症患者，对其应用抽脂减肥术治疗后血清瘦素变化的情况进行回顾性分析，同时将回顾结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院在2007年8月――2011年7月间收治的66例肥胖症患者，所有患者均属于单纯肥胖，根据肥胖的等级划分，轻度肥胖有19例，中度肥胖有31例，中度肥胖以上16例，其中，男性38例，年龄在18-64岁之间，平均年龄为45.6岁，女性18例，年龄在21-75岁之间，所有患者均排除肝、肾、心及血液系统性疾病，对所有患者的血糖进行检测，其空腹时血糖在4.4-6.9mmol/L对所有患者均实行抽脂减肥术治疗，对所有患者在手术后的血清瘦素改变情况进行分析。
1.2方法所有患者均实行抽脂减肥术进行治疗，抽吸的部位主要包括上腹部、下腹部、腰臀等6个以上的部位，在4周内对患者完成吸脂治疗，在治疗过程中，患者的人均抽吸脂肪颗粒的总量都大于1800ml，除了采用抽脂减肥术对患者进行治疗外，同时还要采用低热卡饮食方法对患者进行治疗，也就是将患者的每日基础代谢率维持在每天1.3600kcal[2]。当患者的首次就诊及治疗结束后，由同一组的工作人员对其相关治疗指标进行测量，身高以cm为单位，精确到0.5cm，体重以kg为单位，精确到0.1kg，腰围、臀围以cm为单位，精确到0.3cm，体重指数由体重（kg）除以身高（cm）的平方。患者在早晨的7点到8点之间抽取空腹静脉血，为3ml，然后将血清分离出来，放在零下20℃的低温冰箱中进行冷藏处理，等到将血清的标本收集完善后，同时对所有患者采用同一批的美国RIA试剂盒对患者的血清瘦素进行测定，批间为CV6.2%，批内为CV5.1%[3]。
1.3统计学分析对于本文中所得实验数据均采用SPSS13.0统计学软件进行t检验，对所有患者的年龄、性别等一般性指标进行检验，差异较小，无统计学意义（P>0.05）。对所有患者采用抽脂减肥术前后的各项身体指标及血清瘦素变化情况进行检验，差异显著，有统计学意义（P
2结果
通过对所有患者在采取抽脂减肥术治疗后，其体重指数、脂肪百分比、腰臀围比等身体指标均有所改善，血清瘦素在治疗前后的差异变化也较为明显。
3讨论
随着社会经济的发展及人们生活水平的不断提高，肥胖症的发病率不断升高，对于人们的生活质量造成了严重影响，积存在皮下的脂肪主要占据全身脂肪总量的一半，这在很大程度上为肥胖症患者实行抽脂减肥术提供了便利[4]。在对患者实行吸脂治疗后，随着脂肪百分比的下降，从而促进了血清瘦素水平的不断下降，由此可见，血清瘦素与人体内的脂肪量是呈正比例关系的。已知的循环瘦素浓度在大多数的患者体内出现升高现象，代表着患者体内存在着一定的瘦素抵抗。大多数的肥胖症患者并不是因为其基因突变的关系，通过研究表明，瘦素抵抗可能是导致人们出现肥胖的重要原因之一[5]。在本文的研究过程中，血浆瘦素浓度降低，并不是造成肥胖的根本性原因，因此，采用外科技术对患者实行脂肪抽吸是比较安全可靠的，并不会由于血浆瘦素的浓度降低而导致患者肥胖程度增加。
肥胖疾病的出现主要是由于人们的日常生活不规律、缺乏锻炼、暴饮暴食等，对于导致很多人尤其是小孩子出现了肥胖症，对其心理及生理上都造成了极大的负担，严重影响到其生活质量的提高。对于此种疾病，严重的还会危及到患者的生命安全。因此，应当及时进行对症治疗，除了要确保患者日常饮食规律外，同时还要对患者采取临床治疗措施，以帮助患者减肥成功[6]。通过本文对肥胖症患者的治疗可知，肥胖已经成为当前影响人们生活质量提高的关键性因素，而且导致患者出现自卑心理，从而难以更好的适应社会经济发展，对于此种情况，采取有效的对症治疗措施对患者进行减肥处理是非常重要的，在本文的研究过程中，对所有患者均采用抽脂减肥术进行治疗，同时还采用低热卡饮食治疗，以辅助患者减肥成功。通过对患者实行抽脂减肥术后，所有患者的血清瘦素水平均呈现下降趋势，对于患者的治疗效果较为显著。同时，血浆瘦素浓度虽然有所降低，但并未导致患者出现肥胖度增加的现象，对于患者减肥的效果较好。
参考文献
[1]于健春.肥胖症的多学科综合治疗模式[J].中国医学科学院学报，2010，74（01）：84-85.
[2]康维明，马志强，于健春.肥胖症减重手术术式及其相关问题[J].中国医学科学院学报，2010，26（01）：36-37.
[3]杨嘉鑫，张东波.抽脂减肥并发皮肤坏死的原因分析和预防[J].临床和实验医学杂志，2008，112（03）：151-152.
[4]王建红，朱莹，林隆杰，李体远.腺病毒感染及肥胖基因突变在肥胖发病中的作用[J].职业与健康，2008，98（19）：99-100.
分手的情书范文5
1 资料与方法
1.1 资料
调查 2014 年一汽总医院Ⅰ类清洁切口手术病例 1 514 份(死亡病例除外)，医院 HIS系统筛选出围手术期预防性应用抗菌药物的病历 333 份，其中不包括耳鼻喉科、妇产科的外用和局部使用抗菌药物的病例。
1.2 方法采用住院病历回顾性调查方法，设计调查表格，表格内容包括患者科室、病历、性别、年龄、诊断、手术切口类别、预防性抗菌药物种类、给药时机、给药疗程和术后有无切口感染等，根据《抗菌药物临床应用指导原则》[6]、原卫生部 38号文件和 2012年《全国抗菌药物临床应用专项整治方案》等对Ⅰ类清洁切口手术预防应用抗菌药物进行统计分析与评价。
2 结果
2.1 抗菌药物的科室分布 Ⅰ类清洁切口手术共 1 514 例，其中333 例预防性应用抗菌药物，抗菌药物使用率为 22.0%。预防性应用抗菌药物的患者主要分布于眼科和骨科，构成比分别为 36.9%、34.8%，见表1。
2.2 抗菌药物的联用情况 333 例预防性应用抗菌药物中单联使用抗菌药物 299 例，占 89.8%，二联用药 34 例，占 10.2%，均未发生手术切口感染.
2.3 抗菌药物的给药时机 在预防性应用抗菌药物的 333 例中，给药时机主要集中于术前 0.5～2 h，有 316 例，占 94.9%;术前 2 h 之前就开始使用的有 4 例，占 1.2%;术前0.5 h 之内用的有 1 例，占 0.3%;术前未用术后使用的有 12 例，占 3.6%，见表 3。2.4 抗菌药物的用药疗程 预防性使用抗菌药物的清洁切口手术病例，24 h 内停药的有 203 例，占 61%;24～48 h 停药的124 例，占 37.2%;48 h 以后停药的 6 例，占 1.8%，见表 4。2.5 预防用药情况 抗菌药物预防性使用品种选择频率最高的为头孢替唑和头孢唑林，其次为妥布霉素、依替米星、氨曲南、左氧氟沙星等，见表 5。
3 讨论
3.1 抗菌药物的科室分布和联用情况 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，清洁切口手术一般无需使用抗菌药物预防感染，仅在下列情况下考虑预防应用抗菌药物：(1)手术范围大、持续时间长、污染机会多;(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者;(3)异物植入手术;(4)有感染高危因素者，如高龄(大于 70 岁)、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下者等。根据2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动的要求，Ⅰ类清洁切口手术预防应用抗菌药物比例不得超过 30%，一汽总医院抗菌药物使用率为 22.0%，基本合理。经调查，一汽总医院Ⅰ类清洁切口手术单联使用抗菌药物 299例，占 89.8%，二联用药 34例，占 10.2%。其中二联用药多分布在眼科和耳鼻喉科。
3.2 抗菌药物的给药时机和用药疗程 根据《抗菌药物临床应用指导原则》与原卫生部 38 号文件要求，Ⅰ类清洁切口手术预防应用抗菌药物应该在术前 0.5～2 h 给药，以保证在发生细菌污染前，血清及组织中的药物已达到有效浓度。一汽总医院术前 0.5～2 h给药的有 94.9%，基本合理，但急诊患者手术存在术后预防性使用抗菌药物的情况，术后给药不能起到预防手术野感染的目的，需要进一步加强管理。 另外，Ⅰ类清洁切口手术预防应用抗菌药物总的用药时间不应超过 24 h，个别情况可延长至 48 h，一汽总医院 24 h 内停药的有 203 例，占 61%;24～48 h 停药的有 124 例，占 37.2%;48 h 以后停药的有 6 例，占 1.8%，预防用药时间未达到要求，需进一步加强管理。
分手的情书范文6
【关键词】 先天性胆管扩张症； 腹腔镜； 胆总管囊肿； 儿童
Clinical Analysis of Laparoscopic Surgery for Children with Congenital Biliary Dilatation of Mild Dilatation/WU Zhou-guang，WANG Bin，CHEN Zi-min，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（23）：137-140
【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy，safety and operation experiences of laparoscopic surgery for children with congenital bile duct dilatation of mild dilatation.Method：122 children who received laparoscopic surgery for congenital bile duct dilatation in our hospital from January 2011 to January 2015 were selected as the research objects.25 cases with congenital bile duct dilatation of mild dilatation were selected as the study group，the other 97 cases were selected as the control group.The two groups were all treated with excision of choledochal cyst and hepatic duct jejunum Roux-Y anastomosis.The operation time，bleeding volume during the operation，postoperative eating time，postoperative hospitalization time，incidence of conversions to open surgery and incidence of anastomotic leakage were recorded and compared between the two groups.Result：The operation time and post operation hospitalization duration of the study group were longer than those of the control group，the differences between the two groups were statistically significant（P0.05）.Conclusion：Laparoscopic operation in patients with congenital bile duct dilatation of mild dilatation is relatively safe and the short-term curative effect is exact，but the operation difficulty is greater and the operation time is longer.The operation time shall be grasped more strictly.
【Key words】 Congenital bile duct dilatation； Laparoscopic； Choledochus cyst； Children
First-author’s address：Children’s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518026，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.23.048
先天性胆管扩张症（Congenetal Biliary Dilatation，CBD）是常见的先天性胆道发育畸形，女性发病高于男性，约占总发病率的60%～80%。1723年Vater首次报道了一例胆总管囊肿的病例。尽管自上世纪30年代以来，国际上许多学者对于先天性胆管扩张症的病因进行过各种研究和探讨，但其具体的发病原因仍未完全明了。目前大多数学者认为可能的病因有：胆胰管合流异常、胆管发育不良、胆总管远端神经肌肉发育不良、病毒感染、胆总管远端狭窄以及遗传性因素等，其中胰胆管合流异常在先天性胆管扩张症的发生发展中所起的作用更为学者所关注。该病的唯一治愈方法是手术，目前认为胆总管囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术是治疗该病的最佳手术方式[1]。虽然随着微创外科技术的进一步发展，大量儿童的腹腔镜手术及机器人手术逐渐被报道，但更深入进行分析，发现大多少的腹腔镜手术是针对胆总管扩张适中的病例，而针对胆总管轻度扩张（胆总管最大直径≤10 mm）的腹腔镜手术，则报道还较少[2-6]。因此，对于该类型的先天性胆管扩张症有必要进一步进行探讨。本文回顾性分析本院2011年1月-2015年1月收治的先天性胆管扩张症腹腔镜手术病例122例的临床资料，探讨轻度扩张的先天性胆管扩张症患儿实施腹腔镜手术的安全性和疗效以及手术体会，现将其报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2011年1月-2015年1月收治的先天性胆管扩张症腹腔镜手术患儿122例作为研究对象。所有患儿术前均行MRCP检查，并均接受腹腔镜胆总管囊肿切除及肝管空肠Roux-Y吻合手术。根据MRCP及术中探查，按胆总管最大直径大小分为两组，胆总管最大直径≤10 mm为研究组，胆总管最大直径>10 mm为对照组。研究组共25例，其中男12例，女13例，年龄6个月～10.5岁，平均（4.6±2.7）岁，术前有胰腺炎或胆道感染病史者9例。对照组共97例，其中男42例，女55例，年龄4个月～16.5岁，平均（5.6±2.2）岁。术前有胰腺炎或胆道感染病史者43例。两组均无死亡病例，临床资料中的年龄、性别及反映病情轻重的指标如胰腺炎、胆道感染等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术适应证与禁忌证 适应证：既往有一定的临床症状（黄疸、腹痛、胆管炎等）；怀疑有恶变可能；Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型先天性胆管扩张症；既往有囊肿空肠吻合术。禁忌证：严重的肝脏病变（肝功能Child-Pugh分级C级，肝硬化）；严重的门静脉高压；凝血功能障碍。
1.3 方法
1.3.1 术前准备 详细了解病史及全身情况。手术前常规检查：三大常规、肝肾功能、凝血四项、胸片、心电图等。肝胆超声及MRCP检查了解肝脏胆道情况，特别是肝总管及左右肝管有无狭窄。术前2～3 d静脉补充维生素，尤其是维生素K，纠正贫血、低蛋白血症，保肝治疗。对个别因肝功能异常，引起凝血功能障碍者应静脉输注新鲜冰冻血浆和血浆冷沉淀等进行调整。常规术前禁食，输液，清理肠道等。对有较重的临床症状（黄疸、腹痛、胆管炎等）的患者，应先进行保守治疗，待症状减轻或消失后或待病人能耐受手术时再考虑施行手术。
1.3.2 手术方法 手术前下胃管和尿管，取仰卧位，头侧抬高20°～30°。首先在脐窝内纵行切开1 cm，置入10 mm Trocar，建立气腹，气腹压力8～13 mm Hg，然后分别于右上腹腋前线肋缘下、右中腹直肌外缘各置入3 mm Trocar，左上腹腹直肌外缘处置入5 mm Trocar。体外缝合悬吊肝圆韧带暴露肝门。电刀切开肝十二指肠韧带，游离胆囊颈部，分离结扎胆囊动脉，暂不切除胆囊。向下推压十二指肠及向远端和上下两侧游离胆总管囊肿前壁，囊肿不大时可完全游离囊肿后壁；囊肿较大时可穿刺缩小囊肿。钳夹提起远端囊壁，紧贴囊壁游离至胆管远端变细与胰管汇合，用细丝线结扎胆管远端，切除胰腺内远端囊壁。牵拉囊肿向近端游离囊肿后壁至肝门与正常肝总管交界处。再顺行或逆行切除胆囊。修剪肝总管断端于胆囊管处剪开肝总管，修剪肝总管断端保证良好血运，如发现合并肝门部左右肝管狭窄同时予以切开或修剪矫治。确定Treitz韧带位置，距其15 cm处用无损伤抓钳提起空肠，去除脐部Trocar、扩大切口至2～3 cm，将空肠提出腹外离断，封闭远断端空肠后再向远侧牵出25～30 cm空肠，与常规开腹手术方法一样，将近断端与远侧空肠顺行端侧Roux-Y吻合并建立后壁防返流瓣3～5 cm还纳腹腔。重新放置Trocar建立CO2气腹，理顺Roux-Y吻合空肠，将胆支空肠袢经结肠后穿出上提至肝门，根据肝管口径，切开空肠胆支系膜对侧肠壁，用5-0可吸收缝线分别单层连续缝合后壁和前壁，完成肝管空肠端侧吻合。生理盐水冲洗腹腔，吸净腹腔液体后，于胆肠吻合口下方近文氏孔处留置腹腔引流管，对部分病例同时可进行肝组织活检。
1.4 观察指标 记录并比较两组的手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后住院时间和中转开放发生情况及吻合口漏发生情况等指标。
1.5 统计学处理 使用SPSS 18.0软件包进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组患儿术中及术后指标比较 研究组手术时间及术后住院时间较对照组长，两组比较差异有统计学意义（P0.05），见表1。
表1 两组患儿术中及术后指标比较（x±s）
组别 手术时间（h） 术中出血量（mL） 术后进食时间（d） 术后住院时间（d）
研究组（n=25） 5.1±1.6 35.0±11.8 4.2±1.1 14.5±3.8
对照组（n=97） 3.5±1.1 41.0±19.8 4.7±1.7 10.8±4.8
2.2 两组中转开放手术情况及吻合口漏发生情况比较 两组中转开放手术及吻合口漏发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2 两组手术中转开放情况及吻合口漏发生情况比较 例
组别 中转开放手术 吻合口漏
研究组（n=25） 2 2
对照组（n=97） 6 8
3 讨论
先天性胆管扩张症是小儿常见的胆道发育畸形。一般认为以胆总管直径大于0.4～0.6 cm即为异常，如果同时合并胰胆管合流异常，即可以明确先天性胆管扩张症的诊断[7]。近年，随着对本症研究的深入，产前超声及儿科超声在基层医院广泛开展，同时MRCP在各级大医院的逐步推广，对于轻度扩张的先天性胆管扩张症病例的早期诊断在逐渐增加，因此，目前临床上对此类病例的诊治也备受临床医生的重视[8]。虽然，先天性胆管扩张症的病因目前仍未完全明了，但胰胆管合流异常被认为是先天性胆管扩张症发病的最主要原因。目前大量的研究已证实胰胆管合流异常为胆胰疾病发病的病理基础，胰胆管共通管过长、Oddi括约肌功能失调及胰液和胆汁排出不畅可能引起胰液和胆汁淤滞并互相混合及逆流，最终导致胆道和胰腺各种病理变化的发生。当胰胆管合流异常早期时，虽然胆总管的损伤扩张并不明显，往往仅表现为轻度的胆总管扩张。但由于轻度扩张的胆总管在胆胰共同管的胰管开口下端易出现蛋白栓梗阻，因而该类病例容易出现反复的胰腺炎及胆管炎发作，有时确诊并不易，以致患儿往往需反复就诊，不仅增加了患儿家长的焦虑与负担，同时长期的胆胰损伤，可造成消化系统不可逆的损害。因此，对于该类型的先天性胆管扩张症有必要进行更深入的研究，并及早对该病进行有效的治疗[9-10]。
在治疗上，先天性胆管扩张症的唯一有效方法只有手术治疗。目前，胆总管囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术已被认为是根治该病的最佳手术选择[11]。随着微创外科技术的发展，腹腔镜完成上述手术的报道越来越多，对于胆总管扩张适中的病例，其安全性及疗效基本被学界所认可[12-15]。但对于轻度扩张的先天性胆管扩张症腹腔镜手术报道仍不多。腹腔镜下胆总管囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术对肝外胆管的处理和胆肠吻合一直被认为是手术的关键部分。从解剖上，肝脏位于右上腹，肝外胆道总体呈“Y”形，是胆汁排入肠道的交通。左、右半肝的胆汁导管首先各汇成一条肝管，分别为左肝管和右肝管，左右肝管汇成肝总管，解剖变异时肝右动脉、胆囊动脉可从其前方经过，手术时需要留意，其末端与胆囊管汇成胆总管。胆总管可分为四段。第一段为十二指肠上段，行于小网膜游离缘内；第二段为十二指肠后段，位于十二指肠上部后面，居于门静脉右侧，下腔静脉前方；第三段为胰腺段，起初行于胰腺表面，继而表面覆以胰腺被膜或薄层腺组织；第四段为十二指肠壁内段，在穿肠壁时与胰管汇合，汇合后略膨大叫肝胰壶腹或Vater壶腹。在处理肝外胆管时，尽管腹腔镜解剖视野清晰，但在胆管扩张不明显，或胆管、胰腺伴发炎症粘连时，切除胆总管囊肿时会较为棘手。一方面原因是在解剖上，扩张不明显的胆总管与肝动脉极为靠近，尤其在伴发炎症时，轻度扩张的胆总管与肝动脉不易分辨。在处理胆总管时容易损伤肝动脉，造成出血。其次，在处理胆总管胰腺段时，胆总管与胰腺组织之间往往有丰富的短小血管网，而轻度扩张的胆总管与胰腺则更为紧密，组织之间的血管更为短小，在手术分离过程中易出现血管断裂回缩，造成术区的渗血，影响镜下的解剖视野，不但增加了手术的难度和手术时间，而且增加了手术的风险。因此，在处理轻度扩张的胆总管上，主要经验是尽量避免在炎症发作时进行根治性手术；腹腔镜手术时，术者术中使用3 mm器械进行操作更为精细，同时尽量减少组织牵拉出血而影响术野；处理肝外胆总管囊肿远端时，特别是囊肿胰腺段前壁时，使用3 mm电凝钩进行缓慢分离，在该处组织层次上尽量在组织间隙中进行游离，一旦出现胰腺组织渗血较多时，可暂时使用纱布条压迫创面止血，切勿盲目止血而损伤胰管；术前应仔细阅读磁共振胰胆管成像（MRCP）影像资料，术中警惕胰管的位置，避免胰管的损伤，在切除胆总管远端时，可在腹腔镜直视下观察胰管开口。但不能因为避免损伤胰管而残留部分囊肿壁，导致术后囊壁的癌变。
在腹腔镜胆肠吻合时，对于胆总管扩张不明显，尤其是胆管扩张在10 mm以内的病例，施行腹腔镜手术则仍有一定的难度及风险[16]。
主要原因是轻微扩张的胆管与肠管在腔镜下实施吻合，相对较为棘手，而且一般外科医生往往担心，仅有轻微扩张的胆管与肠管在镜下吻合后，如操作稍有不当，则极可能发生吻合口的狭窄；另一方面，腹腔镜下胆肠吻合一般采用连续缝合，缝合松紧度不易把握，缝合过紧会进一步促使吻合口狭窄的发生，缝合过松则有胆瘘的风险；其次，儿童腹腔操作空间有限，而且轻度扩张的病例用于可吻合的肝总管往往更为短小，因而对术者的腹腔镜操作要求较高[17]。另一原因，近年有学者提出对于部分轻度扩张的病例，由于反复的胆管炎可引起胆管的瘢痕炎性狭窄，在胆肠吻合时需充分切开狭窄环，并且必要时术中配合内镜，确保胆肠吻合的可靠和肝门部胆管的通畅，才能避免术后近期的吻合口狭窄[18]。在本研究中，研究组有1例结合内镜进行了胆道探查，有10例对保留的肝总管进行修剪，打开可疑的狭窄环后再行胆肠吻合。为此，可能考虑到腹腔镜手术上述的操作难度和病理学上复杂性，有学者甚至认为胆总管轻度扩张、瘢痕性狭窄对吻合造成困难时，不宜施行腹腔镜手术[19]。但也有学者认为，胆总管扩张的大小不是限制腹腔镜胆肠吻合手术的条件，胆道的炎症粘连情况及患儿全身状况的评估才是手术方式选择的关键[20-21]。本文的研究也表明，研究组与对照组的手术安全性及疗效性上相当，但在手术时间上，两者比较差异有统计学差异（P
综上所述，笔者认为对于先天性胆管扩张症中轻度扩张（胆总管直径≤10 mm）的病例施行腹腔镜手术时，由于此类手术难度更大，更为复杂，因而需更严格把握手术时机，切勿在炎症期或患儿全身状况不佳的情况下贸然施行腹腔镜胆总管囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术；同时术者应有丰富的腹腔镜手术经验，并有扎实的腹腔镜胆肠吻合基础，术中细致的解剖，并应进行详细的胆道探查以确保胆道近、远端的通畅，以避免手术的副损伤及胆肠吻合口的狭窄。只要注意上述问题，腹腔镜手术治疗轻度扩张的先天性胆管扩张症，在安全性及近期的疗效还是有保证。但更深入的研究报告，目前仍需多中心和更大样本的随机临床对照及长期随访研究进一步确定[22]。
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